Consenso Psoriasis. Actualizacion 2019 14112019

Consenso Nacional de Psoriasis
Consenso Nacional de Psoriasis • Guía de Tratamiento • Actualización 2019 • Publicación de la Sociedad Argentina de Dermatología • Año 1 • Nº 1 • Noviembre de 2019
Guía de Tratamiento • Actualización 2019 • Publicación de la Sociedad Argentina de Dermatología

• Año 1 • Nº 1 • Noviembre de 2019
GRUPO ARGENTINO DE PSORIASIS
Director
Dr. Alberto Lavieri*
Autores
Dra. Agustina Acevedo
Dr. Emiliano Baccarini
Dra. Paula Bourren
Dra. María Alejandra Crespo
Dra. Pamela Díaz
Dra. Paula Esteley
Dra. Beatriz Gómez
Dra. Gabriela González Campos
Dr. Claudio Greco
Dr. Alberto Lavieri
Dra. Marcela Lustia
Dra. Mónica Maiolino
Dra. Mabel Messina
Dra. Julia Talanczuk*
Veedores
Dr. Pablo González
Dr. César Lagodin
* El director y los autores son miembros del Grupo Argenti- Editorial Comercial:
no de Psoriasis de la Sociedad Argentina de Dermatología Sello Editorial Lugones® de Editorial Biotecnológica S.R.L.
Socio Gerente: Facundo Lugones. Jefa de Redacción: Lic.
María Fernanda Cristoforetti. Coordinación Editorial y
Propietaria del Consenso Nacional de Psoriasis: Diseño Gráfico: Ed. Carolina Bustos. Curapaligüe 202, 9° B
Sociedad Argentina de Dermatología Asociación Civil (SAD) (1406) Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Tel.: (5411) 4632-
www.sad.org.ar 0701/4634-1481. E-mail: [email protected] /
www.lugoneseditorial.com.ar
Coordinación, supervisión y administración:
Sra. Andrea Rovelli - E-mail: [email protected]
Consenso Nacional de Psoriasis • Guía de Tratamiento •
Domicilio Legal de la publicación: Actualización 2019 • Publicación de la Sociedad Argentina
Av. Callao 852, 2º piso (C1023AAO), Ciudad Autónoma de de Dermatología • Año 1 • Nº 1 • Noviembre de 2019
Buenos Aires, Argentina. Tel: (+54 11) 4815-4649 (int. 105). Imprenta: Sello Editorial Lugones® de Editorial Biotec-
Registro en la Dirección Nacional de Derecho de Autor: en nológica S.R.L.
trámite. Registro de la marca “Consenso Nacional de Psoria- Curapaligüe 202, 9° B (1406) Ciudad de Buenos Aires, Ar-
sis” en el Instituto Nacional de la Propiedad Industrial (INPI): gentina. La presente edición está impresa en papel libre de
en trámite. cloro.
Grupo Argentino de Psoriasis, Sociedad Argentina de Dermatología

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COMISIÓN DIRECTIVA
SOCIEDAD ARGENTINA DE DERMATOLOGÍA (SAD)
2019-2021
Presidente: Dr. Ariel Bernardo Sehtman
Vicepresidenta: Dra. Silvia Elena Costantini
Secretaria General: Dra. Alicia Cannavó
Prosecretaria General: Dra. Carolina María Ledesma
Secretaria Científica: Dra. Ana Clara Torre
Prosecretario Científico: Dr. Mario Bittar
Tesorero: Dr. Alberto Velasco
Protesorero: Dr. Leandro Enrique Perrotat
Secretaria de Actas: Dra. Ada Matilde Vaccarezza
Vocales Titulares: Dra. María Alejandra Crespo, Dra. Silvina González, Dr. Diego Martín
Loriente, Dra. María Victoria Itatí Cordo, Dr. Matías Federico Stringa, Dr. Claudio Greco
Vocales Suplentes: Dra. María Cecilia Madeo, Dra. Ana Virginia Tettamanti,
Dr. Horacio Néstor Graffigna, Dr. Santiago Cheli, Dr. Ramón Fernández Bussy (h)
Órgano de Fiscalización
Titulares: Dra. Mirta Fortino, Dr. Julio Gil, Dr. Marcelo Gabriel Label
Suplentes: Dra. Beatriz Rosa del Valle Gómez, Dra. Rosana Lago
SECCIONES
Coordinadoras: Dras. Alejandra Crespo, Carolina Ledesma y Cristina Pascutto

Presidentes de Secciones
Sección Bahía Blanca: Dr. Jorge Turienzo; Sección Bonaerense: Dr. Hernando Lemaggio Blassi; Sección Cata-
marca: Dr. Sebastián Colombo; Sección Chaco: Dra. Indiana Belotti; Sección Comahue: Dra. María Belén Alcaraz;
Sección Córdoba: Dr. Leandro Perrotat; Sección Corrientes: Dra. Gladys Cristina Soto; Sección Jujuy: Dra. María
Cristina García; Sección La Plata: Dra. Mara l. Ivanov; Sección Litoral: Dra. Marcela Orduna; Sección Mar del
Plata: Dra. Anabel A. Manzone; Sección Mendoza: Dra. Sonia Rodríguez Saá; Sección Misiones: Dra. María G.
González Campos; Sección Noreste de Chubut: Dra. Diana Rubio; Sección Rosario: Dr. Gabriel Salerni; Sección
Salta: Dra. Elizabeth Farjat; Sección San Juan: Dr. Armando Gonzalo Campos; Sección San Luis: Dra. Noelia Bau;
Sección Santiago del Estero: Dra. Alicia Alejandra Zarba; Sección Tucumán: Dra. Beatriz Gómez
COORDINADORES
Cursos (presenciales y en línea), Congresos y Consensos: Dr. Mario Bittar, Dra. Lucila Donatti, Dra. Lilian
Fossati y Dra. Ana Clara Torre
Sociedad Argentina de Dermatología. Av. Callao 852, 7° A (C1023AAO), Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
Tel.: (011) 4814-4915/4916; 4815-4649. E-mail: [email protected]

A2

Tabla de contenidos
Introducción ................................................................................................................ 1
Definición .................................................................................................................... 1
Epidemiología y genética ............................................................................................. 1
Factores desencadenantes y agravantes........................................................................... 1
Comorbilidades ............................................................................................................ 1
Diagnóstico .................................................................................................................. 2
Histopatología de la psoriasis ........................................................................................ 2
Características clínicas .................................................................................................. 2
Consideraciones especiales ............................................................................................ 2
Psoriasis estable e inestable ............................................................................................ 3
Evaluación diagnóstica .................................................................................................. 3
Pesquisa de comorbilidades ........................................................................................... 3
Clinimetría ................................................................................................................... 3
Clasificación de la severidad .......................................................................................... 4
Aspectos laborales, sociales y económicos ...................................................................... 4
Certificado de discapacidad .......................................................................................... 4
Tratamiento .................................................................................................................. 4
Terapia tópica ............................................................................................................... 5
Terapias radiantes ......................................................................................................... 5
Terapia sistémica ........................................................................................................... 6
Seguimiento ................................................................................................................. 11
Reacciones paradójicas .................................................................................................. 11
Nuevos paradigmas ...................................................................................................... 11
Algoritmo terapéutico ................................................................................................... 12
Falla terapéutica ............................................................................................................ 13
Escalamiento de dosis – Intervalo interdosis ................................................................. 14
Transición terapéutica en la terapia biológica ................................................................ 14
Manejo de las formas clínicas de interés ........................................................................ 14
Manejo de casos especiales ............................................................................................ 15
Corolario ...................................................................................................................... 16
Guías consultadas ......................................................................................................... 16

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AGRADECIMIENTOS
Los siguientes laboratorios colaboraron

con la presente edición:
AbbVie
Eli Lilly
Gemabiotech
Janssen
Montpellier
Novartis
Pfizer
Raffo

A4
INTRODUCCIÓN
La Sociedad Argentina de Dermatología, atenta a La artritis psoriásica se relaciona con la presencia
los cambios y a la importancia de los avances en la del antígeno de histocompatibilidad HLA-C12. El
investigación clínica, ha encomendado la revisión del compromiso periférico se relaciona con el HLA-B38
consenso sobre las pautas de diagnóstico y tratamiento y el HLA-B39, mientras que el compromiso axial y la
de la psoriasis, con el objetivo de actualizar los criterios dactilitis lo hacen con el HLA-B27.
clínicos, diagnósticos y terapéuticos. La susceptibilidad está determinada por los PSORS
La observación de estas pautas promoverá la com- (genes). Se han identificado 11 y otros se encuentran en
prensión por parte de los profesionales de la salud de la investigación. El PSORS-1, localizado en el cromosoma 6,
complejidad de esta enfermedad y una mejor asistencia es el que tiene mayor relación con la enfermedad.
a los pacientes. La presencia de familiares con psoriasis aumenta
Este consenso está dirigido a dermatólogos con in- las posibilidades de padecerla. La probabilidad de que
terés en esta patología y médicos en formación en esta la descendencia la contraiga es del 14% con un pa-
u otras especialidades. Los dermatólogos con experien- dre afectado; si ambos padres tienen la enfermedad,
cia en el tratamiento de la psoriasis pueden obviar la aumenta al 40%. Sin embargo, esto no es suficiente
lectura de los aspectos generales y enfocar su atención para dar un consejo genético adecuado.
en la terapéutica.
FACTORES DESENCADENANTES
DEFINICIÓN Y AGRAVANTES
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sisté- •• Trauma físico o químico: la fricción por los pa-
mica crónica, de base genética, mediada inmunoló- ñales en lactantes y niños. Ropa ajustada, laceraciones,
gicamente. Puede ser desencadenada o agravada por escisiones, piercings y tatuajes que puedan desencade-
múltiples factores. nar el fenómeno de Koebner en adolescentes y adultos.
Se manifiesta en la piel con lesiones eritemato- •• Infecciones bacterianas: más del 60% de los
escamosas producidas por la hiperproliferación de casos en los niños se asocian a infecciones del tracto
queratinocitos; este proceso es mediado por citoqui- respiratorio superior, faringitis estreptocócica y, oca-
nas proinflamatorias. Puede afectar mucosas, semi- sionalmente, dermatitis perianal.
mucosas, faneras y, frecuentemente, comprometer las •• Infecciones micóticas: Candida albicans en los
articulaciones. pliegues y Malassezia furfur en el cuero cabelludo pue-
Casi siempre se asocia a comorbilidades que afec- den favorecer el agravamiento de la psoriasis.
tan la calidad y la sobrevida de los pacientes. La psoria- •• Infecciones virales: la infección por el HIV pue-
sis es una patología no contagiosa. de dar lugar a una psoriasis severa y refractaria al trata-
miento habitual. Se describieron también otros virus.
EPIDEMIOLOGÍA Y GENÉTICA •• Tabaco y alcohol.
La prevalencia de la psoriasis en la población •• Medicamentos: corticosteroides sistémicos, clo-
caucásica es del 2% al 3%. En la Argentina no hay roquina, hidroxicloroquina, antiinflamatorios no este-
estadísticas sobre la incidencia ni la prevalencia de esta roides, carbonato de litio, terbinafina, interferón, beta-
enfermedad. Puede afectar a todos los grupos etarios y bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de
a ambos sexos por igual. Es una enfermedad poligénica la angiotensina, progesterona, yoduro de potasio, sales
y multifactorial. de oro y otros.
De acuerdo con la edad de inicio, puede clasifi- •• Estrés emocional.
carse en:
COMORBILIDADES
••Psoriasis de tipo I: comienzo antes de los 40 años, Son aquellas enfermedades significativamente aso-
prevalencia de afección familiar y fuerte asocia- ciadas fisiopatologicamente a la psoriasis, aunque no
ción con el antígeno de histocompatibilidad son la causa ni la consecuencia de esta. Los mediado-
HLA-Cw*0602. Presenta mayor predisposición a res inflamatorios como factor de necrosis tumoral alfa
la artritis psoriásica. (TNF-a), interleuquinas (IL) y otras citoquinas son
••Psoriasis de tipo II: comienzo posterior a los 40 responsables del impacto multiorgánico de esta enfer-
años, casos aislados, menor prevalencia familiar medad: trastornos psicológicos (adicciones; depresión;
y menor correlación con los antígenos de histo- ideación suicida; trastornos del ánimo, cognitivos y del
compatibilidad. sueño), obesidad; síndrome metabólico; uveítis; neo-

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plasias; compromiso pulmonar, hepático, gastrointes- •• Infiltrado de polimorfonucleares neutrófilos y

tinal y cardiovascular. linfocitos T.
El impacto renal se ha revisado en los últimos es-
tudios y su interpretación como comorbilidad sigue CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
siendo controvertida. La psoriasis se caracteriza por la aparición de placas
En la psoriasis el incremento de la mortalidad car- eritemato-escamosas, bien definidas y con una distribu-
diovascular es responsable de disminuir la sobrevida de ción habitualmente bilateral y simétrica, que afecta la
los pacientes entre 3 y 4 años. La denominada “marcha piel, las semimucosas, el cuero cabelludo y la uñas. Puede
psoriásica”: psoriasis, el hábito tabáquico, el síndrome generar síntomas subjetivos como prurito, ardor y dolor.
metabólico y la obesidad contribuyen a la inflamación
sistémica. Patrones clínicos de presentación
La inflamación sistémica, a su vez, causa insulino- Pueden combinarse en un mismo paciente distin-
rresistencia, un estado de desequilibro entre los efectos tas formas de presentación.
proaterógenos y antiaterógenos, en el cual la insulina •• Psoriasis en placas o vulgar: es la forma más
promueve los efectos proaterógenos. Esto ocasiona la frecuente. Afecta al 80-90% de los pacientes. Caracte-
disfunción endotelial que conduce a la aterosclerosis y, rizada por placas únicas o múltiples de diámetro varia-
eventualmente, al infarto de miocardio. ble que se localizan en zonas de extensión.
•• Psoriasis en gotas: es más frecuente en los ni-
DIAGNÓSTICO ños y adolescentes. Se presenta como pequeñas pápu-
El diagnóstico de la enfermedad es clínico. las eritemato-escamosas que predominan en el tronco
El raspado metódico es una prueba sencilla que y las extremidades.
consiste en el curetaje de una placa de psoriasis. Con •• Psoriasis eritrodérmica: afecta al 1-2% de la
esta técnica se ponen de manifiesto tres signos: población con psoriasis. Caracterizada por eritema y
descamación generalizada de la piel (compromiso de la
••Signo de la vela de estearina: desprendimiento superficie corporal > 90%) en presencia de alteración
de escamas secas blanquecinas. hidroelectrolítica y termorreguladora.
••Signo de la membrana desplegable: película •• Psoriasis pustulosa: forma poco común de
consistente, blanco-pardusca y húmeda. psoriasis caracterizada por la aparición de pústulas
••Signo del rocío sangrante (signo de Auspitz): estériles no foliculares, de evolución aguda, subaguda
puntillado hemorrágico. Se considera patogno- o crónica. Con presentación generalizada o localizada,
mónico para el diagnóstico. preferentemente en las palmas y las plantas.
•• Psoriasis palmoplantar: forma clínica de com-
No requiere estudio histopatológico confirmato- promiso único de las palmas y/o las plantas.
rio. La biopsia será un recurso solo en caso de duda •• Psoriasis invertida (flexural): predomina el
diagnóstica. eritema sobre la escama. Localizada en los pliegues,
preferentemente axilar o inguinal.
HISTOPATOLOGÍA DE LA PSORIASIS •• Artropatía psoriásica: forma clínica que afecta
Los hallazgos histopatológicos varían según el tipo las articulaciones tanto periféricas como axiales.
y el tiempo evolutivo de la lesión y no son patognomó- •• Otras: psoriasis del pañal, psoriasis ungueal
nicos de la enfermedad. pura, sebopsoriasis y psoriasis del cuero cabelludo.
•• El compromiso umbilical es frecuente en todas
Lesiones histopatológicas las variantes.
•• Paraqueratosis focal o difusa.
•• Hipogranulosis o agranulosis focal o difusa. CONSIDERACIONES ESPECIALES
•• Acantosis regular con ensanchamiento basal de Acorde con el alto impacto en la calidad de vida del
crestas interpapilares epidérmicas. paciente, son tenidas en cuenta las siguientes localiza-
•• Adelgazamiento suprapapilar de la epidermis. ciones: palmas, plantas, cara o genitales, y son interpre-
•• Elongación y edema de las papilas dérmicas. tadas como severas.
•• Vasos capilares dérmicos dilatados y tortuosos. Hay que tener presente que la afectación del cue-
•• Presencia de pústulas espongiformes de ro cabelludo, las uñas y la región lumbosacra (pliegue
Kogoj (capa espinosa) y microabscesos de Munro interglúteo) muestra una fuerte asociación con la ar-
(capa córnea). tropatía psoriásica.

2
Psoriasis y embarazo tanto en la epidermis como en la dermis, un diámetro

La erupción pustulosa generalizada, o impétigo herpe- mayor de las papilas dérmicas y más cantidad de capi-
tiforme, es la manifestación clínica más severa de la psoria- lares tortuosos.
sis en el embarazo. Suele desencadenarse durante el sexto En la psoriasis estable las placas permanecen del
mes y prolongarse hasta el nacimiento y el puerperio. mismo tamaño y no aparecen lesiones nuevas, aunque
Cuanto más grave es el cuadro, mayor es la pro- la psoriasis puede estar muy extendida.
babilidad de insuficiencia placentaria y de anomalías No se debe confundir la inestabilidad con la
fetales. Otras formas clínicas de psoriasis pueden tener actividad inflamatoria, pero hay que considerar que el
un curso variable e impredecible. incremento abrupto de las lesiones, la extensión exa-
Se deben evaluar los riesgos y beneficios para la gerada de estas o el cambio de fenotipo se consideran
elección terapéutica. psoriasis inestable.
Psoriasis en la infancia EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Puede aparecer desde el nacimiento y algunos estu- •• Historia clínica detallada del paciente.
dios estiman que el 27% de los pacientes manifiestan la •• Examen clínico de la piel y las faneras.
enfermedad antes de los 15 años, 10% antes de los 10 •• Clinimetría: PASI (Psoriasis Area Severity Index),
años, 5% antes de los 5 años y 2% antes de los 2 años. sPGA (static Physician Global Assessment), BSA (Body Sur-
Entre los factores que contribuyen a su desencadena- face Area), NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) y DLQI
miento se destacan las infecciones estreptocócicas o esta- (Dermatology Life of Quality Index).
filocócicas agudas, los traumatismos (fenómeno isomór- •• Raspado metódico (signo de Auspitz).
fico), las emociones, la hipocalcemia y los medicamentos. •• Biopsia cutánea, en casos de duda diagnóstica.
Es más frecuente el compromiso facial que en los •• Laboratorio: eritrosedimentación (ERS), pro-
adultos. teína C-reactiva (PCR) cuantitativa.
Como variantes propias de la infancia se destacan: •• Cultivo de fauces, nasal y perianal, antiestrep-
tolisina (psoriasis en gotas).
••Psoriasis congénita: muy rara, habitualmente •• Micológico de uñas (diagnóstico diferencial de
generalizada, de aspecto eritrodérmico. El diag- psoriasis ungueal).
nóstico diferencial con otras eritrodermias congé-
nitas es muy difícil. PESQUISA DE COMORBILIDADES
••Psoriasis en el área del pañal: es una variante •• Medida de la circunferencia abdominal e índice
de la psoriasis invertida en el lactante. Frecuente de masa corporal (IMC).
compromiso umbilical. •• Laboratorio: hemograma completo, glucemia, he-
••Psoriasis en gotas: la segunda en frecuencia en patograma, perfil lipídico, función renal (creatininemia y
la infancia. depuración de creatinina), ácido úrico y perfil tiroideo.
•• Análisis de orina completo.
Los pacientes cuya enfermedad se inicia a edad tem- •• En caso de sospecha de artritis psoriásica, se
prana muestran mayor asociación de comorbilidades. debe solicitar anticuerpos para factor reumatoideo y
anticuerpos antinucleares.
PSORIASIS ESTABLE E INESTABLE •• Estudio ecográfico y radiológico de las articula-
La distinción entre psoriasis estable e inestable, ciones sintomáticas.
relacionada con el curso de la enfermedad, condiciona •• Ecografía abdominal y de los vasos del cuello.
la elección terapéutica. •• Psicodiagnóstico.
La psoriasis inestable está asociada al aumento
abrupto de la extensión de las lesiones previamente CLINIMETRÍA
existentes, la aparición de placas nuevas y pequeñas o Se trata de herramientas de medición clínica que se
el cambio de morfología. Un pequeño porcentaje de utilizan para cuantificar diferentes aspectos de la enfer-
pacientes tienen enfermedad inestable toda su vida. medad. Las escalas más usadas son:
Puede haber factores determinantes de inestabilidad,
como infecciones, drogas, alcohol, suspensión abrupta BSA (Body Surface Area)
de corticosteroides y quemaduras solares, entre otros. Consiste en el cálculo directo de la superficie corporal
A nivel histopatológico, las lesiones inestables afectada y constituye una primera aproximación a la cuan-
muestran un mayor número de células inflamatorias tificación de la gravedad de la psoriasis en placas. Emplea

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la palma de la mano del paciente como el equivalente al la padecen. Es frecuente que la sensación de fracaso de
1% de la superficie corporal. Puntuación total máxima: las terapéuticas se acompañe de desesperanza y frustra-
100 manos. Una afectación mayor del 10% del área de ción en los pacientes. Se ha documentado un aumento
superficie corporal comprometida se considera severa. de la ideación suicida con respecto a la población general.
•• Cabeza y cuello: máximo 10 manos. Síntomas frecuentes como el prurito y el dolor ocasionan
•• Extremidades superiores: máximo 20 manos. trastornos del sueño que afectan las relaciones interper-
•• Tronco: máximo 30 manos. sonales y el rendimiento laboral. El compromiso de áreas
•• Extremidades inferiores: máximo 40 manos. como la cabeza, las manos y los genitales condiciona una
baja autoestima (ansiedad y depresión, sentimiento de
PASI (Psoriasis Area and Severity Index) vergüenza, tensión familiar, inhibición sexual).
Representa el estándar de medición de la severidad de La psoriasis tiene implicaciones laborales negativas,
la psoriasis. Evalúa el grado de eritema, descamación e in- con tasas mayores de desempleo y de ausentismo labo-
filtración de las placas de psoriasis con relación al área topo- ral, con la consiguiente repercusión económica.
gráfica comprometida, dando una puntuación de 0 a 72. Las actividades cotidianas, recreativas o deportivas
Si los valores son mayores de 10 puntos se considera severa. también se encuentran afectadas por las razones señaladas.
Solo se utiliza en la psoriasis en placas. Hay aplicaciones La psoriasis muestra una mayor carga negativa en la
(teléfonos celulares y tabletas) que facilitan su realización. calidad de vida de los pacientes adultos que otras enferme-
dades de la piel e, incluso, en comparación con patologías
sPGA (Static Physician Global Assessment) no dermatológicas.
Valoración global de la afectación del paciente efec-
tuada por el médico. Puntuación comprendida entre 0 CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD
y 4 según la gravedad. Suele ser solicitado por establecimientos públicos
Los resultados de los ensayos clínicos se miden por o privados responsables de la financiación de la tera-
este estándar clinimétrico: péutica como condición para aceptar la prescripción
médica y el acceso de los pacientes a esta.
••0 = nula Tanto el compromiso cutáneo como el articular de la
••1 = mínima psoriasis pueden afectar la movilidad y el estado de áni-
••2 = leve mo de los pacientes y entorpecer el desarrollo educativo,
••3 = moderada laboral y social, hasta el punto de producir un estado de
••4 = severa discapacidad transitoria o permanente.
La psoriasis no requiere la tramitación obligato-
DLQI (Evaluación de la calidad de vida) ria del certificado de discapacidad para el acceso a las
Es un cuestionario de 10 preguntas que completa terapias prescriptas.
el paciente. Incluye preguntas relacionadas con sínto-
mas y sensaciones, actividades cotidianas, ocio, trabajo TRATAMIENTO
y colegio, relaciones personales y tratamiento. Objetivo terapéutico
La puntuación comprende valores de 0 a 30. Si los Remisión de las manifestaciones clínicas en el menor
valores son mayores de 10 puntos se considera severa. tiempo posible y por un período prolongado. Modulación
de la inflamación sistémica, disminuyendo el impacto
CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD sobre los órganos diana, a fin de sostener una adecuada
De acuerdo con la evaluación del paciente y las he- calidad de vida.
rramientas clinimétricas (sPGA, BSA, PASI y DLQI) Equilibrar el riesgo-beneficio de la terapéutica, re-
podemos estadificar la enfermedad en: duciendo su toxicidad y sus efectos adversos.
••Psoriasis leve: 1-3. Tratamiento ideal

••Psoriasis moderada: 4-9. •• Eficacia.
••Psoriasis severa: mayor de 10. •• Remisiones prolongadas.
•• Baja toxicidad.
ASPECTOS LABORALES, SOCIALES •• Especificidad.
Y ECONÓMICOS •• No interacción con otras medicaciones.
La psoriasis es una enfermedad sistémica, inflamatoria, •• Aceptación por el paciente.
de curso crónico, que altera la calidad de vida de quienes •• Bajo costo.

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Modalidades terapéuticas •• Intralesionales: acetato de triamcinolona.

•• Monoterapia: se usa un solo agente terapéutico. •• Eficacia: adelgazamiento de las placas, dismi-
•• Combinada: puede aumentar la eficacia en nución de los síntomas en las primeras 2 semanas de
casos determinados; permite reducir las dosis de cada tratamiento.
agente y su toxicidad. •• Efectos adversos.
•• Rotacional: se utiliza una terapéutica por un 99 Locales: atrofia, estrías, telangiectasias.
tiempo determinado para luego rotar a otra alternativa 99 Sistémicos: riesgo de supresión del eje HHA
si es necesario (falla primaria o secundaria). con el uso excesivo y prolongado.
•• Secuencial: se basa en el uso inicial de medi-
caciones muy eficaces para inducir remisiones y luego Inmunomoduladores
reemplazarlas por otras terapias de menor toxicidad. •• Tacrolimús 0,1%: de preferencia en la cara,
•• Intermitente: se discontinúan los tratamien- pliegues, semimucosas y conducto auditivo externo.
tos o se prolongan los intervalos terapéuticos para •• Eficacia: mejoría notoria a las 2 semanas.
evitar la acumulación de toxicidad, manteniendo la •• Efectos adversos: irritación durante las primeras
eficacia y la calidad de vida. semanas.
•• Continua: uso permanente de la terapéutica,
dados la cronicidad de la enfermedad y su carácter in- Alquitranes
flamatorio sistémico. •• Coaltar: de preferencia en uso capilar (champú).
•• Eficacia: no comprobada.
Entre los factores que deben considerarse al elegir •• Efectos adversos: irritación, foliculitis, fotosen-
un tratamiento se destacan: sibilidad. Mala cosmética.
••Tipo de psoriasis, severidad y extensión. Antracenos

••Sexo y edad. •• Antralina.
••Consideraciones especiales. •• Eficacia: no comprobada.
••Comorbilidades. •• Efectos adversos: muy irritativo, debe evitarse el
••Estado de salud general. contacto con la piel circundante, baja aceptación cos-
••Ingesta de medicamentos y otras drogas. mética. Mancha la ropa.
••Actividad laboral y consideraciones sobre la cali-
dad de vida. Derivados de la vitamina D
••Antecedentes y respuesta a terapéuticas previas. •• Calcipotriol.
••Adherencia al tratamiento. •• Asociación de calcipotriol y dipropionato de
••Accesibilidad al tratamiento. betametasona, alta estabilidad farmacocinética, efica-
••NO considerar la clinimetría como ÚNICO cia y seguridad en el uso prolongado.
indicador. •• Efectos adversos: irritación, riesgo de hipercal-
ciuria e hipercalcemia si es mayor de 100 g/semana.
TERAPIA TÓPICA
En general, el tratamiento tópico está indicado Complementarios
como terapia única en la psoriasis leve y como comple- •• Emolientes (vaselina).
mento de otros tratamientos en la psoriasis leve que no •• Queratolíticos (a. salicílico, urea).
responde a la terapia tópica y en la psoriasis moderada •• Otros: aceites, sales, barros y avena.
o severa. Es necesario tener en cuenta la adherencia al •• Eficacia terapéutica anecdótica y no compro-
tratamiento. No tiene injerencia sobre la inflamación bada en estudios de jerarquía científica, sin injerencia
sistémica. sobre la inflamación sistémica.
Corticosteroides TERAPIAS RADIANTES

•• Potencia baja: hidrocortisona 0,5-1%, desoni- Los tratamientos de fototerapia en la psoriasis han
da 0,5%, de preferencia en la cara, pliegues y genitales. demostrado ser seguros, eficaces y una buena alterna-
•• Potencia moderada: mometasona furoato y tiva terapéutica.
valerato de betametasona. •• Mecanismo de acción: interviene en la prolife-
•• Potencia alta: clobetasol propionato, dipropio- ración celular de queratinocitos, fibroblastos (solo por
nato de betametasona. UVA) y linfocitos; inhibe la función presentadora de

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antígenos de las células de Langerhans; disminuye las •• Se recomienda para realizar tratamientos cor-
sustancias solubles proinflamatorias (citoquinas), la tos, focalizados y en áreas de difícil acceso a la luz. Pre-
expresión de moléculas de adhesión y la angiogénesis. senta muy alta eficacia.
Induce la apoptosis y produce inmunosupresión. •• Riesgos: quemaduras.
•• Indicaciones: BSA mayor de 5%, falta de respuesta •• Contraindicaciones: fotosensibilidad.
al tratamiento tópico, localizaciones incapacitantes, im- •• Riesgo a largo plazo no determinado.
pacto severo en la calidad de vida. Es una terapia de prime-
ra elección en el embarazo, segura en los niños y durante el PUVA
período de lactancia (UVB de banda angosta). •• Se puede utilizar en tratamientos dos o tres veces
•• Criterios para tener en cuenta: fototipo cutá- por semana, ya sea como monoterapia o asociado a retinoi-
neo, antecedentes, BSA y severidad según clinimetría, des, pero no se debe combinar con ciclosporina. Promedio
tipo y localización de la psoriasis, sexo y edad, comor- de 20-30 sesiones valorando la respuesta terapéutica.
bilidades, refractariedad y accesibilidad a la terapia. •• 8-metoxipsoraleno (8-MOP): ingesta por vía
oral en dosis de 0,4-0,6 mg/kg, entre 1 y 2 horas antes
La fototerapia es una opción (PUVA, UVB y de la aplicación.
nuevos dispositivos) por su eficaz respuesta en lo que •• Protección ocular hasta 8 horas después de in-
concierne al ámbito cutáneo, su seguridad y su costo. gerir el fotosensibilizante.
Disminuye la inflamación que se manifiesta en la piel, •• Eficacia: remisiones más prolongadas que con
pero no tiene incidencia en la inflamación sistémica. UVB, sobre todo en las lesiones más gruesas.
Considerando que la psoriasis es la ventana cutánea de •• Riesgos: fotofobia, fotodaño, eritema, quema-
una enfermedad sistémica, con comorbilidades mani- duras, daño ocular, fotoenvejecimiento, prurito, in-
fiestas, cabe aclarar que la fototerapia no ha mostrado tolerancia gastrointestinal, cefaleas, mareos, CPNM y
efecto sobre la evolución de esas comorbilidades. hepatotoxicidad a causa del 8-MOP.
•• Contraindicaciones: fotosensibilidad UVA, em-
Helioterapia barazo, lactancia, lupus eritematoso, porfiria, melanoma,
•• Eficacia: hay grandes variaciones individuales. drogas sensibilizantes, fotodaño severo con/sin CPNM,
•• Riesgos: quemaduras, fotodaño, erupciones lu- hepatopatía, intolerancia al 8-MOP, edad menor de
mínicas, fotoenvejecimiento y carcinogénesis. 12 años.
•• Contraindicaciones: fotosensibilidad UVB-UVA, •• Riesgo a largo plazo alto, carcinogénesis, con
melanoma, drogas sensibilizantes y fotodaño severo dosis mayores de 2000 J/cm2 y/o más de 200 sesiones.
sin/con cáncer de piel no melanoma (CPNM).
•• Riesgo a largo plazo bajo (exposición por perío- PUVA tópico
dos cortos). •• Psoraleno en crema, ungüento y loción.
•• Puede realizarse con el sol, no se recomienda su
UVB de banda angosta (310-315 nm) uso en la cara.
•• Se realizan tratamientos dos o tres veces por •• Eficacia: alta en lesiones aisladas.
semana. Se puede usar como monoterapia o combi- •• Riesgos: alto riesgo de quemadura, hiperpig-
narse con otras terapias sistémicas. De primera elec- mentación intensa incluso perilesional.
ción en los niños, los lactantes y las embarazadas. •• Contraindicaciones: fotosensibilidad.
•• Eficacia: induce remisiones en el 60% de los casos. •• Riesgo a largo plazo no determinado.
•• Riesgos: quemaduras, fotodaño, erupciones lu-
mínicas, prurito y fotoenvejecimiento. TERAPIA SISTÉMICA
•• Contraindicaciones: fotosensibilidad UVB- Alrededor del 40% de los pacientes con psoriasis
UVA, melanoma, drogas sensibilizantes y fotodaño se- requieren fototerapia o terapéuticas sistémicas.
vero sin/con CPNM. La eficacia de las distintas terapias, incluidos los fár-
•• Riesgo a largo plazo bajo. macos convencionales, las nuevas pequeñas moléculas o
las terapias biológicas, se define como la mejoría clínica
Láser de excímero (308 nm) medida por clinimetría (PASI). Actualmente se utiliza
•• Poco desarrollado en nuestro medio, se reco- respuesta PASI 75, PASI 90 o PASI 100 (disminución de
miendan entre 6 y 10 aplicaciones. 75%, 90%, 100% del PASI basal, respectivamente). En
•• Se puede usar en monoterapia o combinarse el caso de etanercept, certolizumab pegol, ustekinumab,
con otras terapias sistémicas. secukinumab e ixekizumab se midió la respuesta PASI

6
en la semana 12. En el infliximab se midió la respuesta Indicaciones

PASI en la semana 10 y en el adalimumab y guselku- •• Psoriasis moderada o severa.
mab, en la semana 16. Se grafican en los Gráficos 1, 2 y •• Sin respuesta a la terapéutica tópica con reper-
3, separándolas en terapias anti-TNF, anti-IL y terapias cusión en la calidad de vida.
convencionales y/o nuevas pequeñas moléculas. •• Intolerancia o falta de adherencia al tratamien-
to tópico.
CERTO 400 mg CIMPASI II •• Artropatía psoriásica, psoriasis pustulosa locali-
CERTO 400 mg CIMPASI I zada o generalizada, eritrodermia psoriásica, localizacio-
nes discapacitantes (manos, uñas, pies, cara, genitales).
ADA 40 mg REVEAL
Pesquisa previa a la terapia sistémica
PASI 100
La pesquisa (screening) que se realiza antes de la in-
ETN 50 mg/sem Ensayo 4
dicación de una terapia sistémica se evaluará según cada
ETN 50 mg/sem Ensayo 3 PASI 90
fármaco en particular, conociendo los efectos adversos y
ETN 50 mg/sem Ensayo 2 PASI 75
las contraindicaciones (se desarrollan a continuación).
Con respecto a las terapias biológicas, propone-
IFN 5 mg/kg EXPRESS
mos consideraciones para tener en cuenta para los
anti-TNF-a y las anti-IL.
0 20 40 60 80 100
GRÁFICO 1: Respuesta PASI de las terapias anti-TNF. Metotrexato

Es un análogo sintético del ácido fólico aprobado
por la FDA en 1972.
GUS 100 mg VOYAGE II •• Mecanismo de acción: inhibidor competitivo
GUS 100 mg VOYAGE I
de la enzima reductasa del ácido dihidrofólico.
IXE 80 mg UNCOVER III •• Posología: la dosis de inicio por vía oral es de
IXE 80 mg UNCOVER II
IXE 80 mg UNCOVER I 7,5-15 mg/semana, con respuesta clínica esperada a
USTE 90 mg PHOENIX II las 4-8 semanas. Dosis máxima 25 mg/semana. Se ad-
USTE 90 mg PHOENIX I PASI 100 ministra por vía oral, subcutánea o intramsucular. La
USTE 45 mg PHOENIX II PASI 90 dosis pediátrica es de 0,2-0,4 mg/kg/semana.
USTE 45 mg PHOENIX I
PASI 75 •• Control: cada 2-4 semanas (hematológico) en
SECU 300 mg JUNCTURE
SECU 300 mg FEATURE los primeros meses, luego cada 1-3 meses y cada 2-3
SECU 300 mg ERASURE
meses (función renal-hepática) y ecografía hepática.
SECU 150 mg JUNCTURE •• La biopsia hepática se sigue considerando una
SECU 150 mg FEATURE
SECU 150 mg ERASURE opción de control con dosis acumulativas de 1,5 g
0 20 40 60 80 100 (FDA), ya que la elastografía hepática (Fibroscan®) y
GRÁFICO 2: Respuesta PASI de las terapias anti-IL. la medición del procolágeno III no se encuentran dis-
ponibles en la Argentina. Estos últimos tienen mayor
precisión y son menos invasivos.
•• Efectos adversos: teratogénesis, aborto, altera-
ción de la espermatogénesis, mielosupresión, toxicidad
APRE 30 mg ESTEEM II hepática o renal, fatiga, infecciones, linfomas, fibrosis
pulmonar e intolerancia gástrica.
APRE 30 mg ESTEEM I
•• Contraindicaciones:
PASI 100 99 Absolutas: embarazo (evitar el embarazo has-
CICLOSPORINA PASI 90 ta 3 meses de terminado el tratamiento en el
ACITRETÍN PASI 75 hombre y durante un ciclo ovulatorio en la
mujer), lactancia, mujeres en edad fértil sin an-
METOTREXATO
ticoncepción, anemia, leucopenia, trombocito-
0 20 40 60 80
penia, alcoholismo, inmunodeficiencia, úlcera
péptica aguda, insuficiencia renal y hepática.
GRÁFICO 3: Respuesta PASI de las terapias convencionales y/o nuevas pe- 99 Relativas: infecciones activas, fármacos hepa-
queñas moléculas. totóxicos, diabetes mellitus, ingesta previa de

7
arsénico, carencia de ácido fólico, vacunación re- •• Mecanismo de acción: modulador de la prolife-
ciente con agentes vivos y paciente no adherente. ración y diferenciación de queratinocitos, disminuye el
•• Interacciones medicamentosas: alcohol, naproxe- factor de crecimiento endotelial y la migración epidér-
no, indometacina, trimetoprima, sulfametoxazol, minoci- mica de TNF-a e inhibe la respuesta Th17.
clina, ciprofloxacina, barbitúricos, retinoides y azatioprina. •• Posología: la dosis es de 0,5-1 mg/kg/día.
•• Control: laboratorio químico y hematológico
Ciclosporina (2-3 meses).
Es un decapéptido cíclico del hongo Tolypocladium •• Efectos adversos: teratogenia, hepatotoxicidad,
inflatum, aprobado por la FDA en 1993. hipertrigliceridemia, queilitis, xerodermia, alopecia,
•• Mecanismo de acción: inmunosupresor. Inhibe prurito, xeroftalmía, paroniquia, trastornos del SNC,
los linfocitos T, regula los queratinocitos y células en- neuropatía periférica, hipertensión endrocraneal,
doteliales y disminuye la angiogénesis, el TNF-a y la rubor, epistaxis, rinitis, estomatitis, gingivitis, náuseas,
producción de IL-17, IL-22 e IL-23. vómitos, disgeusia, hemorragia rectal, ceguera noctur-
•• Posología: la dosis recomendada es de 2-5 mg/kg na, mialgias y pancreatitis.
diarios según la severidad y la actividad de la enfermedad. •• Contraindicaciones:
Se puede ajustar cada 2 a 4 semanas hasta un máximo de 99 Absolutas: mujeres en edad fértil sin anticon-
5 mg/kg/día. Si no se evidencia mejoría a las 6 semanas, cepción, embarazo (hasta 3 años de suspen-
se debe suspender. Si se utiliza como terapia continua, no dida la medicación), lactancia, alteraciones
debe emplearse por más de 1-2 años en los adultos. hepáticas o renales, alcoholismo, donantes de
•• Control: laboratorio químico (función renal sangre y pancreatitis.
con depuración de creatinina) y hematológico (2-3 99 Relativas: dislipidemias y uso de lentes de
meses), control de la tensión arterial. contacto.
•• Efectos adversos: hipertensión arterial, nefrotoxi- •• Interacciones medicamentosas: tetraciclinas,
cidad, hepatotoxicidad, cáncer de piel no melanoma, metotrexato y vitamina A.
alteraciones linfoproliferativas, aumento del riesgo de in-
fecciones, dislipidemias, hiperplasia gingival, hipertricosis, Apremilast
hipomagnesemia e hiperuricemia. •• Nueva pequeña molécula. Fue aprobado por la
•• Contraindicaciones: FDA para el tratamiento de la psoriasis en 2014.
99 Absolutas: antecedentes de neoplasias malignas, •• Mecanismo de acción: inhibidor de la fosfodies-
insuficiencia renal, hipertensión no controlada, terasa-4 (PDE4), eleva los niveles intracelulares de AMPc
hepatopatía viral u otras, tratamientos con fo- que, a su vez, regula disminuyendo la respuesta inflama-
toterapia simultánea, aplicación de vacunas de toria mediante la modulación de la expresión de TNF-a,
virus vivos o atenuados. IL-23, IL-17 y otras citoquinas inflamatorias. Aumenta
99 Relativas: embarazo, lactancia, alcoholismo, me- los niveles de citoquinas antiinflamatorias como la IL-10.
dicación nefrotóxica y hepatotóxica, infecciones •• Posología: 30 mg dos veces por día por vía
no controladas, HIV, HCV e inmunodeficiencias. oral, sin restricciones alimentarias. Escalada de dosis
•• Interacciones medicamentosas: barbitúricos, car- comenzando en día 1 con 10 mg (a.m.), día 2 con
bamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, nafcilina, sulfadi- 10 mg (a.m./p.m.), día 3 con 10 mg (a.m.) y 20 mg
midina intravenosa, probucol, orlistat, Hypericum perfo- (p.m.), día 4 con 20 mg (a.m./p.m.), día 5 con 20 mg
ratum (hierba de San Juan), ticlopidina, sulfinpirazona, (a.m.) y 30 mg (p.m.), hasta llegar al día 6 con dosis
terbinafina, bosentán, rifampicina, nicardipina, metoclo- total de 30 mg (a.m./p.m.), continuando con esa dosis.
pramida, anticonceptivos orales, metilprednisolona (dosis •• No requiere monitorización ni pesquisa pre-
elevada), alopurinol, ácido fólico y derivados, inhibidores via. Se sugiere la interconsulta con psiquiatría, según
de la proteasa, imatinib, colchicina, nefazodona, antibióti- los antecedentes del paciente (ideación suicida).
cos macrólidos, antifúngicos azólicos (ketoconazol, fluco- •• Efectos adversos: diarrea, náuseas, vómitos
nazol, itraconazol y voriconazol), verapamilo, amiodaro- en las primeras semanas, descenso de peso, vértigo.
na, telaprevir, danazol y diltiazem. Trastornos psiquiátricos como insomnio y depresión,
ideación y comportamiento suicida.
Acitretina •• Precaución en la insuficiencia renal grave, de-
Retinoide aromático, metabolito del etretinato, biendo ajustar la dosis según la depuración de crea-
con una menor vida media. Fue aprobado por la FDA tinina y el control del peso corporal en los pacientes
para el tratamiento de la psoriasis en 1986. con un peso inferior al normal.

8
•• Contraindicaciones: embarazo, lactancia, hi- La VM es de 14 días. Fue aprobado en 2008 por

persensibilidad al principio activo, intolerancia here- la FDA.
ditaria a la galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp •• Mecanismo de acción: anti-TNF-a unido al
o problemas de absorción de la glucosa o la galactosa. receptor de membrana.
•• Interacciones medicamentosas: no se recomien- •• Posología: vía subcutánea; dosis inicial de 80 mg
da usar en concomitancia con inductores enzimáticos seguida de 40 mg a la semana y luego 40 mg cada 14 días.
potentes del CYP3A4. Ejemplos: rifampicina, fenobar- •• En los niños a partir de los 4 años: 0,8 mg/kg
bital, carbamacepina, fenitoína y hierba de San Juan. hasta un máximo de 40 mg/dosis.
Etanercept Certolizumab pegol

Es una proteína de fusión compuesta por el recep- Es un anticuerpo monoclonal con un fragmento
tor P75 de TNF y la porción Fc de la IgG1, obtenida Fab’ de un anticuerpo humanizado recombinante con-
por la tecnología del ADN recombinante a partir de tra el TNF-a expresado en Escherichia coli y conjugado
un cultivo de células de ovario de hámster chino. Es con polietilenglicol (PEG).
una proteína dimérica construida genéticamente por La VM es de 14 días. Fue aprobado por la FDA
fusión del dominio extracelular soluble del receptor-2 en 2018.
del factor de necrosis tumoral humano (TNFR2/p75), •• Mecanismo de acción: se une y neutraliza al
unido al dominio Fc de la IgG1 humana. Este com- TNF-a unido al receptor de membrana.
ponente Fc contiene la región bisagra, las regiones •• Posología: 400 mg (dos inyecciones de 200 mg)
CH2 y CH3, pero no la región CH1 de la IgG1. por vía subcutánea en las semanas 0, 2 y 4, luego 200 mg
La vida media (VM) es de 4,3 días, la más breve de cada 2 semanas.
todos los anti-TNF, lo que le proporciona una ventaja
potencial en referencia a los efectos adversos. Fue apro- Ustekinumab
bado en 2004 por la FDA. Es un anticuerpo monoclonal IgG1 anti-IL12/23
•• Mecanismo de acción: anti-TNF-a soluble. totalmente humano, que se produce en una línea ce-
•• Posología: 50 mg por vía subcutánea dos veces lular del mieloma de ratón utilizando la tecnología del
por semana durante 12 semanas y posteriormente 25 mg ADN recombinante.
dos veces por semana o 50 mg/semana. La VM es de 21 días. Fue aprobado en 2009 por
•• En los niños a partir de los 4 años: 0,8 mg/kg la FDA.
hasta un máximo de 50 mg/dosis una vez por semana. •• Mecanismo de acción: bloquea la subunidad
(véase Biosimilares) P40 de las interleuquinas 12 y 23 para la unión de
linfocito T indiferenciado. Previene la diferenciación y
Infliximab expansión clonal de los linfocitos Th1 y Th17.
Es un anticuerpo monoclonal IgG1 humano-murino •• Posología: dosis inicial de 45 mg administrada
(quimérico) producido en células de hibridoma murino por vía subcutánea, seguida de otra dosis igual 4 sema-
mediante la tecnología del ADN recombinante. nas después y posteriormente cada 12 semanas.
La VM es de 8 a 9,5 días. Fue aprobado en 2006 •• En los pacientes con peso corporal mayor de 100
por la FDA. kg, la dosis inicial es de 90 mg, seguida de una dosis de 90
•• Mecanismo de acción: anti-TNF-a soluble y mg 4 semanas después y posteriormente cada 12 semanas.
unido al receptor de membrana. •• Indicación en pediatra después de los 12 años,
•• Posología: 5 mg/kg administrados en perfusión con peso menor de 60 kg: 0,75 mg/kg hasta una dosis
intravenosa (lenta), seguidos de dosis adicionales de 5 mg/ máxima de 45 mg.
kg a las semanas 2 y 6, y posteriormente cada 8 semanas.
•• Se mantiene a los pacientes en observación du- Secukinumab
rante las 2 horas posteriores a la aplicación debido a una Anticuerpo monoclonal recombinante íntegramen-
posible reacción anafiláctica. Debe estar disponible un te humano, selectivo antiinterleuquina 17A, IgG1.
equipo de emergencia que incluya adrenalina, antihista- La VM es de 27 días. Fue aprobado en 2015 por
mínicos, corticosteroides y ventilación artificial. la FDA.
•• Mecanismo de acción: se dirige a la IL-17A e
Adalimumab inhibe su interacción con el receptor de IL-17.
Es un anticuerpo monoclonal humano recombi- •• Posología: 300 mg por vía subcutánea en las se-
nante expresado en células de ovario de hámster chino. manas 0, 1, 2, 3 y 4, luego 300 mg en forma mensual.

9
Cada dosis de 300 mg se aplica con dos inyecciones En la Argentina fue aprobado en 2019 el primer
de 150 mg cada una por su presentación farmacéutica. biosimilar, el biosimilar de etanercept desarrollado por
el laboratorio Gemabiotech en conjunto con Zelltek
Ixekizumab SA y la Universidad Nacional del Litoral. Para mayor
Anticuerpo monoclonal humanizado recombinan- información remitirse a Etanercept en esta guía.
te de tipo IgG4.
La VM es de 13 días. Fue aprobado en 2016 por la FDA. Consideraciones generales de las terapias
•• Mecanismo de acción: se une con alta afinidad biológicas
y de forma específica a la IL-17A y neutraliza tanto los •• Aumento de infecciones de VAS, piel y partes
homodímeros (IL-17A/IL-17A) como los heterodíme- blandas, TBC, infecciones oportunistas (histoplas-
ros (IL-17A/IL-17F). mosis, candidiasis mucocutánea), parasitosis, virosis
•• Posología: 2 dosis de 80 mg en la semana 0, (HZV/HSV).
seguidas de 80 mg durante las semanas 2, 4, 6, 8, 10 y •• La reactivación, infección o reinfección por
12, seguidos de una dosis de mantenimiento de 80 mg Mycobacterium tuberculosis (granuloma) está más re-
cada 4 semanas (mensual). lacionada con la utilización de los anti-TNF, seguido
por anti-IL-12/IL-23p40, luego por anti-IL-17 y no se
Guselkumab han registrado casos con anti-IL-23p19.
Anticuerpo monoclonal de IgG1λ completamente •• La candidiasis mucocutánea está mayormente
humano, producido en células de ovario de hámster vinculada a la utilización de biológicos con actividad
chino mediante la tecnología del ADN recombinante. anti- IL-17. Los inhibidores de IL-23p19 disminuyen
La VM es de 17 días. Fue aprobado en 2017 por los niveles de IL-17 sin aumentar el riesgo de infección
la FDA. por Candida (muchas vías actúan en la defensa contra
•• Mecanismo de acción: se une selectivamente a la los patógenos, una de ellas es la liberación de IL-17 no
proteína IL-23 con gran especificidad y afinidad. La IL- dependiente de la IL-23; por lo tanto, tiene un efecto
23, una citoquina reguladora, afecta la diferenciación, protector en la mucosa y en la piel).
expansión y supervivencia de subgrupos de linfocitos T •• Reactivación de la hepatitis B.
(Th17) y subgrupos de células inmunitarias innatas, •• La aparición o la exacerbación de enfermeda-
que representan fuentes de citoquinas efectoras. Se ha de- des desmielinizantes deben considerarse con el uso de
mostrado que el bloqueo selectivo de la IL-23 normaliza anti-TNF, si bien no se excluyen otros fármacos como
la producción de estas citoquinas. posibles desencadenantes.
•• Posología: 100 mg en inyección subcutánea en •• En la insuficiencia cardíaca de clases I y II se acon-
las semanas 0 y 4, seguida de una dosis de manteni- seja realizar un ecocardiograma antes del tratamiento y en
miento cada 8 semanas. la de clases III-IV (clasificación NYHA) está contraindi-
cada la terapia anti-TNF. El ustekinumab no ha demos-
Biosimilares trado incrementar el riesgo de eventos cardiovasculares
En los últimos años la industria farmacéutica ha mayores. En estos casos, se recomienda la interconsulta
puesto especial interés en el desarrollo de productos con un especialista antes de iniciar un agente biológico.
medicinales biosimilares; estos son moléculas proteicas •• Reacción de hipersensibilidad a la droga o ex-
complejas producidas por organismos vivos que guar- cipientes.
dan similitud estructural, farmacocinética, farmacodi- •• Los procesos autoinmunes pueden exacerbarse
námica, eficacia y seguridad comparada con otra de (psoriasis, vasculitis, eritema nudoso, síndrome de Sjögren,
referencia (denominada innovadora). lupus eritematoso sistémico y hepatitis autoinmunitaria).
Se cuenta con una gran cantidad de biosimilares •• Las cirugías en general pueden realizarse sin
aprobados en el mundo y desarrollados bajo estrictas suspender la terapia biológica, excepto las cirugías ma-
normas de elaboración (GMP o Buenas Prácticas de yores (sucias) que lo requieran.
Manufactura) que cumplen los requisitos de organis- •• Agravamiento de la enfermedad inflamatoria
mos regulatorios como FDA, EMA y ANMAT. intestinal relacionada con blanco terapéutico en IL-17.
Los medicamentos biosimilares tienen el potencial Contrariamente, se observaron, en un modelo de
de crear competencia y disminuir los costos, amplian- ratón con colitis ulcerosa, efectos beneficiosos con el
do el acceso de los pacientes a estos medicamentos y uso de anti-IL-23. Los bajos niveles de IL-23 inducen
generando un mejor balance en el equilibrio farmacoe- la diferenciación de células Th17 no patogénicas, man-
conómico de un sistema de salud. teniendo niveles fisiológicos de IL-17.

10
•• Embarazo y lactancia: en la Argentina no hay REACCIONES PARADÓJICAS

indicación de agentes biológicos, si bien se conocen Se llaman reacciones paradójicas a los casos de
comunicaciones de pacientes embarazadas tratadas inducción de novo o al empeoramiento de la psoriasis
con terapia biológica por razones determinantes en durante el tratamiento con agentes biológicos.
relación con la ecuación riesgo/beneficio (Véase emba- Los casos comunicados implican todos los agentes
razo y lactancia en casos especiales). anti-TNF-a: infliximab, etanercept, adalimumab y
•• Neutropenia (relacionada con el secukinumab, certolizumab pegol.
si bien no ha requerido la suspensión del tratamiento). Se ha postulado que la alteración del equilibrio en-
•• Interacción con warfarina (secukinumab-ixe- tre el TNF-a y el interferón-a estaría implicada en su
kizumab). etiopatogenia.
Clínicamente se describen varios patrones de reac-
SEGUIMIENTO ciones paradójicas que podríamos dividir en dos grupos:
Según el tratamiento elegido, se evalúa al paciente
en su totalidad para determinar la respuesta terapéuti- ••La psoriasis de novo, en pacientes que reciben este
ca, la tolerancia y la adherencia. tratamiento por otra enfermedad inflamatoria:
En caso de utilizar terapias sistémicas, se debe rea- 99 Artritis reumatoide, en la mayoría de los casos;
lizar la pesquisa de inicio y luego en forma anual, salvo presentando psoriasis pustular, palmoplantar,
casos particulares con requerimientos especiales. psoriasis en placas y psoriasis en gotas.
Se recomienda, antes del inicio de cualquier trata- ••La exacerbación de una psoriasis preexistente du-
miento con agentes biológicos (14 días antes), vacunar rante la terapia anti-TNF-a:
a los pacientes con vacuna antitetánica, antineumocó- 99 Con cambio de morfología o no.
cica y antigripal.
••Vacuna antineumocócica: conjugada 13 valente NUEVOS PARADIGMAS
(PCV) y polisacárida 23 (PPSV). Una dosis de PCV, Inmunogenicidad
a los 2 meses una dosis de PPSV, con un refuerzo de Se define inmunogenicidad a la capacidad de un
PPSV luego de 5 años y otro a los 65 años. compuesto (p. ej., una proteína) para inducir una
••Vacuna antigripal (N1H1): una dosis anual. respuesta inmunitaria (p. ej., anticuerpos antimedica-
Se contraindica la aplicación de vacunas de virus mentos). En el caso de las terapias biológicas se traduce
vivos o atenuados (fiebre amarilla, triple viral, varicela, en el desarrollo de anticuerpos antidroga (ADA).
herpes zóster, BCG, fiebre tifoidea y antipoliomielí- Existen múltiples factores que influyen en la inmu-
tica) durante el tratamiento con biológicos; se deben nogenicidad, como características genéticas del pacien-
tener consideraciones similares en los pacientes trata- te, tipo de enfermedad, tipo de proteína (quimérica,
dos con ciclosporina o metotrexato. humana o humanizada, pegilación, conjugación, frag-
El tiempo recomendado para aplicar vacunas de mentación y proteínas recombinantes), vía de admi-
virus vivos o atenuados a pacientes candidatos a co- nistración, dosis y frecuencia, duración del tratamien-
menzar tratamiento con biológicos es de 4 semanas to, proceso de manufactura, manejo, almacenamiento
antes del inicio de este; de requerir estas vacunas y ya y tecnología de los ensayos de las terapias.
estar en tratamiento con biológicos, se debe suspender Los anticuerpos neutralizantes se definen como
el tratamiento por 3 meses para poderlas aplicar. aquellos que se unen al sitio activo de la proteína y, por
De acuerdo con la serología, evaluar otras vacunas, lo tanto, inhiben su función, neutralizándola. Como
como en el caso de la anti-HBV, dar la primera dosis y resultado, la eficacia puede verse disminuida y puede
completar con un esquema rápido o ultrarrápido. ocurrir la falla terapéutica. Mientras que los anticuer-
En caso de cirugía mayor (sucia), se debe considerar pos no neutralizantes son aquellos que se unen a la
suspender las terapias con el mismo criterio temporal. proteína terapéutica, pero que no afectan su actividad
En los recién nacidos de madres que reciben trata- intrínseca ni el sitio receptor, es decir, no la neutrali-
mientos biológicos están contraindicadas las vacunas zan. Aparentemente no tienen efectos biológicos, pero
de virus vivos o atenuados durante los primeros 5 me- pueden formar inmunocomplejos que pueden cambiar
ses de vida (inmunodepresión por el pasaje transpla- la farmacocinética de la proteína y de esta manera afec-
centario del fármaco). tar su eficacia, pero su efecto biológico no está esta-
Conjuntamente con el pediatra se evaluará el tiem- blecido. El infliximab reporta presencia de anticuerpos
po de amamantamiento por la eventual presencia del neutralizantes de la droga en el 27% de los tratados, el
fármaco en la leche materna. adalimumab en el 8,4% y el etanercept en el 7%.

11
Hay estudios donde se evidencian anticuerpos con artritis psoriásica, pero no hay evidencia de que
neutralizantes y no se ha demostrado una correlación participe en el desarrollo del compromiso articular,
clínica lineal con la falla de respuesta a la terapia. como sí ocurre con la microbiota intestinal.
No hay evidencia que afirme que los ADA de un pri- La piel colonizada con Malassezia spp. es más pro-
mer agente reaccionen contra otro agente del mismo blan- pensa a irritarse cuando se trata con calcipotriol, lo
co terapéutico; por lo tanto, no contraindica el cambio cual puede mejorarse al introducir imidazólicos.
entre medicamentos de la misma clase, pero sí hay mayor En la psoriasis, la microbiota intestinal parece estar
riesgo de generar ADA con el segundo agente. considerablemente alterada e intervenir en la fisiopatoge-
Otra consideración en relación con la inmunoge- nia, siendo los cambios secundarios a la enfermedad y no a
nicidad es la repercusión en la seguridad. La presencia las variables relacionadas. Los estudios recientemente rea-
de ADA anti-TNF se ha relacionado con una mayor lizados por Alberto Penas e Ignacio Dei Cas evidenciaron
incidencia de reacciones infusionales en el caso del variaciones en la microbiota de los pacientes con psoriasis
infliximab, mientras que esto no se ha establecido con sin tratamiento y en los sujetos de control, con un aumen-
el adalimumab ni el etanercept. to relativo de los géneros Blautia y Faecalibacterium y dis-
Otra variable que evidencian algunos estudios es minución en los géneros Bacteroides y Paraprevotella en los
la inadecuada concentración plasmática del fármaco pacientes con psoriasis.
(niveles bajos) y esto podría relacionarse con una falla Conocer la función de la microbiota en la fisiopa-
terapéutica sin correlación con la inmunogenicidad. togenia permitiría manipularla con fines terapéuticos,
Se ha postulado que la presencia de ADA puede mo- como ocurre con la terapia UVB que causa alteracio-
dificar la farmacocinética y aumentar el aclaramiento nes en la microbiota cutánea y el caso anecdótico de
(clearance) de los complejos inmunes (fármaco y ADA), una respuesta positiva al introducir Lactobacillus (pro-
reduciendo la concentración sérica del fármaco. Con el biótico) en una psoriasis pustular.
infliximab y el adalimumab se ha comprobado que la pre-
sencia de ADA neutralizantes disminuye sus niveles séri- Dieta
cos, lo que se traduce en un aclaramiento más rápido y en La administración diaria de Lactobacillus paracasei
la disminución del efecto de estos fármacos. muestra recuperación de la barrera cutánea y favorece
la eficacia de los agentes hidratantes: urea y lactacto
Microbiota de sodio. También se ha observado disminución de
La interacción entre la microbiota y el sistema in- las citoquinas proinflamatorias (TNF-a, IL-6, IL-23,
munitario parece desempeñar un papel muy importan- IL-17A-F, IL-22).
te en la fisiopatogenia de la psoriasis y en la respuesta La dieta se indica por su capacidad de modular y
a las diferentes terapéuticas. Así, podrían desarrollarse mejorar la psoriasis, modificando la microbiota posi-
nuevas opciones de tratamientos dirigidos a intervenir tivamente. Los pacientes con psoriasis con IgA-AGA
sobre la microbiota. positivo (antigliadina) que seguían la dieta sin gluten
Se conoce la relación del estreptococo con el de- mostraron reducción del PASI, y contrariamente, 60%
sarrollo de la psoriasis gutatta y la psoriais inestable. empeoraron al introducir su dieta habitual.
Parece claro que la microbiota bacteriana puede tener Las reacciones cruzadas con ciertos alimentos
un papel en la patogenia de la placa crónica, con impli- también están siendo consideradas.
caciones de Corynebacterium, Propionibacterium, Sta-
phylococcus y Streptococcus, identificados como los prin- ALGORITMO TERAPÉUTICO
cipales géneros bacterianos. Diferentes “tipos-cutáneos” Clásicamente se define psoriasis leve cuando BSA
como “Proteobacteria asociada”, “Firmicutes-asociada” < 10, PASI < 10 y DLQI < 10; sin embargo, consi-
y “Actinobacteria-asociada” son los más prevalentes. deramos que esta evaluación clinimétrica tiene consis-
Utilizando otras técnicas, se encontró que Firmicu- tencia cuando las lesiones se localizan únicamente en
tes son las bacterias más abundantes en las lesiones el tronco y/o los miembros, sin afectar la cara, cuero
psoriásicas, mientras que Actinobacteria estuvo signifi- cabelludo, palmas, plantas, uñas y zona genital.
cativamente subexpresada en esas lesiones. Otras consideraciones para ser evaluadas son el
Malassezia podría estar involucrada en el desen- tiempo de evolución de la enfermedad, los fracasos
cadenamiento o exacerbación de la psoriasis, pero no terapéuticos previos, los síntomas (dolor y prurito), la
puede utilizarse como marcador de piel lesionada. Los adherencia, las comorbilidades y la entesitis y, con in-
hongos están implicados en la fisiopatogenia de la pso- dependencia de estas valoraciones objetivas, la calidad
riasis ungueal, que es más frecuente en los pacientes de vida del paciente.

12
Si interpretamos la psoriasis como una enferme- terminantes. En el marco de las terapias sistémicas, el
dad sistémica con impacto inflamatorio en diferentes metotrexato ocupa la primera indicación, a pesar de
órganos (comorbilidades), el tratamiento tópico sería la mayor eficacia y la seguridad demostradas por los
insuficiente (pacientes subtratados). agentes biológicos y las nuevas pequeñas moléculas.
Ejemplo de subtratamiento: paciente con BSA < 10, Todas las terapias sistémicas son consideradas de
PASI < 10, con lesiones de 7 años de evolución que primera línea, ya sean los tratamientos convencionales,
afectan el tronco y los miembros, con respuesta aleato- las nuevas pequeñas moléculas y las terapias biológicas.
ria al tratamiento tópico, consecuentemente baja ad- Hay estudios que evidencian una respuesta positiva
herencia y DLQI variable de acuerdo con el momento de las comorbilidades con el uso de los anti-TNF.
de valoración. En presencia de compromiso articular, la terapia
En casos de psoriasis leve, de indicar tratamien- sistémica debería ser obligatoria y frecuentemente el tra-
to tópico se sugiere la asociación de corticosteroides tamiento escalonado vuelve a ser la regla en los casos de
y análogos de la vitamina D, ya que han demostrado compromiso articular periférico, comenzando en general
mayor eficacia. con el metotrexato (por costos), antes de elegir un agen-
La terapia tópica suele estar indicada una vez por día te biológico, aun habiendo estos demostrado detener el
y deben considerarse las características de la piel, la lo- deterioro radiológico no logrado con el metotrexato. En
calización y el grosor de las lesiones para la elección del caso de compromiso axial, el tratamiento biológico debe-
vehículo (cremas, loción, ungüento) y la potencia del cor- ría indicarse en primera instancia frente a la ineficacia del
ticosteroide prescripto. metotrexato. Los pacientes en tratamiento con terapias
Los corticosteroides de baja potencia y los inhibi- sistémicas convencionales muy frecuentemente conclui-
dores de la calcineurina tópicos (tacrolimús, pimecroli- rán utilizando las terapias biológicas por no alcanzar los
mús) son de elección para la cara, mucosa y semimucosa, objetivos terapéuticos buscados (> 30%).
pliegues, párpados, genitales y conducto auditivo externo. El tratamiento escalonado tiene, en muchas oportu-
Los pacientes deben ser controlados periódicamen- nidades, un costo (tiempo, adherencia, fidelidad y pro-
te para evaluar la respuesta cutánea y detectar compli- gresión de la enfermedad) no tenido en cuenta y una
caciones articulares o la presencia de comorbilidades, infravaloración de la calidad de vida de los pacientes.
lo que definirá la continuidad del tratamiento tópico Otro punto para considerar es la elección de la te-
o la decisión de prescribir un tratamiento alternativo rapia biológica, que debería realizarse de acuerdo con
(fototerapia o sistémico). cada caso en particular.
La determinación del momento de suspensión del Los pacientes que inician la terapia biológica deben
tratamiento tópico se vincula a la desaparición clíni- ser evaluados antes de prescribir un anti-TNF o un
ca de las lesiones (respuesta cutánea o cosmética), no anti-IL, considerando la edad, antecedentes patológi-
considerando la actividad de la enfermedad (respuesta cos, medio epidemiológico, comorbilidades y riesgo de
carga inflamatoria). embarazo.
Ante la falta de respuesta al tratamiento tópico, la Hoy, los pacientes cumplen un rol determinante
fototerapia es una opción válida, ya sea PUVA o UVB, a la hora de la elección terapéutica (tratamiento con-
según el requerimiento del caso. sensuado), sabiendo que las terapias modernas les per-
Si no hay respuesta terapéutica, se considerará el miten alcanzar una buena calidad de vida y sentirse
tratamiento sistémico comenzando con la terapia con- libres de lesiones.
vencional o biológica. Un paciente con afectación sistémica manifiesta
El tratamiento tópico puede considerarse en todas con comorbilidades debe ser seguido en forma mul-
las formas de psoriasis (leve, moderada, severa) como tidisciplinaria, considerando el tratamiento sistémico
terapia adyuvante, asociada al tratamiento sistémico. (Gráfico 4).
En la psoriasis moderada-severa, las opciones son:
fototerapia, terapias sistémicas convencionales, nuevas FALLA TERAPÉUTICA
pequeñas moléculas o biológicos. El éxito terapéutico se define cuando luego de la
Si se presentan solo lesiones en la piel o comor- fase de inducción (diferente para cada agente biológi-
bilidades bien manejadas por las terapias pertinen- co) se obtiene una respuesta PASI > 75. En este caso se
tes según la especialidad, se observa una tendencia a recomienda continuar con la misma terapia.
la elección, en primera instancia, de un tratamiento Si luego del período de inducción no se logra una
bajo el paraguas del concepto de terapia escalonada. respuesta PASI 50, se define como falla terapéutica y se
La experiencia personal, y sobre todo el costo, son de- sugiere modificar el tratamiento.

13
Indicación Metotrexato Adalimuma

Respuesta terapéutica Mantener tratamiento Ciclosporina Certolizumab pegol
Falla terapéutica Acitretina Ustekinumab
Terapia adyuvante, en caso de fototerapia Apremilast Secukinumab
o tratamientos sistémicos Tratamiento tópico
Infliximab Ixekizumab
Betametasona + calcipotriol
PASI < 10 - BSA <1 0 - DLQI < 10 Etanercept Guselkumab
(de elección)
Afectación de una o más áreas corporales
Sin comorbilidades*
Fototerapia
PASI > 10 - BSA > 10 - DLQI > 10 UVB de banda angosta
PUVA Nefrología Endocrinología
* En caso de tener co- o ÁREAS ESPECIALES** Hepatología Neumología
morbilidades se hará Sin comorbilidades* Psicología Infectología
IC con especialista
Psiquiatría Cardiología
** Cara, genitales, Paciente con psoriasis moderada a severa Nutrición Clínica médica
palmas o plantas Con comorbilidades Diabetes
GRÁFICO 4: Algoritmo terapéutico.
Se define como respuesta intermedia cuando después TRANSICIÓN TERAPÉUTICA

de la fase de inducción se alcanza una respuesta PASI > 50 EN LA TERAPIA BIOLÓGICA
y PASI < 75 y la modificación terapéutica será determi- La transición se debe realizar sin período de lavado,
nada por DLQI. Con DLQI mayor o igual a 5 se debería comenzando con un nuevo fármaco en el momento de
considerar cambiar la estrategia terapéutica. la dosis programada. Se realiza una dosis de inducción
Iguales consideraciones se tienen en cuenta para según la indicación del fármaco elegido.
definir el éxito o la falla terapéutica durante la fase de Esta misma modalidad se aplica para la transición
mantenimiento. de un fármaco sistémico convencional a otro, o de uno
Comentario: si bien la respuesta PASI 75 se con- de ellos a un biológico.
sidera un indicador de respuesta apropiada, algunos
medicamentos aprobados muestran respuestas clínicas MANEJO DE LAS FORMAS CLÍNICAS
tan contundentes que podrían considerarse la respues- DE INTERÉS
ta PASI 90 o sPGA 0-1 como metas alcanzables para Psoriasis ungueal
una gran parte de los pacientes. Localmente se pueden utilizar corticosteroides de
moderada a alta potencia, ya sea en cremas, lociones,
ESCALAMIENTO DE DOSIS – ungüentos o infiltraciones. Se pueden combinar con
INTERVALO INTERDOSIS análogos de la vitamina D.
En los pacientes con sobrepeso u obesidad se debe Otra opción terapéutica tópica es el 5-fluorouracilo
tener en cuenta que se pueden modificar las dosis o los al 1% en solución con propilenglicol o combinada con
intervalos con todas las terapias biológicas. urea al 20-40% y/o inhibidores de la calcineurina.
Infliximab: cuando se pierde el 50% de la respues- Es eficaz el uso de terapia sistémica (metotrexato y
ta clínica inicial (no respondedores secundarios), se biológicos).
debe considerar una reducción del intervalo interdosis
a 6 semanas con la dosis habitual (5 mg/kg). También Psoriasis en gotas
puede considerarse el aumento de la dosis. Terapia radiante, metotrexato y biológicos están
Etanercept: en el caso de los no respondedores indicados.
secundarios, se sugieren dos dosis de 50 mg semanales. La amigdalectomía puede ser apropiada para los
Adalimumab: cuando se pierde el 50% de la res- pacientes que experimenten episodios repetidos de
puesta clínica inicial (no respondedores secundarios), se psoriasis en gotas con brotes documentados de farin-
puede modificar el intervalo de dosis a 40 mg semanales. goamigdalitis.
Ustekinumab: en los respondedores primarios parcia-
les, la dosis puede aumentarse de 45 a 90 mg, mantenien- Psoriasis pustular
do los intervalos interdosis habituales. Si la respuesta aún Los retinoides sistémicos han demostrado ser efica-
no es satisfactoria, se recomienda continuar con dosis de ces. Hasta un 40% de los pacientes responden a PUVA.
90 mg modificando el intervalo de dosis cada 8 semanas. La ciclosporina se puede utilizar en casos resisten-
Certolizumab pegol: en los pacientes no respondedo- tes y entre los agentes biológicos se destaca el uso del
res, se puede aumentar la dosis a 400 mg cada 2 semanas. ustekinumab.

14
MANEJO DE CASOS ESPECIALES uso de metotrexato. Los agentes biológicos se conside-

Tuberculosis activa y latente ran una segunda opción, sin recomendación específica
El número de casos de TBC intratamiento se ha re- para una terapia biológica en particular.
ducido de manera significativa desde la introducción de
las recomendaciones pretatamiento para la detección de Enfermedad renal
esa enfermedad. Su reactivación probablemente se deba En casos de insuficiencia renal crónica estadio III
a la falta de seguimiento de dichas recomendaciones. o superior, se recomienda en primera instancia siem-
La incidencia de reactivación de la TBC difiere pre realizar la interconsulta con un nefrólogo.
según la terapia biológica: infliximab 0,6%, adalimu- En estadio II-III se recomienda el uso de meto-
mab 0,3% y etanercept 0,2%. La media de tiempo de trexato (dosis adecuada en estadio III), acitretina, apre-
presentación para el infliximab es de 12 semanas, para milast y biológicos. La ciclosporina no debe utilizarse
el etanercept de 30 semanas y para el adalimumab de en los estadios II o superiores.
46 semanas. El infliximab aumenta hasta siete veces el En casos de estadio IV-V, se recomiendan las tera-
riesgo de padecer TBC. pias biológicas y el apremilast (dosis reducida), pero no
Antes de iniciar el tratamiento sistémico (meto- el uso de agentes sistémicos convencionales.
trexato, ciclosporina, biológicos) se debe realizar una
correcta evaluación con respecto a la posibilidad de la Embarazo y lactancia
presencia de TBC, por lo que se recomienda: En las mujeres embarazadas o con proyecto de ma-
ternidad se recomienda el tratamiento tópico con cor-
1. Evaluar una posible TBC activa mediante una ticosteroides de baja a moderada potencia y, en casos
cuidadosa historia clínica que incluya antecedentes refractarios, se puede utilizar terapia UVB. La ciclos-
personales de TBC o posible contacto con enfermos. porina ha sido una opción (categoría C).
2. Realizar radiografía de tórax. Contraindicación absoluta para metotrexato y aci-
3. PPD (intradermorreacción de Mantoux). Se con- tretina por la teratogenicidad (categoría X).
sidera positiva si es mayor o igual a 5 mm. Los tratamientos biológicos no tienen indicación
4. Interconsulta con un neumotisiólogo. en esta circunstancia.
Los anti-NF no tiene indicación, pero hay comu-
Si se diagnostica TBC activa, debe aplazarse el tra- nicaciones en las que han sido utilizados en situaciones
tamiento hasta después de haberla tratado. especiales de alto riesgo para la paciente, sin evidenciarse
En caso de sospecha de TBC latente, se debe ad- efectos indeseados en el producto de la gestación.
ministrar quimioprofilaxis por 6-9 meses con isoniazida Actualmente el único anti-TNF con dos estudios
300 mg/día o, en caso de intolerancia, rifampicina 600 prospectivos en esta circunstancia (CRADLE-CRIB)
mg/día durante 4 meses. Recientemente se ha publicado es el certolizumab pegol. Debido a su estructura mo-
la posibilidad de realizar el tratamiento preventivo solo lecular libre de FC, no se observó transferencia pla-
durante un mes con la asociación de ambos fármacos. centaria mínima del certolizumab pegol de las madres
En todos los casos se puede iniciar la terapia sistémica de a los neonatos, lo que sugiere la falta de exposición
la psoriasis al mes del tratamiento profiláctico. fetal intrauterina. Tampoco se observó su transferencia
En caso de sospecha de reactivación o infección a la leche materna.
durante el tratamiento sistémico, se debe suspender el La EMA aprobó recientemente su uso durante el
tratamiento, realizar PPD y radiografía de tórax e in- embarazo y la lactancia.
terconsultar con el neumotisiólogo.
Población pediátrica
Malignidades •• Educación a padres y niños sobre la naturaleza
Se recomienda terapia tópica, UVB de banda an- de la enfermedad (crónica, no curable) y los efectos de
gosta y/o acitretina en los pacientes con tumores sóli- los tratamientos.
dos, exceptuando los tumores cutáneos. •• Estrategias para controlar la enfermedad y re-
Teniendo en cuenta la gravedad de la psoriasis y ducir los factores conocidos de exacerbación.
la calidad de vida de los pacientes, se pueden indicar •• Metas terapéuticas para controlar la inflama-
otras terapias sistémicas según cada caso en particular. ción y mejorar la calidad de vida en los niños.
Incluso, si fuera necesario, dentro de los 5 años de la •• Las terapias deben ser seguras en una perspecti-
neoplasia, previa interconsulta con el servicio de on- va a largo plazo. Las comorbilidades deben ser tenidas
cología. Entre las terapias sistémicas se recomienda el en consideración.

15
•• El abordaje multidisciplinario es más efecti- banda angosta. La acitretina se recomienda como tera-
vo (dermatólogo, pediatra, reumatólogo, psicólogo y pia de segunda línea.
otras especialidades). En los pacientes con HAART y psoriasis recalcitran-
Actualmente no existen pautas internacionales te grave o que no responden a los tratamientos descritos,
estandarizadas para el tratamiento de esta población se recomiendan metotrexato, ciclosporina o agentes bio-
etaria. Las recomendaciones terapéuticas se basan en lógicos, siempre consultando antes con un infectólogo.
informes de casos publicados, guías de tratamientos en
adultos, opiniones de expertos y experiencia con estos COROLARIO
medicamentos en otros trastornos pediátricos. Se uti- Los consensos no sustituyen el juicio clínico ni la
lizan múltiples agentes tópicos, fototerapia (UVB) y prescripción individualizada de un profesional de la sa-
terapias sistémicas que incluyen las biológicas. lud, son un complemento que orienta y da lineamientos
La mayoría de los casos se tratan con terapia tópica, organizados, siguiendo pasos o algoritmos. Se nutren de
que es la de primera elección, aunque la mayoría de estos información obtenida de trabajos científicos basados en
agentes tópicos no tienen indicación aprobada para su uso evidencias y de recomendaciones de expertos.
en la psoriasis en la infancia. Se utiliza clobetasol 0,05% y, Nuestro grupo de trabajo ha realizado este consenso
en segunda instancia, los análogos de la vitamina D, ya sea con el objetivo de ayudar a los profesionales interesados
como monoterapia o combinados con corticosteroides. en actualizarse en esta patología de alta prevalencia, lo-
La fototerapia UVB de banda angosta es un trata- grando así que los pacientes que padecen esta enfermedad
miento efectivo y seguro en los casos que no responden a alcancen una buena calidad de vida en tiempo y forma.
las terapias tópicas.
Si no hay respuesta a las terapias antes descritas, está Agradecemos a los veedores quienes, con su tarea
indicada la terapia sistémica; el metotrexato es una opción, desinteresada, contribuyeron a dar calidad a este con-
aunque no tiene indicación en pediatría. senso, y a la Sociedad Argentina de Dermatología por
El uso de ciclosporina en este grupo de pacientes no la confianza depositada en este grupo.
está claro, ya que suelen requerir dosis más altas que las
recomendadas en los adultos por la farmacocinética del Nos comprometemos a la actualización anual de
medicamento y la mayor relación del área de superficie este documento.
corporal-peso en los niños, por lo que se desaconseja su
uso por sus efectos adversos y, en caso de hacerlo, solo por GUÍAS CONSULTADAS
períodos cortos y como fármaco de rescate. - Takeshita J, Grewal S, et ál. Psoriasis and comorbid diseases:
Implications for management. JAAD 2017;76(3):393-403.
La acitretina es un fármaco con eficacia y seguridad
- Bhushan R, Lebwohl MG, et ál. Translating psoriasis guidelines into
demostradas en la población adulta. Entre sus efectos ad- practice: Important gaps revealed. JAAD 2016;74(3):544-551.
versos se describe el cierre de los discos epifisarios, lo que - Nast A, PI Spuls, et ál. European S3-Guideline on the systemic
podría limitar el crecimiento. treatment of psoriasis vulgaris - Update Apremilast and
Los agentes biológicos se consideran cuando no ha Secukinumab - EDF in cooperation with EADV and IPC. JEADV
2017;31(12):1951-1963.
habido respuesta a los tratamientos tópicos o a UVB y en - Nast A, Gisondi P, et ál. European S3‐Guidelines on the systemic
casos severos o recalcitrantes: etanercept (> 4 años), adali- treatment of psoriasis vulgaris - Update 2015 - Short version - EDF
mumab (> 4 años) y ustekinumab (> 12 años). in cooperation with EADV and IPC. JEADV 2015;29(12):2277-2294.
Etanercept, adalimumab y ustekinumab tienen indi- - Consensus Guidelines for the Management of Plaque Psoriasis.
Arch Dermatol 2012;148:95-102.
cación aprobada por la ANMAT para la psoriasis en placas
- Consenso Nacional de Psoriasis. Sociedad Argentina de
severa que no responde a los tratamientos tópicos o a la Dermatología (SAD) 2010.
fototerapia, o para los pacientes que no sean candidatos a - Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and
esas dos opciones. management of psoriasis and psoriatic arthritis in adults. A national
clinical guideline. SIGN, Edinburgh; 2010.
- Pathirana D, Ormerod AD, et al. European S3-Guidelines on the
Paciente con HIV systemic treatment of psoriasis vulgaris. JEADV 2009;23(Suppl 2).
El tratamiento antirretroviral de gran actividad - Canadian Guidelines for the Management of Plaque Psoriasis. First
(HAART, por su sigla en inglés) y los agentes tópicos edition. SCRIPT, Toronto, Ontario; 2009.
(corticosteroides, análogos de la vitamina D o combi- - Menter A, Gottlieb A, et ál. Guidelines of care for the
management of psoriasis and psoriatic arthritis. J Am Acad
nados) se recomiendan como terapias de primera línea Dermatol 2008;58:826-850.
contra la psoriasis leve a moderada. - Nast A, Koop I, et ál. German evidence-based guidelines
En caso de psoriasis moderada a grave se utiliza for the treatment of psoriasis vulgaris. Arch Dermatol Res
el HAART en combinación con tópicos y/o UVB de 2007;299:111-38.

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GRUPO ARGENTINO DE PSORIASIS

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Presidente: Dr. Ariel Bernardo Sehtman

Vicepresidenta: Dra. Silvia Elena Costantini

Secretaria General: Dra. Alicia Cannavó

Prosecretaria General: Dra. Carolina María Ledesma

Secretaria Científica: Dra. Ana Clara Torre

Prosecretario Científico: Dr. Mario Bittar

Tesorero: Dr. Alberto Velasco

Protesorero: Dr. Leandro Enrique Perrotat

Secretaria de Actas: Dra. Ada Matilde Vaccarezza

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plasias; compromiso pulmonar, hepático, gastrointes- •• Infiltrado de polimorfonucleares neutrófilos y

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Psoriasis y embarazo tanto en la epidermis como en la dermis, un diámetro

Psoriasis en la infancia EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

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••Psoriasis leve: 1-3. Tratamiento ideal

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