Redacción

de Historia
Clínica
 Definición de Historia Clínica
Es la narración ordenada y detallada de
los acontecimientos psicofísicos y
sociales, pasados y presentes, pasados
y presentes, referidos a una persona,
que surgen de la anamnesis, del
examen físico y de la elaboración
intelectual del médico, y que permiten
emitir un diagnóstico de salud o
enfermedad.
 Importancia de la Historia Clínica

Documento Documento Documento

médico científico legal

Documento Documento
económico humano
 Estructura de la Historia Clínica
● Anamnesis
○ Datos personales
○ Motivo de consulta
○ Historia de la enfermedad actual
○ Antecedentes personales (fisiológicos, patológicos, de medio, hábitos)
○ Antecedentes hereditarios y familiares
● Examen físico
● Resumen semiológico
● Consideraciones diagnósticas
● Evolución
● Epicrisis
 01
Anamnesis
Definición

Indagación o interrogatorio, por medio

de preguntas acerca de las características

de la enfermedad y los antecedentes del

paciente.
 Historia clínica
I. Datos personales:

Nombre completo: _________________________________________

Edad:_________ Sexo: _____ Cédula de identidad:______________

Nacionalidad: ________________ Lugar de nacimiento:______________

Estado civil: _________________ Ocupación: ____________________

Domicilio: _____________________________________________________________

Fecha y hora de ingreso: __________________________

Persona responsable: _____________________________

Teléfono y/o celular : _____________________________

02
Motivo de
consulta
Definición

Enuncia en pocas palabras la razón por la

cual el paciente requiere atención

médica.
Dolor de Dolor de
Diarrea
cabeza pecho

Mareo Hematuria
 Fundamentos de diagnóstico clínico
Método
Reconocimiento Método del Método
hipotético-
del patrón algoritmo exhaustivo
deductivo

• Se generan
varias
• Se recolectan
• Dx con sólo • Más utilizado hipótesis a
la mayor
reconocer en manejo de medida que se
cantidad de
ciertos px con escucha al px
información y
aspectos del hallazgos y con esto
luego se
px determinados dirige las
plantea el dx
preguntas y
examen físico
Historia clínica II. Motivo de consulta:

1) ________________________

2) ________________________

3) ________________________

4) ________________________
 03
Historia de la
enfermedad
actual
Definición

Descripción cronológica de la enfermedad actual, debiendo realizarse con una

redacción precisa de todo el padecimiento del paciente, comenzando con las
primeras manifestaciones de la enfermedad.
Existen dos formas de redactarla:
1) Se enfoca en el relato cronológoco de todos los signos y síntomas
2) Se enfoca en describir primero los signos y síntomas señalados en el motivo de
consulta
Relato cronológico
Sintomatología relevante primero
 ¿Cómo
organizarse?
• ¿Qué siente usted?
• ¿Cuándo comenzó?
• ¿Cómo comenzó?
• ¿Cómo evolucionó?
• ¿Es la primera vez?
• ¿Visitó a algún médico antes?
¿A iconsqué atribuyeinfographics & la enfermedad?
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 Algunas Pautas

Obligatorias Opcionales

● Orden de los acontecimientos

● Usar un párrafo separado para
● Nunca comenzar a describir un
describir determinado signo y/o
síntoma, luego citar uno diferente y
síntoma, así cada uno de ellos
luego retomar al síntoma inicial
queda bien delimitado y se
● Debe ser ordenado
mejora la compresión de la
● No complicar la interpretación del
enfermedad actual.
cuadro
 Cuadro clínico de … días de evolución
caracterizado por…
Formas de comenzar la HEA:

Paciente masculino de 79 años de edad

que acude a consulta por un cuadro
caracterizado por…

Paciente femenina, de 68 años de edad,

con antecedentes de…, ingresa a la
consulta por…
Conectores para usar en la HEA: El paciente refiere…

Se añade al cuadro…

El cuadro se exacerba con…

Hace … días aparece…

Caracterización del signo o síntoma

Tiempo Frecuencia Cualidad

Localización Agravantes
Severidad
e irradiación o atenuantes

Evolución
 III. Historia de la enfermedad actual
Historia clínica

Paciente con cuadro clínico de más o menos 7 días de evolución,

caracterizado por presentar acceso de tos no productiva, además indica
que se va agravando con fiebre e indica que ve a su niña más flaquita
que antes. El cuadro se agrava porque empieza a presentar ojos
hundidos y diarrea, motivo por el cual decide acudir a consulta.
 04
Antecedentes
personales
 Fisiológicos

• Tipo de parto
• Peso al nacer
• Edad
gestacional
• Lactancia
• Dentición
• Desarrollo
psicomotor
 IV. Antecedentes personales
1) Fisiológicos
Historia clínica

Tipo de parto: _____________________

Peso al nacer: _____________________

Edad gestacional: __________________

Lactancia: _______________________

Dentición: _______________________

Desarrollo psicomotor: ______________

 Gineco-
obstétricos:
• Menarca
• Ritmo
menstrual
• GPAC
• FUM
• FUP
• Menopausia
 IV. Antecedentes personales
2) Gineco-obstétricos
Historia clínica

Menarca: _______

Ritmo Menstrual: __________

G: __ P: __ A: __ C: __

FUM: ___________________

FUP: _____________

Menopausia: _____________
 Patológicos
Respiratorio Cardiovascular Gastrointestinal
• Tipo
• Estadio de la
enfermedad
• Evolución Inmunohem Endócrino- Nefrourológico
atológico metabólico
• Complicaciones
• Tratamiento
médico
• Intervenciones Sistema
Nervioso
Ginecológico
quirúrgicas
 IV. Antecedentes personales
3) Patológicos:
Historia clínica

Infancia: ________________________

Adolescencia: ____________________

Médicas: ________________________

Alergias: ________________________

Quirúrgicos: _____________________

Transfusionales: __________________
 De medio
Lugar de
Casa – habitación Escolaridad Ocupación
nacimiento

Número de
Cambios de Tipo de Piso y Número de Superior no Lugar de
personas en Ninguno Primaria Secundaria Universitario Horarios
residencia material dependencias dormitorios universitario trabajo
el hogar
 IV. Antecedentes personales
4) De medio:
Historia clínica

Lugar de nacimiento y residencia: ________________________

Casa – habitación: ___________________________________

_________________________________________________

Escolaridad: ________________________________________

Ocupación: ________________________________________

Núcleo Familiar: _____________________________________

 Hábitos
Actividad Bebidas
Alimentación Apetito Sueño Diuresis Catarsis Actividad física Tabaco Drogas Medicamentos:
sexual alcohólicas:

Edad de inicio
Frecuencia Si al hablar de Número de Frecuencia
Cantidad y Frecuencia y Frecuencia y
Calidad la alimentación Tiempo y parejas Cantidad Cigarrillos/día Tipo y Nombre y
Presencia de presencia de presencia de
Cantidad se nota algún frecuencia Medidas de Años de Paquetes/año frecuencia dosis
alteraciones alteraciones alteraciones
Variedad cambio protección consumo
Alteraciones
 IV. Antecedentes personales
4) Hábitos:
Historia clínica

Alimentación: ______________________________________

Apetito: ___________________________________________

Sueño: ___________________________________________

Diuresis: __________________________________________

Catarsis: __________________________________________

Actividad física: _____________________________________

 Actividad sexual: ____________________________________

_________________________________________________
Historia clínica

Bebidas alcohólicas: __________________________________

Tabaco: ___________________________________________

Drogas: __________________________________________

Medicamentos: _____________________________________

_________________________________________________
 05
Antecedentes
hereditarios y
familiares
 Indagar sobre enfermedades en:
• Padres
• Hermanos
• Hijos

Si los padres fallecieron, colocar edad y

causa de muerte
Historia clínica V. Antecedentes hereditarios y familiares

Papá: ____________________________________________

Mamá: ___________________________________________

Hermanos: ________________________________________

Hijos: ____________________________________________
 06
Examen físico
Definición

Se realiza luego del interrogatorio, siguiendo un orden metodológico y debe ser

ejecutado en forma completa pero dirigida a la resolución de la situación de

salud/enfermedad
Signos vitales y datos antropométricos
Frecuencia Frecuencia
Tensión arterial respiratoria (FR): cardiaca (FC):
(TA) mmHg Respiraciones latidos por
por minuto minuto

Temperatura: °C Peso: kg Talla: m

IMC: kg/m2
 Impresión general
Estado de Actitud o Estado de Estado de
Decúbito Facies
conciencia postura nutrición hidratación
• Nivel de
conciencia
• Vigilancia • Dorsal
• Somnolencia • Ventral
• Estupor • En caso de • Lateral
haber • Activo • En caso de • Valoración • Piel
• Coma
posturas (indiferente, presentar sobre el IMC • Mucosas
• Contenido de antálgicas preferencial,
la conciencia
obligado)
• Lucidez
• Pasivo
• Confusión
• Obnulación
 VI. Examen físico
1) Impresión general:
Historia clínica

Paciente en regular estado general, orientado en tiempo,

espacio y persona, Glasgow 15/15, actitud compuesta, en
decúbito dorsal activo e indiferente, normolíneo, piel y
mucosas hidratadas y normocoloreadas.
 Piel y faneras

Piel Faneras

• Hidratación • Forma
• Color • Tamaño
• Perfusión • Grosor
• Elasticidad • Color
• Distribución
acorde sexo
y edad
 VI. Examen físico
2) Piel y faneras:
Historia clínica

Piel hidratada, con buena perfusión, de aspecto y coloración normales,

retorna rápidamente y vuelve a su forma. No se observan lesiones
(describir si hay tatuajes o cicatrices).

Mucosas húmedas y normocoloreadas.

Uñas tróficas, superficie lisa, llenado capilar <2 segundos

Pelo de color negro, sin alteraciones en la pigmentación, buena

implantación pilosa.
Sistema celular
subcutáneo
● Ver distribución y cantidad
● Ver si hay edema o signo de
godet (en caso de haber se
debe registrar ubicación, grado)
● Signo del pliegue
● Enfisema
● Emaciación
 VI. Examen físico
3) Sistema celular subcutáneo
Historia clínica

Panículo adiposo no abundante, distribuido uniformemente,

prominencias óseas visibles, no se halla signo de godet o signo del

pliegue.
 Sistema linfático y vascular
● Linfático: anotar si se palpan
ganglios linfáticos superficiales
o profundos.
● Describir forma, tamaño,
sensibilidad, consistencia y
movilidad.
● Vascular: Anotar si hay
alteraciones
 VI. Examen físico
4) Sistema linfático y vascular:
Historia clínica

Ganglios linfáticos no palpables.

No se observan dilataciones venosas significativas ni circulación

colateral.
 Sistema osteoarticulomuscular

Huesos Articulaciones Músculos

• Aumento de • Volumen
volumen muscular
• Deformidad • Atrofias
• Simetría • Cambios de • Tumoraciones
• Dolor
coloración • Simetría
• Grado de • Forma y
• Deformaciones flexión y movimiento
extensión • Dolor y
• Desviaciones consistencia
articulares
 VI. Examen físico
5) Sistema osteoarticulomuscular:
Historia clínica

Huesos simétricos, indoloros a la presión. No se observan

deformaciones en la columna vertebral. Articulaciones con motilidad

conservada, sin deformaciones.

Tono, trofismo y fuerza muscular sin alteraciones

 Cabeza
Cráneo Frente Cejas Párpados Ojos Oídos Nariz Boca

Forma
Forma
Tamaño
Tamaño
Alteraciones de Posición Lesiones Labios
Asimetrías en la
posición Esclerótica Simetría dermatológicas Dientes
bóveda ósea Pliegues
Pérdida de pelo Motilidad Córnea Pabellón Desviaciones Lengua
Depresiones transversales
Hendidura Pupilas auricular Perforaciones Paladar duro
Abultamientos
palpebral CAE Obstrucción Paladar blando
Sensibilidad
Membrana
dolorosa
timpánica
 6) Cabeza:

● Cráneo: normocéfalo, simétrico, no se palpan depresiones ni abultamientos.

● Cuero cabelludo: hidratado, sin cicatrices.
● Frente: sin alteraciones en los pliegues transversales.
Historia clínica

● Cejas: palpables, completas.

● Párpados: sin alteraciones.
● Ojos: simétricos, movimientos sin limitaciones. Hendiduras palpebrales simétricas.
Pupilas fotorreactivas e isocóricas. Esclerótica sin alteraciones en la coloración.
● Oídos: pabellones auriculares íntegros y normoinsertos, conducto auditivo permeable.
● Nariz: simétrica, central, fosas nasales permeables.
● Boca: labios simétricos, sin alteraciones en la coloración. Piezas dentarias completas y
en buen estado. Lengua central, hidratada, sin limitaciones en el movimiento. Mucosa
yugal y paladar sin alteraciones en la coloración ni lesiones.
 Cuello

Aspecto Simetría

Forma Tamaño
 VI. Examen físico
7) Cuello
Historia clínica

Cilíndrico, simétrico, sin lesiones. Ganglios linfáticos no palpables,

cartílagos cricoides y tiroides palpables e indoloros, craqueo laríngeo

presente, glándula tiroides no palpable. No se auscultan soplos.

 Tórax
● Simetría
● Presencia de cicatrices
● Presencia de lesiones
 Tórax  Respiratorio
Signos de
Tipo Amplitud Ritmo
dificultad
respiratorio respiratoria respiratorio
respiratoria

Vibraciones
Sensibilidad Elasticidad Expansión
vocales

Sonidos Murmullo Ruidos

fundamentales vesicular agregados
 Tórax  Cardiovascular

Choque de la
Sensibilidad Alteraciones
punta

Área de Reforzamiento
Ruidos
matidez o atenuación
agregados
cardiaca de latidos
 8) Tórax

Tórax simétrico en forma y tamaño, no se observan cicatrices y otras

lesiones.
Historia clínica

Respiratorio: Respiración costoabdominal, no se oservan signos de dificultad

respiratoria. No se palpan ganglios linfáticos, sin alteraciones en la elasticidad
y la expansión, vibraciones vocales conservadas. Sonoridad en ambos
campos pulmonares, murmullo vesicular conservado, no se auscultan
estertores crepitantes ni otros ruidos agregados.

Cardiovascular: Choque de la punta no visible, palpable en 5to espacio

intercostal y línea hemiclavicular izquierda. Latidos cardiacos normofonéticos
rítmicos y regulares, no se auscultan soplos ni otros agregados. Pulso
periférico palpable, de amplitud conservada, regulares y simétricos
 Abdomen
Características del Disposición de vello
Biotipo Cicatriz umbilical
ángulo subxifoideo pubiano

Alteraciones en
abdomen
Sonidos
(Lesiones, cicatrices, Ruidos hidroaéreos Dolor
fundamentales
tumoraciones,
circulación colateral)

Tono Tensión Hernias

 VI. Examen físico
9) Abdomen
Historia clínica

Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, ombligo bien

centrado y no desplegado, vello pubiano de distribución androide, no se

observan cicatrices ni otras lesiones en piel. Ruidos hidroaéreos

presentes, normales en frecuencia. Timpanismo conservado. Blando,

depresible e indoloro a la palpación superficial y profunda. No se palpan

visceromegalias.
 Órganos genitales y ano
Genitales masculinos Genitales femeninos Ano

• Distribución
• Características de
vello pubiano
• Pene (Tamaño,
lesiones, mesto • Distribución y vello
urinario) pubiano
• Escroto (Forma, • Lesiones en piel • Tacto rectal si
tamaño, simetría, • Alteraciones en corresponde
color, superficie) clítoris, vulva, uretra,
• Sensibilidad del cérvix, cuerpo uterino,
testículo y epidídimo vagina
• Canal inguinal
• Ganglios linfáticos
• Reflejo cremastérico
 VI. Examen físico
10) Órganos genitales y ano
Historia clínica

Monte de venus con implantación pilosa ginecoide en moderada

cantidad, vulva con labios mayores que cubren a los labios menores,

vagina húmeda, cérvix cerrado, de consistencia firme, no se evidencia

sangrado transvaginal.
 Sistema nervioso
Estado de Escala de
Motilidad
consciencia Glasgow

Pares
Sensibilidad Lenguaje
craneales

Sistema
Praxia Gnosia Nervioso
Periférico
 VI. Examen físico
11) Sistema Nervioso
Historia clínica

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, Glasgow (O:4 ; V:5 ;

M:6) 15/15, motilidad activa y pasiva sin alteraciones, sensibilidad

superficial y profunda sin alteraciones, reflejos conservados, pares

craneales sin alteraciones. Buena articulación y espontaneidad de

palabras, no presenta afasia, agrafia, ni disartria.

 07
Resumen
semiológico o
análisis de la
información
Se colocan los datos positivos de la anamnesis y el examen físico.

Es una Historia Clínica de rápida lectura

Hallazgos
Conciso y
en forma
claro
evolutiva

Anotaciones Evitar siglas

claras o apócopes
 08
Consideraciones
diagnósticas
 Se deben colocar los diagnósticos en orden de importancia, pueden hacerse diagnósticos

sindromáticos o nosológicos.

Al diagnóstico principal será la condición médica que lleva al paciente a buscar atención médica
 09
Evolución diaria
Se puede realizar con el método PSOAP

Problema Subjetivo Objetivo

Análisis Plan
 Problema
Se describen las patologías del paciente.

Paciente masculino de 60 años de edad, en su tercer día de internación

con diagnóstico de:
1)
2)
3)
 Subjetivo

Es lo que refiere el paciente.

Paciente refiere cefalea de aparición…

Paciente refiere náuseas…
Paciente indica dolor abdominal…
 Objetivo

Lo que podamos percibir del paciente.

1° Primero se colocan los signos vitales

2° Luego se colocan los hallazgos del examen físico
3° Finalmente, los hallazgos de los exámenes complementarios
TA: __________ FC: __________ FR: __________
Temperatura: _________
Saturación: ___________
Paciente en regular estado general, orientado en tiempo, espacio y persona,
Glasgow 15/15, piel y mucosas secas y pálidas.
Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Órganos genitales:
Sistema Nervioso:
 Análisis

Razonamiento de la condición del paciente

Paciente presenta respuesta favorable al…

Paciente con … que persiste …
 Plan

Lo que se hará con el paciente (indicaciones)

1) Dieta
2) Soluciones parentales
3) Medicamentos
4) Medidas generales
5) Estudios complementarios
10
Epicrisis
 Juicio científico de la enfermedad, momento culminante.

Se redacta en el momento del alta o fallecimiento. Se debe tener en cuenta que no solo sirve

como cierre de lo realizado.

Se hace un resumen desde filiación

 ¿Qué incluye la epicrisis?
1) Datos del paciente
2) Antecedentes patológicos de relevancia
3) Motivo de consulta, historia de la enfermedad actual, examen físico
4) Diagnósticos diferenciales
5) Tratamiento
6) Evolución
7) Plan de alta