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    SERETIDE (2)

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    Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

    2021-02-20 06:40:59
    FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
    20210220130026222756

    DATOS DEL PRESTADOR


    Departamento: Municipio: Código Habilitación:
    BOGOTÁ, D.C. BOGOTÁ, D.C. 110012482615
    Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
    800251440 EPS SANITAS CENTRO MEDICO ZONA IN LOCAL 100
    Dirección: Teléfono:
    AC 13 NO. 65-21 LC 100 CC CENTENARIO ZONA INDUSTRIAL 6466060

    DATOS DEL PACIENTE


    Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
    CC1022436448 VARGAS FUQUENE MARIA PAULA
    Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
    1022436448 J459 ASMA, NO ESPECIFICADO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

    MEDICAMENTOS
    Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
    Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
    Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
    Farmacéutica
    SUCESIVA [FLUTICASONA 1 DOSIS INHALATORIA 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 180 DÍA(S) 1 PUFF CADA 12 3 / TRES /
    PROPIONATO] BUCAL ESPECIAL HORAS INHALADOR
    100µG/1DOSIS ;
    [SALMETEROL]
    50µG/1DOSIS /
    POLVOS PARA NO
    RECONSTITUIR

    PROFESIONAL TRATANTE
    Documento de Identificación: Nombre:
    CC1031122737 ANGELA MARIA FORERO GOMEZ
    Registro Profesional:
    116778
    Especialidad: Firma
    CodVer: 2E0C-8725-5A71-9F4C-3F14-7DDA-CE67-3608
    La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

    MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-02-20 06:41:04 Página 1

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