PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

(PAE)

PRESENTADO POR:
TOMAS LOBO AGRESSOT
YURIS MARIMON IRIARTE
YURANIS NAIZIR CASTELAR
YIDIS OYOLA HERNÁNDEZ
ANA PINEDA NAVARRO
FRANCESCA SERRANO ALVARES
ANDREA SIERRA CASTELLANO
LINDA SIERRA RANGEL

PRESENTADO A:
PATRICIA GAVIRIA

ENFERMERIA VIII SEMESTRE

UNIVERSIDAD DEL SINU SECCIONAL CARTAGENA

MAYO 2021
 CASO CLINICO
Mujer de 55 años quien acude al servicio de urgencias de la clínica Cartagena Del
mar acompañado de familiar. Presenta dolor epigastral que se irradia a zona
lumbar, acompañado de vómito en proyectil, disnea, náuseas. Se realiza tomas de
signos vitales: temperatura 38.5 °C, FC: 128Xi, FR: 35Xi, PA: 100/60.
Familiar refiere consumo de alcohol todos los fines de semana por parte de la
paciente, se realizan pruebas de laboratorio que arrojan como resultado elevación
de amilasa (100 U/L), aumento lipasa sérica (200U/L) y ecografía que muestra
colelitiasis múltiple sin signos inflamatorios y dilatación de vía biliar extrahepática.
Por distensión abdominal y dolor se cumple orden médica de paso de sonda
orogástrica a drenaje libre y queda nada vía oral para hidratación, para tratamiento
con alto volumen, médico instaura catéter venoso central.
Pasadas las 12 horas se realiza escala de Glasgow que arroja 8/15 debido a que:
-Apertura ocular: 2 (Dolor)
-Respuesta verbal: 3 (inapropiada)
-Respuesta motora: 3 (flexión)
Al evidenciar el empeoramiento de estado general de la paciente, se realiza escala
APACHE ll donde la paciente recibe una puntuación de 23, encontrándose un
porcentaje de mortalidad del 40% por lo que se empieza trámite para traslado a
Unidad de Cuidado Intensivo.
CRITERIO DE INGRESO A UCI
https://meiga.info/escalas/apacheii.pdf
Se obtuvo como resultado una puntuación de 23, encontrandose un porcentaje de
mortalidad del 40%.
 DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDO: XXXXXX

FECHA DE NACIMIENTO: XXXX
CC: XXXXX
EDAD:55 años. TALLA: 1,69 cm PESO: 80Kg
RELIGIÓN: católica SEXO: Femenino
DIRECCIÓN: XXXXX
TELÉFONOS: +++
ESTADO CIVIL: Unión Libre
OCUPACIÓN: Independiente
EPS: Salud Total
UBICACIÓN HOSPITALIZARÍA: Urgencia
MOTIVO DE CONSULTA: ¨ Me duele el estómago¨
ENFERMEDAD ACTUAL: Ingresa paciente femenino de 55 años de edad con 2
días de evolución al servicio de urgencia con dolor abdominal a nivel epigástrico
irradiado a espalda intenso y continúo acompañado de nauseas, vomito y fiebre
38,5
DIAGNOSTICO: Pancreatitis secudaria a colelitiasis – alcoholismo.
ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES FAMILIARES
DBT: X HTA: niega TBC: niega sinusitis X LUPUS X
ANTECEDENTES PERSONALES
Alcohol: SI tabaco: X drogas: niega infusiones: niega
PATOLÓGICOS
Infancia: niega
Adulto: Pancreatitis
DBT: X HTA: X TBC: niega GEMELAR: niega
Quirúrgico: niega
Traumatológicos: niega
Alérgicos: niega.

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES: FC: 128Xi FR: 35Xi PA: 100/60 Temp: 38.5 °C
CABELLO: Cabello bien implantado en cuero cabelludo hidratado
CABEZA-CARA: cráneo normocefalo sin cicatrices, cejas simétricas y
abundantes, sin cicatrices, ojos simétricos con pupilas isocoricas normo reactivas
a la luz y parpados internos rosados. Nariz simétrica aparentemente húmeda,
mucosas humedad sin implantes dentales. Orejas simétricas sin presencia de
cicatrices ni malformaciones.
CUELLO: simétrico movible con presencia de catéter central yugular trilumi
cubierto con apósito sin signo de infección
MIEMBROS SUPERIORES: miembro superior derecho sin presencia cicatrices
con llenado capilar de 3 segundos, miembro superior izquierdo sin cicatrices sin
adenopatías con llenado capilar de 3 segundos.
TORAX: Simétrico, expandible con presencia de disnea sin presencia de
adenopatías ni cicatrices, no doloroso a la palpación, a la auscultación presencia
crépitos en ambas bases pulmonares
ABDOMEN: Distendido, doloroso a la palpación deforma difusa no signos de
irradiación peritoneal, peristaltismo ausente
MIEMBROS INFERIORES: miembro inferior derecho simétrico con buen tono
muscular movible sin cicatrices ni nódulos ni adenopatías
 EXAMEN MENTAL
Porte y actitud: El paciente se encuentra sedado e intubado con buena masa
muscular.
Orientación: Se encuentra sedado por lo que no es consciente de su orientación.
Atención: No puede atender al llamado debido a la condición en la que se
encuentra.
Pensamientos: Sus pensamientos se encuentran alterados debido a la condición
en la que está.
Sensopercepción:
Lenguaje: El paciente no puede hablar por la intubación endotraqueal.
Juicio: Durante su estadía en urgencias emitió juicios de realidad aceptando su
condición actual de salud.
Raciocinio: Debido a la situación en la que se encuentra no se pudo identificar el
raciocinio del paciente.
Introspección: No evaluable debido a efectos de sedación.
Prospección: El familiar manifiesta que el paciente consume en exceso bebidas
alcohólicas.
Afecto: El familiar que lo acompañó manifiesta que tenía buenas relaciones con
sus hijos y vecinos de su barrio.
Patrones de Marjory Gordon

Percepción y control de la salud: Paciente no mantiene un control de salud ya

que es consumidora de excesiva de alcohol y no Presenta antencentes familiares.
Nutrición y metabólico: Familiar indica que no lleva una dieta balanceada,
consume en exceso carbohidratos y alimentos ricos en grasa su IMC es de 28
correspondiente a sobre peso, presenta vomito en proyectil y sonda nasogástrica
Eliminación: No realiza sus deposiciones con normalidad, presenta esteatorrea
Actividad y ejercicio: Presenta sedentarismo debido a su IMC aumentado no
realiza ninguna actividad
Sueño y descanso: Alterado, se encuentra paciente en estado de sedación,
presenta dolor intermitente en la esacala de Rass -4 (No responde, abre los ojos a
la estimulación física)
Cognitivo y perceptual: No evaluable paciente en sedación e intubación
orotraqueal
Autoconcepto Y autopercepción: No evaluable paciente en sedación e
intubación orotraqueal
Rol y relaciones: El esposo manifiesta conflictos debido al consumo de alcohol
por parte de su esposa
Sexual y reproductiva: En fuentes secundarias como la historia clínica se
Encuentra menarquia fue a los 13 años, actualmente es sexualmente activa,
refiere que realizo un Papanicolaou hace 2 años. Nunca ha tenido un aborto y
tiene 3 hijos
Adaptivo y tolerancia al estrés: Paciente en sincronía con la ventilación
mecánica, dispositivos invasivos, recibe medicamentos para protección gástrica
Valores y creencias: católica.
 FAMILIOGRAMA

ANALISIS DEL FAMILIOGRAMA: Se evidencia una relación matrimonial

conflictiva a la cual el esposo expresa que es debido al consumo de alcohol por
parte de su esposa, esto ha traído inconvenientes en su matrimonio.
 ECOMAPA

Análisis del ecomapa: Se evidencia que las relaciones con su entorno de manera
general en muy constante y buena, se analizó detalladamente una buena relación
y conexión con los integrantes de la familia en sus trabajos
 PRUEBAS DE LABORATORIO
LABORATORIO
Ingreso 12 horas
Leucocitos (mm3) 18000 26000
Glicemia (mg/dl) 163 232
Hematocritos (%) 41 32
Creatinina (mg/dl) 2 1.4

ENZIMAS PANCREÁTICAS
Ingreso
Amilasa (u/l) 100
Lipasa (u/l) 200

GASES ARTERIALES
Ingreso 12 horas
pH 7,41 7,15
PCO2 40 36
PO2 76 51
Bicarbonato 21 14
EB -2 -10
 MEDICAMENTOS
NOMBRE IMIPINEM MIDAZOLAM FENTANILO MORFINA OMEPRAZOL
GENERICO
DOSIS 500 mg c/12hrs 1mg/kg/hr 1mcg/kg/hr 3mg A/N 40mg/día
MECANISMO DE El imipenem es Las benzodiazepinas El fentanilo, como Como analgésico, su El omeprazol es una base
ACCIÓN principalmente actúan sobre el sistema todos los acción sobre el sistema débil, que se concentra y
bactericida. Inhibe la límbico, talámico e analgésicos opioides nervioso central es muy pasa a la forma activa en
tercera y última etapa hipotalámico del sistema sintéticos, produce compleja, pues varía el medio extremadamente
de la síntesis de la nervioso central analgesia según la dosis y la ácido de los canalículos
pared celular bacteriana produciendo sedación, principalmente a especie animal. En el intracelulares de la célula
mediante la unión a hipnosis, relajación través de la hombre su acción se parietal, inhibiendo en
determinadas proteínas muscular al mismo activación de tres traduce por analgesia y a ellos a la enzima H+-K+-
de unión de las tiempo que ejercen una receptores menudo por narcosis. La ATPasa, es decir, la
penicilinas que se actividad anticonvulsiva. esteroespecíficos morfina actúa como bomba de protones.
encuentran dentro de la Las benzodiazepinas presinápticos y agonista de receptores
pared celular ejercen su acción postsinápticos (μ), específicos situados en el
bacteriana. estimulando el complejo (K), (δ) que se cerebro, médula espinal y
receptor para ácido encuentran en el otros tejidos.
gamma-aminobutírico sistema nervioso y
(GABA)- en otros tejidos.
benzodiazepina.
VÍA I.V I.V I.V I.V I.V
EFECTOS Náusea; Amnesia a corto plazo Felicidad extrema. Confusión, insomnio, Estreñimiento.
ADVERSOS Vómitos; Depresión respiratoria Aletargamiento alteraciones del Gases.
Diarrea; Hipotensión náuseas. pensamiento, cefalea, Náuseas.
Dolor de cabeza; Apnea confusión. contracciones musculares Diarrea.
Enrojecimiento, dolor o estreñimiento. involuntarias, Vómitos.
inflamación en el sitio de sedación. somnolencia, mareos, Dolor de cabeza.
la inyección. problemas para broncoespasmo,
respirar. disminución de la tos,
pérdida del dolor abdominal,
conocimiento. anorexia, estreñimiento,
sequedad de boca,
dispepsia, nauseas,
vómitos, hiperhidrosis,
rash, astenia, prurito.
Depresión respiratoria.
CUIDADOS DE Reacciones alérgicas Vigilar el Establecer objetivos Administrar lentamente El inyectable una vez
ENFERMERÍA. inesperadas que ponen patrón • Reevaluar a por vía endovenosa reconstituido con el solvente del
en peligro la vida respiratorio del menudo fabricante dura 4 hr, infundir
paciente. • Medir la intensidad Valoración del estado lentamente, sin diluir (velocidad
requieren un tratamiento del dolor y de la de conciencia máxima: 4 ml/min).
médico inmediato) Monitorizar al sedación con
colitis o cualquier otra paciente. escalas validadas Control estricto de Para infusión E.V: reconstituir el
enfermedad • Seleccionar signos vitales polvo con 10 ml de sol. fisiol.
gastrointestinal administración medicamentos con (estabilidad 12 hs), tomar la dosis
problemas del riñón o en bomba de base en Precaución con indicada y diluir con el mismo
de la orina, incluyendo infusión. características pacientes que reciben solvente a una concentración de
la función renal reducida importantes tratamiento con 0,4 mg/ml; administrar en 30 min.
(los niveles de Tener en • Seleccionar medicamentos Idem con Dext. 5% (estabilidad 6
Imipenem / Cilastatina cuenta los fármacos seguros depresores del sistema hs).
Hospira en sangre correctos. para la población de nervioso central, con Cápsula: no masticar ni aplastar
aumentan en pacientes riesgo • Evitar la adenoma de próstata, los gránulos, se puede abrir la
con función renal sedación excesiva hipertrofia prostática o cápsula y administrar el contenido
reducida. • Controlar el dolor y estenosis uretral con yogur o jugo de naranjas.
la agitación
Las reacciones • Tratamiento Control de líquidos Para administrar por S.N.G.
adversas en el sistema multidisciplinario administrados y disolver la cápsula de 20 mg en
nervioso central pueden • Elegir técnicas de eliminados 10 ml de bicarbonato de sodio o
ocurrir si la dosis no se fácil utilización disolver la presentación
ajusta a la función renal) • Utilizar protocolos, Evitar el síndrome de comprimidos mups en agua.
cualquier trastorno del algoritmos y guías. abstinencia, por tanto,
sistema nervioso realizar destete del El omeprazol puede demorar la
central, como temblores medicamento en el excreción de: Diazepam,
localizados o crisis momento de suspender Difenilhidantoína.
epilépticas (ataques) Conocer antecedentes
problemas del hígado de dependencia a Disminuye la concentración de
drogas hierro.
 DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGIA
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PANCREATITIS
La pancreatitis es la inflamación del páncreas exocrino como resultado del daño a
las células acinares, puede ser clasificada como aguda o crónica. La pancreatitis
aguda es el daño reversible del parénquima pancreático, que se caracteriza por
dolor abdominal y elevación de los niveles séricos de amilasa y lipasa. Su historia
natural oscila de una recuperación completa hasta una enfermedad crónica
debilitante.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
 Dolor en la parte alta del abdomen
 Dolor abdominal que se extiende hasta la espalda
 Dolor abdominal que empeora después de comer
 Fiebre
 Pulso acelerado
 Náuseas
 Vómitos
 Sensibilidad al tocar el abdomen
Causas:
 Cirugía abdominal
 Alcoholismo
 Ciertos medicamentos
 Fibrosis quística
 Cálculos biliares
 Niveles altos de calcio en la sangre (hipercalcemia), que pueden ser
causados por glándulas paratiroides hiperactivas (hiperparatiroidismo)
 Niveles altos de triglicéridos en la sangre (hipertrigliceridemia)
 Infección
 Lesión en el abdomen
 Obesidad
 Cáncer de páncreas
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, un procedimiento utilizado
para tratar cálculos biliares también puede provocar pancreatitis.
FACTORES DE RIESGO
Los factores que incrementan tu riesgo de pancreatitis incluyen los siguientes:
 Consumo excesivo de alcohol
 Obesidad
 Tabaquismo
 Antecedentes familiares con pancreatitis
COMPLICACIONES:
 Pseudoquistes
 Infección
 Insuficiencia renal
 Problemas respiratorios
 Diabetes
 Desnutrición
 cáncer de páncreas
DIAGNÓSTICOS
Las pruebas y los procedimientos que se usan para diagnosticar la pancreatitis
incluyen lo siguiente:
 Análisis de sangre, para detectar niveles elevados de enzimas pancreáticas
 Análisis de heces en pancreatitis crónica para medir los niveles de grasa
que podrían sugerir que tu sistema digestivo no está absorbiendo
apropiadamente los nutrientes
 Tomografía computarizada (TC) para detectar cálculos biliares y evaluar la
inflamación del páncreas
 Ecografía abdominal para detectar cálculos biliares e inflamación del
páncreas
 Ecografía endoscópica para detectar inflamación y bloqueos en el conducto
pancreático o en las vías biliares
 Resonancia magnética (RM) para detectar anomalías en la vesícula, el
páncreas y los conductos
COLELITIASIS
La colelitiasis es la presencia de uno o varios cálculos (litiasis vesicular) en la
vesícula biliar. En los países desarrollados, alrededor del 10% de los adultos y el
20% de los individuos > 65 años tienen cálculos biliares. Los cálculos biliares
tienden a ser asintomáticos. El síntoma más frecuente es el cólico biliar, y los
cálculos no producen dispepsia ni intolerancia a los alimentos ricos en grasas. Las
complicaciones más graves abarcan colecistitis, obstrucción de las vías biliares
(por cálculos en los conductos biliares [coledocolitiasis]), a veces con infección
(colangitis) y pancreatitis litiásica. Si la colelitiasis provoca síntomas o
complicaciones, está indicada la colecistectomía.
DIAGNÓSTICO

La ecografía abdominal es la prueba de diagnóstico por imágenes de elección

para detectar los cálculos biliares, con una sensibilidad y una especificidad del
95%.
CRITERIOS DE BALTHAZAR

https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchradiol/v9n4/art05.pdf
TRATAMIENTO

- SSN 0.9% 500 cc a 21 cc/hr

- Nada vía oral.
- Administración de medicamentos:
 Imipinem: 500 mgr I.V C/8hrs
 Midazolam: 1mgr/Kg/Hr
 Fentanilo: 1mcg/Kg/Hr
 Morfina: 3mgr I.V por razón necesaria.
 Omeprazol: 40mgr I.V
- Control horario de la tensión arterial, Temperatura, gasto urinario,
pulso y del balance hídrico.
- Gasometría arterial y electrólitos: cada 6 h
- Exploración física: cada 12 h
- Control de la actividad de las enzimas pancreáticas, hemograma, TP,
TTPa, función renal, nivel de proteína C-reactiva, proteínas totales,
albúmina.
- Glucometría c/4 hrs.
- Valoración de la escala de RASS
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA