ESTILO DE VIDA

FANTASTICO
Salvo que se especifique lo contrario, escriba una ´´X´´ junto al recuadro que mejor describe
su conducta o su situación en el último mes. En la siguiente tabla se presentan explicaciones
de las preguntas y puntuaciones.
Tenga en cuenta los siguientes conceptos ANTES de contestar el siguiente apartado:
DIETA BALANCEADA: Cantidad de alimentos necesarios por dia de los cuatro grupos y de
otros tipos

AMIGOS Y Tengo alguien Ca Rara Algu Con Casi

con quien si vez nas bastante siem
FAMILIA hablar sobre nu vece frecuencia pre
temas nc s
importantes a
para mi

Doy y Ca Rara Algu Con Casi

recibo si vez nas bastante siem
atención nu vece frecuencia pre
nc s
a
Realizo Men 1-2 por 3 veces 4 veces 5o
ACTIVIDAD actividad os seman por por más
FISICA intensa durante de a semana semana vece
por lo menos una s por
30 minutos por vez sem
día por ej. por ana
Carrera, sem
ciclismo etc. ana
Mi vida es Men 1-2 por 3 veces 4 veces 5o
moderadament os seman por por más
e activa de a semana semana vece
(jardinería, una s por
subir vez sem
por ana
escaleras, sem
caminar, ana
tareas
hogareñas)
Consumo Ca Rara A veces Con Casi
NUTRICIÓN si vez bastante siem
una dieta nu frecuencia pre
balanceada nc
a
A menudo Cua Tres Dos de Uno de Ning
como en tro de ellos ellos uno
de ellos de
exceso: ellos ellos
1)Azúcar,
2)sal, 3)grasas
animales o
4)comida
rápida
‘’chatarra’’
Me encuentro a No 8 kg 6 kg (15 4 kg (10 2 kg
Kg de mi me (20 lb) lb) lb) (5 lb)
peso saludable nos
de
8 kg
Fumo cigarrillos Mas 1-10 Ninguno Ninguno Ning
TABACO de vece en los en el uno
TÓXICOS 10 s últimos último en los
vece por 6 año últim
s sem meses os 5
por ana años
sem
ana
Consumo A Nunca
drogas como veces
marihuana,
cocaína.
Vuelvo a usar Casi Con Solo en Casi Nunca
por mi todo basta ocasion nunca
s nte es
cuenta los frecu
fármacos días enc
prescritos o ia
´´de
 venta libre´´

Tomo café, té Mas 7-10 3-6 por 0-2 por dia

o bebidas cola de por dia dia
con cafeína 10
por
dia

Mi consumo de Más 13-20 11-12 8-10 vasos 0-7

ALCOHOL alcohol de vasos vasos vasos
promedio por 20
semana es vasos

Bebo mas de Casi Con Solo en Casi nunca Nunca

cuatro vasos todo basta ocasion
en una ocasión s nte es
los frecu
días enc
ia
Conduzco A Nunca
después de veces
beber
Duermo bien y Ca Rara vez Algu Con Casi
SUEÑO Y me siento si nas bastante siem
ESTRES descansado nu vece frecuencia pre
nc s
a
Uso cinturones Nunca Rara vez Algu La Siemp
de seguridad nas mayoría re
vece de las
s veces
Soy capaz de Ca Rara vez Algu Con Casi
adaptarmeal si nas bastante siem
estrés de mi nu vece frecuencia pre
vida nc s
a
Me relajo y Ca Rara vez Algu Con Casi
disfruto si nas bastante siem
nu vece frecuencia pre
del tiempo libre nc s
a
Practico Ca Rara vez Algu Con Siemp
si nas bastante re
sexo seguro nu vece frecuencia
nc s
a
Parezco Casi Con Algu Rara vez Ca
TIPO siem bastant nas si
vivir apurado pre e vece nu
frecue s nc
DE ncia a
PERSONALID
Me siento Casi Con Algu Rara vez Ca
AD
enojado u siem bastant nas si
hostil pre e vece nu
frecue s nc
ncia a
Soy una Ca Rara vez Algu Con Casi
I NTROSPECCIÓ persona si nas bastante siem
positiva u nu vece frecuencia pre
N optimista nc s
a
Me siento tenso Casi Con Algu Rara vez Ca
siem bastant nas si
pre e vece nu
frecue s nc
ncia a
Me siento triste Casi Con Algu Rara vez Ca
o deprimido siem bastant nas si
pre e vece nu
frecue s nc
ncia a
Me Ca Rara vez Algu Con Casi
CARRERA si nas bastante siem
siento nu vece frecuencia pre
satisfecho con nc s
mi trabajo o a
función
 Uso drogas Casi Con Algu Rara vez Nunca
OTRAS como siem bastant nas
DROGAS marihuana, pre e vece
cocaína, etc frecue s
ncia
Uso Casi Con Algu Rara vez Nunca
excesivamente siem bastant nas
remedios y pre e vece
medicinas que frecue s
me indican a ncia
los que puedo
acceder sin
orden médica
Adapted with permission from the “Fantastic Lifestyle Assessment” © 1985 Dr. Douglas Wilson, Department of Family Medicine, McMaster University, Hamilton,
Ontario. Canada L8N 3Z5
 CUESTIONARIO DE LOS ANTECEDENTES MEDICOS

INFORMACION DEMOGRAFICA

PASTRANA PETRO CANDIDA DEL CARMEN

APELLIDOS NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

22 DE OCTIBRE DE 1971 FEMENINO 3167549583

FECHA DE NACIMIENTO SEXO TELEFONO PARTICULAR

MONTERIA MONTERIA
DOMICILIO CIUDAD CODIGO POSTAL

PATRICIA PACHECO
TELEFONO LABORAL MEDICO DE CABECERA

SECCION A

1. ¿Cuándo fue la ultima vez que concurrió al medico para un examen

físico?
2. Si es alérgico a algún medicamento, alimento u otra sustancia por
favor menciónelo
3. Si se informo que tenía alguna enfermedad crónica o grave, por
favor menciónelas
4. Presente la siguiente información sobre sus tres ultima
internaciones
Nota: LAS MUJERES NO DEBEN INCLUIR LOS EMBARAZOZ
NORMALES

INTERNACION I INTERNACION II INTERNACION III

RAZON ________________________________________________________

MES Y AÑO ________________________________________________________

HOSPITAL _________________________________________________________

CIUDAD _________________________________________________________
SECCION B
DURANTE LOS ULTIMOS 12 DIAS

1.
2. ¿ALGUN MEDICO LE PRESCRIBIO
ALGUN MEDICAMENTO? SI____ NO___

3. ¿SE MODIFICO SU PESO MAS DE

ALGUNOS GRAMOS? SI____ NO___

4. ¿TRATO DE MODIFICAR SU PESO CON

DIETA O EJERCICIO? SI____ NO___

5. ¿EXPERIMENTO LIPOTIMIAS, MAREOS O

DESMAYOS? SI____ NO___

6. ¿EN OCACIONES PRESENTA

ALTERACIONES DEL SUEÑO?
SI____ NO___
7. ¿EXPERIMENTO ALGUNA VEZ VISION
BORROSA?
SI____ NO___
8. ¿EXPERIENTO CEFALEAS INTENSAS?
SI____ NO___
9. ¿EXPERIMENTO TOS MATUTINA
CRONICA? SI____ NO___

10. ¿EXPERIMENTO ALGÚN CAMBIO

TEMPORARIO EN SU PATRON SI____ NO___
DELHABLA, COMO HABLA
DSORDENADA O PERDIDA DEL HABLA?

11. ¿EXPERIMENTO NERVIOSISMO O

ANSIEDAD INUSUAL SIN RAZON SI____ NO___
APARENTE?

12. ¿EXPERIMENTO ALGUNA VEZ LATIDOS

CARDIACOS INUSUALES, COMO
“SALTEO” DE LATIDOS O SI____ NO___
PALPITACIONES?

13. ¿EXPERIMENTO ALGUNA VEZ

PERIODOS EN LOS QUE SU CORAZO SI____ NO___
PARECE ACELERARCE SIN RAZON
APARENTE
INFORMACION ACTUAL

1.