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    ANAMNESIS

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    ANAMNESIS

    Nombre: Fecha de atención:


    o Edad:
    1. ANAMNESIS SOCIAL
    o Escolaridad:
    o Con quién vive:
    o Vivienda (Casa, departamento, allegados, etc):
    o A que se dedica/horarios:
    o ¿Cómo se relaciona con su familia?:
    o ¿Cuenta con ayuda?, ¿Tiene redes de apoyo familiar o amistades para contar si es que le ocurre
    algún problema?:

    2. ANAMNESIS CLÍNICA
    ANTECEDENTES SI NO OBSERVACIONES
    1. Patologías cardiovasculares
    2. Otras patologías

    -Antecedentes patológicos familiares


    (alguien en su familia tiene Dmtipo 1 o 2,
    HTA, DLP, etc.)
    3. ¿Vacunas al día? (COVID 19)
    -¿Toma medicamentos y/o
    suplementos (vitaminas)?

    HÁBITOS SI NO OBSERVACIONES
    Especificar que :
    - ¿Fuma? / ¿Drogas?
    ¿Cuántos al día?: (Cantidad)
    ¿Todos los días?: (Frecuencia)

    ¿Qué?:
    - ¿Bebe alcohol?
    ¿Cuánto (1 copa, 1 lata, etc.) ?:
    ¿Cuántas veces a la semana?:
    Tipo: Intensidad:
    - ¿Realiza actividad física?
    Duración: Frecuencia:
    ¿Cuántas horas aprox.?:
    ¿A qué hora se suele dormir?:
    - ¿Considera que duerme bien?
    ¿A qué hora se levanta?:
    ¿Duerme siestas?:

    MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
    Peso (kg)

    Talla (cm)

    IMC (kg/mt2)

    Clasificación MINSAL
    Circunferencia de cintura (cm)
    CC:
    Circunferencia braquial (cm)
    CB:
    Circunferencia de pantorrilla (cm)
    CP:
    3. ANAMNESIS ALIMENTARIA
    - ¿Quién hace las compras de alimentos en su hogar?:
    - ¿Quién prepara las comidas?:
    SI NO OBSERVACIÓN
    - ¿Tiene algún tipo de alimentación especial?
    (Vegetariana, vegana u otra)
    1- ¿Realiza los 4 tiempos de comida principales a. 3 tiempos de comida
    (desayuno-almuerzo-once-cena)? b. 4 tiempos de comida
    c. 5 (4 tiempos de comida + 1 colación)
    d. 6 (4 tiempos de comida + 2 colación)
    e. 7 (come más de 2 colaciones)
    - ¿Dónde come normalmente?
    (Casa-trabajo, etc.)

    - ¿Tiene alguna intolerancia o alergia Intolerancia:


    alimentaria? Alergia:

    - ¿Algún alimento que no le guste o cause


    rechazo?
    2- ¿Hay algún alimento que no coma porque le - ¿Le falta alguna pieza dental?
    cuesta masticar?
    3- ¿Retira los productos PACAM?

    ENCUESTA ALIMENTARIA DE RECORDATORIO 24 HORAS


    Nombre del Encuestado:
    Nombre del Encuestador:
    Día de la semana: Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do ____/____/

    Hora Minuta Ingredientes Cantidad Cantidad Observaciones


    (alimento o Medidas Gr/Ml total
    preparaciones) caseras
    ALIMENTOS CONSUME FRECUENCIA OBSERVACIÓN
    CEREALES a. Más de 2 veces a la semana.
    (Arroz, fideos, pan, papas, SI /NO b. 2 veces a la semana
    galletas)
    c. 1 vez a la semana
    d. Rara vez (1 a 2 veces al mes)
    e. Nunca
    VERDURAS a. Más de 2 veces a la semana.
    (Acelga, tomate, SI /NO
    apio, choclo, zapallo, b. 2 veces a la semana
    pimentón) c. 1 vez a la semana
    d. Rara vez (1 a 2 veces al mes)
    e. Nunca
    FRUTAS a. Más de 2 veces a la semana.
    (Durazno, kiwi, SI /NO
    manzana, naranja, b. 2 veces a la semana
    plátano). c. 1 vez a la semana
    d. Rara vez (1 a 2 veces al mes)
    e. Nunca
    LÁCTEOS a. Más de 2 veces a la semana.
    (Leche, queso, quesillo, SI /NO b. 2 veces a la semana
    yogurt).
    c. 1 vez a la semana
    d. Rara vez (1 a 2 veces al mes)
    e. Nunca
    CARNES a. Más de 2 veces a la semana.
    (Vacuno, pollo, pescado, SI /NO
    huevo, jamón). b. 2 veces a la semana
    c. 1 vez a la semana
    d. Rara vez (1 a 2 veces al mes)
    e. Nunca
    LEGUMBRES a. Más de 2 veces a la semana.
    (Porotos, lentejas, SI /NO b. 2 veces a la semana
    garbanzos).
    c. 1 vez a la semana
    d. Rara vez (1 a 2 veces al mes)
    e. Nunca
    EMBUTIDOS a. Más de 2 veces a la semana.
    (vienesas, SI /NO b. 2 veces a la semana
    longanizas)
    c. 1 vez a la semana
    d. Rara vez (1 a 2 veces al mes)
    e. Nunca
    ACEITES Y GRASAS a. Más de 2 veces a la semana.
    (aceite, mayonesa, SI /NO b. 2 veces a la semana
    mantequilla) c. 1 vez a la semana
    d. Rara vez (1 a 2 veces al mes)
    e. Nunca
    ALIMENTOS RICOS EN a. Más de 2 veces a la semana.
    LÍPIDOS SI /NO
    (palta, frutos secos, b. 2 veces a la semana
    aceitunas.) c. 1 vez a la semana
    d. Rara vez (1 a 2 veces al mes)
    e. Nunca
    BEBIDAS O a. Más de 2 veces a la semana.
    LÍQUIDOS SI /NO b. 2 veces a la semana
    AZUCARADOS
    c. 1 vez a la semana
    d. Rara vez (1 a 2 veces al mes)
    e. Nunca

    SNACKS DULCES O a. Más de 2 veces a la semana.


    SALADOS SI /NO b. 2 veces a la semana
    c. 1 vez a la semana
    d. Rara vez (1 a 2 veces al mes)
    e. Nunca
    AZÚCAR a. Más de 2 veces a la semana.
    (Dulces, caramelos, SI /NO
    helados, chocolates, b. 2 veces a la semana
    masas dulces o en el c. 1 vez a la semana
    café d. Rara vez (1 a 2 veces al mes)
    y té)
    e. Nunca

    BEBIDAS a. Más de 2 veces a la semana.


    ALCOHÓLICAS SI /NO b. 2 veces a la semana
    c. 1 vez a la semana
    d. Rara vez (1 a 2 veces al mes)
    e. Nunca

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