Tema 2

Definición de la alteración de la percepción.

Las alteraciones de la percepción son trastornos que afectan a la  memoria y a
la conciencia y que la población percibe como de origen transitorio y sin causa
aparente predeterminada, pero que exigen de atención inmediata, ya que son
la antesala de problemáticas añadidas que requieren de asistencia sanitaria.
Son los llamados olvidos psicógenos. La causa radica fundamentalmente en el
tipo de vida que llevamos las personas hoy en día , la excesiva competitividad,
las circunstancias sociales que nos rodean, la filosofía de vida, las relaciones
humanas, y sobre todo, el sobreesfuerzo tan importante que el ser humano
realiza de forma continua.

Las distorsiones senso-perceptivas.

Son fenómenos que alteran nuestra capacidad para percibir el entorno de
forma realista. Se trata de anomalías perceptivas en las que un estímulo
real del exterior es percibido de forma distinta a lo esperable dadas las
características formales del mismo. Existen diferentes tipos de distorsiones
perceptivas que se pueden clasificar según una serie de parámetros, tales
como: la intensidad, la cualidad, el tamaño, la forma…

La atención y sus alteraciones.

La atención
La atención es un proceso psicológico básico que orienta y coordina la
actividad de nuestros sentidos y pensamientos para la selección,
distribución y mantenimiento de toda actividad cognitiva en general. Por lo
tanto, como proceso, permite filtrar el flujo de información que recibe el
organismo y focalizar la actividad psíquica en un estímulo o área específica
del campo de la conciencia. Esto último es la habilidad de comunicación entre
el medio interno y externo. Este proceso es necesario para otros más
complejos, como el aprendizaje o la memoria, estableciendo de esta
manera un orden jerárquico, donde la operación de éste condiciona a los
demás. Para que exista la atención, es imprescindible que exista algún grado
de consciencia y la alteración de esta afecta a la eficiencia de la atención y, por
ende, de los demás procesos psicológicos.
Funciones de la atención
Las funciones de la atención son, precisamente, las afectadas cuando se
producen los trastornos o alteraciones de la atención. Las principales
funciones de la atención son:
 Escrutinio: es la capacidad de búsqueda y localización en el campo
perceptivo para reconocer patrones y significados.
 Focalización: discriminación en el campo perceptivo para la selección
de un estímulo y eliminar los otros.
 Filtración: clasificación de los estímulos como relevantes o irrelevantes.
Esta capacidad estaría mermada en trastornos por déficit de atención.
 Capacidad atencional: se refiere a la cantidad de elementos que el
sujeto puede atender a la vez dentro de una actividad determinada.
 Atención simultánea: capacidad para atender a la vez a diferentes
elementos de distinto contenido.

Alteraciones de la atención
Alteraciones cuantitativas por aumento de la atención:
 Hiperprosexia: existe una exacerbación de la atención voluntaria, el
sujeto se concentra en algo de forma obsesiva y el resto de los
estímulos no son capaces de provocar su atención.
 Despolarización atentiva: el aumento de la atención se polariza hacia
los estímulos provenientes del interior del sujeto (todo), aislándose de
los estímulos externos (nada).
Alteraciones cuantitativas por disminución de la atención:
 Hipoprosexia: existe un descenso marcado en la capacidad de
atención.
 Aprosexia: se refiere a la incapacidad para prestar atención.
 Seudoaprosexia: impresiona una aprosexia, pero la atención se
encuentra focalizada en el medio externo del individuo.
 Paraprosexia: ocurren desviaciones de la atención de apariencia
involuntaria. A causa del detrimento de la atención voluntaria, la atención
espontanea se exacerba. Además, se observa un incremento
psicomotriz.

Conciencia y trastorno de la conciencia.

Conciencia: Es el proceso fisiológico en el cual el individuo mantiene un
estado de alerta, con pleno conocimiento de sí mismo y de su entorno.
Para mantener un nivel de conciencia normal, es necesario la integridad
de dos estructuras, la corteza cerebral y el sistema reticular activador,
que atraviesa el tronco encéfalo, y que tiene una participación
fundamental en el despertar.  

Tipos de trastorno de conciencia

Comprenden el coma, estado vegetativo, mutismo aquinético y el estado
de conciencia mínimo. Coma (ya definido previamente) Estado
vegetativo (coma vigil, estado apálico): El paciente mantiene la vigilia
pero hay un trastorno severo del conocimiento. Cuando se prolonga por
más de un mes se habla de un estado vegetativo persistente.
Mutismo aquinético: Similar al estado vegetativo, pero el paciente está
inmóvil con ausencia absoluta de expresión oral sin movimientos
oculares espontáneos. Sin lesión de vías motores descendentes Se
debe a lesiones septales que comprometen la integridad frontopontina o
reticulocortical a nivel del diencéfalo ventral, con preservación de las
vías motoras.
Estado de conciencia mínima: Existe un grave trastorno de conciencia,
pero puede demostrarse una mínima capacidad de conciencia auto y
alopsíquica. Se diferencia del estado vegetativo por la presencia de las
conductas que traducen contenido de la conciencia, sostenidas,
reproducibles, y diferenciables de conductas reflejas, se efectúan en
respuestas a estímulos específicos, por ejemplo, obedecer órdenes
simples, responder sí o no verbal o gestualmente, comunicarse o
responder verbalmente en forma    inteligible. Los hallazgos no deben
ser atribuibles a afasia, apraxia, agnosia o trastornos sensitivomotores
vinculables.
El síndrome de cautiverio (enclaustramiento o “locked in síndrome”):
Se debe a infartos bulboprotuberanciales ventrales, que causan diplejía
facial, parálisis de los nervios craneales inferiores y cuadriparesia, el
paciente no se mueve, sólo moviliza los ojos.
Grados de coma La escala de Glasgow permite no sólo la valoración
inicial de la profundidad del coma, sino también el seguimiento del
paciente comatoso, permitiendo detectar con facilidad cambios
evolutivos. Consiste en asignar puntuaciones a 3 apartados: apertura
ocular, respuesta verbal y respuesta motora. La Escala de Glasgow no
pretende realizar una exploración neurológica completa, únicamente
valorar el nivel de conciencia. Si se utiliza la escala de Glasgow, en
general, puede afirmarse que cuando el paciente tiene puntaje de 8 o
menos está en estado de coma.

Trastorno de la vigilia.
Los trastornos del sueño-vigilia incluyen 10 trastornos o grupos de trastornos:
trastorno de insomnio, trastorno de hipersomnia, narcolepsia, trastornos del
sueño relacionados con la respiración, trastornos del ritmo circadiano de
sueño-vigilia, trastornos del despertar del sueño no REM, trastorno de
pesadillas, trastorno del comportamiento del sueño REM, síndrome de las
piernas inquietas y trastorno del sueño inducido por sustancias/medicamentos.
Los sujetos con estos trastornos presentan típicamente insatisfacción con la
calidad, el horario y la cantidad del sueño. El malestar resultante durante el día
y el deterioro son rasgos centrales compartidos por todos estos trastornos del
sueño-vigilia.
Los trastornos del sueño se acompañan con frecuencia de depresión, ansiedad
y cambios cognitivos que deben tenerse en cuenta en la planificación del
tratamiento y en su manejo. Además, las alteraciones persistentes del sueño
(tanto el insomnio como el exceso de sueño) son factores de riesgo
establecidos para el desarrollo posterior de enfermedades mentales y
trastornos por consumo de sustancias. También pueden representar la
expresión prodrómica de un episodio de enfermedad mental, posibilitando la
intervención temprana para evitar o atenuar el episodio completo.
Trastorno de insomnio. El DSM-5® define el trastorno de insomnio como una
insatisfacción con la calidad o cantidad de sueño asociada con uno o más de
los siguientes síntomas: dificultad para conciliar el sueño, dificultad para
mantener el sueño con despertares frecuentes o problemas para volver a
dormir, y despertar pronto por la mañana con imposibilidad de volver a dormir.
El insomnio puede clasificarse de acuerdo con la forma en la que afecta al
sueño (p. ej., insomnio de conciliación del sueño, insomnio de mantenimiento
del sueño o despertar precoz) y en función de su duración (p. ej., transitorio, a
corto plazo, a largo plazo).
Se diagnostica insomnio primario cuando la queja principal es el sueño no
reparador o dificultades para conciliar o mantener el sueño, y el problema se
mantiene durante al menos 1 mes (según la CIE-10, el problema debe aparecer
al menos tres veces a la semana durante 1 mes).
1. El insomnio es el tipo más frecuente de trastorno del sueño.
2. Las causas se enumeran en la tabla 21-2.
3. El tratamiento se basa en técnicas de deshabituamiento, meditación
trascendental, cintas de relajación, fármacos sedantes-hipnóticos y medidas
inespecíficas, como buenos hábitos de dormir.
Trastorno de hipersomnia. Se diagnostica cuando no se descubre otra causa
de la somnolencia excesiva (somnolencia diurna) o de las cantidades excesivas
de sueño diurno durante más de un mes. Suele comenzar en la infancia. Puede
ser resultado de: (1) el sueño insuficiente, (2) una disfunción neurológica básica
en los sistemas cerebrales de regulación del sueño, (3) la perturbación del
sueño o (4) la fase del ritmo circadiano de un individuo. El tratamiento se basa
en fármacos estimulantes.
C. Narcolepsia
1. La narcolepsia presenta estas características:
a. La somnolencia diurna excesiva (ataques de sueño) es el síntoma principal
de la narcolepsia:
(1) Se diferencia de la fatiga por los ataques irresistibles de sueño, de duración
corta (menos de 15 min).
(2) Los ataques de sueño son precipitados por una actividad monótona o
sedentaria.
(3) Las siestas son muy reparadoras; sus efectos duran 30-120 min.
Trastornos del sueño relacionados con la respiración. Estos trastornos se
caracterizan por una alteración del sueño causada por un trastorno respiratorio
relacionado con el sueño que lleva a la somnolencia excesiva, insomnio o
hipersomnia. Los trastornos respiratorios comprenden apneas, hipoapneas y
desaturaciones del oxígeno.
Trastornos del ritmo circadiano del sueño-vigilia
1. Consiste en una gran variedad de trastornos caracterizados por un desajuste
entre los períodos deseados y reales de sueño.
2. Los seis tipos son: (1) fases del sueño retardadas, (2) fases del sueño
avanzadas,
(3) patrón de sueño-vigilia irregular y (4) sueño-vigilia no ajustado a las 24 h,
(5) asociado a turnos laborales y (6) desfase por el vuelo (jet lag).
3. La calidad del sueño es, en esencia, normal.
4. Desaparece de forma espontánea. Se resuelve en cuanto el cuerpo se
reajusta al nuevo ciclo de sueño-vigilia.
5. Adaptarse al adelanto del sueño cuesta más que a su retraso.
6. El tratamiento más eficaz de los trastornos del ritmo de sueño-vigilia se basa
en un esquema regular de tratamiento con luz brillante para inducir el ciclo de
sueño; surte más efecto frente a los trastornos pasajeros y no persistentes. La
melatonina, una hormona natural que induce el sueño y es producida por la
hipófisis, se ha administrado por vía oral para modificar los ciclos nictemerales,
pero su efecto se desconoce.
Parasomnias. Caracterizadas por un fenómeno de conducta o fisiológico que
se produce durante el sueño o que está potenciado por éste. El estado de
vigilia y los sueños NREM y REM pueden considerarse como tres estados
básicos que difieren en su organización neurológica.
Trastornos del movimiento relacionados con el sueño
1. Síndrome de piernas inquietas (síndrome de Ekbom)
a. Sensaciones desagradables en los miembros inferiores en reposo.
b. Alcanza el máximo a edad intermedia; afecta al 5% de la población.
c. Puede dificultar la conciliación del sueño, pero los síntomas no se limitan a
éste.
d. Se alivia con el movimiento.
e. Pueden manifestarse mioclonías asociadas, relacionadas con el sueño.
f. Se asocia con el embarazo, enfermedades renales, ferropenia y carencia de
vitamina B12.
g. El tratamiento consiste en benzodiazepinas, levodopa, quinina, opiáceos,
Propranolol, valproato, carbamazepina y carbidopa. Se ha descrito un nuevo
fármaco eficaz, el ropinirol
Trastorno motor relacionado con el sueño debido al consumo de
sustancias/medicamentos y trastorno motor relacionado con el sueño
debido a afección médica. Diversos fármacos, sustancias y afecciones
comórbidas pueden producir o exacerbar trastornos del movimiento
relacionados con el sueño. Los estimulantes pueden causar trastornos por
movimiento periódico y bruxismo. Los antidepresivos (incluyendo los tricíclicos
e ISRS), antieméticos, litio, antagonistas del calcio, antihistamínicos y
neurolépticos pueden provocar los síntomas del síndrome de las piernas
inquietas y del trastorno por movimientos periódicos de los miembros inferiores.
Las enfermedades neurológicas relacionadas con trastornos del movimiento
durante el día también pueden asociarse con los relacionados con el sueño. El
estrés, la ansiedad y la privación del sueño pueden favorecer el bruxismo.
Trastornos del sueño de importancia clínica
A. Sueño insuficiente. Caracterizado por molestias de somnolencia diurna,
irritabilidad, falta de concentración y alteración del juicio en una persona que
nunca duerme lo suficiente como para estar alerta durante la vigilia.
B. Embriaguez del sueño
1. Incapacidad para mantenerse alerta durante un período sostenido al
despertar.
2. Es más frecuente entre personas con apnea del sueño o tras una privación
sostenida del sueño.
3. Puede ocurrir como un trastorno aislado.
4. No hay tratamiento específico. Los estimulantes tienen utilidad limitada.
C. Insomnio por incremento en la altitud
1. Insomnio secundario a un cambio en el punto de ajuste ventilatorio para el
inicio del sueño con los consiguientes problemas respiratorios.
2. Más intenso en las grandes altitudes, debido a que disminuye la
concentración de oxígeno.
3. El paciente puede despertarse con apnea.
4. La acetazolamida puede aumentar el estímulo respiratorio y reducir la
hipoxemia.
Importancia de los trastornos del sueño en la práctica clínica
Una persona que refiere insomnio durante más de un año tiene una
probabilidad 40 veces mayor que cualquier otra de presentar un trastorno
psiquiátrico diagnosticable.
La causa de base del 35% de los casos que acuden a los centros de trastornos
del sueño, quejándose de insomnio, es un trastorno psiquiátrico. La mitad de
estos pacientes sufren depresión mayor. Casi el 80% de los pacientes con
depresión mayor refieren insomnio. Entre los individuos con depresión mayor,
el sueño comienza de forma relativamente normal, pero ocurren despertares
repetidos en la segunda mitad de la noche, despertar matutino temprano,
disminución de las etapas III y IV del sueño, latencia corta de REM y un primer
período REM largo. El tratamiento del insomnio del paciente deprimido se
puede realizar con un antidepresivo sedante, por ejemplo, la amitriptilina. Los
pacientes con un trastorno por estrés postraumático suelen describir insomnio y
pesadillas.
La hipersomnia relacionada con un trastorno mental suele detectarse en
diversos estados, como las etapas iniciales del trastorno depresivo leve, el
duelo, los trastornos de la personalidad, los trastornos disociativos y los
trastornos somatomorfos. El tratamiento del trastorno primario debe resolver la
hipersomnia.

Alteraciones de la experiencia temporo-espacial.

TRASTORNOS DE LA ORIENTACIÓN TEMPORO/ ESPACIAL.
Todo trastorno de conciencia produce desorientación. Tengo que estar
orientado en espacio y tiempo y de quien soy... etc.
La orientación es de dos tipos:
1. Autopsíquica:
Nos da referencia de las vivencias del Yo y se pierde muy pocas veces (Como
me llamo, quien soy, que hago...)
2. Alopsíquica:
Puede ser temporal (que día, que mes, que año...), o espacial (dónde estoy, a
donde voy...)