Tratamiento Asertivo Comunitario 2 Edición Actualizada

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Edición nº 44 enero-marzo 2021
TRATAMIENTO ASERTIVO
COMUNITARIO
2ª Edición actualizada
JOSÉ LÓPEZ SANTIAGO
Psicólogo Clínico. Gerencia de Atención Integra de
Albacete. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
(SESCAM)
Curso válido como mérito formativo que puntuará para la obtención

de las Acreditaciones Nacionales del Consejo General de la
Psicología.
ISSN 1989-3906
Contenido
DOCUMENTO BASE ........................................................................................... 3

Tratamiento asertivo comunitario
FICHA 1 ........................................................................................................... 19
Intervenciones terapeúticas que pueden implementarse en un TAC
FICHA 2 ................................................................................................................................. 21
Las intervenciones comunitarias domiciliarias
Consejo General de la Psicología de España
Documento base.
Tratamiento asertivo comunitario
ÍNDICE
I. Introducción
II. Gestión de casos o TAC
III. Características del TAC
IV. ¿A quién va destinado?
V. Resultados de efectivad del modelo y difusión
VI. Funcionamiento del TAC
VI.1 Filosofía asertiva
VI.2 Capacidad e intensidad del servicio
VI.3. Gestión y organización
VI.3.1. Equipo multidisciplinar
VI.3.2. Trabajo en equipo y coordinación de cuidados
VI.3.3. Intervención en la comunidad
VI.3.4. Plan de tratamiento y prestación directa de servicios
VI.4. Atención ilimitada en el tiempo
VII. Situación actual y futuro del TAC En España
VIII. Lecturas para profundizar
Referencias
I. INTRODUCCIÓN
El Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC) es un modelo de intervención intensiva e integral para el tratamiento de
los trastornos mentales graves (TMG) que tienen dificultades para adaptarse y vivir autónomamente en la comunidad.
El modelo tiene una larga historia (Dixon, 2000). Se originó a principios de la década de 1970, en el medio oeste de
los Estados Unidos (EUA) y su gestación es atribuida a Arnold Marx (M.D.), Leonard Stein (M.D.) y Mary Ann Test
(Ph.D.) del Instituto de Salud Mental de Mendota en Madison (Wisconsin). El programa, denominado en su origen
Trainig in Community Living1, surgió como un intento de dar solución a los problemas de los TMG tras los procesos
de desinstitucionalización (Desviat, 1995, Desviat, 2000), que ocasionaron a los pacientes graves dificultades de
adaptación en la comunidad y dio lugar al fenómeno de “puerta giratoria” (Stein y Test, 1998), es decir, múltiples
reingresos en unidades hospitalarias. La denominación más aceptada en la actualidad es la de Tratamiento Asertivo
Comunitario (Assertive Community Treatment, en inglés) pero son otras los nombres que pueden hacer referencia al
mismo modelo: Programa de Tratamiento Asertivo Comunitario, Equipo de Tratamiento Continuado, Programas de
Apoyo Comunitario, Gestión de Casos Intensiva o Assertive Outreach2 (Mueser, Bond, Drake y Resnick, 1998; Stein y
Test, 1998, Departament of Health, 2001)
Desde su inicio, una de las principales preocupaciones de sus promotores fue mostrar la efectividad del modelo
1
Traducido en castellano como “Tratamiento total en la comunidad” (Hernández Monsalve, 2000, 2003).
2
Outreach es un término utilizado en el Reino Unido (RU) para referirse a los modelos TAC (Departament of Health, 2001). Es un
término de difícil traducción y, aplicado a intervenciones psicosociales, se refiere a aquellas que intentan proporcionar servicios
más allá de los límites convencionales, en la atención de poblaciones especialmente necesitadas. En este texto mantendremos el
término original, sin traducir, de Assertive Outreach al referirnos al modelo implementado en el RU.
FOCAD
Formación Continuada a Distancia
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(Marx, Test y Stein, 1973; Stein, Test y Marx, 1975), tanto desde el punto de vista psicopatológico, del funcionamiento
psicosocial, como del coste económico (Stein y Test, 1980; Test y Stein, 1980; Weisbrod, Test, Stein, 1980). Pronto
surgieron replicas que confirmaron los resultados en otras latitudes, por ejemplo en Australia (Hoult y Reynolds,
1984), lo que facilitó una enorme difusión dentro del contexto anglosajón y muy especialmente en los EUA, donde en
1995 son identificados 322 equipos en 33 de los 50 estados (Deci et al, 1995).
II. GESTIÓN DE CASOS O TAC

El TAC puede inscribirse dentro de los modelos de gestión de casos (case management) que son desarrollados tras
los procesos de desinstitucionalización, con la finalidad de poder garantizar la atención y la utilización de recursos
por parte de los TMG (Mueser et al, 1998; Rosen y Teeson, 2001). Sin embargo, dadas las características particulares
del TAC (ver tabla 1 o más adelante), para muchos autores la gestión de casos (GC) y el TAC son dos modelos diferen-
tes de afrontar los problemas de los TMG (Marshall y Lockwood, 2000; Stein, 1992). Mueser et al (1998) han presen-
tado una organización de los diferentes modelos de gestión de casos, desde el que denomina de agente (broker,
traducido como “corretaje” en Hernández Monsalve, 2000; 2003) hasta el TAC y la GC intensiva, tomando en cuenta
su grado de intensidad y su implicación en intervenciones clínicas de forma directa (ver tabla 2). La diferencia funda-
mental entre el TAC y el concepto de GC (independientemente del grado de intensidad del mismo) es que en el TAC
el trabajo se realiza en equipo, quien de forma exclusiva e independiente se ocupa de un número determinado de pa-
cientes y tiene la responsabilidad directa de dar respuesta a sus necesidades (Phillisps et al, 2001, Stein y Santos,
1998). Mientras que en la GC la intervención se re-
TABLA 2. aliza por profesionales adscritos a las unidades de
10 PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO salud mental ambulatoria (y no por equipos inde-
(PHILLIPS ET AL 2001) pendientes). Es la figura específica del gestor de ca-
sos (habitualmente personal de enfermería o trabajo
1. El servicio es ofrecido a un grupo específico de personas con TMG.
social) quien garantiza la continuidad de la asisten-
2. Más que gestionar servicios, tratamiento, apoyo o rehabilitaciÛn, los servicios son
proporcionados directamente por el equipo de TAC.
cia y la comunicación e interrelación entre los dife-
3. Los miembros del equipo comparten la responsabilidad de los pacientes incluidos. rentes dispositivos que intervienen (Fernández Liria,
4. La ratio profesional paciente es baja (aproximadamente 1:10) García Rojo, 1990; Thornicroft, 1991).
5. El alcance de los tratamientos y servicios es comprehensivo y flexible.
6. Las intervenciones son trasladadas al lugar en el que está el problema y el apoyo es
III. CARACTERÍSTICAS DEL TAC
necesario, más que realizarlo en la consulta o en el hospital.
7. No existe un límite de tiempo arbitrario en la duración de la atención.
El interés de los defensores del TAC por su promo-
8. Los tratamientos y apoyos son individualizados. ción y por su diferenciación con otros modelos de
9. La atención cubre las 24 horas del día. asistencia a los TMG, hace muy sencilla la tarea de
10. El equipo es asertivo a la hora de enganchar a los pacientes al tratamiento y los definirlo. Son varios los decálogos que resumen las
progresos son monitorizados. características del TAC, siendo uno de los más refe-
TABLA 1
RASGOS DIFERENCIALES DE MODELOS DE CUIDADOS COMUNITARIOS
(TOMADA DE MUESER, 1998)
Característica Agente GC Clínico Fortalezas Rehabilitación GC intensivo TAC

Propor. Prof:pac 1:50 1:30+ 1:20-30 1:20-30 1:10 1:10
Seguimiento activo Bajo Bajo Moderado Moderado Alto Alto
Casos compartidos No No No No No Si
Cobertura 24h No No No No Frecuent. Frec.
Énfasis en entrenamiento en HH No Bajo Moderado Alto Moderado Moder.
Frecuencia de contacto Baja Moderada Moderada Moderada Alta Alta
Lugar de contacto Clínica Clínica Comunidad Clín/comun. Comunidad Comunid.
Integración del tratamiento Baja Moderada Moderada Moderada Alta Alta
Provisión directa de servicios Baja Moderada Moderada Moderada Alta Alta
Población diana TMG TMG TMG TMG TMG
Hiperfrecuentadores
FOCAD
4 Formación Continuada a Distancia
ridos el de Phillips et al (2001) (ver tabla 1). Allness y Knoedler (2003) en el “Programa Nacional de Estándares para
equipos TAC” lo definen de forma exhaustiva del siguiente modo:
Es un programa de salud mental autónomo, compuesto por un equipo multidisciplinar, incluyendo un igual es-
pecialista [es decir, un paciente con TMG miembro del equipo], que trabaja en equipo para proporcionar la
mayoría de los tratamientos, rehabilitación y apoyo para cubrir las necesidades y lograr sus metas. El TAC es in-
dividualizado para cada cliente a través de la construcción de una relación, individualizando la evaluación y los
planes, y está activamente involucrado con el cliente para lograr mantenerse en su residencia, encontrar y man-
tener trabajo en la comunidad, manejar mejor los síntomas, alcanzar las metas individuales, mantener el opti-
mismo y recuperarse. El TAC se desplaza y desarrolla su actividad en la comunidad más que esperar que el
paciente acuda al programa. El 75% de la atención se desarrolla fuera de la oficina. Los clientes a los que va
destinado son TMG con complejas necesidades que tienen devastadores efectos sobre su funcionamiento y, de-
bido a las limitaciones de los servicios de salud mental, no han podido acceder a los apropiados servicios. No
debe tener más de 8-10 clientes por miembro del equipo. (p. 4).
Gold, Meisler, Santos, Keleher, Becker, Knoelder, et al (2003) han definido el modelo a partir de 7 principios, cada
uno de ellos vinculado con unos servicios, con un proceso de cambio y con los deseos y necesidades de los pacien-
tes. Estos principios son: atención centrada en el paciente, disponibilidad, continuidad, intervención comprehensiva,
alianza con otros apoyos comunitarios y responsabilidad.
En la misma línea de operacionalización del TAC y con el fin de diferenciarlo de otros modos de gestionar la aten-
ción clínica a los TMG, Teague, Bond y Drake (1998) desarrollaron una escala, enmarcada en el contexto del estudio
de la fidelidad y generalización de las intervenciones terapéuticas (Mowbray, Holter, Teague y Bybee, 2003), denomi-
nada Escala de Darthmound de fidelidad del TAC (DACTS, acrónimo en inglés), que también puede ayudarnos a com-
prender, por un lado, las características del TAC, y por otro, el esfuerzo que, desde el modelo estadounidense, se ha
realizado para defender una aproximación muy concreta de lo que debe consistir el TAC. Mantener una elevada fide-
lidad con el modelo ha sido interpretado como un indicador de mejores resultados (Bond, Drake, Mueser y Latimer,
2001; Dixon, 2000, Latimer, 1999; McHugo, Drake, Teague, Xie, 1999), aunque no siempre la fidelidad con la escala
DACTS se ha podido asociar con intervenciones más efectivas (Bond y Salyers, 2004). En la tabla 3 se presenta la des-
cripción de los ítems de la escala.
IV. ¿A QUIEN VA DESTINADO?

Aunque cualquier paciente con TMG puede beneficiarse del TAC, debido a la intensidad de la atención y la canti-
dad de recursos puestos en funcionamiento, el programa está orientado a atender a un determinado grupo de TMG
con necesidades complejas, que tienen dificultades para enganchar con los servicios y a menudo requieren readmi-
sión en el hospital. A modo de ejemplo, los Assertive Outreach del RU (Departament of Health, 2001) proponen co-
mo criterios de inclusión los siguientes:
1. Adultos entre 18 y 65 años
2. Con trastorno mental grave y persistente asociado con alto grado de discapacidad (esquizofrenia, trastornos afecti-
vos mayores).
3. Un historia de múltiples ingresos o de necesidad de intensivo cuidado domiciliario (más de 2 ingresos o más de 6
meses ingresados en los últimos 2 años).
4. Dificultad de mantener el contacto con los servicios.
5. Múltiples y complejas necesidades:
a. Historia de violencia o conflictos.
b. Significativo riesgo de auto-agresividad o negligencia.
c. Respuesta pobre a tratamientos previos.
d. Diagnósticos dual de abuso de sustancias y TMG.
e. Problemas de alojamiento o sin techo.
El TAC también ha mostrado ser efectivo en poblaciones específicas como pacientes con patología dual (Drake,
McHugo, Clark, Teague, Xie, Miels Ackerson, 1998) o sin techo (Lehman, Dixon, Keman, DeForge, Postrado, 1997).
Los principales OBJETIVOS que se pretenden lograr en el TAC son los siguientes (Allness y Knoedler, 1998; 2003;
Departament of Health, 2001; Stein y Test, 1998):
FOCAD
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4 Desarrollar un enganche significativo con los usuarios, proporcionar intervenciones basadas en evidencia y promo-
ver rehabilitación.
4 Mejorar la sintomatología y reducir el malestar subjetivo.
4 Incrementar la estabilidad en la vida de los pacientes dentro de la comunidad, proporcionando oportunidades para
su desarrollo y realización personal.
4 Proporcionar un servicio que sea sensible y responsable con las necesidades culturales, religiosas y de género.
4 Apoyar a los usuarios y familiares/cuidadores durante un periodo prolongado.
4 Promover trabajo efectivo y comunicación entre dispositivos.
4 Asegurar evaluación de situaciones de riesgo y su manejo.
V. RESULTADOS DE EFECTIVIDAD DEL MODELO Y DIFUSIÓN

Desde los primeros trabajos de Stein y Test que avalaron su efectividad (pe. Stein et al 1975; Stein y Test, 1980), el
TAC se ha convertido en uno de los modelos de tratamiento para los TMG con mayor apoyo empírico (Thornicroft y
Tansella, 2004). Son varias las revisiones sistemáticas y meta-análisis que han confirmado los resultados positivos, co-
mo son la disminución del número y los días de ingreso, la mejora de la condiciones de vida o la satisfacción de los
pacientes (Bond et al 2001; Mueser, Bond Drake y Resnick, 1998; Ziguras y Stuarts, 2000). Lo que ha dado lugar a
TABLA 3
DESCRIPCIÓN DE LA ESCALA DACTS (FUENTE: WINTER Y CALSYN, 2000)
ITEM DESCRIPCIÓN
Pequeña proporción de casos Ratio paciente/profesional 10:1
Aproximación en equipo Funcionamiento de equipo más que como profesionales individuales. Los clínicos conocen y trabajan con todo el equipo.
Reuniones programadas Existen de forma frecuente reuniones programadas para planificar y revisar la intervención para cada paciente.
Líder o responsable Supervisor de los clínicos de “primera línea”, proporciona servicios directamente.
Continuidad del equipo El programa mantiene a los mismos miembros en el tiempo
Dedicación del equipo La dedicación de los miembros es exclusiva
Psiquiatra Al menos un psiquiatra a tiempo completo por 100 pacientes
Enfermera Al menos 2 enfermeras a tiempo completo por 100 pacientes
Especialistas en abuso de sustancias Un programa de 100 pacientes incluye al menos 2 profesionales con un año de formación o de experiencia clínica en abuso de sustancias
Especialista vocacional Un programa de 100 pacientes incluye al menos 1 profesional con un año de formación/experiencia en rehabilitación vocacional y apoyo
Criterios específicos de admisión El programa tiene claramente delimitada la función de atender a un grupo específico de población y utiliza criterios de admisión definidos
operacionalmente.
Ratio de admisiones El programa admite nuevos cliente con una ratio baja, de modo que permita desarrollar adecuadamente el proceso de evaluación.
Total responsabilidad Además de la gestión del caso el equipo proporciona directamente consejo/psicoterapia, apoyo domiciliario, tratamiento de adicciones e
intervenciones rehabilitadoras y de empleo.
Responsabilidad en la crisis El programa tiene durante las 24 h. la responsabilidad de dar cobertura en las descompensaciones.
Responsabilidad en el ingreso El programa se implicará durante las hospitalizaciones.

hospitalario
Responsabilidad en el plan de alta El programa participará en el plan de alta hospitalaria.

hospitalario
Atención ilimitados en el tiempo El programa nunca cerrará los casos, siendo punto de contacto para todos los pacientes, cuando éstos lo necesiten.
Atención in-vivo El programa desarrollará el entrenamiento en habilidades, en el contexto natural más que en la consulta.
No abandonos Se intentará por diferentes medios que el paciente enganche con el programa intentando evitar abandonos.
Enganche asertivo Para lograr el enganche el programa utilizará los medios que estén a su alcance incluyendo medidas legales aplicables en cada caso.
Intensidad del servicio Se utilizará todo el tiempo que sea necesario
Frecuencia de contacto Se establecerán el número de contactos que se consideren necesarios
Trabajo con el sistema de apoyo Con o sin la presencia del paciente, el programa proporcionará apoyo y recursos a la red de apoyo: familiares, caseros, empleadores, etc.
Tratamiento individual de abuso de Uno o más miembros del equipo proporcionan de forma directa tratamiento para aquellos pacientes con abuso de sustancias
sustancias
Tratamiento en grupo de abuso de El programa utiliza modalidad de tratamiento de grupo para el abuso de sustancias
sustancias
Modelo de trastorno dual El programa utiliza modelo de tratamiento de no confrontación, siguiendo principios de conductuales, teniendo en cuenta la interacción con
el abuso de sustancia y teniendo una expectativa gradual de la abstinencia.
FOCAD
una gran difusión del TAC, desde de la década de 1980 en la mayor parte de los estados de los EUA (Deci et al 1995;)
y a partir de la década de 1990 en el resto del mundo (Burs, Fioritti, Holloway, Malm y Rössler, 2001; Bond et al ,
2001), y muy especialmente, desde el principio de esta década en el RU, donde, según el national service framework
of mental health (Appleby, 2004) en 2004 se contabilizan 263 equipos (assertive outreach) en Inglaterra.
Las revisiones Cochrane de finales de la década de 1990 respecto al modelo TAC (Marshall y Lockwood, 2000) y a
la GC (Marshall, Gray, Lockwood y Green, 2000) fueron concluyentes a la hora de decantarse por la superioridad del
TAC como modelo de referencia para la atención de los TMG. La revisión del TAC (Marshall y Lockwood, 2000) reali-
zada a partir de 17 ensayos controlados con asignación al azar, la mayor parte realizados en EUA, mostraron que es
un “enfoque clínicamente eficaz para manejar la atención de personas muy enfermas mentalmente en la comunidad”,
reduciendo los costes de la atención hospitalaria, mejorando al mismo tiempo los resultados y la satisfacción del pa-
ciente.
Pero a pesar de la contundencia de estos resultados, la superioridad del TAC frente a otros modelos de gestión de los
TMG está actualmente en debate. En concreto, los estudios Prism y UK700 (Thornicroft, Wykes, Holloway, et al,
1999; UK700 group, 1999; 2000) realizados en el RU, de incuestionable calidad metodológica, no son concluyentes
a la hora de mostrar una superioridad de un modelo de gestión de casos intensivo o asertivo comunitario frente a la
atención comunitaria ambulatoria estándar. Estos resultados han sido interpretados en dos sentidos, en primer lugar se
ha indicado que en estos estudios (Prism y UK700) la intervención de los grupos control es de “mayor calidad” que la
de los estudios originales que mostraban mayor efectividad del TAC (Test y Stein, 1980), con lo que las diferencias en-
tre la atención estándar y el TAC eran menores, lo que explica la similitud de los resultados entre ambas intervencio-
nes (Fiander, Burns, Mchugo, Drake, 2003). Otros autores han atribuido estos resultados a la falta de fidelidad de las
intervenciones evaluadas en los estudios PRISM Y UK700 con el modelo TAC estandarizado, por lo que los resultados
desfavorables no podían ser atribuidos propiamente a un tratamiento TAC (Marshall, Bond, Stein, et al 1999; Rosen y
Teesson, 2001).
Para resolver este problema metodológico, el estudio REACT, también en el RU (Killaspy, Bebbington, Blizard, et al
2006), fue diseñando controlando la fidelidad del tratamiento TAC comparado, de modo que las conclusiones no pu-
dieran ser interpretadas como falta o limitada fidelidad. Pero a pesar de este control, los resultados son similares a los
de los estudios Prism y UK700, concluyendo que el modelo TAC no mejora, respecto al tratamiento comunitario es-
tándar de los equipos de salud mental en el RU (por otra parte, un modelo intensivo e integral de gestión de casos pa-
ra el TMG –departament of Health, 2002), ni los ingresos hospitalarios ni los resultados clínicos ni sociales (Killaspy et
al., 2006). Con lo que, a partir de estos estudios, se abrió un intenso debate respecto a superioridad del modelo. Por
ejemplo, en una revisión sistemática y meta-regresión (Burns, Catty, Dash, Roberts, Lockwood, Marshall, 2007), los
autores concluyen que el TAC es más efectivo especialmente en pacientes de múltiples ingresos y que, de los compo-
nentes del modelo TAC, el que parece mejorar más la efectividad es el concepto de trabajo en equipo, no resultando
tan importante la ratio profesional/paciente.
En Holanda, a raíz del Ensayo Clínico Aleatorizado de Sytema et al. (2007) que no pudo mostrar la superioridad clí-
nica del TAC frente a la atención comunitaria estándar ha llevado a apostar por un modelo flexible de TAC (FACT, en
su acrónimo en inglés), el cuál combina en un mismo equipo los servicios de una gestión de casos intensiva y una
atención comunitaria estándar para atender a pacientes que requieren distintos niveles de apoyo (van Veldhuizen,
2007).
Recientemente, Sood et al. (2017), en el Reino Unido, han mostrado como la intervención basada en un programa
Flexible-TAC reducía el tiempo de hospitalización frente a las personas provenientes de un Equipo de Salud Mental
Comunitario y también, aunque en menor grado cuando provenían de un equipo TAC estándar. También se redujo las
intervenciones del equipo domiciliario de resolución de crisis. Al respecto de el modelo Flexible-FAC, Martínez Jam-
brina (2017) concluye que “el modelo FACT es una adaptación híbrida, más flexible, del modelo original, donde el
equipo tiene la libertad de decidir aquellos pacientes que se quedan en el nivel de atención más bajo y cuales deben
recibir el nivel de atención más alto, que implica ser atendido por un modelo TAC genuino; esta variante por tanto no
representa un rechazo al modelo TAC sino más bien una adaptación a contextos concretos que permite conservar los
ingredientes clave exitosos del modelo original con un perfil coste-efectividad más favorable” (p. 49).
Finalmente, en la más reciente revisión Cochrane hasta el momento (Dietrich, et al, 2017), se concluye que los trata-
mientos intensivos (ya sea TAC o gestión de casos, con ratios inferiores a 20:1), en comparación con la atención es-
FOCAD
7
tándar, reduce la hospitalización y aumentar la adherencia al tratamiento, además de mejorar el funcionamiento so-
cial a nivel global, aunque el efecto sobre el estado mental y la calidad de vida sigue siendo incierto. Por último, la
revisión concluye que los modelos de Tratamiento Intensivo de casos con una alta fidelidad a la organización original
del equipo al modelo TAC fueron más eficaces para reducir el tiempo de hospitalización.
Del desarrollo en España daremos cuenta al final del capítulo.
VI. DESCRIPCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO DEL TAC

En este epígrafe nuestro objetivo es presentar, del modo más aplicado que nos sea posible, cuál es el funcionamiento
del TAC y en qué consiste su sistema de trabajo. Para su elaboración nos hemos basado fundamentalmente en los ma-
nuales de aplicación del TAC de Stein y Santos (1998) y Allness y Knoedler (1998) los estándares de Allness y Knoed-
ler (2003) y del Departament of Health del RU (2001), de algunos trabajos de revisión (McGrew y Bond, 1995;
Phillips et al, 2001; Gold, Meisler, Santos et al, 2003; Rosen et al, 2007) y en nuestra experiencia en el PTAC de Alba-
cete (López-Santiago y Gómez, 2012)3.
Las características del modelo TAC pueden organizarse en tres ejes fundamentales. En primer lugar nos referimos a
lo que podemos denominar filosofía “asertiva” a la hora de proporcionar tratamiento y apoyo a un grupo de pacientes
que, por definición, van a carecer de conciencia de enfermedad o ésta va a ser limitada (Amador, Flaum, Andreasen,
Strauss, Yale y Clark, 1994).
El segundo eje se refiere a la capacidad e intensidad del servicio, siendo el TAC, en este aspecto, un modelo de in-
tervención muy diferenciado de la atención ambulatoria, en el que se actúa sobre pocos pacientes y de forma integral,
multidisciplinar e intensiva. Y por último, el tercer eje se relaciona con el modo de gestión y organización de la aten-
ción característicos del TAC, que específicamente lo diferencia de otros modelos de gestión de casos (Mueser et al,
1998; Hernández Monsalve, 2003).
VI.1. Filosofia asertiva

El término asertivo es el aspecto que mejor define al modelo, aunque su interpretación ha podido ser, en ocasiones,
controvertida. El TAC se caracteriza por llevar a cabo acciones decididas, enérgicas y perseverantes para lograr el ob-
jetivo de ayudar a los pacientes a vivir de forma satisfactoria en la comunidad. En ocasiones el término ha sido malin-
terpretado y entendido como acciones coercitivas para mantener bajo control a los pacientes (Stein y Santos, 1998,
Rosen, et al 2007). La asertividad se aplica fundamentalmente a la actitud que debe tener el equipo (y no al control
sobre el paciente), quien debe continuamente desarrollar acciones, adecuadamente monitorizadas, que puedan incre-
mentar la autonomía del paciente y su calidad de vida. El equipo es el garante de lograr los objetivos del paciente. El
concepto queda claramente definido en la descripción que la National Alliance for Mental Ill (NAMI) hace del mode-
lo: “El TAC es un programa que adapta los servicios de salud mental a las necesidades de los consumidores. El enfo-
que comprensivo y práctico del TAC asegura que el consumidor reciba de forma continua y a largo plazo los servicios
que necesita” (www.nami.org).4
El carácter asertivo ha de ponerse en manifiesto especialmente en las primeras fases de la intervención. Deben reali-
zarse esfuerzos para proporcionar servicios y apoyar a los usuarios, lo que implica llevar a cabo persistentes aproxima-
ciones para obtener enganche, con intentos reiterados y por distintas vías. Para poder lograrlo, las estrategias deben
estar focalizadas en favorecer los intereses y demandas de los pacientes y el equipo debe ser capaz de mostrar los be-
neficios que el contacto con el programa le puede proporcionar. En síntesis, debe ofrecerse un enfoque en positivo,
centrado en el paciente y en sus necesidades y demandas. Un ejemplo de enganche asertivo se ofrece en el cuadro 1.
VI.2. Capacidad e intensidad del servicio

Una de las características principales del TAC, y por la que más frecuentemente es definido, se refiere a la amplitud
e intensidad del servicio, que lo ha diferenciado de otras intervenciones de carácter comunitario y basadas en la ges-
tión de casos (Mueser et al, 1998). Tres son los aspectos vinculados con la capacidad e intensidad del servicio. En pri-
3
Con esta observación se pretende evitar la reiteración de referencias en esta parte del texto con el fin de facilitar una lectura más
fluida. Se incluirán únicamente aquellas referencias que, por su especificad, resulten inevitables.
4
NAMI es la asociación nacional de personas con enfermedad mental y familiares de los EUA y es un organismo de mucha in-
fluencia en el desarrollo de políticas de salud mental.
FOCAD
mer lugar el equipo tiene la responsabilidad completa sobre un número de casos concretos, con una baja ratio profe-
sional/paciente, nunca mayor de 1:12, idealmente 1:10 y de 1:8 en contexto rural. En segundo lugar, se plantea que la
cobertura por el equipo idealmente ha de ser de 24 horas, 7 días de la semana (Allness y Knoedler, 2000), es decir, el
equipo está capacitado para intervenir y apoyar al paciente en todo momento. Obviamente no en todos los momentos
del día la disponibilidad de la atención será la misma. Este aspecto es flexibilizado en los Assertive Outreach del RU,
en los que la atención del equipo se establece durante 12 horas, de 8h a 20h, todos los días de la semana. Fuera de
este horario se estable que un miembro del equipo pueda estar localizado telefónicamente, quien deberá coordinarse
con el equipo de atención en crisis si surgiera una situación de urgencia. Los equipos de atención en crisis y los Asser-
tive Outreach son desarrollados en el RU conjuntamente dentro de una política de modernización de los servicios de
salud mental, basada en la efectividad y los resultados ( Departament of Health, 2001; Holloway, 2002).
El tercer aspecto relacionado con la intensidad es la frecuencia de contacto. Por definición el equipo tiene la posibi-
lidad de actuar sobre un mismo paciente todos los días de la semana si fuese necesario. En los estándares se establece
como optimo una frecuencia de 3 veces por semana como media adecuada (Allness y Knoedler; 2003 Departament of
Health, 2001). Desde nuestro punto de vista, el aspecto más importante y de mayor utilidad de la intensidad del servi-
cio es que el equipo debe ser capaz de incrementar el contacto cuando se dé una situación de crisis y debe poner to-
dos los medios que estén en su mano para intentar resolverla. Además, una adecuada evaluación, seguimiento y
monitorización de la situación del paciente, junto con un contacto frecuente, pueden prevenir que se produzcan mu-
chas de las posibles crisis o descompensaciones.
A pesar de la importancia de la intensidad de la intervención, en los últimos años se ha puesto de manifiesto que la
intensidad de contacto por sí misma no logra mejores resultados sino va acompañada de intervenciones psicosociales
basadas en la evidencia (Rosen et al 2007).
En los últimos años, se ha puesto también el énfasis en ajustar la intensidad de la atención a las necesidades de cada
paciente, intentado equilibrar la atención intensiva con una atención más estándar, como los modelos de Flexible-
TAC mencionados previamente (Sood, et al., 2017).
VI.3. Gestión y organización

El TAC no es propiamente un tratamiento, como podrían ser por ejemplo los programas de intervención familiar, la
terapia cognitivo-conductual de los síntomas psicóticos o la rehabilitación cognitiva. El TAC puede entenderse mejor
como un vehículo, como un modo de organizar o gestionar la atención, a partir del cual los distintos tratamientos, ac-
CUADRO 1
EJEMPLO DE INTERVENCIÓN ASERTIVA RESPECTO AL ENGANCHE DEL PACIENTE
Paciente de 24 años que vive con sus padres y hermano menor. Presenta problemas de adaptación desde la infancia y ha mantenido contactos con salud mental
desde los 13 años. Desde hace varios años no quiere asistir a consulta. Su cuadro clínico, definido anteriormente como trastorno de personalidad esquizotípico se ha
agravada, siendo manifiestas las ideaciones delirantes de referencialidad, perjuicio y megalomanÍacas (se considera una reencarnación de Lutero) y su funcionamiento
es muy desorganizado, diagnosticándose esquizofrenia paranoide. Es incapaz de realizar actividades productivas, continuamente sale y entra de casa, su
sintomatología delirante le ha ocasionado conflictos con su entorno, fuma compulsivamente y sus hábitos de alimentación, higiene y sueño son también
desestructurados. No tiene conciencia de enfermedad y es significativo su rechazo a los dispositivos de salud mental. Sus padres, muy volcados en su atención, se
encuentran desbordados y es manifiesta su sobreimplicación (emoción expresada), le proporciona medicación antipsicótica camuflada con la comida y tienen mucho
miedo a los conflictos que puedan surgir en la convivencia.
Como principal objetivo se plantea establecer contacto y enganche con el paciente. Las primeras entrevistas se realizan con los padres, programándose a las semanas
una entrevista con el paciente en el domicilio gestionada por los padres. La entrevista resulta un fracaso ya que el paciente no estaba de acuerdo con ella, en contra
de lo que los padres nos habían informado. De todas formas sirve para que podamos ofrecerle nuestra ayuda y el paciente acepta que podamos interesarnos por su
salud a través de sus padres, telefónicamente o por carta. Se inicia intervención sobre la familia de forma individual y en grupo. Cada vez que los padres acuden a
consulta le informan al paciente de su asistencia y de lo trabajado. Tras varios contactos telefónicos el paciente se niega a volver a atendernos y se le realiza alguna
propuesta por carta, a las que no asiste. Después de 8 meses del primer contacto personal el paciente acude a consulta (con psicólogo clínico) para pedir orientación
sanitaria respecto a un viaje que quiere realizar a la India (en el contexto de su ideación delirante). Durante 3 entrevistas consecutivas mantenemos actitud de escucha,
aceptación sin cuestionar el contenido de su discurso logrando su asistencia a la siguiente cita, pero al intentar ofrecer ayuda respecto a problemas personales, la
rechaza y abandona la consulta.
Por los padres tenemos conocimiento que la sintomatología del paciente se está agravando, valorándose necesario un ingreso. Algunas semanas después el paciente
decide acompañar a los padres a una entrevista familiar sin realizar ninguna demanda. Al día siguiente el paciente acude voluntariamente a nosotros solicitando un
ingreso y refiriendo elevado nivel de angustia secundario a sintomatología psicótica. Han pasado 16 meses desde el primer contacto.
Desde ese momento, y en los siguientes 4 años hasta la actualidad, el paciente no ha perdido el contacto y aunque se han producido otros tres ingreso, se han
podido trabajar otros aspectos como la adherencia al tratamiento, el desarrollo de un actividad ocupacional, la aceptación y negociación de algunos límites en la
convivencia y el establecimiento de unos hábitos de salud más adecuados. El existo del caso, a pesar de los errores iniciales de establecer contacto domiciliario sin
el consentimiento del paciente, consideramos que ha sido debido a la persistencia y “asertividad” a lo largo de varios meses para lograr establecer contacto y posterior
enganche efectivo con el paciente, adaptando los recursos a las características del paciente.
FOCAD
9
ciones rehabilitadoras, apoyos, etc., son desarrollados. Cinco son las características principales que definen la gestión
y organización del TAC. En primer lugar se trata de un equipo multidisciplinar, en segundo lugar se enfatiza el trabajo
conjunto y en equipo siendo la responsabilidad de los casos compartida por todos los miembros pero con especial
importancia, en cada caso individual, de la figura del coordinador de cuidados (Departament of Health, 2001) o per-
sona de referencia (primary contact person; Stein y Santos, 1998). En tercer lugar, la mayor parte del trabajo se realiza
en la comunidad. Cuarto, el equipo es el encargado de prestar de forma directa (o al menos coordinar) todas las inter-
venciones (psicológicas, médicas y sociales) que sean necesarias poner en marcha para mejorar las condiciones de vi-
da del paciente y que se propongan en el plan individualizado de tratamiento. Por último, la presentación de servicios
se plantea como ilimitada en el tiempo. A continuación se detallan estos cinco aspectos.
VI.3.1. Equipo multidisciplinar

La multidisciplinariedad del equipo está en función de otros dos parámetros: su capacidad de poder cubrir todas las
necesidades de los pacientes y la intensidad de la intervención comunitaria; lo que determina tanto el número como
el tipo de profesionales. En función de las características del sistema sanitario y de la tradición de profesionales en sa-
lud mental, puede variar el peso de unos profesionales o de otros en los equipos, pero en líneas generales las propues-
tas son muy similares. Con el fin de ser operativos y para no ofrecer una información redundantes nos centraremos en
presentar el modelo del RU (Departament o Health, 2001), por su mayor proximidad con nuestro sistema sanitario.
Para otras propuestas al respecto puede verse Stein y Santos (1998) o Allness y Knoedler (2003).
Los Assertive Outreach tienen una cartera aproximada de 90 pacientes para una población de 250.000 habitantes
(variables en función del área geográfica, la demografía y epidemiología, y los límites administrativos de los servicios
sociales y de salud). Los profesionales son agrupa-
TABLA 4 dos en dos categorías, aquellos que cumplen la
EJEMPLO DE BUENAS PRÁCTICAS: SALFORD ASSERTIVE OUTREACH
función de coordinador de cuidados, entre los que
TEAM, POBLACIÓN URBANA DE 260,000 H. CON UN CAPACIDAD
se incluyen “enfermeras/os psiquiátricas comunita-
PARA 100 PACIENTES.
(Fuente National forum for assertive outreach. www.nfao.co.uk)
rias” (cuya presencia en el equipo es la más nume-
rosa), trabajadores/as sociales, terapeutas
Categoría Número de Numero de
profesionales coordinaciones ocupacionales y psicólogos/as. Otros profesionales,
Líder del equipo 1 2 sin función de coordinador de cuidados, son el per-
Psiquiatra consultor 0,6 - sonal médico y trabajadores/as de apoyo, que in-
Personal con grado doctor 1 - cluye a personal con formación o experiencia en
Psicólogo consultor 0,6 6
Profesional de Trabajo Social senior 0,6 6
salud mental (que en nuestro contexto podrían ser
Enfermera psiquiátrica comunitaria 4 40 las figuras de auxiliar de enfermería o educador so-
Terapeuta ocupacional 2 20 cial). Además el equipo contaría con personal ad-
Trabajadores sociales diplomados 2 20
ministrativo de apoyo. Uno de los profesionales
Trabajadores de apoyo 4 -
Administrativo 1 - clasificados como coordinador de cuidados ocupa-
Ayudante administrativo 0,5 - ría el lugar de “líder” del equipo (Un ejemplo de
TOTAL 18,7 100
buenas prácticas respecto al personal se presenta
en tabla 4). Respecto a los profesionales, llama la
atención que, aunque se insiste en la importancia
TABLA 5
COMPARACIÓN DE PROFESIONALES EN 6 EQUIPOS AO EN EL RU
del papel de profesionales de la psicología, en la
(TOMADO DE CLISHOLM Y FORD, 2004) realidad son muy pocos los equipos que incluyen
al psicólogo/psicólogo clínico entre sus miembros.
Ladywood Walsall Hereforshire Teeney Bradford Nottingham De 6 equipos Assertive Outreach revisados por
Enfermeras 6 (48%) 4 (39%) 1 (40%) 6,5 (54%) 4 (36%) 7 (47%) Clisholm y Ford (2004) sólo 2 equipos, y a tiempo
Medico 0,5 (4%) 0,2 (2%) 0 0 0,6 (5%) 0,3 (3%) parcial, incluyen la figura del psicólogo (ver tabla
TS diplomado 2 (16%) 2 (20%) 0,5 (20%) 1 (8%) 1 (9%) 2 (14%) 5).
Otros TS 1 (8%) 0 0 2 (17%) 0 0
Terapeuta Ocupacional 0,5 (4%) 1 (10%) 0 0,5 (4%) 1 (9%) 0
También indicar que en el modelo estadouniden-
Psicólogo 0,5 (4%) 0 0 0 0 0,3 (2%) se se insiste en la utilidad de que sea incluido co-
Trabajadores de apoyo 2 (16%) 2 (20%) 1 (40%) 2 (17%) 3 (27%) 3 (20%) mo miembro del equipo un paraprofesional que
Administrativos 0 1 (10%) 0 0 0,5 (5%) 1 (7%)
Otros 0 0 0 0 1 (9%) 1 (7%)
tenga la característica de ser también TMG.
FOCAD
VI.3.2. Trabajo en equipo y coordinador de cuidados

A diferencia del gestor de casos, que habitualmente es una persona que coordina la asistencia del paciente en los
distintos dispositivos vinculados a la atención en salud mental (Thornicroft, 1991), en el TAC se enfatiza el concepto
de equipo, quien tiene la responsabilidad compartida de la atención de los pacientes incluidos en su programa. Para
el funcionamiento en equipo se establecen una serie de principios de organización que son un elemento clave en la
actividad del TAC, estos son fundamentalmente las coordinaciones y reuniones y la figura del coordinador de cuida-
dos o persona de referencia.
Las reuniones se plantean diarias y con un enfoque multidisciplinar. En ellas, bajo la supervisión del “líder” o coor-
dinador del equipo se revisa lo ocurrido el día previo y la actividad de esa jornada, asignándose quien realizará las
actividades programadas, poniendo especial énfasis en el cumplimiento de los planes de tratamiento, en identificar las
situaciones de crisis y en valorar las situaciones de riesgo. Las acciones, los progresos y resultados son monitorizados
y registrados en la historia del paciente. La información de los casos, tanto de forma verbal como escrita, debe fluir
entre los miembros del equipo.
Cuando el número de profesionales del equipo es elevado se establece para cada paciente un grupo de 3 a 5 profe-
sionales (“equipo de tratamiento individual”) quienes desarrollan la mayor parte de las acciones y serán responsables
de 1) conocer la vida, circunstancia, clínica, etc. del paciente; 2) elaborar con el paciente un plan por escrito; 3) pro-
poner alternativas y cambios en el tratamiento; 4) realizar los inmediatos cambios cuando las necesidades se modifi-
can; 5) abogar por los derechos y preferencias del paciente (Allness y Knoedler, 2003). Dentro de este grupo destaca
la figura del coordinador de cuidados, quien será el último responsable de garantizar que la evaluación, el plan de
tratamiento y la revisión de los casos bajo su coordinación se realice de forma apropiada por todos los miembros del
equipo. Es quien tiene la responsabilidad principal de establecer y mantener la relación terapéutica con el paciente de
forma continuada, tanto si éste se encuentra en la comunidad, hospitalizado o en relación con otros servicios, y en úl-
tima instancia es quien mejor debe conocer la situación del paciente. Proporciona terapia de apoyo y es el principal
miembro participante ante situaciones de crisis. A la hora de decidir quién será el coordinador de cuidados de un pa-
ciente concreto deberán tenerse en cuenta las habilidades y características personales del miembro del equipo, la
consistencia de la relación entre el miembro del equipo y el paciente y las preferencias de éste. Sin embargo, la figura
del coordinador de cuidados y del equipo de tratamiento individual no debe hacer olvidar que todo el equipo conoce
y trabaja con todos los usuarios. La continuidad de cuidados es garantizada por todo el equipo como una unidad.
VI.3.3 Intervención en la comunidad

El modelo es esencialmente comunitario en dos sentidos: 1) su objetivo es lograr la integración y adaptación del pa-
ciente en la comunidad; y 2) propone realizar la mayor parte de las intervenciones en el contexto natural del pacien-
te. Los estándares y criterios de fidelidad plantean que al menos el 75% de las intervenciones se realicen en la
comunidad, ya sea en el domicilio del paciente, en su lugar de trabajo o de desempeño de su labor ocupacional y/o
rehabilitadora, o en cualquier otro espacio comunitario que se considere.
La principal premisa que motiva esta intervención comunitaria es la idea de que para lograr un verdadero aprendiza-
je de nuevas habilidades estas deben aprenderse y practicarse en el contexto natural (Liberman, 1993). Por otra parte,
también se pretende evitar la estigmatización del paciente cuando asiste a dispositivos de salud mental. Al centrar la
mayor parte de la intervención en el entorno habitual se logra un mejor enganche, ya que la intervención se adapta a
las circunstancias del paciente, sin exigirle que acuda a unas consultas para tratarse de una enfermedad que en la ma-
yoría de los casos no tiene conciencia de padecer.
En la Ficha dos se describen principios de cómo ha de desarrollarse una intervención en la comunidad.
VI.3.4. Plan de tratamiento y prestación directa de servicios

La elaboración de un plan de tratamiento no difiere sustancialmente de la propuesta en otros contextos de atención
a los TMG (Rodríguez, 1997; Cañamares, 2001), pero con la particularidad de que en el TAC es el equipo quien lleva
a cabo casi todas las actuaciones de forma directa y, si esto no es posible, se coordina y supervisa la realizada por
otros dispositivos, manteniéndose implicado para garantizar su efectividad. Cada plan individualizado debe identificar
problemas, fortalezas y debilidades. El plan debe especificar qué intervenciones concretas se realizaran para lograr las
metas y debe también señalar quién las llevará a cabo. El plan se revisa cada 6 meses y el paciente y los
FOCAD
11
familiares/cuidadores deben participar de modo activo (su participación en la elaboración del plan debería quedar do-
cumentada).
En la ficha 1, se ejemplifican algunas de las intervenciones que pueden desarrollarse desde un TAC.
VI.4. Atención ilimitada en el tiempo

Como principio, el TAC plantea una atención ilimitada en el tiempo como consecuencia de las características de
cronicidad y gravedad de la población a la que se dirige (Rodríguez y Bravo, 2003). El equipo puede mantener una
presencia intensiva al asumir el caso o durante las crisis y reducirla progresivamente, manteniendo la frecuencia que
se considere necesaria. El alta se produce cuando hay mutuo acuerdo entre paciente y el equipo, se han logrado los
objetivos del plan terapéutico y el paciente ha demostrado capacidad para funcionar en la mayoría de las áreas sin
necesidad de continuidad en la asistencia, lo que en la práctica ocurre en contadas ocasiones. Por otra parte, otro mo-
tivo de alta, además de por cambio de residencia, es debido a que, a pesar de los esfuerzos por establecer la alianza
terapéutica, el paciente rechaza el servicio.
En los últimos años se ha intentado ver el mejor modo de llevar a cabo la transición de personas atendidas en equi-
pos TAC que han alcanzado un grado elevado de funcionamiento y estabilidad a equipos de atención estándar y de
ese modo no saturando los recursos, pero a la vez mantener la estabilidad y control de las hospitalizaciones, lo que
parece estar consiguiéndose con éxito en el estado de Nueva York, donde a pesar de contar con 82 equipos para una
capacidad de 5200 personas la lista de espera es muy elevada, esta transposición de un TAC a una atención comuni-
taria convencional se está consiguiendo que sea exitosa mediante la implementación de los servicios de seguimiento
adecuados durante el periodo de transición (Huz et al., 2017). Por otro lado, Hubbeling et al. (2017) concluyen que,
en el sistema del Servicio Nacional de Salud inglés, los pacientes son notablemente resistentes a reducciones signifi-
cativas en la intensidad de la atención y que los programas Flexibles-TAC (Firn, 2016) pueden ser una alternativa ade-
cuada para la sustitución de los TAC.
VII. SITUACIÓN ACTUAL Y FUTURO DEL TAC EN ESPAÑA

El desarrollo de equipos comunitarios en España para la atención de los TMG es muy irregular, tanto en lo que res-
pecta a su distribución geográfica como al tipo de programas desarrollados (Alonso, Bravo y Fernández, 2004). Las
primeras experiencias sistemáticas que han tenido su reflejo en la literatura han sido desde un modelo de gestión de
casos (Donás y Fernández Liria, 1995).
El modelo Asertivo Comunitario comienza a tener difusión en nuestra literatura desde principio de este siglo (Gonzá-
lez, 2001; Hernández Monsalve, 2000; 2003; Ibáñez Rojo y González Aguado, 1999; López-Santiago, Blas y Gómez,
2012; Martínez Jambrina, 2008; Martínez Jambrina, 2017; MSC, 2007; Consejería de Salud Junta de Andalucía, 2006;
Consejería de la Junta de Andalucía, 2010). Desde el punto de vista clínico el primer equipo desarrollado surge en
Avilés (Asturias) en 1999 (Martínez Jambrina, 2008), extendiéndose en estos años, en diversos núcleos de población,
equipos con características similares a los modelos TAC.
No existe un registro de los equipos desarrollados, por lo que es difícil conocer con exactitud su difusión. Por ejem-
plo, en 2007 Martínez Jambrina comentó en prensa (Nueva España de Viernes 11 de mayo de 2007) que existían
equipos en las siguientes provincias: Las Palmas, Tenerife, Ferrol, Palma de Mallorca, Albacete, Játiva, Puerto de Santa
María o Cartagena. Sin embargo, este desarrollo no ha ido acompañado de un apoyo sistemático del modelo desde
las diferentes instituciones sanitarias, a pesar de aparecer de forma explícita en documentos de gestión de la salud
mental como es la Estrategia de Salud Mental del Ministerio de Sanidad (2007) o en el documento del proceso del
TMG de la Junta de Andalucía (2006), siendo más bien fruto del empeño de iniciativas particulares.
En algunas comunidades, como en la Región de Murcia, se ha generalizado la creación de equipos TAC con el desarrollo de
4 equipos en diferentes áreas de salud y está previsto la creación de un nuevo equipo; en Andalucía la Junta de Andalucía ela-
boró en 2010 un extraordinario documento marco para la creación en esa comunidad de equipos asertivos comunitarios, que
conozcamos en los últimos años se han desarrollado equipos, bajo la denominación de Tratamiento Intensivo en la Comunidad
(TIC), en Almería y Málaga (http://www.hospitalregionaldemalaga.es/LinkClick.aspx?fileticket=OKjm4KTQwcE%3D&tabid=7-
52). En Asturias se mantienen los equipos pioneros de Avilés y Oviedo. Pero en otras comunidades como Castilla-La Mancha, a
pesar de contar con un equipo pionero desde 2002, éste no ha incrementado su dotación ni ha sido trasladada su experiencia a
otras áreas sanitarias de la región.
FOCAD
Existen recogidas en al literatura las experiencias de Avilés (Martínez-Jambrina, 2007, 2017), Albacete (López-Santia-
go et al., 2012) y Vizcaya (Pereira et al., 2012), en las que se refleja sistemáticamente una disminución de las hospita-
lización y el tiempo de las mismas, en consonancia con los datos más consistentes que reflejan los meta-análisis al
respecto (Dietrich, et al, 2017; Marshall y Lockwood, 2000). En cuadro 2 se presenta resumido una descripción del
programa TAC de Albacete y los resultados respecto a los ingresos y atenciones de urgencias (López-Santiago et al.,
2012).
CUADRO 2
EXPERIENCIA Y RESULTADO DEL PROGRAMA TAC DE ALBACETE (LÓPEZ-SANTIAGO ET AL., 2012)
El programa TAC del servicio de salud mental de Albacete se puso en marcha en Noviembre de 2002 con el objetivo de proporcionar una intervención integral a
aquellos pacientes con múltiples ingresos y con mala adherenica a las consultas ambulatorias, y a los pacientes recluidos en su domicilio y con escaso contacto con
los servicios sociales y sanitarios. En su inicio el programa lo componen una diplomada en enfermería, una auxiliar de enfermería, una trabajadora social (a tiempo
parcial), un psiquiatra y un psicólogo clínico.
El principal objetivo ha sido intentar proporcionar aquellas intervenciones que han mostrado ser efectivas para el tratamiento de los TMG, entre las que destacan:
1) intervenciones orientadas a establecer la alianza terapéutica y el “enganche”; 2) aportar soporte y continuidad de cuidados; 3) intervenciones orientadas al
cumplimiento farmacológico y mejorar la conciencia de enfermedad; 4) orientadas a la integración y búsqueda de actividades ocupacionales o laborales, y de ocio;
5) intervención en crisis y en descompensaciones clínicas; 6) asesoramiento en torno a prestaciones concretas; y 7) intervenciones psicológicas específicas. Entre estas
últimas destacan las intervenciones cognitivo conductuales en síntomas psicóticos, las estrategias de afrontamiento del estrés, los programas de rehabilitación
cognitiva de la esquizofrenia, y las intervenciones familiares.
Se ha realizado un estudio para conocer la efectividad del programa en la reducción del número y días de ingresos hospitalarios y de las atenciones en urgencias,
a los 12 meses (en una muestra de 55 pacientes) y a los 36 meses (en una muestra de 38 pacientes) de ingresar en el programa.
Los resultados indican que el programa ha logrado una reducción muy significativa de los ingresos hospitalarios en los dos periodos de estudio (12 y 36 meses),
respecto al mismo tiempo de atención previa desde las consultas ambulatorias de la Unidad de Salud Mental. El número de ingresos disminuyó en ambos periodos
sobre un 60%. Respecto al número de días ingresados, la reducción fue especialmente significativa en el estudio a los 12 meses, en el que se pasó de 1494 días en
el periodo pre (con una media de 27,16 días por cada pacientes) a 252 días (M = 4,58), lo que supuso una reducción del 83,13% del total de días ingresados. En el
periodo de 3 años la reducción también es muy significativa, con un 70,38% menos de días de ingreso.
Además también son menos los pacientes que vuelven a reingresar mientras son atendidos en el programa. Esto es especialmente significativo durante el periodo
de 12 meses, en el que de los 34 pacientes que habían ingresado en el periodo pre, únicamente reingresaron 9, además de otros tres pacientes que tuvieron su primer
ingreso durante ese periodo.
También son muy significativos los datos respecto a la reducción de las urgencias, que en ambos periodos es superior al 80%. Esta reducción de las consultas de
urgencias, que ha resultado ser uno de los aspectos más consistentes temporalmente del programa, puede ser atribuible a que el equipo, al mostrarse disponible y
accesible al paciente, ha sido suficiente para poder controlar la mayoría de las consultas de urgencia que no eran promovidas por una descompensación clínica para
la que fuera necesario un ingreso urgente. Estas consultas de urgencias habitualmente son demandadas, por ejemplo, para solicitar ajustes de tratamiento, para resolver
conflictos familiares o ante situaciones de desesperanza o búsqueda de apoyo. Necesidades que, en su mayor parte, eran resueltas directamente desde el programa.
Finalmente indicar que, desde nuestro punto de vista, uno de los principales factores que permiten explicar los resultados positivos del programa, más allá de las
propios méritos que puedan atribuírsele a la intervención desarrollada, está relacionado con las características del tratamiento previo recibido por los pacientes, que
estaba basado fundamentalmente en un modelo de consultas psiquiátricas ambulatorias en el que era el paciente el que tenía que adaptarse a las características del
dispositivo. Por tanto, de un modelo ambulatorio y muy poco intensivo se ha pasado a una atención más intensiva, integral, comunitaria y centrada en las
necesidades del paciente.
VIII. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR

Stein LI, Santos AB (1998) Assertive community treatment of persons with severe mental illness. New York (NY):
Norton.
Manual de referencia del TAC, escrito por uno de los autores que desarrollaron el modelo, donde de forma detallada
se explican sus principios y su modo de funcionamiento. Es útil tanto para conocer el modelo como de guía para su
funcionamiento.
Allness DJ, Knoedler WH. The PACT model of community-based treatment for persons with severe and persistent
mental illness. A manual for PACT start-up. Arlington (VA): National Alliance for the Mentally Ill; 1998.
Allness DJ, Knoedler WH (2003). National Program Standard for ACT team. Alexandria, VA: National Alliance for
the Mentaly Ill Assertive Community Treatment Technical Assistance Center.( http://psych.iupui.edu/ACTCen-
ter/NationalPACTStandards.pdf)
Manuales prácticos para la puesta en marcha de equipos TAC. El National Program Standard for ACT team puede
obtenerse en internet.
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Guía para la implementación de la política sanitaria en salud mental en el RU en la que se describen de forma muy
práctica los principios del Assertive Outreach (los TAC en el RU).
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Trabajos sistemáticos de revisión del TAC y de los modelos de seguimiento intensivo realizados por Mariano Hernández.
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1988).
Manual clásico de rehabilitación de los TMG en el que de forma sucinta pero práctica y sistemática se presenta el TAC.
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Marco. Área de Dirección de Organizaciones Sanitarias de la Escuela Andaluza de Salud Pública. https://consa-
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Extraordinario documento marco para el desarrollo de programas TAC elaborado por profesionales del Servicio Anda-
luz de Salud, coordinados por Jesús de la Higuera Romero.
Alonso M, Bravo MF, Fernández Liria A (2004). Origen y desarrollo de los programas de eguimiento y cuidados pa-
ra pacientes mentales graves y crónicos en la comunidad. Revista AEN Vol. 24, Nº. 92: 25-52
Revisión sistemática del desarrollo de los programas de seguimiento comunitario al TMG, en la que se describe la si-
tuación en España a mediados de la presente década.
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López Santiago J, Blas LV, Gómez, M (2012) Tratamiento Asertivo Comunitario: Experiencia en el Servicio de Salud
Mental de Albacete. Rehabilitación Psicosocial.
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programa TAC en funcionamiento en Albacete desde finales de 2002.
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Cuatro de las principales publicaciones de resultados en los que se muestra la efectividad del TAC frente a otros mo-
delos de intervención.
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nity treatment in North London. BMJ, 332, 815-820.
Reciente publicación en el RU en la que se compara el modelo TAC (con fidelidad a los estándares) con el tratamien-
to desde los equipos de salud mental comunitario. Las diferencias en los resultados, en este estudio, entre los dos
modelos no son muy significativas.
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servicios son proporcionados directamente por el equipo de TAC.Los miembros del equipo comparten la responsabi-
lidad de los pacientes incluidos.La ratio profesional paciente es baja (aproximadamente 1:10)El alcance de los trata-
mientos y servicios es comprehensivo y flexible.Las intervenciones son trasladadas al lugar en el que está el problema
y el apoyo es necesario, más que realizarlo en la consulta o en el hospital.No existe un límite de tiempo arbitrario en
la duración de la atención.Los tratamientos y apoyos son individualizados.La atención cubre las 24 horas del día.El
equipo es asertivo a la hora de enganchar a los pacientes al tratamiento y los progresos son monitorizados.
FOCAD
Ficha 1.
Intervenciones terapeúticas que pueden implementarse
en un TAC
El Tratamiento Asertivo Comunitario no es una modalidad de tratamiento en sí mismo, como pueden ser la rehabili-
tación cognitiva o el entrenamiento en habilidades sociales, sino que puede entenderse como un vehículo a partir del
cual se implementan los diferentes tratamientos que han mostrado se efectivos.
Las intervenciones a desarrollar en cada ETAC varían en función de los profesionales que incluya el equipo, de los
recursos de los que se disponga, tanto propios como externos, y de la formación y capacitación de los miembros del
equipo. A continuación, a modo de ejemplo, pero fundamentada en una experiencia real, se describen las interven-
ciones que han sido llevadas a cabo por el equipo de TAC de Albacete, en funcionamiento desde el año 2002 y
constituido por un psicólogo clínico, un psiquiatra, un DUE, un auxiliar de enfermería y un trabajador social. (López-
Santiago, Blas y Gómez, 2012).
1. Intervención orientada a establecer Alianza Terapéutica y Enganche. Establecer una relación empática, próxima y
de colaboración, que se adapte al ritmo y necesidades de los pacientes, posibilita un enganche a largo plazo (Cor-
mier y Cormier, 1994; Valiente, 2003). Ésta es una intervención clave para poder establecer una relación a largo
plazo efectiva, que debe priorizarse a otras intervenciones y anteponerse a otros tipos de intervenciones que pue-
dan entenderse como más propiamente terapéuticas.
2. Intervenciones orientadas al cumplimiento farmacológico. Algunas estrategias utilizables pueden ser: psicoeduca-
ción, dispensación de unidosis y monitorización del cumplimiento, administración a domicilio, negociación y con-
tratos con el paciente. (Gray, Wykes, Gournay, 2002).
3. Intervención sobre la conciencia de enfermedad y psicoeducación. Con los objetivos de lograr el control de estre-
sores individuales, mejorar el conocimiento de la enfermedad o establecer vigilancia sobre el consumo de tóxicos
(pe. Cañamares et al, 2001; Leon y Mueser, 1996; Liberman, 1993)
4. Actividades de la vida diaria. El plan deberá incluir todos los aspectos de la vida diaria. El propio equipo debe pro-
porcionar apoyo práctico y debe poder ofrecerse, por ejemplo, ayuda con la gestión de la compra, en el trabajo do-
mestico (limpieza y mejora de las condiciones de la vivienda), con el presupuesto, etc. La actuación directa del
equipo en mejorar las condiciones de vida de los usuarios es muy importante para establecer y mantener la alian-
za. Capacitar al paciente y respetar su independencia es un aspecto de vital importancia. El equipo debe ser aserti-
vo con otros servicios (pe. ayuda a domicilio) para asegurar que mejores condiciones de vida son proporcionadas y
mantenidas.
5. Intervenciones psicológicas específicas con evidencia empírica. Entre las que destacan intervenciones cognitivo
conductuales sobre los síntomas psicóticos (Perona, Cuevas, Vallina y Lemos, 2003; Valiente, 2002; Bichwood y
Tarrier, 1995), la rehabilitación cognitiva (Roder, 2006) o intervenciones psicológicas en síntomas de ansiedad, aní-
micos o adicciones (pe Beck et al, 1983; Barlow, 1993; Miller y Rollnick, 2003). Es importante resaltar que, desde
nuestro punto de vista, para que estas puedan ser ofrecida por el propio equipo la figura del psicólogo clínico se
hace indispensable (López-Santiago, 2007).
6. Asesoramiento en torno a prestaciones concretas que puedan mejorar las condiciones de vida de los pacientes, co-
mo por ejemplo, ayudas económicas, recursos sociosanitarios, apoyos a la dependencia, etc.
7. Integración y búsqueda de actividades ocupacionales y de ocio. Lo que implica una coordinación estrecha con dis-
positivos de rehabilitación, asociaciones de vecinos, voluntariado, club de jubilados, asociaciones de minusváli-
dos, etc.
8. Intervención en crisis y en descompensaciones clínicas. Uno de los objetivos del programa es asistir a los pacientes
en todos los momentos del proceso de la enfermedad, con especial énfasis en las situaciones de crisis, en los que la
FOCAD
19
atención ha de incrementarse y, si es necesario un ingreso, el objetivo es que sea consensuado y aceptado por el
paciente. Durante el ingreso el equipo debe tener una estrecha colaboración con el equipo de hospitalización o in-
cluso ser el mismo el responsable, parcial o completamente, de las decisiones respecto al tratamiento y alta.
9. La familia y/o cuidadores son objeto de especial atención por parte del TAC, en primer lugar se les proporciona
apoyo, soporte, y atención continuada, bajo la premisa de estar “siempre accesibles”. Se realizan tanto interven-
ciones unifamiliares como intervenciones multifamiliares (grupos). Los principales objetivos con las familias son:
psicoeducación, disminución de la sobreimplicación, trabajo emocional (duelo, etc.), mejora de la comunicación
y resolución de problemas y búsqueda de alternativas (Anderson, Reiss y Hogarty, 1988; Bichwood, y Tarrier,
1995; Touriño et al 2004; Kuipers, Leff y Lam , 2004).
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FOCAD
Ficha 2.
Las intervenciones comunitarias domiciliarias
Las intervenciones comunitarias o domiciliarias, son una de las características principales del los programas asertivos
comunitarios. A continuación se enumeran unas serie de principios y objetivos que deben guiar este tipo de interven-
ciones cuando se llevan a cabo dentro de un equipo TAC.
¿CÓMO DEBEN REALIZARSE A LAS INTERVENCIONES DOMICILIARIAS?

4 La intervención debe ser conocida y aceptada por el paciente antes de ser realizada. En ocasiones, el deseo de en-
ganchar al paciente que no acude a consulta puede generar la precipitación de intervenciones domiciliaras “invo-
luntarias” que pueden dificultar el establecimiento posterior de una relación terapéutica sólida y de confianza.
4 Debe realizarse de forma programada o a demanda del paciente (p. e., telefónicamente), siempre que se tenga sufi-
ciente información de la situación.
4 Aunque todo el equipo debe participar en el abordaje de los casos, las intervenciones deben realizarse prioritaria-
mente por los miembros del equipo con quien tenga establecido el paciente la relación terapéutica.
4 Las intervenciones domiciliares deben realizarse por dos miembros del equipo, evitando intervenciones por un solo
profesional.
4 Es importante intentar ceñirse a los objetivos preestablecidos y evitar realizar intervenciones que no hayan sido pla-
nificadas para ese momento.
4 No deben realizarse intervenciones en crisis o ingresos a pacientes que no se conocen suficientemente o que nece-
sitan una actuación involuntaria. En ocasiones, se solicita a los equipos TAC intervención en pacientes clínicamente
descompensados, que el equipo previamente no conoce. Esa intervención debe realizarse los equipos destinados a
la atención en crisis. Establecer los primeros contactos con un paciente en una situación en crisis, puede generar si-
tuaciones aversivas que compliquen el establecimiento de una posterior alianza terapéutica solida.
PRINCIPALES OBJETIVOS DE LAS INTERVENCIONES DOMICILIARAS

Como en cualquier intervención, y quizá mas claramente en las intervenciones domiciliaras, éstas deben realizarse
con objetivos claramente definidos, explicitados y consensuados con el paciente. Entre los principales objetivos pode-
mos destacar:
4 Evaluación de la situación del paciente en un contexto real. Conocer las condiciones de la vivienda, el apoyo co-
munitario del paciente, su autonomía en su entorno cotidiano, etc., es un objetivo de evaluación imprescindible
para poder establecer un plan terapéutico realista.
4 Administración del tratamiento farmacológico. En ocasiones, la falta de adherencia al tratamiento farmacológico
puede ser un problema motivacional o de funcionamiento cognitivo, lo que puede ocasionar olvidos en la toma de
la prescripción farmacológica que requieran un apoyo domiciliario para garantizar una adecuada adherencia.
4 Estrechamiento de lazos con paciente y cuidadores. El contexto hospitalario o de las consultas de salud mental, en
ocasiones, dificulta establecer una relación de confianza que puede consolidarse en los contactos en el contexto
natural del paciente.
4 Entrenamiento en Actividades de la Vida Diaria u otras Habilidad in vivo. La dificultad de generalizar aprendizajes re-
quiere que muchas habilidades puedan ser adquiridas y entrenadas en el contexto real, de modo que puedan evaluarse,
analizarse las dificultades e implementarse las nuevas actividades o habilidades de forma realista y operativa.
4 Apoyo a la realización de gestiones burocráticas, visitas médicas, compras u otras tareas para las que el paciente
necesite acompañamiento y asesoramiento y cuando no disponga de apoyo afectivo en su entorno natural.
4 Apoyo afectivo ante situación de soledad y abandono.
4 Evitar el estigma de atención en el hospital o de las consultas ambulatorias.
4 Intervenciones terapéuticas concretas que deban ser realizadas en el entorno natural, como por ejemplo, ayudar a
la exposición a paciente recluidos en el domicilio, realizar experimentos conductuales para desconfirmar sus creen-
cias sobre las alucinaciones auditivas, etc.
FOCAD
21
4 Realizar intervenciones familiares sistemáticas. Algunos modelos terapéuticos familiares han sido desarrollados pa-
ra ser implementados en el domicilio familiar (Fallon), en el que participan todos los miembros de la familia.
PRINCIPALES DIFICULTADES EN LAS INTERVENCIONES DOMICILIARAS

4 Objetivos no clarificados. Es importante no acudir al domicilio de un paciente sin un objetivo claro ya que puede
generar confusión respecto a los roles o un sentimiento de ser invadida la intimidad del paciente.
4 Demandas no adecuadas o confusión de roles. Puede ser frecuente que en ocasiones se espere del equipo terapéuti-
co que realice funciones o tareas que no le correspondan o que puedan favorece una mayor dependencia.
4 Reticencias ante las visitas por parte de algún miembro de la familia o el paciente. Cuando en la unidad familiar
existen miembros que no tienen una buena relación con el paciente, pueden generarse conflictos o rechazo del
equipo por parte de esos miembros.
4 Incomodidad ante la situación de la vivienda.
4 Situaciones conflictivas derivadas de los síntomas de enfermedad. En ocasiones, si no se conoce suficientemente la
situación clínica o no se ha evaluado la adecuadamente, pueden generarse situaciones conflictivas que puedan ser
difícilmente abordables o resolubles.
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FOCAD
Notas:

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2

Edición nº 44 enero-marzo 2021

Curso válido como mérito formativo que puntuará para la obtención

DOCUMENTO BASE ........................................................................................... 3

II. GESTIÓN DE CASOS O TAC

Característica Agente GC Clínico Fortalezas Rehabilitación GC intensivo TAC

IV. ¿A QUIEN VA DESTINADO?

V. RESULTADOS DE EFECTIVIDAD DEL MODELO Y DIFUSIÓN

Pequeña proporción de casos Ratio paciente/profesional 10:1

Continuidad del equipo El programa mantiene a los mismos miembros en el tiempo

Dedicación del equipo La dedicación de los miembros es exclusiva

Psiquiatra Al menos un psiquiatra a tiempo completo por 100 pacientes

Enfermera Al menos 2 enfermeras a tiempo completo por 100 pacientes

Responsabilidad en el ingreso El programa se implicará durante las hospitalizaciones.

Responsabilidad en el plan de alta El programa participará en el plan de alta hospitalaria.

Intensidad del servicio Se utilizará todo el tiempo que sea necesario

Frecuencia de contacto Se establecerán el número de contactos que se consideren necesarios

VI. DESCRIPCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO DEL TAC

VI.1. Filosofia asertiva

VI.2. Capacidad e intensidad del servicio

VI.3. Gestión y organización

VI.3.1. Equipo multidisciplinar

VI.3.2. Trabajo en equipo y coordinador de cuidados

VI.3.3 Intervención en la comunidad

VI.3.4. Plan de tratamiento y prestación directa de servicios

VI.4. Atención ilimitada en el tiempo

VII. SITUACIÓN ACTUAL Y FUTURO DEL TAC EN ESPAÑA

VIII. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR

¿CÓMO DEBEN REALIZARSE A LAS INTERVENCIONES DOMICILIARIAS?

PRINCIPALES OBJETIVOS DE LAS INTERVENCIONES DOMICILIARAS

PRINCIPALES DIFICULTADES EN LAS INTERVENCIONES DOMICILIARAS

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