CASO CLINICO No 3

CASO CLINICO No.
03
Ana Diaz, 18 años, o positivo, G2A1, con embarazo no planeado, aceptado de 25
semanas 3 días por ecografía de detalle anatómico. Acude al servicio de urgencias de
centro médico de 1er nivel por cuadro clínico de aprox 48 horas de malestar general,
fiebre no cuantificada y dolor abdominal generalizado, persistente, de inicio insidioso, tipo
peso que se exacerba en las últimas 6 horas. Asociado a ausencia de percepción de
movimientos fetales. Refiere automedicación con naproxeno 250 mg hace 6 horas última
dosis sin mejoría.
Revisión por sistemas: inapentencia, astenia, adinamia. Niega: síntomas
respiratorios superiores, síntomas irritativos urinarios, amniorrea, sangrado genital,
síntomas de vasoespasmo y/o encefalopatía hipertensiva.
Antecedentes:
Gineco obstétricos: menarquia: 12 años, ciclos regulares 28x3, no
planificaba, primipaternidad, aborto previo hace 1 año. Controles
prenatales: 02 inicio en semana 22. Soltera. Vive sola.
Patológicos: rinitis alérgica, varicela en la infancia, hipotiroidismo sin
suplencia.
Farmacológicos: dejo de tomar levotiroxina al enterarse de embarazo
actual, dosis previa 100 mcg día.
Quirúrgicos: apendicetomía a los 15 años, legrado obstétrico por aborto
incompleto a las 10 semanas.
Toxicológicos: fumadora pasiva. Consumo de bebidas alcoholicas hasta
semana 15 cuando se entera de embarazo actual. Tomaba en promedio 2
cervezas diarias.
Alérgicos: niega alergias.
Familiares: madre hipertensa y tuvo preeclampsia en todas las gestaciones
(3). Hermana preeclampsia y diabetes gestacional. Padre diabético
insulinorrequiriente, tio paterno epilepsia, abuela materna cáncer de seno.
Reportes de laboratorio: de segundo trimestre. No tiene reportes de 1er trimestre.

Hemograma: leucos 9800 neutros:70% hb:12,5 plaquetas: 170000.
Ffv : vaginosis por gardnerella vaginalis y vaginitis por cándida albicans
Tsh:10,3 t4l:0,1 urocultivo: negativo
Ag sup hep b: negativo ac treponema pallidum: negativo ac vih: negativo
Ac igg toxoplasma: positivo ac igm toxoplasma: positivo
Curva tolerancia oral a glucosa con carga de 75 gramos: pre 102 / 1 hora: 190 / 2 horas:
157
Ecografía de detalle anatómico: eg: 24 semanas. Feto único vivo, línea media
conservada, dos hemisferios cerebrales, ventriculomegalia bilateral de 17mm, cuerpo
calloso de configuración habitual, imagen hiperecogénica en región frontal de hemisferio
derecho de 12x18mm, cristalinos presentes, situs solitus, 4 cámaras, cruz cordis,
diafragma integro, pared abdominal sin herniaciones, cordón de 3 vasos, cámara gástrica
visible, vejiga visible, columna vertebral sin alteraciones, 4 extremidades, cada una con
evidencia de 5 dedos. Género femenino.
Al examen físico: TA: 130/85mmHg, fc: 120 lpm, fr:22 xmin, temp:39,4 grados
centígrados, peso: 78 kg, talla: 147cm.
SOLUCIÓN
Determinar factores de riesgo

 Embarazo no planeado
 Primipaternidad
 Aborto previo hace 1 año.
 Controles prenatales: 02 inicio en semana 22
 hipotiroidismo sin suplencia.
 legrado obstétrico por aborto incompleto a las 10 semanas
 fumadora pasiva.
 Consumo de bebidas alcoholicas hasta semana 15 cuando se entera de embarazo actual
 Obesidad grado 2
FAMILIARES
 madre hipertensa y tuvo preeclampsia en todas las gestaciones (3).

 Hermana preeclampsia y diabetes gestacional
 Padre diabético
Realizar un análisis completo
En el actual caso clínico nos encontramos con una paciente de 18 años G2A1 en la cual
evidenciamos:
 una infección actual por toxoplasma dado que tenemos Ac igg toxoplasma: positivo ac
igm toxoplasma: positivo, asociado a esto evidenciamos que presenta compromiso fetal:
ventriculomegalia bilateral de 17mm, imagen hiperecogénica en región frontal de
hemisferio por lo cual se le debe realizar examen serológico de igA para toxoplasma
(según muestra la guía) pero se ha demostrado que la Detección de igA para toxoplasma
(no añade ninguna ventaja sobre igM ya no se usa) por lo cual se procede a la realización
de una Amniocentesis para PCR toxoplasma. Se debe iniciar tratamiento con
espiramiciana, pero dado a la alta sospecha de compromiso fetal (ecográfico) se escala a
pirimetamina + sulfadiazina y esperar al reporte de la amniocentesis para ver si se
continua tratamiento o se desescalonar a Espiramicina. De igual manera por la condición
fetal es necesario realizar fetocardia para comprobar si el feto tiene o no bienestar fetal
 Evidenciamos claramente que la madre cuenta con un hipotiroidismo (Tsh:10,3 t4l:0,1) la
cual no tiene tratamiento hormonal y dado a las múltiples complicaciones obstétricas
causadas por esta patología (preeclamsia, rpm, hemorragia pos parto, bajo peso al nacer y
alteraciones en el neurodesarrollo) es necesario iniciar tratamiento hormonal con
levotiroxiana
 por su reporte a la Curva de tolerancia oral a glucosa con carga de 75 gramos: pre 102 / 1
hora: 190 / 2 horas: 157 hacemos el diagnostico de diabetes gestacional ya que cumple
criterios (Basal ≥ 92 mg/dl, 1 hora ≥ 180 mg/dl, 2 horas ≥ 153 mg/dl), por lo cual se
ordenan cuidados alimentario actividad física y demás
 al examen físico encontramos TA: 130/85mmHg por lo cual está en estadio 1 y por ende se
deben implementar medidas para reducir el riesgo y progresar a una futura preeclamsia ya
que tiene alto factor de riesgo familiar de padecerla
 y por último y no menos importante tenemos a una paciente con: fc: 120 lpm, temp:39,4
grados centígrados y dolor abdominal generalizado lo cual nos hace sospechar de una
posible corioamnionitis y más aun sabiendo que tenemos una colonización patógena por
gardnerella vaginalis y por cándida albicans. Asociado a esto presenta factores de riesgo
como ser fumadora pasiva y consumo de alchol.
Indicar impresiones diagnósticas
 Toxoplasmosis gestacional y congénita

 Hipotiroidismo
 Diabetes gestacional
 Hipertensión arterial estadio 1
 Corioamnionitis?
 Vaginosis - vaginitis
PROPONER MANEJO Y/O CONDUCTA COMPLETA.

 Hospitalización de la paciente
 Solicitar: perfil lipídico completo, curva de tolerancia a la glucosa, hemoglobina glicosilada,
creatinina, uroanálisis y MAPA( monitoreo ambulatorio de cifras tensiones)
 Detección de igA para toxoplasma
 Amnioscentesis para PCR toxoplasma
 Hemograma semanal (por aplasia medular)
 Administra 3 semanas seguidas pirimetamina (100mg/día vía oral) dividido en 2 dosis, por
dos días seguido de 50mg al día + sulfadiazina 75 mg/kg por una dosis, seguido de 100
mg/kg al día en dos dosis max.4 g al día + ácido fólico de 10 a 20mg al día durante una
semana
 En caso de PCR positiva realizar ecografía obstétrica cada 2 a 4 semanas y
neurosonograma mensual
 En caso de PCR negativa tranquilizar a la paciente y realizar ecografía a las 28 y 36
semanas
 Iniciar levotiroxina de 100mcg día
 Aumentar requerimientos de yodo en la dieta
 Iniciar metronidazol de 500mg vía oral dos veces al día x 7 días más clotrimazol crema 1%
aplicar 5mg intravaginal cada noche x 7 días
 Implementar medidas nutricionales (implementar plan nutricional)

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Reportes de laboratorio: de segundo trimestre. No tiene reportes de 1er trimestre.

Determinar factores de riesgo

 madre hipertensa y tuvo preeclampsia en todas las gestaciones (3).

Realizar un análisis completo

Indicar impresiones diagnósticas

 Toxoplasmosis gestacional y congénita

PROPONER MANEJO Y/O CONDUCTA COMPLETA.

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