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capítulo 1

Concepto, clasificación y diagnóstico

de la diabetes mellitus
Francisco Javier Tébar Massó
Mercedes Ferrer Gómez

CONCEPTO DE DIABETES MELLITUS Es importante que desde el principio de este libro

tengamos claro que con la DM estamos ante un corte-
Simplificar hoy en día el concepto de diabetes me- jo dismetabólico de importancia sin igual. Podríamos
llitus (DM) como un trastorno de la utilización de la adjetivar a la DM como enfermedad universal, en el
glucosa, por una falta relativa o absoluta de insulina, sentido de que ninguna célula de nuestro organismo
nos aparta de una visión más globalizadora del pro- escapa de la alteración metabólica. Así, la falta de ac-
blema. Sin embargo, esa definición, quizás matizada ción insulínica, sea de la etiología que sea, inducirá
como “un grupo de enfermedades o síndromes meta- una mala utilización de la glucosa que dará lugar, so-
bólicos caracterizados por la aparición de hipergluce- bre todo, a la tríada clásica de poliuria, polidipsia y
mia secundaria a defectos de la secreción de insulina, polifagia, pero, junto a estos síntomas, existirá un es-
de la acción de la insulina o de ambas”, sí que centra pectro clínico muy amplio que puede ir desde manifes-
el problema de lo que deberíamos llamar las diabetes taciones puramente catabólicas como la pérdida de
mellitus. Además, aunque la alteración del metabolis- peso, a otras que son la consecuencia de la afectación
mo hidrocarbonado sea la más significativa, no pode- progresiva de los diferentes órganos y aparatos. De es-
mos olvidar que el proceso también afecta al ta forma, la pérdida progresiva de visión, la aparición
metabolismo proteico y lipídico. de hipertensión arterial o el dolor isquémico o neuro-
Desde luego, en el concepto de DM debemos tener pático de las extremidades, entre otros, son manifesta-
presente que la duración de la hiperglucemia y su gra- ciones comunes en la DM.
vedad son los factores más importantes en la aparición Conforme disminuye la acción insulínica y aumen-
a medio y largo plazo de complicaciones de muy diver- ta la hiperglucemia, superando el dintel renal de reab-
sa índole. Aunque hay una afectación universal del or- sorción de glucosa, la clínica de la enfermedad se hace
ganismo, las manifestaciones clínicas más evidentes patente y el paciente notará lo que conocemos como
son las siguientes: pérdida de visión que puede llegar a síntomas cardinales de la DM, poliuria, polidipsia y
ceguera, afectación renal que puede llegar a insuficien- polifagia, pero, conceptualmente, tenemos que tener
cia renal terminal que precise hemodiálisis y trasplan- claro que, hasta que esto ocurre, sobre todo, en la DM
te renal, afectación de los grandes vasos que puede tipo 2, hay un periodo más o menos largo (5 a 10 años
condicionar patologías tan importantes como la insu- o más) de hiperglucemia “asintomática”, en la que el
ficiencia arterial de extremidades inferiores que termi- paciente también queda expuesto a la aparición de
naría en la amputación a diversos niveles, cardiopatía complicaciones crónicas de la DM. Tanto es así, que
isquémica con infarto de miocardio como manifesta- en el momento de su diagnóstico, el diabético tipo 2 ya
ción más frecuente y, por supuesto, también un incre- puede presentar complicaciones de diferente índole, no
mento de la enfermedad vascular cerebral o una mayor siendo infrecuente que sea el oftalmólogo el que diag-
incidencia de enfermedad isquémica intestinal. Sin em- nostique la enfermedad al encontrar lesiones típicas de
bargo, el grupo de complicaciones más prevalentes son retinopatía diabética o que el diagnóstico se haga a
las que acontecen en el sistema nervioso, tanto en el raíz de otro proceso relacionado o no con la propia
sistema nervioso periférico como en el autonómico en DM (preoperatorio, examen médico de empresa o in-
incluso en el central. farto agudo de miocardio, como ejemplos).

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La DM sin tratamiento, pero también con trata- la vida como ésta puede dejar secuelas irrecuperables.
miento, es una enfermedad progresiva; existe el control Clásicamente, se ha dicho que el niño sería capaz de
pero no la curación, y, dependiendo la evolución y del soportar la hiperglucemia de la DM mejor que el adul-
grado de control que se consiga de la hiperglucemia, así to. Es cierto que es infrecuente ver complicaciones cró-
como de la coexistencia de otros factores, como pueden nicas en niños, pero cuando han evolucionado
ser la hipertensión arterial o la dislipemia, se acelerará crónicamente mal controlados, sí es frecuente la apari-
el deterioro del diabético, agravándose su situación. ción de complicaciones microangiopáticas ya antes de
El diabético muere, fundamentalmente, por sus pro- los 20 años. También es de destacar el progresivo in-
blemas cardiovasculares, centrados, sobre todo, en tres cremento de DM tipo 2 y síndrome metabólico en ni-
procesos, el infarto agudo de miocardio, el accidente ños, que de no corregirse hará que el futuro sanitario
vascular cerebral y en la isquemia de extremidades infe- en materia de DM sea cada vez más complicado.
riores que desemboca en gangrena y frecuente infección De igual forma, en la diabética embarazada o en la
grave. Pero desde que se inicia el deterioro hasta que lle- diabetes gestacional (mujer embarazada a la que le
ga la muerte, un sin fin de complicaciones pueden hacer surge la DM durante el embarazo) la morbi–mortali-
su aparición, lo que supone que con el paso de los años, dad infantil es mucho mayor que en la población no
y conforme el control metabólico es peor, la DM se con- diabética, a la par que durante el embarazo y el parto-
vierte en una enfermedad multiforme, precisando con puede haber un empeoramiento de las complicaciones
frecuencia la intervención de numerosos especialistas y crónicas.
obligando al generalista a dedicarle gran parte de su Existen también una serie de DM que aparecen co-
tiempo. La falta de preparación diabetológica y la mala mo consecuencia de otras enfermedades en las que se
coordinación de los servicios médicos, con frecuencia, deteriora el metabolismo de la glucosa, bien por pérdi-
empeoran la evolución del paciente. da de parénquima pancreático (pancreatitis crónica fi-
De esta forma, y conforme se va haciendo mayor el brosante o calcificante) o por la aparición de
número de complicaciones, la calidad de vida del pa- resistencia a la insulina o coexistencia de una acción
ciente va empeorando a la par que aumenta el deterio- glucogenolítica o neoglucogénica.
ro personal, familiar, laboral y social del paciente, No hace ni cincuenta años, en los textos clásicos de
incrementándose a su vez el costo de la enfermedad Medicina Interna se decía que una persona era diabé-
por factores directos e indirectos (Figura 1). En Euro- tica cuando su glucemia sanguínea alcanzaba cifras al-
pa, la DM es responsable del 2,5 al 15% del presu- rededor de 170 mg/dl. Posteriormente, en 1965, la
puesto sanitario, lo que demuestra no sólo el elevado Organización mundial de la Salud (OMS) publicó las
número de pacientes sino también el alto coste que ge- primeras guías de diagnóstico y clasificación de la DM
nera la enfermedad. y desde entonces hemos desarrollado criterios consen-
suados y precisos para definir si un sujeto es o no dia-
bético. No obstante, en 1997, estas guías fueron
FASE
revisadas, quedando también incluidas en la clasifica-
ción y en el diagnóstico otras categorías de alteración
O
BIOQUÍMICA

ARI
APARICIÓN DE del metabolismo hidrocarbonado anterior a la DM en

NIT
COMPLICACIONES
su aparición.
A
CALIDAD DE VIDA

TO S En definitiva, en la DM nos encontramos ante un

OS proceso multidisciplinar con diferentes categorizacio-

LC
nes patogénicas y clínicas que harán que el tratamien-

DE to de un diabético sea muy diferente al de otro,

ENTO incluyendo en esto la necesidad o no de insulina exó-

gena (en base a la producción endógena de la misma)

CREM CLAUDICACIÓN y la existencia o no de complicaciones de los diferen-

IN
DE ÓRGANOS
tes órganos y aparatos.

TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA DM CLASIFICACIÓN DE LA DM Y DE OTRAS ALTE-

RACIONES DEL METABOLISMO DE LOS HIDRA-
Figura 1. Incremento del gasto y disminución de la calidad TOS DE CARBONO
de vida en función del tiempo de evolución de la DM y de la
aparición y evolución de las complicaciones Filiar a un paciente de DM suele ser fácil; sin em-
bargo, establecer el tipo y etiología del proceso es más
La DM en el niño y adolescente supone un proble- complicado, pues nos podemos encontrar ante distin-
ma añadido; la posible alteración del desarrollo y la tos momentos evolutivos de una enfermedad o ante la
afectación psicológica en una etapa tan importante de influencia de determinados fármacos, situaciones que

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pueden alterar el metabolismo hidrocarbonado en el enfermedad de Addison u otras que se encuadran en los
rango de DM, para posteriormente, si desaparecen, síndromes pluriglandulares autoinmunes tipos 1 y 2.
provocar la normalización glucémica. Estos pacientes, en su mayoría, desarrollan su en-
Los hechos más significativos, bajo el punto de vis- fermedad antes de los 25 años de edad, con igual pre-
ta histórico, en la actual clasificación de la DM, par- sentación en ambos sexos y diferente incidencia según
ten del año 1979 en el que el National Diabetes Data raza y hábitat geográfico. Así, la DM tipo 1 es más fre-
Group (NDDG) consensuó un documento, publicado cuente en blancos y en países nórdicos de Europa.
en la revista Diabetes ese mismo año, titulado “Classi- También, como se verá en el capítulo 5, conocemos
fication and diagnosis of diabetes mellitus and other hoy su frecuente asociación con determinados patro-
categories of glucose intolerance”, adaptado, aceptado nes de histocompatibilidad. El complejo HLA-DR/DQ
y publicado un año después por la OMS. En este mo- puede mostrar diferentes subtipos, unos protectores y
mento se cambió la clasificación y denominación de otros predisponentes.
los dos principales grupos de DM a diabetes mellitus La velocidad de aparición de la enfermedad es muy
insulinodependiente (DMID) o diabetes tipo 1 y diabe- variable y va a depender de la velocidad de destrucción
tes mellitus no insulinodependiente (DMNID) o diabe- de las células ␤. En niños y adolescentes la destrucción
tes tipo 2. Además se introducía, por separado, la de las células ␤ suele ser rápida, de tal forma que los
diabetes gestacional, la intolerancia a la glucosa y un síntomas cardinales, poliuria, polidipsia y polifagia,
último grupo llamado “otros tipos de diabetes”. Tam- aparecen de forma abrupta en pocos días o semanas,
bién se decidió por el NDDG que el test de sobrecarga induciendo con frecuencia la aparición de una grave
oral con glucosa (TSOG) se hiciese en todos los pa- complicación aguda de la DM que es la cetoacidosis
cientes con 75 g de glucosa. En 1985, el grupo de ex- diabética. En otros casos, la destrucción es lentamente
pertos de la OMS decidió dejar DMID y DMNID, progresiva; esto ocurre sobre todo en adultos y hace
retirando tipo 1 y 2, y añadió la diabetes relaciona- que el debut de la diabetes se asemeje al de una DM ti-
da con la malnutrición. Esta clasificación fue aceptada po 2, es la conocida como DM tipo LADA (latent au-
internacionalmente hasta que en junio de 1997, tras 2 toimmune diabetes in adults).
años de trabajo de una comisión formada por exper- 2. DM idiopática.- En la actualidad todavía hay al-
tos de la OMS y de la American Diabetes Association gunas formas de DM tipo 1 en las que desconocemos
(ADA), se dieron a conocer los nuevos criterios clasifi- su etiología y que comportan este grupo. No presentan
catorios que quedaron reducidos a 4 grupos: a) DM ti- anticuerpos conocidos ni asociaciones con HLA. Son
po 1, b) DM tipo 2, c) Otros tipos específicos y d) mas frecuentes en personas enraizadas en África o
Diabetes gestacional. Asia. Clínicamente, la insulinemia es muy fluctuante
por lo que hay tendencia a frecuentes episodios de ce-
Diabetes tipo 1 toacidosis.

Tipo de DM en el que la destrucción de las células ␤ Diabetes tipo 2

del páncreas conducen a una deficiencia absoluta de
insulina. Representa entre el 5-10% de la DM y engloba Es el tipo más frecuente, el del 90 a 95% de las per-
a los antiguos conceptos de Diabetes infanto-juvenil o sonas con DM. Patogénicamente, se caracteriza por la
DMID. Se reconocen 2 subtipos. presencia de resistencia a la acción periférica de la in-
1. DM mediada por inmunidad. Esta forma, que re- sulina, secreción de insulina defectuosa o ambas. En el
presenta al 95% de la DM tipo1, aparece como conse- momento del diagnóstico suele haber una mezcla de
cuencia de una destrucción autoinmune de las células ␤ ambas alteraciones y, etiológicamente, lo característico
del páncreas. Ya en fases precoces de la enfermedad, es la multifactorialidad con ausencia de destrucción
cuando todavía no hay criterios diagnósticos de DM, autoimune de las células ␤.
pero sí de otras anomalías del metabolismo de la glu- La obesidad abdominal está presente en más de un
cosa, aparecen en sangre diferentes tipo de anticuer- 85% de los diabéticos tipo 2, siendo éstos precisamen-
pos, unos dirigidos contra las propias células te los que entroncan, habitualmente, con el diagnósti-
(anticuerpos anti-islotes o ICA), otros contra la insuli- co de síndrome metabólico y, por tanto, con la
na (anticuerpos anti-insulina) o también contra la des- resistencia a la insulina como elemento fundamental
carboxilasa del ácido glutámico (anticuerpos en su patogenia. Estos componentes tienen una carga
anti-GAD65) o contra las tirosin-fosfatasas (anticuer- genética importante, pero sin el concurso de factores
pos anti-IA-2 e IA-2␤). Estos anticuerpos, 1 o más, de medio ambiente, sobre todo, del sedentarismo, no
aparecen ya en fase de alteración de la glucemia en se ponen en marcha los mecanismos que provocan la
ayunas. Refuerza el concepto de autoinmunidad la fre- aparición clínica del cuadro. Tanto es así que, aunque
cuente asociación a otras entidades de etiología au- cada vez menos por el estilo de medicina preventiva
toinmune como las tiroidopatías autoinmunes, la que va imperando, se calcula que casi un 50% de estos

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pacientes están sin diagnóstico por la escasez de sínto- de la glucocinasa, la enzima que convierte la
mas que presentan. glucosa a glucosa-6-fosfato. Realmente a la glu-
La aparición de cetoacidosis no excluye el diagnós- cocinasa se le ha denominado enzima “gluco-
tico de DM tipo 2, si bien en estos casos debe existir sensora” para la célula ␤ y cuando esta enzima
un factor precipitante que incremente la demanda de no actúa adecuadamente, es necesario que au-
acción insulínica, lo que ocurre en infecciones, inter- menten los niveles de glucosa para obtener nive-
venciones quirúrgicas o situaciones muy estresantes, les normales de secreción insulínica.
entre otros. • MODY 3. Se produce por la mutación del gen
Mientras el páncreas mantiene una secreción de in- de HNF-1␣ en el cromosoma 12. Es el tipo más
sulina suficiente para vencer la resistencia insulínica, el frecuente de todos.
diabético tipo 2 se mantiene en situación funcional de • MODY 4. Se produce por la mutación del gen
no insulinodependencia, pero lo habitual es que, con el de IPF-1 en el cromosoma 13. IPF-1 es un fac-
paso de los años, el páncreas vaya claudicando y la se- tor promotor de insulina. Esta rara forma tiene
creción de insulina sea insuficiente para controlar la la particularidad de que en su forma homocigo-
glucemia, momento en el que el diabético tipo 2 cam- ta existe agenesia pancreática.
bia su situación funcional a diabético insulinodepen- Otras formas todavía más infrecuentes se ha descri-
diente, debiendo en cualquier caso contemplar el to recientemente. La mutación en el ADN mitocon-
médico que la insulinización debe hacerse más bien an- drial es una alteración que puede encontrarse unida o
tes que después. no a DM. Otras alteraciones son la falta de conversión
Aunque su diagnóstico se realiza normalmente en de proinsulina a insulina que también se hereda de for-
la edad adulta (más de 40 años), cada vez la edad de ma autosómica dominante o la secreción de insulinas
diagnóstico es menor, estando diagnosticándose ya en mutadas que son biológicamente inactivas.
adolescentes y más raramente en niños con obesidades 2. Defectos en la acción de la insulina de etiología
abdominales importantes y/o gran resistencia a la insu- genética. Son causas infrecuentes de DM y están deter-
lina. En esta DM, la carga genética es importante co- minadas por alteraciones del receptor o a nivel posre-
mo lo es en las mujeres haber tenido una diabetes ceptor, que en función de su gravedad darán lugar a
gestacional previa. modestas hiperglucemias acompañadas de hiperinsuli-
nemia, pero que, a veces, llegan a producir hipergluce-
Otros tipos específicos de DM mias graves. Los cuadros clínicos mejor conocidos
asociados a estas alteraciones son:
Este tercer grupo clasificatorio de la DM reúne una – El antes llamado tipo A de resistencia a la insuli-
serie de situaciones clínicas con diagnóstico de DM na y que hoy en día podría considerarse como un
que no tienen relación entre ellas y que, en general, se subtipo del Síndrome del Ovario Poliquístico; es
apartan de la frecuencia e importancia de la DM tipo un cuadro en el que la mujer presenta poliquisto-
1 y tipo 2. sis ovárica, androgenismo, acantosis nigricans y
1. Defectos genéticos de las células ␤. Personas ha- resistencia a la insulina. Se han descrito algunas
bitualmente con menos de 25 años pueden expresar mutaciones genéticas pero no todos los pacientes
datos diagnósticos de DM que tiene su causa en un están genéticamente caracterizados. Una muta-
mal funcionamiento de las células ␤, lo que induce un ción bien conocida es la del gen de la laminina A,
déficit en la secreción de insulina, con mínima o nula una proteína que desempeña un papel importan-
repercusión en la acción insulínica. Estas formas de te en la organización nuclear de las células.
DM recibieron hace tiempo el nombre de diabetes tipo – El leprechaunismo o síndrome de Donohue es
MODY (Maturity Onset Diabetes of theYoung). El una alteración genética que se hereda de forma
comportamiento es como en la DM tipo 2. autosómica recesiva, que clínicamente cursa
La causa de esta alteración es un defecto genético, con bajo peso y talla al nacer, malformaciones
que se hereda con patrón autosómico dominante. craneofaciales, aumento de tamaño de pene/clí-
Existen varias formas de MODY y en ellas se implican toris, lipoatrofia y resistencia a la insulina. Su
diferentes cromosomas. origen está en una mutación genética localizada
• MODY 1. Se produce por alteración del gen en el cromosoma 19p 13.2, que afecta al recep-
HNF-4␣ (HNF es el factor nuclear del hepato- tor de la insulina. Es el más grave de los síndro-
cito) en el cromosoma 20. HNF-4␣ es un factor mes de resistencia a la insulina por afectación
de transcripción involucrado en la regulación y del receptor de insulina y los niños afectados
expresión de HNF-12. mueren precozmente.
• MODY 2. Se produce por alteración del gen de – El síndrome de Rabson-Mendenhall es uno más
la glucocinasa en el cromosoma 7p. Debido a de los cuadros debidos a alteraciones del receptor
este problema hay una alteración en la función de insulina. Es de muy rara aparición y de menor

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gravedad que el anterior, cuya mutación tam- sulina a su receptor, mecanismo por el que indu-
bién se encuentra en el cromosoma 19. cirían hiperglucemia. Pero independientemente
3. Enfermedades del páncreas exocrino. Numero- pueden producir hipoglucemia como conse-
sos son los procesos exocrinos que, aconteciendo so- cuencia de su unión al receptor. Cuando el esta-
bre el páncreas, pueden llegar a afectar el páncreas do de resistencia a la insulina es muy
endocrino y producir DM. Los más conocidos son las pronunciado cursan con acantosis nigricans (es-
pancreatitis, en especial, la aguda necrótico-hemorrá- to antes era conocido como resistencia a la in-
gica y la crónica calcificante, algunos traumatismos sulina tipo B). Esta situación a veces acompaña
graves que incidan sobre el área pancreática, las infec- a ciertas enfermedades sistémicas de tipo inmu-
ciones tipo colecisto-pancreatitis, las pancreatectomías ne, como el lupus eritematoso.
totales o casi totales y el cáncer de páncreas. En éste 8. Otros síndromes genéticos a veces asociados a
último, la alteración metabólica no aparece de forma diabetes. Estos síndromes a veces se acompañan de
secundaria a la reducción de la masa de células b e in- DM: Down (trisomía 21), Klinefelter (hipogonadismo
cluso a veces es la primera manifestación del cáncer. primario por 47XXY), Turner (hipogonadismo por
En este sentido, un paciente con dolor epigástrico cró- 45X0), Wolfram (diabetes mellitus, diabetes insípida,
nico, acompañado o no de ictericia o pérdida de peso, atrofía óptica y sordera neurológica), ataxia de Frie-
en el que aparece una hiperglucemia que incluso pue- dreich, corea de Huntington, Laurence-Moon-Biedl-
de estar en rango de DM, debe ser estudiado para des- Rozabal, Prader Willi, distrofia miotónica o porfiria,
cartar cáncer de páncreas. entre otros.
4. Endocrinopatías. La aparición de concentraciones
anormales de hormonas contra-insulares del tipo de la Diabetes mellitus gestacional
hormona de crecimiento, glucagón, cortisol o catecola-
minas antagonizan la acción insulínica, dando lugar a hi- Este cuarto y último grupo en la clasificación de la
perglucemia y DM. Así, la acromegalia, el glucagonoma, diabetes está definido por la aparición de intolerancia
el síndrome de Cushing y la feocromocitoma, entre otras, a la glucosa e hiperglucemia de gravedad variable que
son enfermedades que en su cuadro clínico llevan la po- específicamente no debe ser conocida antes del emba-
sibilidad de DM. Esta DM desaparece con el control de razo y debe manifestarse y ser diagnosticada durante
la enfermedad o de su hiperproducción hormonal. el mismo. Esto no excluye que la paciente ya tuviese la
5. Inducida por fármacos u otras sustancias quími- intolerancia antes del embarazo, pero, en cualquier ca-
cas. Lo que estas sustancias hacen es precipitar la ma- so, no había sido diagnosticada.
nifestación de alteraciones ya existentes, bien en forma También este concepto es diferente al de “diabética
de disfunción secretora o de insulino-resistencia. Otras embarazada”, es decir, mujer portadora de diabetes ti-
actúan directamente destruyendo las células b. Ácido po 1 o 2, ya diagnosticada y, habitualmente, en trata-
nicotínico, glucocorticoides, hormonas tiroideas, ago- miento, que queda embarazada.
nistas ␣ y ␤ adrenérgicos, tiacidas, pentamidina, dilan- Durante el primer trimestre de gestación, la gluce-
tina, vacor o interferón-␣ entre otros pueden inducir mia suele ser normal o más baja de lo habitual. La
diabetes por este mecanismo. aparición de hiperglucemia en esta fase del embarazo
6. Infecciones. Ciertos virus se han asociado a la debe hacer pensar en que la mujer ya era portadora de
destrucción de las células b y se han localizado, inclu- la alteración metabólica antes de quedar embarazada.
so, en el páncreas de pacientes que han muerto en el Un test normal de sobrecarga oral de glucosa en estos
transcurso del debut de su enfermedad. La diabetes tres primeros meses de embarazo no excluye la apari-
acontece en algunos niños con rubéola congénita; tam- ción posterior de DM gestacional.
bién se ha relacionado con parotiditis, virus coxackie El perfil de mujer con riesgo de DM gestacional es:
B o citomegalovirus, entre otros. mujer añosa, historia previa de intolerancia a la gluco-
7. Formas infrecuentes de diabetes mediada por in- sa, fetos y niños con macrosomas previos, obesidad
munidad. En este apartado hay dos entidades bien co- central, glucemia anormal en ayunas o pertenencia a
nocidas: determinados grupos étnicos como hispano-america-
a) Síndrome del hombre rígido (“stiff man” s.). Se nos, afro-americanos, asiático-americanos, indios Pi-
caracteriza por una afectación del SNC en la que ma o nativos de las islas del pacífico.
el paciente desarrolla de forma progresiva espas- La DM gestacional por sí misma constituye un factor
ticidad muscular acompañada de paroxismos es- de riesgo para desarrollar posteriormente la DM tipo 2.
pasmódicos y dolorosos. Además, los pacientes
suelen tener anticuerpos anti-GAD positivos y DIAGNÓSTICO DE LA DM
un tercio de ellos desarrollan diabetes.
b) Anticuerpos anti-receptor de insulina. Bloquean Independientemente del tipo de DM los datos en
la acción insulínica al impedir la unión de la in- los que basa el diagnóstico de cualquier DM y de otras

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alteraciones del metabolismo de la glucosa, como cibían antaño el nombre de prediabéticos. El concepto
glucemia anormal en ayunas e intolerancia a la glu- de “prediabetes” vuelve de nuevo al argot médico pa-
cosa, están actualmente bien consensuados y son cla- ra significar una situación clínica que puede evolucio-
ros con el fin de que no haya diferentes criterios nar a DM, pero que también a través de medidas
diagnósticos. Además, un Comité de Expertos para el higiénicas y si fuere necesario fármacos sensibilizantes
Diagnóstico y la Clasificación de la Diabetes Mellitus de la insulina, puede retroceder hacia la normalidad
revisa periódicamente los enunciados diagnósticos y metabólica. Sin embargo, lo más importante es que en
la clasificación de estas alteraciones del metabolismo la actualidad sabemos que la mayor parte de estos pa-
hidrocarbonado. cientes entroncan con el síndrome metabólico y, por
En la actualidad, y bajo el punto de vista del diag- tanto, en esta etapa previa a la DM ya existirá un ries-
nóstico, se consideran 3 situaciones diferentes dentro go cardiovascular mayor o menor según qué otras al-
de las alteraciones hiperglucemiantes del metabolismo teraciones del síndrome existan.
de la glucosa: Otro aspecto de interés que deberemos tener en
1. Glucosa anormal en ayunas. Los pacientes con cuenta es que la HbA1c de estos pacientes puede estar
glucosa anormal en ayunas (GAA) se encuentran asin- en rango normal o casi normal y que incluso algunos
tomáticos, pero como se comentará posteriormente ya pacientes con intolerancia a la glucosa están habitual-
presentan alteraciones metabólicas que, con frecuen- mente normoglucémicos, situaciones ambas que no
cia, entroncan con el síndrome metabólico. nos deben alejar del diagnóstico de estas alteraciones
Este grupo se define por tener una concentración de del metabolismo de la glucosa.
glucosa plasmática en ayunas de 100 mg/dl (5,6 También debemos de tener presente que el diagnósti-
mmol/l), siendo 99,99 mg/dl el límite superior de la nor- co de DM ha evolucionado a lo largo de la historia y es
malidad para la glucemia. Además este grupo debería te- probable que siga evolucionando. En cualquier caso, con
ner una glucemia en ayunas ≤ a 126 mg/dl (7 mmol/l) los datos de evidencia que actualmente tenemos en la ma-
(valores ≥ de 126 mg/dl pueden considerarse, como se no lo que podemos decir es que este diagnóstico distin-
verá después, dentro del concepto de DM. Por lo tanto gue a un grupo de personas que presentan un incremento
glucemias entre 100 y 126 mg/dl en ayunas de 8 horas de mortalidad a edad prematura respecto a las personas
son diagnósticas de glucosa anormal en ayunas. sin este diagnóstico y que todos ellos tienen un alto ries-
2. Intolerancia a la glucosa. El diagnóstico de into- go de complicaciones micro y macroangiopáticas.
lerancia a la glucosa exige la realización de un test de 4. Diagnóstico de diabetes mellitus gestacional.
tolerancia oral a glucosa (TSOG) con 75 g de glucosa. Como se verá en el capítulo correspondiente, la diabe-
En la actualidad sólo se utilizan 2 puntos, la glucemia tes complica alrededor de un 4% de los embarazos,
basal y la glucemia a las 2 horas de la ingesta de la glu- con cifras diferentes según etnia, edad, etc. El estudio
cosa. Si la glucemia a las 2 horas es < 140 mg/dl /7,8 para el diagnóstico precoz de este proceso debería ex-
mmol/l) se considera normal, pero si se encuentra en va- tenderse a toda embarazada; sin embargo hay un gru-
lores comprendidos entre 140 y 200 mg/dl (11,1 po de mujeres con escaso riesgo que podrían no
mmol/l), el diagnóstico es intolerancia a la glucosa. precisar el estudio. Éstas son:
3. Diabetes mellitus. Por tres vías diferentes llega- – Mujeres con edad < de 25 años e IMC normal,
mos al diagnóstico de DM: sin antecedentes de abortos, hijos con macroso-
– Glucosa plasmática en ayunas. Si la glucemia mas o muerte perinatal.
plasmática en ayunas es ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) – Mujeres sin historia familiar de diabetes ni perso-
es diagnóstica de DM. No obstante, en ausencia nal de alteración del metabolismo de la glucosa.
de una hiperglucemia inequívoca, es recomen- – Mujeres no pertenecientes a grupos étnicos con
dable repetir la prueba otro día. alta prevalencia de DM.
– Los síntomas de DM (poliuria, polidipsia, poli- Los criterios establecidos por la ADA para el diag-
fagia, astenia y/o pérdida de peso) y una gluce- nóstico de DM gestacional siguen siendo los de Car-
mia plasmática en cualquier momento del día y penter y Coustan publicados en Am J Obstet Gynecol
sin relación con ayuno o ingesta previa ≥ 200 en 1982.
mg/dl (11.1 mmol/l) son suficientes para el diag- Una vez que la mujer se sabe embarazada y realiza
nóstico de DM. su primera visita médica se debe establecer el riesgo de
– Glucemia plasmática a las 2 horas del TSOG diabetes. Se consideran mujeres de alto riesgo las que
con 75 g de glucosa ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l). presenten: obesidad central, antecedentes de DM ges-
Este diagnóstico debería ser confirmado y con- tacional, glucosuria o antecedentes familiares de DM.
siderado provisional mientras tanto. Para la En estas mujeres, si al inicio del embarazo no hay da-
confirmación no debe usarse la HbA1c. tos de DM gestacional, se debe hacer una nueva eva-
Los pacientes que ahora se diagnostican de gluce- luación metabólica entre las 24 y las 26 semanas de
mia anormal en ayunas o intolerancia a la glucosa re- gestación:

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Concepto, clasificación y diagnóstico de la Diabetes Mellitus ••••• 7

– Una glucemia plasmática en ayunas > 126 precisa tratamiento insulínico. Su curso suele autolimi-
mg/dl (7 mmol/l) o una glucemia en cualquier tarse (60% de los casos) o perpetuarse (40%). No hay
momento del día (casual) > 200 mg/dl (11,1 autoinmunidad ni susceptibilidad a HLA. Algunos es-
mmol/l) son diagnósticas de hiperglucemia. tudios genéticos intentan delimitar la etiopatogenia del
– Si el diagnóstico no está claro, especialmente en tipo autolimitado y del perpetuo. Un 40% de los re-
mujeres en edad media de la vida, el siguiente cién nacidos que presentan este cuadro suelen recaer y
paso sería: presentar una DM tipo 2 entre los 7 y los 20 años. Se
a) En pacientes de alto riesgo de DM gestacio- desconoce el porqué de esta relación con la DM tipo
nal: realizar directamente un TSOG. 2, pero hasta un tercio de los pacientes presentan an-
b) En otras embarazadas se podría llegar al tecedentes familiares de DM tipo 2.
diagnóstico en dos etapas:
– Primer paso: determinar la glucemia 1 ho- Síndrome metabólico
ra después de la ingesta de 50 g de gluco-
sa por boca sin necesidad de ayuno. Si el En el capítulo correspondiente de este libro se estudia
resultado es > de 140 mg/dl (7,8 mmol/l) con profundidad este cuadro, cuyo concepto pudiera ser
nos identifica aproximadamente al 80% más filosófico que clínico; es decir, aunque los cuadros
de la DM gestacional. Si el punto de corte clínicos que lo componen están bien definidos, para el
se pone en 130 mg/dl (7,2 mmol/l) la médico práctico, diagnosticar a un paciente de síndrome
identificación alcanza al 90% de la DM metabólico (SM) es tener delante a una persona con el
gestacional. Éste es el test conocido mun- más alto riesgo cardiovascular, es decir, el SM es una he-
dialmente como de O’Sullivan. rramienta de trabajo que nos permite detectar situacio-
– Segundo paso: a todas las embarazadas nes de alto riesgo cardiovascular con fáciles elementos
con el paso previo patológico se les debe clínicos (perímetro de cintura, IMC, HTA), o analíticos
realizar un TSOG con 100 g de glucosa (TG, HDLc, glucemia plasmática en ayunas). El diagnós-
con extracción horaria durante 3 horas. tico en adultos ya podríamos decir que es casi una ruti-
Ahora se realiza un test alternativo con na clínica, pero no así en niños, siendo en esta franja de
75 g de glucosa y extracción a las 2 ho- edades entre la niñez y la adolescencia en la que se está
ras pero sin tener confirmada la valida- detectando un incremento importante y preocupante.
ción del anterior.
Para el manejo de ambos test nos fijamos en Estudios de diagnóstico precoz de la DM tipo 2
los resultados glucémicos siguientes:
– Con 100 g de glucosa: El diagnóstico de DM tipo 2 se precede con fre-
• Ayunas 95 mg/dl (5,3mmol/l) cuencia de años de hiperglucemia, al menos, 5 a 10, en
• 1 hora180 mg/dl (10 mmol/l) los que el paciente está sometido a un riesgo cardio-
• 2 horas155 mg/dl (8,6 mmol/l) vascular progresivo, de forma directa por la hiperglu-
• 3 horas140 mg/dl (7,8 mmol/l) cemia e indirecta por otra serie de alteraciones
– Con 75 g de glucosa: derivadas de la hiperglucemia. En la actualidad se co-
• Ayunas 95 mg/dl (5,3 mmol/l) noce bien que el tratamiento de otros factores de ries-
• 1 hora180 mg/dl (10,0 mmol/l) go independientes de la DM (HTA, dislipemia, etc.)
• 2 horas155 mg/dl (8,6 mmol/l) mejora el pronóstico de la DM. De esta forma, en la
Para establecer el diagnóstico con cualquiera de los actualidad, la OMS preconiza el estudio de DM en su-
dos test se precisa que la embarazada tenga al menos dos jetos con HTA, así como el National Service Frame-
puntos glucémicos por encima del rango de normalidad. work for Coronary Heart Disease in the United
Kingdom recomienda el estudio de posible DM en pa-
Otros conceptos y diagnósticos de interés cientes con enfermedad cardiovascular. Este tipo de es-
tudios no sólo previenen l riesgo macrovascular, sino
Diabetes mellitus neonatal también, microvascular.
Por otro lado, cuando se estudian los costes sanita-
La DM neonatal es un proceso infrecuente; se ober- rios, resulta más barato explorar la existencia de DM
va en 1/500.000 recién nacidos vivos. El recién nacido, no conocida y prevenir su progresión, que esperar a
antes del primer mes de vida, presentará irritabilidad, que la DM ya se haya establecido clínicamente y por
poliuria y polidipsia-polifagia objetivable por la avidez su estadio evolutivo ya precise no sólo el tratamiento
con que acoge las tomas alimenticias. Junto a ello apa- propio sino el de sus complicaciones.
rece hiperglucemia inequívoca de DM y alteraciones También hay que tener en cuenta que cuando se
hidroelectrolíticas que con frecuencia conducen a la miden los efectos psicosociales de este tipo de explora-
cetoacidosis. Este cuadro dura al menos 2 semanas y ciones metabólicas preventivas, se ha visto que si se

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preceden de una adecuada explicación de los objetivos su caso tratarse, otros factores de riesgo car-
que se persiguen, no hay un aumento de la ansiedad en diovascular (B).
la población estudiada. c) Pruebas diagnósticas para DM tipo 2 en niños:
– El test preferido es la glucemia plasmática en
Glucemia posprandial como método de control de la ayunas (E).
DM – Se estudiarán niños con sobrepeso (IMC >
percentil 85 para la edad y sexo, peso para
Frente al concepto muy extendido de la importancia la altura > percentil 85 o peso > 120% de su
del control preprandial de la glucemia, la International peso ideal para la altura) y 2 de los siguien-
Diabetes Federation (IDF) insiste en sus últimos docu- tes factores de riesgo:
mentos en que el principal responsable del incremento de – Historia de DM tipo 2 en familiares de pri-
la HbA1c, así como del riesgo de tener complicaciones mer o segundo grado.
crónicas, es la glucemia posprandial; y en este sentido, – Raza: indios americanos, afro-americanos,
las nuevas guías de control de IDF recomiendan que los latino-americanos, asiático-americanos y na-
pacientes diabéticos deben controlar su glucemia pos- tivos de las islas del Pacífico.
prandial, entendiéndose ésta como la determinada 2 ho- – Signos de resistencia a la insulina o condicio-
ras después del inicio de la comida correspondiente, nes asociadas a ella: acantosis nigricans,
debiendo estar en este momento la glucemia por debajo HTA, dislipemia, síndrome de ovarios poli-
de 140 mg/dl (7,8 mmol/l). quísticos.
– Historia materna de DM o DM gestacional
Estándares asistenciales en el diagnóstico de la DM (E).
– Los estudios podrían iniciarse a los 10 años
La ADA establece 4 niveles de evidencia en sus re- o al comienzo de la pubertad si ésta se ade-
comendaciones: A) Clara evidencia a partir de estudios lanta y se repetirán cada 2 años (E).
de gran poder de definición (aleatorizados, controla- c) Detección y diagnóstico de DM gestacional:
dos, etc.), B) Evidencia a partir de estudios de cohorte – En mujeres gestantes con factores de riesgo
bien hechos, C) Evidencia a través de estudios poco el test preferido es el TSOG (C).
controlados, y E) Consensos de expertos o experien- – A las mujeres que hayan tenido DM gestacio-
cias clínicas. A partir de aquí, cada una de las reco- nal hay que evaluarlas a las 6-12 semanas del
mendaciones o estándares de la ADA son calificados parto respecto a la posibilidad de que sean
como A, B, C, o E. diabéticas, y las que no lo sean deberían ser se-
a) Recomendaciones en diagnóstico: guidas con cierta periodicidad ante la posibili-
– La glucemia plasmática en ayunas es el test dad de que desarrollen pre-DM o DM (E).
preferido en el diagnóstico de DM en niños
y adultos (no gestantes) (E). Recomendaciones para el diagnóstico de la OMS e IDF
– El uso de la HbA1c para el diagnóstico de
DM no es recomendable por ahora (E). En noviembre de 2005 un grupo de expertos de la
b) Pruebas diagnósticas en pre-DM y DM: OMS y de la IDF realizaron una serie de recomenda-
– Las pruebas dirigidas al diagnóstico de pre- ciones que se resumen en:
DM y DM en población adulta asintomática • Recomendación 1. Deben mantenerse los actua-
deben restringirse a aquellos con sobrepeso u les criterios diagnósticos de DM: una glucemia
obesidad (IMC ≥ 25) y que tengan uno o más en ayunas ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) o una gluce-
factores de riesgo adicionales para DM. En mia 2 horas tras TSOG ≥ 200 mg/dl (11,1
personas sin estos factores las pruebas de- mmol/l). Estos datos definen a un grupo de per-
berían iniciarse a partir de los 45 años (B). sonas con incremento significativo de una mor-
– Si los test son normales se repetirán con in- talidad precoz e incremento del riesgo de
tervalos de 3 años (E). complicaciones microvasculares y de riesgo car-
– Para el diagnóstico de estados de pre-DM o diovascular.
DM se utilizarán o la glucemia plasmática • Recomendación 2. Los datos actuales son insu-
en ayunas o la glucemia 2 horas después del ficientes para definir el nivel normal de glucosa.
TSOG (B). El término “normoglucemia” debería usarse pa-
– En pacientes con glucemia anormal en ayu- ra glucemias asociadas a bajo riesgo de desarro-
nas, el TSOG es el que mejor define el riesgo llar DM o a baja incidencia de enfermedad
de DM (E). cardiovascular. Actualmente se considera esta
– En las personas en las que se detecte una si- glucemia en un máximo de 100 mg/dl (5,6
tuación de pre-DM deben identificarse, y en mmol/l), ADA-2008.

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• Recomendación 3. En el momento actual es co- 2 American Diabetes Association. Standards of medical

rrecta la definición de intolerancia a la glucosa care in diabetes-2008. Diabetes Care 2008; 31 (Suppl
de la OMS. Esta definición podría ser reempla- 1):S12-S54.
zada por la de un riesgo global para DM y en- 3 Ceriello A. Postprandial hyperglycemia and diabetes
fermedad cardiovascular o ambas. complications: is it time to treat? Diabetes 2005;
• Recomendación 4. El punto de corte para el 54(1):1-7.
diagnóstico de glucosa anormal en ayunas sigue
4 Internacional Diabetes Federation. Guideline for man-
siendo 110 mg/dl (6,1 mmol/l). No obstante, la
ADA en sus últimas “Clinical Practice Reco- agement of postmeal glucosa. IDF, 2007.
mendations 2008”establece que se entiende por 5 International Diabetes Federation. The IDF consensus def-
glucemia anormal en ayunas 100-125 mg/dl inition of the metabolic syndrome in children and adoles-
(5,6-6,9 mmol/l). cents. IDF Comunications. 2007.
• Recomendación 5. La determinación de glucosa 6 Martos Moreno GA, Muñoz Calvo MT, Martín Díaz M
plasmática es método de elección para el estudio J, Pozo Román J, Argente Oliver J. Diabetes mellitus
de las concentraciones sanguíneas de glucosa. neonatal transitoria e inversion pericéntrica del cromo-
• Recomendación 6. El TSOG se mantiene como soma 9. Anales de Pediatría 2006; 65,3:256-59.
test diagnóstico debido a que: a) la glucemia en
7 World Health Organization. Screening for type 2 dia-
ayunas diagnostica tan sólo un 30% de casos de
betes. WHO Department of Noncommunicable Disease
DM no conocida. b) el TSOG es el único méto-
do de diagnosticar el estado de intolerancia a la Management. Geneva, 2003
glucosa. c) el TSOG se necesita para confirmar 8 World Health Organization, International Diabetes Fed-
o excluir una anormalidad de la tolerancia a la eration. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and
glucosa en oblación asintomática. intermediate hyperglycemia. WHO, 2006
En pacientes con glucemias entre 100 y 125 9 Ryden L et al. (work´s group for the study of diabetes
mg/dl se debería realizar un TSOG. and cardiovascular diseases of the European society of
• Recomendación 7. La HbA1c no debe utilizarse cardiology and the European society for the study of
como test diagnóstico para DM ni hipergluce- obesity). Guidelines of clinical practice in diabetes, pre-
mias intermedias. diabetes and cardiovascular diseases. European Heart
Journal 2007; 28:88-136.
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tion of diabetes mellitus. Diabetes Care 2008; 31 (suppl International Textbook of Diabetes Mellitus (third edi-
1): S55-S60. tion).Chichester: John Wiley, 2004: 3-14.

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