Generalidades

Tuesday, March 31, 2020 10:55 AM

3. Espondiloartropatías Seronegativas(EASN)
¿Qué son las EASN? Definición
Grupo de enfermedades musculoesqueléticas que comparten determinadas características:
 Compromiso axial sobre todo sacroilíaco
 Compromiso periférico asimétrico principalmente miembros inferiores
 Factor reumatoideo mayormente negativo
 Ausencia de nódulos subcutáneos
 Compromiso ocular frecuente
 Asociación con el HLA B27
Lo más importante es saber definir la enfermedad

Subgrupos:
1- Espondilitis Anquilosante
2- Artritis Psoriásica
3- Artropatías Enteropáticas
4- Espondiloartritis Reactiva
5- Espondiloartropatías Indiferenciadas
 Muchas de estas terminan como las otros subgrupos
 No cumplen los criterios para entrar en los otros subgrupos

Conceptos importantes:
○ Entesitis es un característica fundamental de las EASN. Es sello clínico diagnóstico
○ Dolor lumbar es síntoma secundario a una entesopatía de la región sacroilíaca
○ Difícil de observar la entesistis, tiene un fase subclínica donde sólo se puede ver por
resonancia o ecografía, y solo se manifiesta como dolor en el paciente.
○ Entesisitis no pertenece al espectro de la artiritis reumatoide
- Caracterizado por la inflamación de la membrana sinovial (sinovirtis)la AR
- Describe un proceso intraarticular AR; La entesitis se produce fuera de la articulación
- Sinovitis se asocia a dolor e hinchazón, mientras que la entsisitis se asocia a dolor
solamente.

• Entesitis: inflamación de la inserción del tendón con el hueso

• Dactilitis se define como una tumefacción difusa de un dedo del pie o de la mano.

Órgano enteseal:
Componentes

3. EASN página 1
Fibrocartílago mineralizado: es el punto donde se genera la inflamación en las EASN.

3. EASN página 2
Criterios ASAS
Tuesday, March 31, 2020 9:10 PM

¿Cuál es la utilidad de los criterios ASAS? Permiten un diagnóstico precoz de las EASN

Criterios ASAS de Clasificación para Espondiloartritis Axial(EsP)

- En pacientes con dolor lumbar de ≥3 meses y edad de inicio <45 años
- Se puede diagnosticar por dos vías:
Opción A: Opción B:
Sacroilitis en Imagen * HLA-B27
Y Y
≥1 característica de EsP ≥2 otras característica de EsP

Características de EsP *Sacroilitis en imagen:

• Dolor lumbar inflamatorio • Inflamación activa (aguda) en RM altamente
• Artritis sugestiva de sacroilitis asocida a EsP
• Entesitis(talón) • Sacroilitis radiográfica definida según los
• Uveitis criterios de NY modificados
• Dactilitis
• Psoriasis
• Enf de Crohn/ Colitis ulcerosa
• Buena respuesta a AINEs
• Historia familiar para SpA
• HLA-B 27
• PCR reactiva

Criterios ASAS de Clasificación para Espondiloartritis Periférica(EsP)

- Su inicio es periférico que luego se hace axial
Artritis o Entesitis o Dactilitis
Y

Opción A: Opción B:
≥1 característica de EsP ≥ 2 otras característica de EsP
• Uveitis • Artritis
• Psoriasis • Entesitis
• Enf Crohn/colitis • Dactilitis
• Infección previa • Dolor lumbar inflamatorio
• HLA-B27 • Historia familiar para EsP

3. EASN página 3
E. Anquilosante
Tuesday, March 31, 2020 3:40 PM

1. Espondilitis Anquilosante(EA)
¿Qué es? Definición
- Enf. Inflamatoria Crónica que afecta al esqueleto axial y la entesis, y ocasionalmente
articulaciones periféricas, caracterizada por una pérdida acelerada y progresiva de la
movilidad de la columna.

Epidemiología
- H:M 3:1
- ¿Cuál es la edad de presentación? 20-40años.
- 90-95% presentan HLA B27 +, pero no es sinónimo (solo 5% de los B27 + tiene
EA)
 No es sinónimo de Enfermedad de EA pero si ayuda mayor sospecha si
presenta la clínica.

Fisiopatología:
- Inflamación del hueso subcondral por infiltrado rico en macrófagos, osteoclastos y
LT CD 8+
- Predilección por entesis ricas en fibrocartílago y expuesta a alta presión
(Discos intervertebrales, entesis aquiliana y plantar)
- Inflamación→ reparación metaplasica→ calcificación del cartílago→neoformación
ósea→ perdida de movilidad de la articulación

¿Cómo se diagnóstica la Espondilitis Anquilosante? Con los:

Criterios de clasificación (NY mod. 1984)

Criterios clínicos Criterios radiológicos

- Dolor lumbar por al menos 3 meses que empeora con el - Sacroileítis grados 3 o 4
reposo y mejora con el ejercicio - Sacroileítis bilateral grado 2, 3 o 4
- Limitación a la movilidad de la columna lumbar en los
planos frontal y lateral
- Expansión torácica disminuida
Se clasifica mínimo: 1 criterio de Clínica + 1 criterio RADIOLOGICO

CLINICA:

I. Osteoarticular
○ SELLO: DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO ¿cómo es el dolor lumbar?
 Comienza adolescencia
 Localización es lumbar baja, principalmente zona glútea o caderas.
 Peor en la noche
 Rigidez Matinal
 Mejora rápidamente con el ejercicio. Solo darse vuelta a la inicialmente,
luego al levantarse al moverse luego más avanzado igual responden
 Buena respuesta AINEs
 Sacroileítis en el 100% simétrica.
□ ENTESITIS SACROILICA derecha e izquierda
 ¿Cuál es el principal síntomas de EA?
 ¿Cómo son las sacroileítis en EA?
○ Pruebas de flexión de columna
 ¿cómo se valora la movilidad de la Columna vertebral en EA?
Test de Schober

3. EASN página 4
- Test de Schober
 Positivo(+): aumento <5cm. No es sinónimo de E. anquilosante
 Muy sensible en el seguimiento

- Distancia occipucio-pared
□ Aumenta con disminución de la flexibilidad cervico- dorsal
□ Normal es 0 cm

- Distancia Dedo medio-piso

3. EASN página 5
 - Expansión Torácica
 Se mide en tórax en espiración máxima e inspiración máxima
 La diferencia debe >2 cm es normal
 Expansión torácica disminuida: Diferencia < de 2cm

○ Manifestaciones radiológicas

 Radrigráfco: Articulación sacro ilíaca

GRADO 1: observa la línea de articulación sacroilíaca y edema.
GRADO 2: observa edema en toda línea articular
GRADO 3: Perdida de la línea articular o se presenta en partes por
osificación(puentes oseos)
GRADO 4: Fusión Completa
¿Qué permite observar la sacroileítis temprana? Solo la RMN permite un diagnóstico
precoz

3. EASN página 6
 Espondilitis
- Imagen en caña de Bambú
- Observar calcificación del anillo o disco intervertebral y ligamentos
- Densidad del disco es similar a la vértebra
- ¿Qué son los Sindesmofitos ?
 Puentes óseos entre una vértebra y otra
 osificación de las fibras externas del anillo fibroso del disco intervertebral.
 Patognomónicos de Espondilitis anquilosante

 Entesisitis en el Calcáneo
- radiológica
Se observan sindesmofitos.

3. EASN página 7
 - Se observan sindesmofitos.

 RMN
¿Cuándo se indica la RMN? En pacientes con radiografía normal y con clínica
sugestiva de Espondilitis Anquilosante
Diagnóstico Precoz: RMN o HLA B27
De articulaciones SACROILIACAS !
Secuencias
□ T1: erosiones
□ STIR:
Erosiones
edema de MO, es el signo más importante

○ Artritis periférica
El 50% compromete hombros o cadera

3. EASN página 8
 -El 50% compromete hombros o cadera
-El resto de las articulaciones se afectan en menos del 25% de los pacientes.
-¿Cómo son las artritis de EA? Oligoartritis asimétrica
-¿Qué articulaciones periférica afecta la EA?
- principalmente MMII como rodilla o tobillo
 Asociado a compromiso axial
○ Entesistis
- Inflamación del origen insercional de tendones, ligamentos, aponeurosis, ánulos fibrosos y
capsulas articulares
- Principalmente Aquiles y Fascia Plantar (sitio de mayor apoyo)
- Bursitis y/o sinovitis peri-enteseal
- Dolor torácico: síntoma de presentación. Debido entesis unión costoesternal. (tocar y
reproducir el dolor)

II. Compromiso Ocular

- Uveítis anterior aguda (Iritis o iridociclitis)
- Pronóstico favorable
- Unilateral, autolimitada y recurrente.
- Necesario el Dx y Tto adecuado evitar la recurrencia
- Sin tto: Sinequias, cataratas o compromiso macular.

III. Compromiso Gastrointestinal:

- En 50% de los pacientes tienen un compromiso inflamatorio ileocecal por VCC.
- Clínica: diarreas moco, pus o sangre.
- Solo el 10% presenta síntomas →HLA B27 negativo
- Relación mayor compromiso erosivo de periférico.

IV. Compromiso Cardiovascular

- Trastornos de conducción más frecuente en los ptes(40% de los pacientes). No tiene
afección de la vida del paciente, si son diagnosticados precozmente
□ BAV completo 9%
- Se ve en HLA B27+
- Aortritis 5-10%
- Insuficiencia Aortica 10%

V. Compromiso Pulmonar
- RARO 1%, pero bien definido
- Limitación de la expansión torácica debido a la fusión costovertebral
- Que produce fibrosis de los lóbulos superiores, formación de micetomas y engrosamiento
Pleural. (aumenta el riesgo de infecciones)

VI. Compromiso Renal

- 5-10% ptes
- Nefropatía intesrticial: Uso AINEs
- Por enfermedad de larga evolución: por amiloidosis (enfermedad de larga data, vsg
elevada, hipergamaglobulina y compromiso periférico)

Complicaciones Crónica.
- Espondilodiscitis (Lesión del disco intervertebral o de Anderson): torácica o lumbar.
 Requiere tratamiento quirúrgico
 Deja secuela en la movilidad sin tratamiento
- Osteoporosis Secundarios
- Fracturas Espinales (15-20%): columna cervical y unión toracolumbar
- Subluxación Atlantoaxoidea: 2%

Tratamiento
No Farmacológico:

3. EASN página 9
No Farmacológico:
○ Educación
○ Ejercicios Individuales: Natación, ejercicios tipos pilates o yoga.
○ Ejercicios Grupales
○ Fisioterapia
○ Grupos de autoayuda

Farmacológicos:
 AINEs a diario:
 Recalcar al pte que es el Tto y no algo para calmarlo solamente
temporalmente.
 Evaluando los efectos adversos en cada paciente.
 COX 2 selectivos, aparente benefico sobre los no selectivos
 Utilizar con protectores gástricos
 Corticoides: solo infiltración local
 DMARDs
 Discutidos en compromiso Axial : no funcionan Metrotrexato ni Leflunamida,
Sulfasalazina enlentece el proceso de la columna.
 Sin discusión en compromiso periférico:
□ Sulfasalazina o Metrotexato
 Biológicos:
 Anti TNF alfa
□ (Infliximab, Ertanercept,Adalimumad,Certolizumab o Golimumab)
 ANTI IL -17 (Secukinumab)
 Evitan la progresión clínica y radiológica
 ¿Cuándo se indica tratamiento biológico?
□ Indica en:
 Falla a 2 AINEs durante 3 meses seguidos.
 BASDAI mayor a 4 (indice de la actidad de EA)

Cirugía ¿Cuándo se indica la cirugía?

- Corrección postural
- Reemplazo protésico
- Urgencias Neurológicas.

3. EASN página 10
Artropatía Psoriásica
Tuesday, March 31, 2020 4:06 PM

2. Artropatía Psoriásica
¿Qué es la artropatía psoriásica? Definición
• Enfermedad articular inflamatoria asociada con psoriasis, habitualmente con factor reumatoideo
negativo
• 30% de los pacientes con psoriasis desarrollan Aps
- 70% primero psoriasis
- 15 % en forma conjunta (en el mismo año)
- 15% primero artritis (> 40 años)(difícil Dx)
• M:F 1:1, 30-55 años. Artritis psoriasica
• HLA B27 en el 25%. Menos frecuente en A. psoriasica
• La incidencia y prevalencia es similar en el mundo.

Fisiopatogenia
• Desequilibrios de las cls dendítricas
- IL-23
- IL-12

La fisiopatología determinan las características de la enfermedad

a.Criterios de clasificación (CASPAR 2006)

Enfermedad articular inflamatoria (articulaciones, columna vertebral o entesitis) con al menos 3 puntos

3. EASN página 11
Enfermedad articular inflamatoria (articulaciones, columna vertebral o entesitis) con al menos 3 puntos
de los siguientes:
- Evidencia de psoriasis, o historia familiar de psoriasis (2 puntos)
- Distrofia ungueal psoriásica típica incluyendo onicólisis, lesiones punteadas, e
hiperqueratosis en el examen físico actual (1 punto)
- Un resultado negativo del factor reumatoide por cualquier método, excepto látex (1
punto).
- Historia actual de dactilitis, definida como inflamación total de un dedo, o historia de
dactilitis registrada por un reumatólogo (1 punto)
- Evidencia radiográfica de neoformación ósea yuxta-articular que aparece como
osificación mal definida cerca de los márgenes de articulación (pero con exclusión de la
formación de osteofitos) en las radiografías simples de mano o pie (1 punto).

b.Clasificación clínica de la Aps (Moll y Wright, 1973)

1. Artritis predominantemente de las IFDs
2. Artritis mutilante
3. Poliartritis simétrica indistinguible de la AR
4. Oligoartritis asimétrica(forma más frecuente de presentación)
5. Predominio espondilítico

o Artritis predominantemente de las IFDs

 Característica distintiva de la Aps
 15% de los casos
 Se asocia a mayor frecuencia de dactilitis y cambios ungueales.(Hiperqueratosis)
 Articulación se palpa blanda con líquido

o Artritis mutilante
 Forma más agresiva
 Poco frecuente (menos 5%)
 Generalmente en mujeres con enfermedad de larga data y compromiso sacroilíaco
 Oteolisis de determinados huesos, dejando solo piel y músculo

o Poliartritis simétrica indistinguible de la AR

 Como presentación es rara (menos del 5%)
 Forma de evolución más frecuente
 Casi indistinguible de la AR, salvo por el compromiso de IFDs

o Oligoartritis asimétrica
 Forma más frecuente de presentación (70%)
 Compromiso mixto de pequeñas y grandes articulaciones
- Un rodilla, un tobillo y una metacarpofalángica
- Un rodilla, una muñeca y una metacarpofalángica o IFD
 Evoluciona generalmente a forma poliarticular

o Compromiso espondilítico
 Poco frecuente (menos 5%)
 Cuando compromete columna es más frecuente en la cervical
 El compromiso en las sacroilíacas puede llegar al 20% y es generalmente asimétrico
 Inicia en la sacroiliaca y pasa directamente a la columna cervical. Respetando la lumbar y la
dorsal.
Dx de Artritis psoriásica: Oligoartritis, asimétrica y mixta+ Dactilitis+ Entesitis

¿Cuál es la formá más frecuente de presentación de Artritis psoriásica?

Otras manifestaciones musculoesqueléticas

3. EASN página 12
 Otras manifestaciones musculoesqueléticas

 Dactilitis o “dedo en salchicha”

- 40% de los pacientes al inicio
- Generalmente en los pies, máx. 2 dedos
- Habitualmente en los pies. No es doloroso, por lo que siempre se deben revisar los pies.

 Entesitis
- 20-40% clínica con inflamación evidente
- Principalmente en Aquiles
- 100% tiene inflamación subclínica
 Edema periférico
- Distal y asimétrico
- Predominio de miembros inferiores
 Compromiso anterior del tórax
 Síndrome SAPHO(variante clínica de Artritis psoriasicas)
- Sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis.

Compromiso cutáneo
- Generalmente en superficies de extensión del codo o sobre las rodillas
- Forma en gotas (psoriasis gutata)
- Sitios ocultos: cuero cabelludo, ombligo, pliegue ínter glúteo
La personas las confunde con caspa en el cuero cabelludo
- Compromiso ungueal asociado o aislado

- Onicolisis

- Hiperqueratosis

- Onicodistrofía

- Pittin o uña en dedal

- Lesión típicas: Placas, hiperqueratósicas que descaman con un fondo eritematoso

3. EASN página 13
-

Otras manifestaciones

o Compromiso ocular: uveítis anterior aguda en el 20%

o Compromiso cardiovascular: mayor mortalidad que la población general por valvulopatías

Laboratorio

- Los reactantes de fase aguda pueden estar elevados o ser normales

- Factor reumatoideo + en el 5-10%
- Hiperuricemia
o Por aumento de la lisis celular
o Cuanto mayor cantidad de placas tenga
- Anemia de enfermedad crónica es rara

Cambios radiológicos

- Periostitis
- Osteolisis con lesiones tipo lápiz y copa (pencil and cup)
- Típica y clásica: patognomónica
- Afinamiento del extremo distal de la falange proximal y al engrosamiento del extremo
proximal de la falange distal.

3. EASN página 14
- Fusión ósea
- Sacroileítis

Aps y HIV

- Mayor incidencia de psoriasis en HIV que en la población general

- Mayor incidencia de Aps en HIV que en la población general
- Siempre solicitar HIV

- Sobre todo si:

 Si comienza después de los 40 años

 Si con los dos problemas juntos

 Si empieza con compromiso articular y luego cutáneo

3. EASN página 15
 Tratamiento

- AINEs según experiencia

- Corticoides: con cuidado, empeoran la piel
 No de manera prolongada
 15-30 días
- Buena experiencia con metotrexato, leflunamida y sulfasalazina
 Se pueden combinar
 Metrotrexato más utilizado por la adherencia y es el único que mejora las lesiones de piel.
- Ciclosporina para extensión cutánea severa
- Terapias biológicas:

 Refractariedad a los tratamientos anteriores

 DAS 28: > 5.1

 Ya uso metrotexato+ otro fármaco

 similares indicaciones que en la AR:

- anti TNF α

- Anti IL-12-23. Ustekinumab:

▪ específico buen efecto sobre la psoriasis de piel y artritis periférica.

▪ No tan efectivo en compromiso axial

- Anti IL-17: Secukinumab

- Inhibidor PDE4: Apremilast.

3. EASN página 16
A. Enteropáticas
Tuesday, March 31, 2020 5:32 PM

3. ARTROPATÍAS ENTEROPÁTICAS
Definición

Oligoartritis asimétrica con factor reumatoideo negativo, asociada a colitis ulcerosa, enfermedad
de Crohn, enfermedad de Whipple, enfermedad celiaca o cirugía de By pass gastrointestinal

Características

○ M:F 1:1; adultos jóvenes

○ HLA B27 10%

Asociada a EII

- CU: mayor compromiso axial que periférico

- Crohn: mayor compromiso periférico que axial
- En ambas, la magnitud de la enfermedad intestinal correlaciona con actividad de la
enfermedad articular periférica. (Si el intestino está bien la articulación también)
- El compromiso axial es independiente de lo que pasa en el intestino.
Características
 Oligoartritis asimétrica (de miembrios inferiores)
 Entesitis
 Sacroileítis global menor del 20%, simétrica
 Uveítis anterior aguda en el 10-15%
▫ Ojo rojo doloroso
▫ Unilaterales, autolimitados y recurrentes
 Eritema nudoso en el 25%, correlaciona con la actividad intestinal
 Pioderma gangrenoso menor 10%, no correlaciona con el intestino
▫ Correlaciona con la actividad inmunológica del paciente, requiere
tratamiento más fuerte

○ Tratamiento
Se basa en tatar la enfermedad intestinal para controlar el compromiso periférica
 AINEs
 Sulfasalazina
▫ Tiene actividad sobre la parte articular y la parte intestinal
 Metotrexato
 Anti TNF alfa: Infliximab o Adalimumab
▫ Tiene efecto en el intestino y la articulaciones
 Cirugías en CU

Asociada a enfermedad de Whipple

- Clínica: diarrea, fiebre, linfadenopatías, hiperpigmentación, serositis y artritis

- Probable origen infeccioso crónico
- Poliartritis simétrica en el 80%
- Se cura con ATB (tetraciclinas por un año)

3. EASN página 17
Asociada a enfermedad celíaca

- Forma parte del SMAI

- Generalmente asociado a dermatitis herpetiforme e hipoesplenismo
- Compromiso articular: Más artralgia que artritis
- Remite con la dieta libre de gluten

3. EASN página 18
EA. Reactivas
Tuesday, March 31, 2020 5:33 PM

4. ARTRITIS REACTIVA (ENFERMEDAD DE REITTER)

Definición.

Triada clásica: (Tríada de Reitter)

1. Sinovitis (artritis) estéril precipitada por una infección extra articular en los 3 meses anteriores
(no coexisten con la infección)
2. Conjuntivitis
3. Uretritis o cervicitis

Características

 Existen formas incompletas

- Solo se encuentra en 1/3 de los pacientes la tríada completa.
- Las formas incompletas la artritis siempre está presente
 M:F 8:1
 20-30 años
 HLA B27 80%

Fisiopatología

 Algunos microorganismos generan péptidos artriptogénicos que se unen al HLA B27 para producir
daño
 Otros generan péptidos que estructuralmente son muy similares al B27
 Estos péptidos han sido hallados en el líquido sinovial, sin embargo, el cultivo es negativo.(Artritis
estéril)

Origen de la infección

 Gastrointestinal:
- Salmonella (+F), Yersinia, Shigella y Campilobacter
- Cualquier tipo de diarrea disenteriforme tres meses posteriores de ocurrida puede dar
artritis reactiva
 Genitourinario:
- Chlamydia (+F), Neisseria gonorreae y mycoplasma.
 HIV

Clínica

1. Manifestaciones articulares
 Presentación: monoartritis de rodilla, tobillo o MTFs (más común)
- Tienden a tener comienzo incidiosos en comparación con la cristálicas, es decir son agudas
2. Compromiso de miembros superiores es excepcional
3. Entesitis
4. Osteítis/hiperostosis
5. Sacroileítis asimétrica en el 40%.
¿Dónde se localiza la artritis reactivas?
6. Otras manifestaciones
• Piel y mucosas
○ Queratoderma blenorrágico
Balanitis circinada

3. EASN página 19
 ○ Balanitis circinada
○ Lesiones psoriasiformes
○ Pustulosis palmo plantar(Es común en espondiloartritis reactivas, sífilis, gonorrea o
psoriasis)
○ Eritema nudoso
• Genitourinario
○ Uretritis
○ Cervicitis
○ Prostatitis
○ Salpingitis
• Gastrointestinal
○ Enteritis
○ Colitis infecciosa o reactiva

• Ocular
○ Conjuntivitis uni o bilateral
○ Uveítis anterior aguda en el 40%
○ Puede haber uveítis posterior (es la única)

 Puede producir ceguera en el primer episodio

 Requiere una evaluación por un oftalmólogo

Tratamiento

○ Episodio agudo con AINEs o corticoides a dosis bajas

1 sem Corticoides 20mg/día
2sem 10mg/día
3 sem 5mg/día
AINE asociado

○ Generalmente autolimita y cursan con brotes esporádicos

 Brotes de 1 a 2 días se tratan con AINE
○ Menos 20% tiene enfermedad persistente:

 Al disminuir los corticoides vuelve la artrtitis

 Tratamiento crónico similar al de AR.

□ Metrotrexato escalonadamente+ Corticoides a baja dosis

□ Se pueden asociar a sulfasalazina, leflunamida o hidroxicloroquina.

 Tratamiento biológico:

□ Refractarios al metrotrexato

□ Anti TNF α: únicos que están aprobados

3. EASN página 20