Planilla de Registro de Vacuna Oficial

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PLANILLA DE REGISTRO VACUNA COVID - 19

FECHA 4/8/2021

Fecha de
Nº Nombre y apellidos Nº de carnet de identidad Ext. Nacionalidad Edad Sexo
Nacimiento

4 121

5 121

6 121

7 121

8 121

9 121

10 121

11 121

12 121

13 121

14 121

15 121

16 121

17 121

18 121

19 121

20 121
UNA COVID - 19

Barrio/Comunidad
Nº de celular

Hipertension Arterial
Diabetes Mellitus
Asma Bronquial
Chagas
Insuficiencia Cardiaca
Enf. Base

Enf. Renal
C.A.
H.I.V
Otras
Fecha de 1ra dosis
Fecha de 2da dosis

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