Ejemplo de Caso de Adultez

UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE MEDICINA
ESTRATEGIA DE PROMOCIÓN EN SALUD - COMPONENTE PRÁCTICO

RESOLUCIÓN 3280 DE 2018 – RUTA DE PROMOCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
ATENCIÓN EN SALUD POR MEDICINA GENERAL O FAMILIAR PARA LA ADULTEZ
CASO CLÍNICO
, el Señor Juan Pérez López, identificado con Cédula de Ciudadanía Nº 22.334.*** para recibir
atención en salud por medicina general o familiar para la adultez, residente en el Soledad,
Atlántico, en una invasión cerca de Villa de las Rondas en la dirección Manzana 1ª Nº 22-**.
Tiene una edad de 45 años, de religión católica, pertenece a la comunidad indígena de la etnia
Mokaná, su ocupación es vendedor ambulante (vende café en un punto fijo del Centro de la
Ciudad de Barranquilla), cursó hasta 5º de primaria, casado hace 15 años, tiene 1 hijastro y 5
hijos con edades de: 16, 14, 12, 8, 6 y 4 años edad respectivamente, su esposa se dedica al
hogar. Sus ingresos promedio son menores a 1 salario mínimo legal vigente. Convive con su
esposa, 1 hijastro, 5 hijos y con su Señora Madre (la cual tiene una discapacidad física y tiene
alzhéimer). En cuanto a las características de la vivienda: la construcción es de material de
aproximadamente 50 metros cuadrados, pisos de cemento, techo de Eternit, dispone de 3
habitaciones, una sala comedor, una cocina, un baño, y un patio pequeño, cuenta con servicios
de energía eléctrica, agua, no disponen de servicio de gas, ni de alcantarillado, tienen 2 perros
y un gato.
Durante la realización de la anamnesis manifiesta que desde hace 2 años no visita una Institución
Prestadora de Salud, y que nunca había ido a una consulta de Promoción de la Salud y
Prevención de la enfermedad. También manifiesta que se ha sentido desde hace 2 meses un
poco decaído, con ánimo deprimido, un poco sin esperanza, a veces siente falta de interés o
placer en hacer algo, también a veces se siente ansioso angustiado, desesperanzado y sin la
posibilidad de controlar sus preocupaciones, aclara que estas sensaciones se deben a la
prolongación de la cuarentena, ya que no ha podido salir a trabajar como habitualmente lo hacía,
en este momento el sostén de su familia depende de la ayuda que le brindan algunos de sus
familiarizares ( una tía y una hermana), las cuales le han suministrado alimentos y un poco de
dinero para pagar algunos gastos de la familia, sin embargo considera que es insuficiente la
ayuda y se siente muy mal por depender de otros, de igual forma manifiesta que la Alcaldía
Municipal les ha brindado algunas ayudas en alimentos. En cuanto a la dinámica familiar
considera que tiene una dinámica normal como todas las familias con algunos problemas, sin
embargo, manifiesta que tiene una relación distante con su hijastro de 16 años edad, y una
relación conflictiva con su suegra por el tema económico.
Por otra parte
En cuanto a los antecedentes se reporta lo siguiente:

Antecedentes Familiares: Madre HTA y Diabética
Antecedentes personales:
✓ Antecedentes patológicos: Hipertensión Arterial diagnosticada hace 2 años, con
manejo actual: Losartán potásico de 50 miligramos vía oral cada 12 horas; usa lentes
bifocales por hipermetropía diagnosticada hace 2 años, manifiesta no escuchar bien
por el oído derecho; presenta antecedentes de ITS (condilomatosis (Infección por VPH)
en genitales externos y área perianal, tratada con cauterización hace 2 años.
✓ Antecedentes de Alergias: Penicilina - AINES
✓ Antecedentes Quirúrgicos: Apendicectomía hace 10 años
✓ Vacunas: No recuerda con exactitud todas las vacunas que se ha colocado, sin
embargo, expresa que de adulto se ha colocado las siguientes vacunas: Tétanos,
Fiebre Amarilla, Triple Viral e Influenza Estacional.
En cuanto a la valoración de los hábitos o estilos de vida reportó lo siguiente:
Consumo de sustancias: consume alcohol desde los 20 años de edad, en este momento la
frecuencia de la ingesta es mensual (un promedio de 5 -10 cervezas mensuales), expresando

muy enfáticamente que es una forma de alivianar sus penas y desdichas sobre todos en estos
tiempos de pandemia “ esa ha sido mi distracción y mi salida de la realidad, considero que no es
nada malo, antes lo hacía semanalmente, ahora por lo de la cuarentena lo hago cuando se
puede, por ahí mensualmente cuando queda algo de dinero con que comprar las águilas” .De
igual forma fuma desde hace 30 años 1 ó 2 cigarrillos diarios, y sufre de ansiedad casi a diario
en caso de no consumir cigarrillos. El usuario considera que sus hábitos de consumo de cigarrillo
y alcohol no representan ninguna amenaza en su desempeño en las diferentes esferas, ni a nivel
familiar, sin embargo, a menudo su esposa muestra preocupación por ello, e inclusive lo han
inscrito en un programa de Alcohólicos anónimos hace un año asistió a 3 sesiones y luego
desertó.
Actividad física: en cuanto a la actividad física manifiesta que en este momento no realiza
ningún deporte, ni caminatas, antes de la cuarentena caminaba el trayecto de su casa a tomar
el transporte y a su puesto de trabajo lo que suman de 15 a 20 minutos diarios.
Alimentación: En cuanto a los hábitos alimentarios no consume con frecuencia verduras y fruta,
prefiere acompañar las comidas bebidas azucaradas, normalmente, su dieta suele estar
conformada por: sopas, arroz, pastas, granos, pollo, carne no magra, vísceras, pollo, pan,
huevos, queso, leche, tubérculos, entre otros. En cuanto a la condimentación prefiere las comidas
“con buen punto de sal y bien sazonadas”.
Otros hábitos: No se encuentra durmiendo bien, a veces se torna ansioso otras veces
desanimado.
Por otra parte, en cuanto a la evaluación de la funcionabilidad realizada a través de la aplicación

del instrumento APGAR familiar a 2 miembros de la familia este reportó una puntuación de 6,
en donde se evidenció que los miembros de la familia a los que se les aplicó el instrumento
(usuario e hija de 14 años), no se encuentran satisfechos a cabalidad con el modo que tiene mi
familia de hablar las cosas ellos y de cómo comparten los problemas, y no les satisface
completamente el modo que tiene la familia de expresar sus afectos y cómo responden a sus
emociones, como cólera, tristeza y amor. En lo que respecta a la aplicación de la Escala Zarit al
usuario se obtuvo una puntuación global de 20 puntos.
Al examen físico reporta lo siguiente:
Cabeza: acorde a su biotipo, edad y sexo; cráneo: cabello abundante, de buena implantación,
de color textura y distribución de acuerdo con su edad, sexo y raza; cara: simétrica, músculos de
buen tono, que expresan un estado emocional de preocupación, surcos de la frente que se
acentúan con la mímica facial; pestañas con implantación adecuada en los bordes de los
párpados y cejas completas; ojos de color negro, pupilas redondas pupilas, isocóricas
normoreactivas, no se observan lesiones del iris, conjuntivas y córneas; nariz sin desviaciones
del tabique u otras deformidades; orejas de buena implantación, pabellones auriculares sin
deformidad, y senos paranasales no dolorosos; a nivel oral se videncia la perdida del primer y
segundo molar inferior.
Cuello: simétrico, ancho y corto, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión, extensión,
rotación derecha e izquierda, lateralización derecha e izquierda y circunducción; resalto laringo-
traqueal presente y normal; tiroides no visible ni palpable, adenopatías no visibles ni palpables,
no tumoraciones; pulsos carotídeos presentes y sincrónicos, no ingurgitación yugular.
Tórax: normoconfigurado según su biotipo, plano, simétrico, sin abombamientos ni retracciones,

no lesiones en la piel; no doloroso a la palpación y percusión d las articulaciones esternocostales,
ruidos cardiacos rítmicos, murmullo vesicular levemente disminuido en el pulmón derecho, se
ausculta soplo brónquico o tubárico.
Axilas: no dolorosas a la palpación, no adenopatías, ni tumoraciones en los tres planos (anterior,

medio y posterior).

Abdomen: se observa con distensión generalizada, con el ombligo invertido; regiones inguino-
crurales no se observan aumento de volumen; no lesiones en la piel, blando, depresible, no
doloroso a la palpación superficial y profunda; no se palpan adenopatías ni protrusiones en
regiones inguinales y región umbilical.
Columna Vertebral: a la inspección presencia de cifosis normal, no deformidades ni

tumefacción.
Extremidades: simétricas, sin deformidades acorde con su biotipo, no se observa presencia de

edemas, y se palpan pulsos periféricos.
Neurológico: sin alteraciones, ni déficit.
Observaciones realizadas por el paciente: manifiesta no dormir bien y tener tos casi todos los
días, a veces con flema y sentir sensación de ahogo cundo hace algún esfuerzo físico importante.
Signos Vitales:
✓ FC :86 X´.
✓ FR :20 X´
✓ Tº :37. °C
✓ Pulso radial: 86X´.
✓ T/A: 140/90 mmHg
Medidas Antropométricas
Peso: 85 Kilogramos
Talla:1.6 Metros
IMC: ______
Perímetro cintura: 98 cm
Perímetro cadera: 95 cm
Índice Cintura /Cadera: ______ Interpretación: ___________________
De acuerdo con la información suministrada en descripción del caso desarrolle lo siguiente:
1. Diligencie le formato de Historia Clínica de acuerdo con las variables incluidas y acorde
con la información suministrada.
2. Sobre la base de la información suministrada elabore al menos 3 diagnósticos que

correpondan a los hallazgos identificados durante la valoración integral del usuario y
sobre la base de las Resoluciones 2465 del 2016 y 3280 del 2018. Además, al igual que
la remisión a otras Rutas de Atención Integral de acuerdo con las condiciones del
usuario.
3. Describa la realización de los aspectos particulares que se deben realizar en cada
consulta:
✓ Valoración del estado nutricional y realizar seguimiento a los parámetros

antropométricos.
✓ Valoración de las prácticas alimentarias.
✓ Valoración de las estructuras dento-maxilofaciales y su funcionalidad.

✓ Valoración de la salud auditiva y comunicativa.

✓ Valoración de la salud visual.
✓ Valoración de la salud sexual.
✓ Valoración de la función mental, emocional y social.
✓ Valoración de los sucesos vitales y su influencia en la salud.
✓ Valoración del estado de salud en relación con el trabajo.
✓ Valoración de la dinámica familiar.
✓ Valoración del contexto social y las redes de apoyo social y comunitario.
✓ Verificación del esquema de vacunación.
✓ Aplicación, verificación u ordenamiento de pruebas tamiz para detección temprana de
alteraciones en la salud del adulto.
✓ Comunicación de información en salud.
4. Especifique las actividades de protección específica establecidas en la RIAPM para la

adultez, y la frecuencia de su realización.
5. En cuanto a las intervenciones de Educación en Salud por favor elabore una

programación de los temas a tratar, tiempo indicado, materiales educativos y dinámica
a implementar en cada tipo de educación.
✓ Educación Individual
✓ Educación grupal
✓ Educación a la familia
6. Elaborar un plan de cuidado que incluya las intervenciones contempladas en la

Resolución 3280 de 2018, y/o en otras Rutas de Atención en Salud de grupos de riesgo
o servicios resolutivos que considere pertinente incluirlas teniendo en cuenta los
antecedentes patológicos, hábitos, hallazgos identificados durante la valoración
integral, acciones de protección específica, tamizajes; atenciones incluidas en el plan
integral de cuidado primario en salud; intervenciones incluidas en el Plan de
Intervenciones de Colectivos del Plan Territorial de Salud Municipal, entre otras
acciones que considere necesarias.
7. Aplicar al caso cada uno de los instrumentos contemplados por la RIAPM – Resolución
3280 de 2018 los cuales se deben anexar perfectamente resueltos al presente trabajo.
✓ Cuestionarios AUDIT
✓ ASSIST
✓ Preguntas Whooley
✓ Cuestionario GAD-2
✓ Escala Zarit
✓ Finnish Risk Score
✓ Tablas de Framighan

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Por otra parte

En cuanto a los antecedentes se reporta lo siguiente:

En cuanto a la valoración de los hábitos o estilos de vida reportó lo siguiente:

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Por otra parte, en cuanto a la evaluación de la funcionabilidad realizada a través de la aplicación

Al examen físico reporta lo siguiente:

Tórax: normoconfigurado según su biotipo, plano, simétrico, sin abombamientos ni retracciones,

Axilas: no dolorosas a la palpación, no adenopatías, ni tumoraciones en los tres planos (anterior,

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Columna Vertebral: a la inspección presencia de cifosis normal, no deformidades ni

Extremidades: simétricas, sin deformidades acorde con su biotipo, no se observa presencia de

Neurológico: sin alteraciones, ni déficit.

De acuerdo con la información suministrada en descripción del caso desarrolle lo siguiente:

2. Sobre la base de la información suministrada elabore al menos 3 diagnósticos que

✓ Valoración del estado nutricional y realizar seguimiento a los parámetros

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✓ Valoración de la salud auditiva y comunicativa.

4. Especifique las actividades de protección específica establecidas en la RIAPM para la

5. En cuanto a las intervenciones de Educación en Salud por favor elabore una

6. Elaborar un plan de cuidado que incluya las intervenciones contempladas en la

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