Gonioscopy en Es en Es

gonioscopía
Christoph Faschinger • Anton Hommer
gonioscopía
autores
Médico de la Universidad Prof. Christoph Dr. Anton Hommer
Faschinger Graz Austria “Sanatorio Hera”
El glaucoma servicio ambulatorio del Hospital de Viena Austria
ISBN 978-3-642-28609-4 ISBN 978-3-642-28610-0 (libro electrónico)
DOI 10.1007 / 978-3-642-28610-0
Springer, Heidelberg, Nueva York Dordrecht Biblioteca de Londres de control el número
Congreso: 2012938652
© Springer-Verlag Berlín Heidelberg 2012
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Dedico este libro a Günter K. Krieglstein, profesor emérito, Colonia, Alemania, con muchas gracias.
Siempre fue un maestro maravilloso y una personalidad excepcional y servicial durante mi carrera
oftalmológica. Vamos a un "número persona primer" llamada.
Christoph Faschinger
Este libro está dedicado a mi padre, Kurt Hommer, profesor de Oftalmología en Viena y Linz.
Por lo tanto he tenido la oportunidad en mi infancia a conocer a algunos de los famosos
oftalmólogos del pasado en nuestra casa:
H. Goldmann, A. Franceschetti, J. Francois, W. Leydhecker,
J. Fronimopoulos y F. Fankhauser son sólo unos pocos. Tal vez, además del “factor de riesgo genético”,
esta fue la razón por la que elegí oftalmología y especialmente el glaucoma como mi “sub-especialidad”.
La larga experiencia de mi padre y de la enseñanza personal en oftalmología y glaucoma fue
siempre de gran ayuda para mí y tenía una signi fi cativa influencia en mi trabajo oftalmológica.
Anton Hommer
Prefacio
El ojo humano tiene la ventaja única de que la mayor parte de sus estructuras pueden ser visualizados y se controlarán con fines de diagnóstico
en salud y enfermedad. Gonioscopía - un elemento clave indispensable en la elaboración del glaucoma - beneficios considerablemente de este
hecho, que se revisa con elegancia en el presente libro. Sus capítulos completos y bien estructurados en conjunto con magníficas ilustraciones
en un libro de texto y un atlas al mismo tiempo.
Todos los aspectos de gonioscopia están cubiertos, a partir de la historia de las técnicas Gonioscopía y de examen, seguido por las
características anatómicas y de desarrollo, así como sistemas de clasificación. hallazgos típicos gonioscópicas fi en el glaucoma de ángulo
cerrado y los glaucomas openangle - envían como goniophotographs de alta calidad - reflejan la experiencia clínica de los dos autores. El
capítulo sobre técnicas de imagen complementaria a Gonioscopía es particularmente interesante. El efecto de la terapia (láser, cirugía,
medicamento) en la aparición del ángulo de la cámara es otro punto culminante de esta publicación. El índice al final del libro es
suficientemente detallado y permite un hallazgo rápido y orientación sobre temas especiales.
Este libro sobre gonioscopia es sin duda un compañero útil y más competente para todos los que se le ha confiado el cuidado de los
pacientes con glaucoma. Se ha reunido una impresionante selección de hallazgos fotográficos bien documentados en el ángulo de la cámara de
muchas formas clínicas de glaucoma. Un número razonable de mesas contribuye a la visión general y sistemática de este campo especial de la
oftalmología.
Debe haber sido una tarea exigente para los autores para armar este libro multa con todas sus ilustraciones
pertinentes; Sin embargo, el resultado es un ajuste reflejo de su compromiso y esfuerzo. Felicitamos a ambos autores de
este libro, que es inmensamente útil tanto para la comunidad de oftalmólogos y los pacientes con glaucoma que están
cuidando.
Deseo sinceramente que esta publicación sea ampliamente consultado por las razones anteriores como una herramienta signi fi cativa
para lograr el éxito en el diagnóstico diferencial de los glaucomas.
Colonia, Alemania GKKKKrriiep.ej

GRAMO eiinnorte
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vii
Prefacio
¿Recuerdas tu profesor de oftalmología? Sentado en la lámpara de hendidura, una lente en su / su mano, girando lentamente en sentido horario,
mirando en los tubos de la lámpara de hendidura y el paciente espera pacientemente el final del procedimiento mientras metilcelulosa corría por
su / su mejilla ... y no hay palabras, algunas notas, tal vez un pequeño boceto. Y se le ha parado la observación, la búsqueda de información, con
el deseo de hacer la gonioscopia sí mismo para obtener una idea de estas delicadas partes del ojo. No hay posibilidad, la próxima vez, tal vez, ...
Gonioscopía no siempre se enseña en otros tiempos. Pero las nuevas clasificaciones (de ángulo cerrado) y nuevos métodos de cirugía de
orientación directamente la causa de glaucoma primario de ángulo abierto, la malla trabecular patológico, despertaron interés creciente. cursos
educativos se ofrecen en las reuniones, Internet ofrece cada vez más información y: este nuevo libro ha sido preparado para recordar y
completar sus conocimientos sobre el ángulo de la cámara y la gonioscopia.
El objetivo de gonioscopia es distinguir entre los aspectos normales y sus variaciones y entre los cambios debidos al envejecimiento o
causadas por diferentes patologías. El tratamiento inicial es totalmente diferente de una manera abierta y un ángulo cerrado!
Gonioscopia es una técnica sencilla, fácil de aprender, pero se necesita experiencia. Así que hacerlo tan a menudo como sea posible; es
muy satisfactorio, que le da una gran cantidad de información, es una necesidad para llegar a un diagnóstico apropiado y para decidir acerca de
una terapia adecuada. Es realmente vale la pena hacerlo! ¡Empezar hoy!
Le deseamos una lectura entretenida y mucho éxito con sus pacientes con glaucoma!
Christoph Faschinger
Anton Hommer
ix
Expresiones de gratitud
Casi todas las figuras y dibujos son de la Universidad de ojos Clínica Graz. Fueron hechas por nuestros fotógrafos H.
Bauer, R. y S. Kim Strohmayer, a los que estamos muy agradecidos.
Muchas gracias a Springer-Verlag, especialmente a la Sra. I. Bohn por su apoyo administrativo amable y profesional,
al Sr. ES Vignesh, director del proyecto, por su perfecta y excelente trabajo de diseño, y al Sr. S. Klemp, que era
responsable para la realización de este proyecto de libro.
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Contenido
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2.1 lentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.2 Procedimiento Regular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.3 Dinámica o sangría Gonioscopía. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.4 Entorno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.5 La tonometría o Gonioscopía: ¿que por primera vez? . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.6 Importancia de Gonioscopía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
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3.1 línea de Schwalbe o anillo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3.2 malla trabecular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
3.3 Canal de Schlemm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
3,4 espolón escleral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3.5 banda muscular anterior ciliar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Iris Raíz e Iris. . . . . . . . . 15
3.6 ......................... dieciséis
3.7 Banda muscular posterior ciliar, surco ciliar. . . . . . . . . . . 21
3.8 vasos sanguíneos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.9 Línea de Sampaolesi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.10 lente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.11 córnea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.12 Árbol de decisiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
4 Desarrollo del ángulo de la cámara y del Desarrollo

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4.1 Embriología de las Partes del ángulo de la cámara. . . . . . . . . . 25
4.2 Ejemplos de trastornos genéticos del segmento anterior. . . 27
4.2.1 Primaria glaucoma congénito, Hydrophthalmus, Buphthalmus, Niñez Glaucoma (Nacimiento al 10 año
de vida). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............. 27
4.2.2 disgenesias más complejo: Secundaria glaucomas infancia. . . . . . . . . . . . .
.......................... 28
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
xiii
xiv Contenido
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5.1 sistemas de clasificación gonioscópica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
5.1.1 Scheie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
5.1.2 Shaffer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
5.1.3 Shaffer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
5.1.4 Spaeth. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
5.1.5 Becker. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
5.1.6 Shaffer-Kanski. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
5.2 sistemas de clasificación no gonioscópicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
5.2.1 Cámara Anterior periférica (Método Van Herick). . . . . . . 34
5.2.2 Cámara anterior central (Método Ghorbani-Smith). . . . . 34
5.2.3 Procedimientos adicionales en Gonioscopia. . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
5.3 Documentación de las estructuras del ángulo de la cámara. . . 36
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
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6.1 El ángulo de la cámara en el glaucoma de ángulo abierto primario o hipertensión ocular con ángulo
abierto. . . . . . . . . . . . . . . 39
6.2 El ángulo de la cámara en el glaucoma secundario de ángulo abierto. . 39
6.2.1 El glaucoma de ángulo abierto causadas por enfermedades oculares. . . . . . . 39
6.2.2 El glaucoma de ángulo abierto causadas por enfermedades extraoculares. . . 46
6.2.3 iatrogénica El glaucoma de ángulo abierto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
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7.1 El ángulo de la cámara en la enfermedad primario de ángulo cerrado. . . . . 49
7.1.1 Factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
7.1.2 Terminología y Clasificación de los cambios morfológicos y funcionales. . .
......................... 50
7.1.3 Condiciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
7.1.4 Clasificación de las causas de ángulo cerrado. . . . . . . . . . . Cierre 7.1.5 Ángulo 51
agudo (ataque). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
7.1.6 Estado post-agudo de ángulo cerrado (Ataque). . . . . . . . . . . . . . 57
7.1.7 Gestión de la Enfermedad de ángulo cerrado. . . . . . . . . . . . . . . . 58
7.2 El ángulo de la cámara en el cierre del ángulo Secundaria. . . . . . . . 58
7.2.1 Causas de ángulo cerrado secundario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
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8.1 AS-OCT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sesenta y cinco
8,2 UBM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
8.3 Pentacam-Scheimp ug fl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
8,4 Orbscan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
8.5 EyeCam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . 67
................................. 68
Contenido xv
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9.1 Los láseres térmicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
9.1.1 trabeculoplastia láser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
9.1.2 argón Suturolysis láser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
9.1.3 Iridoplastia láser de argón periférica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
9.1.4 Ciclofotocoagulación transescleral. . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
9.1.5 Ciclofotocoagulación endoscópica, Endocicloplastia. . . . 71
9.2. Los láseres no térmicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
9.2.1 selectiva trabeculoplastia láser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
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9.4 El láser excimer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
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10,1 filtración o cirugía penetrante (trabeculectomía). . . . . . Cirugía 10.2 no 75
penetrante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
10.2.1 Esclerectomía profunda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
10.2.2 Viscocanalostomía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
10.2.3 Viscotrabeculotomía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
10,3 Los implantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
10.3.1 Canaloplastia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
10.3.2 Micro bypass trabecular iStent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
10.3.3 Derivación de mini glaucoma Ex-PRESS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
10.3.4 Derivación de SOLX Oro
10.3.5 Las derivaciones tubo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
10.4 La trabeculectomía Ab Interno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 78
100..55 T Trraabsereccuullootónom
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11,1 Aumento de la PIO inducido por esteroides. . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
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11.2.1 Fármacos directos simpaticomiméticos, adrenérgicos. . . . . . . . . . . 81
11.2.2 Fármacos simpaticomiméticos indirectos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
11.2.3 Medicamentos parasimpaticolítico, anticolinérgicos. . . . . . . . . . . . . 82
11.2.4 Inhibidores Selectivos de la Recaptación Inhibidores. . . . . . . . . . . . . . . 82
11.2.5 otras drogas sin pupilar bloque. . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
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abreviaturas
CAA ataque de ángulo cerrado agudo
ACD profundidad de cámara anterior volumen
ACV de la cámara anterior
ALPI iridoplastía periférica con láser de argón
ALT trabeculoplastia con láser de argón Ángulo
AOD distancia de apertura área de rebaje de
ARA ángulo
AS-OCT segmento anterior tomografía de coherencia óptica la coagulación
PALMA DE COCO controlada
CYP1B1 Citocromo P 450 1B1
DLT trabeculoplastia láser de diodo
ECP ciclofotocoagulación endoscópica
ECPL Endocicloplastia
ELT trabeculoplastia láser excimer
GMS derivación micro oro
HLA-B27 antígeno leucocitario humano B27
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PIO Presión intraocular
ITC contactos Irido-trabecular
LE Ojo izquierdo
LPI iridotomía periférica con láser
LTBP2 proteína de unión latente del factor de crecimiento transformante beta 2
LTP trabeculoplastia láser
meettrroommeettrroo
metro Micrómetro
min Minuto
mJ milijulio
mm Milímetro
Sra Milisegundo
mW milivatios
Nd: YAG Neodimio: itrio-aluminio-granate

Nuevo Méjico nanómetros
ns nanosegundo
OAG glaucoma de ángulo abierto
cuerpos de cadetes milita mi re norte s el mostrador
OVD dispositivo viscoso oftálmico
PAC cierre del ángulo primaria
PACG El glaucoma primario de ángulo cerrado primario
PACS de ángulo cerrado sospechoso
xvii
xviii abreviaturas
PAS sinequia anterior periférica (e)
PDS síndrome de dispersión pigmentaria
PG Pigmento glaucoma de dispersión
GPAA El glaucoma primario de ángulo abierto
PXG pseudoexfoliación de glaucoma
PXS El síndrome pseudoexfoliación
RE Ojo derecho
CFNR nerviosas de la retina capa fi bre
s Segundo
SLT trabeculoplastia láser selectiva
SS espolón escleral
TIA ángulo trabeculares-iris
gen TIGR gen de respuesta a glucocorticoides malla trabecular
TISA área de espuela trabecular-iris
TM malla trabecular
TSCPC ciclofotocoagulación transescleral
UBM biomicroscopía ultrasónica
radiografía Radiación electromagnética

Historia de Gonioscopía
1
Como miembro de la junta de Oftalmología de la Universidad de ojos Clínica Graz desde y el método gonioscópica menos confuso para los principiantes, y tal vez
1978. I - por casualidad - servido en la m por el oftalmólogo promedio, es el uso de un vaso Koeppe lente de 16 mm
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nacido 1862 en Viena, Austria y muerto 1954 en Graz, Austria) fue profesor y presidente de alcance micro de mano ”.
1911 a 1932. Salzmann fue el primero en utilizar una lente de contacto (originalmente
diseñado para la corrección del astigmatismo irregular) y gonioscopia indirecta para el
examen de la cámara Además ángulo de observaciones directas. Produjo maravillosas En particular, gonioscopes de Goldmann (a un espejo y luego una lente de tres
pinturas detalladas del ángulo de la cámara y las patologías observadas (((((F espejos) hicieron el
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De forma independiente, y algunos años antes, Alejo Trantas (nacido
1867 en Konitsa, Grecia, y murió 1961 en E
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""a eiinnorte física
significa “observar” en griego. Él describió el ángulo de la cámara usando un
oftalmoscopio directo y presión digital simultánea en la región limbar. Por lo
tanto, los científicos son llamados "padres de gonioscopia".
Otros pioneros fueron MU Troncoso (estructuras anatómicas), T.
Thornburn (sinequias anteriores periféricas, fotografía del ángulo),
O. Barkan (diferenciación entre el glaucoma de ángulo abierto (OAG), glaucoma de ángulo
estrecho y la descripción primera de goniotomía).
Un avance importante fue la invención de una lámpara de hendidura practicable con
Magni fi cación, potente iluminación y visión estereoscópica. En un estudio publicado en
1956, Shaffer y el Tour compararon los métodos utilizados anteriormente gonioscópicas, y
llegando a la siguiente conclusión: “el más fácil
Fiigg .. 11..11 RReettrraen Asobredosis

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gramo 1
DOI 10.1007 / 978-3-642-28610-0_1, © Springer-Verlag Berlín Heidelberg 2012

2 1 Historia de Gonioscopía
Fiigg .. 11..22 LLaappiinnttuurraanuncio

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Tenga en cuenta el detalle! El ángulo está abierto, la inserción del iris es de profundidad
en el cuerpo ciliar, el iris con fi guración es plana, la angularidad es de 35 °. El surco ciliar
posterior y el cuerpo ciliar, las fibras zonulares con la lente, las fibras longitudinales y
radiales del músculo ciliar, la esclerótica y la córnea, el canal de Schlemm, un recipiente
intraescleral y la malla trabecular se ven fácilmente
Fiigg .. 11..33 DDiibbuujjooss dDelaware

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mi glaucoma neovascular después de la trombosis venosa central. Texto original: “El ángulo de
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gramo
gramo
la descripción escrita a mano de Salzmann de los hallazgos histológicos en un ojo con patológicos iris o puentes ... ”
Bibliografía 3
examen mucho más fácil. Todavía a cabo el examen de la misma manera como se describe Bibliografía
con el paciente sentado en la lámpara de hendidura y una lente en el ojo girar 360 ° por el
Alward WLM (2011) Una historia de gonioscopia. optom Vis

examinador.
Ciencia 88: 29-35
Dellaporta A (1975) Notas históricas sobre gonioscopia. Surv

sistemas de clasificación, especialmente la de Spaeth, y la introducción de
Oftalmol 20: 137-149
dinámica gonioscopia (Forbes) procede a la clasificación de las diferentes Forbes M (1966) La gonioscopia con indentación corneal.
glaucomas comprensible y reproducible. Los resultados de máquinas Arco Ophthalmol 76: 488-492 Goldmann H (1938) Zur Technik der Spaltlampenmik-
sofisticadas como segmento anterior tomografía de coherencia óptica

roskopie. Ophthalmologica 96: 90-97 Salzmann M (1914) Die Ophthalmoskopie
(AS-OCT) y biomicroscopía ultrasónica (UBM) ofrecen importantes
der Kammer-
conocimientos sobre los mecanismos específicos. bucht. Z Augenheilk 31: 1-19 Shaffer RN, Información RL (1956) Un estudio comparativo de
métodos gonioscópicas. Am J Ophthalmol 41: 256-265 Spaeth GL (1971) El desarrollo
normal de la humana
ángulo de la cámara anterior: un nuevo sistema de clasificación descriptiva. Trans Ophthalmol
historias detalladas de gonioscopia por Dellaporta y Alward están Soc Reino Unido 91: 709-739 Azúcar SA, Foster CC (1981) Maximiliano Salzmann.
disponibles, y vale la pena leer.

Oftálmica pionero y artista. Surv Ophthalmol 26: 28-30
Cómo realizar Gonioscopía
2
La gonioscopia es un examen realizado generalmente en una persona ssse DiiaaggnNoóssttiicco enncciiatodoen

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Siempre explicar al paciente lo que se va a hacer!

2.1 Lentes
Siempre examine los dos ojos!
Las estructuras de ángulo de la cámara son accesibles solamente con lentes puestas en el
ojo, porque los rayos de luz provenientes del ángulo de la cámara son totalmente absorbidos Primero anestesiar los ojos con una gota de anestésico tópico que se aplica en el cul-de-sac
por interiores re fl exiones por la córnea. La lente sobre la córnea tiene un índice de de la conjuntiva inferior. Use suficiente gel de contacto en la parte cóncava de la lente, fi ll
refracción más alto que la córnea y el fluido lagrimal. hasta que hueco y evitar burbujas de aire. Pedir al paciente que abra los dos ojos y mirar
hacia arriba, tomar un algodón-palo para tirar del párpado iiin
Para la cirugía, el cirujano puede utilizar una lente muy gruesa, ccco nortemi o orrr hh
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con lentes que tienen un número diferente de espejos situados en ángulos variables. La lente
de tres espejos de Goldmann es el más conocido y más popular. Para gonioscopia el espejo
más pequeño con el ángulo más pronunciado se utiliza. Todas estas lentes tienen un
diámetro mayor que el de la córnea (15 mm en los adultos). La curvatura de las lentes es más
pronunciada que la de una córnea regular, así que se necesita un poco de gel de contacto
(metilcelulosa) entre la lente y la córnea.
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diámetro menor que el de la córnea (9 mm). Su curvatura es (casi) la misma
que la de una córnea regular de modo que no se necesita gel de contacto para
su examen. Son indispensables para Fiigg .. 22..11 PAG acciieennttee sseennttaanuncio

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6 2 Cómo realizar Gonioscopía
suavemente con su borde inferior en la parte baja cul-DESAC, a continuación, la inclinación Coom ennorte
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de la lente con el contacto fluidas sobre la cccó es siempre un poco más estrecho que el ángulo inferior, probablemente debido a la presión
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que aprietan sus tapas y hay que repetir el procedimiento. la hidrostática. Por lo tanto, es más fácil de identificar las estructuras en el ángulo inferior.
Gire el objetivo de llevar el espejo más pequeño a la posición de las 12 en punto. A
Pedir al paciente que mire hacia adelante. Recuerde, la parte del ángulo continuación, ajuste la lámpara de hendidura a 0 ° y examinar el ángulo de la cámara en
de la cámara que se examina es de 180 ° de la posición del espejo que utiliza. sentido horario (mejor que en sentido antihorario, porque se recordará los cambios
patológicos de acuerdo con las horas de reloj más fácilmente). Comience con baja
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(lente Koeppe). El microscopio está inclinado a 45 ° para obtener una buena vista de las estructuras del ángulo F g ....2
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tres espejos de gonioscopia regulares

2.2 Procedimiento Regular 7
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tirar hacia abajo el párpado inferior y la lente se coloca suavemente con su borde inferior en la parte inferior
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Fiigg .. 22..88 miEll eesspEducación

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posición de las 12 en punto, listos para examinar el ángulo inferior
examen con diferentes cationes Magni fi y / o condiciones de luz. Comience con un haz
luminoso para obtener una visión general, utilice un haz estrecho de la cuña de la córnea
para identificar el anillo de Schwalbe. Atenuar la luz en un ángulo estrecho, de lo contrario la
constricción de la pupila se retirará el iris desde el ángulo de modo que el ángulo aparece
más amplia de lo que realmente es.
Fiigg .. 22..77 miEll otransmisión

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Al final del examen pedir al paciente que apriete las tapas firmemente. La
lente se desprenderá fácilmente la córnea. Posteriormente se debe lavar los
restos del gel de contacto del ojo con solución salina. La lente debe ser
Magni fi cación y el cambio a una más alta si desea ver más detalles. esterilizado adecuadamente para el siguiente paciente.
Asegúrese de tener en mente sus hallazgos y documentar correctamente. Una vez
que haya terminado su primer examen de 360 °, lleve a cabo una segunda Trate de realizar sus primeros gonioscopies fi bajo la supervisión de una persona con
experiencia a través de la
segundo de la lámpara de hendidura oa través de la grabación en vídeo, y discutir sus
hallazgos.
En un ángulo estrecho, puede pedir al paciente que mire hacia la dirección
del espejo más pronunciada. A mantener la lente en la posición frontal sin
inclinación. Ahora el haz pasará sobre el iris y en el ángulo para una vista más
detallada. Además, el margen de la lente proporcionará algo de presión sobre la
córnea o limbo y empujará el humor acuoso en la parte opuesta del ángulo. Por
lo tanto esta parte se siente un poco más amplia de lo que realmente es.
¡Mantén esto en mente!
Fiigg .. 22..99 IInDakota

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contacto de menos de la córnea. Contacto fluidas tales como metilcelulosa no es necesario debido a la
curvatura de la lente y la córnea son los mismos
2..33 DDiinn /soy aoossaunnggrrííaa

AmiicCalifornia
gonioscopía
En ojos con un ángulo cerrado que tiene que distinguir entre un contacto iridotrabecular (ITC,
la aposición) y sinequias anteriores periféricas (PAS). La terapia adecuada depende en gran
medida de estos hallazgos.
Para una mejor diferenciación, el uso de una lente con un diámetro menor que la córnea
(9 mm) es obligatoria. Hay lentes con y sin un mango. Probar los dos tipos y decidir cuál
prefiere. Anestesiar a los ojos y esperar por un corto tiempo. Debido a que la lente tiene un
diámetro más pequeño y una curvatura similar a la de la córnea, no es necesario ningún uid
contacto fl. Pedir al paciente que mire hacia adelante y poner la lente suavemente sobre la
Fiigg .. 22..1100 Ddiibbuujjooe essqquueem áttiiccooq quueemmuueessttrraau Naciones

mamá n/Aunng Guulloo cceerrrraanuncio
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superficie de la córnea. Usted no tiene que girar, porque los cuatro espejos tienen la misma
contacto del iris a la malla trabecular antes de gonioscopia de indentación con una lente de diámetro más
angulosidad. Para obtener una vista de 360 ° es suficiente con cambiar la posición del haz
pequeño que la córnea
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2 ...29
99))) ...
Al principio es posible que no hallar todas las estructuras del ángulo de la cámara
debido a que el iris se inclinó hacia adelante. Usted puede ser capaz de identificar anillo de
Schwalbe y la parte anterior de la malla trabecular (Shaffer grado 2). La indentación del
globo mediante la aplicación de una presión suave a la córnea cambiará el compartimento
de fluido en la cámara anterior y se ampliará el ángulo. Un ITC o la aposición se abrirá y
usted será capaz de ver con más detalle del ángulo de la cámara. A sinequia permanecerá
sin cambios y el ángulo de la cámara será la misma e

Fiigg .. 22..1111 Ddiibbuujjooe essqquueem áttiiccooqquueemmuueessttrraae ell áunngGu
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importante diferencia con respecto a la terapia si menos o más de 270 ° está cerrado o no.
Examinar el ángulo de la cámara con las cuatro espejos y documentar sus Si la presión aplicada es demasiado alto, pliegues corneales aparecerán y empeorarán
hallazgos. Se hace una

2.6 Importancia de Gonioscopía 9
su punto de vista. Por lo tanto, la práctica de la aplicación de presión desde una 2.6 Importancia de Gonioscopía
comprensión de la cantidad de presión a aplicar tiene que ser adquirido por la experiencia.
Sea muy cuidadoso y no se olvide: lo que tiene que ver con claridad. El glaucoma no es la única patología que debe apuntar hacia el examen del ángulo de la
cámara mediante gonioscopia. Hay muchas otras patologías que cambian la con fi guración
Si utiliza una lente con un diámetro mayor que el de la córnea es posible que también de las partes del ángulo, tales como tumores que nunca va a conducir al glaucoma. Un
“guión” de la córnea y abrir algunas partes del ángulo. Si el paciente no se ve de frente, el cuerpo extraño puede estar oculto detrás de la córnea periférica y el paciente sólo recuerda
borde de la lente indentará la córnea y se desplazará un poco de humor acuoso. La parte del una “segunda del d
ángulo opuesto al sangrado es más amplio. El mismo efecto es posible si el examinador
como la inclinación de la lente algunos grados fuera del eje central. sangrado no deseado D o
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puede artificialmente abrir un ángulo! Una señal de indentación son estrías de la córnea,
como se mencionó anteriormente.
2.4 Alrededores
Gonioscopia se debe realizar en una habitación relativamente oscura. De lo
contrario la reacción pupilar consensual constriñe la pupila del ojo examinado.
Por lo tanto, se recomienda una habitación con un bajo nivel de luz. Usted
puede comenzar con un haz brillante para obtener una visión general de las
estructuras del ángulo. Después reducir el brillo y el tamaño del haz de
hendidura. Utilice un corto (2-3 mm), no demasiado ancho (1 mm) y no
demasiado brillante haz de hendidura. De lo contrario, las TIC (aposiciones) no
pueden ser diagnosticados correctamente y pueden pasarse por alto. Y que se
pierda la necesidad de realizar neodimio: itrio-aluminio-granate (Nd: YAG)

Fiigg .. 22..1122 oojjosobredosis
ecchHo
Delaware
errar essppuuééss dDelaware
sobredosis
Delaware UENaciones ennotario
n /aAlleessiió
Unidas enpúblico unnttee .. EEll pPensilvania
ettrrafísica
Educación
nordeste acciieen
ntteenNo
oeerraa
iridotomía con láser. Realizar “gonioscopia habitación oscura” en todos los ojos consciente de que un cuerpo extraño había entrado en su ojo. Sólo hay un enrojecimiento de bajo grado
con una sospecha de enfermedad en ángulo cerrado y en todos los ojos en los conjuntival superior y no hay signos de un cuerpo extraño intraocular en el examen con lámpara de
hendidura
que la prueba van Herick es sospechosa para un posible cierre del ángulo.
Además,
2.5 Tonometría o Gonioscopía: que por primera vez?
Siempre realiza la tonometría primera. La presión durante la gonioscopia puede reducir el
intraocular arti presión oficialmente. El compuesto anestésico in fl uorecain gotas para los
F
Fiiiig .... 2
gramo
gramo 2 ....1133
3 METRO mesooo
Miiiissssm
METRO metro o o
ojjjjo ommeso
o ,,,, cccco
metro emmetro
o sssse
mi mutu
uemi ae miennorte
essssttttrrrra n llllaa
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FFiiiig 2 ....1
gramo....
gramo 2 122
2 .... LLaag gramo
ennorte
o o
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Vamos oppag a
piiiia
osssscccco un rrrre ó
elllló
evvvve
mi mi
ojos para tonometría será su fi ciente para hacer gonioscopia después.
un cuerpo extraño encapsulado con un coloboma periférica a las 12 horas. El cuerpo extraño se extrajo
utilizando un imán
Bibliografía biomicroscopía en la detección de aposición iridotrabecular. Arco Ophthalmol 125: 1331-1335
Palmberg P (2007) Arrojando luz sobre gonioscopia (edito-
Alward WL, Longmuir RA (2008) atlas de la gonios-

rial). Arco Ophthalmol 125: 1417-1418 Schirmer KE (1967) La gonioscopia y
copia, 2ª ed. Academia Americana de Oftalmología, San Francisco
artefactos. Br J
Oftalmol 51: 50-53

Becker SC, Grüning HD (1976) Gonioskopie. Lehrbuch
Sociedad Europea de Glaucoma (2008) Terminología y
und mit Atlas stereoskopischen Bildern. Schattauer, Stuttgart
directrices para el glaucoma, 3ª ed. Dogma, Savona Walland MJ, Ravi T (2010) Entonces, ¿qué
es nuestro ángulo en esto?

Forbes M (1966) La gonioscopia con indentación corneal.
(editorial). Clin Exp Ophthalmol 38: 743-744
Arco Ophthalmol 76: 488-492
Barkana Y, Dorairaj SK, Gerber Y, Liebmann JM, Ritch R
(2007) Acuerdo entre gonioscopia y ultrasonido

Estructuras anatómicas del
ángulo de la cámara
3
Cualquier ángulo está enmarcado por dos partes: en el ángulo de la cámara anterior del ojo geerrasoy
lliig meenntteemmamá
áss bbllaunnccooqquueeeell cciieerrrreeaunntteerriioorr ttrraabser Prrooppiinn /aA
éccuullaa.. PAG
de un lado es el iris, el otro lado es el final (o principio) de la córnea, la trabécula Uttiilliiccee llaun tté
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Delaware
e "" ccuNaciones
n /un oUnidas
A cco eatodo ”” ell
rrnnordeste :: ehdecir muuyy dDelaware
azzahm o
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corneoescleral (con el canal de Schlemm parcialmente detrás) , parte de la esclerótica y parte y oblicua de la lámpara de hendidura se separa en una parte exterior
del músculo ciliar. De hecho, no es un ángulo geométrica real; se trata de un rebaje cóncavo (epitelio corneal) y una parte interior (endotelio corneal) de la córnea
formado por las estructuras descritas a continuación. transparente y cruza el haz de hendidura interna de la no tejido de la
esclerótica transparente (malla trabecular). Este cruce de fi nes a
unnorte
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Delaware
sobredosis
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uyyy ú
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Una sección histológica de ángulo de la cámara da una maravillosa visión los ojos con (casi) no pigmentación o muy densa pigmentación
general de las estructuras implicadas (Fig. del ángulo.
3..11 )) .. TA óm
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Nooss m nuuttooss yy rreeccoorden
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Automóvil diid
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la anatomía e histología. El dibujo esquemático muestra en la F
F gramo3
3 ...2
Fiiiggramo... edD
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ennorte
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nttto
osss
importantes.
Usted puede comenzar su análisis de la córnea o del iris. Puede obtener buenos
resultados en ambos sentidos.
Comenzamos nuestra descripción de las diversas estructuras o “puntos de
referencia” de ángulo de la cámara en detalle en una vista a
unnorte
a mi o
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3 ...3
Fiiiggramo... 333))) ...
3.1 La línea de Schwalbe o Anillo
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Fiigg .. 33..11 sseecccciióenNueva
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Delawareculo ennorte))..
destaca el final o al principio de la membrana de Descemet (((F
El ángulo de la cámara de un ojo humano no es un ángulo en punta; es un rrrrre
Fiiiggramo...
gramo3
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mi mi
Schwalbe, porque funciona como un anillo circunferencial y no lllllla e ha aue a

assssssmi h
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fffffflllllle
decir aha
assssss untu
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mi metro tu o
ússssssccccccu
ullllllo a
o cccccciiiiiilllllliiiiiia
arrrrrr
anterior y el iris. Las partes longitudinales de la pieza de inserción del músculo cccciiiilllliiiia
tiene punto de inicio o punto final.
a en
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mi assss fffflllle
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assss)))) ....aLssss fffflllle
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mi a
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pared externa del canal de Schlemm (cortesía R. Kleinert)

• MIEss ffáácciill pPensilvania
¿ arraah decir Nooeenn llooss oojjooss qquueen Noo ttiieennordeste
arr?? norte
alllla
ah enn ,, pcorreos
occoooen No
o
mucho pigmento. Es transparente y
C .. FFaasscchhola
meerrar,,Vamos
gramo 11

12 3 estructuras anatómicas del ángulo de la cámara
Fiigg .. 33..22 DDiibbuujjooeessqquueem

mamá ell áunngGuullosobredosis
áttiiccosobredosis
Delaware Delaware
mi
la cámara con todas las estructuras importantes. Este
esquema se utiliza en todo el libro

Córnea
el canal de Schlemm
anillo de Schwalbe
vena transescleral malla trabecular
espolón escleral
Esclerótico
banda ciliar anterior
Iris
banda ciliar posterior
Cuaresma
procesos ciliares
fibras longitudal de
fibras zonulares
músculo ciliar
• ¿Es importante?
- Sí, porque los vasos normales y normales
el tejido no pasará a ella. vasos patológicos (en la neovascularización) y
el tejido patológico (sinequias anteriores periféricas, PAS) pueden pasar
anillo de Schwalbe hasta la córnea y la parte anterior.
• ¿Q
QuuiiéÉnnordeste om
ess eell nNo brreedDelaware
megabyte ¿mi? Guussttaavv SScchhw
? GRAMO B ,, aun
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Washington
todo n /en
AAom
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alemán, 1844-1910. Jean Descemet, anatomista francés, 1732-1810.
• S Seemmuueessttrraunn vvaarriiaacciioennordeste
¿ ess?? SSíí ,, eell aunniillllosobredosis
e SScchhw
Delaware BeppuueedDelaware
ser
Washington
todo e sseerrar
Fiigg .. 33..33 TA sobredosis
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UENaciones
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Unidas e llauna ccá
Delaware soy arraun Noorrm
mamá alleess
mamá
prominente con la aparición de una cornisa, y luego se llama ““ “p
o
correos
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mi em
usss emi
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o
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gramo un "" a
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rrrccco aqq
o ”” ”,,, yyyaqutu
uemi
ee mi
ennorte
la mayoría de los ojos sólo una parte (nasal y / o temporal) del anillo de Schwalbe es
importante y por lo tanto se ve como un arco. Todos estos ojos no tienen mayor riesgo
de glaucoma. Puede ver este anillo blanco prominente incluso con la lámpara d
ehh
mi élmi
ennorte
Delaware dudel
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3 ...36
Fiiiggramo...
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3.2 malla trabecular
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Fiiiiig
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3 3..... unnorte o e SS
Delaware
niiiiillllllllllo
sobredosis
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asssss
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o fffiii ::: mi n lllaa
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norte abBsermi
norte tttrrra
atttííín esss
delgada en el comienzo de la membrana de Descemet entre la córnea y
la parte no funcional de la malla trabecular

= Bar) están recubiertas con endotelio y formar una malla específica. Hay
un no funcional
3.2 malla trabecular 13
F g .....3
Fiiiiig
gramo 7
33.....
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Washington
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espolón escleral. La pigmentación de grado 2 (Scheie)
tu
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(casi) sin flujo de salida función debido a la falta de un canal d
e ééll .. DDelaware
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Delaware ellaunntteed Delaware
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e ssaalliiddaa ,, qquuee ccoennttrroollauna lla
Delaware a
resistencia (instalación trabecular) el flujo para mantener el equilibrio entre la
producción y el flujo de salida. También se conoce como la malla trabecular posterior.
La trabécula tiene u
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Naciones
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compone de tres capas:
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-(((2 5
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Fiigg .. 33..55 aunniillllosobredosis
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e sseerr ffii iidDelaware
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Naciones
corneal ”. El haz de hendidura se refleja por el anterior, la superficie externa de la córnea y la posterior, la músculo ciliar. (Los macrófagos tienen un diámetro de 2
superficie interna de la córnea (artificialmente fi resaltado). Cuando estos dos re fl exiones se fusionan y 200
0 ---330
0 mmetro
memi ommetro
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cruzan la re fl ex interno del ángulo, no hay anillo de Schwalbe
-pag- o
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((Loss eerriittrroocciittooss ttiieen ennuNaciones
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de Schlemm. No hay aberturas hacia el canal. Las vesículas del humor acuoso se
transportan a través de las células endoteliales y el tejido conectivo. Debido a los
ccca
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culos cccé
mi uemi
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esss mielll giiióó
p.ej
mi rrremi gramoennorte
de aumento de la resistencia en el glaucoma primario de ángulo abierto (OAG).
El flujo de salida es dependiente de la presión. Del humor acuoso, el 70-90%
pasa a través de esta manera, si la PIO es mayor que la presión en las venas
epiesclerales.
Fiigg .. 33..66 miEll aunniillllosobredosis

e SScchhwWashington
Delaware Beeennggrro
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Delaware miinn /anuncio
A daaeem brriiootónoxxoennotario
megabyte osstte
correos erriiuuss
público
se reconoce fácilmente por vía nasal y temporal

homogéneo). Grado de la cantidad de pigmentación de la malla trabecular
posterior en la posición de las 12! El patrón de la deposición de gránulos de
pigmento
•
puede variar dependiendo de la causa: después de la liberación de un cierre del ángulo
anterior (contacto iridotrabecular, ITC) en el cierre de ángulo, el pigmento del iris deja
una mancha geográfica precisa que en la malla trabecular. Los gránulos tienen un
aspecto esponjoso y sin pelo insertado una distribución gravitacional.
• Noottaa :: lla culo ccéélluullaculo dDelaware

norte e llasoy absereccuullaarr ssoenn ccéélluullaculo un
allllaun ttrra
mamá ¡¡culo!!Pu
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)) mi
ennuNaciones
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ccoennggllaauuccoom appiiggm
mamá meennttaarriioo .. LLasoymamá absereccuullaarr nNoo
allllaun ttrra
actina.
funcional también se pigmenta
3.3 Canal de Schlemm
• MEI ss ffáácciill pPensilvania

¿ arraahdecir arr?? SSíí ,, ccuuaunDakota
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Norte
ah meennttoen Nooeess ttaunnorte
fácil en los niños o en los ojos sin pigmento. • D

Delaware
e ffffiiii norte
mi ennorte
ó
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Naciones uUnidas
a
nUcccca
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n llllutu
Naciones
norte me ennorte
metro
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mi e del
Dakota
mi 112Norte
Delaware211 ±± 4455 mmetro
memi ommetro
ettttrrrro o
m cccco
orrrrrrrre
mi
circunferencialmente entre la córnea y la esclerótica drenaje del humor acuoso a
• ¿Es importante? través de los vasos colector al venas epiesclerales y conjuntivales.
- Sí, para los procedimientos quirúrgicos de orientación
exactamente este tejido (cirugía con el cuchillo goniotomía, la
cirugía con el láser excimer o con un trabectome, implantación de • MIEss ffáácciill pPensilvania
¿ arraah decir arr?? miell ccaunn /todo
alllla
ah d e SScchhlle
A Delaware emmmme ess vviissiibbllee ssóólloo
stents, tales como el iStent). cuando esté cargada con sangre. Esto puede ocurrir en bulbi hipotonía, durante la
resorción de hifema o en varias enfermedades que implican aumento de la presión
- Sí, para la terapia láser. En particular, en argón trabeculoplastia con láser, los venosa episcleral, una fístula de la carótida en el seno cavernoso o en el síndrome de
puntos tienen que estar situados tan exactamente como sea posible entre la no Sturge-Weber. Si se aplica presión a la esclerótica del limbo con el borde de la lente de
funcional y la parte funcional. Sí, si está cubierto por el tejido del iris (reversible contacto durante el examen, el canal de Schlemm puede llenar con un poco de sangre
de las venas epiesclerales.
-
aposición o sinequia irreversible); entonces llamada de ángulo cerrado. La
calidad de las células de la malla trabecular se deteriora después de un
cierto período de cierre aposición.
• ¿Q
ess eell nNo brreed Delaware
megabyte ? FFrriieeddrriicchh SScchhlleem
¿mi? mmm ,, 11779955-11885588 ,,
• GRAMO hacer unnttiiddaanuncio

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eppiiggm
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n ssiisstte
Unidas
mamá
anuncio
Delaware
mi encontró el canal llenan de sangre en personas colgadas. Antiguamente se
clasificación (0 ninguno, 1 traza, llamaba “escleróticas seno venoso”.
+ 2 lllemi e
evvve mes
mi,,, m o
etro D errraa
sobredosis
Delaware
mi daa 33
D
anuncio 3 ,,, 44
4 sssemi mi a;;; H
errra
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o ... 3 3
o
Vamos 3 ...8 piiiggm
88)))... pag
pag memi
gramoennorte
metro ntttoo
granular, especialmente en la parte inferior del ángulo debido a las corrientes de • ¿Importante?
gravitación y de convección, aumenta con la edad, en la diabetes, después de un - Sí, 75-90% del humor acuoso pasa
trauma o de Nd: YAG iridotomía o de ángulo cerrado ataque o uveítis, en el síndrome de de esta manera a través de la malla trabecular al canal de Schlemm (fuera de
pseudoexfoliación / glaucoma (“sal y pimienta”, abigarrado; 'pimienta'es el pigmento flujo convencional, dependiente de la presión, la PIO más alta que la presión en
negruzco, y'sal'es el material de elastina; pigmentación irregular) o en el síndrome de las venas epiesclerales). Sí, para los procedimientos quirúrgicos de orientación
dispersión pigmentaria / glaucoma (' pimienta más marrón ',
-
exactamente de este canal (canaloplastia, trabeculectomía,
viscocanalostomía, se implanta en el canal).

Banda del músculo ciliar anterior 3.5 15
3.4 espolón escleral
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Naciones
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de referencia más importante. Podría ser invisible debido a la inclinación hacia
delante del iris. A continuación, un cierre del ángulo es posible. Si el espolón
escleral es visible, un ángulo cerrado es casi excluyente.
Fiigg .. 33..1100 IIrriiss p prroocceessaun ccoom
mesop Educación
eqquueeñfísica miinn /Automóvil
Nooss pprroocceessooss ,, tteerrm oss
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- Sí, para el diagnóstico diferencial entre a

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Pensilvania a ennorte
culo emi
giiiccca
relación con el glaucoma

De ángulo abierto y glaucoma de ángulo cerrado. Si. Es el fin de la trabe-
- corneoescleral
Culum. Las fibras de la parte longitudinal del músculo ciliar (músculo de Brücke)
insertar aquí y pueden abrir la trabécula cuando el músculo se contrae
(especialmente por la acción de agentes colinérgicos tales como pilocarpina). Un
efecto secundario es la rotación anterior y el engrosamiento del cuerpo ciliar.
¿ ess?? AA vveecceess ,, eell eesspcorreos
ollóennordeste
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cubierta por el tejido uveal como pequeños procesos, de composición afilados de
la raíz del iris corriendo a la ttttttrrrrrra
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la maduración del ángulo. Se encuentran en un tercio de los ojos marrones en los
individuos más jóvenes, pero no tienen consecuencias patológicas y no están asociados excepto cuando son numerosos y combinado con sinequias a
con un mayor riesgo de desarrollo de glaucoma unnorte

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glaucoma en la infancia tardía o edad adulta temprana (Rieger anomalía). Spaeth clasi fi
ellos ed como fibras pilastra-como fi (Bers corto U fi), fibras de hasta el espolón escleral
o malla trabecular posterior (fibras V Fi), y fibras que alcanzan el anillo de Schwalbe
(fibras W Fi). Ellos disminuyen gradualmente con la edad.
3..55 BLicenciado
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Delaware
Letras
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Fiiiggramo... 312
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en ángulos abiertos. Es ancho en ojos con ángulos profundos como en la alta miopía,
Fiigg .. 33..99 BBrriigghhttp:blla
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nccooeesspcorreos
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Naciones
nordeste miieennttosobredosis
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Delaware
después de un traumatismo con subluxación de la lente, y en afaquia

esclerótica entre la parte funcional de la malla trabecular y la banda ciliar a
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dieciséis 3 estructuras anatómicas del ángulo de la cámara
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cortos (hipermetropía) y en la inserción anterior del iris.
- afus ería. . Si está visible un ángulo cerrado se puede descartar
- Si. Diez a veinte cinco por ciento de la aque-
humor ous pasa a través de la banda ciliar hasta el espacio supracoroideo (out no
convencional flujo, aumento principalmente por análogos de la prostaglandina). Si
la PIO es menor que la presión venosa episcleral, todo el humor a
F g .....3
Fiiiiig
gramo 122
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el espolón escleral para la inserción de los iris a uoo

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3.6 Iris Raíz e Iris
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Ellmitteejjiidhacer ed hacer
eccttiivvosobredosis
Delaware ojjaculo ((ccaapPensilvania
oss hHo ae essttrroom
mamá
todos
anterior con cromatóforos y capa pigmentada posterior con los músculos) que forma
la abertura de llama de la pupila. Normalmente hay buques en el estroma del iris
que se ejecutan circunferencial o radialmente.
Fiigg .. 33..1133 ccásoy unntteerriio

arraAutomóvil
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miittefísica ess
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de ángulos. La parte periférica,
Fiigg .. 33..1144 miEll hhuum

meso unaccuuoossoo ssaalleedDelaware
ell oojjooeennorte
dos formas: una forma dependiente de la presión a través
de la malla trabecular, el canal de Schlemm, vasos
intraesclerales y venas epiesclerales, y una forma no
dependiente de la presión a través del músculo ciliar,
espacio supracoroideo y los vasos transesclerales a las
venas
3.6 Iris Raíz e Iris 17
o rollo final, el nombre de Fuchs, es más delgada que la parte central con el esfínter, no causa síntomas. Razones para la aposición incluyen la dilatación de
y por lo tanto hacia adelante inclinación se produce conduce a ITC / aposición o PAS. la pupila en ángulos ocluibles, el cierre “intermitente” ángulo con
Más allá del rodillo final es el receso ángulo. bloqueo pupilar, e
inclinándose hacia delante de la periferia del iris.
• ¿Se muestran variaciones? - ssiin eqquuiiaculo:: TTeejjiidhacer

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““ IIn ell iirriiss :: LLaun iinnsseerrcciióenn sseedDelaware e ccoom
efiinnordeste mesoeana contacto con la trabécula o anillo de Schwalbe se llama P
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Delaware
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“Insertos”. Esto puede ser en el cuerpo ciliar, pero de un "goniosynechia" cuando el iris está en contacto con partes del ángulo de la
también hacia arriba sobre el endotelio corneal. cámara, y es un "sinequia anterior" (((F
Fiiiggramo...
gramo3
3 ...31199
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- Normalmente la inserción de los iris es profunda córnea más allá del ángulo de la cámara.
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ciliar. A veces, la inserción es en el espolón escleral (((F - yo

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ulos una sinequia sólo es posible mediante gonioscopia de indentación. En contraste
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Washington
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mi 3 ...1
3
gramo...
gramo 315
5bB ))) reversible, excepto por la cirugía. Los síntomas debido a sinequias son raros. Las
Significa también entre el anillo de Schwalbe y el e razones de PAS son diversas: después de lesiones penetrantes, después de la
ollóennordeste
esspcorreos erratodo ..Fiig
esscclle FGu urraa 3 3..115
5aa ,, bB inflamación, en el cierre de ángulo crónico, empujando el diafragma de iris-lente
en sentido anterior (por ejemplo, gas después de la cirugía vitreorretiniana), o
muestra una alta “inserciones”, que pueden estar asociados con tirando de él en sentido anterior (tejido fibrovascular fi en neovascularizaciones, en
glaucoma de desarrollo o secundaria. iridocorneal- síndromes endoteliales), o después de la trabeculoplastia con argón
láser inadecuado (demasiado cerca de la banda ciliar).
- Con fi guración de el periférico Iris:

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mamá memi
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de pigmento / glaucoma, o en ojos con subluxación de la lente, la periferia del iris
se inclinaron hacia atrás (c para con cóncava fi guración); esto también se le • ¿Q

Quuéé mmamá ? VVeerr llaun ssuhasta
¿culo? Educación ed Delaware
errffiicciiefísica ell iirriiss :: ¿¿H ayyahppiiggm
decir meennttosobredosis
eppuNaciones
Delaware nttooss Unidas
llama el raro (Q) con fi guración. En el cierre del ángulo o de iris plateau con fi (en el síndrome de dispersión de pigmento / glaucoma, sssííín
guración la periferia del iris se inclinaron hacia adelante (convexa); esto se llama drrroom
D
Dakota
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3 ...32200
0 )))?? mi
Esss emi
mi elll iiirrriiisss
la empinada con fi guración (S ob para inclinarse hacia delante yp para m parcialmente atrófica (después de herpes zoster, después de un ataque agudo de
ángulo cerrado),
división Iridosquisis;
memi
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essse
mi ennorte
o
un ccco Gutu a
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n fffiii ggramo ennorte
ó
accciiió Fiiig
norte;;; gramo3
3 ...31
Fgramo... 6
d1ieciséis
6 ))) ... Hiiiggramo
o ... 3 3
o
Vamos 3 ...2211
1 ))) OO ennorte
O tttrrremi a
nzzza D o pu
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mi n/AatttaaUnidas
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anuncio
hacer Fiiiggramo...
gramo3
3 ...32222
2 ))) ... E a
mi llla
Esss appag
una ccca ae mi
Pensilvania om
essstttrrro a
mamá
metro
todo
notablemente más delgada de tal manera que los vasos son muy fácilmente
• ollooggííaa:: HDecir
Pensilvania
pag
en A ayyah
dhacer mpcorreos
miinNooss iim
oss ttéérrm unntteess ((qquueenNoo
Orrtta detectables (Fuchs uveítis)? ¿Hay buques en un patrón aleatorio
debe ser confundido con processus iris): (neovascularización, nuevos vasos en la sssu
tu
hasta
Educación
pag ed Delaware
errrfffiiiccciiie
mi física
mi elll iiirrriiisss F
mi gramo3
;;;iiig 3 ...32233
Fgramo... 3 )))?? mi
Ennorte
mi n lllaa unnorte
a
un tttrrra um
tu
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miiinnorte ennorte
ó
aAccciiió Delaware
Dakota
ellldel
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Norte
- TCC
IIIIIIT oo
oaa
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correos ennorte
ó n ((((((H
ossssssiiiiiicccccciiiiiió
HHiiiiiig ossssss3
o
Vamos
gramo 1377
3......
...... 71 yyyyyy3 188
3 3...... LaapL pag
81 )))))) :::::: a emmetro
Pensilvania
arrrrrrtttttte
mi mamáa
ássssss hay defectos periféricos de la capa pigmentada (dispersión de pigmento / síndrome de
estrecha del ángulo es entre el rodillo iris periférico (Fuchs) en un lado glaucoma) o están ubicados en el m
y memi
edD
metro diiioooo ennorte
o cccemi o
ntttrrro pu
o (((dDelaware
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mi Noo
aaaanorte
:::
o ssse eoo
norte
mi olllvvviiided Delaware
Delaware
mi mi
el malla trabecular y el anillo de comprobar el color de ambos iris (heterocromía, en Fuchs u
Schwalbe en el lado opuesto. En esta zona los dos tejidos pueden tu

uvvve
mi
eííítttiiisss F;;;iiig
gramo3
3 ...32244
Fgramo... 4 ))) ...
entrar en contacto. La aposición es completamente reversible, y

Naciones Unidas segundo
hacer re
mi
Naciones Unidas Por delante de la malla trabecular
Detrás de anillo Schwalbe's o entre el anillo

segundo Schwalbe's y espolón escleral
hacer En espolón escleral
re Profundo
mi muy profunda
3.6 Iris Raíz e Iris 19
Fiigg .. 33..1dieciséis
6 CCuuaattrroopcorreos
ossiibblleess ccoen urraacciioennordeste
n ffii gGu ess
del iris: pronunciada o inclinada hacia adelante
(S o
b), de tipo meseta (p), regular o FL en (R de) y raro (Q) o
cóncava (c)
Empinada inclinación
hacia adelante
Meseta
Queer / cóncava Regular /
apartamento
F g ....3
Fiiiig
gramo 1717
33.... Ellll áa
7 mimi unnorte
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anuncio
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o
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mi a
decir
ayyyy
ah malla trabecular. Si este es el cierre de un contacto o una sinequia sólo puede ser determinado por
una distancia entre la malla trabecular y el iris periférico), en contraste con e gonioscopia de indentación
mi mi h
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o ,,, D
anuncio
hacer ennorte
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E i iiirrriiisss e a
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contacto con el
F g .....3
Fiiiiig
gramo 1515
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Naciones
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Schwalbe (por ejemplo, en el glaucoma secundario debido a crecimiento p anterior cerca del espolón escleral, que es visible (por ejemplo, no es
ollóógGiiccosobredosis
Pensilvania
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espolón escleral (por ejemplo, en el cierre del ángulo secundario profundo en el cuerpo ciliar (por ejemplo, en los ojos muy miopes)
Fiigg .. 33..1188 IITTC

C oo ssiinnordeste
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gonioscopia de indentación). Sólo la parte no funcional de la malla trabecular y algo
de pigmento coagulada es visible, además de una p
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Pensilvania
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forma triangular. La mayor parte del ángulo de la cámara está completamente abierta; la malla trabecular D a
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Norte
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pigmentada, el espolón escleral y la banda ciliar anterior son hasta la córnea debido a una lesión penetrante del globo ocular
3.7 Banda muscular posterior ciliar, surco ciliar 21
Fiigg .. 33..2233 DDelaware daculo, llooss vvaassooss eennuNaciones

ellgGeorgia
anuncio notario enn / Aalleeaen AOrriioo rreecciiéÉnn ffoorrm
attrró
Pensilvania
público
Unidas mamá oss eennuNaciones
anuncio
hacer NoojjooUnidas
66
meses después de la oclusión venosa central
Fiigg .. 33..2200 gramo

grráunnuullooss dDelaware
ep piiggm
meennttosobredosis
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NoojjooUnidas
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Fiig 24 IIrriiss d Delaware enntteeeenn
e ccoolloorr ddiiffeerrar FFuucchhss uuvveeííttiiss héletteerrooccrróóm Ell oojjoo
miiccaa .. E
derecho es el ojo con la enfermedad
3,7 Ciliar posterior banda muscular, sulcus ciliar
Delaware Ellmi acciiooeen
eesspPensilvania nttrree llaapPensilvania
arrtteepcorreos
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ell iirriiss yy llaculo
partes anteriores de los procesos del cuerpo ciliar y las partes
circulares (músculo de Müller) del músculo ciliar.
Fiigg .. 33..2211 LLaanuncio

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erratodoess errooe ess
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física mi
en las partes inferiores

en ojos con aniridia o iridodiálisis, en ojos con pupilas muy dilatadas, o cuando el
cuerpo ciliar se hace girar en sentido anterior (en plateauiris con fi guración).
• MIEss iimmpcorreos
¿ Orrttaunntte¿mi?
? miEnn ttiieem
mpcorreos
oss pPensilvania
asalto oss l looss bbuucclleess dDelaware
anuncio
hacer e lleenntteess
intraoculares donde posicionados en el surco ciliar. Desde la invención de la
capsulorrexis anterior circulares, la bolsa capsular está en
Fiigg .. 33..2222 TTw

wiisstteedd ffiibbrraculo dDelaware
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a ffii dDelaware
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británico essppuuééss dDelaware
ell iirriiss dDelaware UENaciones
norte Unidas
ataque agudo de ángulo cerrado. La córnea central es todavía edematosa

su lugar fisiológica adecuada. Hoy en día, los bucles de complemento lentes
intraoculares para corregir errores refractivos postoperatorios o lentes de
placa háptica de contacto implantable se colocan en el surco ciliar.
¿ ess?? miEnNoojjooss ccoenn ffii gGu
urraacciioennordeste
ess
plateauiris Ç en el surco ciliar puede ser muy estrecho o incluso inexistentes. A
continuación, Nd: YAG iridotomía con láser no ayuda, ya que el iris no tiene espacio
para caer hacia atrás. Estos ojos necesitan un iridoplastia periférica argón-láser
F g .....3
Fiiiiig
gramo 2525
33..... 5 lllllíííííneaa
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Delaware
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sobredosis n /aA Unidas
Delaware
mi Naciones
norte
adicional.
delgada blanco de Schwalbe en un ojo con glaucoma pigmento. Tenga en cuenta la amplia banda anterior
ciliar, la fuertemente pigmentada funcional (grado 4) e incluso la malla trabecular pigmentada no funcional
entre el espolón escleral y el anillo de Schwalbe
3..88 VVirginia
asios
como sssaunngGu
que eooss
uiinnordeste
Los vasos sanguíneos se ejecutan desde el mayor círculo de los iris (arterioso circulus iridis
mayor) circunferencialmente en el ángulo o radialmente hacia la pupila. vasos patológicos se
extienden hasta el anillo de Schwalbe o más anteriormente, son más delgadas y de los
patrones aleatorios.
¿ Muueessttrraunn vvaarriiaacciioennordeste
METRO ess?? miEnNoojjooss ccoennu uvveeííttiiss dDelaware
e FFuucchhss ,, llaa
sangre espontáneamente ras fuera de los vasos del ángulo de la cámara si la PIO es muy
bajo o cero, es decir, cuando una

F g .....3
Fiiiiig
gramo 266
3 3..... eaa
62 lllllííííín
nordeste
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anuncio
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Naciones
norte o Unidas
ojjjjjo
paracentesis se realiza en la cirugía de cataratas o glaucoma. Esto con seudoexfoliación de glaucoma. La pigmentación de ángulo de la cámara
es menos pronunciado que en un ojo con glaucoma pigmentario
se llama el signo de Amsler-Verrey.
• DiiaaggnNoóssttiiccosobredosis enncciiatodos ::Te

diiffeerrar Ten
ngGeorgia
uiiddaanuncio
un ccu hacer enNoo ccoennffuNaciones
sobredosis
Delaware diirrlloodel
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Unidas
Norte
3.9 Línea de Sampaolesi gránulos de pigmento manchados después de Nd: YAG iridotomía con láser, que
también se encuentran en la parte inferior del ángulo de la cámara. Iridotomía libera
• D e ffii nniicciióennorte::nordeste
Delaware eaanuncio
llíín e SSasoy
Delaware mpPensilvania
aoolleessii eess uNaciones eaappiiggm
n /aAllíínnordeste
Unidas meennttaanuncio
daa yy ssemi una gran cantidad de pigmento del iris. líneas pigmentadas Muy onduladas pueden
principalmente sólo en la parte inferior encuentra del ángulo de cccá haber desarrollado después de la liberación de adherencias iridotrabecular en la
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Fiiiggsss
osss (((F 33 ...225
5
5 aaa enfermedad de ángulo cerrado agudo.
3 ...226
3 6
6 ))) ...

¿ arraahdecir orrqquuee sseeppiiggm
arr?? SSíí ,, pcorreos
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e llaa
Delaware
circunvalación de Schwalbe blanquecino. A veces es ligeramente
ondulada y no recta.
3.10 lente
• MEI ss iimmpcorreos
¿ unntte¿mi?
Orrtta ? LLasoy e llooss oojjooss ccoenn llaa llíínnordeste
ayyoorrííaanuncio
mamá Delaware eaanuncio
UENaciones
Delaware
norte Unidas
Los sampaolesi tienen síndrome de dispersión pigmentaria / glaucoma o un síndrome La posición de la lente (anterior, regular o posterior), así como la configuración con fi debido
seudoexfoliación / glaucoma, pero no todos. No es patognomónica para una a su espesor (más gruesa en la catarata avanzada) tienen que ser tomadas en cuenta.
enfermedad en particular. Lentes de grueso o desplazado anteriormente pueden inducir el cierre del ángulo al causar
un bloqueo pupilar.
• ¿Q
ess eell nNo brreedDelaware
megabyte ? RRotransmisión
¿mi? errttoo S
ser SasoympPensilvania
exterior aoolleessii ,,
oftalmólogo, de Buenos Aires, Argentina.

Bibliografía 23
3..1111 CCoórrnnordeste
eaa gonioscopia dinámica:
• La aposición, ITC: sus- primario de ángulo cerrado
En ojos con síndrome pseudoexfoliativo / glaucoma el endotelio de la córnea muestra PECT, si la PIO <21 (PACS) aposición, el CCI, sinequias: ángulo cerrado primario
pigmento spotlike y / o material blanquecino. En ojos con síndrome de dispersión de •

pigmento / glaucoma, verticales depósitos de husillo como de alcance pigmento de 6 a 12:00 cierre, si la PIO> 21, pero campo visual y el disco / CFNR normal (PAC)
(Krukenberg). Los ojos con uveítis anterior muestran diferentes cantidades de células
blancas en el endotelio. lágrimas horizontales y circunferenciales de la membrana de • La aposición, el CCI, sinequias: ángulo cerrado primario
Descemet son típicos de buphthalmus. glaucoma de cierre, si IOD> 21 y los cambios en campo visual y / o de disco / CFNR
(PACG) difícilmente ningún cambio en con fi
• guración de la cámara
ángulo: lente gruesa
• joroba doble: iris plateau con fi guración
3..1122 Á
Árrbbo edDelaware
oll dDelaware
CEciissiióennorte Bibliografía
Alward WL, Longmuir RA (2008) atlas de la gonios-

aumento de la PIO y / o cambios típicos del disco / CFNR y / o defectos de campo visual
copia, 2ª ed. Academia Americana de Oftalmología, San Francisco
glaucomatosos típicos
Duke-Elder S, Wybar KC (1961) cámara anterior. En:
gonioscopia regular: S Duke-Elder System (ed) de la oftalmología, vol II, La anatomía del sistema visual.
Kimpton, Londres Sociedad Europea de Glaucoma (2008) Terminología y
gonioscopia regular:
directrices para el glaucoma, 3ª ed. Dogma, Savona Foster, PJ, Gazzard GA,
Si -> Garway-T Heath, Ritch R (2006)

cambios en el desarrollo? glaucoma de
desarrollo Modelo de trabecular depósito de pigmento superficie en ángulo cerrado primario.
Arco Ophthalmol 124: 1062 JF Salmon (2009) Gonioscopía. En: Shaarawy TM,
No
Sherwood MB, Hitchings RA, Crowstone JG (eds) Glaucoma, vol.

Ángulo abierto? Sí -> hipertensión ocular /
1, el diagnóstico y la terapia médica. Saunders Elsevier, Filadelfia Wiederholt M (1998)
glaucoma de ángulo abierto
La participación directa de trabecular
(sistemas de clasificación gonioscópica, van Herick, malla en la regulación del humor acuoso flujo de salida. Curr Opin Ophthalmol 9 (2):
AS-OCT, USB) o no ocluibles 46-49
No, ángulo cerrado (trabecular posterior
malla no visible)
gonioscopia dinámica:
Desarrollo del ángulo de la cámara y
trastornos del desarrollo
4
Después de la gastrulación - que es la formación de las tres capas ectodermo, mesodermo 4.1 Embriología de las Partes del ángulo de la
y endodermo - inducida por varias proteínas, la placa neural se desarrolla durante cámara
semanas embrionario 3 como parte del ectodermo. Debido a eso, el e
IIrriiss :: Ell
mi eeppiitteelliioop piiggm
meennttaanuncio
o yy ssuummeem
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norte
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ecccccttttto
sobredosismeso
errrrrm
mi metro
o ..... desarrolla a partir de la capa interior de la copa óptica
Las partes centrales de esta placa neural se pliegan y forman el tubo neural, más adelante la (neuroectodermo). El esfínter (mes 4) y el dilatador (mes 6)
construcción del cerebro (incluidas partes de los ojos) y la médula espinal. Algunas células de músculos de la pupila desarrollan a partir de la capa exterior de la copa óptica. El estroma
los bordes laterales de la placa neural se diferencian en las denominadas células de la cresta con vasos, nervios, fibras de colágeno y cromatóforos desarrollan a partir de las células de la
neural, que migran en el mesodermo subyacente y pueden por lo tanto también ser llamadas cresta
“mesectoderm”. neural (mesectodermo).
ccó eaa:: miEll eeppiitteelliioo sseedDelaware

órrnnordeste apPensilvania
essaarrrroollllaAutomóvil
arrttiirr ell eeccttosobredosis
club británico
dDelaware errm
meso ssuhasta
Delaware Educación
errffiicciie
mfísica
i..
capa de Bowman y el estroma y el endotelio desarrollan a partir de las células de la cresta
Después de la semana embrionaria 3, comienza la organogénesis. De neural.
ambas paredes del diencéfalo, que es la parte posterior del prosencéfalo erróóttiiccaa:: LLaaeesscclle
esscclle
mi erróóttiiccaanuncio apPensilvania
Delaware arrttiirr e llaculo ccé
club británico
dDelaware e llaun crreessttaa
élluullaculo dDelaware
(cerebro anterior), ambas vesículas ópticas evaginar. Las vesículas ópticas, neural (semana 7). Es continuo con el estroma de la córnea anterior y con la duramadre
que consiste en neuroectodermo, invaginate a tazas de doble capa óptica y posterior.
están conectadas al cerebro por el C soy

California
mamá unntteerriio
arraAutomóvil cluborr ng grruUnidas
:: UNaciones
británico hasta
correos
sobredosis
Delaware e llaun crreessttaun nordeste
e ccéélluullaculo dDelaware UEurratodo sse
mi
separa en dos capas por vacuolización durante meses 3 por el crecimiento de la llanta de la
tallo óptico. La capa interna da lugar a las capas neurales copa óptica centralmente. Las células anteriores forman el estroma de la córnea y el
de la retina, la capa exterior da lugar a la epitelio pigmentado de la retina. Las endotelio y las células posteriores forman la membrana iridopupilar, que normalmente se
proteínas inducen la formación de la lente de la superficie ectodermo. Cada reabsorbe antes del nacimiento. A veces restos sso
copa óptica muestra una ranura, la fisura coroidea, en su superficie inferior.
Esta ranura se llena con células mesodérmicas, que se diferencian en la enn vviissiibblleess ccoom meennttooss pEducación
meso ffiillasoy errssiisstteenntteemmeem
física brraunn /appu
megabyte A piillaarr ((FFiiggramo..
hasta 41
4..1
arteria y la vena hialoidea, convirtiéndose más tarde en la arteria central de la ).
retina y la vena. Entre las semanas 5 y 7,
malla trabecular, el canal de Schlemm:

las células de la cresta neural de la zona posterior de la córnea forman la malla trabecular
durante las semanas 5-7. Las células EVOLUCIONAN a las células trabeculares típicos de la
uveal y trabécula corneoescleral. Solo el
C .. FFaasscchhola
meerrar,,Vamos
gramo 25

26 4 Desarrollo del ángulo de la cámara y trastornos del desarrollo
capa cribiforme permanece células de la cresta neural como sin cambios durante la vida. el humor de mes 4 en adelante. El estroma y el músculo ciliar se desarrolla a partir de las
canal de Schlemm aparece durante el mes 4. Este aspecto depende del crecimiento de los células de la cresta neural durante el mes
vasos desde el exterior de la esclerótica a la trabécula. El mes 5 es considerado 7.
ennttemi:: LLaa lleenntteed Delaware

lle ap Pensilvania
arrttiirr ell eeccttosobredosis
dDelaware
club británico errm
Delaware e ssuhasta
messobredosis
Delaware Educación
errffiicciiefísica
mi..
como el inicio de la dinámica del humor acuoso. Importante para el La arteria hyaloid y los vasos anulares forman la lentis tunica desarrollo regular de la apertura del ángulo de la
cámara y su vasculosa para la nutrición. Durante el mes 8 esta malla vascular
escisión es un movimiento posterior, lejos de la córnea, a partir desaparece.
durante meses 7. El desarrollo de las diferentes estructuras del segmento a
unnorte
a mi o elll oo
orrr dDelaware
nttteerrriiio mi ojjjoo
o ssseem mutu
uemi
mi metro aemi
essstttrrra ennorte
n lllaa T abBblllaa
Ejército 4 ...1
4
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11...
Cuueerrpcorreos
o cciilliiaarr :: miEll eeppiitteelliiosobredosis
ell ccuueerrpcorreos
Delaware o cciilliiaarr yy llooss pprroocceessooss
ciliares es de doble capa (interior no pigmentado y exterior pigmentada) y se El desarrollo regular del flujo de salida vías dependientes de la maduración y la
desarrolla a partir de ambas capas de la copa óptica (neuroectodermo). Los formación de una porosa trabecular roja, el crecimiento hacia el interior del canal de
procesos crecen y llegan al ecuador de la lente de formación de fi ne Schlemm y el movimiento posterior de la raíz del iris. Es bien sabido que el desarrollo del
filamentos, las zónulas. Los procesos producen la acuosa ángulo de la cámara continúa después del nacimiento.
Si no hay desarrollo normal, se producen diferentes anomalías o síndromes genotípicas
y fenotípicas. Se denominan síndromes de cámara anterior de escisión, disgenesias de la
cresta neural o disgenesias del segmento anterior, una familia heterogénea de enfermedades
(anteriormente llamada “mesodermalis disgenesia”). Si el desarrollo irregular se combina con
trastornos en el desarrollo de otros órganos, a continuación, estas anomalías son llamadas
síndromes.
En los recién nacidos y los lactantes que necesita anestesia general para los
exámenes apropiados del globo y las estructuras oculares. Tómese su tiempo para hacerlo
lo más exactamente posible. Mira de cerca y documentar así!
Fiigg .. 44..11 LLooss rreessttooss dDelaware

UENaciones
n / soy
A meem
Unidas brraunn /un
megabyte oppuhasta
A iirriidhacer piillllaarryy ununntteerriioorrm
meennttee ccoom
mppor etta
soy
favor meennttee cceerrrraanuncio
daa,,
El ángulo de la cámara de un ojo sano de un niño difiere de la de un ojo

que normalmente se reabsorbe antes del nacimiento, se asemejan a una tela de araña
sano de un adulto:
T abbllaade44..1
Ejército 1 DDelaware
reserva e llaculo
essaarrrroollllosobredosis
Delaware
Ectodermo de superficie ectodermo Cuaresma epitelio corneal
diferentes estructuras del
segmento anterior del ojo

a
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errrrre
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→ vvvvve tu a
esssssííííícccccu
mi ullllla ópópag
asssss a
ptttttiiiiiccccca
asssss
los músculos del diafragma iris epitelio ciliar del
epitelio corporal
células de la cresta neural Iris estroma estroma corneal, endotelio,
("mesectodermo") anillo de Schwalbe
Esclerótica, escleral malla trabecular espolón, canal
Cuerpo ciliar estroma de Schlemm, el músculo ciliar
mesodermo vasos
4.2 Ejemplos de trastornos genéticos del segmento anterior 27
• Casi ningún o muy poco pigmento de la trabecular
malla. La superficie brilla como celofán. anillo de
• Schwalbe y el espolón escleral no son tan
blanco como en los adultos.
• El rebaje es (mucho) más pequeño que en los adultos.
• El estroma anterior periférica del iris es

, Y la capa pigmentada delgada brilla a través.
4.2 Entre los trastornos genéticos del segmento

anterior
4.2.1 Primaria glaucoma congénito, Hydrophthalmus,
Buphthalmus, glaucoma infantil (desde el nacimiento
hasta el 10 año de vida)
El trastorno del desarrollo más simple es la disgenesia de la malla trabecular y
el canal de Schlemm
(Trabeculodisgenesis) ese plomos a Fiigg .. 44..22 LLaculo rroottuurraculo eenn llasoymeem brraunn /anuncio
megabyte e DDelaware
A Delawareesscceem
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enNoom miinn /anuncio
A daculo eessttrrííaculo dDelaware
mi
hydrophthalmus o buphthalmus. El globo tiene un diámetro mayor que los valores de los Haab en la córnea de un ojo con buphthalmus (luz regredient)
percentiles de edad. La córnea tiene un diámetro de más de 12 mm en el nacimiento y
muestra estrías de Haab. Hay roturas en la membrana de Descemet en ejecución h
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El ángulo de la cámara está abierto y no es posible diferenciar las estructuras en
detalle. A menudo se combina con procesos de inserción anterior del iris con los de muchas
iris. Las células de la cresta neural no se han desarrollado adecuadamente para formar las
estructuras de malla trabecular. A veces incluso el canal de Schlemm se encuentra. El
estroma del iris periférico es muy hipoplásico y forma guirnaldas, por lo que se puede
detectar fácilmente la capa p
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impermeable, antes llamada membrana de Barkan, cubriendo el ángulo de la cámara,
no se puede encontrar histológicamente.

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mamá
muestra un aspecto festoneado, vasos prominentes en el iris, y una membrana blanca fi ne sobre el iris (gran
angular especial goniolente para goniotomía; cortesía P. Khaw)
El inicio de la enfermedad es diferente. Se produce de forma bilateral en 70%. En el
80% se diagnostica en el primer año de vida. Si inicio es más tarde (después de 3 o 4 años
de edad), la enfermedad no conduce a un mayor diámetro del globo debido a la mayor 1B1) y LTBP2 (crecimiento transformante latente proteína de unión al factor beta 2).
rigidez de los colágenos de la esclerótica y la córnea.
Un ojo con una megalocórnea tiene un diámetro mayor de lo habitual, pero el
segmento anterior (córnea, el iris y el iris de inserción, ángulo de la cámara) y todos los
Además de los casos esporádicos, glaucoma congénito hereditario se demás parámetros (PIO, disco óptico, la longitud del globo) están dentro de los intervalos
asocia con mutaciones en el CYP1B1 genes (que codifica el citocromo P normales.
450
4.2.2 disgenesias más complejo: Secundaria síndrome Axenfeld-Rieger (autosómica dominante) muestra trastornos del
glaucomas Infancia desarrollo del segmento anterior del ojo. trastornos sistémicos son hipoplasia y
el fracaso de la involución de la piel periumbilical dental y maxilar. Hay tres tipos
según el mapa de gen patológico locus: tipo 1
Axenfeld describe un anillo de Schwalbe prominente y lo lllllllla
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Vamos
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para el glaucoma. Esta línea blanca a menudo tiene (RIEG2) con el locus en el cromosoma 13q14, y tipo 3
conexiones a la capa anterior del iris compuestas de fi ne (RIEG3) con el locus en el cromosoma 6p25 (con defectos
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ell iirriiss yy uNaciones
pupila ectópico debido a adherencias o la reducción de bandas de tejido Peters describe defectos congénitos de presentar la membrana de De scemet
entre el iris y (el destacado) anillo de S como un leucoma corneal central con sinequias circular alrededor del centro
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mostrando puentes de tejido de los iris a anillo de la prominente de Schwalbe (posterius embriotoxon)
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prominente anillo de Schwalbe. Es de ninguna preocupación patológica en relación con el glaucoma
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orratodos la reducción de bandas de tejido descentramiento la pupila (korectopia)
Bibliografía 29
de la córnea, y un profundo estroma corneal que falta, la membrana y el endotelio de
Descemet de forma centralizada. El tratamiento quirúrgico es generalmente un fracaso y
estos ojos tienen un p
prroenNo ommuuyy pcorreos

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En aniridia la cantidad de perder el tejido del iris es variable. Aunque la mayor
parte del iris está ausente, una
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y temporal. Por lo general, hay pequeños restos de tejido del iris en el ángulo de la cámara
pequeña cantidad de tejido del iris está siempre presente, que se debate en su mayoría
hacia adelante cerrando la malla trabecular del ángulo de la cámara que conduce a
glaucoma secundario de á
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cromosoma 11p13. En aniridia esporádica con grandes deleciones del cromosoma la
probabilidad de desarrollar un tumor de Wilms es alta.
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mamá nttrraalleess Todos estos trastornos disgenéticos tienen un riesgo de ceguera de alrededor de
densas de la córnea debido al mal desarrollo de las estructuras internas con agujeros sinequias anteriores y el
50% debido al glaucoma, a pesar de muchos intentos de regular la presión intraocular.
iris
Varias otras enfermedades del ojo pueden conducir a un glaucoma pediátrico: afaquia
(especialmente cuando se opera antes de la semana 8 después del nacimiento), la
persistencia de vítreo primario hiperplásico, retinopatía del prematuro, ectopia del cristalino,
microesferofaquia, microphthalmus, facomatosis, inflamaciones en fl, tumores, etc.
Bibliografía
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F
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allllíííía Diagnostik und Therapie. Z prakt Augenheilkd 32: 364-368
leucomas centrales densas de la córnea debido a mal desarrollo de las estructuras internas con
los agujeros sinequias anteriores y el iris Él errarenncciiasoymeenDakota

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METRO)).. hpag:: ////
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der Iris: über hypoplasie des Irisvorderblattes mit

Sistemas de clasificación y
documentación
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ancha, un poco enangosté como de grado I, el vértice (es decir, cuerpo ciliar) no visible
Los sistemas de gradación son necesarios para definir el diagnóstico de ángulo abierto o como II, la mitad posterior de la trabécula no visible como III, y ninguno de los ángulo visible
glaucoma de ángulo cerrado. Ellos ayudan a estimar el riesgo de desarrollo de un ataque de como IV.
ángulo cerrado o de ángulo cerrado. Para describir la anchura de ángulo de la cámara, es
decir, la distancia entre la superficie anterior del rollo periférica del iris y la red trabecular
posterior, se han establecido varios sistemas de clasificación. La clasificación en un ojo 5 ...1

5 11...22 SShh a
decir errr ((( 11996600
affffffe
ahmi 0 )))
podría cambiar con el tiempo y por lo tanto es importante en el seguimiento.
Este sistema se basa en la angulosidad. Shaffer quería evitar confusión porque en ese
momento se utilizaron dos métodos de clasificación de ángulos por números, pero en un
sistema (Scheie) “grado I” era un ángulo abierto, y en el segundo sistema de Azúcar ((( 1
El principal problema es que el ángulo de la cámara no es un ángulo de por 1995577 a

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sí pero es un rebaje, ya que existe una distancia entre la raíz del iris y la unión a
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entre la banda ciliar y la malla trabecular posterior. Amplios ángulos abiertos tienen una abertura en el rango de 45-20 °, y ángulos estrechos en
el rango de 20-0 °. Una cámara anterior estrecha con un ángulo estrecho de menos de 20 °
abierto
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Méjico
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de que la profundidad de la cámara anterior y que calculan la aparente “profundidad de
ángulo de pared” dibujando una línea imaginaria desde el anillo de Schwalbe perpendicular
al iris. Los ojos con glaucoma “compensada” tuvieron valores más pequeños que los ojos
normales o con los ojos “compensada” glaucoma o glaucoma capsulare. Llamaron a su

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Ejército de 5..11 SSiisstteem
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SScch
Delaware éleiiemi
Norte
goniometría método, pero no lo hicieron grado los ojos.

Visibilidad de las
Grado estructuras Interpretación
de ancho de ancho De par en par, todas las estructuras visibles
Siempre pregúntese: ¿es el ángulo abierto o cerrado? Si está cerrado, es yo Ligeramente estrechado cuerpo ciliar visible, pero
rebaje oscurecido por el último rodillo del iris

por aposiciones o sinequias? Si está abierto, es ocluible?
II ApEducación
exx nNo e CCuueerrpcorreos
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la mitad posterior de trabécula cuerpo ciliar, espolón escleral y la mitad posterior

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iSur 7 ))) no visible de la trabécula no visible
Este sistema se basa en la visibilidad de las estructuras anatómicas del IV Ninguno de ángulo cuerpo ciliar, espolón escleral, trabécula no
visible visible
ángulo e incluye cinco
C .. FFaasscchhola
meerrar,,Vamos
gramo 31

32 5 sistemas de clasificación y documentación
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Ejército ..22 SSiisstteem
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ahmi 96600
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1. Amplio ángulo abierto Cierre improbable o imposible cierre
2. ángulo estrecho, moderada posible
3. ángulo estrecho, extrema 4 Cierre probable, finalmente
4 .. áunngGu
ullooe essttrreecchHoo ,, cceerrrraanuncio
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ángulo abierto amplia 45-35 ° 4 cierre del ángulo imposible cierre del
35-20 ° 3 ángulo imposible cierre del ángulo
ángulo estrecho 20 ° 2 posible
ángulo estrecho, 10 ° o menos 1 ángulo cerrado probable,
extrema finalmente
ángulo estrecho, rendija ángulo crítico reducido, dejar de fumar, posiblemente, contra la malla trabecular más allá de la línea de
Schwalbe
ángulo estrecho, parcial o cierre 0° 0 Ángulo cerrado en parte o la totalidad de la circunferencia
completo
fue considerado como que representa el riesgo de cierre de ángulo y / o el bloqueo pupilar. dibuja como una tangente a la superficie interna de la malla trabecular y la
segunda línea como una tangente a la superficie anterior del iris
aproximadamente un tercio de la d
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Iris con fi guración: designado
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deben confundir con los de Scheie! En el sistema de Scheie, grado 1 es un ángulo abierto, y
inclinándose (ver. Cap. 3, Fig. 3.16). La pigmentación
en el sistema Shaffer, grado 1 es un rebaje ángulo muy estrecho.
• (PTM) de la trabecular Mesh-
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m DD4400ff :: aunngGuulloo ccoennuNaciones sseerrcciióennotario
A iinnUnidas
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del Norte
° angulación, un FL en iris y el grado de pigmentación 1. Este es un ángulo normal.
5.1.4 Spaeth
Para enfatizar la complejidad de la cavidad y las configuraciones fi ángulo 1ppttm

m AA4400FF:: aunngGuulloo ccoennu Naciones errcciióenn / A
A iinnsse
n /un Unidas unntteerriioorr dDelaware
ell iirriiss ,, 4 400 °°
estafadores, Spaeth propuso un sistema de integración de la inserción iris, angulación y una FL en iris. Este es el caso de sinequias o glaucoma neovascular.
angularidad, con fi guración y la pigmentación de la malla trabecular
posterior. D4400cc 44ppttm

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angulación, una inclinación posterior cóncava y altamente pigmentado malla trabecular
• inserción Iris: designado U

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pag ennorte de dispersión de pigmento.
escleral o detrás del anillo de Schwalbe),
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profunda) (ver. Cap. 3, Fig. 3.15). B)) 00ppttm

((B m DD3300PPAG::un
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ulloo ccoenn llaun iinnsseerrcciióenn iirriiss e ennttrree llaa
• Iris angularidad: (10-40 °): estimación en grados línea y espolón escleral de Schwalbe (valor en paréntesis significa
podría ser más di fi culto de dependiente de las estructuras visibles o invisibles. Es que se determinó primero sin sangría). Después de gonioscopia de
difícil de colocar una tangente en el iris debido a la curvatura rara vez es totalmente indentación,
planas, y podría ser convexa o cóncava. Spaeth propone que la línea primera sea el ángulo era
clasificados como de profundidad de inserción del iris, 30 ° angulación, meseta
con fi guración, y ningún

5.1 gonioscópica sistemas de clasificación 33
F gg...55
Fiiig 111TEl
5 ... Thél
primero
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(((rrre en
errre
mi minorte
nccce
e))) llliiin
mi nordeste
norte
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e ((( DD élmi
h edD
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llliiine))) Iisss a
nordeste
norte
mi u unnorte
a
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ennorte o ttthh
o
nttt ttto élmi nnnorte
e iiinnorte
nordeste
errr sssu
mi a
urrrfffa
tu eoo
accce
mi offf
la red trabecular, y la segunda línea es una
tangente a la superficie anterior del iris
aproximadamente a un tercio de la distancia
desde la parte más periférica del iris

10 ° 20 °
30 °
40 °
Pestaña
Tablle 5..45Grradiing
4 G ad ng ssyysstte em
mesapagado
Serecckke
B errar
0 1 2 3
0 AA nggramo
Unnorte
glllee o
miccclllo edD
ossse
mid SSm allllll tttrrrabe
mamá
metro abserecccuuaarrr
ullla one ennordeste
zzzo e ,,, iiirrriiisss Ancho medio de la zona trabecular, iris Zona trabecular amplia, inserción del iris no
inserción no visible visible inserción no visible
A Pequeña zona trabecular, inserción del Anchura media de la zona trabecular, Zona trabecular amplia, iris
iris anteriormente inserción del iris anteriormente inserción anteriormente
B Pequeña zona trabecular, inserción Anchura media de la zona trabecular, Zona trabecular amplia, iris
del iris en el medio inserción de iris en el medio inserción en el medio
C Zona trabecular pequeña, inserción del Ancho medio de la zona trabecular, iris Zona trabecular amplia, inserción del iris en la parte
iris posteriormente posterior inserción posteriormente
pigmento. Este es un ángulo en iris plateau con fi guración. el iris es anterior. Una clasi fi cación de 3-C significa que el
El ángulo es muy abierto con una amplia zona trabecular y la inserción del iris es
posterior.
5.1.5 Becker
5.1.6 Shaffer-Kanski
En esta clasi fi cación, dos puntos son de interés principal: primero el ancho de
la zona trabecular entre el anillo de Schwalbe y el espolón escleral, y segundo la Este es un sistema de clasificación practicable basado en el ancho de angularidad
distancia entre el sssp escleral descrito por Shaffer y la visibilidad de las estructuras, un
putu
urrr aa
pag unnorte
d iiinnorte
D
Dakota nssseNorteo
delmi ennorte
errrtttiiioNoo élmi
h
offf ttth e iiirrriiisss T abB
E(((T blllemi
jército m
de 5 ...4
5 44))) ... T
i 5reserva Thh
élmi
ennorte
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metroerrrsss
mi unnorte
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Dakota
d iiisss
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Norte unnorte
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a nggramo
glllee o
miccclllo
osssu mi(((TT
e
urrre
tu abBblllemi
Ejército m 5 ...5
5
dei 5reserva
55))) ...
indican el ancho de la zona trabecular, y las letras iiin
nssse
norte ennorte
o
errrtttiiio
mi Noo élmi
h
offf ttth e iiirrriiisssA
U...n A h
cccha
soy
decir ahB errr aa
ser
megabyte
metro mi unnorte
nggramo
glllee a
micccllla edfiD
assssssiii fifi
mi culos 11
deaa 1 ---A memi
eaa
AAmetro
metrounnorte
nsss Reem
meem sererr :: T ThélewwiiddtthHofuera él
megabyte deetth soy
cchdecir ahser
megabyte unngglleennordeste
err un eeeddnNoott bsermi
que el ángulo está abierto, una pequeña zona de malla trabecular es la misma en toda la circunferencia de 360 °. Si varía, visible e inserción de
Documente el ancho de cada cuadrante.

34 5 Sistemas de clasificación y documentación
T abblleede55..5
Ejército diinngg ssyysstteem
Grraanuncio
reserva
5 GRAMO Shdecir
mesapagado err - K
affffe
S ah Kaunnsskkii GGrraanuncio
Delaware
mi
Ángulo (°) Visibilidad de estructuras Riesgo de ángulo cerrado
0 0 Sin estructuras visibles Ángulo cerrado
1 Como 10 la línea de Schwalbe, posiblemente anterior, no funcional malla trabecular visible cierre posible
2 20 y la línea de Schwalbe trabecular malla visible Estrecho, cierre poco probable
3 20-35 línea, malla trabecular de Schwalbe y espolón escleral visibles cierre imposible
4 35-45 Todas las estructuras visibles desde la línea de Schwalbe a cierre de la goma ciliar imposible
T abbllaun
Ejército ..66 SSiisstteem
de5reserva mamá e CCalifornia
anuncio
Delaware acciioen
alliiffiicca e VVirginia
ess dDelaware
nordeste unn HÉlerriicckk G o
Grraanuncio
hacer
Córnea: relación de cámara anterior periférica Riesgo de cierre angular Ángulo (°)
4 tu Naciones
norte Unidas 1: 1 o alcalde Muy poco probable o imposible 35-40
3 1: ½ Poco probable o improbable 20-35
2 1: ¼ Posible 20
1 sse p.ejGu o Unidas

Naciones
Dakota
hacerdel Norte 1: <¼ Probable o probable 10
0 Sin cámara anterior hendidura visible Cerrado 0
tu
NacionesS
S emi
e iiilllutu
norte Unidas ae mi
ussstttrrra ennorte
n lllaa
unaF gramo5
5 ...522
FFiiiggramo...
ssse
mi GuNaciones
p.ej
gramo D
tu norte SSemi
e iiilllutu
o Unidas
Dakota
hacerdel Norte ae mi
ussstttrrra ennorte
n lllaa
una F gramo5
Fiiig
gramo... 5 33
5 ...
5..22 NNoenn - gVamos

enniioosCarolina
cooppiic cG
del Sur diinnggramo
Grraanuncio
Sistemas
5.2.1 Cámara anterior periférica (método de Van

Herick)
Thhola nNoenn - gVamos

enniioossccooppiicc eessttiimmamá enNofuera éled
actitud epptthHofuera él
de tthDelaware tthpag
demi erriipphélerra
Educación física
todos
La cámara anterior también proporciona información sobre el ancho del ángulo de la
cámara. Se realiza fácilmente con la lámpara de hendidura y es útil antes de dilatar una
pupila por motivos diagnósticos y terapéuticos (por ejemplo, en pacientes que necesitan
tratamiento con láser para la retinopatía diabética o la degeneración periférica de la retina).
Utilice un haz delgado proveniente de la periferia (ángulo de 60 ° de la
lámpara de hendidura) y colóquelo en la periferia de la córnea, no lejos del limbo.
Calcule la relación entre el grosor de la hendidura de la córnea (valor de
referencia 1) y la profundidad de la cámara anterior (segundo valor 2). El
sssyyysssttte F g 5..25..2
Fiig po prroffundiidad
und dad no manorrmall
de a ámadeallaanccámarra
eo pe é antterriiorr perriifférriicca ((grrado 4))ag
.. La
adocórnea
4 La y
cámara periférica son de igual espesor (relación 1: 1)

em
mi Hoo
h
m iiisss sssh
metro Aywnnorte n TT
n iiinnorte abB
blllemi
Ejército m 5 ...6
5 66,,, aa
dei 5reserva unnorte dela
Delaware
Dakota soy
exxxa
mi mppag misssllliiittta
plllee
Norte
metro mppag
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metro
iiiiim
mamáaggramo
metro gemi a
esssss
arrrrre
a mi Hoo
h Aywnnorte
e sssssh n
n iiiiin FF
norte
norte
Fiiiiig 5
gsssss .....
gramo 25 a2a
5 ..... unnorte
D55
Dakota5del3
..... 3 T
3 Norte
..... T hh
hiiiiisssss ea
evvvvva
mi uaa
alllllu
tu ennorte
o
atttttiiiiio
no sustituye a la gonioscopia, porque no se identifican estructuras, pero es
muy informativo y se realiza rápidamente sin un instrumento adicional (lente) ni 5.2.2 Cámara anterior central (método
molestias para el paciente. Ghorbani-Smith)
Thh meettthh
hiiisss metro
m mi Hoo dggramo
D
sobredosis
giiivvve élmi
h
esss ttth
mi edDelaware
eppag
mi pttthh
Hoo élmi ccceen
h
offf ttth minorte a
todoa
ntttrrra uannortemi o
nttteerrriiio
orrr
cámara.
5.2 sistemas de clasificación no gonioscópicas 35
Fiigg .. 55..44 HHoOrriizzo

ennttatodo sslliittfuera
o él mpp ffooccuusseeddaatt tthéle ccoorrnnordeste
sslliittllasoy
dee tth eaAutomóvil
unDakota
duNaciones
nffo
club occu usse
delbritánico
Norte edD
Unidas
en la superficie del iris o del cristalino. La lámpara de hendidura está descentrada 60 ° a la izquierda en un ojo izquierdo
F g ..55..3
Fiig 3 VeVerryy ssh allllo
decir Aywp Educación
ah erriipphélerratodoun
física un soy
ntteerriioorr cchdecir err .. TThélmi
ahser
megabyte
woo lllemi
tttw efffttt ---o nggramo
opiiinntttiiin
correos
pag nortenorte a
Georgia Ayw
o
arrrrrrowsss iiin D
Dakota
norte a
diiicccatttee
adel ittthh
mNorte élmi
e ttthh esssssso
hiiiccckkkn
nordeste
norte
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h
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e ccco
orrrn eaa
norte
nordeste
mi élmi rrriiiggh
h
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gramo
httt --- po
correos
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oiiinntttiiin
nortenorte
a Ayw
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arrrrrrrro élmi B ,,,, w
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ennorte
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h
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Georgia Ayw
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Dakota a
diiiicccca
adel Norteh
tttte
essss
mi é lmi
edDelaware
tttth eppag
mi Hoo
h
ptttth o élmi
h
offff tttth
cámara anterior periférica. La relación entre la profundidad y el grosor de la córnea es
menos de un cuarto (Van Herick 1). Estas pupilas no deben dilatarse sin comprobar la PIO
después de unas horas.

Fiigg .. 55..55 BByy iinnccrreeaAssiinngg tthéle lleennggtthHofuera él sslliitt tthéle ttw
dee tth woo sslliittss wWillll untodo meeeett
mesosstt m
Utilice la lámpara de hendidura y primero ajuste la hendidura en un nccrreeaassee tthéle lleennggtthHofuera él

IIn deetth nttiill tthél
sslliitt u Naciones Unidaswoo sslliittss mmeeeett ((FFiiggss .. 5 5..55
e ttw
posicion horizontal. Fije el brazo de la lámpara de hendidura temporalmente a 60 °. y nnorte

u
a 5 D6 5Lee
Dakota 5 ....6
5del6he6)))) eng
Norte ....RR
emi
ea
ha
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D
anuncio éaeo
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e sssscccca
todo élmi
h
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soymp
e sssslllliiiitttt
metro
llllapag F
p ((((F gramo5
Fiiiig 5 ....757
gramo....
gramo
El microscopio apunta hacia adelante y se le pide al paciente que mire hacia ) y multiplique este valor por 1,4 (para valores entre 1 y
adelante. Acorte la hendidura a 1–2 mm y mueva la lámpara de hendidura hasta que 2,5 mm) o sume el 10% del valor y 0,5 mm. Esto le dará la profundidad de la
se enfoque en la córnea. Encontrará una segunda hendidura en la superficie del iris y cámara anterior central (endotelio corneal a la superficie anterior de la lente) en
/ o la lente (dependiendo del ancho de la pupila), que es sssllliiig milímetros. Un ojo con una profundidad de la cámara central de 2 mm o menos
está en riesgo de desarrollar
ghh
gramo
htttlllyyytu nfffoo
Naciones
unorte occcu edD
ussse
tu
Unidas
mid (((FF gramo5
Fiiiggramo... 4
5 ...5
44))) ...
36 5 Sistemas de clasificación y documentación
tomografía de coherencia óptica de segmentos (AS-OCT), biomicroscopía ultrasónica (UBM)
e imágenes de fl ug de PentacamScheimp. Estos procedimientos y su sofisticado software
proporcionan parámetros útiles que incluyen el ancho del ángulo de la cámara y el volumen
de la cámara anterior y muestran de manera agradable las posiciones relativas del iris, el
cristalino y la córnea (véase el capítulo 8).
5..33 DHacercuum
jefe meennttaactitud
enNofuera de
élmi
tth
Estructuras del ángulo de la cámara
Sus interpretaciones y dibujos del ángulo de la cámara deben ser
comprensibles para otros oftalmólogos.
Fiigg .. 55..66 TThéle ttwwoo sslliittss mmeeeett –– fi fi n niisshéledD

La parte más importante del ángulo de la cámara es la malla trabecular
posterior funcional. Si está parcialmente o totalmente cubierto por tejido del iris,
entonces definitivamente hay cierre de ángulo. Por lo tanto, debe documentar si
se ve o no la malla trabecular, agregando el número de grados en los que es
visible.
Aumente la validez agregando la profundidad de la cámara anterior central
(menos o más de 2 mm) y el ancho de la pupila durante el examen. Agregue la
con fi guración de periféricos
Gu enNofuera él
urraactitud iirriiss (( QQ
deetth
qutu
uemi
eemi o
errrrrrrrrr
orrrrrrrrrr ennorte
o a
o cccccccccc
ncccccccccca R
avvvvvvvvvve
mi,,,,,,,,,,
mi
cccccccccco Gu
p.ej tu a
R rrrrrrrrrre
Rmigramo
ulllllllllla
tu o
arrrrrrrrrr
orrrrrrrrrr a
o ffffffffff flS eemi
S ,,,,,,,,,,,
atttttttttt ep
S pago
sssssssssstttttttttte
mi correos ennorte
o
orrrrrrrrrr o
nvvvvvvvvvve
cccccccccco
exxxxxxxxxx
mi Bo
orrrrrrrrrr
boo
B Ayw ng
wiiiin
norte
norte o
g ffffo
gramo w
orrrrw a d)))) a
D
Washington
arrrrd uannorte
D
Dakota édel
h
d tttth lmi
epNorte phh
Educación
pag élmi
errrriiiip
mi pag a
errrra
física
allll iiiin
nsssse
norte ennorte
o Noo
errrrttttiiiio
mi o élmi
h
offff tttth A ((((BB
A ,,,,
e iiiirrrriiiissss B
A ,,,,
C D
DISCOS
D ,,,,,
COMPACTOS
E Foo
mi .....
E)))))
mi o élmi
h eaa
Frrrrr ttttth unnorte
a nggramoeww
gllllle
mi w D
wiiiiid hutu
dttttth ussssse élmi
h
e ttttth
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p.ejgramo
grrrrraD
anuncio nggramo
diiiiin
norte em o uaa
g sssssyyyyysssssttttte
mim yyyyyo
metro UNED
tu a
arrrrre
mi
solía hacerlo. Si realiza una gonioscopia dinámica o de sangría, d
D o
hacer um
occcu
tu memi
ennorte
metro élmi
h
nttt ttth e rrremi
esssu p.ej
ullltttsss mi
tu ,,, egramo Vamos
GRAMO
gramo... oppag
IIIG ennortenorte
Educación
mi n iiin
iiin
física ennorte
Dakota
nortemi dela
Delaware
nttta ennorte
o
atttiiio
Norte nggramo
ennorte
o
Vamosniiioo oppag
osssccco
pyyy
élmi
h
ttth D
e iiirrriiid o
hacer o
occco
orrrn eaa
todoaun
norte
nordeste
mi ppag o
páginas
correos
pag ennorte
o nsss a
osssiiitttiiio mi op
eoo
arrre ennorte
edD
Educación
pag
minordeste
mihacero
orrr IIIGGRAMO
física o
G ccclllo edD iiinnorte
ossse
mi
gonioscopia de indentación el ángulo permanece cerrado (esto es cierre
sinequial).
Fiigg .. 55..77 RReeaanuncio

d tthéle vvaaluuee ffrroom
m tthéle ssccaallemi
También puede utilizar la documentación sofisticada sugerida por
cierre de ángulo. Si mides el ojo derecho solo debes usar el ocular derecho y Spaeth.
viceversa para el ojo izquierdo. Además de una descripción escrita, también puede incluir un diagrama
dibujado del ángulo de la cámara.
We suggest that you draw a circle and divide it in four sectors of 90°:
superior, nasal, inferior, temporal. Inside each sector you designate the most
5.2.3 Additional Procedures in posterior structure of ttth
Gonioscopy hee
e ccchhaam
mbbee
errr aanngg
glllee
e ttthhaa e ((( SSS
blllee
b
attt iiisss vvviiisssiiib S
S fffoo e
orrr ssscccllle
errraa puu
alll sssp blllee
b
urrr vvviiisssiiib
buu
uttt aann
ntttee o
errriiio arrryyybbaanndd nnoo
a
orrr ccciiillliiia ottt vvviiisssiiibe;;; T TM
blllee
b M
M fffoo abbee
orrr tttrrra ulllaa
u
ecccu arrr
The chamber angle can also be analyzed using several additional meshwork visible but scleral spur not visible,
procedures including anterior

Bibliography 37
etc.). You can add the grade of the pigmentation (Scheie 0–4). Details Becker SC, Grüning HD (1976) Gonioskopie. Lehrbuch
und Atlas mit stereoskopischen Bildern. Schattauer, Stuttgart

about the iris (insertion, angularity, con fi guration) are not included.
Douthwaite WA, Spence D (1986) Slit-lamp measurement
of the anterior chamber depth. Br J Ophthalmol 70: 205–208
TM
Gorban AI (1968) Optical-geometric method of determin-
+3
ing the depth of the anterior chamber by means of slit lamp (ShChL-56). Vestn
Oftalmol 81:77–80 Gradle HS, Sugar HS (1940) Concerning the chamber angle.
TM TM
III. A clinical method of goniometry. Am J Ophthalmol 23:1135–1139

SS
+4
Hoskins HD, Kass MA (1989) Gonioscopy. In: Hoskins
HD, Kass MA (eds) Becker-Shaffer’s diagnosis and therapy of the glaucomas. CV
Mosby, St. Louis Kanski J, Spitznas M (1987) Glaukom. In: Kanski J, Spitznas M
(eds) Lehrbuch der klinischen Ophthalmologie. Thieme, Stuttgart

Or you can use numbers, but be sure not to mix up the different grading systems.
Inside each sector you can insert the grade of the angle opening (e.g., Shaffer) and outside
Salmon JF (2009) Gonioscopy. In: Shaarawy TM,
each sector you can add speci fi c fi ndings, such as PAS, new vessels, etc. Sherwood MB, Hitchings RA, Crowston G (eds) Glaucoma, vol I. Saunders Elsevier,
Philadelphia Scheie HG (1957) Width and pigmentation of the angle of
the anterior chamber. A system of grading by gonioscopy. Arch Ophthalmol
58:510–514 Shaffer RN (1960) Gonioscopy, ophthalmoscopy and

RE: PAASS 11
100 −−
− 11
122
perimetry. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 64:112–127
2
Shaffer RN (1962) Gonioscopic anatomy of the angle of
the anterior chamber of the eye. In: Shaffer RN (ed) Stereoscopic manual of
32 2
gonioscopy. Mosby, St Louis, pp 29–39
Smith RJ (1979) A new method of estimating the depth of
the anterior chamber. Br J Ophthalmol 63:215–220 Spaeth GL (1971) The
normal development of the human
anterior chamber angle: a new system of descriptive grading. Trans Ophthalmol Soc U
K 91:709–739 Sugar HS (1957) The glaucomas. 1st ed. Hoeber-Harper,
Bibliography
New York
Van Herick W, Shaffer RN, Schwartz A (1968) Estimation

Alward WL, Longmuir RA (2008) Color atlas of gonios-
of width of angle of anterior chamber. Am J Ophthalmol 68:626–632
copy, 2nd edn. American Academy of Ophthalmology, San Francisco
Open Angle and Glaucoma
6
6.1 The Chamber Angle in Primary Open-Angle uniformemente hacia atrás. La terapia de elección es facoemulsi fi cación. No existe una
Glaucoma or Ocular Hypertension with terapia antiglaucomatoso, sin cirugía filtración!
Open Angle
Reeccuueerrddaa :: g gllaauuccoom
maa pprriim
maarriioo ddee áánngguulloo aabbiieerrttoo ((GGAAA
A)) eess uunn
diagnóstico de exclusión. Hay un montón de diagnósticos que tienen que ser excluidos.
Ettiioollooggyy :: IInnccrreeaasseedd rreessiissttaannccee ttoo oouutt flfl oow

E w iinn tthhee ccrriibbrriiffoorrm
m
or juxtacanalicular trabecular meshwork, building the inner wall of Schlemm’s
canal (trabecular dysfunction), and apoptosis of the retinal ganglion cells as
well as degeneration of the optic nerve axons with alterations of connective 6.2 El ángulo de la cámara secundaria en glaucoma
tissues at the optic disc. de ángulo abierto
Chhaam
mbbeerr aannggllee,, iirriiss aanndd lleennss :: BBeeccaauussee ooff tthhee iinnvviissiibbiilliittyy ooff OAGs secundarias son causadas por las enfermedades oculares o extraoculares o
Schlemm’s canal and the cribriform trabeculum, the chamber angle does not son iatrogénica.
show any changes compared to an ordinary, regular angle. It is open and all
structures are visible. It is the same in juvenile glaucoma, ocular hypertension,
preperimetric glaucoma, high-tension or normal-tension glaucoma. The 6.2.1 El glaucoma de ángulo abierto causadas por
diagnostic value of gonioscopy in POAG is the fi nding of an open angle. It is a enfermedades oculares
diagnosis by exclusion. This is indeed very important for differential diagnosis in
relation to all other forms of glaucoma. 6.2.1.1 Síndrome Pseudoexfoliación (PXS) y

glaucoma (PXG)
ettiioollooggííaa:: PPrroodduuccttiioonn aanndd ddeeppoossiittiioonn ooff eexxttrraacceelllluullaarr w
e whhiittee fifi
brillar material by different cells (lens epithelial cells, ciliary epithelial cells,
cells of the iris, corneal endothelial cells, cells
Noottee :: OOnn aaggiinngg,, tthhee aannggllee m

miigghhtt bbeeccoom
mee nnaarrrroow
weerr aanndd of the trabecular meshwork) in the anterior segment of the eye.
occludable due to an increase in the volume of the lens. If this happens,
parts of the angle become invisible, for example the anterior ciliary band, the Paatthhoom
meecchhaanniissm
m :: F Fiibbrriillllooggrraannuullaarr pprrootteeiinnaacceeoouuss m
maatteerriiaall
scleral spur, the trabecular meshwork and even Schwalbe’s ring. is produced in the eye, released into the aqueous humor and in combination with
released pigment reduces the out fl ow in the trabecular meshwork by
accumulation.
Realizar gonioscopia punzonamiento dinámico para distinguir estos cambios desde un
ángulo cerrado debido a aposiciones o Chhaam

mbbeerr aannggllee,, iirriiss aanndd lleennss :: T Thhiiss mmaatteerriiaall iiss rru ubbbbeedd ooffff
sinequias. En el caso de una lente gruesa del iris se moverán sólo of the anterior surface of the lens within a zone of medium ligeramente y
width and released into
C.. FFaasscchhiinnggeerr,, AA.. HHoom

mmmeerr,, GGoonniioossccooppyy,, 39
DOI 10.1007/978-3-642-28610-0_6, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

40 6 Open Angle and Glaucoma
F g.... 66....3
g
Fiiiig 3 CChhaam
mbbee
errrr a
a nngg e oo
glllle ann ee
offff a e ww
eyyyye h pp
wiiiitttth euuddooee
psssse o
exxxxffffo a
olllliiiia onn
attttiiiion (((( aa e
asssstttte b ghh
errrriiiisssskkkkssss
brrrriiiig
htttt
b
white scleral spur). Black pigment granules are present in the inferior part of the angle at 6
o’clock
Fiigg.. 66..11 PPsseeuuddooeexxffoolliiaattiioonn m

maatteerriiaall oonn tthhee aanntteerriioorr ssuurrffaaccee ooff tthhee lleennss,,
Coouurrssee :: DDuuee ttoo wweeaakkeenniinngg ooff tthhee zzoonnuullaarr fifi bbeerrss tthhee lleennss
some of which has been rubbed off in the mid-periphery by the pupil can become subluxated (phacodonesis) resulting in a shallow or very deep
anterior chamber and a narrow or very deep chamber angle. Narrow, occludable
angles with pupillary block are more common. The IOP is higher and has a
higher diurnal fl uctuations than in primary OAG.
6.2.1.2 Pigment Dispersion Syndrome (PDS) and
Pigmentary Glaucoma (PG)
Ettiioollooggyy :: P Piiggm
meenntteedd eeppiitthheelliiaall cceellllss ((wwiitthh m
meellaanniinn)) rruuppttuurree
and pigment granules from the posterior surface of the iris are released and
accumulate in the trabecular meshwork and in the endothelial trabecular cells.

F g
Fiiiig 6....2
g.... 6 2 CChhaam
mbbee
errrr a
anngg e oo
glllle ann ee
offff a e ww
eyyyye h pp
wiiiitttth euuddooee
psssse o
exxxxffffo a
olllliiiia onn
attttiiiion (((( aarrrrrrrro
ow w wwhh e
hiiiitttte
Schwalbe’s ring). In the direction towards the cornea there is a very ttth
hiiinn ddaa
h nee Saam
e (((S
arrrkkk llliiin mppaaoo
olllee e)))... AA
esssiii’’’sssnllliiin
ee e
Asssttte ndiiin
errriiissskkk d atttee
a
diiiccca hee bb
esss ttth ghh
brrriiig whh
httt w e
hiiittte
scleral spur. Between the scleral spur and Schwalbe’s line is the pigmented
Chhaam
mbbeerr aannggllee,, iirriiss a anndd lleennss :: P Poosstteerriioorr bboowwiinngg ooff tthhee
trabecular meshwork (grade +3)
peripheral parts of the iris result in a concave peripheral iris, a reverse
pupillary block with higher pressure in the anterior chamber than in the
posterior chamber. The
hee
ttth aaqquueeoouu
usss h
huum
moo Fiiigg
F
orrr (((F g... 6 6
6...11 a aoooou
alllssso
1 )))... IIIttt iiisss unndd oon
fffound n hhe
on e ozzzonulllarrr
ttthe onnuu aa peripheral pigmented layer of the iris will be rubbed off by
fi bers, sometimes on the endothelium of the cornea, typically and easily the zonular fi bers during movements of the pupil. This
recognized on the pigmented, brown pupillary margin of the iris and on the leads to radial transillumination defects or the so-called “church-window”
trabecular meshwork. The dark, pigmented epithelium of the iris is less tight, phenomenon, seen as a crown-like red re fl ex of the fundus that resembles a
becomes loose and mixes with the white fi brillar material, producing a “salt and rosetta window of a g
pepper” appearance in the trabecular meshwork. In addition Sampaolesi’s line is goo

ottthh huu
hiiiccc ccch h (((FF
h
urrrccch Fiiigg
g... 6 6
6...44
4 )))... PP
Piiiggm
meenn
nttteedd
d cccee
ellllllsssa
aarrree
e rrree
ellleeaa edd iiinn
assse ntttoo
often present in the inferior part o the aqueous humor and may be found on the anterior sssu
u a
urrrfffa e oo
accce hee
offf ttth Fiiigg
F
e iiirrriiisss (((F g... 6 6
6...55
5 )))... TThhee
eyyy aarrree pphhaaggoo o
occcyyyttto
ossseedd bb hee
byyy ttth
o um m e enn
orrrrr ccccciiiiirrrrrcccccu
mfffffeerrrrre a
ntttttiiiiia F
allllllllllyyyyy g
Fiiiiig
g(((((F 6
sssss..... 2 aanndd 6 6
6.....2
6 3
6.....3
3 )))))..... endothelial cells of the
6.2 The Chamber Angle in Secondary Open-Angle Glaucoma 41
trabecular meshwork. This induces an intense or very intense brown the zonular fi bers and the peripheral posterior surface of ttth
pigmentation of the trabecular meshwork ((S hee llleenn S

nsss (((S hee
Sccch eiiiee peee))) aa
e’’’sss ssstttrrriiip e fffuu
e
arrre ullllll oo
offf pp
piiiggm
meenn e
nttt ccce Fiiigg
F
ellllllsss (((F g... 6 6
6...88
8 )))...
Scchheeiiee ggrraaddee ++ 3
3 oorr ++ 4)),, eessppeecciiaallllyy iinn tthhee iinnffeerriioorr ppaarrtt ((FFiigg.. 6 6..66
) . Additionally Sampaolesi’s line is very often present. Coouurrssee :: TThhee IIO

OPP sshhoow
wss hhiigghh flfl uuccttuuaattiioonnss.. OOvveerr ttiim
mee ––
Vertical deposits of pigment on the corneal endothelium are when accommodation is lost due to aging – most of the ccca
a edd KK
alllllle Krrruu ennbbee
ukkke g ssspp
g
errrg piiinndd
dlllee
e (((FF
Fiiigg
g... 6 6
6...77 E
7 )))... E enn
Evvve n pigment has been released and the pigment dispersion or glaucoma has
“burned out”. Then the pigmentation of the trabecular meshwork becomes less
in the inferior part and more prominent in the superior half (“pigment reversal”).
Fiigg.. 66..44 TTrraannssiilllluum

miinnaattiioonn ooff tthhee iirriiss.. PPeerriipphheerraall ppiiggm
meenntt iiss rruubbbbeedd ooffff bbyy
the movement of the pigmented layer of the iris on the zonular fi bers
Fiigg.. 66..55 PPiiggm
meenntt oonn tthhee aanntteerriioorr llaayyeerr ooff tthhee iirriiss
Fiigg.. 66..66 DDeeeepp aanndd wwiiddee ooppeenn cchhaam

mbbeerr
angle of an eye with pigmentary glaucoma showing a
highly pigmented trabecular meshwork between the
scleral spur and Schwalbe’s ring, and a broad ciliary
band
Fiigg.. 66..77 PPiiggm

meenntt ggrraannuulleess oonn tthhee eennddootthheelliiaall ssiiddee ooff tthhee ccoorrnneeaa iinn aa
spindle-like shape (Krikenberg)

Fiigg.. 66..88 LLiinneeaarr ppiiggm
meenntt ddeeppoossiittss oonn tthhee ppoosstteerriioorr ssuurrffaaccee ooff tthhee lleennss,,
a
cccca edd SS
alllllllle hee
Scccch e
eiiiie e (((( aarrrrrrrro
pee
e’’’’ssss ssssttttrrrriiiip ow w ThhTee
wssss )))).... eyyyya
aa e lllloo
e
rrrre a
occcca edd
atttte ppee phhee
errrriiiip a
errrra o tttto
allllllllyyyy
Noottee :: IIn n aa vveerryy ccon a e onccon

onccavve gu afifion o he pe phe
gurrattiion a perriipherrall Wieger’s ligament, the circular adhesion of the vitreous body on the
off tthe
iris a reverse pupillary block exists and a peripheral iridotomy may be indicated. lens
The pigmented material will not pour into the anterior chamber as usually seen
in angle closure. It appears to be reversed from the anterior to the posterior (mature or hypermature cataract releases lens proteins; Figs.
chamber due to pressure difference; it looks like the action of a vacuum cleaner. 6 100 aanndd 6 6
6....1 111
6....1 1 ))));;;;aan
ndd pphhaa oaannaapphh
acccco a
hyyyylllla enn
axxxxiiiissss ssssp
n((((lllle
pp o
rrrro e
otttte n
eiiiin e
nssss rrrreeaa
elllle edd
asssse
A second indication for an iridotomy may be an increase in the IOP 2–4 h after during uneventful cataract surgery of a fi rst eye sensitizes the body leading
dilation of the pupil and an increase in pigment release to the anterior chamber. to in fl ammation when the second eye is
After iridotomy the formerly concave shape of the iris resolves. UBM and/or operated upon).
AS-OCT may be helpful in con fi rming the posterior bowing of the peripheral
iiirrriiisss (((F Chhaam

mbbeerr aannggllee :: MMaaiinnllyy tthhee iinnffeerriioorr ppaarrtt wwiillll sshhooww ssoom
mee
lens material when the capsule is injured.
Fiiigg
F g... 6 6
6...99
9 )))...
6.2.1.4 Red Blood Cells
Ettiioollooggyy//ppaatthhoom
E meecchhaanniissm
mss :: F Frreesshh rreedd bblloooodd cceellllss
h
(((h phheem
hyyyp maa
a,,, FF
Fiiigg
g... 6 6
6...1122
2 ))) oo
orrr oo
ollldd
d rrreedd bb
bllloooodd e
d ccce e... gghhoo
e
ellllllsss (((iii...e e
osssttt ccce
ellllllsss
6.2.1.3 Lens-Induced Secondary 120 days after an intraocular hemorrhage) or a large quantity of red blood cells
Open-Angle Glaucoma (sickle-cell disease) will obstruct the out fl ow of the trabecular meshwork.
E meecchhaanniissm
mss :: L Leennss m
maatttteerr oorr iinn flfl aam
mmmaattoorryy
cells induced by lens proteins. Conditions in which this occurs include: lens
particle glaucoma (after penetrating or perforating trauma of the lens capsule); Chhaam
mbbeerr aannggllee:: DDuurriinngg rreessoorrppttiioonn ooff aa hhyypphheem
maa tthhee
phacolytic glaucoma blood in Schlemm’s canal will be visible through the trabecular
meshwork. Ghost
Fiigg.. 66..99 SScchheem

maattiicc ddrraaw
wiinngg sshhoow
wiinngg
hee ddiiffffeerreenncceess iinn ppsseeuuddooeexxffoolliiaattiioonn (( lleefftt

tth
, blue
is pseudoexfoliative material) and p
piiiggm
mee
ennttt dd pee
diiisssp onn
errrsssiiion ((( b b
brrroow
wnn ellleeaa
n iiisss rrre edd
assse
pigment)
Fiigg.. 66..1122 FFrreesshh hhyypphheem

maa aafftteerr bblluunntt ttrraauum
maa iinnccrreeaassiinngg tthhee IIO
OPP dduuee ttoo
Fiigg.. 66..1100 HHyyppeerrm

maattuurree ccaattaarraacctt wwiitthh ssm
maallll bbrroow
wnn nnuucclleeuuss,, aanndd aa compromising the out fl ow. Gonioscopy can be performed a week after resorption of the
slightly hazy cornea in the inferior half due to higher IOP (phacolytic hypertension) hyphema
cells do not have any color; their hemoglobin is lost over time.
6.2.1.5 In fl ammatory Cells
meecchhaanniissm
mss :: IIn n flfl aam
mmmaattoorryy cceellllss,, fifi b brriinn
and debris will obstruct the trabecular meshwork in uveitis due to juvenile
idiopathic arthritis, HLA-B27-associated a
a hrrrooppaa
h
arrrttth attthhiiie
e Fiiigg
F
esss (((F g... 6 6
6...1133
3 ))),,, FFuu hsss’’’ u
h
uccch e
uuvvve
eiiitttiiisss,,,
Posner-Schlossman syndrome (glaucomatous-cyclitic
crisis), infections with herpes or zoster virus, syphilis, sssssa
a o
arrrrrcccccodoo
oiiiiid F
osssssiiiiisssssg
Fiiiiig (((((F 6
gsssss..... 6144 aanndd 6 6
6.....1 155
6.....1 5 ))))),,,,,utttttu
bbee u
errrrrcccccuo
ulllllo
osssssiiiiisssss,,,,,
Vogt-Koyanagi-Harada syndrome, pars planitis or Behçet’s disease.
In Fuchs’ uveitis the corneal endothelium shows typical star-like
Fiigg.. 66..1111 IInnccrreeaassee iinn IIO

OPP dduuee ttoo aann oovveerrllooaadd ooff lleennss pprrootteeiinnss iinn pphhaaccoollyyssiiss
precipitates, and the stromal layer of the iris is atrophic, therefore
making the vessels more visible. During cataract or glaucoma surgery, when the
IOP is very low for a short time, blood may come out of the vessels of the
chamber angle (Amsler-Verrey sign). In herpetic trabeculitis the endothelial cells
of the trabecular meshwork are swollen and the out fl ow resistance is very high.
In Posner-Schlossman syndrome the pressure is even higher.
Noottee :: DDuuee ttoo ppeerriipphheerraall aanntteerriioorr ssyynneecchhiiaaee oorr
neovascularizations, a secondary angle-closure glaucoma may develop.
Complete posterior synechia lead to an iris bombata with convex forward
bowing of the iris and subsequently a secondary angle closure.

Fiigg.. 66..1133 DDeennssee fifi bbrriinn aanndd aa hhyyppooppyyoonn iinn aann eeyyee wwiitthh aaccuuttee iirriiddooccyycclliittiiss
(HLA B27-positive patient)
6.2.1.6 Tumor Cells
E meecchhaanniissm
mss :: A Anntteerriioorr sseeggm
meenntt ttuum
moorrss oorr
disseminated tumor cells or tumorrelated in fl ammatory cells may obstruct
parts of the trabecular meshwork.
Chhaam
mbbeerr aannggllee :: TTuum
moorr m
maasssseess oorr ((mmoossttllyy ppiiggm
meenntteedd))
tumor cells or in fl ammatory cells are found in the trabecular meshwork or the
chamber angle.
6.2.1.7 After Ocular Trauma

E meecchhaanniissm
mss :: B Blluunntt ttrraauum
maa m
maayy ccaauussee tteeaarrss iinn
Fiigg.. 66..1144 TTyyppiiccaall ggrraannuulloom
maattoouuss nnoodduulleess iinn tthhee ppeerriipphheerryy ooff tthhee iirriiss,,
all structures of the chamber angle including detachment of the ciliary body.
called Busacca nodules
Penetrating injuries may lead to severe changes of the structures due to
scarring after in fl ammation. Chemical burns may destroy the endothelial cells
of the trabecular meshwork. Some of the possible types of damage ttto
o u
o ssstttrrru u
uccctttu esss o
e
urrre hee
offf ttth haam
e ccch mbbee
errr aan
ngg
glllee aa e
arrre u
e iiillllllu attteed
a
ussstttrrra d iiinn FF
d Fiiigg
g... 6 6
6...116
6
6 ...
If the impact on the eye came from an orthograde direction, an iridodialysis or
tears of the iris sphincter muscle are possible. In contrast, a lateral impact on
the limbus will lead to a splitting inside the muscle parts of the ciliary muscle.
Injuries of the trabecular meshwork are not always visible. If the trabecular meshwork is
torn, it can become detached from Schwalbe’s ring and may form the shape of a roll. In the
acute phase Schlemm’s canal is fi lled with blood and shows a red line.
A very deep peripheral anterior chamber is a sign of zzzo

F g
Fiiiig 6....1
g.... 6 155 CChhaam
mbbee
errrr a
anngg e oo
glllle hee
offff tttth am
e ssssamee ee e aa
eyyyye hoow
assss sssshwnn
n iiiinn FF g.... 66
g
Fiiiig 144 ww
6....1 h
wiiiitttth
granulomatous nodules consisting of in fl ammatory cells

onnuu
ulllaa eaa
arrr ttte arrrsssw h (((pp
h
wwiiittth euuddoo
pssse phhaa
o)))p oddoonnee
accco esssiiisssF iiigg
F(((F g... 6 6
6...117
7
7 )))...
b
c
da

maattiicc ddrraaw
wiinngg sshhoow
wss ssoom
mee ooff tthhee ppoossssiibbllee ttyyppeess ooff
daam
maaggee o
esss ttto u
o ssstttrrru u
uccctttu esss o
e
urrre hee
offf ttth haam
e ccch mbbee
errr aan
ngg e::: ((( a
glllee a )))
eaa
ttte arrr oo hee
offf ttth abbee
e tttrrra ulllaa
u
ecccu mee
arrr m hw
esssh woo b b ddee
b)))
orrrkkk,,, ((( etttaa hm
accch meenn
nttt oo hee
offf ttth arrryyybboodd
a
e ccciiillliiia dyyy
F g 66..18
Fiig.. 18 IIrriidodiiallyyssiiss
dod a ffrro om
m 88 ttoo 99::3300 oo’’cclloocckk aafftteerr sseevveerree bblluunntt ttrraauum
maa..
odd a
((((ccccyyyyccccllllo
diiiia ea((((
allllyyyyssssiiiissss)))),,,, a bb ee
arrrrcccc wtttte
))))
ettttw eeeenn hee
n tttth e lllloonngg udd
giiiittttu naa
diiiin allll aanndd add
d rrrra allll fifififi bbee
a
diiiia o
errrrssss
offffo
The ciliary processes are visible. The pigmented pupillary margin is lost from 8 to 9:30
hee
tttth a
e cccciiiilllliiiia
arrrryyyy boobdd anngg
dyyyy ((((a e
glllle e
e rrrre e
ecccce onn
essssssssiiiio d
d ))))
n)))),,,, (((( eaa
d ttttearrrr o hee
offff tttth bbaa e oo
asssse hee
offff tttthe iiiirrrriiiissss
o’clock
doodd
(((iiirrriiid diiiaa e
e )))((( e
alllyyysssiiisss)));;;
rupture of the zonules (zonulolysis)
Fiigg.. 66..1199 DDeettaacchhm

meenntt ooff tthhee cciilliiaarryy bbooddyy wwiitthh vviissiibbllee wwhhiittee sscclleerraa
odd a
((((ccccyyyyccccllllo
diiiia bee weebeenn
ettttw
allllyyyyssssiiiissss,,,, hee aa
n tttth ow w
arrrrrrrro eaa
wssss )))),,,, rrrr o
atttte hee
ooffff tttth bbaa e oo
asssse hee
offff tttth w
e iiiirrrriiiissss h
wiiiitttth
w
peripheral coloboma (iridodialysis) and peripheral anterior synechia close to the
traumatic changes of the ciliary body and iris
Fiigg.. 66..1177 VVeerryy ddeeeepp ppeerriipphheerraall aanntteerriioorr cchhaam

mbbeerr dduuee ttoo tteeaarrss ooff tthhee
peripheral iris and the zonular fi ber after blunt trauma. There is an iridodialysis as a tear at Even parts of the ciliary muscle (between the longitudinal and radial parts, i.e. angle
the base of the iris and therefore the ciliary processes have become visible. The ciliary
recession) tear or the ciliary body can b
band, the white scleral spur and the trabecular meshwork (pigmentation +2) can be identi
bee om
eccco mee
e dd
deetttaa heedd
accch d fffrrroom
m ttthhee errraa
e
e ssscccllle puu
alll sssp oddiiiaa
urrr (((cccyyyccclllo FiiigFg
alllyyysssiiisss;;; g... 6 6...1
199
9 )))
fi ed
. In case of a cyclodialysis a cleft with the white sclera, spotted with some pigment, can be
found gonioscop ically.
The iris sphincter muscle may rupture partially or completely ( fi xed, wide
pupil). You can fi nd radial tears of the pupillary margin. If the iris dilator muscle Blood (hyphema) may be found if vessels are injured.
is injured, a peripheral tear of the iris base will occur (iridodialysis; F Bleeding from a torn ciliary body is more common than from a torn trabecular
meshwork. AS-OCT and/or UBM may help arrive at the proper diagnoses.
Fiiigg
g... 6 6
6...1188
8 ))) a anndd ttthhee ppuupp wiiillllll nnoo llloonnggee
w
piiilll w errr bbee
e rrroouunndd
d... IIInn
n cccaa e
assse
of an iridodialysis you get a view into the posterior chamber to the
ciliary processes gonioscopically. The lens might be dislocated and subluxated due to tears of the zonula fi
bers. Then you may fi nd a larger cleft between the iris and the lens
Noottee:: DDuuee ttoo ppeerriipphheerraall aanntteerriioorr ssyynneecchhiiaaee,, aa sseeccoonnddaarryy
angle-closed glaucoma may develop. The IOP may increase immediately after
trauma due to an overload of the trabecular meshwork with blood cells, debris or
pigment, but may also occur months or years later due to scarring or
degenerative processes. The possibility of a steroid response can make trauma
diagnosis even more dif fi cult. Appropriate documentation is highly
recommended and may be very helpful if a law suit may arise. Blood may
obscure the structures until it is resorbed, after which the chamber angles of the
two eyes can be compared to fi nd differences. More severe injuries lead to a
higher probability of posttraumatic glaucoma. Detachment of the ciliary body will
decrease the IOP by increasing the uveoscleral out fl ow.
Fiigg.. 66..2200 BBlluunntt ttrraauum

maa wwiitthh ssuubblluuxxaattiioonn ooff tthhee lleennss ppoosstteerriioorrllyy.. NNoottee
the small radial tears in the pupillary margin of this fi xed pupil
Doonn’’tt m
miixx uupp :: rre ecceessssiioonn ((ddeeeeppeenniinngg)) w
wiitthh rreecceessss ((aannggllee))..
6.2.2 Open-Angle Glaucoma Caused by Extraocular

Diseases
E meecchhaanniissm
mss :: IIn nccrreeaasseedd pprreessssuurree iinn tthhee
episcleral venous system and the venous system of the orbit increases the out fl
ow resistance. Reasons can be arteriovenous fi stulae (too high pressure in the
venous sssyyysssttte
em
m dd
duuee
e tttoo aann aa e
arrrttte a
errriiia huunn
alll sssh nttt;;; F
Fiiigg
g... 6 6
6...2222 a
2 ))),,, ccca e
avvve noouu
errrn nuu
usss sssiiin
usss
thrombosis and obstructions of major veins (vena cava, jugular or
pulmonary vein), Sturge-Weber
Fiigg.. 66..2211 TThheerree iiss aa cclleefftt bbeettw

weeeenn tthhee lleennss ssuurrffaaccee aanndd tthhee iirriiss,, ppaarrttiiaallllyy fifi
lled with vitreous
surface (possibly with vitreous between) and a very deep or ccccclllllo
o edd aanngg
ossssse e
gllllle F
e (((((F g
Fiiiiig 6
gsssss..... 620
6.....20 aanndd 6 6 211
6.....21 )))))..... D
D oo nno
ottttto
o e
oovvvvve ooo
errrrrlllllo
okkkkk
foreign bodies in the chamber angle. Sometimes they are covered by blood, so repeat the examination or order a plain F g 6 22 An e e w h
engo gemen o he on un Fiig.. 6..22 An eyye wiitth engorrgementt off tthe cconjjunccttiivva all aanndd sscclleerraall
vessels due to a cavernous sinus thrombosis. The sound of pulsation may be heard
radiography or CT.
through a stethoscope placed on the closed lids
Fiigg.. 66..2233 YYoouunngg ppaattiieenntt wwiitthh SSttuurrggee--W

Weebbeerr ssyynnddrroom
mee aanndd ggllaauuccoom
maa iinn
his right eye, and a typical port wine stain of the skin of the face due to an overabundance of
capillaries
syndrome (phacomatosis, encephalotrigeminal
annggiiioom
maa
atttoo w
osssiiisss))) w h hheem
wiiittth maannggiiioom
maa
a (((FFiiigg
g... 6 6
6...2233
3 ))),,, oo
orrrbb a
biiittta
alll
tumors with venous obstructions, endocrine
orbitopathy with increased tissue tension in the orbit or changes of the Fiigg.. 66..2244 TThhoouussaannddss ooff ttiinnyy ssiilliiccoonnee bbuubbbblleess aanndd oonnee bbiigg bbuubbbbllee aarree
present in the superior part of the chamber angle

conjunctival and scleral veins due to chemical burns or radiotherapy.
Chhaam
mbbeerr aannggllee:: VViissiibbllee ““rreedd”” SScchhlleem
mmm’’ss cca annaall sshhiin
niinngg
through the trabecular meshwork, dilated episcleral veins.
6.2.3 Iatrogenic Open-Angle

Glaucoma
6.2.3.1 Corticosteroid Treatment

E meecchhaanniissm
mss :: S Stteerrooiiddss cchhaannggee tthhee
extracellular matrix of the trabecular meshwork after intravitreal administration.
This may occur after more than 3–4 weeks topical administration or after months Fiigg.. 66..2255 AAnn iinnvveerrssee ““hhyyppooppyyoonn”” iinn tthhee ssuuppeerriioorr ppaarrtt ooff tthhee cchhaam
mbbeerr aannggllee
of systemic administration. Individuals with mutations of the positive trabecular formed by emulsi fi ed silicone oil
meshwork glucocorticoid response (TIGR) gene or the myocilin gene are
predisposed, as are myopic patients or patients with primary OAG. • After Nd:YAG laser iridotomy, if the released pigment or tissue
debris overloads the trabecular meshwork.
• After cataract surgery, if lens particles or

Sttrruuccttuurreess ooff tthhe
S e cchhaam
mbbeerr aannggllee :: RReegguullaarr.. remaining ocular viscoelastic device occlude the trabecular meshwork or
Noottee :: IInn aabboouutt 66%

% ooff sstteerrooiidd rreessppoonnddeerrss,, tthheessee cchhaannggeess ooff toxic substances (toxic anterior segment syndrome) destroy the
the meshwork are irreversible despite stopping the steroids. endothelial meshwork cells. After vitreoretinal surgery, if emulsi fi ed sili-
•
6.2.3.2 Laser or Ocular Surgery cone oil is phagocytosed by the endothelial cells of the ttttrrrra
Ettiioolloog
E gyy//ppa
atthhoom
meecchhaanniissmmss :: DDeessttrruuccttiioonn ooff ooccuullaarr ttiissssuuee aanndd abbee u
eccccu arrrr m
a
ulllla m ee hw
woo
essssh o
orrrrkkkk oh
orrrr ha
assssa
a aa ummuu
ccccccccu a
ulllla edd
atttte F
d ((((F gssss....6
g
Fiiiig 6 24
6....2 4 aanndd 6 6 255
6....2
release of in fl ammatory cells or debris: )
• After argon laser trabeculoplasty, if the laser is applied with Chhaam

mbbeerr aannggllee,, iirriiss aanndd lleennss :: CChhaannggeess dduuee ttoo ccaauussee..
too high energy. Emulsi fi ed silicone oil is always in the

superior part of the open chamber angle, pigment (spotted) and debris in the inferior half. Kersey JP, Broadway DC (2006) Corticosteroid-induced
glaucoma: a review of the literature. Eye 20:407–416 Krieglstein GK, Kirchhof B (1994)
Das Kammer-
winkeltrauma. Z prakt Augenheilkd 15:15–25 Laemmer R, Mardin CY, Juenemann AG
(2008)
Bibliography Visualization of changes of the iris con fi guration after peripheral laser iridotomy in
primary melanin dispersion syndrome using optical coherence tomography. J
Glaucoma 17:569–570

Quigley HA (2011) Glaucoma. Lancet 377:1367–1377
Schlötzer-Schrehardt U, Naumann GOH (2008) Morphol-

Aptel F, Beccat S, Fortoul V, Denis P (2011) Biometric
ogy of exfoliation syndrome. In: Hollo G, Konstas AG (eds) Exfoliation syndrome
analysis of pigment dispersion syndrome using anterior segment optical
and exfoliative glaucoma. Editrice Dogma, Savona, pp 33–44
coherence tomography. Ophthalmology 118:1563–1570
European Glaucoma Society (2008) Terminology and
guidelines for glaucoma, 3rd edn. European Glaucoma
Society/Dogma, Savona, Italy

Angle Closure and Glaucoma
7
7.1 The Chamber Angle in Primary 7.1.1 Risk Factors

Angle-Closure Disease
Risk factors for developing an angle closure may be changes in the
Considering primary open-angle glaucoma, the main resistance to out fl ow is in anatomy of the eye, e.g. short eyes
the cribriform layer (i.e. inner wall of Schlemm’s canal) of the trabecular (hyperopic due to short axial length, nanophthalmus),
meshwork that leads to changes of the optic disc and the retinal nerve fi ber shallow anterior chamber, lens with increased volume a
layer (RNFL). In primary angle-closure disease, different amounts of iris tissue and
an
ndd///o
o oau ageauulllttt
rrr vvva a a (((a
aaggee,,, ccca
atttaarrraacccttt;;;FFiiigg
g... 7 7
7...44
4 ))) oo
orrr iiinn
n ssspphhee
errrooiiid
d ssshhaappee
d
form contacts with the – originally intact and regular – trabecular meshwork, (WeillMarchesani syndrome) in combination with dilated pupils (e.g. on scotopic
mainly as a result of forward b illumination). Speci fi c ethnic groups (Inuit, East Asians) and women suffer
more often
boow
w ngg oo
wiiiiiin offffff h ee
tttttth duuee
e iiiiiirrrrrriiiiiissssss odppuupp
e tttttto a
piiiiiillllllllllllab
arrrrrryyyyyy o
bllllllo F
occcccckkkkkk
b g
Fiiiiiig 7
gssssss......
((((((F 1 7,,,,,, 77
1
7......1 2 ,,,,,,aan
2
7......2 ndd 7 f33...... r 3 om angle-closure disease.
) . This iridotrabecular contact (ITC) is a totally different cause of glaucoma. And

the initial therapy is signi fi cantly different between an open-angle glaucoma and
closed-angle situation. Take care to distinguish between these two different
entities! Primary angle-closure disease seems to be a complex of mechanisms
because of additional dynamic, physiological factors, such as choroidal
expansion and/or thickness and iris volume changes when the pupil is dilated.

maattiicc ddrraaw
wiinngg ooff tthhee
anterior chamber showing the main d
d e
diiiffffffe enn
errre e bbee
nccce weeeenn ooppeenn
etttw anngg
n---a e ((( lllee
glllee efffttt )))
anndd aanngg
glllee o
e---ccclllo
osssu u e ghh
e ((( rrriiig
urrre httt )))
d eaa
diiissse esss... T
e
assse e rrre edd bblllo
T hhee o a
occckkksss a e ttthhee
arrre
pathological sites


50 7 Angle Closure and Glaucoma
Fiigg.. 77..22 AA cchhaam

mbbeerr aannggllee iinn aann eeyyee wwiitthh aannggllee cclloossuurree dduuee ttoo
appositions (ITC) before indentation gonioscopy. Only a short line of pigment is visible
F g
Fiiiig 7....3
g.... 7 3 DDuu ngg g iiiinnd
urrrriiiin deenn a
ntttta onn ggoonn
attttiiiio o
niiiio opp
pyyyyo
osssscccco oo hee
ffff tttth am
e ssssamee ee e aa
eyyyye assss n
iiiinFF g.... 77
g
Fiiiig 2
7....2
2 ,,,,
the scleral spur, the pigmented trabecular meshwork (grade +2 to +3), Schwalbe’s ring and
some pigment anterior to Schwalbe’s ring have become visible (Courtesy G. Fiigg.. 77..44 SShhaalllloow
w cceennttrraall aanntteerriioorr cchhaam
mbbeerr iinn aann eeyyee wwiitthh aa tthhiicckkeenneedd lleennss
Megevand-Sunarevic) due to cataract. A pupillary block and subsequent angle closure are highly probable
7.1.2 Terminology and Classi fi cation of Morphological and mostly superior) or ITCs leave the recess open, but close the angle beyond
Functional Changes (“S-type”, mostly inferior). This indicates, that the insertion of the inferior iris
is more posterior. Two-thirds of patients who have previously experienced
an acute angle-closure attack (AAC) show no signs of glaucomatous
• P maarryy aannggllee--cclloossuurree ssuussppeecctt ((PPAAC

Prriim CSS)) :: T Thhee cchhaam
mbbeerr changes in their disc or visual fi eld, but their iris shows a torque structure
angle shows appositions or ITC over 270° or more. The IOP, the and they have pigment depositions on the trabecular meshwork. They are
disc/RNFL and the visual fi eld are normal. also diagnosed as having PAC.
• Prriim
maarryy aannggllee cclloossuurree ((PPAACC)) :: T Thhee cchhaam
mbbeerr aannggllee
shows ITC or/and peripheral anterior synechiae. The IOP is >21 mmHg, the
disc/ RNFL and the visual fi eld are normal. Appositions usually start in the
recess at the iris root (“creeping angle closure”, “B-type”, • Prriim

maarryy aannggllee--cclloossuurree ggllaauuccoom
maa ((PPAACCGG)) :: T Thhee cchhaam
mbbeerr
angle shows ITC or/and peripheral anterior synechiae. The IOP is >21 mmHg, the
disc
7.1 The Chamber Angle in Primary Angle-Closure Disease 51
Tab e 7..1
Tablle 7 1 Cllassssii
Ca fifi cca attiioonn ooff aannggllee--cclloossuurree ddiisseeaasseess T Teerrm
miinnoollooggyy
ITC, appositions >270° Synechiae IOP (mmHg) Disc, visual fi eld
PAC suspect + − <21 Normal
PAC + ± > 21 Normal
PACG + ± > 21 Pathological
and the visual fi eld are pathological (increased cup/disc ratio and visual fi eld defect). is about 1:10 in those eyes in which the volume of the iris increases instead of
decreases with pupillary dilation.
• Accuuttee aannggllee cclloossuurree ((aattttaacckk)) ((AAA

A ACC)):: RRaappiidd cclloossuurree ooff
(nearly) the complete circumference of the chamber angle with very In population survey studies the de fi nition of an “occludable” angle is
high IOP and severe symptoms and signs. an angle in which only 90° or less of the functional, posterior trabecular
meshwork is visible.
An appropriate diagnosis is only possible by careful indentation/dynamic
gonioscopy with a small and dim slit beam in a dark room. An ITC will open
during indentation; a synechia will remain (see Chap. 2, Sect. 2.3). 7.1.3.2 “Narrow”-Angle Glaucoma
This term derives from the days before indentation gonioscopy was known, and
should be avoided. The angle is either open or closed. “Narrow” is a qualitative
Noottee:: OOnnllyy aa m
miinnoorriittyy ooff ppaattiieennttss wwiitthh aannggllee cclloossuurree term and does not imply occludable or not occludable. There are conditions of
(PACS, PAC, PACG) report symptoms such as intermittent pain (differential the eyes with primary open-angle glaucoma in which the chambers are narrowed
diagnosis is migraine) or colored rings when looking into a light source. The without any ITC or synechiae as a result of an increase in the lens volume.
majority show no symptoms, except in very severe glaucomatous damage. However, such a condition remains an open-angle glaucoma with a chamber
angle graded 1 or 2 (Shaffer) and the main out fl ow resistance is in the cribriform
trabecular meshwork. Additional pupillary block may develop, leading to further
A system of classi fi cation of angle-closure diseases is sssh forward bowing of the iris, ITC or synechiae, and therefore to a “secondary”
hoow
wnn
n iiinn TTaabb
blllee 7 7
7...11
1 ... angle-closure glaucoma.
7.1.3 Terms
7.1.3.1 “Occludable” Angle?
Per se any angle is occludable. Even a wide-open angle might become occluded
over time by the increasing volume of a lens with cataract. However, an a priori 7.1.3.3 “Acute Angle-Closure”
narrow angle will become occluded with a much higher probability. A Glaucoma
prophylactic iridotomy is generally performed in the second eye of patients with An acute attack with closure of almost the total circumference of the angle and
an AAC in the fi rst eye or in eyes with chamber angles graded Shaffer 1 which high IOP not necessarily is leading to an optic neuropathy,
need regular mydriasis due to diabetic retinopathy or in those with peripheral
retinal degeneration. i.e. glaucoma per se. The optic disc may sustain no damage in the majority of
cases with a single event. A single attack does not lead to progressive disease,
and therefore it is “per de fi nition” no glaucoma.
It is necessary to differentiate between a closed angle (which is either
reversibly closed by ITC or irreversible closed b
b nee
byyy sssyyyn hiiiaaee
h
eccch e))) aan glllee a a
ndd aann ooppeenn aanngg hee
attt ttth mee oo
e tttiiim offf ee am
exxxa miiinnaa
m onn
atttiiio n ...
7.1.4 Classi fi cation of the Causes of Angle
Angles graded 1 (gonioscopically Shaffer or slit lamp van Herick) have a Closure
high probability of becoming “occluded” or closed in the future, but not
necessarily all of them. In fact, the probability Four levels may help classify the causes of angleclosure (glaucoma).

maattiicc ddrraaw
wiinngg sshhoow
wiinngg aa
pupillary block in a mid–wide pupil and the
subsequent forward bowing of the iris and
closure of the chamber angle
7.1.4.1 Level 1: Iris and Pupillary Block New Insights
The competing forces of the iris muscles, the sphincter and dilator of the pupil, Why does not everybody with a narrow angle develop ITC or
create a vector force at the margin of the pupil that is directed posteriorly onto synechiae or develop an angle closure? “The iris is like a sponge”, wrote Quigley et al. in
the anterior surface of the lens. This occurs when the pupil is of medium width. 2000. They observed the dynamics of the iris change during dilation in the dark and
Remember that pseudoexfoliation material is rubbed off the surface of the lens constriction in bright light by means of AC-OCT and found that the iris usually gets smaller
in the midperiphery of the lens surface giving the appearance of a doughnut. upon dilation due to volume loss and enlarges as the pupil narrows. The iris acts like a
sponge—water moves in and out of it. People with narrow angles loose less iris volume upon
dilation.
The pupillary margin blocks the fl ow of the aqueous humor from the posterior to
the anterior chamber. Subsequently the iris, predominantly in the peripheral, thinner
part will bow forward. The lens acts like a ball valve and closes the fl ow of the 7.1.4.2 Level 2: Ciliary Body: Plateau Iris
aqueous humor through the pupil. Iris tissue will form contacts with the trabecular Plateau iris con fi guration is a gonioscopic fi nding, where at lle
meshwork or Schwalbe’s ring (ITC). Some of the contacts • will release by eaasstt oonnee ooff tthhee ffoolllloow
wiinngg iitteem
mss sshho
ouulldd bbee ddeetteerrm
miinneedd ((FFiigg.. 7 7..66
themselves (pupil constricts, “intermittent” angle closure), and some will change to ) Thick peripheral iris roll.
peripheral a
• sclA ernatlesrpiuorr).insertion of the iris (anterior to the
ann
ntttee o
errriiio nee
orrr sssyyyn hiiiaaee
eccch e (((FFiiigg
g... 7 7
7...55
5 )))... • Anterior insertion and rotation of the ciliary body so that the ciliary
processes are visible on gonioscopy. There is no or almost no ciliary
sulcus. UBM and/or AS-OCT provide an additional insight into the
Noottee :: o onnllyy aa m
miinnoorriittyy ooff ppaattiieennttss eexxppeerriieennccee ssuubbjjeeccttiivvee anatomical structures behind the iris.
symptoms such as pain, red eye or halos when looking into light sources. The
majority show no symptoms.
• Very steep peripheral iris with normal depth of
If posterior synechiae (i.e. between iris and lens) have led to a forward the anterior chamber centrally. The angle is narrow (<10°) or closed for at
bowing of the iris, we speak about “iris bombata” or “iris bombé”. least 180°. The central iris is fl at (((F
Fiiigg
F g... 7 7
7...77
7 )))... “““DDoouubb
blllee hhuum
mpp gnn
p sssiiig n””” oo nuu
orrr “““sssiiin waa
usss w e
avvve gnn
e sssiiig n
n””” iiin
Predisposing factors for a pupillary block in an •

anatomically predisposed eye are, for example: diagnostic mydriasis, watching indentation gonioscopy. A peripheral hump of the iris is seen by the
TV or movies in a cinema with dim light, emotional situations with high anteriorly rotated ciliary body, and a more centrally located second hump of
adrenergic output, drugs (e.g. antidepressant serotonin uptake inhibitors). the iris is formed by the sssh
hoouu
ulllddee
errr oo hee llleenn
offf ttth Fiiigg
F
nsss (((F g... 7 7
7...88
8 )))...

maattiicc ddrraaw
wiinngg sshhoow
wiinngg
four signs characteristic of a plateau iris con fi
guration: a thick peripheral iris roll, an anterior
insertion of the iris, an anterior rotation of the
ciliary body, a very steep peripheral iris and a fl
at central iris with an almost normal depth of
the anterior chamber
Fiigg.. 77..88 ““DDoouubbllee hhuum

mpp ssiiggnn”” dduurriinngg iinnddeennttaattiioonn ggoonniioossccooppyy.. TThhee
peripheral hump is from the anteriorly rotated ciliary body, and the more central hump from
the shoulder of the lens
To release the pupillary block a peripheral iridotomy is recommended. The
majority will be healed.
In eyes without pupillary block and/or iris tissue very close to the trabecular
Fiigg.. 77..77 FFllaatt iirriiss wwiitthh nnoorrm
maall ddeepptthh ooff tthhee aanntteerriioorr cchhaam
mbbeerr,, bbuutt vveerryy
meshwork, an increase in the IOP will result after dilation of the pupil despite a
steep drop-off of the iris into the chamber angle. The scleral spur and a heavily pigmented
trabecular meshwork are visible

patent iridotomy and the diagnosis will
haannggee
cccch o p ppllllaa
e tttto eaauu
atttte u iiiirrrriiiissss n dd om
ssssyyyyn
drrrro mee
e .... TThh w
hiiiissss
wiiiillllllll
w elllle
aadd o
d tttto ppee phhee
errrriiiip a
errrra
allll
anterior synechiae and closure of the angle. Sometimes chronic use of
pilocarpine 1–0.1% is indicated.
The next step in treatment would be an argon laser peripheral iridoplasty.
Argon laser burns are placed circumferentially on the peripheral parts of the
iris to shrink the tissue and fl atten the periphery of the iris. The pupil is
constricted with pilocarpine 1% preoperatively. Inform the patient before
treatment that the procedure may be painful and that the pupil might remain
larger than it was before the laser treatment. Use a contact lens (Wise,
Abraham), a spot sssiiizzze
e oo
offf 550000 mm m
m,,, aa ppuu
m e dduu
ulllssse a
urrra onn oo
atttiiio offf 00
0...22 0...55
0
2–––0 5 sss,,, a
ann eennee gyyy o
g
errrg offf
200–400 mW (depending on the color of the iris), and fi ve burns per

Fiigg.. 77..99 EEyyee oonn tthhee fifi rrsstt d daayy aafftteerr fifi llttrra attiioonn ssuurrggeerryy.. TThhee aanntteerriioorr
quadrant. Postoperatively nonsteroidal antiin fl ammatory eye drops are
chamber is very shallow centrally and almost gone in the periphery. The peripheral
given (see Chap. 9, Sect. 9.1.3)
iridectomy is patent, and running limbal suture of conjunctiva/Tenon’s capsule is visible (IOP
22 mmHg)
7.1.4.3 Level 3: Lens
An increase in the thickness of the lens (intumescent cataract, nuclear cataract,
“phacomorphic” glaucoma) or a change in the position of the lens (subluxation
after trauma or in pseudoexfoliation due to weak zonules) may lead to a forward
pushing of the iris and closure of the chamber angle. Treatment is cataract
surgery, which is not always simple in these eyes.
7.1.4.4 Level 4: Retrolenticular Aqueous
Misdirection
This troublesome (for the patient as well as the surgeon) reaction of an eye
after trabeculectomy or cataract surgery needs special care. It is also called
“malignant glaucoma”, but this term should be avoided so as not to upset or
confuse the patient with the association to cancer.
In an eye with a recent trabeculectomy, a very shallow anterior chamber F g

Fiiiig 7....1
g.... 7 100 SSaam
mee ee e aa
eyyyye hoow
assss sssshwnn
g
Fiiiig 9
7....9 beeaabm
9 ((((sssslllliiiitttt m ee am
miiiinna
m
exxxxa a onnn)))) w
attttiiiio w h aa
wiiiitttth
despite an open iridectomy, no choroidal effusion and a relatively high IOP very shallow anterior chamber, but without the lens touching the corneal
(between 15 and 20 mmHg o endothelium
moorree;; FFiiggss.. 7 7..99

orr m
anndd 7 7 100
7...1 hoouu
0 ))) sssh ullldd aa ouu
arrro e ttthhe
e
ussse e u
e sssu p
usssp onn oo
piiiccciiio offf aaq
quueeoouu
usss
misdirection. Usually eyes with a shallow anterior chamber postoperatively choroids. A ciliolenticular block is a blockage between a thick, anterior rotated
have a very low IOP (0–5 mmHg). The main rrre ciliary muscle and its processes and the
eaa onn
assso nsss a e aa
arrre ollleen
o
a ccciiillliiio n ulllaa
u
ntttiiicccu arrr bb
bllloo
occckkk F iiigg
F(((F g... 7 7 111
7...1 1 ))) aan
ndd aann
n iiinn eaa
ncccrrre e equator of the lens, preventing the aqueous humor from fl
assse
in volume in the owing anteriorly.


maattiicc ddrraaw
wiinngg sshhoow
wiinngg
a regular, wide open chamber angle o
onn e llle e
n ttthhe
e efffttt a
anndd aa ollleen
o
a ccciiillliiio n ulllaa
u
ntttiiicccu arrr bb
bllloo
occckkkon
on
the
ghh
rrriiighttt ... TThhee aa
aqquueeoouu
usss hhuum
moo annnnoottt ppaa
orrr ccca assssss
between the ciliary body and its processes and the
equator of the lens. Therefore, it is misdirected into the
vitreous cavity shifting the iris–lens diaphragm forward
The aqueous humor is misdirected into the vitreous cavity, pushing the Noo e
e :::: LLee
otttte e
evvvve 1 1aanndd 22 aa
ellllssss ebb
arrrre a
biiiilllla e
atttte a
errrra onndd
allll cccco onn
diiiittttiiiio moo
nssss ((((m
ossssttttllllyyyy))))
iris–lens diaphragm forward, inducing the angle closure. and may be managed by constriction of the pupil (e.g. with p
p o
piiilllo a
occca piiinnee
p
arrrp whh
e))) w e lllee
hiiillle elllsss 3
e
evvve 3 aanndd 44 aa eaa
arrre mm
asssyyymmee a
etttrrriiiccca onndd
alll ccco onn
diiitttiiionsss
The fi rst aim is to relax the ciliary body by the application of anticholinergic and may be managed by dilation of the pupil (with atropine) and relaxation of
drugs (atropine fi ve times a day) and to stop further production of aqueous the ciliary body.
humor by the administration of carbonic anhydrase inhibitors intravenously and
orally. Be patient! “Sit on your fi ngers”! It takes about 3 days for the anterior
chamber to become deeper. Do not be tempted and do not try to fi ll the anterior
chamber with viscoelastic agents. This will not work, and will probably end in 7.1.5 Acute Angle Closure (Attack)
disaster. The use of miotics such as pilocarpine will
Rapid closure of (nearly) the complete circumference of the chamber angle leads
to very high IOP and severe symptoms
worsen the situation due to increased thickening and anterior and signs. rotation of the ciliary
body. Syym
mppttoom
mss :: H Heeaavvyy ppaaiinn iinn tthhee oorrbbiitt,, nnaauusseeaa,, vvoom
miittiinngg,,
even pain (cramps) in the stomach. Visual acuity is decreased, possibly to
perception only of hand movements or light. On palpation the globe feels hard
If cornea–lens contact cannot be avoided or the IOP gets too high for a too like a stone.
long period, complete vitrectomy via the pars plana with disruption of the
anterior hyaloid membrane combined with a tunneling might be indicated. The Siiggnnss :: T Thhee ccoonnjjuunnccttiivvaa iiss rreedd aanndd tthhee vveesssseellss aarree ddiillaatteedd
“tunnel” is made with the vitrectome from the posterior chamber, cutting the (venous congestion). The cornea is thickened and hazy due to the fl uid
zonules and passing through the existing iridectomy or creating a new (aqueous humor) that is pressed into the corneal stroma and epithelium. The
iridectomy into the anterior chamber, always in combination with a central anterior chamber is very shallow; the peripheral chamber absent. T
Thhee ppuuppiill iiss mmiidd--ddiillaatteedd aanndd ddooeess nnoott rreeaacctt ttoo lliigghhtt ((FFiiggss.. 7 7..1122
phacoemulsi fi cation. If the lens is not removed it would be damaged. Another , 7 133 3 ,,,,,,, 7
7.......1 144 4 ,,,,,,,aanndd 7 7
7.......1 155 5 ))))))).......Thhee
7.......1 gnn
e sssssssiiiiiiig
nsssssss a e
arrrrrrre o
eassssssso haa
o ccccccch a
arrrrrrra e
acccccccttttttte
errrrrrriiiiiiissssssstttttttiiiiiiiccccccc
treatment option might be a diode cyclophotocoagulation to shrink the ciliary that gonioscopy in the acute phase does not provide any additional
body. UBM and/ or AS-OCT may provide an overview of the anatomical information. After lowering the IOP by systemic and local drugs a YAG
situation. iridotomy is highly indicated.
This dreadful complication of aqueous misdirection Buutt :: CChheecckk tthhee sseeccoonndd eeyyee bbyy ggoonniioossccooppyy,, pprreeffeerraabbllyy
occurs typically in very short eyes (axial length <21 mm) and indentation gonioscopy! You will almost always fi nd a higher hyperopics.
narrow, occludable or partially

Fiigg.. 77..1144 AAccuuttee aannggllee--cclloossuurree aattttaacckk wwiitthh aann IIO

OPP ooff 6600 m
mmmHHgg sshhoow
wiinngg
a thick brown iris, a mid–wide pupil, and a hazy cornea

Fiigg.. 77..1122 AAccuuttee aannggllee--cclloossuurree aattttaacckk wwiitthh aann IIO
OPP ooff 5555 m
mmmH
Hgg sshhoow
wiinngg
dilated conjunctival vessels, a hazy cornea, and a mid-wide pupil with hardly any light
reaction
F g 77..13
Fiig.. 13 Thiicckk
Th cco orrnne
eaa dduuee ttoo eeddeem
maa aanndd tthhiicckk lleennss wwiitthh yyeelllloow
w ccaattaarraacctt..
Thhee aa a
axxxiiia enngg
alll llle h iiisss 1
h
gttth 199 588 m
9...5 mmm am
m (((sssa mee ee e aa
eyyye hoow
asss sssh wnn FF
Fiiigg
g... 7 7 133
7...1 3 ))) Fiigg.. 77..1155 CCoorrnneeaall eeddeem
maa aanndd ffoollddss dduuee ttoo vveerryy hhiigghh IIO
OPP ((ssaam
mee eeyyee aass
hoowwnn iiinn FFiiigg

sssh 7...1155
g... 7 7 5 )))
occluded angle, without or with appositions or ITCs. Do not forget to perform a was engaged in before the onset of the attack. The answers will give you more
prophylactic iridotomy in this eye, too! insight.
In almost all patients an acute angle closure is a unique experience, and
Anndd :: FFiinndd oouutt iiff tthhee ppuuppiill wwaass ddiillaatteedd bbyy ddrrooppss,, iiff ddrruuggss astonishingly leads to only minor loss of visual function. Rarely will the optic disc
were taken (see Chap. 11), what kind of emotions the patient was become pale. Disc edema and splinter hemorrhages are seldom seen during the
experiencing, and what kind of activities (TV, reading, cinema) the patient acute
angle closure but if they do occur rarely lead to glaucomatous
cupping.
As the con fi guration of the chamber angle is hereditary in about 60% of
individuals, relatives should have their chamber angle checked for signs of
angle closure.
Thheerraappyy :: L Loowweerriinngg ooff tthhee IIO

OPP bbyy iinnttrraavveennoouuss oorr oorraall
(if patient is not vomiting) administration of a carbonic anhydrase inhibitor
(acetazolamide), but fi rst ask about allergy to sulfonamides. Topically
administered carbonic anhydrase inhibitors are not indicated. Timolol
0.5% topically will also lower the pressure. Only if the pupillary reaction is
positive (iris sphincter no longer ischemic) is pilocarpine indicated. The idea is to

F g 7 7..16
Fiig.. 16 The
The ssttrru uccttuurree ooff tthhee aanntteerriioorr llaayyeerr ooff tthhee iirriiss iiss n noo lloonnggeerr rraaddiiaall;; iitt iiss
pull the peripheral iris out of the angle to open appositions. Give 2% pilocarpine
twisted and the tissue is partially atrophic. There are two open iridotomies, at 9:30 and 2:30 o’clock
drops three times every 10 min. Not more often, because pilocarpine as a
parasympathomimetic drug constricts not only the pupil, but also the ciliary body,
pushing the thickened muscle forward, closing the angle even more! The
formerly used “pilo-bath”, pilocarpine eye drops in a cup and the eye constantly
in contact with the fl uid, worsens angle closure and is absolutely obsolete.
Steroids topically are given to reduce the amount of adhesions of the iris
to the trabecular meshwork. The use of 10% glycerol eye drops might clear up
the cornea so that it becomes transparent enough for iridotomy.
7.1.6 Status Post-Acute Angle-Closure (Attack)
There are several signs showing that the eye has previously experienced an
acute angle-closure: the iris is partially atrophic, the normally regular and radial
structure o
offf ttthhee
o e iiirrriiisss iiisssw
wtttw edd
iiisssttted (((FFiiigg
g... 7 7
7...1166 hee ppuupp
6 ))),,, ttth piiilll iiisss e
e
llle eaa
ssssss rrre e
accctttiiivvve
due to an ischemic lesion of the iris sphincter muscle, sometimes in Fiiigg... 77...1177 GGlllaauu om
ukkko m flflfl ee
m enn
eccckkke p
n ((( “““sssp miiilllkkk”””))) sssiiig
piiilllttt m gnn oo offf aann aa utttee aa
acccu anngglllee o
e---ccclllo
osssuurrree aa
u a
atttttta
accckkk
combination with posterior synechiae, the lens shows small milky white spots
beneath the anterior ccca
app e ((( GG
ulllee
psssu Glllaauu om
ukkko m flflfl ee
m enn
eccckkken ,,, The longer the closure lasts the higher the probability that the peripheral iris will
remain in contact with the trabecular meshwork, forming spotted pigment deposits and
Fiiigg
F g... 7 7
7...117
7 hee eennddoo
7 ))),,, ttth ottthhe
e a
ellliiia ellllllsssm
e
alll ccce maa
ayyy b
bee om
e ccco mpp om
prrro m edd
miiissse d,,, aanndd peripheral anterior synechiae with functional damage to the trabecular meshwork.
the chamber angle shows peripheral anterior synechiae on gonioscopy.

7.1.7 Management of Angle-Closure Disease If the iris is too thick to be perforated with the Nd:YAG laser only, you may
pretreat the iris with an argon Laser. Or you can perform a surgical iridectomy
via a corneal approach so as not to irritate the conjunctiva because fi ltration
Treatment is usually step-wise: surgery will probably be needed later. This provides the bene fi t of deepening
Start with a Nd:YAG peripheral iridotomy (LPI) or surgical iridectomy in the anterior chamber with fl uid or viscoelastics which releases all or a few
eyes with more than 270° of appositions/ITC and normal IOP and normal anterior synechiae (goniosynechialysis). In addition, in surgical iridectomy the
disc/visual fi eld. Such eyes are diagnosed as suspicious for primary angle out fl ow facility of the trabecular meshwork will not be compromised by the
closure. Add IOP-lowering eye drops in eyes with synechiae and IOP more than presence of debris.
21 mmHg. Such eyes are diagnosed as primary angle closure. If cataract is
present, perform phacoemulsi fi cation. Argon Laser peripheral iridoplasty might
be considered to stretch the peripheral iris tissue between the synechiae.
Noottee :: CChheecckk tthhee wwiiddtthh ooff tthhee cchhaam

mbbeerr aannggllee aafftteerr 11 wweeeekk::
it should be wider after iridotomy. If this is not the case, think about cataract
surgery in a quiet interval because of a phacomorphic component to the angle
closure. The central depth of the anterior chamber will remain unchanged after
In eyes with loss of neuroretinal tissue and progressive visual fi eld loss
(primary angleclosure glaucoma), fi ltration surgery might be indicated. Be iridotomy. The deepening of the peripheral anterior chamber has been shown in
careful: “small eyes – big troubles” (P. Foster). They sometimes develop an a prospective study evaluating UMB. The depth increased signi fi cantly in all
aqueous misdirection (“malignant glaucoma”). Check the axial length and the four quadrants, e.g. in the superior quadrant from 3.59° preoperatively to 12.58°
scleral thickness before surgery. In some cases a surgical goniosynechialysis postoperatively.
may be of bene fi t.
7.1.7.1 Nd:YAG Laser Peripheral Iridotomy
(LPI), Iridectomy 7.2 The Chamber Angle in Secondary Angle

Inform the patient about the intended treatment, about possible side effects Closure
and about the consequences of no treatment. It is important to bear in mind
that iridotomy per se does not lower the IOP (sometimes, in contrast, it There are no differences between secondary and primary angle closure in the
increases the pressure due to debris and pigment release); it only corrects a aspect of the chamber angle; the only difference is in the causative event, which
pupillary block. is either an ocular or a systemic disease. In gonioscopy parts of the peripheral
iris or the complete peripheral iris are in contact with the trabecular meshwork,
the anterior ciliary band or Schwalbe’s ring, forming iridotrabecular appositions
Premedication with miotics will facilitate the perforation by unfolding the and/or peripheral anterior synechiae.
iris and reducing its thickness.
Look for an iris crypt so that as little debris as possible is released. The
preferred position should be between 11 and 1 o’clock, covered by the upper lid,
to avoid probable postoperative photic phenomena. A single hole of at least 2 In some eyes a secondary angle closure may develop from a primary open
angle. Since primary glaucoma is usually bilateral, an asymmetry in angle width,
20000 mm mm
m iiinn dd
diiiaam
mee
etttee
errr iiissseen
noouugghh Yoouu ww
h... Y eee
wiiillllll sssee ttthhee gguu h oo
usssh offf for example an open angle in one eye and a narrow or closed angle in the other
pigment pouring into the anterior chamber. This pigment can be found later in eye, are predictive of some secondary mechanism (if the eyes are similar in
the inferior part of the chamber angle as pigmented spots. refraction).

7.2 The Chamber Angle in Secondary Angle Closure 59
F g 77..19
Fiig.. 19 IIrriiss b boom
mbbaattaa iinn aapphhaakkiiaa wwiitthhoouutt aann iim
mppllaanntt lleennss aanndd cciirrccuullaarr
synechiae with the anterior vitreous membrane in an eye with chronic uveitis
Fiigg.. 77..1188 SSlliittllaam

mpp pphhoottooggrraapphh ooff aann eeyyee w
wiitthh iirriiss bbo
ommbbaattaa dduuee ttoo cciirrccuullaarr
posterior synechiae with dense cataract, and a shallow peripheral chamber
Fiigg.. 77..2200 SSiilliiccoonnee ooiill bblloocckkiinngg tthhee ppuuppiill,, bbuutt nnoo aanngglleecclloossuurree,, dduuee ttoo aann
Reem
meem
mbbeerr :: PPeerrffoorrm
m ggoonniioossccooppyy uunnddeerr lloow
w lliigghhtt open inferior iridectomy
conditions!
7.2.1 Causes of Secondary Angle Closure • Prolapse of silicone oil into the pupil without
ann AAnnddoo dee

o iiirrriiid om
eccctttomyyy aa
m attt 66 oo occckkk F
o
o’’’ccclllo F iiigg
(((F g... 7 7
7...220
0 ))) A Apphhaa a aanndd
akkkiiia
• anterior chamber lens without a
7.2.1.1 With Pupillary Block paa

attteenn
nttt ppee phhee
errriiip a
errra dee
alll iiirrriiid om
eccctttom Fiiigg
F
myyy (((F g... 7 7
7...2211 ))) P P euuddoopphhaa
Pssse a
akkkiiia
In eyes with thick swollen lens (phacomorphic in advanced cataract), anterior • (refractive lenses) in phakic
lens dislocation due to weak zonules (pseudoexfoliation, trauma, Marfan eyes without iridectomy
syndrome,
Weil-Marchesani syndrome).
In eyes with seclusion or occlusion of the pupillae with iris bombata 7.2.1.2 Without Pupillary Block, but with an
(bombé) after in fl ammations due to circular p Anterior Pulling Mechanism
poo e o
osssssttttte
errrrriiiiio nee h
orrrrr sssssyyyyyn
eccccch aee
hiiiiia F
e (((((F g
Fiiiiig 7
7.....1 199
7.....1 n ee
9 )))))..... IIIIIn e
eyyyyye w
esssss w h
wiiiiittttth
aphakia with: In eyes with neovascular membranes. These consist not only of new vascular
structures, but they also have proliferative fi brotic tissue. The vessels are
• Prolapse of the vitreous into the pupil

Fiigg.. 77..2233 CChhaam

mbbeerr aannggllee ooff aann eeyyee wwiitthh nneeoovvaassccuullaarriizzaattiioonnss ooff tthhee iirriiss..
There are no structures of the chamber angle visible; the angle is completely closed
Fiigg.. 77..2211 AApphhaakkiiaa w

wiitthh aan
ntteerriioorr cchhaam
mbbeerr lleennss (( fifi rrsstt ppoossttooppeerraattiivvee ddaayy))
with iridectomy not patent. The peripheral iris is bowed forward and pushed into the
chamber angle
F g 77..24
Fiig.. 24 Prrogrressssiivve
P og e e eesssseennttiiaall iirriiss aattrroopphhyy dduuee ttoo pprroolliiffeerraattiinngg
endothelial cells showing ectopia of the pupil and a large hole in the iris at 12 o’clock
Fiigg.. 77..2222 NNeew meedd vveesssseellss oonn tthhee aanntteerriioorr ssuurrffaaccee ooff tthhee iirriiss iinn aa
wllyy ffoorrm
randomized pattern in an eye with a central venous thrombosis 6 months before
membrane). These structures have an abnormal tendency for proliferation,
which pulls the iris into the chamber angle. The consequences are synechiae
thinner than normal and they do not run in a radial or ccciiirrrcccu and distortion of the pupil (corectopia) and the formation of new pupils
um
mfffee
m enn
errre alll ppaa
ntttiiia e
atttttte n (((FF
n
errrn Fiiigg
g... 7 7
7...222
2 Reeaa
2 )))... R onn
assso ann bbee
nsss ccca (polycoria) in the opposite direction to the pulling, with atrophy of iris tissue. The
proliferative diabetic retinopathy, central retinal venous occlusion, occlusion of pulling mechanisms lead to an ectropium of the pigmented layer of the iris.
the carotid, and rarely central retinal artery occlusion. The hypoxia induces an
increase in the levels of growth factors. The fi brovascular tissue starts to
proliferate at the pupillary margin of the iris, and grows ttto
• Progressive (essential) iris atrophy: iris atro-
ow
waa d
arrrd hee
dsss ttth haam
e ccch mbbee
errr aan
ngg
glllee
e (((FF
Fiiigg
g... 7 7
7...223
3 )))... IIIn n ee
3 e
eyyye wiiittthh
esss w phy with marked corectopia, hole formations in the iris (((((p
iridocorneal endothelial syndrome (ICE), with progressive formation of p euuddooppoo

pssssse o a
olllllyyyyyccccco
orrrrriiiiia a
a))))),,,,, w
a aa
alllllw unn
ayyyyysssss a
niiiiillllla
u e
attttte a
errrrra F
alllll (((((Fg
Fiiiiig 7
gsssss..... 2
74
7.....24 aanndd 7 7 255
7.....25 )))))
endothelium and its basement membrane (Descemet’s
• Chandler syndrome: much less iris atrophy;
ectropium uveae, corneal edema

7.2 The Chamber Angle in Secondary Angle Closure 61
F g... 77
Fiiig 7...2277 PPee phhee
errriiip errraalll aann
ntttee o
errriiio nee
orrr sssyyyn hiiiaaee dduuee tttoo aa tttuum
eccch moo
orrr oo
offf ttthhee arrryyy b
a
e ccciiillliiia boodd beetttw
dyyy ((( b weeeenn
hee aa
ttth oww
arrrrrro wsss ))) ppuu hiiinngg ttthhee
usssh o
orrrw
e iiirrriiisss fffo waa
arrrdd
F g.... 7
g
Fiiiig 255 TThhee
7....2 am
e ssssamee ee e aa
eyyyye hoowwnn
assss ssssh n FF
n iiiin g.... 77
g
Fiiiig 244 1144
7....2 eaa
4 yyyye a
arrrrssss e
atttte
lllla hoow
errrr sssshw ngg
wiiiin
enlargement of the big hole and loss of pigmentary layer of the iris with a new large hole at
12 o’clock. The eye went blind after several operations
Fiigg.. 77..2288 TTuum

moorr ooff tthhee cciilliiaarryy bbooddyy ppuusshhiinngg tthhee ppeerriipphheerraall iirriiss iinnttoo tthhee
chamber angle. Note the heavily pigmented trabecular meshwork
Fiigg.. 77..2266 EEppiitthheelliiaall iim

mppllaanntt ccyyssttss ffrro
om m 1122 ttoo 55 oo’’cclloocckk iinn tthhee cchhaam
mbbeerr
angle and the anterior chamber after extracapsular cataract extraction. The cysts are
transparent and have grown slowly In eyes with endothelial posterior polymorphous dystrophy of the
cornea (Schlichting).
• Iris-nevus syndrome (Cogan-Reese): pedun- 7.2.1.3 Without Pupillary Block, but with
cular nodules on the iris surface combined with iris atrophy an Anterior Pushing
Mechanism
In eyes with epithelial ingrowth after penetrating globe injuries or surgery. In eyes with aqueous misdirection, “malignant” reaction. The
The epithelium proliferates within a slowly iiin misdirection of the aqueous humor into the posterior compartments (behind the
n eaa
ncccrrre ngg
asssiiin F
Fiiig
g cccyyysssttt g... 7 7
g
(((F 7...226
6 )))... FFoo
6 ow
ollllllo wiiinngg aa
w goonn
arrrg a
n---llla e
assse
errr lens, into the vitreous body) of the eye pushes the lensiris-diaphragm anteriorly.
trabeculoplasty, with the laser spots placed too close to the anterior ciliary Uveal effusion is an additional component.
band. The in fl ammation and the scars will lead to peripheral anterior
synechiae.
In eyes with iris or ciliary body cysts or tumors (Figs.
In aniridia. The small amount of peripheral iris tissue tends to cover the 7 277
7......27 ,,,,,, 77 288
7......28 ,,,,,, a
a nndd 7 7 299
7......2 ThhTee
9 ))))))...... earrrrrre
eiiiiiirrrrrr allllll e
a enn
nttttttaanndd
eexxxxxxtttttte e aa e
d ssssssiiiiiizzzzzze
arrrrrre
trabecular meshwork. preferentially visualized by

Fiigg.. 77..2299 MMaasssseess ooff ttuum

moorr ttiissssuuee oocccclluuddiinngg aatt lleeaasstt tthhee iinnffeerriioorr hhaallff ooff tthhee
chamber angle (tapioca melanoma)
UBM. Multiple, enlarging cysts may lead to a
pseudoplateau iris syndrome. In contrast to a plateau iris syndrome, the
peripheral iris is more bumpy, the closure is localized to only a few clock hours,
and there is usually more pigment in the visible trabecular meshwork. Treatment
is also different: the aim is to rupture the cysts or to remove them surgically.
Tumors require individual treatment.
In eyes with silicone oil or expanding air/gas mixture (((F
Fiiigg
F g... 7 7
7...3300
0 ))) aa e
afffttte e
errr vvviiitttrrre om
eccctttom
myyy...
Beeccaauussee iitt iiss ssoo iim

mppoorrttaanntt :: PP.. PPaallm
mbbeerrgg lliisstteedd
the reasons for missing the diagnosis angleclosure disease:
1. Not performing gonioscopy at all when angle closure is not suspected Fiigg.. 77..3300 SSlliittllaam
mpp pphhoottooggrraapphh ooff aann eeyyee fifi lllle edd wwiitthh ssuullffuurr hheexxaa flfl uuoorriiddee
gas after vitrectomy showing a very shallow central and peripheral anterior chamber. Depending on the gas
used check the IOP in those eyes regularly!

2. Not performing gonioscopy in a dark room with care to avoid letting the slit
lamp beam enter the pupil
3. Performing gonioscopy with a Goldmann-style lens (large diameter), which,
by creating suction on the cornea, increases the IOP and opens closed Bibliography
angles
Alward WL, Longmuir RA (2008) Color atlas of gonioscopy,
2nd edn. American Academy of Ophthalmology, San Francisco

4. Inadvertently pressing on the cornea with a Zeiss-style goniolens
(indentation lens) inducing corneal folds Debrouwere V, Stalmans P, van Calster J, Spileers W, Zeyen T,
Stalmans I (2012) Outcomes of different management options for malignant
glaucoma: a retrospective review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 250:131–141

5. Misinterpreting the pigment of Sampaolesi’s line as the pigmented trabecular meshwork
Dorairaj S, Tello C, Liebman JM, Ritch R (2007) Narrow
in an angle that is in reality closed
angles and angle closure: anatomic reasons for earlier

Bibliography 63
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125:734–739 closure. Ophthalmology 117:1–2 Quigley HA (2011) Glaucoma. Lancet
European Glaucoma Society (2008) Terminology and 377:1367–1377 Quigley HA, Silver DM, Friedman DS et al (2009) Iris
Society/Dogma, Savona cross-sectional area decreases with pupil dilation and its dynamic behaviour is a risk
Fang A, Yang X, Nie L, Qu J (2010) Endoscopically con- factor in angle closure. J Glaucoma 18:173–179
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Glaucoma 19:19–23 Foster PJ, Buhrmann R, Quigley HA, Johnson GJ (2002) Ravi T, Walland MJ, Parikh RS (2011) Clear lens extraction
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The de fi nition and classi fi cation of glaucoma in prevalence surveys. Br J Ophthalmol
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primary angle-closure glaucoma. In: Krieglstein GK, Weinreb RN (eds) Essentials in
Khaw PT, Alsbirk PH, Lee PS, Seah SKL, Johnson GJ (2004) De fi ning “occludable” ophthalmology, glaucoma. Springer, Berlin, pp 41–49 Shukla S, Damji KF,
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following laser iridotomy in European eyes. Eye (Lond) 23:2046–2051 Nongpiur ME, Ku JY, Aung T Wang BS, Narayanaswamy A, Amerasinghe N, Zheng C,
(2011) Angle closure glaucoma: He M, Chan YH, Nongpiur ME, Friedman DS, Aung T (2011) Increased iris thickness
and association with primary angle closure glaucoma. Br J Ophthalmol 95: 46–50
a mechanistic review. Curr Opin Ophthalmol 22:96–101 Palmberg P (2007) Shedding
light on gonioscopy. Arch
Ophthalmol 125:1417–1418 Weinreb RN, Friedman DS (2006) Angle closure and angle
Quigley HA (2009a) What’s the choroid got to do with angle closure glaucoma: reports and consensus statements of the 3rd Global AIGS
closure (editorial). Arch Ophthalmol 127:693–694 Quigley HA (2009b) Consensus Meeting on angle closure glaucoma. Kugler, The Hague
Angle-closure glaucoma – simpler
answers to complex mechanisms: LXVI Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol
148:657–669
Additional Examinations to
Gonioscopy
8
The systems described below are used for examination of the chamber angle software: central anterior chamber depth (ACD), anterior chamber volume
and the anterior segment of the eye. They provide cross-sectional images and (ACV), iridolenticular contact area, iris volume-to-length ratio, angle recess
allow objective quantitative assessment. Do they support us with additional (angle recess area, ARA), the interspur distance, the angle opening distance
information to gonioscopy? When are these devices recommended? What are at 2
their limitations? 25500

0,,, 550000 oo
orrr 775
500 mm mm
m (((AAO
ODD
D))) aanndd
d ttthhee abbee
e tttrrra ulllaa
u
ecccu pusssp
arrr---iiirrriiisss urrr aa
u eaa
arrre
attt 550000 mm m
a m (((TT
m SAA 550000
TIIIS 0)))...
The resolution differs between the systems, but it is axial iiin
n ttthhee
n e rrraannggee 1188 255 mm
8–––2 m mm aa
anndd ann
d tttrrra e
nsssvvve e iiinn
errrssse n ttthhee
e rrraannggee 2200 10000
0–––1
m mm.. TThhee ttrraabbeeccuullaarr m

meesshhw
woorrkk ppeerr ssee ccaannnnoott bbee vviissuuaalliizzeedd;;
8..11 AASS--O
OCCTT therefore the scleral spur is the landmark in the majority of the cases.
AS-OCT stands for “anterior segment optical coherence tomography.” It is a
noninvasive, noncontact method for examining different parts of the eye. HD-OCT (high de fi nition) offers a higher resolution and a better de fi nition of the
AS-OCT was developed for the anterior segment and was fi rst described by angle structures, but has a limited fi eld
Izatt et al. in of view.
One major advantage is that the examination is even possible under
1994. The principle of the method is similar to that of ultrasonography, except very low light conditions so that the pupil
using light instead of sound, which is emitted and re fl ected. In contrast to retinal size is unaffected. Qualitative assessment of the angle
OCT, anterior segment OCT uses higher power and a longer wavelength (1,310 during bright light and dark may be shown dynamically.
nm) allowing greater penetration. Scanning through an opaque cornea is
possible. Since coherent light is absorbed by the heavily
pigmented posterior layer of the iris the imaging of AS-OCT is limited to tissue
anterior to this layer.
The patient is in a sitting position during examination of several cross sections.
Angle grading, and peripheral and central iris con fi guration are easily demonstrated. The big disadvantage is that only one single meridian is examined, in
Several biometric parameters can be calculated automatically by the image processing contrast to dynamic gonioscopy, where the complete 360° are assessed.
Remember: only in eyes with
> 270° of nonvisibility


66 8 Additional Examinations to Gonioscopy
echoes. These are re fl ected by ocular tissues, translated into voltages and
converted into pixel intensity for to generate the cross-sectional images. The
high frequencies (in the range 35–50 MHz) emitted by the ultrasound p
p obbee
prrro ann
e’’’sss tttrrra duu
nsssd errr pp
e
uccce o
prrro dee aa hh
ovvviiid hiiigghh
h rrree ollluu
o
essso onn oo
utttiiio offf uupp
p tttoo 2255 mm
m mm
a allllllyyyaanndd 5500 mm
a
axxxiiia m mm
m tttrrraann e
nsssvvve a
errrsssa UUBBM
allllllyyy... M hh
haa
asss aa gg eaa
grrre atttee
errr ddeepp
pttthh
of penetration than AS-OCT, because acoustic waves are not blocked by the
pigmented iris epithelium. The depth of penetration is about 5 mm allowing
examination of the ciliary body, ciliary sulcus and other structures posterior to
the iris, e.g., iris cysts or ciliary body melanoma. The sssscccclllle
Fiigg.. 88..11 AASS--O

OCCTT ooff aa rreegguullaarr cchhaam
mbbeerr aannggllee.. SScchhlleem
mmm’’ss cca annaall aanndd aa
e a
errrra puu
allll ssssp hetttth
urrrr iiiissss e oonnnllllyyyy o nn
cccco ann
nsssstttta annddm
ntttt lllla maa
arrrrkkkkF gssss....8
g
F((((F
iiiig 88 3 aanndd 8 8
....3 4
8....4
transscleral collector channel are visible
) . A disadvantage is the fact that the examinations have to be performed in a
supine position with a liquid- fi lled cup (water) or a single-use water- fi lled
balloon probe cover. The cup can distort the angle con fi guration. Parameters
of the trabecular meshwork can you diagnose angle-closure sssssu sssu
u pee
usssssp F g
ecccccttttt!!!!!
Fiiiiig (((((F 8
gsssss..... 1
8 aan
8.....1 ndd 8 8 2
8.....2
2 ))))).....
u h aa
uccch ACCDD
asss A abbee
D,,, tttrrra ulllaa
u
ecccu anngag
arrr–––iiirrriiisss glllee,,, A
AOODD aa
attt 225500 oo
orrr 550000 mm
m mm
from the scleral spur (AOD 250 or AOD
8..22 UUBBM
M
Ultrasound biomicroscopy (UBM) is a noninvasive contact method that uses
ultrasound for the examination of the chamber angle. It was fi rst described by
Palvin et al. in 500), iris thickness, and ARA can be calculated. There is high agreement
1992. The transducer emits short acoustic pulses that generate between gonioscopy and UBM in detecting iridotrabecular appositions.
Fiigg.. 88..22 AASS--O

OCCTT ooff aa cclloosseedd cchhaam
mbbeerr
angle (180° cut). The temporal part shows a thick
peripheral iris roll (Fuchs) closing the angle. Nasally the
iris closes the angle completely
Fiigg.. 88..33 UUBBM

M ooff tthhee rriigghhtt eeyyee ooff aa ppaattiieenntt wwiitthh aaccuuttee aannggllee cclloossuurree Fiigg.. 88..44 UUBBM
M ooff tthhee lleefftt eeyyee ooff tthhee ssaam
mee ppaattiieenntt.. TThhee cchhaam
mbbeerr iiss ddeeeeppeerr
attack. The iris is very close to the corneal endothelium, and the chamber angle is than in the right eye, but there are also peripheral anterior synechiae
closed
8.5 EyeCam 67
Again, it is an advantage to perform the examinations in very low light conditions New software compares the actual values of the chamber angularity, depth and
(UBM dark room provocation test). UBM even works in premature infants, so volume to values in a standard database.
that differences from angles in adults can be studied. One of its most useful
applications is in differentiating the causes of angle closure and it is also useful
in congenital glaucoma with developmental disorders or diseases with
8.4 Orbscan
hazy corneas. Dynamic/ indentation gonioscopy can even The anterior segment is scanned by a slit-beam system be performed during UBM by applying
mild pressure on comparable to a Scheimp fl ug slit lamp scanning system. Forty images are
the peripheral cornea with the skirt of the eyecup. produced by a calibrated video camera with up to 240 data points per slit of all
surfaces (cornea, iris, lens). T
Thhee m
maa maa
axxxiiim e
alll rrre ollluu
o
essso onn
utttiiio n iiisss u
upp tttoo 22 mm m
p m iiinn
m n ttthhe
e enn
e ccce a
ntttrrra onnee
alll zzzo e...
Corneal thickness, ACD and ACV are calculated. The chamber angle per se is
not quanti fi ed, but an estimation of the chamber angle is possible.
8.3 Pentacam-Scheimp fl ug
This system uses a rotating Scheimp fl ug camera that takes up to 50 slit
images of the anterior segment of the eye in less than 2 s. A second camera
corrects artifacts resulting from eye movements. Besides corneal and lens data 8.5 EyeCam
(depending on the size of the pupil), the ACD and ttth
All the devices mentioned above produce crosssectional views of one point
hee AACCVV aa
arrree
e cccaa ulllaa
alllcccu attteedd
d (((FFiiigg
g... 8 8
8...55
5 )))... AAnn AAC
CVV
V vvvaalllu
uee oo
offf lllee
essssss through the angle. The EyeCam provides 90° of angle visualization per image,
haann
ttth 111133 m
mmm 3 3 iiinndd
3 atttee
a
diiiccca esss aann iiinn eaa
ncccrrre edd
assse U
d rrriiissskkk... U ngg ttthh
Usssiiin hiiisss a
aasss but no quantitative analyses. The pictures are in color easing the detection of
the cut-off value provides a 90% sensitivity and 88% speci fi city for the landmarks of the angle. The EyeCam is a modi fi cation of the RetCam. The
detecting narrow angles. camera provides a view quite similar to direct gonioscopy with the Koeppe lens.
Based on the thickness values of the cornea, corrected IOP values are
generated. Direct visualization of the chamber angle is not possible. However, In summary, the examinations with these systems provide help in
the con fi guration of the iris ( fl at, forward bowing, concave) and the distance understanding several speci fi c anatomical, pathophysiological and functional
from the iris margin to the anterior lens surface are demonstrated well. conditions. Grading of the angle width by means of gonioscopy is subjective.
Image devices
Fiigg.. 88..55 RReessuulltt ooff aa SScchheeiim

mpp flfl uugg
camera examination in a myopic eye (−5
diopters) with a gonioscopically wide open
chamber angle: temporal angle 54.7°, nasal
angle
43.6°, anterior chamber depth

4.26 mm, anterior chamber vvo
olluum
mee 226699 m
mmm33
68 8 Additional Examinations to Gonioscopy
provide objective data with low variability and high reproducibility. Only Grewal DS, Brar GS, Jain R, Grewal SP (2011) Comparison
of Scheimp fl ug imaging and spectral domain anterior segment optical coherence

AS-OCT and UBM visualize the chamber angle per se including
tomography for detection of narrow anterior chamber angles. Eye 25:603–611 Izatt JA,
anatomical details. For pathological changes behind the iris, the UBM is
Hee MR, Swanson EA, Lin CP, Huang D,
very helpful.
Schuman JS, Pulia fi to CA, Fujimoto JG (1994) Micrometer-scale resolution imaging of
the anterior eye in vivo with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol
Some of the devices are possibly useful in screening, especially for primary
112:1584–1589 Kobayashi H, Kiryu
angle closure. AS-OCT and UBM are invaluable tools for differentiating cysts
J, Kobayashi K, Kondo T (1997)
from solid tumors of the anterior segment. None of them replaces gonioscopy. It
is not their aim, but they may give important additional insight. Ultrasound biomicroscopic measurements of anterior chamber angle in
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Ophthalmol 86:238–242
Laser Treatments in the Chamber Angle
9
LA
ASSE
ERR iiisss a
R ann aa onn
acccrrro m ttthha
m
nyyym a anndd
attt sssttta orrr lll iiiggh
o
dsss fffo h
httt are an unmistakable sign of an improperly applied argon laser trabeculoplasty.
a mmpp a onn occcccccca

plllllllliiiiiiii fifififififififi o muu
offffffff ssssssss
attttttttiiiiiiiio a
ullllllllaedd e e mm
ttttttttiiiiiiiim
atttttttte onn oo add
offffffff rrrrrrrr
miiiiiiiissssssssssssssssiiiiiiiio a
diiiiiiiia onnn........nIIIIIIIIn
attttttttiiiiiiiio Use a contact lens which is designed for a
simple terms it is parallel light of a certain wavelength. Laser light is used in abbeecccu
tttrrrabe opoa
uulllo pplllaassstttyyyFiiigg
F(((Fg... 9 9 1
9...1
1 )))...
different wavelengths to treat glaucoma. Tissues that can be treated are the iris,
the trabecular meshwork to improve out fl ow facility and the ciliary body
processes to reduce aqueous humor production. 9.1.2 Argon Laser Suturolysis
If the (non-resorbable) sutures of the scleral fl ap in fi ltration surgery are too
tight almost no fi ltering bleb will develop. Sometimes a gentle massage will
help for a short time. It is advisable to perform a lysis of the black 10-0 nylon
9.1 Thermal Lasers suture using a laser. Anesthetize the eye, and hold a Hoskins lens on the
conjunctiva directly upon the suture to get a larger view. A d
9.1.1 Laser Trabeculoplasty

diiiaam
d mee errr oo
e
ettte offf 550
0 mm m
m aanndd aa dduu a
urrra onn oo
atttiiio offf 00 1
0...1 0
1–––0 155
0...1 5 sss aa e ggoooodd
arrre
In laser trabeculoplasty with thermal lasers, which include the argon laser in settings. Never open more than one suture a day and check the out fl ow
continuous wave mode (wavelength 488–514 nm; argon laser trabeculoplasty) immediately. A fi ltering bleb should arise. At least o
and the diode laser (wavelength 810 nm; diode laser trabeculoplasty), heat onnee u
e sssssu u
utttttu e hhaa
urrrrre assssso em
o ttttto
rrrrremaa n
aiiiiin F
n (((((F g
Fiiiiig 9
9.....2 3
9.....3
3 ))))).....
from the laser beam induces burns, causing in fl ammation, which later forms
scars. The trabecular tissue between two scarring spots is therefore open and
out fl ow increases (mechanical theory).
9.1.3 Argon Laser Peripheral

Iridoplasty
Thhee
e sssppoo
otttsss h
h aa e aa
avvve e oo
a sssiiizzze offf 5500 mm
m mm... TThhee dd
duu
urrraa onn oo
atttiiio offf
each pulse is 0.1 s. Spots (50–100, original count by Wise and Witter) are placed Argon laser peripheral iridoplasty is a method to fl atten the steep iris in plateau-iris con fi
between the nonfunctional (anterior) and the functional (posterior) trabecular guration or plateau-iris syndrome. The heat of the laser burns the iris tissue which then
meshwork around 360°. The duration time depends on the amount of pigment shrinks, and this contraction opens the angle, thus avoiding iridotrabecular contact or
and is between 400 and 1,200 mW. The laser spots should induce a grayish formation of synechiae. The angle widens immediately. Due to the nerve supply to the iris
color in the trabecular meshwork, and tiny gas bubbles are possible. Application this procedure might be painful, so inform the patient in advance. If necessary use a
too close or at the ciliary band should be avoided. Peripheral anterior synechiae peribulbar block. The settings are: 0.5 ms, 500 m
at a regular distance
m mm ddiiaam
meetteerr aanndd aabboouutt fifi vve e


70 9 Laser Treatments in the Chamber Angle
Fiigg.. 99..11 AA ccoonnttaacctt lleennss ddeessiiggnneedd ffoorr
trabeculoplasty is placed on the cornea and
the laser beam is exactly focused between the
non-functional and the functional trabecular
meshwork
Fiigg.. 99..22 HHoosskkiinnss lleennss ffoorr ssuuttuurroollyyssiiss.. TThhee ssuuttuurree iiss eennllaarrggeedd aanndd ccaann bbee
clear visualized
Fiigg.. 99..44 TThheerree aarree ttwwoo ppaatteenntt NNdd::YYAAG

G iirriiddo
ottoom
miieess ((1111 aanndd 22 oo’’cclloocckk)) aanndd
several scars in the periphery of the iris after argon laser peripheral iridoplasty in two rows.
Before the iridoplasty the IOP increased despite patent iridotomies when the pupil was
dilated
to seven spots per quadrant. Try to apply the spots as peripherally as possible. Sometimes
you will need two lines to fl atten the iris appropriately. Sometimes a wider pupil than before
may result (((F
Fiiigg
g... 9 9
9...44
4 )))...
9.1.4 Transscleral
Cyclophotocoagulation
Fiigg.. 99..33 AArrggoonn llaasseerr ssuuttuurroollyyssiiss.. Ussiinngg tthhee HHoosskkiinnss lleennss oonnee ssuuttuurree iiss
easily opened and a fi ltering bleb should arise immediately

A diode laser (wavelength 810 nm) is applied
transsclerally to destroy parts of the ciliary
9.2 Non-thermal Lasers 71
processes to decrease the production of aqueous humor. The probe Endocycloplasty is the same procedure, but with less power (250–350
automatically gives you the appropriate distance to the limbus. The treatment mW), so no destruction but only shrinkage of the ciliary processes will occur.
involves the application of 20–25 spots with 2,000 mW power and Indications are eyes with cataract and plateau-iris syndrome.
2,000 ms exposure time over three-quarters of the circumference.
Spare the 3 and 9 o’clock positions b
bee auu
eccca e oo
ussse offf ttthhee llloonngg aann
ntttee o
errriiio a
orrr ccciiillliiia e
arrryyy vvve e
esssssse Fiiigg
elllsss (((F g... 9 9
9...55
5 )))... IIIfff
9..22efNNo
you hear a “pop” (a sign of microexplosion of tissue) the energy level is too high. Better onn--tth
fi cacy heerrm
and maallmay
safety LLaas
bese
errss
reached with a controlled
application of the laser spots 9.2.1 Selective Laser Trabeculoplasty
o nn
((((( ccccco o
ntttttrrrrro edd o aagguu
d ccccco
olllllllllle a
ullllla onn n,,,,, C
atttttiiiiio COOCCOO poow
O;;;;; p wee
errrrr5 00000
55,,,,,0 m
mWW
W,,,,,
exposure time 500 ms). In selective laser trabeculoplasty a frequencydoubled Nd:YAG laser (wavelength
532 nm) in pulsed mode is used and the target of treatment are the melanocytes
of the trabecular meshwork. The treatment leads to the release of cytokines,
activation of macrophages and disassembly of the intercellular junctions. The
destructive elements are much less than in argon laser trabeculoplasty. Different
9.1.5 Endoscopic settings for the laser beam parameters are used. Because of the larger diameter,
Cyclophotocoagulation, exact focusing is not as important as in argon laser trabeculoplasty. The center
Endocycloplasty of the large beam sssh
A 20-gauge curved laser probe (diode, 810 nm, with a fi ber optic camera) is
inserted into the eye posterior to the iris to treat the ciliary processes. It is hoouu
ullldd bbee aaiiim
meedd aa hee
attt ttth abbee
e tttrrra ulllaa
u
ecccu mee
arrr m hw
esssh woo Fiiigg
F
orrrkkk (((F g... 9 9
9...66 Doo
6 )))... D
primarily used in combination with phacoemulsi fi cation. The ciliary not cover the iris. The delivered energy is 100-fold less than in argon laser
processes are partially destroyed by the heat and will produce less aqueous trabeculoplasty. The exposure time is preset and is 3 ns. In a heavily pigmented
humor. Each ciliary processus is treated over at least 270°. trabeculum you will need less energy, and a treatment over 90° might be suf fi
cient. The therapy end-points are
Fiigg.. 99..66 TThhee aarrggoonn llaasseerr ssppoottss iinn aarrggoonn llaasseerr ttrraabbeeccuullooppllaassttyy aarree
located between the functional and non-functional trabecular m
mee hw
esssshwoo eddrrrre
orrrrkkkk (((( ddoo
ottttssss a nnadd
)))) hee NNdd
d tttth YAAG
d::::Y G llllaa
G e
asssse poo
ottttssssn
errrr ssssp n iiiin
ssssee e
elllle e llllaa
e
eccccttttiiiivvvve e
asssse
errrr
Fiigg.. 99..55 TThhee pprroobbee ooff tthhee ddiiooddee llaasseerr iiss sseett ppeerrppeennddiiccuullaarr oonn tthhee lliim
mbbaall trabeculoplasty are located on the functional and non-functional tttrrra
region. The laser acts 1.5 mm behind. The red light is from the aiming beam abbee ulllaa
u
ecccu mee
arrr m hw
esssh woo e
orrrkkk ((( yyye ow
ellllllo w ddoo
otttsss )))
72 9 Laser Treatments in the Chamber Angle
Taabbllee 99..11 TThhee nnuum

mbbeerrss ooff ssppoottss,, ppoow
weerr,, ssppoott ssiizzeess aanndd eexxppoossuurree ttiim
meess ffoorr aarrggoonn llaasseerr ttrraabbeeccuullooppllaassttyy aanndd sseelleeccttiivvee llaasseerr ttrraabbeeccuullooppllaassttyy,, tthheeiirr rraattiiooss
Fiiigg
F
(((F g... 9 9 5
9...5
5 )))
Argon laser trabeculoplasty Selective laser trabeculoplasty Ratio
Number of spots 50 (180°)–100 (360°) 50 (180°)–100 (360°) 1:1
Energy 400–1,200 mW 0.3–2.0 mJ 1:100
Spot size 500 mm

m mm 40000 mm
m mm (((pp
prrree e
essse
ettt))) 1:8
Exposition time 100,000,000 ns (0.1 s) 3 ns (preset) 1:33,000,000
cavitation bubbles (“champagne bubbles”), then the energy is scaled down by
0.1 mJ. A probable bene fi t is its
effectiveness when repeated, even several times.
In laser trabeculoplasty, no matter if thermal or non-thermal, you have to
use contact lenses designed for trabeculoplasty. They should have no magni fi
cation factor, because this could alter the beam diameter and energy (over- or
undertreatment). Always titrate the energy level in accordance with angle
pigmentation in the different quadrants. An important condition is an open angle
with a visible trabecular meshwork! A recent report by the American Academy of
Ophthalmology revealed no superiority of any particular form of laser
trabeculoplasty.
The laser settings for argon laser trabeculoplasty and ellleccctttiiivvve
e ee
ssse e lllaa e
assse abbee
errr tttrrra ullloopp
u
ecccu plllaa a
assstttyyy aee cccoom
arrre mppaa edd iiinn TTaabb
arrre blllee 9 9
9...11
1 ...
Fiigg.. 99..77 FFoorr llaasseerr ppeerriipphheerraall iirriiddoottoom
myy uussee aa lleennss ddeessiiggnneedd ffoorr tthhee
procedure. Most of these lenses have a thicker part which enlarges the view of the iris tissue
of the tear fi lm at the lid margin may induce stray light or the patient may
9..33 DDiissrruuppttiivvee LLaasseerrss complain of a positive dysphotopsia in the form of a dark crescent in the inferior
part of the visual fi eld. At 12 o’clock gas bubbles may obscure the view.
The Nd:YAG laser with a wavelength of 1,064 nm disrupts tissues, e.g. the
posterior lens capsule or the iris. The surgical removal of iris tissue to create a
hole is called iridectomy; the creation of a hole using a laser is called iridotomy. A thick iris (brown eyes) might be fl attened and thinned by pretreatment with
An iridectomy, fi rst described by Graefe in 1857, or an iridotomy heals an eye an argon laser. The burns will shrink the tttiiissssssu
with a pupillary block. uee

e (((FF
Fiiigg
g... 9 9 8 ))) IIInn ee
8
9...8 esss w
e
eyyye w hh h hhaa
hiiiccch e uunnddee
avvve goonnee aa ddeeeepp
errrg
sclerectomy, a “goniopuncture” of Descemet’s window might be necessary to
enhance the out fl ow into the scleral lake.
Use a contact lens that is designed for iridotomy (laser p
pee phhee
errriiip a
errra doo
alll iiirrriiidotttoom
myyy;;; F
m Fiiigg
g... 9 9
9...77
7 )))... SSeeaa h fffoo
h
arrrccch orrr aa pttt bbee
p
a cccrrryyyp weeeenn
etttw
two trabecular tissue structures at the base of the iris where the stromal layer of the iris
is thin. Then apply a few shots on the iris until aqueous humor and pigment blow out 9.4
Excimer Lasers
o hee hhoo
offf ttth olllee... O
Onnee ppaa
attteenn
nttt hhoo
olllee oo
offf 220000 mm
m mm
m iiisss eennoouugghh... A
A whhaa
Attt w attt
position? Try to avoid the 10 and 2 o’clock positions. Refractive Excimer lasers (wavelength range 193–308 nm) ablate tissue with almost no
phenomena thermal side effects. After fi lling of the anterior chamber with an
Bibliography 73
Laser
Trabecular
meshwork
Iris
Fiigg.. 99..1100 TThhee eennddoossccooppiicc pprroobbee iiss iinnssiiddee tthhee aanntteerriioorr cchhaam
mbbeerr.. TThhee
chamber angle is wide open with a relatively strong pigmented trabecular meshwork and a
Fiigg.. 99..88 PPrreettrreeaattm
meenntt ooff aa tthhiicckk bbrroowwnn iirriiss wwiitthh tthhee aarrggoonn llaasseerr ttoo flfl a atttteenn
broad anterior ciliary band (Courtesy J. Funk)
and shrink the tissue. The Nd:YAG laser is then used to create a hole
An important condition is a wide open angle, so combination with a phacoemulsi fi cation of

Laser
the lens is advisable.
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brought into the eye. The trabecular meshwork is ablated from the inside and Wilmsmeyer S, Philippin H, Funk J (2006) Excimer laser
opened up to Schlemm’s canal by a trabeculotomy: a new, minimally invasive procedure for patients with glaucoma.
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a fffeew
a w poo
w sssp poo
otttsss (((sssp e 220000 mm m
ottt sssiiizzze m,,, ttteen
m n poo
n sssp otttsssw hiiinn 990
h
wwiiittth 0 e
0°°°))) (((e mee
exxxccciiim
errr
a
llllla e
assssse abbee
errrrr tttttrrrrra u
ecccccu o
ulllllo om
otttttom abb
myyyyy,,,,, a n
b iiiiin e
nttttte noo
o;;;;;F
errrrrn g
FFiiiiig 9
gsssss..... 99 aanndd 9 99.....1
9.....9 1000 ))))).....
Wise BJ, Witter SL (1979) Argon laser therapy for open-angle
glaucoma. Arch Ophthalmol 97:319–322

Surgery in the Chamber Angle
10
Many surgical procedures in glaucoma have the aim of improving out fl ow
facility by different means. Only a few aim to reduce the production of
aqueous humor. Some of them are more, some less and some minimally
invasive.
Is gonioscopy of informational value before, during and/or after an operation? De fi
nitely, yes! You need to know about the anatomical status. Some of these procedures
require an open chamber angle, and therefore they are preferably performed in combination
with phacoemulsi fi cation of the lens.
100..11 FFiillttrraattiioonn oorr PPeenneettrraattiinngg

Surgery (Trabeculectomy)
Fiigg.. 1100..11 OOppeenniinngg ooff tthhee sscclleerraall flfl aapp sshhoow
wss tthhe
e hhoollee aafftteerr eexxcciissiio
onn ooff aa
After preparation of the conjunctiva, Tenon’s capsule and the tiny part of the sclera, cornea and the trabecular meshwork. To prevent
occlusion of this hole by the iris a peripheral iridectomy has been
scleral fl ap, a tiny full-thickness part of the cornea, the trabecular meshwork and performed, so the ciliary processes are visible
sclera is excised to create a bypass fl ow below the Tenon–conjunctiva complex,
called a fififi lllttte
e ngg bb
errriiin bllleebb
b (((FF
Fiiigg
g... 1 10
0...11
0 1 )))... IIIttt hiiigghh
h h iiisss hlllyyyaad
d abb
blllee
dvvviiisssa e tttoo ppee o m aa
orrrm
errrfffo If the bleb is well functioning, the chamber angle shows a rectangular
peripheral iridectomy to avoid blockage of the new fi stula. excision with a fl at and tiny slit between the sclera a
anndd
d ttthhe
e flflfl aap
e p (((FF
p Fiiigg
g... 1 10
0 4
0...4
4 )))...
If the IOP is the same postoperatively as it was
preoperatively, the anterior chamber is the same depth, there is no fi ltering 100..22 NNoonn--ppeenneettrraattiinngg SSuurrggeerryy
bleb and the pupil is possibly slightly distorted to the site of the scleral fl ap, a
gonioscopy should be done. One might fi nd the iris trapped in the fi stula, and 10.2.1 Deep Sclerectomy
no further o
ouu oww
uttttt flflflflfl poo
w oiiiiisssssop b e
ssssssssssiiiiib
bllllle F
e (((((F g
Fiiiiig 100
gsssss.....
01 2 aanndd 1 100
.....2 3
0.....3 ReR
3 )))))..... e onn
evvvvviiiiisssssiiiiio
n iiiiisssss After preparation of the conjunctiva, Tenon’s capsule and the scleral fl ap, a
mandatory. second, deep and a little bit smaller scleral fl ap is created and excised.


76 10 Surgery in the Chamber Angle
F g 10
Fiig.. 4 EExxcciissiio
10..4 onn ssiittee aafftteerr ttrraabbeeccuulleeccttoom
myy iinn tthhee cchhaam
mbbeerr aannggllee iinncclluuddiinngg
F g 10
Fiig.. 2 The
10..2 Theiirriiss iiss ttrra appppeedd iinn tthhee eexxcciissiio
onn ssiittee ooff tthhee ttrraabbeeccuulleeccttoom
myy.. TTh
hee
a part of the scleral spur and the posterior, pigmented trabecular meshwork. The bright white sclera of the
running nylon suture of the conjunctiva/ Tenon’s capsule at the limbus is visible. Revision
inner wall of the scleral fl ap is visible
is mandatory because out fl ow through the fi stula is blocked. The patient had experienced
a blunt trauma
F g.... 1
g
Fiiiig 100 5 RRee
0....5 anngguu
ecccctttta arrrr D
a
ulllla D ee emmee
esssscccce w
etttt’’’’ssss nwddoow
wiiiin w eddggee
w ((((e essssa
aa em
rrrre maa byyyy a
edd bb
arrrrkkkke oww
arrrrrrrro
wssss ))))
after resection of a deep scleral fl ap (Courtesy A. Mermoud)
10.2.2 Viscocanalostomy
Fiigg.. 1100..33 FFiilltteerriinngg bblleebb wwiitthh rruunnnniinngg nnyylloonn ssuuttuurree aatt tthhee lliim
mbbuuss iinn tthhee
am
sssamee ee e aa
eyyye hoow
asss sssh wnn
n iiinn FF
Fiiigg
g... 1 10
0 2 ... NNoo
2
0...2 e ttthhe
e
ottte e ghh
e sssllliiighttt dd o
diiisssttto onn oo
orrrtttiiio hee
offf ttth ppuupp
piiilll
The fi rst steps are the same as in deep sclerectomy. After excision of the deep
towards the site of fi ltration because of trapping of the peripheral iris
scleral fl ap, the ostia of Schlemm’s canal are widened with a viscoelastic agent
(an ophthalmic viscosurgical device, OVD), doubling their diameter. Watertight
closure of the scleral fl ap avoids a fi ltering bleb. Gonioscopy reveals the same
The preparation proceeds into the corneal tissue performing a “Descemet’s as in deep sclerectomy.
window,” a clear rectangular area where aqueous humor should “percolate” from
the anterior chamber into the newly created reservoir between the sclera (“scleral
lla
akkee””)) aanndd tthhee ccoonnjjuunnccttiivvaa,, pprroodduucciinngg aa fifi lltte erriinngg bblleebb ((FFiigg.. 1 100..55
) . In gonioscopy, Descemet’s window can be seen clearly. On gentle 10.2.3 Viscotrabeculotomy

pressure with the contact lens Descemet’s membrane and the endothelium
will wave lake a sail in the wind.
As in viscocanalostomy, the ostia of Schlemm’s canal are widened, but
afterwards speci fi c cannulas are introduced into the canal and injection
10.3 Implants 77
of the OVD will cause some parts of the trabecular meshwork to rupture. The
scleral fl ap is closed very tightly so that no fi ltering bleb will develop.
100..33 IIm
mppllaannttss
10.3.1 Canaloplasty
The preparation is the same as that for viscocanalostomy, but the entire
F g 10
Fiig.. 6S
10..6 en popossiittiioned exxaccttllyy
iiSttentt oned e aiin n tthhee cchhaam
mbbeerr aannggllee aatt tthhee
Schlemm’s canal is cannulated with a small, fl exible fi ber optic microcatheter. A
functional trabecular meshwork (Courtesy
non-resorbable suture is connected to the fi ber, the fi ber is pulled back and the
S. Windsor, Glaucos)
suture is knotted under tension. The septae of Schlemm’s canal are disrupted
and the canal is opened because of the tension of the suture. In gonioscopy the
blue suture might be detected in the posterior trabecular meshwork.
10.3.2 iStent Trabecular Micro-Bypass
A small, L-shaped stent (1 × 0.5 × 0.25 mm, snorkel opening 1
12200 mm mm maaddee oo
m))) m annniiiuum
offf tttiiittta m mpp
m iiisss iiim plllaann
nttteed
d aabb
b iiinn
ntttee noo
errrn o iiinn
n ttthhee
abbee
tttrrra ulllaa
u
ecccu mee
arrr m hw
esssh woo
orrrkkkaan
ndd SS hllleem
h
Sccch mmm annaa
m’’’sss ccca Fiiigg
F
alll (((F g... 1 10
0...66
0 6 )))... IIIttt iiisss
Fiigg.. 1100..77 TTwwoo ssm

maallll ppllaassttiicc ttu ubbeess rreeaacchh iinnttoo tthhee aanntteerriioorr cchhaam
mbbeerr
easily detectable by gonioscopy.
(GMS Plus) with increased thickness and more pores are offered.
10.3.3 Ex-PRESS Mini Glaucoma Shunt
A 33 mm
3---m m llloonngg
m g tttuubbee w
w h aann ee
wiiittth e
exxxttte naalll dd
errrn diiiaam
mee
etttee
errr oo
offf 440000 mm
m mm
m (((2277
gaauuggee
e))) aanndd aa llluum
meenn oo
offf 5500 mm
m mm mpp
m iiisss iiim plllaann
nttteedd aa hee
attt ttth e wwhhee
e sssiiittte e 10.3.5 Tube Shunts
errre
the tissue would be excised in trabeculectomy. A spur on the
surface of the tube avoids extrusion and a plate intrusion. An The principle of all these devices is to create a bypass for iridectomy is not necessary.
out fl ow. A plastic tube is introduced into the chamber angle (or in the pars plana
in vitrectomized eyes) and is connected to a plastic or silicone plate, which is fi
xed externally on the sclera behind the equator of the globe. The plates have
different sizes. Some have a valve (Baerveldt), and some do not (Ahmed,
10.3.4 SOLX Gold Shunt Molteno). In gonioscopy the plastic tube penetrates the chamber angle structures
and reaches up to 2–3 mm onto the surface of ttth
A 24-carat gold plate (3.2 mm wide posteriorly and 2.4 mm wide anteriorly,
5.2 mm long) with many tiny perforations and microchannels is implanted in
the supraciliary/suprachoroidal space to enhance the out fl ow. Newer hee Fiiigg
e iiirrriiisss (((F g... 1 100
0...77
7 )))...
devices
78 10 Surgery in the Chamber Angle
Fiigg.. 1100..88 CChhaam

mbbeerr aannggllee bbeeffoorree tthhee ssuurrggeerryy.. TThhee aannggllee iiss wwiiddee ooppeenn wwiitthh
a broad anterior ciliary band and a white scleral spur. Adjacent is the pigmented,
functional trabecular meshwork (grade +2), the non-functional trabecular meshwork and
Schwalbe’s ring (Courtesy D. Baerveldt)
Fiigg.. 1100..1100 GGoonniioottoom

myy wwiitthh tthhee ggoonniioottoom
myy kknniiffee iinn aan
n eeyyee w
wiitthh ccoon
nggeenniittaall
glaucoma using a special wide-angle contact lens and the microscope tilt at 45°. Deepening
of the chamber angle parts to the right of the knife is visible and a good prognostic sign
(Surgeon and courtesy P. Khaw)
n abbee
n ttttrrrra
IIIIn u
eccccu o
ullllo om
otttto m
myyyy ,,,, h ee
tttth abbee
e ttttrrrra u
eccccu arrrr m
a
ulllla m ee hw
esssshwoo oppeeonneedd
orrrrkkkk iiiissss aabb
externo. The fi rst steps of the procedure are the same as in trabeculectomy.
When Schlemm’s canal is clearly identi fi ed, it is cannulated with probes from
both sides. These probes are turned into the anterior chamber to tear parts of the
inner wall of Schlemm’s canal and of the trabecular meshwork. Usually some
bleeding will occur. Always check the position of the probes by gonioscopy
F g
Fiiiig 100
g.... 1 9 TThhee
0....9 am
e ssssamee ee e aa
eyyyye hoow
assss sssshwnn
g
Fiiiig 0 6 aa
0....6 errrr T
e
afffftttte abbee
TTrrrra om mee
ecccctttto before turning them into the anterior chamber! After some months, on
surgery. The white cleft is perfectly located between the non-functional trabecular meshwork gonioscopy you may fi nd a whitish line within the clock hours where the surgery
and the scleral spur. Two small hemorrhages are visible (Courtesy
was done.
D. Baerveldt, surgeon W. L. Alward)
100..44 TTrraabbeeccuulleeccttoom
myy AAbb IInntteerrnnoo ng
IIIIn goonn o
niiiio om
otttto m
myyyy ,,,,ppaa o
arrrrttttssss hee
offff otttth abbee
e ttttrrrra u
eccccu arrrr m
a
ulllla m ee hw
esssshwoo annadd oo
orrrrkkkk offff
the inner wall of Schlemm’s canal are opened ab interno with a special
The “Trabectome,” a device which is used ab interno after having fi lled the knife. Direct gonioscopy is mandatory to lllo
anterior chamber with an OVD, is used to excise trabecular tissue by means of o atttee
a
occca e ttthhee u
e ssstttrrru u
uccctttu e
urrre exxxa
esss e accctttlllyyyF
a iiigg
F(((Fg... 1 100
0...1100
0 )))...
heat with a bent probe. Hyphema occurs quite often as a minor transient
complication. Extension too posterior will create a cccccyyyyyccccclllllo
odd a
diiiiia anndd hooauu
alllllyyyyysssssiiiiisssss
d sssssh d bbee aa
ullllld o
avvvvvo deedd
oiiiiid F
d (((((F g
Fiiiiig 100
01.....8 9
0.....9
9 )))))..... 100..66 SSuurrggeerryy ooff tthhee CCiilliiaarryy
Body: Cyclodialysis
In cyclodialysis, a small, full-thickness incision is created in the sclera to fi nd the
100..55 TTrraabbeeccuulloottoom
myy,, G
Goonniioottoom
myy outer surface of the ciliary body. With a fi ne spatula, the ciliary body is detached
from the sclera for about 3 o’clock h. Aqueous humor will fl ow into the
Both procedures are primarily indicated in congenital glaucoma, but they are suprachoroidal space. On gonioscopy you will
also performed in glaucoma in myopic or aphakic/pseudophakic eyes.

Bibliography 79
fi nd a cleft between the sclera and the ciliary body with the white sclera
visible. It has the same appearance as after a blunt trauma with detachment
of the ciliary body.
100..77 PPeerriipphheerraall IIrriiddeeccttoom

myy
A pupillary block or an eye with an occludable angle can be treated by
creating a hole in the peripheral iris. This iridectomy was invented by
A. von Graefe in 1857. Nowadays, it is done by Nd:YAG laser (see Sect. 9.3),
Fiigg.. 1100..1111 PPeerriipphheerraall ssuurrggiiccaall iirriiddeeccttoom
myy aatt 1122 oo’’cclloocckk
but in very thick irises it is still performed sssu
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giiiccca Fiiigg
F
allllllyyy (((F g... 1 10
0...111
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1 )))... T ann
dvvva ntttaag
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urrrg errryyy iiissshttth
aa
attt aa
tiny part of the iris is removed out of the eye. The trabecular meshwork need not
deal with the debris and pigment which are released during a Nd:YAG iridotomy. Bibliography
The second advantage is that a redeepening of the anterior chamber with
(probable) opening of peripheral anterior synechiae may be done with fl uid or a
viscoelastic agent (goniosynechialysis).
guidelines for glaucoma, 3rd edn. European Glaucoma Society/Dogma, Savona

In fl uences of Medications on the Chamber
Angle
11
111..11 IInnccrreeaassee iinn IIO

OPP IInndduucceedd 11.2.1 Direct Sympathomimetic,
by Steroids Adrenergic Drugs
Seeee :: SSeeccoonnddaarryy OOAAGG ccaauusseedd bbyy iiaattrrooggeenniicc iinntteerrvveennttiioonnss aanndd These drugs act on the adrenoreceptors (alpha, beta). They include the
corticosteroid treatment (Sect. 6.2.3.1). neurotransmitters adrenalins and noradrenaline. Phenylephrine eye drops in
different concentrations (2.5%,
1.0%) are a powerful drug mainly used to examine the fundus. Phenylephrine or
naphazoline are components of vasoconstrictors. These eye drops were
111..22 AAnnggllee CClloossuurree IInndduucceedd produced to “whiten” a formerly red conjunctiva (due to vascular injection).
by Drugs Apraclonidine, administered locally after Nd:YAG iridotomy to lower the IOP, has
a mild dilatory effect.
Some patient drug instructions do provide a warning: do not use or be careful if
you have glaucoma! Most of instructions do not differentiate between
open-angle and closed-angle diseases.
Epinephrine or adrenalin is used intravenously to treat several
What drugs are potentially harmful in causing a change in the width of the anaphylactic shocks or cardiac diseases. Asthma is treated with (beta-)
chamber angle? adrenergic drugs applied by a spray or inhalator for bronchodilation.
In anatomically predisposed eyes with a narrow, occludable chamber
angle, a mid-wide pupil may induce a pupillary block followed by closure of the
chamber angle. Also lens thickening, induced by drugs, may induce a pupillary
block with acute or intermittent angle closure. Some drugs, such as cholinergic
agents, thicken the ciliary body and induce an anterior movement of the iris and 11.2.2 Indirect Sympathomimetic Drugs
the ciliary body. Peripheral iridectomy is ineffective in such cases.
These drugs increase the concentration of neurotransmitters in the synaptic cleft.
Drugs causing mydriasis are amphetamines (also the synthetic ecstasy), cocaine
and some
Dilation of the pupil (mydriasis) is induced by sympathomimetic antidepressants (noradrenaline reuptake inhibitors). Ephedrine is a constituent of
(adrenergic) drugs which activate the musculus dilator pupillae, or by many over-the-counter treatments for in fl uenza and colds. It dilates the bronchi
parasympatholytic and constricts vessels
(anticholinergic) drugs which block the musculus sphincter (conjunctiva, nasal mucosa). pupillae.


82 11 Influences of Medications on the Chamber Angle
11.2.3 Parasympatholytic, ciliary body in chronic use and may induce anterior movement of the iris–ciliary
Anticholinergic Drugs body diaphragm, so narrowing an open angle.
One of the most commonly used drugs for dilation of the pupil is tropicamide. It is Thickening of the lens may be induced by sulfa-based drugs or when
a short-acting drug used in the form of drops. Cyclopentolate, homatropine, changing from oral antidiabetics to insulin therapy. The antiepileptic drug
scopolamine and atropine have much longer duration of action. As well as dilating topiramate can cause
the pupil, they all also relax the muscle fi bers of the ciliary muscle. Some of them ciliary body edema, leading to relaxation of the zonules
are used by anesthesiologists intravenously to treat bradycardia. Tricyclic and thickening of the lens, choroidal detachment and supraciliary
(non-selective monoamine reuptake inhibitors) and tetracyclic antidepressants effusion.
may dilate the pupil. Some histamine antagonists (some fi rst-generation
histamine 1 receptor blockers) have atropine-like effects. In summary, be careful in eyes with higher hyperopia
or a short axial length when dilating the pupil for fundus
examination. Van Herick’s test is a quick method to estimate the depth of the
peripheral chamber. Inform patients if they take antidepressant drugs or
sympathomimetic over-the-counter drugs in case they have narrow, occludable
angles or a shallow central anterior chamber. A prophylactic Nd:YAG iridotomy
will avoid a pupillary block. In cases without pupillary block the medications have
11.2.4 Selective Serotonin Reuptake Inhibitors to be stopped.
Selective serotonin reuptake inhibitors are used as antidepressants. They
increase the blood levels of serotonin causing mild mydriasis.
Bibliography
11.2.5 Other Drugs Without Pupillary Block
Fraunfelder FT, Fraunfelder FW (2001) Drug-induced
ocular side effects. Butterworth Heinemann, Boston Lachkar Y, Bouassida W (2007)
Drug-induced acute
Cholinergic drugs such as pilocarpine, especially at higher concentrations angle closure glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 18: 129–133
(4%), will thicken the

Index
A Goniotomy , 1, 14, 27, 78 Grading
Aniridia , 21, 29, 61 systems
Anterior ciliary muscle band , 15–16, 19, 20, 22, 39, gonioscopic , 31–34 iris
58, 61, 78 angularity , 32 non-gonioscopic , 34–36
Anterior segment optical coherence tomography
ASS--O
((A OCCTT .. S Seeee
OCCTT)) ,, 33,, 3366,, 4422,, 4455,, 5522,, 5555,, 6655––6666,, 6688 A ASS--O
Anterior segment optical coherence
tomography (AS-OCT) I
Axenfeld, T. , 28 Implants , 14, 59, 61, 77 Irido-trabecular contact (((IIIT
TCC C ... S Seeee

C))) ,,, 1177 IIIT TC doo
e IIIrrriiid abbee
o---tttrrra ulllaa
ecccu onntttaa
arrr ccco TCC
acccttt (((IIIT C)))
Iris
Blood vessels , 22 con fi guration, peripheral , 17 insertion
, 17 ITC/apposition , 17 root , 15–21 synechiae , 17
Ciliary sulcus , 2, 21–22, 66
Cyclodialysis , 45, 78–79
D Lens , 1–3, 5–9, 14, 15, 17, 21–23, 25–27, 29, 34–36,
Developmental disorders , 25–29 Development, chamber angle , 25–29 39–47, 49–62, 67, 69, 70, 72, 75, 76, 78, 81, 82
Disruptive lasers , 72 Documentation , 31–37 Drugs , 52, 55–57, 81–82
Nd:YAG laser peripheral iridotomy (LPI) , 9, 14, 22, 47,
D geennee
Dyyysssg esssiiisssm
mee oddeerrrm
essso maa orrrnneeaaee ee
o
allliiisss ccco d
ettt iiirrriiid 288
diiisss ,,, 2 58, 79, 81, 82
Non-penetrating surgery , 75–77 Non-thermal
lasers
E selective laser trabeculoplasty (SLT) , 71–72
Em
mbb otttoo
brrryyyo onn
oxxxo n cccoo
orrrnneeaaee pp
poo e
osssttte u
usss ,,, 1122,,, 2288 E E
errriiiu mee
Exxxccciiim errr
lasers , 14, 72–73 EyeCam , 67–68
Ocular hypertension , 39 Orbscan
, 67
Filtration , 75
Penetrating surgery (Trabeculectomy) , 75
G Pentacam-Scheimp fl ug imaging , 36, 67 Peripheral iridectomy , 54, 59, 75, 79
Ghorbani-Smith method , 34–36 Gonioscopy Peripheral iridoplasty , 22,
54, 58, 69–70 Peters, A. , 28
direct , 5, 6, 67, 78
dynamic/indentation , 3, 5, 6, 8–9, 17, 19, 20, 23, 32, Pigment , 6, 9, 11, 13, 14, 16, 17, 20–23, 25–28, 32,
36, 39, 50–53, 55, 67 33, 37, 39–48, 50, 53, 58, 60, 62, 65, 66,
indirect , 1, 5 69, 71, 72

DOI 10.1007/978-3-642-28610-0, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

84 Index
Posterior ciliary muscle band , 21–22 Primary angle-closure disease laser/ocular surgery , 47–48 lens-induced , 42
ocular trauma , 44–46
acute angle closure , 51
“occludable” angle , 51 plateau iris , 52–54 pseudoexfoliation syndrome (PXS) and glaucoma
(PXG) , 39–41 red blood cells ,
primary angle-closure glaucoma (PACG) , 50–51 primary angle-closure suspect 42–43 tumor cells , 44 Suturolysis , 69, 70
(PACS) , 50 pupillary block , 52
retrolenticular aqueous misdirection , 54–55 status post-acute angle-closure , 57
Primary congenital glaucoma , 27 Primary open-angle glaucoma , 13, 39, 49, 51
Thermal lasers
endoscopic cyclophotocoagulation,
endocycloplasty , 71 laser trabeculoplasty , 69 transscleral cyclophotocoagulation , 70–71
R Trabecular meshwork , 2, 8, 11–17,
Rieger, H. , 28 19, 20, 22, 25–27,
31–34, 36, 39–47, 49–53, 57, 58, 61, 62, 65, 66, 69–73, 75–79 Trabeculectomy Ab interno ,
S 78 Trabeculotomy , 73, 78 Trantas, A. , 1
Salzmann, M. , 1
Sampaolesi’s line , 22, 40, 41, 62
Schlemm’s canal , 2, 11, 13, 14, 25–27, 39, 42, 44, 47,
49, 56, 73, 76–78
Schwalbe’s line/ring , 7, 8, 11–13, 15, 17, 19, 20, 22,
26, 28, 31–34, 39–41, 44, 50, 52, 58, 78 U
Scleral spur , 11–13, 15–17, 19, 20, 22, 26, 27, 31–34, M ... S Seeee UU
UBBM
M a
Ullltttrrra ouunndd bb
assso biiioom
m o
miiicccrrro opp
osssccco
pyyy
36, 39–41, 45, 50, 52, 53, 65, 66, 76, 78 (UBM)
Secondary angle closure , 19, 29, 44, 51, 58–62 Secondary open-angle glaucoma Ultrasound biomicroscopy (UBM) , 3, 36, 42, 45, 52,
55, 62, 66–68
corticosteroid , 47
extraocular diseases , 46–47 iatrogenic , 47–48
in fl ammatory cells , 43–44 V
Van Herick method , 9, 34, 82

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gonioscopía

Christoph Faschinger • Anton Hommer

Faschinger Graz Austria “Sanatorio Hera”

El glaucoma servicio ambulatorio del Hospital de Viena Austria

ISBN 978-3-642-28609-4 ISBN 978-3-642-28610-0 (libro electrónico)

DOI 10.1007 / 978-3-642-28610-0

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Impreso en papel libre de ácido

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oftalmológica. Vamos a un "número persona primer" llamada.

Por lo tanto he tenido la oportunidad en mi infancia a conocer a algunos de los famosos

oftalmólogos del pasado en nuestra casa:

H. Goldmann, A. Franceschetti, J. Francois, W. Leydhecker,

La larga experiencia de mi padre y de la enseñanza personal en oftalmología y glaucoma fue

en un libro de texto y un atlas al mismo tiempo.

suficientemente detallado y permite un hallazgo rápido y orientación sobre temas especiales.

para lograr el éxito en el diagnóstico diferencial de los glaucomas.

Colonia, Alemania GKKKKrriiep.ej

completar sus conocimientos sobre el ángulo de la cámara y la gonioscopia.

una terapia adecuada. Es realmente vale la pena hacerlo! ¡Empezar hoy!

Bauer, R. y S. Kim Strohmayer, a los que estamos muy agradecidos.

responsable para la realización de este proyecto de libro.

2.2 Procedimiento Regular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2.3 Dinámica o sangría Gonioscopía. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2.5 La tonometría o Gonioscopía: ¿que por primera vez? . . . . . . . . . . . . . . . 9

2.6 Importancia de Gonioscopía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

3.1 línea de Schwalbe o anillo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

3.2 malla trabecular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

3.3 Canal de Schlemm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

3,4 espolón escleral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

3.5 banda muscular anterior ciliar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Iris Raíz e Iris. . . . . . . . . 15

3.6 ......................... dieciséis

3.7 Banda muscular posterior ciliar, surco ciliar. . . . . . . . . . . 21

3.8 vasos sanguíneos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

3.9 Línea de Sampaolesi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

3.12 Árbol de decisiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

4 Desarrollo del ángulo de la cámara y del Desarrollo

4.1 Embriología de las Partes del ángulo de la cámara. . . . . . . . . . 25

4.2 Ejemplos de trastornos genéticos del segmento anterior. . . 27

4.2.2 disgenesias más complejo: Secundaria glaucomas infancia. . . . . . . . . . . . .

5.1 sistemas de clasificación gonioscópica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

5.2 sistemas de clasificación no gonioscópicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

5.2.1 Cámara Anterior periférica (Método Van Herick). . . . . . . 34

5.2.2 Cámara anterior central (Método Ghorbani-Smith). . . . . 34

5.2.3 Procedimientos adicionales en Gonioscopia. . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

5.3 Documentación de las estructuras del ángulo de la cámara. . . 36

6.2 El ángulo de la cámara en el glaucoma secundario de ángulo abierto. . 39

6.2.1 El glaucoma de ángulo abierto causadas por enfermedades oculares. . . . . . . 39

6.2.2 El glaucoma de ángulo abierto causadas por enfermedades extraoculares. . . 46

6.2.3 iatrogénica El glaucoma de ángulo abierto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

7.1 El ángulo de la cámara en la enfermedad primario de ángulo cerrado. . . . . 49

7.1.1 Factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

7.1.2 Terminología y Clasificación de los cambios morfológicos y funcionales. . .

7.1.4 Clasificación de las causas de ángulo cerrado. . . . . . . . . . . Cierre 7.1.5 Ángulo 51

7.1.6 Estado post-agudo de ángulo cerrado (Ataque). . . . . . . . . . . . . . 57

7.1.7 Gestión de la Enfermedad de ángulo cerrado. . . . . . . . . . . . . . . . 58

7.2 El ángulo de la cámara en el cierre del ángulo Secundaria. . . . . . . . 58