LA ENTREVISTA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA

(/media/k2/items/cache/7c8a032eb1fd580d4ed0e1065f1e3688_XL.jpg)

La anamnesis o entrevista clínica es el pilar fundamental sobre el que se sustenta cualquier proceso de
intervención en fisioterapia (u otra especialidad sanitaria). Nos aporta gran cantidad de información que
tendremos que filtrar mediante el uso de nuestro razonamiento clínico para establecer hipótesis en /
cuanto a la problemática del paciente. Estas hipótesis clínicas deberán ser falsadas en la exploración
física posterior y durante el tratamiento.

Según Jones y cols. podemos establecer esas hipótesis en diferentes categorías:

Procesos patobiológicos: referentes al estado de curación del tejido (fase inflamatoria, proliferación y
remodelación) y a los mecanismos del dolor (nociceptivo, neurogénico periférico o central).
Fuente de los síntomas: estructura anatómica (en caso de que exista nocicepción) implicada como el
hueso, tendón, disco intervertebral, articulación facetaria, vaso sanguíneo, víscera, etc.
Disfunción o grado de incapacidad: restricciones en actividades y/o funciones en base a la CIF.
Riesgo o contraindicaciones: patología seria presente o asociada; nivel alto de irritabilidad y
severidad del problema.
Factores contribuyentes: aspectos psicosociales que influyen en la recuperación (catastrofismo,
miedo al movimiento, incertidumbre ante el problema) o aspectos físicos como la actividad laboral,
deportiva y otras posibles estructuras anatómicas implicadas.
Tratamiento: elección de terapia manual y/o ejercicio terapéutico, medicación, educación.
Pronóstico: resultado esperado de la intervención a corto-medio-largo plazo.

Para poder llegar a establecer esta serie de hipótesis es necesario tener un modelo de historia clínica
estructurado, ordenado y completo. A continuación detallamos las partes fundamentales que contiene el
modelo que nosotros utilizamos en consulta:

1-DATOS PERSONALES:

Nombre, Apellidos, Edad, Actividad Laboral, Actividad Deportiva.

Es importante conocer el nombre y apellidos para poder dirigirnos al paciente sin decirle: “eh, tú”. La
fecha de nacimiento nos orienta hacia problemas que son más prevalentes a determinadas edades (por
ejemplo, dolor de espalda asociado a traumatismo en una persona mayor de 80 años es indicativo de
una posible fractura). La actividad laboral y deportiva pueden ser factores contribuyentes en el problema
del paciente (por ejemplo, estar sentado 8 horas, trabajar con esfuerzos repetitivos en flexión de la
columna) o factores de buen pronóstico (normalmente una persona activa tendrá un mejor pronóstico
que una sedentaria).

2-MOTIVO DE CONSULTA:

Es, en sí mismo, el problema por el que el paciente acude a nosotros. Debemos registrar los síntomas y la
limitación funcional que estos conllevan. Además, importante conocer qué espera el paciente de
nosotros (es obvio que todos los pacientes vienen porque quieren eliminar su dolor y moverse mejor,
pero es importante preguntar cómo creen que podemos lograr este objetivo), sus expectativas.

3-MAPA CORPORAL:

/
Esta parte no es más que una imagen de la representación del cuerpo, una cara anterior y otra posterior,
donde el paciente puede señalar y dibujar la localización exacta de sus síntomas. Nos interesa tanto la
localización, como el inicio de los síntomas (si primero fue en la espalda o en la pierna, por ejemplo).
Normalmente señalamos cada síntoma con un número diferente, por orden de importancia para el
paciente (por ejemplo, 1. Dolor central lumbar, 2. Dolor nalga derecha, 3. Hormigueo parte posterior del
muslo) e identificamos si existe una relación entre los síntomas (por ejemplo, cuando aumenta 1.
desaparece 2.). Junto a la descripción de la localización y orden de aparición de cada síntoma, anotamos
las características (dolor profundo, superficial, hormigueo, disestesia, anestesia, calambre…).

4-IMPACTO FUNCIONAL:

En esta parte preguntamos por la incapacidad percibida por el paciente en sus actividades de la vida
diaria (AVDs) y su actividad laboral. Nosotros damos 5 opciones de respuesta posibles: no limita, limita
poco, simplemente limita, limita mucho, no es posible. Es importante conocer la discapacidad que
genera el problema. Podemos encontrarnos pacientes con altos niveles de dolor y poca discapacidad, y
pacientes con niveles de dolor moderados que generan una gran discapacidad laboral o social.

5-COMPORTAMIENTO 24 HORAS:

Aquí diferenciamos dos partes:

En la primera preguntamos por el comportamiento de los síntomas a lo largo del día (peor recién
levantado, mejora durante el día, empeora por la tarde, molesta por la noche, despierta por la noche).

En la segunda preguntamos por gestos, posturas o movimientos que afectan a los síntomas (PEOR:
sentado, levantarse, agacharse; MEJOR: de pie, caminando).

Este apartado nos informa del comportamiento del dolor, ya sea tipo inflamatorio, mecánico, constante o
constante-variable, lo que nos ayudará a decidir si el paciente es candidato a un tratamiento de
fisioterapia o si por el contrario tenemos que derivarlo al profesional médico oportuno para otra
valoración. En caso de que sea candidato a fisioterapia, nos informa del nivel de severidad (cuanto
estímulo necesito para desencadenar los síntomas) e irritabilidad (cuando tiempo perduran los síntomas
una vez desencadenados) del problema, que tendremos que tener en cuenta a la hora de la exploración
física y el tratamiento.

6-HISTORIA PREVIA Y RECIENTE:

En este apartado buscamos información en relación a como comenzó el problema (inicio traumático,
insidioso), si la evolución desde que comenzó ha sido favorable, se mantiene sin cambios o ha
empeorado con el tiempo, así como episodios previos similares (por ejemplo, en dolor lumbar o cervical
es frecuente la recurrencia del problema).

/
Podemos entender por recurrencia, la aparición de al menos dos episodios de características similares en
el último año, con una duración de cada episodio de al menos 24 horas y una duración de período
asintomático entre los mismos de al menos 1 mes (Stanton y cols.)

También nos interesa conocer que tratamientos previos que ha recibido para este problema y el
resultado de los mismos, ya que puede orientarnos a la hora de pautar el nuestro (por ejemplo, en el
pasado para el mismo episodio el paciente recibió una manipulación y esto empeoró los síntomas).

7-PREGUNTAS ESPECIALES:

En este apartado hacemos una especie de miscelánea, preguntas que nos aporten más información en
cuanto al estado general de salud del paciente (por ejemplo, patologías asociadas tipo HTA, diabetes,
dislipemias…etc), cirugías previas (por ejemplo, osteosíntesis, laminectomías…etc), pruebas de imagen
realizadas (de especial interés este apartado para conocer la opinión y las creencias del paciente respecto
a las mismas, por si es preciso realizar una educación previa al tratamiento. por ejemplo, pacientes que
piensan que su problema es por las hernias discales que se ven en la resonancia) y medicación (fármacos
que puedan interferir con nuestro tratamiento, posibles efectos adversos…etc).

8-FACTORES CONTRIBUYENTES:

Diferenciamos dos grandes grupos:

Psicosociales: identificamos si existen conductas de miedo-evitación, catastrofismo (ponerse en lo peor),

Físicos: necesitamos saber si la actividad laboral o deportiva del paciente está influyendo en el problema,
para poder modificarla en el caso de que sea necesario. Además, pensamos en otras posibles estructuras
anatómicas adyacentes que puedan influir en la perpetuación o recurrencia (por ejemplo, en pacientes
con dolor lumbar de larga evolución es frecuente encontrar restricciones en el rango de movimiento de la
cadera).

9-BANDERAS ROJAS O INDICADORES DE POSIBLE PATOLOGIA GRAVE:

En este apartado contamos con un conjunto de signos y síntomas cuya agrupación puede ser indicativa
de la presencia de patología grave tipo cáncer, infección, fractura o síndrome de la cola de caballo. Lo que
hacemos es ir señalando los que encontramos a medida que avanza la entrevista, y al terminar
preguntamos expresamente por el resto por si al paciente se le ha olvidado o no le ha parecido
importante mencionarlo. Algunos de estos signos y síntomas podrían ser: dolor nocturno, dolor
constante que empeora con el paso del tiempo, fiebre, mal estar general, anestesia en la zona del periné,
debilidad en las extremidades superiores o inferiores, etc.

/
 Tras haber completado la entrevista, debemos haber sido capaces de extraer información referente a las
categorías de hipótesis explicadas con anterioridad, para poder establecer las nuestras.

Bajo nuestro punto de vista, la entrevista o anamnesis tiene un 70-80% de peso en cualquier intervención
con el paciente y debemos dedicarle el tiempo necesario. Es importante ser estructurados pero no
cerrados, para adaptarla a las características del paciente. Este punto determinará en primer lugar, si el
paciente es candidato a fisioterapia o no, y en el caso de que lo sea, de ella dependerá gran parte de
nuestro éxito terapéutico, ya que nos permite identificar diversas medidas de referencia que podremos
utilizar para objetivar los resultados de nuestro tratamiento, y en el caso de conseguir cambios, poder
hacer vérselos al paciente.

Si tienes alguna aportación, será bien recibida.

Twittear Compartir

Login (/index.php/login)
Mapa del sitio (/index.php/mapa-del-sitio)
Politica de Cookies (/index.php/politica-de-cookies)
Politica de privacidad (/index.php/poliica-de-privacidad)
Aviso Legal (/index.php/aviso-legal)