ANESTESIA EN CIRUGIA UROGENITAL

Dr. SERGIO OCTAVIO GRANADOS TINAJERO.

Coordinador del Proyecto FEEA en los Centros Afiliados en México
[email protected]
[email protected]
Curso FEEA Organizado por el Centro Asociado de Tijuana
Baja California, México. Agosto del 2006

Los pacientes que requieren anestesia para cirugía renal y genitourinaria,

con más frecuencia se encuentran en las edades extremas de la vida, por lo que
en el grupo de edad avanzada serán frecuentes las enfermedades
cardiovasculares y respiratorias, además de los cambios fisiológicos propios de la
edad, por lo que se hacen necesarios una historia clínica completa y los exámenes
de laboratorio y gabinete adecuados para evaluar los padecimientos
concomitantes. Por otra parte, en el grupo de pacientes pediátricos, hay que
considerar que las infecciones del tracto respiratorio frecuentemente afectan a
estos pacientes, en quienes además de evaluar la posibilidad de este tipo de
afecciones respiratorias, habrá que considerar la posible presencia de otras
lesiones congénitas asociadas al motivo de la cirugía urológica.

Evaluación de la Función Renal

Los mejores indicadores de sí el paciente tiene una enfermedad renal
habitualmente se obtienen en una cuidadosa historia clínica, aunque hay que
reconocer que los hallazgos físicos frecuentemente son mínimos hasta que la
enfermedad no está lo suficientemente avanzada, a menos que la hipertensión
esté presente. En lo que toca a los exámenes de laboratorio dependerá de que tan
frecuentemente se incluya la química sanguínea en el estudio preoperatorio de
nuestros pacientes. Sí no se cuenta con química sanguínea, el Examen General
de Orina (EGO) puede proporcionar indicios de enfermedad renal, aun cuando el
paciente no haya presentado una historia de anormalidades genitourinarias. Si se
sospecha la presencia de enfermedad renal, se requerirán métodos más precisos
para evaluar la función renal.

EGO: La observación macro y microscópica de la orina y su sedimento con

determinación de pH urinario, densidad específica, contenido de proteínas y
azúcar es uno de los exámenes de laboratorio más fácilmente disponible,
económico y que nos proporciona valiosa información.

Apariencia: La apariencia macroscópica de la orina puede indicarnos la

presencia de hemorragia e infección en el tracto genitourinario. El examen del
sedimento urinario puede revelar la presencia de cristales, bacterias, leucocitos y
otras formas celulares que pueden proporcionar información diagnóstica en los
pacientes con enfermedad renal.

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pH: El pH urinario refleja la capacidad de los riñones para acidificar la orina.

Los riñones comparten la regulación del equilibrio ácido-base con los pulmones y
proporcionan la única vía de excreción de 60 mEq de iones de hidrógeno (ácido no
volátil) producidos diariamente por el metabolismo normal. Los tres mecanismos
renales que previenen el desarrollo de acidemia son la reabsorción de
bicarbonato filtrado, la acidificación por los amortiguadores en la orina tubular, y la
producción de amoniaco en las células tubulares, y su excreción como ión amonio.
La incapacidad para excretar orina ácida en presencia de acidosis sistémica es
indicativa de insuficiencia renal.

Concentración: La densidad específica es un índice de la capacidad de

concentración, específicamente de la función tubular renal. La determinación de la
osmolaridad urinaria que es la medición del número de moles de soluto (osmoles)
por kilogramo de solvente es una prueba similar pero más específica. La excreción
de orina concentrada (densidad específica 1.030 [que se relaciona con la densidad
específica del agua destilada con densidad de 1.000], y que corresponde a 1 050
miliosmoles/Kilogramo [mOsm/Kg]) es indicativa de una excelente función tubular,
mientras que una osmolaridad urinaria muy cercana a la del plasma (gravedad o
densidad específica de 1.010 que corresponde a los 290 mOsm/Kg) es indicativa
de enfermedad renal. Los mecanismos de dilución urinaria persisten aun después
de que se presentan los defectos de concentración, de manera que una
osmolaridad urinaria de 50 a 100 mOsm/kg puede observarse en etapas
avanzadas de enfermedad renal.

Proteínas: Los pacientes sin enfermedad renal pueden excretar hasta 150
mg de proteínas por día; cantidades mayores pueden presentarse después de
ejercicio extenuante. La proteinuria masiva (por ejemplo, > 750 mg/día) es
anormal y usualmente indica daño glomerular severo. Sin embargo, la proteinuria
también puede deberse a 1) deterioro de la reabsorción tubular de pequeñas
cantidades de proteína que normalmente se filtran, 2) concentraciones
anormalmente aumentadas de proteínas plasmáticas; o 3) la presencia de
proteínas anormales en el plasma, las cuales son excretadas por la orina.

Azúcar: La glucosa es filtrada libremente por los glomérulos y

subsecuentemente es reabsorbida en el túbulo proximal. La glucosuria significa
que la capacidad de los túbulos renales para reabsorber glucosa ha sido superada
por una sobrecarga de glucosa, y es usualmente indicativa de Diabetes Mellitus.
No obstante, la glucosuria también puede presentarse en pacientes hospitalizados
sin diabetes y que reciben infusiones intravenosas con glucosa.

Biometría Hemática Completa: la anemia se puede presentar en pacientes

con enfermedad renal debido a las anormalidades en la producción de
eritroproyetina. En ausencia de eritropoyetina, como puede ocurrir en el paciente
anéfrico, se pueden observar niveles de hemoglobina de 6 a 8 gr/dl. La cuenta de

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células blancas y de plaquetas es muy importante en pacientes que han recibido

transplante renal ya que la terapia inmunosupresiva puede causar depresión
medular.

Concentraciones y Aclaramiento de Urea y Creatinina: La medición de las

concentraciones y aclaramiento de urea y creatinina proporcionan información
valiosa de la función renal. La creatinina sérica resulta de su movilización del tejido
muscular y depende de la ingestión de proteínas en la dieta; los valores normales
se encuentran en el rango de 0.7 a 1.5 mg/100 ml, con valores de 0.5 a 1.0
mg/100 ml durante el embarazo. La creatinina es filtrada libremente por el
glomérulo, además de una pequeña cantidad que es secretada en la nefrona
distal. Por lo tanto, las mediciones de creatinina sérica reflejan la función
glomerular, y la aclaración de creatinina es una medición específica de la tasa de
filtración glomerular. Debido a que hay un amplio rango en los valores normales,
un 50% de aumento en la concentración de creatinina sérica, es indicativo de una
reducción del 50% en la tasa de filtración glomerular, pero estas apreciaciones no
pueden ser detectadas, a menos que se conozcan los valores basales. Deberá
considerarse que la excreción de drogas dependientes de la filtración glomerular
puede estar significativamente disminuida a pesar de que pudiera parecer que
solamente se ha presentado un discreto incremento en los valores de creatinina
(por ejemplo de 1.5 a 2.5 mg/100 ml). La concentración de creatinina sérica y su
aclaración son los mejores indicadores de la función renal en general y la tasa de
filtración glomerular irá al parejo de las mediciones del nitrógeno ureico. Las
concentraciones de nitrógeno ureico y su aclaración están sujetas a amplias
variaciones, secundarias a cambios en la hidratación, tasa de flujo urinario y de la
ingesta de proteínas en la dieta.

El aclaramiento de Creatinina es una prueba sensible de función renal,

tradicionalmente se utilizaba mediante la recolección de orina de 24 horas, sin
embargo, debido a errores frecuentes en la recolección de la orina de 24 horas,
actualmente se utiliza la de 6 horas o incluso de 2 horas. Se calcula de la siguiente
manera:
Aclaramiento de Creatinina = U/P x V
U = concentración de creatinina en orina (mg/100mL)
P = concentración de creatinina en plasma (mg/mL)
V = volumen de orina (mL/min)

Valores normales: 85-120 mL/min

Electrolitos Séricos: Se deberán hacer determinaciones de Sodio, Potasio,

Cloro y Bicarbonato si se sospecha de deterioro de la función renal. Sin embargo,
los valores de estas pruebas usualmente permanecen normales hasta que la
insuficiencia renal franca está presente, y la hiperkalemia no ocurre sino hasta que
el paciente está urémico.

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Gasometría Arterial: Sí la enfermedad renal está presente en grado

significativo, los pacientes que consumen una dieta con alto contenido de proteína
animal pueden tener acidosis metabólica, debida a la incapacidad para excretar
los metabolitos ácidos no volátiles. El pH sanguíneo arterial, el bicarbonato y la
PaCO2 se deberán cuantificar para determinar la extensión del desequilibro ácido-
base.

Radiografía de Tórax: Pueden ser de utilidad las placas posteroanterior y

lateral de tórax para evaluar la presencia y extensión de enfermedad
cardiovascular hipertensiva, derrame pericárdico y neumonitis urémica.

Electrocardiograma: El electrocardiograma (ECG) puede reflejar los efectos

tóxicos del exceso de potasio, más cercanamente de lo que lo hacen las
determinaciones de la concentración sérica de potasio. Conforme la hiperkalemia
progresa, se observarán ondas T picudas, altas, depresión del segmento ST y
ensanchamiento del complejo QRS. Cuando los valores de potasio alcanzan los
8.0 mEq/L, pueden ocurrir arritmias bizarras y paro cardiaco. La intoxicación por
digital es un peligro real en los pacientes con enfermedad renal avanzada,
particularmente si se presenta desequilibrio electrolítico, y puede ser detectada
con el ECG. La digital puede acortar el intervalo QT, deprimir el segmento ST y
causar contracciones ventriculares prematuras, que se pueden agrupar para
formar ritmos bigeminales o trigeminales. La hipocalcemia se asocia con
prolongación del intervalo QT. Por otra parte el ECG puede servir en el diagnóstico
de enfermedad hipertensiva cardiaca e isquémica.

Inervación del Sistema Genitourinario

Los procedimientos urológicos que más frecuentemente se realizan son en
los riñones, glándulas adrenales, uréteres, vejiga urinaria, próstata, uretra, pene,
escroto, testículos y cordón espermático.

Riñones y Uréteres Abdominales: La inervación simpática del riñón se

origina de las fibras preganglionicas del segmento torácico 9 a lumbar 1 y
convergen en el plexo celiaco y en el ganglio aorticorrenal. Algunas fibras
simpáticas pueden alcanzar el riñón a través de los nervios esplácnicos. La
inervación parasimpática esta a cargo del vago. El dolor de los riñones y de los
uréteres se refieren principalmente en la distribución somática del segmento
torácico 10 al lumbar 2, que corresponde a las regiones denominadas espalda
baja, el flanco, región ilioinguinal, y escroto o labios. El bloqueo neural efectivo de
estos segmentos es necesario para proporcionar adecuada analgesia y anestesia.

Vejiga y Uretra: Los nervios simpáticos de estos órganos se originan de los

segmentos torácico 11 al segundo lumbar, viajan a través del plexo hipogástrico
superior, y proporcionan la inervación de la vejiga a través de los nervios
hipogástricos. La inervación parasimpática proviene del segundo al cuarto
segmento sacro y forma el plexo parasimpático pélvico.

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Las sensaciones aferentes de estiramiento y plenitud de la vejiga son

parasimpáticas, mientras que las sensaciones de dolor tacto y temperatura son
transmitidas por los nervios simpáticos. Las fibras simpáticas son
predominantemente alfa adrenérgicas en la base de la vejiga y en la uretra, y beta
adrenérgicas en el domo y paredes laterales de la vejiga. El conocimiento de estos
aspectos neuroanatómicos es importante para apreciar los efectos sobre el
sistema urológico de la ablación neural o del bloqueo regional y de los fármacos
con efectos adrenérgicos o colinérgicos.

Próstata y Uretra Prostática: Ambas reciben inervación simpática y

parasimpática del plexo prostático. El origen espinal de esta inervación es
fundamentalmente lumbosacra.

Pene y Escroto: La inervación autonómica de la uretra peneana y de los

cuerpos cavernosos proviene del plexo prostático. Las fibras somáticas del nervio
pudendo (S2 a S4) inervan el esfínter externo. El nervio dorsal del pene, la primera
rama del nervio pudendo, proporcionan la inervación sensorial. El escroto se
inerva anteriormente por los nervios ilioinguinal y genitofemoral (L1 a L2), y
posteriormente por las ramas perineales del nervio pudendo (S2 a S4).

Testículos: Los testículos descienden desde su localización intraabdominal

al escroto durante el desarrollo fetal. Ya que ellos comparten su origen
embriológico con los riñones, su inervación es similar a la de los riñones y el uréter
superior y se extiende hasta el segmento espinal T10.

Anestesia para Procedimientos Renales y Genitourinarios

En procedimientos menores como la colocación de sondas, la
administración de lidocaína tópica al 2 % en metilcelulosa suele ser suficiente para
permitir esta manipulación a nivel de la uretra.

En cirugía del pene (fimosis, vasectomías, prótesis peneanas, epi-

hipospadias, etc.) se puede elegir desde la anestesia local, hasta alguna de las
formas de bloqueo neuroaxial o incluso la anestesia general.

Hay un grupo especial de pacientes que requieren de consideraciones

especiales como son los pacientes parapléjicos o cuadripléjicos y que con
frecuencia serán sujetos a instrumentación de las vías urinarias. En estos
pacientes, la sección completa de la médula espinal produce inicialmente un
estado de choque espinal que dura de una a tres semanas y se caracteriza por
una parálisis flácida y pérdida sensitiva debajo del nivel de la lesión, íleo paralítico
con retención urinaria y fecal, hiperestesias por encima del nivel de la lesión e
hipotensión postural. Posteriormente a esta fase de choque espinal, la zona
medular, por debajo del nivel lesional, produce respuestas excitatorias, no
inhibidas con un control neural más central, debido a impulsos aferentes que

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pueden provenir de la estimulación de la piel, músculos u otros órganos

provocando respuestas eferentes que constituyen la hiperreflexia autonómica, que
se caracteriza por rigidez muscular, espasticidad, hiperreflexia motora y respuesta
flexora ante estímulos como el dolor, la distensión vesical y la estimulación
quirúrgica.

Además, el segmento medular pierde su integración simpática a nivel del

hipotálamo y núcleos del tronco cerebral, por lo que su estimulación implica una
respuesta no inhibida provocando hipertensión (la cual puede producir desde
cefalea, hasta inconsciencia, convulsiones y hemorragia cerebral), sudoración,
piloerección, aprensión, náuseas, congestión de mucosas, enrojecimiento facial y
del cuello, y arritmias. Este tipo de respuesta no suele ocurrir en lesiones
medulares inferiores a T8 y se provocan por la estimulación sobre niveles
metaméricos inferiores al lugar de la lesión. El uso de anestesia local, regional o
anestesia general, así como el empleo de vasodilatadores pueden atenuar este
tipo de respuesta. En este tipo de pacientes debe evitarse el empleo de
succinilcolina durante la inducción debido a lo impredecible que puede resultar el
posible incremento de potasio sérico posterior a la despolarización.

Debido a que la Resección Trans Uretral de Próstata (RTUP) es uno de los

procedimientos quirúrgicos realizados más frecuentemente en el hombre después
de los 60 años de edad, y a que este procedimiento tiene especiales implicaciones
en la fisiología del paciente, centraremos nuestra atención en describir algunos
aspectos que desde el punto de vista anestesiológico resultan de interés. La
operación es realizada a través de un cistoscopio modificado y consiste en la
extirpación de los lóbulos medio y laterales hipertrofiados de la glándula prostática
con una asa metálica energizada eléctricamente; tratando de controlar el sangrado
con electrocoagulación. Se emplea una irrigación continua para facilitar el
procedimiento quirúrgico, manteniendo la vejiga distendida, permitiendo el lavado
y la eliminación de la sangre y tejido prostático resecado.

Absorción de la solución de irrigación: Debido a que la glándula prostática

contiene grandes senos venosos, resulta inevitable el que la solución de irrigación
se absorba. Los principios que determinan la cantidad en que la solución es
absorbida son: 1) la altura en la que es colocado el contenedor de la solución de
irrigación sobre la mesa de operaciones, ya que esto determina la presión
hidrostática que conducirá el fluido hasta el interior de las venas y senos
prostáticos, se recomienda instalar la solución de irrigación a una altura no mayor
de 60 a 90 cm. por arriba del paciente y 2) el tiempo de resección es proporcional
a la cantidad de fluido absorbido. En promedio de 10 a 30 ml de líquido de
irrigación se absorbe por cada minuto de resección, de manera tal que si
permitimos que la resección se prolongue durante 2 horas se absorberán de 1.2 a
3.6 litros. El que el paciente sufra complicaciones como consecuencia de la
absorción de líquido de irrigación dependerá de la cantidad y el tipo de líquido
absorbido.

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Durante muchos años el agua destilada se utilizó para irrigar la vejiga

durante la RTUP, ya que interfería poco con la visibilidad. Sin embargo, la
absorción de grandes cantidades de agua conducía a hiponatremia dilucional, la
cual resultaba en lisis de los eritrocitos y a la aparición de síntomas del sistema
nervioso central que van de la confusión a las convulsiones y el coma. Debido a
esto, el agua destilada se abandonó, a favor de utilizar soluciones isosmóticas o
casi isosmóticas para la RTUP. Soluciones tales como la salina isotónica y el
Ringer lactado pueden ser bien toleradas cuando se absorben intravascularmente,
pero estas soluciones electrolíticas son altamente ionizadas y facilitan la
dispersión de la corriente de alta frecuencia del resectoscopio. Por lo que
soluciones no electrolíticas tales como las preparadas a base de glucosa, urea,
glicina, manitol, sorbitol o una combinación de manitol y sorbitol (Cytal) han
reemplazado al agua destilada. Actualmente las soluciones de glicina y de manitol
con sorbitol son las más frecuentemente usadas para irrigación en la RTUP.

Aunque el reemplazo del agua destilada con soluciones casi isosmóticas ha

eliminado la hemólisis y disminuido las secuelas de las complicaciones de la
RTUP, hay otros problemas asociados con la absorción de grandes volúmenes de
solución para irrigación como la sobrehidratación que aun continúan complicando
las cosas. Bajo condiciones habituales, solo del 20 al 30 % de una carga de
solución cristaloide permanece en el espacio intravascular, el resto entra al
espacio intersticial. Cuando la presión intravascular se incrementa, se desplaza
líquido hacia el espacio intersticial y se favorece el desarrollo de edema pulmonar.
El que un paciente desarrolle síntomas de sobrecarga circulatoria depende de su
estado cardiovascular, de la cantidad y de la rapidez de absorción del líquido
irrigado y del grado de la pérdida hemática por la cirugía. Por lo que resulta obvio
que la situación es muy dinámica por lo que los pacientes deberán ser
monitorizados cuidadosamente. En relación a este punto, la anestesia espinal o
epidural, suplemetada con una sedación intravenosa discreta nos da la ventaja de
permitirle al paciente contribuir durante la cirugía, con lo que se evitaría la
depresión cardiovascular asociada con la administración de los potentes
anestésicos inhalados. Otra ventaja de la anestesia regional es que el bloqueo
simpático que produce incrementa la capacitancia venosa que contribuye a
disminuir la sobrecarga de fluido intraoperatoria, sin embargo, hay que tener en
mente que cuando el bloqueo se va disipando, la capacitancia venosa disminuye
agudamente y la sobrecarga circulatoria puede ocurrir.

La fluidoterapia intravenosa durante la intervención debe ser restrictiva,

dado que la absorción de los líquidos de irrigación y los líquidos intravenosos
administrados pueden provocar una sobrecarga de volumen importante. La
administración cuidadosa de aminas vasoconstrictoras (efedrina) para evitar la
hipotensión secundaria al bloqueo simpático producido por la anestesia neuroaxial
es eficaz y disminuye la cantidad de líquidos intravenosos.

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Desde que se usa la solución de glicina para irrigar, se ha buscado la forma

como se puede asociar su uso con algunas posibles causas de síntomas del
sistema nervioso central asociados con la RTUP. Por ejemplo, se han publicado 5
casos de ceguera transitoria atribuidos a la toxicidad por glicina. La glicina tiene
una distribución similar a la del ácido gama-aminobutírico, un neurotransmisor
inhibitorio en el cerebro y en la médula espinal. Los niveles plasmáticos normales
de glicina son de 13 a 17 mg/l, mientras que los niveles medidos en un paciente
con episodio de ceguera han sido tan altos como los 1 029 mg/L. 12 horas
después los niveles de glicina en este caso cayeron a 143 mg/L y correspondió al
tiempo en que la visión se recobró. A pesar de todo, no se ha podido establecer
una correlación sistematizada entre los niveles de glicina en plasma y la toxicidad
del sistema nervioso central, por lo que estas observaciones aunque interesantes
permanecen el terreno especulativo. Hay que tener presente que la glicina tiene
receptores a nivel de la retina, y que actúa como neurotransmisor a nivel de la
médula espinal inhibiendo la motoneurona y la neurotransmisión en los mismos
lugares que lo hacen las benzodiacepinas, por lo que puede resultar el efecto de
que algunos de estos pacientes pierden la visión temporalmente y prácticamente
no se angustian posiblemente por el efecto ansiolítico.

La absorción de glicina puede resultar en toxicidad del sistema nervioso

central (SNC) debido a su biotransformación oxidativa a amoniaco. En un reporte
de despertar retardado después de RTUP en 3 pacientes se observo una
elevación de las concentraciones de amoniaco de hasta 500 mcM. El deterioro de
las funciones del SNC puede ocurrir cuando se exceden los niveles de 150 mcM.

Síndrome post RTUP: es un termino aplicado al grupo de signos y síntomas

causados por la excesiva absorción del líquido de irrigación. Las manifestaciones
neurológicas tales como la inquietud, agitación, confusión, alteraciones del
sensorio, convulsiones y coma resultan de la intoxicación hídrica y la hiponatremia
dilucional que conjuntamente producen edema cerebral. Los efectos neurotóxicos
de la glicina y del amoniaco pueden contribuir en esta situación clínica. Los
efectos cardiovasculares reflejarán sobrecarga de volumen e hiponatremia. La
hipertensión y la bradicardia frecuentemente se observan debido a la hipervolemia
aguda. Sí los niveles séricos de sodio caen rápidamente a menos de 120 mEq/L
los efectos inotrópicos negativos se manifiestan por hipotensión y cambios ECG
(ensanchamiento de los complejos QRS y ectopias ventriculares). En estos
pacientes se ha reportado edema pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva y
paro cardiorrespiratorio.

El tratamiento del síndrome post RTUP, debe encaminarse en primer lugar

a la prevención, tratando de tener control sobre la cantidad de líquido absorbido,
pudiendo recurrir a la adición de etanol al 1% al líquido de irrigación y midiendo el
alcohol espirado por medio de un alcoholímetro nos permitirá tener una
apreciación de la cantidad de líquidos absorbidos. Otras medidas profilácticas
consisten en no elevar por más de 60-90 cm. la solución de irrigación, tratar de

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que la resección no se prolongue por más de una hora en promedio, además de

tratar de mantener al paciente libre de sedación, o que esta sea lo más ligera
posible para poder en determinada situación evaluar el estado neurológico del
paciente.

Habrá que valorar el tratamiento urgente de la hiponatremia, la sobrecarga

volumétrica y los problemas hemodinámicas asociados a este cuadro, por lo que
se iniciará con restricción de líquidos, empleo de soluciones salinas, el uso de un
diurético de asa como la furosemida y medidas de soporte intensivo como el
empleo de inotrópicos y soporte ventilatorio con el uso muy probable de PEEP.
Habrá que evaluar cuidadosamente el empleo de soluciones salinas hipertónicas
de acuerdo con la severidad de la hiponatremia, teniendo presente la posibilidad
de generar mielinolisis pontina central.

Perforación Vesical: Es otra complicación de la RTUP, ya sea por

sobredistensión de la vejiga, o provocada con el resectoscopio. La mayoría de las
perforaciones son extraperitoneales, y el paciente consciente puede referir dolor
periumbilical, en la región inguinal o suprapúbica, además de que el urólogo
notará las irregularidades en el retorno del líquido de irrigación. Menos
frecuentemente, la perforación de la pared de la vejiga es intraperitoneal, o una
gran perforación extraperitoneal se extiende hasta el peritoneo, en tales casos el
dolor puede ser generalizado en el abdomen superior o referido al diafragma o a la
región precordial o al hombro, puede presentarse hipo y taquipnea. Se han
reportado otros signos y síntomas tales como palidez, sudoración, rigidez
abdominal, náusea, vómito, taquicardia e hipotensión. Finalmente puede ocurrir
una gran absorción de líquido desde el peritoneo, pudiendo producir hiponatremia
e intoxicación acuosa. En la revisión de grandes series (2 015 casos de RTUP) se
ha reportado la incidencia de perforaciones en el 1.1%. Esto es importante tenerlo
en mente y reconocerlo, ya que se reportan muerte y complicaciones mayores en
el 30% de los pacientes en los que la cistotomía suprapúbica se retrazó más de 2
horas después de la perforación.

Bacteriemia Transitoria y Septicemia: La próstata puede albergar muchas

bacterias, las cuales pueden ser la fuente de bacteriemia postoperatoria a través
de los senos venosos prostáticos. Este riesgo se incrementa más por la presencia
de la sonda urinaria. La bacteriemia usualmente es asintomática y fácilmente
tratada con alguna combinación común de antibióticos efectiva contra bacterias
Gram negativas y positivas. Sin embargo en series de revisión se reporta que
hasta en el 6 al 7% de los pacientes puede presentarse septicemia. Las
manifestaciones comunes incluyen escalofrío, fiebre y taquicardia. En casos
severos puede ocurrir bradicardia, hipotensión y colapso cardiovascular con tasas
de mortalidad del 25 al 75%.

Hipotermia: Las soluciones de irrigación almacenadas a la temperatura

ambiente empleadas en la RTUP, y la absorción de cantidades considerables

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pueden generar pérdida de calor en el paciente y escalofrío. El empleo de

soluciones para irrigación calentadas (39-40 °C) ha mostrado ser eficaz al reducir
la pérdida de calor y evitar el escalofrío. Aunque es fácil pensar que el
calentamiento de las soluciones podría incrementar el sangrado debido a la
vasodilatación, este no es el caso como lo demuestran algunas experiencias.

Sangrado y Coagulopatia: La próstata hipertrofiada está altamente

vascularizada y el sangrado usualmente es significativo. Ya que la sangre es
lavada y mezclada con la solución de irrigación, la estimación de las pérdidas
sanguíneas es bastante insegura y extremadamente difícil. Se han hecho algunos
esfuerzos para cuantificar las pérdidas hemáticas en base al tiempo de resección
(2 a 5 ml/minuto de tiempo de resección) y por el peso en gramos de tejido
prostático resecado (20 a 50 ml/gr). Sin embargo, estas son solo guías de
estimación gruesa con un amplio rango de variabilidad. Por lo que los signos
vitales del paciente y los hematocrito seriados serán la mejor forma de evaluar las
pérdidas sanguíneas y las necesidades de transfusión.

El sangrado anormal después de RTUP ocurre en menos del 1% de los

casos. Se considera que esto pudiera deberse a la fibrinolisis sistémica causada
por la plasmina. La próstata libera activador plasminógeno el cual convierte el
plasminógeno en plasmina. Por otra parte se piensa que la fibrinolisis pudiera ser
secundaria a coagulación intravascular diseminada disparada por la absorción
sistémica de tejido prostático resecado, el cual es rico en tromboplastina. Sí se
sospecha fibrinolisis primaria el ácido aminocaproíco puede ser efectivo
administrándolo intravenosamente en dosis de 4 a 5 gr en la primera hora,
seguidos de 1 g/hora.

Técnica Anestésica: Las técnicas más recomendadas, son la anestesia

epidural y la espinal. Cuando menos en USA se reporta la preferencia por la
anestesia espinal tratando de alcanzar un nivel que cubra T10, con lo que se logra
proporcionar una adecuada anestesia para el paciente y una buena relajación del
piso pélvico y del periné para el cirujano. Los signos y síntomas de la intoxicación
hídrica y la sobrecarga de líquidos pueden ser reconocidos tempranamente si el
paciente está despierto. La perforación accidental de la vejiga también se
reconocerá fácilmente si el nivel de bloqueo espinal se limita a T10, ya que el
paciente puede experimentar dolor abdominal o en la región del hombro.

La anestesia general puede ser necesaria si fracasa la regional, o en

aquellos pacientes que requieran de soporte ventilatorio o hemodinámico. Algunas
experiencias, han estableció que las pérdidas hemáticas son menores con
anestesia espinal que con anestesia general. Sin embargo, la morbilidad y
mortalidad a largo plazo para la RTUP se ha encontrado que es similar tanto para
la anestesia regional, como con la general.

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Las consideraciones anestésicas para la RTUP deberán incluir la posición,

ya que habitualmente se realiza en la posición de litotomía con ligera inclinación
de Trendelenburg, esta posición resulta en cambios en el volumen sanguíneo
pulmonar, una disminución en la distensibilidad pulmonar, una desviación cefálica
del diafragma, y un descenso en los volúmenes pulmonares, en parámetros tales
como el volumen residual, el volumen residual funcional, el volumen corriente y la
capacidad vital. La precarga cardiaca puede incrementarse. Por otra parte habrá
que estar pendientes para evitar lesiones de los nervios peroneos, ciáticos y
femorales.

Desde hace algunos años esta aprobada por la FDA la prostatectomia con
láser, utilizando el de Neodymium yttrium-alumino-granate (Nd-YAG) el cual
produce coagulación y evaporación del tejido prostático. La principal ventaja sobre
la resección transuretral de próstata consiste en la mínima pérdida sanguínea, que
puede ser tan pequeña como 50-70 ml, y en la mínima absorción de fluido, con lo
cual se esta en posibilidades de eliminar estas dos complicaciones mayores de la
resección transuretral de la próstata, sin embargo, no todo son ventajas con este
nuevo procedimiento, ya que con este se introducen otras potenciales
complicaciones, por ejemplo con la coagulación a través de la fosa prostática, se
pueden presentar desprendimientos de detritus prostáticos en el periodo
postoperatorio produciendo obstrucción urinaria.

Cirugía Urológica Laparotómica.

El cáncer de próstata es el más común en el hombre. La prostatéctomia
radical y la irradiación son las bases del tratamiento actual. La prostatectomía
radical es una cirugía que consiste en la extirpación en bloque de la glándula
prostática, las vesículas y conductos seminales y una porción del cuello de la
vejiga, realizándose además frecuentemente linfadenectomía pélvica.

La prostatectomía por abordaje suprapúbico requiere de la colocación del

paciente en decúbito supino y en Trendelemburg con una ligera elevación a nivel
renal, la incisión se realiza en abdomen inferior a nivel de la línea media. La
técnica anestésica empleada puede ser bloqueo central (intradural y/o epidural)
con bloqueo sensorial hasta T6-T8, o anestesia general. Las técnicas regionales
disminuyen la incidencia de tromboembolismo venoso y embolia pulmonar en el
postoperatorio, además de que la analgesia puede ser más efectiva por vía
epidural que por vía intravenosa.

Debido a las significativas pérdidas hemáticas asociadas con la

prostatectomía radical retropúbica, las cuales pueden variar desde los 500 y hasta
más de 1500 cc, se ha recomendado recurrir a la autodonación cuando esta es
posible. Otra opción consiste en recurrir a la hemodilución normovolémica aguda,
así como el uso de hipotensión controlada, tratando de mantener presiones
arteriales medias de 50 mm Hg utilizando el nitroprusiato de sodio si no hay
contraindicación para su empleo.

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El abordaje perineal se realiza con el paciente en posición de litotomía más

Trendelemburg, esta combinación puede disminuir la capacidad vital del paciente
en más de un 30%, por lo que en estas ocasiones, puede preferirse el empleo de
anestesia general con ventilación controlada. La exagerada posición de lititomia
puede conducir a disminución en la perfusión de las extremidades inferiores, por lo
que puede tener cabida el monitoreo intermitente de la presión sanguínea en las
extremidades inferiores, recomendándose mantener una presión arterial media por
arriba de 40 mm Hg en las extremidades inferiores durante este tipo de
procedimiento.

En ambos tipos de abordaje, debido a la posición de Trendelemburg, se

produce un gradiente gravitacional entre la red venosa prostática y el corazón, por
lo que pueden producirse pequeños embolismos aéreos, pudiendo en ocasiones
presentarse embolismos masivos y la muerte del paciente, por lo que es
recomendable la monitorización del paciente con Doppler precordial, así como la
colocación de un catéter central con múltiples orificios, por si fuese necesaria la
aspiración.

La hemorragia es un problema intraoperatorio frecuente, provocado

habitualmente por la linfadenectomía pélvica o del complejo venoso dorsal. La
monitorización invasiva de la presión arterial puede ser de gran utilidad. Como la
diuresis no puede ser monitorizada debido a que la vejiga está abierta, la
monitorización hemodinámica del volumen intravascular con catéter venoso
central es esencial. En pacientes con enfermedad cardiopulmonar severa puede
estar indicada la monitorización hemodinámica con catéter de flotación pulmonar.

Nefrectomía Radical.
El proceso maligno más común de los riñones es el carcinoma renal (85 al
90%). Debido a que este tipo de cáncer es refractario a la quimioterapia y a la
radioterapia, la resección quirúrgica es el único tratamiento potencialmente
curativo cuando el proceso esta localizado.

Los hombres son afectados más frecuentemente que las mujeres en una
proporción 2:1. El tabaquismo se ha identificado como un factor de riesgo, y este
tipo de cáncer tiene su pico máximo de presentación alrededor de los 60 años. Por
lo tanto, la cardiopatía isquémica y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
con frecuencia están presentes en estos pacientes. La triada clínica clásica, de
dolor en flanco, hematuria y la presencia de masa abdominal, lamentablemente
solo se presenta en el 10% de los casos. El fenómeno paraneoplásico y algunas
alteraciones de laboratorio se pueden presentar, incluida la eosinofilia, aumento en
la velocidad de sedimentación eritrocitaria, y secreción de una variedad de
substancias semejantes a hormonas, incluyendo prolactina, renina y
glucocorticoides. Deberá evaluarse el grado de deterioro de la función renal, la
mayoría de estos pacientes están anémicos antes de la cirugía.

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En la nefrectomía radical, la intervención consiste en la ablación renal,

frecuentemente de la glándula suprarrenal, removiendo la grasa perirrenal en
bloque con la fascia de Gerota. Sí el tumor esta circunscrito al riñón no hay mucho
problema y se puede trabajar bajo una técnica anestésica estándar. Sin embargo,
cuando el tumor invade la vena cava inferior, se complica el tratamiento
anestésico, dependiendo del nivel de extensión, ya que en un 10 a 15% de los
casos estos tumores pueden extenderse hasta la aurícula derecha, casos en los
que se requiere de un manejo especial, dado que probablemente incluso haya
necesidad de abrir la aurícula y se requiera de derivación cardiopulmonar. La
invasión de la aurícula contraindica la introducción de catéteres en la aurícula por
la posibilidad de provocar desprendimientos de masas tumorales, además en
estos pacientes esta contraindicada la colocación de un catéter en la arteria
pulmonar. Sí se dispone de ecocardiografía transesofágica este recurso puede ser
de utilidad para definir la forma y la extensión proximal del carcinoma que invade
la vena cava inferior, además de auxiliar en el manejo del embolismo pulmonar
durante tales resecciones. En estos casos habrá que estar muy pendientes de la
monitorización del CO2ET como herramienta para detectar embolismo pulmonar.
Además, en estos pacientes hay que considerar que es muy probable que el
drenaje venoso del espacio epidural este comprometido, situación que hay que
tener en mente si se decide colocar un catéter epidural, ya que el riesgo de
canalización o desgarro vascular aumenta. La extensión del tumor hacia el interior
de la vena cava inferior ocurre más frecuentemente cuando el riñón derecho es el
afectado. En los casos en que la invasión tumoral de la vena cava inferior sea de
poca extensión, no se requerirá de circulación extracorpórea, sin embargo, hay
posibilidades de desprendimiento de masas tumorales y embolismo pulmonar.
Finalmente, siempre hay que tener en mente que este tipo de procedimientos
habitualmente son de larga duración con altas necesidades transfusionales.

La cirugía renal habitualmente se realiza con el paciente colocado en

decúbito lateral con la mesa quirúrgica flexionada para obtener una elevación a
nivel renal, esto implica una disminución importante del retorno venoso y
disminución del gasto cardiaco provocado por la posición declive de los miembros
inferiores y a la posible compresión de la vena cava por la masa renal, por lo que
es frecuente que se presente hipotensión, ya sea durante o después de la
inducción de la anestesia general, o al establecer la anestesia regional. Esta
posición también influye en la relación ventilación/perfusión provocando cierto
grado adicional de cortocircuito que puede condicionar la presentación de
hipoxemia. Deberán almohadillarse cuidadosamente las superficies de contacto
para evitar lesiones de los nervios periféricos y evitar distensiones que puedan
lesionar plexos nerviosos.

Las incisiones más frecuentemente utilizadas para la nefrectomía radical

son la del flanco, la subcostal o toracoabdominal. La incisión del flanco permite el
acceso directo al riñón y al retroperitoneo, pero no es la mejor si se requiere el

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acceso a la vena cava. El abordaje subcostal o incisión transabdominal permite el

amplio acceso al abdomen y al retroperitoneo contralateral.

El anestesiólogo debe estar familiarizado con las posibles complicaciones

asociadas con estas incisiones. En la incisión toracoabdominal puede verse
involucrado el espacio pleural, por lo que el acceso quirúrgico puede ser facilitado
mediante el empleo de un tubo endotraqueal de doble lumen para permitir el
colapso del pulmón ipsilateral. La retracción del pulmón puede resultar en
contusión pulmonar, requiriéndose prolongar la ventilación postoperatoria. La
lesión del nervio frénico puede ocurrir durante la disección del diafragma. La lesión
de la pleura puede también ocurrir con la incisión del flanco. Las lesiones del
colon, duodeno e hígado también pueden ocurrir. Las lesiones esplénicas son
unas de las complicaciones más comunes asociadas con las nefrectomías
izquierdas con una incidencia tal alta como hasta del 10%.

Por todo lo anterior, lo más frecuente es que este tipo de cirugías se

realicen bajo anestesia general, sin embargo, la realización de procedimientos
combinados (epidural-general), nos permite disminuir las necesidades
anestésicas, permitiendo además un mejor control de la presión arterial, tratando
de mantener al paciente en el rango de una ligera hipotensión permisiva, lo cual
puede contribuir a disminuir las pérdidas hemáticas, además de proporcionarnos
una ruta ideal para el control del dolor postoperatorio. Es muy importante vigilar el
volumen intravascular, utilizando la medición de la presión venosa central y la
diuresis, evaluando además de manera cuidadosa las pérdidas por sangrado. Se
recomienda la monitorización invasiva de la presión arterial en los casos en los
que se decida realizar una técnica de hipotensión controlada, o en pacientes que
tengan una enfermedad cardiovascular importante, o se prevean pérdidas
sanguíneas elevadas.

En la cirugía vesical, con frecuencia se utilizan colorantes intravenosos

como el índigo carmín, el cual se utiliza para colorear la orina e identificar los
orificios ureterales en la vejiga, o fugas de orina. Cuando se administra por vía
intravenosa, este agente produce un ligero efecto vasoconstrictor alfa adrenérgico,
que produce aumento de las resistencias vasculares sistémicas aumentando la
presión arterial, efecto que puede ser indeseable en determinados pacientes.
Cuando se utiliza el azul de metileno, se puede apreciar un ligero tinte cianótico de
las mucosas, provocando además que la pulsioximetría nos reporte valores más
bajos de los reales, lo cual si no lo tenemos en mente puede generarnos alarma
sin fundamento real.

Cuando se realiza cistectomía radical, la derivación ureteral puede hacerse

hasta la piel, al sigmoides, a la uretra o reconstruir un reservorio ileal. Lo más
frecuente es que estos pacientes en el preoperatorio estén deshidratados debido a
las intensas preparaciones intestinales, por lo que se recomienda tener especial
cuidado en la hidratación preoperatoria, sobre todo en los casos en que se

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considere utilizar una técnica anestésica combinada epidural-general. Los

principales problemas intraoperatorios se relacionan con la larga duración de la
cirugía, la hipotermia, la creación de terceros espacios por la gran manipulación de
asas de intestino, hemorragia y alteraciones hemodinámicas provocadas por la
disminución del retorno venoso por la hiperextensión en la que es colocado el
paciente aunada a la compresión de venas iliacas cuando se manipula la pelvis.

Para el estadiaje y tratamiento de tumores testiculares se recurre a la

disección linfática retroperitoneal. El abordaje es transabdominal o
toracoabdominal. En muchos de estos casos, los pacientes están recibiendo
bleomicina en el preoperatorio, lo cual aumenta la incidencia de síndrome de
distres respiratorio del adulto en el postoperatorio, por lo que se debe ser muy
cauto con la fluidoterapia, tratando además de utilizar bajas FiO2, utilizando PEEP
entre 5 y 10 cm de agua para disminuir el agua extravascular pulmonar y la
posibilidad de atelectasias. Se recomienda administrar manitol (0.25-0.5 gr/Kg)
antes de la disección de los nódulos linfoides en la proximidad de las arterias
renales, lo cual puede generar vasoespasmo, para tratar de preservar la diuresis.

Procedimientos Laparoscópicos en Urología.

La cirugía laparoscópica en urología es una práctica que va en aumento,
principalmente por la menor incidencia de complicaciones postoperatorias al
compararla con la cirugía abierta. Actualmente las intervenciones laparoscópicas
urológicas más frecuentemente realizadas son la criptorquidea testicular, la
varicocelectomía, la disección de los nódulos linfoides pélvicos, otras
intervenciones menos frecuentes son la nefrectomía, cistectomía, adrenalectomía,
linfocelectomía, orquidectomía y procesos reconstructivos.

De igual manera al resto de los procedimientos quirúrgicos, la cirugía

urológica laparoscópica induce cambios circulatorios y respiratorios que habrá que
tener en cuenta en la atención de estos pacientes, cambios en los que no
abundaremos debido a que seguramente serán tratados en otro apartado de este
mismo curso. Solamente mencionaremos de manera específica, que después de
un descenso asociado con la inducción de la anestesia en el gasto cardiaco y la
fracción de eyección, estos parámetros permanecen relativamente sin
modificaciones ante la insuflación del neumoperitoneo y la posición de
Trendelemburg, sin embargo, el impacto en el gasto cardiaco si puede ser
significativo si el neumoperitoneo es realizado después de que el paciente es
colocado en Trendelemburg. De manera interesante, se han descrito incrementos
en la precarga y en el índice cardiaco y disminuciones en las resistencias
vasculares sistémicas durante la cirugía laparoscópica urológica realizada con el
paciente colocado en decúbito lateral, con cambios hemodinámicas más
pronunciados cuando se adopta la posición lateral derecha.

En cuanto a las complicaciones, son compartidas con el resto de los

procedimientos laparoscópicos, sin embargo, cabe señalar que el enfisema

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subcutáneo se observa con más frecuencia después de estos procedimientos

urológicos de lo que estamos acostumbrados a observarlos en las demás cirugías
laparoscópicas. Otras complicaciones más serias son el neumotorax y el
embolismo masivo de CO2.

Litotricia Extracorpórea con Ondas de Choque (LEOC).

Actualmente es el tratamiento de primera elección para la litiasis renal.
Aunque la LEOC ha eclipsado los demás métodos de tratamiento de la litiasis
renal, hay ocasiones en donde los pacientes no pueden verse beneficiados por
este método de tratamiento. En cerca del 6% de los pacientes la LEOC resulta
inadecuada, teniendo que recurrir a la remoción endourológica o quirúrgica de los
cálculos. Se consideran contraindicaciones para esta opción de tratamiento, el
embarazo, prótesis de cadera, coagulopatia, enfermedades calcificantes, y en
pacientes con aneurismas en grandes vasos. Los cálculos de gran tamaño y los
pacientes con estenosis u obstrucciones ureterales pueden no ser candidatos a la
LEOC como monoterapia. Los pacientes con cálculos de oxalato de calcio
monohidratado, fosfato de calcio, o de cisterna los cuales son resistentes a la
fractura con la LEOC pueden requerir otras alternativas de tratamiento.

Todos los litotictores deben contar con elementos que permitan la

localización del cálculo, la generación de ondas de choque acústicas, un
mecanismo que permita enfocar las ondas de choque sobre el cálculo y un
dispositivo que permita acoplar el generador de las ondas de choque al paciente.

Los cálculos son localizados con fluoroscopia o con ultrasonido. Si se

emplea la fluoroscopia, el personal presente en la sala deberá contar con la
protección necesaria.

Un capacitor rápido descarga a un electrodo colocado bajo el agua (en los

litotrptores de primera generación) alto voltaje (18-24 kV) en un punto focal
denominado F1 en el interior de un reflector semielipsoideo, que genera una
chispa electrohidráulica que causa evaporación del agua y la formación de
burbujas. La rápida expansión y luego el colapso de la cavidad de la burbuja crea
una presión u onda de choque. La onda de presión viaja hacia afuera desde su
fuente que se encuentra dentro del reflector semielipsoideo donde la onda es
reflectada para posteriormente converger en el segundo punto focal F2 de
semielipsoide que coincidirá con el cálculo dentro del riñón. Los litotrictores de
primera generación requerían de la inmersión del paciente en un baño o tina de
agua. En la interfase piel-agua se produce dolor por lo que se hace necesaria la
anestesia en estos procedimientos. La inmersión en el baño de agua produce
efectos a nivel del sistema respiratorio (disminuye el volumen corriente y la
capacidad residual funcional) y del sistema cardiovascular (aumento del retorno
venoso), por otra parte se produce también hipotermia y escalofríos, que pueden
interferir con el electrocardiograma y por lo tanto con el mecanismo de disparo ya
que el litotrictor hace sus disparos 20 milisegundos después de la onda R (periodo

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refractario efectivo). Con el empleo de los litotrictores de primera generación se

podía llegar a observar arritmias cardiacas hasta en el 80% de los pacientes. Los
mecanismos responsables de estas arritmias se ha especulado que podías
provenir de dos fuentes. La descarga de 10 a 20 kV que precedía a cada onda de
choque se ha postulado que resultaba en una estimulación eléctrica prematura a
la aurícula. La irritación mecánica de la onda de choque misma también se ha
implicado como el evento iniciador del fenómeno de reentrada en las taquicardias
auriculares.

La técnica anestésica empleada puede ser tanto general como epidural, no

obstante la anestesia epidural facilita la movilización del paciente dentro de la tina.
Debiendo tener cuidado de fijar el catéter de preferencia con material plástico sin
dejar burbujas de aire dado que pueden atenuar las ondas de choque
disminuyendo la efectividad de la técnica. Aunque hay opiniones encontradas, con
las técnicas epidurales o espinales, es preferible evitar la inyección de aire durante
la colocación de la aguja o el catéter, ya que el aire en contacto con estructuras
nerviosas u otros tejidos suaves incrementa el riesgo de una interfase acústica
que puede causar una destructiva liberación de energía. Otras opciones son el uso
de bupivacaina hiperbárica mediante una técnica espinal continua, con el
inconveniente de discreta hipotensión y cefalea. El sufentanil subaracnoideo
proporciona una analgesia comparable con menos hipotensión.

La monitorización se hace más compleja, ya que el equipo de anestesia

está alejado del paciente. Los electrodos del ECG se cubrirán con apósitos
impermeables al agua, se preferirán los manguitos de presión arterial con
mecanismo de sujeción metálica, y el pulsioxímetro nos veremos obligados a
colocarlo en la nariz o en la oreja.

Los litotrictores de segunda generación también producen las ondas de

choque en agua, pero con ciertas modificaciones que no hacen necesaria la
inmersión del paciente en el agua. La mayoría de los litotictores de segunda
generación utilizan un dispositivo en donde se genera la onda de choque en medio
acuoso, y se encapsula con una membrana, manteniendo separado el liquido en el
que se genera la onda de choque y al paciente, empleado un gel para acoplar la
membrana con la piel del paciente, para asegurar la no atenuación de la onda de
choque hacia el interior del paciente. Las ondas de choque en los generadores de
los litotictores de segunda generación son producidas por métodos
electrohidráulicos o con una fuente de energía piezoeléctrica o electromagnética.

El dolor asociado con la LEOC tiene orígenes cutáneos, somáticos y

viscerales. Esto se ha atribuido a que las ondas de choque inducen irritación de la
cápsula renal, músculos lumbares, periostio de las cotillas o vértebras y la piel en
el sitio de acoplamiento. La localización de los cálculos influye en el nivel de dolor
experimentado; de esta manera el tratamiento de los cálculos localizados en el

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sistema caliceal superior es más doloroso que el tratamiento de cálculos de los

cálices medios e inferiores.

Con el empleo de los litotrictores de segunda generación en términos

generales optamos por el empleo de anestesia general inhalatoria utilizando
habitualmente mascarilla laríngea, con relajación muscular y control manual de la
ventilación, recurriendo si es necesario a pequeñas dosis de narcóticos, tratando
siempre de ser congruentes con los principios de anestesia para cirugía
ambulatoria. El control de la ventilación es deseable, ya que el cálculo
normalmente se mueve con cada ciclo ventilatorio, por lo que hay que tratar de
sincronizar la liberación de ondas de choque con un periodo permisivo de apnea,
de lo contrario se hacen disparos inefectivos para la fractura del cálculo
prolongando el tiempo de tratamiento y que además pueden cuasar daño en las
estructuras en que se enfoca involuntariamente su descarga. Además, sí se logra
la sincronización de la liberación de las ondas de choque con el final de la
exhalación se consiguen otros objetivos, por ejemplo, es más probable que en
esta fase del ciclo ventilatorio, el cálculo se encuentre más cerca del dispositivo
liberador de energía, al disminuir el tamaño del pulmón al final de la exhalación,
se reduce la posibilidad de que el corazón sea expuesto a las ondas de choque.
Con el pulmón desinflado, su densidad y contenido de agua aumentan lo cual
permite que la onda de choque logre ser transmitida con menos atenuación de lo
que lo haría en un pulmón insuflado. Sin embargo hay que reconocer, que la
sincronización de la liberación de las ondas de choque con el ciclo ventilatorio
limita el tiempo de tratamiento, pudiendo prolongar la duración de la sesión e
incrementar significativamente la incidencia de extrasístoles ventriculares y
taquicardia ventricular.

Otra opción es la utilización de ventilación jet de alta frecuencia, sin

embargo esta técnica no siempre esta disponible y presenta algunas limitantes.
Independientemente de la técnica de ventilación hay que estar atentos a los
sistemas de vigilancia del intercambio gaseoso.

Complicaciones y Consideraciones Especiales en LEOC.

La incidencia de hematomas perirrenales asociados con LEOC es baja,
aproximadamente del 0.4%, sin embargo, hay reportes de incidencia de
hematoma subcapsular del 3.8% y de hematomas parenquimatosos del 3.1%.
Aunque no se ha podido establecer relación entre la presentación de hematomas
renales y la localización o el tamaño o el número de cálculos; la edad o el sexo del
paciente, el número de descargas ni el voltaje utilizado, se ha demostrado que la
hipertensión preexistente, y especialmente la hipertensión diastólica (> 90 mm Hg)
incrementa significativamente la incidencia de hematoma subcapsular después de
LEOC.

Complicaciones del tipo del infarto del miocardio, embolismo pulmonar o

insuficiencia cardiaca congestiva ocurren con una tasa del 0.7%. Los pacientes

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con marcapasos o cardiovertores desfibriladores implantables automáticos

merecen especial atención ya que estos dispositivos pueden funcionar mal o
dañarse por la fuerza física de las ondas de choque o por la interferencia
electromagnética, por lo que la LEOC en pacientes con este tipo de dispositivos
deberá hacerse con algunas precauciones. Los marcapasos sensores de doble
cámara deben ser reprogramados a un modo de sensores de una cámara para el
tratamiento con LEOC. Las ondas de choque deberán ser aplicadas únicamente
durante el periodo refractario cardiaco.

Se ha reportado ruptura esplénica después de LEOC y perforaciones del

intestino delgado. También se han reconocido como situaciones de riesgo por la
LEOC los hematomas subcapsulares hepáticos y esplénicos, fibrosis hepática,
ruptura de aneurismas esplénicos, hemorragia gástrica submucosa, pancreatitis,
equimosis en la mucosa colónica y sangrado rectal transitorio.

La aorta con la edad es más frecuente que presente patología clacificante,

hay que tener presente que los hombres entre los 65 y los 80 años tienen una tasa
de prevalencia del 9.5% de aneurisma aórtico abdominal. Las paredes calcificadas
de la aorta se comportan como una interfase acústica y la fragmentación de la
placa calcificada puede provocar la ruptura del vaso. Existen numerosos reportes
de ruptura de aneurisma aórtico abdominal inducido por la LEOC, la ruptura puede
presentarse inmediatamente o retardar su aparición en un periodo de 2 días a
varias semanas después de la LEOC, por lo que este tipo de pacientes deberán
de someterse a LEOC solo si esta totalmente indicada esta forma de tratamiento y
siguiendo una serie de estrictas recomendaciones para disminuir el riesgo de
ruptura del aneurisma (aneurismas de menos de 5 cm, con una distancia entre el
aneurisma y el cálculo de más de 5 cm, el aneurisma no debe de estar en el eje
paralelo a la onda de choque, y el poder de descarga no debe superar los 18 kV),
de otra manera, primero se deberá resecar el aneurisma, o se utilizará otro
método alternativo de tratamiento (extracción ureteroscópica).

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