Diseños Epidemiologicos... 1er Trabajo.

“Epidemiologia” “diseños epidemiológicos”
INDICE
INTRODUCCION……………………………………………………………………………….……………………….5
1.- DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS…………………………………………………………………….………….6

 Principales usos de la epidemiologia en salud publica……………………………………..…6
2.- ESTUDIOS TRANSVERSALES…………………………………………………………..……………………...8
 Población y muestra…………………………………………………………………………………………...9
 Definición de variables en estudios transversales…………………………………….………..11
 Conducción en encuestas transversales………………………………………………………….…11
 Análisis de encuestas transversales……………………………………………………………………14
 Tipos de encuestas transversales…………………………………………………………………….…21
 Consideraciones éticas y de bioseguridad………………………………………………………….21
3.- ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES……………………………………………………… …………….23
 Estimación de riesgo relativo y fuente de obtención de casos……………………………27
 Selección de los controles………………………………………………………………………………….28
-con base poblacional………………………………………………………………………………………..30
-controles vecindarios………………………………………………………………………………………..31
-controles hospitalarios………………………………………………………………………………………31
- Controles seleccionados aleatoriamente de números telefónicos……………..……32
- Controles con otras enfermedades de un registro poblacional…………………..……32
- Controles de amigos o familiares……………………………………………………………..……..32
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- Controles obtenidos del registro de mortalidad………………………………………....….32
- Uso de controles del mismo tipo o controles de diferentes tipos……………………..33
 Métodos en la selección de casos y controles…………………………………………………...33
 Variantes del diseño de casos y controles……………………………………………….…………34
 Sesgos…………………………………………………………………………………………………………….….44
 Análisis e interpretación……………………………………………………………………………….……46
4.-ESTUDIOS DE COHORTE…………………………………………………………………… ……………….….53
 Clasificación de los estudios de cohorte……………………………………………………………..54
 Diseño de estudio……………………………………………………………………………………………….55
 Selección de la cohorte…………………………………………………………………………………….…57
 Medición de evento, resultado y seguimiento………………………………………………….…59
 Perdidas en el seguimiento…………………………………………………………………………………59
 Análisis estadístico…………………………………………………………………………………………..…59
 Razón de tasas de incidencia………………………………………………………………………………62
 Sesgos y validez en los estudios de cohorte………………………………………………………..65
 Mala-clasificación o sesgos de clasificación no diferencial……………………….…………71
5.- FACTORES DE RIESGO Y MEDICIÓN DE RIESGO………………………………………………… ….74
 Utilización del riesgo……………………………………………………………………………………..…..74
 Medición del riesgo…………………………………………………………………………………………...75
 Riesgo absoluto………………………………………………………………………………………………….77
 Riesgo relativo……………………………………………………………………………………………………79
 Riesgo atribuible……………………………………………..…………………………………………………82
 relación entre riesgo relativo y riesgo atribuible al factor de riesgo…………..…………84
 Riesgo para toda la población……………………………………………………………………………...87
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6.- CUESTIONARIO……………………………………………………………………………………………………...88
7.-CROQUIS DE RESPUESTAS……………………………………………………………………………………….93
8.- ANEXOS…………………………………………………………………………………………… ……………….....95
9.- CONCLUSIÓN…………………………………………………………………………………………………....…108
10.-GLOSARIO………………………………………………………………………..……………………………….…109
11.-BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………………………..……..….111
INTRODUCCIÓN
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Siendo la Epidemiología la disciplina científica que estudia la distribución,

frecuencia, determinantes, relaciones, predicciones y control de los factores
relacionados con la salud y enfermedad en poblaciones humanas y constituye
actualmente la principal ciencia de la información en salud. Se trata, sin duda, de
una importante ciencia complementaria para las ciencias clínicas, y básica para la
Salud Pública.
La investigación epidemiológica posibilita el avance del conocimiento sobre los
determinantes del proceso salud-enfermedad.
Esta disciplina desarrolla tecnologías efectivas para la descripción y el análisis de
las situaciones de salud, dando sustento a la planificación y a la organización de
las acciones de salud.
La metodología epidemiológica puede ser empleada en la evaluación de
programas, actividades y procedimientos preventivos y terapéuticos, tanto en lo
que se refiere a sistemas de prestación de servicios como al impacto de las
medidas de salud en la población.
En el desarrollo de este manual se explica cada diseño epidemiológico desde el

más sencillo hasta el más complejo, sus métodos de investigación así como los
procedimientos para la obtención de los datos. Sin embargo la investigación no
solo es investigar por investigar, sino llevar un orden para cumplir un ciclo de
investigación.
Los diseños epidemiológicos se basan en la investigación médica, mediante la cual

primeramente se debe observar el entorno, proseguir con la formulación de una
hipótesis, realizar el diseño de estudio y determinar que tipo de diseño se va a
utilizar para posteriormente ejecutarlo y obtener los datos reales.
“DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS”
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La epidemiología se emplea en las distintas ramas de la medicina como una herramienta

para el estudio de diferentes enfermedades o eventos relacionados con la salud,
especialmente cuando se busca evaluar la repercusión de éstos en el ámbito de la
población. Así, es posible encontrar aplicaciones de la epidemiología tanto para definir los
mecanismos de transmisión de una enfermedad infecciosa como para evaluar la respuesta
médica organizada para contender con la misma o para evaluar el impacto, en el ámbito
poblacional, del desarrollo de resistencia a los diferentes tratamientos.
Los principales objetivos de la investigación epidemiológica son, por un lado, describir la

distribución de las enfermedades y eventos de salud en poblaciones humanas y, por otro,
contribuir al descubrimiento y caracterización de las leyes que gobiernan o influyen en estas
condiciones.
El principal objetivo de la epidemiología es desarrollar conocimiento de aplicación a nivel

poblacional, y por esta razón es considerada como una de las ciencias básicas de la salud
pública.
PRINCIPALES USOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA EN SALUD PÚBLICA.
• Identificación de la historia natural de las enfermedades.
• Descripción de la distribución, frecuencia y tendencias de la enfermedad en las poblaciones.
• Identificación de la etiología y los factores de riesgo para la aparición y desarrollo de

enfermedades.
• Identificación y explicación de los mecanismos de transmisión y diseminación de las

enfermedades.
• Identificación de la magnitud y tendencias de las necesidades de salud.
• Identificación de la magnitud, vulnerabilidad y formas de control de los problemas de salud.
• Evaluación de la eficacia y efectividad de las intervenciones terapéuticas.
• Evaluación de la eficacia y efectividad de la tecnología médica.
• Evaluación del diseño y ejecución de los programas y servicios de salud.
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La información necesaria para cumplir con los objetivos de la investigación epidemiológica, ya

sea de tipo descriptivo o analítico, se deriva de la experimentación con seres humanos o, más
frecuentemente, de la observación directa de grupos poblacionales. A pesar de que para la
epidemiología es de interés principal derivar conocimiento de aplicación poblacional,
raramente estudia a la población en su conjunto. Por ello, tanto para la experimentación con
voluntarios como para la observación de grupos poblacionales es necesario desarrollar
estrategias muestrales y de medición que permitan, en primera instancia, estudiar subgrupos
de la población y, en un segundo término, hacer extrapolaciones del conocimiento generado
hacia el total de la población. La validez de la información derivada de los estudios
epidemiológicos depende de manera importante de lo adecuado y apropiado de los métodos
utilizados. El reconocimiento de la importancia que tienen los aspectos metodológicos como
un eje necesario para el desarrollo y avance del conocimiento epidemiológico ha propiciado
que se asuma como un objetivo mismo de la epidemiología el desarrollo y el estudio de nuevos
métodos de aplicación en el campo. Esto, sin duda, ha contribuido de manera importante a
mejorar la calidad y la validez del conocimiento derivado de estudios epidemiológicos y a
consolidar a la epidemiología como una ciencia básica necesaria para el avance de la salud
pública y de la medicina.
“ESTUDIOS TRANSVERSALES”
La encuesta transversal es un diseño de investigación epidemiológica de uso frecuente. Se
trata de estudios observacionales, también llamados encuestas de prevalencia. El diseño
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de una encuesta transversal debe considerar aspectos relacionados con la población que
se estudiará, los sujetos de quienes se obtendrá información y la información que se busca
captar.
En epidemiología las encuestas transversales se dirigen primordialmente al estudio de la

frecuencia y distribución de eventos de salud y enfermedad (estudios descriptivos),
aunque también se utilizan para explorar y generar hipótesis de investigación (estudios
analíticos). En el primer caso, las encuestas tienen como fin medir una o más
características o enfermedades (variables) en un momento dado de tiempo; por ejemplo:
el número de enfermos con diabetes en la población en un momento dado; el número de
integrantes de las familias en un periodo de tiempo determinado; el promedio de edad de
hombres y mujeres que utilizaron o no utilizaron servicios de salud por trimestres del año;
el nivel de satisfacción de pacientes atendidos por médicos familiares el mes previo, o la
intención en hombres y mujeres de cesar de fumar en los meses siguientes.
Las encuestas transversales son de gran utilidad por su capacidad para generar hipótesis
de investigación, estimar la prevalencia de algunos padecimientos (esto es, la proporción
de individuos que padece alguna enfermedad en una población en un momento
determinado), así como identificar posibles factores de riesgo para algunas enfermedades.
Cuando el fin es explorar hipótesis de investigación, la característica distintiva de este tipo

de estudios es que la variable de resultado (enfermedad o condición de salud) y las
variables de exposición (características de los sujetos) se miden en un mismo momento o
periodo definido.
Como ejemplos se tiene el análisis de: la relación entre alcoholismo (exposición) y

violencia intrafamiliar (evento); la relación entre actividad física (exposición) y obesidad
(evento), y la relación entre estado marital (exposición) y mortalidad (evento).
A diferencia de otros diseños epidemiológicos, como los estudios de cohorte, en los cuales
se realiza un seguimiento de sujetos expuestos y la ocurrencia de eventos nuevos por un
periodo determinado de tiempo, en las encuestas transversales se obtiene únicamente
una medición de las exposiciones y eventos en los sujetos de estudio en un momento
dado. Debido a esto, no es posible determinar si el supuesto factor de exposición precedió
al aparente efecto y establecer causalidad entre exposición y efecto, salvo en el caso de
exposiciones que no cambian con el tiempo. Su limitación para establecer causalidad se
compensa por su flexibilidad para explorar asociaciones entre múltiples exposiciones y
múltiples efectos.
Las encuestas transversales son utilizadas para estudiar enfermedades de larga duración o
cuyas manifestaciones se desarrollan lentamente, como es el caso de enfermedades
crónicas, problemas de desnutrición o mala nutrición por exceso, etcétera. Estas
encuestas no son adecuadas para el estudio de enfermedades (o exposiciones) que se
presentan con poca frecuencia en una población (enfermedades raras o con baja
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prevalencia) o que son de corta duración, debido a que sólo captarían información sobre
un número reducido de individuos que las padezcan. A pesar de sus limitaciones, los
estudios transversales son comunes y útiles, ya que su costo es relativamente inferior al
de otros diseños epidemiológicos, como los estudios de cohorte, y proporcionan
información importante para la planificación y administración de los servicios de salud.
En el presente artículo se discuten algunos aspectos relevantes para el diseño,

conducción, análisis, interpretación y aplicaciones de las encuestas transversales, así como
sus ventajas y limitaciones.
POBLACIÓN Y MUESTRA
En las encuestas transversales se obtiene información sobre una población definida para
fines del estudio. A diferencia de otros diseños, como los estudios de casos y controles, en
las encuestas transversales se recolectan datos de los sujetos sin estratificarlos a priori de
acuerdo con la presencia o ausencia de la variable de resultado que se desee estudiar.
Se define como población base del estudio aquella a la que el estudio hace referencia. En
muchas ocasiones una encuesta transversal no obtiene información de todos los sujetos
que integran la población bajo estudio, sino sobre un grupo de ellos llamado muestra.
Al realizar una encuesta transversal es necesario definir la unidad de observación del

estudio, esto es, la unidad básica sobre la cual se captará información, como, por ejemplo,
los individuos, familias, hogares o escuelas.
El proceso de selección de informantes es muy importante en estos estudios. La muestra

seleccionada debe reflejar las características de la población base que se busca estudiar;
por ejemplo, para obtener la media de edad o la distribución de edades de la población
general se deberá incluir sujetos de todas las edades. En ocasiones el investigador puede
estar interesado en estudiar características de algún subgrupo específico de su población
y, por lo mismo, puede aumentar la proporción de sujetos en la muestra que pertenecen a
ese subgrupo.
Existen diversos métodos de selección de sujetos para participar en el estudio llamados

métodos de muestreo. Algunos métodos de uso frecuente son el muestreo por
conveniencia y formas de muestreo probabilístico (aleatorio simple, estratificado,
sistemático y por conglomerados). Los métodos de muestreo se presentan en otro artículo
de esta serie, por lo que solamente se destacan los sesgos potenciales de las encuestas
transversales.
Las encuestas transversales suelen sobrerrepresentar a los casos con larga duración de la
enfermedad y a subrepresentar aquéllos de corta duración (muestreo con sesgo de
duración). Por ejemplo, en el caso de una enfermedad de duración muy variable, una
persona que contrae una enfermedad que dura desde los 20 a los 70 años tiene una gran
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posibilidad de ser incluida durante los 50 años de duración de la enfermedad; en cambio,

una persona que contrae la enfermedad a los 40 años y que muere al día siguiente,
difícilmente será incluida en el grupo prevalente.
En cuanto a la exposición, se debe considerar si ésta cambia con el tiempo (por ejemplo,
en un periodo de tiempo una persona puede dejar de fumar o fumar más) o no cambia
(por ejemplo, el grupo sanguíneo, el sexo). 3 Además, si la exposición produce enfermedad
leve y de larga duración -aun cuando no produzca riesgo de enfermar- la frecuencia de
exposición será elevada en los casos y, por lo tanto, de aparente mayor riesgo. En cambio,
si la exposición produce una alta letalidad de la enfermedad, entonces la frecuencia de
exposición será muy baja entre los casos y la asociación exposición-enfermedad puede
resultar negativa, aun cuando en realidad la exposición no resulte en menor riesgo de
enfermar.
A los sesgos inherentes de los estudios transversales se agregan otros: si el modo de

selección de los sujetos de estudio (participación voluntaria) está relacionado con menor o
mayor exposición, o con menor o mayor enfermedad en comparación con la población
base, entonces los resultados que obtengamos no serán válidos. A esto se le conoce como
sesgo de selección.6 Una de las estrategias para tratar de evitar este sesgo es realizar un
muestreo probabilístico o aleatorio en el que todos los individuos que conforman la
población bajo estudio tengan la misma probabilidad de ser incluidos en el estudio, o que
se conozca la probabilidad que tiene cada sujeto de la población de ser incluido en la
muestra.
Otros sesgos son el sesgo de cortesía (la persona trata de complacer al entrevistador
dándole la respuesta que cree será aprobada); el sesgo de vigilancia (la enfermedad o
evento se confirma mejor en la población de estudio que en la población general), y el
sesgo de información (debido a datos poco verídicos o incompletos o a la no participación
o no respuesta de los individuos seleccionados como población de estudio, lo cual se
puede relacionar con características de interés que hagan que la población participante
sea diferente a la no participante.) Esto afectará las estimaciones de prevalencias o de
asociaciones entre exposiciones y efectos y afectará la validez del estudio. Con el fin de
analizar y corregir el efecto de dicha falta de participación es necesario conocer las
razones de no participación o no respuesta y las características de los sujetos no
participantes, para saber si se trata de valores perdidos al azar o de manera sistemática y
cómo esto afecta las mediciones. La comparación entre los estimadores obtenidos con y
sin datos de estos sujetos nos permitirá estimar la magnitud del sesgo. La inclusión de los
sujetos no participantes permite obtener el estimador más conservador, o sea, el peor
escenario, sesgado contra la prevalencia o hipótesis de interés.
Cuando se hacen preguntas sobre exposiciones o eventos pasados, las personas que han
sufrido una experiencia traumática (enfermedad, aborto, accidente) pueden recordar las
exposiciones más que los que no tuvieron dicha experiencia, produciendo el llamado
sesgo de memoria.
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La ausencia de sesgos en la selección de los sujetos de estudio y en la medición de

variables en la población de estudio constituye su validez interna; esto es, los resultados
obtenidos son ciertos para la población o muestra estudiada. Si la muestra es
representativa de la población base, esto aumentará la validez externa del estudio; esto
es, la posibilidad de inferir dichos resultados a la población base de la cual se obtuvo la
muestra, así como a poblaciones similares.
Generalmente, en las encuestas transversales el tamaño de muestra se calcula de tal

forma que permita estimar, con un determinado poder y nivel de confianza, la prevalencia
de alguna enfermedad, alguna característica de la población, o bien, la diferencia en
nuestra variable de resultado de acuerdo con la variable de exposición. Un tamaño de
muestra pequeño no permitirá que el estudio tenga el poder suficiente para encontrar
asociaciones significativas entre las variables de exposición y resultado, y un tamaño
excesivo ocasionará dispendio de recursos y tiempo. Las características (exposiciones y
efectos), el nivel de confianza estadística y el poder del estudio se deberán establecer al
inicio del mismo. El cálculo de nivel de confianza y poder de un estudio obtenidos a
posteriori en una muestra no son válidos.
DEFINICIÓN DE VARIABLES EN ESTUDIOS TRANSVERSALES
Es importante definir, antes de iniciar el estudio, las variables de estudio, de resultado, de

exposición y potenciales variables confusoras o modificadores de efecto que se desea
estudiar de manera teórica y operacional. La definición operacional consiste en
determinar la forma en que se medirá una variable. Esta, junto con los indicadores e
instrumentos que se utilizarán, definirá el tipo de análisis de dichas variables.
CONDUCCIÓN DE ENCUESTAS TRANSVERSALES
Las encuestas transversales, si bien son logísticamente más sencillas que los estudios que
implican un seguimiento de sujetos, tienen dificultades importantes por los tamaños de
muestra que pueden alcanzar. Una vez diseñado el estudio, definidas la población y
muestra, así como las variables que se investigarán es necesario definir los instrumentos
que se emplearán para recolectar la información. Las encuestas transversales con
frecuencia utilizan cuestionarios que pueden ser aplicados a los informantes por un(a)
entrevistador(a), o bien empleando cuestionarios autoadministrados; en otras ocasiones
se tomarán muestras biológicas (sangre, orina, saliva) o mediciones antropométricas
(peso, talla, pliegues cutáneos).
En el caso de la utilización de cuestionarios es necesario definir al informante ideal para

proporcionar la información necesaria para el estudio. En general, la persona que
responde debe ser capaz de entender el vocabulario utilizado para hacer la pregunta. Los
datos de ingreso económico familiar los deberá proporcionar el jefe o jefa de familia.
Asimismo, es necesario definir si los cuestionarios serán administrados por una
entrevistadora o entrevistador (ya sea en una entrevista cara a cara o por vía telefónica), o
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si los cuestionarios serán contestados por escrito por los informantes, ya sea en presencia
de personal del proyecto o bien por medios como el envío de cuestionarios por correo.
Ante el avance de los recursos computacionales, también es posible que la información de
la entrevista se capte en medios electrónicos al momento de la entrevista. Esta decisión
dependerá de las características de los informantes y de la naturaleza de la información a
recolectar. Las preguntas sobre conducta sexual, toxicomanías y otras sobre la vida
privada de las personas suelen producir respuestas incompletas o evasivas por parte de
los sujetos de estudio, por lo que se deberán probar de antemano y hacerse con particular
cuidado.
Es necesario cuidar la integración de los instrumentos de recolección de información. Los

cuestionarios deben estar adaptados a la forma en que serán administrados y a la
población bajo estudio. Los cuestionarios deben tener un formato que permita su
aplicación y, posteriormente, su fácil codificación (transcripción de respuestas a códigos
numéricos) y captura de información en medios electrónicos. Se debe evaluar la
confiabilidad y validez de un cuestionario antes de su utilización en un estudio transversal.
La confiabilidad se refiere a la capacidad de un instrumento para dar resultados similares
en distintos momentos en el tiempo. La validez es la capacidad de un instrumento para
medir la variable que realmente desea medir. La confiabilidad y validez de las distintas
secciones de un cuestionario pueden ser evaluadas en un estudio específico (piloto) con
una muestra menor de sujetos.
Al integrar un cuestionario no es necesario que todas las preguntas que contiene sean
creadas específicamente para él. Es posible integrar en un cuestionario preguntas o
escalas que ya han sido utilizadas y validadas con esa población o con poblaciones
similares. El uso de instrumentos de medición similares y estandarizados permitirá
comparar los resultados del estudio con los de otros estudios. En todos los casos es
necesario llevar a cabo una prueba piloto de los instrumentos de recolección de
información. Esta prueba, llevada a cabo con una submuestra de la población bajo
estudio, permitirá corregir errores y problemas en el cuestionario y su procedimiento de
aplicación.
Asimismo, si en dicha submuestra es posible obtener y verificar las respuestas correctas al

cuestionario o instrumento de medición, se podrá estimar el sesgo entre las respuestas
del cuestionario inicial (cuestionario a evaluar) y las del cuestionario validado (estándar de
oro).
El trabajo de campo es una etapa crucial del estudio. Es en ese momento cuando la
información que se empleará en los análisis será recolectada, y los errores u omisiones en
esta etapa serán difíciles de corregir. Por esta razón, es importante llevar a cabo un
riguroso entrenamiento y supervisión del personal de campo. Habitualmente, el equipo de
trabajo en campo se integra por supervisores(as) que revisan y coordinan la recolección
de información, y encuestadores(as) que propiamente recogen la información (sea
administrando cuestionarios, tomando muestras biológicas o antropométricas, etc.). El
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personal de campo debe tener un conocimiento general del proyecto que le permita
recolectar la información necesaria, pero cuidando que no les lleve a sesgar la información
que se recolectará. El entrevistador o recolector de datos también puede ser fuente de
sesgo, cuando un mismo entrevistador obtiene mediciones diferentes de la característica
o atributo de interés (variabilidad intraobservador), y cuando una misma medición se
obtiene de manera diferente entre un observador y otro (variabilidad entre
observadores).
El personal de campo debe conocer a fondo los instrumentos de recolección de

información, el equipo a utilizar para la obtención de muestras, y debe estar
estandarizado en la toma de las muestras a recolectar en el estudio. Del mismo modo,
debe conocer el esquema de muestreo a utilizar y los procedimientos a seguir cuando un
informante no se encuentre, cuando una entrevista no se pueda realizar, etcétera.
Una vez recolectada la información ésta debe ser cuidadosamente revisada por los
supervisores de campo y por personal de verificación. En caso de detectar omisiones o
anomalías se aconseja regresar con la persona entrevistada para completar o corregir la
información, la cual, una vez verificada, debe ser codificada para permitir su captura en
medios electrónicos y, posteriormente, su análisis. El sesgo del observador o el llenado
fraudulento de datos se pueden evaluar mediante la identificación de repetición de ciertos
dígitos en una variable registrada por un observador en comparación con los demás
observadores. La distribución de respuestas a dicha variable deberá ser similar a la
obtenida por los otros observadores.
Para minimizar errores en el proceso de captura de información es necesario emplear

programas de captura validada, en los cuales la información es capturada dos veces para
identificar discrepancias. Dos tipos de verificación son comunes: la verificación por rangos
(no debe haber valores no plausibles o fuera de límite de los valores posibles de esa
variable) y la contingencial o lógica (no debe haber valores incoherentes, por ejemplo,
sexo masculino y número de abortos, o profesionistas analfabetas). Actualmente es
posible llevarlas a cabo en los programas computacionales de bases de datos relacionales
(DBase, Paradox, FoxPro) y en algunos paquetes estadísticos que contienen rutinas para la
elaboración de programas de captura validada de fácil utilización (EpiInfo, CDC, Atlanta). El
uso de tecnologías como lectores ópticos puede agilizar el proceso de captura, aunque
requiere de equipo y formatos de captura de información específicos.
El diseño, métodos y procedimientos del estudio deberán estar debidamente

documentados, de tal manera que exista información disponible en caso de necesidad de
replicar y comparar el estudio.
ANÁLISIS DE ENCUESTAS TRANSVERSALES
El análisis de datos de una encuesta transversal depende de los objetivos de la misma y de

la escala de medición de las variables de estudio. Si el fin es caracterizar o describir a la
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población, se miden las variables una vez y se presentan los valores de cada una de ellas o
por grupos.
El análisis de información de encuestas transversales suele iniciar con la obtención de

estadísticas descriptivas de variables de interés (figura 1). Este análisis permitirá conocer
las características generales de la población bajo estudio y estimar prevalencias de las
exposiciones y variables de resultado. Por ejemplo, una encuesta permitirá conocer la
frecuencia y distribución de edades, escolaridad, ingreso económico, género, uso de
servicios de salud, motivos de consulta médica, tabaquismo, cefalea, opinión sobre el
estado de salud, etcétera. Para datos categóricos (presencia o ausencia de enfermedad,
número de hijos, nivel socioeconómico bajo, medio, alto, etc.) la descripción se hace por
medio de distribución de frecuencias (número de sujetos u observaciones dentro de cada
categoría de la variable), frecuencias relativas (distribución porcentual de las
observaciones dentro de las categorías de la variable) y proporciones. La prevalencia de
una enfermedad se obtiene dividiendo el número de casos encontrados durante el
periodo de estudio entre el total de la población en riesgo de presentar el evento de
estudio.
Si se quiere estimar la prevalencia de una enfermedad, por ejemplo, de diabetes, los datos
se presentan como proporción (número de diabéticos sobre el total de la población) por
100, 1 000, 10 000, etcétera. Si la medición se realiza en un periodo corto de tiempo se le
llama prevalencia puntual; si se mide en un periodo mayor de tiempo se le llama
prevalencia lápsica.
En el caso de variables continuas, como el peso y la talla de niños menores de cinco años,
se presentan medidas de tendencia central (media, mediana, moda) y de dispersión
(rangos, desviación estándar, varianza, percentiles). Este tipo de variables se puede
categorizar en escalas de acuerdo con el interés de la investigación, esto es, convertirse en
variables ordinales (por ejemplo, bajo peso, normal y sobrepeso, o talla baja, normal y
alta).
En los estudios transversales analíticos se explora la relación o asociación entre variables

de exposición y de resultado. En el caso de variables dicotómicas, la clasificación se hace
en cuatro grupos: enfermos expuestos, enfermos no expuestos, sanos expuestos y sanos
no expuestos (figura 2).
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La asociación entre la ocurrencia de una enfermedad (variable de resultado) y algunos

factores de riesgo (variables independientes o de exposición) se hace a través del cálculo
de medidas de asociación. La mejor medida de riesgo de pasar del estado sano al de
enfermo en una población es la tasa de incidencia (cuyo numerador es el número de casos
nuevos de enfermedad y el denominador es el tiempo persona en riesgo); la razón de
tasas (tasa de incidencia en expuestos entre la tasa de incidencia en no expuestos) indica
el exceso de riesgo de enfermedad entre expuestos y no expuestos. A falta de este
estimador ideal, se puede obtener la incidencia acumulada (número de casos nuevos de
enfermedad, entre la población de riesgo al inicio del estudio) y la razón de riesgos o
riesgo relativo (incidencia acumulada en expuestos entre incidencia acumulada en no
expuestos). En los estudios transversales, como sólo se tiene la prevalencia (casos ya
existentes y casos nuevos, con distintos periodos de duración de enfermedad, entre la
población de estudio), las medidas de asociación que se pueden obtener son la razón de
prevalencias (RP) y la razón de momios de prevalencia (RM).
Para la interpretación de estas medidas de asociación es necesario considerar la relación

entre prevalencia, incidencia y duración de la enfermedad, la cual se expresa como:
P= I D x (1-P)
Donde:
P= prevalencia
I= incidencia
D= duración promedio de la enfermedad
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Para calcular estas medidas de asociación se construye una tabla de cuatro celdas (cuando
se trata de variables dicotómicas) donde las columnas registran el número de enfermos y
no enfermos y los renglones el número de expuestos y no expuestos:
donde:
a+c= número de enfermos en la población
a+c/a+b+c+d= prevalencia de enfermedad en la población
a/a+b= prevalencia de enfermedad en los expuestos
c/c+d= prevalencia de enfermedad en los no expuestos
(a/a+b)/ (c/c+d)= razón de prevalencias de enfermedad.
Un valor de uno se interpreta como igual prevalencia de enfermedad entre expuestos y no

expuestos. Un valor mayor de uno significa que la prevalencia es mayor en los expuestos
que en los no expuestos. Un valor menor a uno significa que la prevalencia es menor en
los no expuestos que en los expuestos. La dependencia de la prevalencia respecto a la
duración de la enfermedad antes mencionada, hace que estas medidas se aproximen a la
razón de riesgos sólo bajo ciertas condiciones. La razón de prevalencias se aproxima o es
buen estimador de la razón de riesgos o riesgo relativo (RR) cuando la duración de la
enfermedad es igual entre expuestos y no expuestos y cuando no hay migración hacia
dentro o fuera de estos grupos.
Así, la razón de prevalencias puede ser un buen estimador del riesgo relativo en función
de la razón de duración de la enfermedad en expuestos y no expuestos y de la razón de los
complementos de la prevalencia en expuestos y no expuestos.
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Alternativamente, se puede calcular la razón de momios de prevalencia de enfermedad,

con la fórmula:
(a/b)/(c/d), o con la razón de productos cruzados (a*d)/(b*c)
La razón de momios de prevalencia también se relaciona con la incidencia y duración de la

enfermedad, ya que:
Así, la razón de momios de prevalencia es igual a:
Su valor es aproximado al de la razón de prevalencias (y razón de riesgos) cuando la

prevalencia de la enfermedad es baja (menor que 5 a 10%) (los momios [a/b o c/d] son
casi iguales a las proporciones [a/a+b o c/c+d] cuando éstas son pequeñas, como en el
caso de una prevalencia menor a 0.1) y su interpretación es similar; un valor de uno se
interpreta como momios iguales o igual posibilidad de enfermar entre expuestos y no
expuestos. Un valor mayor de uno significa que la posibilidad de enfermar es mayor en los
expuestos que en los no expuestos. Un valor menor a uno significa que la posibilidad de
enfermar es menor en los no expuestos que en los expuestos.
Para la interpretación de estas razones deben considerarse los sesgos inherentes a las
encuestas transversales.
Cabe mencionar que, a pesar de la similitud en el análisis estadístico de los estudios

transversales y de los de casos y controles, estos diseños difieren en cuanto a
interpretación de medidas, sesgos y aproximación a la causalidad. Por ejemplo, un estudio
transversal sobre el tabaquismo como factor etiológico de cáncer pulmonar comparando
enfermos con no enfermos, equivaldría a un estudio de casos y controles con un grupo
control excesivo (habría pocos casos de cáncer pulmonar en la población), con
información sobre tabaquismo en un periodo inapropiado (la historia previa de
tabaquismo sería más apropiada que el hábito tabáquico actual) y con verificación de
casos sesgada (se captarían más casos de larga duración que de corta duración).
La significancia estadística de la asociación entre las variables se hace a través del cálculo
de intervalos de confianza y prueba de hipótesis de no asociación (RP o RM= 1). El lector
interesado puede encontrar información complementaria en un artículo de revisión sobre
estudios transversales, publicado en 1998, por García de la Torre y colaboradores.
Debido a que frecuentemente la selección de sujetos se obtiene de la población general,

el control de variables confusoras suele hacerse en el análisis de los datos (y no por
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diseño). Para ajustar el efecto de otras variables confusoras (definidas como variables
asociadas con la variable de resultado y de exposición, que no se encuentran en la cadena
causal entre éstas), es posible realizar análisis estratificado o emplear técnicas de análisis
multivariado -regresión lineal múltiple, regresión logística- (figura 1). En el caso de análisis
estratificado, el ajuste por variables confusoras se hace con el método de Mantel-
Haenszel.
La razón de momios de prevalencia ajustada se interpreta de manera similar a la razón de

momios cruda, pero se le refiere como ajustada por o controlando el efecto de una
tercera o más variables.
En el caso de variables de resultado continuas y variables de exposición categóricas podrá

hacerse una comparación de medias con pruebas como la de t de Student o con análisis
de varianza (Andeva). También es posible analizar con métodos estadísticos no
paramétricos, algunos de los cuales se incluyen en la figura 1, aunque no serán descritos
en este trabajo.
En el caso de variables continuas de resultado y de exposición, la relación lineal entre dos

variables continuas puede llevarse a cabo con la estimación de la correlación de Pearson,
o bien, mediante análisis de regresión lineal simple. Este último método permite
establecer una relación lineal entre variables de exposición (predictora, independiente xi)
y una de resultado (efecto, dependiente y); así, y= a + bixi, donde a y b son las constantes
estimadas a partir de los datos.
Para el ajuste de variables confusoras o para evaluar modificación del efecto o interacción
es posible también emplear técnicas de análisis multivariado, ya sea usando regresión
lineal múltiple (para variables de exposición categóricas y continuas y variables de
resultado continuas) o regresión logística (para variables de resultado dicotómicas) y
multinomial (para variables ordinales y nominales con más de dos categorías). Es
importante mencionar que la construcción de modelos multivariados -la selección de
variables a incluir en el modelo- para el análisis de encuestas transversales se debe guiar
por la teoría, por el tipo de muestreo y por análisis cuidadosos de bondad de ajuste y del
efecto de cada variable en el modelo. Por esta razón, los métodos de regresión gradual
(stepwise) anterógrada o retrógrada, los cuales se basan únicamente en el incremento del
valor explicativo del modelo, deben utilizarse con sumo cuidado.
La regresión logística permite obtener razones de momios crudas y ajustadas por

potenciales confusores. Para estos estimadores crudos y ajustados es posible hacer
pruebas de hipótesis para evaluar si son iguales al valor nulo (1), calcular intervalos de
confianza, así como realizar pruebas de bondad de ajuste.
El valor p convencionalmente aceptado para rechazar una hipótesis nula es alfa= 0.05 o
menor y su interpretación (frecuentista) es de que, si hiciéramos 100 estudios similares, se
obtendrían por azar los mismos resultados o resultados más extremos en cinco estudios,
12
por lo que la probabilidad de que éstos se deban al azar sería muy baja. Se debe
considerar que el valor de p es función del estimador a obtener y del tamaño de muestra.
Con un valor de confianza generalmente de 95%, los intervalos de confianza (IC) nos dan
valores mínimos y máximos del estimador obtenido (prevalencia, razón de prevalencias,
razón de momios, diferencia de medias, correlación de Pearson, coeficiente beta de la
regresión lineal); se interpretan como un 95% de confianza de obtener cuando menos el
límite inferior del estimador, hasta un límite máximo del mismo. Si el intervalo no incluye
el valor nulo del estimador dado, existe asociación estadística y el valor p será significativo
a un alfa de 0.05. La amplitud del intervalo es función del tamaño muestral. La
información que proporciona el valor p y los intervalos de confianza es complementaria,
aunque el valor límite de 0.05 para p es arbitrario y el IC más informativo; una p mayor a
0.05 en presencia de un intervalo de confianza para una razón de momios de 0.7 a 20
significa que aunque no tenemos p estadísticamente significativa, la razón de momios
podría ser hasta de 20 si se tuviera un tamaño de muestra mayor.
Las pruebas de bondad de ajuste evalúan la capacidad probabilística del método

estadístico para ajustar o explicar la relación y variabilidad entre las variables incluidas en
el modelo explicativo de exposición y efectos. Su significancia estadística se evalúa con
valores de p.
En ocasiones, una muestra no refleja la composición de la población de la cual fue extraída

directamente. Algunos grupos pueden estar sub o sobrerrepresentados. Una alternativa
es emplear ponderadores, o valores que hacen variar el peso de cada observación en la
muestra para que tenga una composición similar a la de la población base. En estos casos,
es indispensable tomar en cuenta los ponderadores antes de proceder a cualquier análisis
de la muestra. Otro problema relacionado con la no representatividad de la muestra es el
conocido como falacia de Berkson (cuadro I).
12
En el ejemplo mostrado en el cuadro I es notorio que una mayor proporción de pacientes

obesos con cardiopatía coronaria (CC) y de no obesos con CC, participó en el estudio. Esta
falta de representatividad de la muestra produjo una asociación espuria entre la obesidad
y la CC, derivada de una selección inadecuada de los sujetos de estudio. La selección
12
aleatoria hubiera tendido a obtener proporciones de sujetos participantes en el estudio en

cada celda similares a las de la población base, lo cual habría evitado este problema.
Frecuentemente, en las encuestas transversales se exploran múltiples exposiciones y

variables, muchas veces no consideradas a priori; esto implica el análisis de múltiples
subgrupos. En las bases de datos de encuestas transversales frecuentemente se analizan
diversas hipótesis que no fueron establecidas al inicio del estudio. Con cada nueva
hipótesis que se analiza aumenta la probabilidad de encontrar asociaciones
estadísticamente significativas por azar. Existen métodos (por ejemplo el de Bonferroni) 9
para tratar de corregir dicho problema, sin embargo, la naturaleza de los estudios
transversales de por sí se limita a la exploración y generación de hipótesis.
El análisis de subgrupos dentro de un estudio transversal puede reducir mucho el número

de individuos analizados, con la consiguiente pérdida de poder, sobre todo si se recuerda
que la muestra se obtiene con base en una hipótesis en el grupo total. Su correcta
interpretación deberá ser en el sentido de falta de significancia estadística al nivel
convencional por falta de poder, y no de ausencia de efecto o de asociación, además de la
consideración de sesgos.
En encuestas con grandes muestras (como las encuestas nacionales donde se obtienen
datos sobre miles de sujetos) es fácil encontrar asociaciones estadísticamente
significativas; sin embargo, se deberá considerar la significancia conceptual (etiológica) de
efectos pequeños, aunque estadísticamente significativos, y de efectos grandes,
estadísticamente no significativos.
TIPOS DE ENCUESTAS TRANSVERSALES
Existen diversos tipos de encuestas transversales de salud. En México se han llevado a

cabo diversos tipos de éstas, como las encuestas nacionales de salud, las de
seroprevalencia, de adicciones, de nutrición y de enfermedades crónicas.
CONSIDERACIONES ÉTICAS Y DE BIOSEGURIDAD
El participante en una encuesta deberá estar enterado y de acuerdo con el uso que se le
dará a la información que proporcione. Se deberá garantizar la seguridad, confidencialidad
y de ser posible el anonimato de la persona que proporciona los datos. Se debe evitar el
uso de datos para fines diferentes a los que autorizó el sujeto de estudio.
Las muestras biológicas de sangre, material genético, tejidos y otras, deberán ser
utilizadas exclusivamente para los fines autorizados por el sujeto de estudio y los residuos
biológicos se deben manejar de manera adecuada con apego a las normas establecidas
para ello.
12
El uso de este material con objetivos de investigación distintos a los autorizados, aun años
después de almacenamiento, requiere del consentimiento del donador y algunos comités
de ética ni siquiera permiten solicitar nuevamente autorización al sujeto de estudio para
usar sus datos con otros fines de investigación.
Por último, es responsabilidad del investigador asegurarse de la calidad de los datos, tanto
de aquéllos obtenidos a través de entrevistas o cuestionarios como de los
correspondientes a mediciones de laboratorio, por medio de sistemas de control de
calidad. Una vez recolectados los datos, su manejo, análisis e interpretación se deben
realizar de acuerdo con el protocolo de estudio y se deberá evitar la manipulación de los
mismos hasta obtener resultados "interesantes" o convenientes.
12
“ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES”

Los estudios de casos y controles fueron empíricamente empleados por John Snow en el
siglo XIX durante sus investigaciones sobre las causas de la epidemia de cólera, cuando
comparó casos y no casos en cuanto a su lugar de residencia y fuente de agua potable.
Este tipo de diseño también fue utilizado por Lane-Clayton, en 1926, en un reporte sobre
factores reproductivos y cáncer de mama. Sin embargo, es hasta los años cincuenta
cuando se identifica como un diseño epidemiológico específico, en los trabajos reportados
por Cornfield, y Mantel y Haenszel; estos autores proporcionaron las primeras bases
metodológicas y estadísticas para su aplicación y análisis. Finalmente, en los años setenta,
Miettinen establece la concepción moderna de este tipo de estudios, presentando las
bases teóricas que establecen la estrecha relación que existe entre este tipo de diseño y
los estudios tradicionales de cohorte.
Con estos antecedentes es posible afirmar que información derivada de diferentes

estudios de casos y controles ha sido notoriamente útil para modificar políticas de salud y
avanzar en el conocimiento médico. A este respecto, los estudios de casos y controles se
han empleado exitosamente para evidenciar la asociación entre consumo de cigarrillos y
el riesgo de cáncer de pulmón, su interacción con la exposición al asbesto con la elevada
frecuencia de mesoteliomas, así como el antecedente de consumo de estrógenos
(dietilestilbestrol), durante el primer trimestre del embarazo, por las madres de
adolescentes en las que se identificó cáncer de vagina. Si bien se pudiera pensar que el
diseño de cohorte conjunta los factores idóneos para la observación epidemiológica, su
realización está seriamente limitada por la ausencia de poblaciones especiales en quienes
construirla y, frecuentemente, por la carencia de tiempo o recursos financieros necesarios
para estudiar los grandes grupos poblacionales que se requieren para el estudio de
enfermedades poco frecuentes; por esta razón, los estudios de casos y controles se
constituyen en una alternativa costo-efectiva para identificar factores de riesgo y generar
hipótesis para estudios subsecuentes; al respecto, tiene diversas ventajas y desventajas
que se resumen en el cuadro I.
12
Los estudios de casos y controles representan una estrategia muestral, en la que de

manera característica se selecciona a la población en estudio con base en la presencia
(caso) o ausencia (control o referente) del evento de interés. Es común que se utilicen
sistemas de registro de eventos relacionados con la salud, registros de padecimientos,
listados de pacientes hospitalizados, etcétera, para identificar y seleccionar de manera
costo-efectiva los casos; también, que una vez delimitada la población fuente –definida
como aquella de donde se originan los casos–, se utilice esta misma para la selección de
12
los controles; estos últimos deberán representar de manera adecuada a los miembros de
la población fuente que no desarrollaron el evento en estudio. Una vez seleccionados los
casos y los controles se compara la exposición relativa de cada grupo a diferentes
variables o características que pueden tener relevancia para el desarrollo de la condición o
enfermedad.
En teoría, los estudios de casos y controles se basan en la identificación de los casos

incidentes en una determinada población durante un periodo de observación definido, tal
y como se lleva a cabo en los estudios de cohorte. La diferencia estriba en que en el
estudio de casos y controles se identifica la cohorte, se identifica a los casos y se obtiene
una muestra representativa de los individuos en la cohorte que no desarrollaron el evento
en estudio; esto último tiene el propósito de estimar la proporción de individuos
expuestos y no expuestos en la cohorte o población base, evitando de esta manera la
necesidad de determinar la presencia de la exposición en todos los miembros de la
población o cohorte en estudio.
En este sentido, la principal diferencia entre los diseños de cohorte y de casos y controles
se encuentra en la selección de los sujetos de estudio. Un estudio de cohorte selecciona
sujetos a partir de la exposición; se parte de un grupo de individuos inicialmente exentos
de la enfermedad o evento de estudio y se les sigue en el tiempo, con el fin de registrar la
ocurrencia del evento. En contraste, en el estudio de casos y controles se selecciona a los
sujetos de estudio en función de la presencia o ausencia de la enfermedad o evento en
estudio. Esto es lo que constituye el paradigma de este tipo de diseños, y repercute
ampliamente en su interpretación, aplicación y principales limitantes.
En los estudios de cohorte se comparan dos o más grupos de exposición y se estima la

posibilidad o riesgo de tener el evento o enfermedad en función de la condición o
exposición estudiada, es decir, se parte de la causa al efecto. A diferencia de los estudios
de casos y controles, en los que se compara un grupo de sujetos con el evento en estudio
y un grupo control o referente (sin el evento en estudio) y, posteriormente, se estiman en
estos grupos las diferencias en la exposición (figura 1); consecuentemente, en este tipo de
estudios se parte del efecto en busca de la posible causa, por lo que se considera que no
cuentan con una relación de causa-efecto correcta y, por esta razón, pueden ser
susceptibles a diferentes errores o sesgos en su interpretación. Otra limitación de estos
estudios es que, en general, no se pueden estimar de manera directa las medidas de
incidencia o prevalencia que tradicionalmente se obtienen en los estudios de cohorte o
transversales.
12
En los estudios de casos y controles sólo es posible estimar seudotasas, conocidas como
momios, mismas que indican la frecuencia relativa de la exposición o condición en estudio
entre los casos y los controles; la seudotasa de exposición en los casos se estima
dividiendo los casos expuestos sobre los no expuestos; de manera similar, la seudotasa de
exposición en los controles se estima dividiendo los controles expuestos entre los no
expuestos, el cociente de estas seudotasas se conoce como la razón de momios (RM) o
momios relativos. La razón de momios bajo ciertas suposiciones que se detallan más
adelante, puede ser un estimador no sesgado de la razón de tasas de incidencia o del
riesgo relativo –la medida de asociación que tradicionalmente se deriva de los estudios de
cohorte y que se utiliza para valorar la asociación entre una exposición y un evento en
este tipo de estudios.
12
ESTIMACIÓN DEL RIESGO RELATIVO Y FUENTE DE OBTENCIÓN DE CASOS
Actualmente se reconoce que la razón de tasas de incidencia es la mejor medida de

riesgo, esto es, la probabilidad de sufrir un evento; y que la razón de incidencia acumulada
es una buena medida para conocer en términos "relativos" lo que aumenta o disminuye
dicho riesgo en presencia o ausencia de cierta exposición o condición. Sin embargo, con
fines de reconocimiento de causas, resulta de suma importancia práctica la estimación de
la razón de momios que se obtiene en los estudios de casos y controles, que en
circunstancias específicas se considera como un buen estimador del riesgo relativo (RR).
Los estudios de casos y controles se pueden conceptualizar como una estrategia
metodológica para estudiar una cohorte; dentro de este contexto pueden existir
diferentes alternativas para la selección de los casos. La situación ideal es la que más se
acerca a la cohorte, siguiendo el paradigma de los estudios longitudinales; en este sentido,
se recomienda seleccionar a los casos conforme se diagnostican y aparecen en el sistema
de registro utilizado, es decir, la población de casos queda compuesta principalmente por
casos incidentes o casos nuevos de diagnóstico reciente. Así, en el extremo opuesto del
paradigma, lo que se podría considerar como menos recomendable es seleccionar a los
casos existentes en un punto en el tiempo, es decir, a los casos prevalentes o casos
sobrevivientes al momento de iniciar el estudio. A continuación se describen algunas de
las diferentes opciones en la selección de casos.
Utilización de casos incidentes con periodos de exposición o latencia prolongados. La razón

de momios tiende a parecerse al RR cuando los casos del estudio son incidentes y la
exposición que la precede es de larga duración.
Este tipo de casos tiene tres ventajas en comparación con los casos prevalentes: a) se
puede disminuir el sesgo de memoria porque el sujeto puede recordar mejor la
experiencia pasada por ser más reciente.
b) además, la supervivencia no está condicionada por los factores de riesgo como pudiera
ocurrir en los casos prevalentes.
c) es menos probable que el estatus de enfermedad pueda modificar la exposición que se

está estudiando; por ejemplo, asociación entre infección por virus de papiloma humano y
cáncer cervical.
Utilización de casos prevalentes con periodos de exposición prolongados. La razón de

momios se parece al riesgo relativo si, a pesar de utilizar casos prevalentes, el periodo de
exposición es muy largo y la enfermedad no afecta el estado de exposición. Los casos
prevalentes pueden ser incluidos especialmente cuando no se dispone de casos nuevos
porque la enfermedad es muy rara y tiene baja letalidad, y cuando la exposición no
modifica el curso clínico (sobrevida) de la enfermedad, como es el caso de enfermedades
de predisposición genética.
12
Ejemplo, gen BC y cáncer de mama.
Utilización de casos incidentes y periodos de exposición muy cortos. La razón de momios

es similar al riesgo relativo cuando el periodo de riesgo es muy corto, y se utilizan casos
incidentes.
Ejemplo, un brote de intoxicación alimentaria.
Utilización de casos prevalentes. La razón de momios se aproxima al riesgo relativo

cuando la prevalencia de casos es muy pequeña, sólo si el evento resultado no está
relacionado con la sobrevida antes de la selección, condición o exposición, y si la
enfermedad no afecta el estado de exposición.
Ejemplo, mesotelioma y exposición al asbesto.
Utilización de casos o controles fallecidos. La inclusión de sujetos muertos sólo se justifica

en algunas exposiciones que se puedan cuantificar mediante el uso de fuentes secundarias
de datos de alta calidad, como pudiera tratarse de historias clínicas o registros de fuentes
de información ocupacional. En este caso, como no están siendo estudiados factores
pronósticos y de sobrevida –como pudiera ser un objetivo de un estudio de cohorte–, si el
individuo está vivo o muerto carece de relevancia.
SELECCIÓN DE LOS CONTROLES
El grupo control o referente se utiliza fundamentalmente para estimar la proporción de

individuos expuestos y no expuestos en la población base que da origen a los casos. Por
esta razón, los procedimientos para la selección de los controles quedarán definidos en la
medida que se expliciten claramente los criterios de selección de los casos, así como de la
población de donde se originan éstos. Generalmente, el grupo control más apropiado
corresponde a la subpoblación de individuos que está en riesgo de desarrollar el evento
en estudio y de los cuales se puede asegurar, con relativa certeza, que en el caso teórico
de que desarrollaran el evento o enfermedad en estudio quedarían incluidos, dentro de la
población en estudio, en el grupo de casos.
Cuando los casos se obtienen de una población claramente definida en tiempo, espacio y
lugar, y éstos constituyen un censo de los eventos en estudio o una muestra
representativa de los mismos, la selección de controles se puede realizar mediante un
muestreo aleatorio simple de la población base. En este caso, la selección es un simple
procedimiento técnico que no introduce ningún sesgo más allá de los errores muestrales
que pudieran existir al utilizar la totalidad de la base poblacional como marco muestral
para la selección de los controles. Como ejemplo de esta situación podemos citar el
estudio realizado en la ciudad de México por Romieu y colaboradores. En el mencionado
estudio, los autores conformaron el grupo de casos con una muestra representativa de los
casos de cáncer de mama diagnosticados en la ciudad de México durante 1990 a 1992.
12
Para la selección del grupo control seleccionaron una muestra representativa de las
mujeres residentes en la ciudad de México durante el mismo periodo en el que se
seleccionaron los casos. La suposición en lo que se refiere al grupo control es que, en caso
de que las mujeres seleccionadas en este grupo hubiesen sido diagnosticadas con cáncer
de mama, éstas habrían sido detectadas y podrían haber sido estudiadas como casos. Si
esta suposición se cumple, podemos entonces afirmar que el grupo control seleccionado
representa adecuadamente a la población base y puede ser utilizado para hacer
inferencias válidas sobre la proporción relativa de sujetos expuestos y no expuestos en la
población base que dio origen a los casos.
En otro estudio, también realizado en la ciudad de México, Pérez-Padilla y colaboradores

reportaron resultados sobre los factores de riesgo para enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC). Los casos en este estudio fueron definidos como mujeres con diagnóstico
reciente de EPOC, que acuden para atención médica al Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias (INER). Puesto que el INER es un centro nacional de
referencia para padecimientos pulmonares en México, la población que acude a este
centro hospitalario en busca de atención médica no está bien caracterizada, razón por la
cual los autores no lograron definir una población base en tiempo, espacio y lugar, que les
permitiera realizar directamente la selección de los controles. Para superar este problema
los autores eligieron como controles a otros pacientes que acuden al INER en busca de
atención médica, pero por otros padecimientos no relacionados con el EPOC. En este caso,
la suposición de que el grupo control representa adecuadamente la base de donde se
originaron los casos de EPOC, se cumple siempre y cuando se pueda suponer que, en caso
hipotético de haber desarrollado EPOC, en lugar del padecimiento que los llevó al INER,
los controles también habrían acudido al INER y habrían sido incluidos en la lista de casos.
En la medida en que esta suposición se cumpla, el grupo control será adecuado para
estimar la proporción de expuestos y no expuestos en la población base que dio origen a
los casos.
Por lo tanto, las consideraciones básicas para la selección de los controles incluyen:
1. Los controles deben ser seleccionados de la misma base poblacional (de la cohorte
imaginaria) de donde se originaron los casos. Operacionalmente este último concepto
quiere decir que en el supuesto de que el control desarrollara la enfermedad o evento en
estudio, éste necesariamente tendría que aparecer en la lista de casos.
2. Los controles deben ser seleccionados independientemente de su condición de

expuestos o no expuestos para garantizar que representen adecuadamente a la población
base. Esto último se logra siempre y cuando la condición de exposición no determine la
posibilidad de que un individuo sea o no incluido en el estudio como control, lo que
implica que las fracciones muestrales para los controles expuestos y no expuestos, aunque
la mayor parte de las veces desconocidas por el investigador, deben ser las mismas. En la
medida en que éstas difieran, se introducirá un sesgo de selección y se comprometerá la
validez interna de la investigación.
12
3. La probabilidad de selección para los controles debe ser proporcional al tiempo que el
sujeto permaneció elegible para desarrollar el evento o enfermedad en estudio. Así, un
individuo que migró o que falleció durante el estudio dejará de ser elegible como control.
Una manera de operacionalizar este concepto es seleccionando un control del grupo de
individuos elegibles cada vez que se detecta o selecciona un caso; esto se conoce como
selección por grupo en riesgo. En teoría, utilizando este esquema de selección se asegura
que los controles están en riesgo de desarrollar el evento en el momento en que son
seleccionados. Este esquema también indica que un sujeto seleccionado como control en
una etapa temprana del estudio, podría también ser seleccionado como caso en etapas
posteriores del estudio.
4. En la selección de los controles se debe evitar, en la medida de lo posible, los factores

de confusión. Se espera que el grupo control sea similar al grupo de casos en lo que se
refiere a otras variables que pudieran ser factores de riesgo para el desarrollo del evento y
al mismo tiempo estar asociados con la exposición. Una estrategia frecuentemente
utilizada para lograr este requisito es el pareamiento o igualación de atributos. Este
esquema de selección implica un segundo requisito de elegibilidad para el control. Por
ejemplo, si al seleccionar el control se decidiera parear por edad y género, además de
cumplir el criterio de estar en riesgo deberá cumplir el criterio de ser del mismo género y
grupo de edad.
5. La medición de variables debe ser comparable entre los casos y los controles. Todos los
procedimientos para medir la exposición o los factores de confusión potenciales deben ser
aplicados, reportados y registrados de la misma manera en casos y controles.
En este contexto, existen diferentes posibilidades y fuentes de obtención de controles, a

saber:
Con base poblacional.
Si los casos representan una muestra de todos los casos que ocurren en una población
identificada y definida claramente en tiempo y espacio, y los controles se muestrean
directamente de esta misma población, los controles son definidos como base
poblacional. Este tipo de controles son más factibles de utilizar cuando se toman casos de
registros poblacionales o se cuenta con los suficientes recursos para obtenerlos
directamente, como se ejemplifica en el cuadro II.
12
Controles vecindarios.
Este tipo de controles puede ser utilizado cuando los investigadores deciden comparar los
casos pareando con sus respectivos controles vecindarios. Es decir, después de que se
identifica un caso, se seleccionan al azar uno o más controles que viven en la misma zona
de residencia que los casos. Este tipo de controles puede generar sesgos de selección, ya
que no siempre se puede asumir que son una fuente confiable de representación de la
base poblacional de donde se originaron los casos.
Controles hospitalarios.
Son sujetos que acuden al mismo hospital donde se realizó la selección de los casos, pero
acuden a este sitio por un padecimiento diferente. La principal limitación de este grupo
control es que puede existir una relación entre la exposición en estudio y la causa de
demanda de atención. Es decir, en este tipo de controles los investigadores raramente
pueden estar seguros de que la exposición no está relacionada con la enfermedad o el
motivo de hospitalización. Por ello se necesita utilizar una variedad de diagnósticos
posibles cuando se decide utilizar este tipo de controles, esto con el fin de eliminar sesgos
12
de selección ocasionados al atenuar los efectos de incluir un grupo diagnóstico específico

que puede estar relacionado con la exposición en estudio. Es decir, es probable que al
padecer algún tipo de enfermedad difieran de los individuos sanos en una serie de
factores que tienen relación con el proceso de enfermar, como pueden ser mayor
prevalencia en el consumo de tabaco, alcohol o deficientes hábitos dietéticos, y estos
factores pueden estar relacionados directa o indirectamente con la exposición en estudio.
Controles seleccionados aleatoriamente de números telefónicos.
Frecuentemente utilizado en países desarrollados, es un muestreo de viviendas basado

en una selección aleatoria del listado de números telefónicos de un área geopolítica.
Cuenta con diversas limitaciones que incluyen la probabilidad diversa de contactar los
sujetos elegibles, porque en las viviendas varía el número de personas que residen en la
misma y es variable la cantidad de tiempo para que algún sujeto esté en casa. Otras
limitaciones importantes son la cantidad de tiempo invertido para contactar a la población
objetivo, que puede requerir adicionalmente de varias llamadas, así como la inclusión de
números no residenciales que puede afectar la tasa de respuesta. La existencia de
diversos números telefónicos en una misma casa y que utilicen contestadoras automáticas
plantea problemas adicionales. En nuestro país la limitante más importante es el gran
número de viviendas sin teléfono.
Controles con otras enfermedades de un registro poblacional.
Para la obtención de este tipo de controles se pueden utilizar registros de base

poblacional como los registros de tumores, de sistemas de vigilancia epidemiológica o de
estadísticas vitales (fallecidos), de hospitales, de centros de atención primaria, de
empresas y compañías de seguros, entre otros. La ventaja es la procedencia de una misma
base poblacional, pero se debe tener cuidado para excluir algunos diagnósticos que
puedan estar relacionados con la exposición.
Controles de amigos o familiares.
Son personas relacionadas con los casos. Este grupo presenta la ventaja de reducir los
costos y tienen una elevada probabilidad de que provengan de una misma base
poblacional que los casos. Sin embargo, su principal inconveniente es el potencial riesgo
de sobrepareamiento por algunos factores de exposición, dado que algunos hábitos de
vida son compartidos, por lo que frecuentemente puede estar subestimado el posible
efecto. Sin embargo, para trabajos en los que se estudian factores genéticos pueden
constituir un buen grupo control.
Controles obtenidos del registro de mortalidad.
En este caso los controles no son seleccionados directamente de la base poblacional, que
necesariamente son personas vivas, pero siendo otro tipo de muertes que se presentan en
12
la base poblacional, este tipo de controles pueden ser útiles si la distribución de la

exposición entre los grupos es similar a la de la población fuente. Consecuentemente, este
tipo de controles debe restringirse a las categorías de muerte que no están relacionadas
con la exposición. Como había sido señalado previamente, estos controles son útiles
cuando se ponen en práctica estudios de mortalidad proporcional.
Uso de controles del mismo tipo o controles de diferentes tipos.
Múltiples controles de una misma base poblacional, tales como dos o más controles por
cada caso, se pueden utilizar para incrementar el poder de estudio. Sin embargo, se
acepta que se gana incremento en el poder solamente hasta un índice de un caso por cada
cuatro controles.17 Otra posible situación es la de utilizar múltiples controles de diferentes
tipos. Se puede uno encontrar frecuentemente con la disyuntiva de que la exposición de
los controles hospitalarios usados en el estudio no representa la exposición "esperada"
para personas no enfermas. En este caso, se puede elegir utilizar un grupo adicional de
controles vecindarios o poblacionales, en espera de que los resultados obtenidos cuando
los casos se comparan con controles hospitalarios sean similares a los resultados
obtenidos cuando se comparan con otro tipo de controles. El problema es que si los
hallazgos difieren, la razón de la discrepancia no se puede identificar fácilmente.
MÉTODOS EN LA SELECCIÓN DE CASOS Y CONTROLES
Pareamiento.
Es la selección de controles en función de una o varias características comunes a los casos,

como el sexo, la edad y la condición socioeconómica, entre otras. Tiene como ventajas
aumentar la eficiencia estadística, y disminuir el sesgo asociado a factores de confusión
conocidos. Puede asegurar la homogeneidad por edad y sexo, y facilitar la comparación de
casos y controles en presencia de exposiciones que varían con el tiempo.
Dentro de las ventajas prácticas se encuentra la mayor facilidad de identificar a los

controles. Asimismo, existen dos tipos fundamentales de pareamiento: individual o grupal
(pareamiento por grupos de frecuencia). Esta estrategia facilita la detección de una
interacción entre la exposición y el factor por el que se parea, siempre que éste tenga un
gran efecto sobre el riesgo de padecer la enfermedad y sea poco frecuente en la
población.
Dentro de las desventajas de parear en un estudio de casos y controles se encuentra la de

no poder analizar el posible efecto de riesgo de una variable de pareamiento, porque, por
definición, son iguales para casos y controles. Asimismo, otra posible desventaja es la de
sobrepareamiento, que consiste en reducción de la eficiencia del estudio, y se genera
porque se parea por una variable que es una condición intermedia en el camino causal
entre exposición y enfermedad.
12
Es necesario destacar que los controles brindan información acerca de la distribución de la

exposición en la cohorte de donde se originan los casos, y la exposición del control es
relevante sólo para el día en que se haga un muestreo. Sin embargo, podemos afirmar
que, en relación con la medición de la exposición, este tipo de estudio puede ser evaluado
en forma retrospectiva o prospectiva. En forma retrospectiva, cuando los casos y controles
son identificados en el presente y los factores de riesgo son determinados de la historia de
los sujetos bajo estudio (historias clínicas o entrevistas para cuantificar eventos pasados).
En casos especiales, este diseño de estudio puede ser prospectivo; por ejemplo, cuando
los casos y controles potenciales fueron identificados en el pasado y la exposición se
determina posteriormente (utilizando, por ejemplo, un banco de sueros). Finalmente, si
ambos, el evento resultado y los factores de exposición, son determinados al mismo
tiempo, y los investigadores no conocen la condición de caso o no caso, se puede
considerar como un estudio transversal.
VARIANTES DEL DISEÑO DE CASOS Y CONTROLES
Los casos como los controles, en teoría, deben tener características de representatividad,
simultaneidad y homogeneidad.
Representatividad significa que los casos deben representar a todos los casos existentes
en un tiempo determinado, y que los sujetos que se seleccionen como controles debieran
representar en el estudio a los sujetos que se pueden convertir en casos, y proceder de la
misma base poblacional. Asimismo, simultaneidad significa que los controles deben
obtenerse en el mismo tiempo de donde surgieron los casos.
Finalmente, homogeneidad significa que los controles se deben obtener de la misma

cohorte de donde surgieron los casos e independientemente de la exposición bajo
estudio. Estas tres características se describen en el cuadro III, donde se observan las
limitaciones inherentes que por definición tienen las diversas variantes de diseños de
casos y controles, y donde cualquier factor que se aleje de estos principios producirá que
la medida de efecto –RM– se sobre o subestime, afectando la validez del estudio.
12
Durante los últimos años se ha avanzado considerablemente sobre los aspectos

metodológicos de los estudios de casos y controles; en particular se ha conceptualizado
más claramente la estrecha relación que existe entre estos estudios y los de cohorte, lo
que ha permitido el desarrollo de esquemas de muestreo del tipo de casos y controles,
con el fin de reducir los costos que implica la realización de los grandes estudios de
cohorte.
Recientemente se han propuesto y formalizado, desde el punto de vista estadístico,

variantes que inciden sobre la selección de los casos o la definición del grupo control; a
continuación se describen las más utilizadas.
• Estudios caso-cohorte.
En esta variante, la definición de casos y controles se encuentra anidada en una cohorte

fija, bien definida en tiempo, espacio y lugar, en la cual existe el interés de estimar la
razón de incidencia acumulada y es razonable asumir que todos los miembros de la
cohorte tendrán el mismo tiempo de seguimiento. Para realizar un estudio de caso-
cohorte se requiere llevar a cabo los pasos que se describen en la figura 2.
En un primer tiempo se define la cohorte o población en estudio; en un segundo paso se

selecciona el grupo control que se utilizará para estimar la proporción de individuos
expuestos y no expuestos que se encuentran en riesgo de desarrollar el evento al inicio
del estudio y, posteriormente, se realiza el seguimiento de la cohorte, con el fin de
detectar los eventos (casos incidentes) que se desarrollan a lo largo del tiempo y
caracterizarlos en términos de su pertenencia al grupo expuesto o no expuesto. Es
evidente que al usar este tipo de selección, un sujeto inicialmente identificado como
control podría desarrollar el evento de interés durante el seguimiento y ser seleccionado
como caso. Esta última situación, cuando ocurre con frecuencia, puede convertirse en una
limitante importante y comprometer el poder estadístico del estudio. Por esta razón este
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tipo de estrategia se recomienda para el estudio de enfermedades poco frecuentes, en

cohortes fijas, claramente definidas, donde la determinación de la exposición en todos los
miembros de la cohorte resultaría muy costosa (cuadro IV).
12
• Estudios de casos y controles anidado o de grupo de riesgo.
En esta variante se utiliza un esquema de muestreo conocido como de grupo de riesgo, ya

que la elegibilidad de un individuo como control depende de que éste se encuentre en
riesgo, es decir, sea miembro de la cohorte en el momento en que se selecciona o
identifica el caso. Los casos y el conjunto de individuos en riesgo que no desarrollaron el
evento constituyen el grupo de riesgo.
En esta variante de casos y controles es frecuente asumir que la selección de los casos y
controles se realiza anidada dentro de una cohorte dinámica, donde los sujetos de estudio
permanecen en la cohorte durante tiempos variables y en los que la exposición puede
tomar valores diferentes en el tiempo.
Para realizar un estudio de casos y controles anidado se requiere llevar a cabo los pasos
que se describen en la figura 3. En un primer tiempo se define de manera conceptual la
cohorte o población en estudio; se realiza el seguimiento de la misma con el fin de
detectar los eventos que ocurren (casos incidentes) a lo largo del tiempo, y cada vez que
se selecciona o se identifica un caso se selecciona uno o varios controles de la población
que en ese momento particular se encontraba en riesgo de desarrollar el evento en
estudio. Es evidente que al usar este tipo de selección, un sujeto inicialmente identificado
como control podría desarrollar el evento de interés durante el seguimiento y
posteriormente ser seleccionado como caso.
Esta situación en general ocurre con poca frecuencia. Sin embargo, en ese diseño en
particular podría ocurrir que un individuo fuera inicialmente seleccionado como control y
posteriormente como caso. Esta situación no es fuente de error o de sesgo, ya que en los
estudios de cohorte un mismo individuo puede contribuir tanto al numerador como al
denominador y esta misma situación se mantiene en este tipo de estrategia.
El diseño de casos y controles anidado, o de grupo de riesgo, se recomienda para el

estudio de enfermedades poco frecuentes, en cohortes dinámicas en las que la
determinación de la exposición y sus cambios en el tiempo, en todos los miembros de la
cohorte, resultaría muy costosa (cuadros V y VI).
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• Estudios de caso-caso.
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Este tipo de diseño es una manera científica de cuestionar y responder la pregunta

¿estuvo el sujeto haciendo algo inusual justo antes del inicio de la enfermedad o evento
de estudio? Para responder esta pregunta, se necesita hacer la comparación entre el
mismo individuo, esto es, en este diseño se compara la exposición a ciertos agentes
durante el intervalo en que el evento no ha ocurrido (periodo de control), con la
exposición durante el intervalo en que el evento ocurre (periodo de riesgo).
En realidad este tipo de diseño se puede conceptualizar como un estudio de casos y

controles pareado, en donde cada uno de los individuos sirve como su propio control.
Pueden existir diversos eventos de exposición también conocidos como periodo de efecto
de la exposición, que constituyen la fase de alteración de riesgo en una población, y que
es la diferencia entre el tiempo mínimo transcurrido antes del impacto o evento y el
tiempo máximo remanente.
En esta variante de estudios de casos y controles, la longitud del periodo de efecto y su

periodo de riesgo puede ser decidida empíricamente. Sin embargo, este periodo es crítico,
porque la sobre o subestimación de la duración puede diluir la posible asociación.
Un ejemplo de este tipo de diseño se presenta en el cuadro VII y figura 4. Para el análisis
se utiliza el mismo método de un estudio de casos y controles pareado, pero en lugar de
caso se utiliza el periodo de riesgo en comparación con el periodo control. Asimismo, los
datos también se pueden analizar utilizando unidades tiempo-persona.
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• Estudios de mortalidad proporcional.
Los casos son definidos como aquellas muertes que ocurren de una fuente poblacional,
mientras que los controles no son seleccionados directamente de personas vivas de esta
fuente poblacional, sino que son obtenidos de otros tipos de muerte que ocurren en la
población base. Rothman establece que este tipo de controles son aceptables sólo si la
distribución de la exposición entre los grupos es similar a la que presenta la base
poblacional. Consecuentemente, la serie seleccionada como control se deberá restringir a
las categorías de muerte que no están relacionadas con la exposición.
SESGOS
El hecho de que casos y controles se seleccionen utilizando diferentes esquemas y que la

información se obtenga en la mayoría de las veces de forma retrospectiva, es decir, una
vez que ocurrió el evento, hace que este tipo de estudios sean más vulnerables al efecto
de diferentes sesgos. La característica que diferencia a los sesgos de los errores aleatorios
es que los primeros se refieren a errores que ocurren de diferente manera entre los casos
y los controles, lo que hace imposible distinguir entre diferencias reales que pudieran ser
atribuidas a la exposición y diferencias espurias, atribuibles a errores metodológicos.
En esta sección haremos una breve revisión de los sesgos que se presentan con mayor
frecuencia en los estudios de casos y controles.
Sesgos de selección.
Puesto que en los estudios de casos y controles se selecciona a los participantes sobre la
base de la ocurrencia del evento, este tipo de estudio epidemiológico es particularmente
vulnerable a los sesgos de selección, por esta razón es recomendable trabajar con casos
incidentes y evitar que la exposición o variables asociadas a ésta determinen o
condicionen la participación en el estudio, ya sea como caso o como control.
Como ejemplo de este tipo de sesgo se puede citar el estudio que reportó la asociación
entre uso de estrógenos de remplazo y aumento en la frecuencia de cáncer endometrial.
El sesgo de selección en el mencionado estudio se originó del hecho de que las mujeres
que recibían estrógenos de remplazo también estaban sujetas a una vigilancia médica más
estrecha, lo que producía que el diagnóstico de cáncer endometrial se realizara con mayor
frecuencia en este grupo, en comparación con el grupo que no recibía estrógenos. Como
resultado de este sobrediagnóstico en el grupo que era usuario de estrógenos, se obtuvo
una selección preferencial de los casos de cáncer endometrial expuestos a hormonales de
remplazo, lo que condicionó una sobrestimación de la asociación real entre la exposición y
la enfermedad.
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Los estudios de casos y controles que se basan en poblaciones hospitalarias, pueden

también estar sujetos a sesgos de selección con relativa frecuencia. Esto ocurre cuando se
selecciona como control otro grupo de padecimientos. Si la exposición en estudio se
encuentra asociada con el grupo de padecimientos seleccionado para el grupo control
siempre existirá la posibilidad de incurrir en sesgos de selección. Por ejemplo, si
analizáramos la relación entre el consumo de alcohol y el riesgo de enfermedad coronaria
en un estudio, en el que los casos fueran sujetos que ingresan al servicio de urgencia por
enfermedad coronaria, y los controles, sujetos que ingresan al mismo servicio, pero por
trauma agudo, se podría presentar un sesgo de selección. Este podría ocurrir si el
consumo de alcohol fuera un factor que estuviera relacionado con la ocurrencia de
trauma agudo. Esta asociación condicionaría una sobreselección de sujetos expuestos al
alcohol en el grupo control, ocasionando una diferencia espuria entre casos y controles.
Otra fuente de sesgo de selección puede ser la no respuesta en alguno de los grupos.
Cuando la tasa de no respuesta es diferente entre casos y controles y, además, ésta difiere
entre expuestos y no expuestos, se puede introducir un sesgo. En estudios donde los
casos son obtenidos de fuentes hospitalarias, las condiciones de invitación y
convencimiento son más favorables y se logran mejores tasas de respuesta de las que
generalmente se logran para el grupo control; sin embargo, esta tasa diferencial de
participación para casos y controles será una fuente de sesgo, siempre y cuando las tasas
de participación para sujetos expuestos y no expuestos sean diferenciales. Este tipo de
sesgo se puede introducir cuando el personal de campo conoce la hipótesis en estudio y
realiza un esfuerzo mayor para lograr la participación de casos o controles con la
exposición de interés.
Otro tipo de sesgo de selección es el que se puede introducir al estudiar casos

prevalentes. Los casos prevalentes representan los sujetos con la enfermedad en estudio,
que sobrevivieron hasta el momento en que se inicia la investigación y, en general, en este
grupo hay alta proporción de sujetos que cursaron con la forma más benigna de la
enfermedad. Si la exposición estuviese asociada no sólo con la ocurrencia de la
enfermedad, sino también con la sobrevida, el uso de casos prevalentes podría conducir a
conclusiones erróneas sobre la relación entre exposición y enfermedad.
Sesgos de información.
Los estudios de casos y controles están propensos a sesgos que se introducen en el

proceso de medición de la exposición, porque ésta se mide en forma retrospectiva,
después del inicio de la enfermedad o del evento en estudio, esto es:
a) la existencia del evento puede tener un efecto directo sobre la exposición (causalidad
inversa)
b) la existencia del resultado afecta la calidad de la medición.
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c) la existencia del resultado afecta la determinación o registro de la exposición.
La información en los estudios de casos y controles frecuentemente es obtenida por

medio de cuestionarios aplicados por entrevistadores, o mediante otra fuente como
pueden ser los registros médicos; por lo tanto, es frecuente que las personas tengan
problemas para recordar la información exacta sobre alguna exposición pasada. Sin
embargo, es importante minimizar estas diferencias entre los casos y los controles. Por
ejemplo, es probable que una mujer que tuvo un hijo con algún defecto congénito, y que
es estudiada como caso, trate y haga un esfuerzo por recordar cualquier exposición
durante el embarazo. En comparación, una mujer que tuvo un niño sano y que es
estudiada como control, no tendrá la misma motivación para recordar, y es probable que
consigne una información con un grado mayor de inexactitud. En este ejemplo, la
respuesta es diferencial entre ambos grupos, lo que podría introducir un sesgo de
información conocido en la literatura como sesgo de recordatorio. En este ejemplo en
particular, es probable que la asociación entre la exposición y el evento esté
sobrestimada, debido al mayor grado de error que existe en la determinación de la
exposición entre los controles.
Otro de los sesgos potenciales surge cuando los entrevistadores conocen la condición de
caso y control, lo que puede conducir a que la entrevista se realice de manera diferencial
entre los grupos. Por ejemplo, un entrevistador mal estandarizado podría inducir
respuestas positivas sobre la exposición preferencialmente en el grupo de casos, aquí el
sesgo de información es introducido por el entrevistador.
Otro de los sesgos de información puede ocurrir al clasificar a los individuos como
expuesto o no expuesto, utilizando información sobre su condición de caso o control. Esto
suele ocurrir durante la medición de la exposición basada en exámenes médicos, o en
resultados de exámenes de laboratorio. La definición de exposición se debe sujetar a
criterios estrictos y estandarizados, definidos a priori y las decisiones o revisiones siempre
deben llevarse a cabo sin el conocimiento de la condición de caso o control. Esto último se
podrá lograr siempre que el laboratorio que determina la exposición se mantenga ciego o
enmascarado a la información sobre la condición del evento.
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ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
A diferencia de los estudios de cohorte, donde se puede calcular la razón de riesgos y la

razón de tasas de incidencia, en los estudios de casos y controles no se puede estimar
directamente la incidencia de la enfermedad en sujetos expuestos y no expuestos, debido
primordialmente a que los individuos son seleccionados con base en la presencia o
ausencia del evento de estudio y no por el estatus de exposición (una excepción son los
estudios anidados y de caso-cohorte), donde podrá estimarse la incidencia, si se conocen
las fracciones muestrales de exposición tanto en los casos como en los controles. Por esta
razón, un buen estimador para medir la asociación entre una exposición y una
enfermedad, es la razón de momios (también llamada por diversos autores: razón de
ventajas, de productos cruzados, de suertes, de oportunidad relativa, entre otras).
A continuación se presentan consideraciones básicas del análisis de casos y controles, así

como de sus diferentes modalidades.
Análisis sin pareamiento:
Se basa en la tabla tradicional de 2 x 2: es indispensable recordar que se parte de que el

evento ya ocurrió y que se medirá el antecedente de exposición. Se puede entonces
calcular los momios de exposición tanto en los casos como en los controles, esto es,
comparar la posibilidad de ocurrencia de un evento con la posibilidad de que no ocurra
bajo las mismas condiciones, y se expresa de la siguiente manera:
*Momios de exposición en el grupo de los casos: a / b

*Momios de exposición en el grupo de los controles: c / d
Comparando los momios de ocurrencia del evento de los expuestos y los no expuestos
obtenemos la razón de momios:
La interpretación de los resultados es la siguiente: si la RM es igual a uno, la exposición no

está asociada con el evento o enfermedad; si la RM es menor de uno, la exposición está
asociada de manera inversa con el evento, esto es, la exposición disminuye la posibilidad
de desarrollar el evento; si la RM es mayor de uno, la exposición se encuentra asociada
positivamente con el evento, lo que quiere decir que la exposición aumenta la posibilidad
de desarrollar el evento.
Para cuantificar la precisión de la asociación se realiza el cálculo de los intervalos de

confianza, normalmente estimados para un nivel de confianza del 95%, como se observa
en el cuadro VIII; esto es, si se repitiera el mismo estudio n veces, bajo las mismas
suposiciones estadísticas, en 95% de los casos el estimador puntual de la RM estará
contenido dentro de los límites estimados.
12
Cuando la RM tiene valor por arriba del valor nulo (uno) y los intervalos de confianza no
abarcan dicho valor, se puede calcular el impacto de la exposición mediante el riesgo
atribuible (llamado también fracción etiológica, fracción atribuible). En otras palabras, la
proporción de la enfermedad que se evitaría si se lograra erradicar la exposición.
Consideremos como ejemplo un estudio de casos y controles realizado en la ciudad de
México para evaluar la asociación entre la obesidad y el cáncer de endometrio; 84 casos
confirmados histopatológicamente fueron comparados con 626 controles, seleccionados
aleatoriamente de la misma fuente de obtención de los casos. Para efecto de este
ejercicio, la obesidad se definió como índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 puntos
(cuadro IX).
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La obesidad se presentó en 35 mujeres en el grupo de los casos y en 166 en el grupo

control. El resultado es una prevalencia de obesidad de 41% y 26%, respectivamente. Al
evaluar la relación entre la obesidad y el cáncer endometrial se encuentra una asociación
positiva: el riesgo de padecer cáncer endometrial es 1.98 veces mayor en las mujeres con
IMC >30 (con obesidad), comparado con mujeres que tienen un IMC 30 (sin obesidad), la
cual es significativa, ya que los IC 95% no abarcan el valor nulo, teniendo una variabilidad
de esta asociación 1.24 veces mayor, o tan grande como 3.16 veces mayor.
Puesto que la asociación es positiva y estadísticamente significativa, se puede evaluar el

impacto de la obesidad sobre el cáncer de endometrio. En este caso, el riesgo atribuible
en la población es 0.21; en otras palabras, la obesidad en la población general, es
responsable de 21% de los casos de cáncer de endometrio.
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Análisis con pareamiento individual.
Cuando el diseño de los estudios de casos y controles contempla un pareamiento

individual por algún factor de confusión, el análisis tiene particularidades diferentes al de
los estudios tradicionales de casos y controles. La tabla de 2 x 2 adquiere una connotación
diferente. Dada esta condición, la razón de momios pareada (RMp) se puede calcular
tomando en consideración las parejas con casos expuestos y controles no expuestos y
dividirlos entre las parejas con casos no expuestos y controles expuestos (b/c), es decir, se
utilizan únicamente las parejas discordantes en cuanto a la exposición. Distinga que
aunque la notación en la tabla es la misma que los estudios no pareados (a, b, c, d), el
contenido de cada celda difiere debido a que se estudian parejas. Este cálculo de la RMp
considera solamente a pares discordantes y se explica por el hecho de que los pares en los
que caso y control estuvieron expuestos, o en los que ambos no estuvieron expuestos, no
contribuyen con información acerca de la posible asociación entre la exposición y la
enfermedad (cuadro X).
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Consideremos como ejemplo un estudio de casos y controles realizado en la ciudad de

México, con 28 casos de cáncer de ovario no epitelial confirmado histopatológicamente, y
84 controles sin la enfermedad, pareados individualmente por edad, seleccionados
aleatoriamente de la fuente de la cual fueron obtenidos los casos. La exposición estudiada
fue la paridad (por lo menos un parto a término), y como no expuestas aquellas mujeres
que nunca habían tenido un parto a término.
Las parejas formadas por caso y control expuesto (concordantes), sumaron 30 (celda a); y
las parejas formadas por caso y control no expuestos (concordantes), sumaron 24 (celda
d); éstas se excluyen para el cálculo, y se utilizan exclusivamente las parejas discordantes
por lo que se obtiene una RMp= 0.25. Esto quiere decir que la paridad se encuentra
asociada de manera inversa al cáncer de ovario no epitelial, interpretándose como que las
mujeres que tuvieron al menos un parto a término, tienen un riesgo cuatro veces menor
de padecer cáncer ovárico no epitelial, al compararlas con aquellas mujeres que nunca
tuvieron un parto a término (el valor resulta de invertir la RMp solamente para facilitar la
interpretación: 1/0.25= 4; por lo tanto, la interpretación se realiza con base en el cambio
en la exposición). Los intervalos de confianza al no abarcar el valor nulo, hacen que la
asociación sea significativa (RMp= 0.25; IC 95%= 0.10 – 0.61) (cuadro XI).
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Análisis de mortalidad proporcional.
Una variante de diseños de casos y controles son los estudios de mortalidad proporcional.
En este caso se utiliza la información de registros o censos sobre causas de mortalidad por
alguna enfermedad, por ejemplo, de cáncer; sin embargo, los mismos registros no
permiten obtener información completa sobre una característica que puede ser la de
interés para el estudio (denominadores) o puede faltar información sobre los datos de los
casos (numeradores). En tal situación, principalmente cuando no se cuenta con
información acerca de los denominadores, la opción más apropiada es realizar un estudio
de mortalidad proporcional, donde el cálculo de la razón de momios de la mortalidad
proporcional (RMmp) puede otorgar información valiosa de registros o estudios donde no
hay denominadores. Esta se puede calcular, por ejemplo, al estimar el riesgo de morir por
un tipo de cáncer (casos) en relación con otros tipos de cáncer (controles), en un grupo
expuesto de la población comparado con un grupo no expuesto de la misma población.
Tal como se mostró previamente, la razón de momios sería en este caso un buen
estimador de la razón de tasas de incidencia.
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"ESTUDIOS DE COHORTE”
cohorte
Del latín cohors, cohortis: séquito, agrupación. Entre los romanos, cuerpo de infantería que
comúnmente constaba de 500 hombres, y era la décima parte de una legión.
Por lo general, los veteranos ocupaban la primera y última fila de la cohorte.
Puede provenir del verbo latino cohortari, arengar, toda vez que la fuerza de la cohorte se
ajustó generalmente al número de hombres que podían escuchar juntos la voz del jefe que
les dirigía la palabra liciones.
La característica que define a los estudios de cohorte es que los sujetos de estudio se
eligen de acuerdo con la exposición de interés; en su concepción más simple se selecciona
a un grupo expuesto y a un grupo no-expuesto y ambos se siguen en el tiempo para
comparar la ocurrencia de algún evento de interés. Los estudios de cohorte prospectivos
son semejantes a los ensayos clínicos aleatorizados en el sentido de que los sujetos de
estudio se siguen en el curso de la exposición hasta la aparición del evento que interesa,
pero a diferencia del ensayo clínico aleatorizado, donde el investigador asigna la
exposición, en los estudios de cohorte el investigador observa a los sujetos después de
ocurrida la exposición.
Anteriormente, los estudios de cohorte eran referidos como longitudinales, porque los
sujetos eran seguidos con al menos dos mediciones a través del tiempo; también eran
conocidos como prospectivos, que implican la dirección hacia el futuro en la cual eran
seguidos los sujetos; o de incidencia, porque se relacionan con la medida básica de los
nuevos casos del evento de estudio a lo largo del tiempo. Actualmente, sin embargo, el
término correcto para referirse a este diseño es de estudios de cohorte.
Los estudios de cohorte se han utilizado de manera clásica para determinar la ocurrencia
de un evento específico en un grupo de individuos inicialmente libres del evento o
enfermedad en estudio. Es decir, toda la población en estudio se sigue a través del tiempo
y se compara la incidencia del evento de estudio en individuos expuestos con la de los no-
expuestos.
El seguimiento de la población en estudio se continúa hasta que ocurre una de los

siguientes condiciones: a) se manifiesta el evento de estudio (en razón de salud o
enfermedad), cuando ocurre esta condición el individuo deja de contribuir a la cohorte
pero puede reingresar si se trata de un evento recurrente o que puede ocurrir varias
veces; b) los sujetos de estudio mueren; c) los sujetos se pierden durante el seguimiento,
o d) el estudio termina.
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CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE
Dependiendo de la relación temporal del inicio del estudio respecto a la ocurrencia del
evento, los estudios de cohorte se han clasificado como: prospectivos, y retrospectivos (o
históricos). Los estudios de cohorte histórica reconstruyen la experiencia de la cohorte en
el tiempo, por esta razón dependen de la disponibilidad de registros para establecer
exposición y resultado. Una aplicación frecuente de una cohorte histórica son los estudios
de exposición ocupacional, donde se reconstruye la exposición y frecuencia de eventos en
un grupo ocupacional o empresa durante un periodo determinado.
La validez del estudio dependerá en gran medida de la calidad de los registros utilizados.
En contraste, en las cohortes prospectivas es el investigador quien documenta la

ocurrencia del evento en tiempo venidero en la población en estudio, por lo que la
exposición y resultado se valoran de manera concurrente, y la calidad de las mediciones
puede ser controlada por los investigadores.
Con relación al tipo de población, las cohortes construidas pueden ser fijas, también
llamadas cerradas, y dinámicas (figura 1).
Cerradas o fijas son las cohortes que por diseño de estudio no consideran la inclusión de
población en estudio más allá del periodo de reclutamiento fijado por los investigadores,
por ejemplo: estudiantes de la Escuela de Salud Pública de México, generación 1945.
12
Dinámicas son aquellas cohortes que consideran la entrada y salida de nuevos sujetos de
estudio durante la fase de seguimiento, por lo que el número de miembros puede variar a
través del tiempo. Los participantes entran o salen de la cohorte cuando cumplen criterios
de elegibilidad, incorporando la aportación años-persona desde el momento de inclusión
en el estudio; frecuentemente están definidos por unidades geográficas y grupos
poblacionales, por ejemplo: población asegurada por el Instituto Mexicano del Seguro
Social, durante el periodo de 1995 a 2000.
DISEÑO DE ESTUDIO
En un estudio de cohorte se recluta a un grupo de individuos, ninguno de los cuales

manifiesta en ese momento el evento de estudio, pero todos los integrantes están en
riesgo de padecer o presentar dicho evento. Para su inclusión en el estudio los individuos
de la cohorte son clasificados de acuerdo con las características (factores de riesgo) que
podrían guardar relación con el resultado. Posteriormente, estos individuos son
observados a lo largo del tiempo para cuantificar cuáles de ellos manifiestan el resultado.
Los dos grupos de comparación (expuestos y no-expuestos) pueden ser seleccionados de

poblaciones diferentes; sin embargo, la inferencia causal (la validez del estudio) depende
del supuesto de que ambos grupos son comparables respecto a otros factores asociados
con la exposición o evento de interés. La principal ventaja metodológica de un diseño de
cohorte es que los niveles del factor de estudio son observados a través del periodo de
seguimiento antes de que la enfermedad o evento de interés sea detectado.
Consecuentemente, el investigador puede razonablemente postular la hipótesis de que la

causa precede la ocurrencia de la enfermedad y que el estatus de enfermedad no influyó
diferencialmente en la selección de sujetos o en la determinación de la exposición. Los
estudios de cohorte tienen ciertas ventajas y desventajas respecto a otro tipo de estudios
epidemiológicos (cuadro I), pero en general son menos susceptibles de sesgos de
selección como se describe más adelante.
12
12
Como puede observarse en la figura 2, en un estudio de cohorte la información acerca del

factor de exposición o de estudio es conocida para todos los sujetos al inicio del periodo
de seguimiento. La población en riesgo de desarrollar el evento es seguida por un periodo
de tiempo determinado mediante nuevos exámenes o cuantificando su periodo de
supervivencia, hasta que el evento de estudio o muerte sean identificadas.
SELECCIÓN DE LA COHORTE
Antes de que pueda identificarse a las personas expuestas es necesario definir

explícitamente los niveles y duración mínima de la exposición. Adicionalmente, en el
estudio pueden fijarse criterios de elegibilidad, pero lo más importante es que los sujetos
estén libres al menos momentáneamente del evento de estudio.
En estudios de cohorte se puede contar con más de un grupo de exposición. La decisión

de incluir o excluir a determinados sujetos de la población de estudio dependerá de la
exposición y del resultado que interesa, así como de la medida en que se influye sobre la
heterogeneidad al restringir la admisión a ciertos grupos.
La exposición y las covariables en estudio pueden ser dependientes del tiempo, por lo que
es necesario considerar los factores por los cuales el nivel de exposición varía con el
tiempo, así como variación de tasas y la posibilidad de que los confusores y modificadores
de efecto varíen en el tiempo.
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En las exposiciones fijas los factores no cambian a través del tiempo, tal es el caso del sexo
y el lugar de nacimiento, entre otros.
Existen otras múltiples aplicaciones en que pueden utilizarse los estudios de cohorte,
como puede observarse en el cuadro II, de acuerdo con su dimensión tiempo. Entre ellos
la edad que es un determinante de incidencia; el tiempo calendario, donde los
antecedentes y exposición pueden variar con el tiempo; el seguimiento propiamente
dicho que puede ser un índice de exposición. Asimismo, la duración de la exposición
refleja un índice de exposición acumulada. El tiempo transcurrido desde la exposición útil
al evento es también referido como latencia y, finalmente, el tiempo desde el final de la
exposición puede reflejar declinación en el riesgo.
Los sujetos no-expuestos han de ser similares a los expuestos en todos sus aspectos
excepto en que no han estado sometidos a la exposición que se estudia. La captación de
los sujetos no-expuestos debe ser la misma que se aplicó a los sujetos expuestos. Deben
tener, además, el mismo riesgo potencial de presentar el evento de estudio, y tener las
mismas oportunidades que los expuestos de ser diagnosticados del evento resultado en
estudio.
Las opciones utilizadas para la conformación de las cohortes varían según la exposición
que es objeto de estudio. Así, por ejemplo, el estudio de la dieta o estilos de vida se ha
estudiado en cohortes conformadas con muestras de la población general, mientras que
exposiciones poco frecuentes se han estudiado en cohortes ocupacionales.
12
MEDICIÓN DE EVENTO RESULTADO Y SEGUIMIENTO
Los eventos de estudio pueden ser: a) evento simple (fijo en el tiempo) o evento raro
(muerte o incidencia de enfermedad). En ambos casos, al observar el evento en cada
unidad de análisis el seguimiento termina; b) eventos múltiples o raros (enfermedades
recurrentes, sintomatología o eventos fisiológicos). Al presentar el evento el individuo
deja de estar en riesgo por lo que ya no cumple con el criterio de permanencia en la
cohorte. Se puede reiniciar el seguimiento cuando se restablece el riesgo, es decir, cuando
hay curación y el individuo vuelve a estar en riesgo de presentar el evento; c) modificación
de medida eje (función broncopleural en el tiempo, modificación de la función pulmonar
hacia un aumento o disminución; crecimiento), que son evaluados mediante tasa de
cambio, y d) marcadores intermedios del evento (cuenta de apolipoproteínas A y B como
marcadores de predisposición a enfermedad cardiovascular).
El periodo de seguimiento puede abarcar años, meses, semanas o días, dependiendo de la

frecuencia del evento estudiado. Dos momentos definen el periodo de seguimiento: el
examen inicial (medición basal) y el final del seguimiento. El inicio del seguimiento
depende del tipo de cohorte: si es cerrada o dinámica, ya que en el caso de esta última, el
inicio del seguimiento se define para cada participante a través de un largo periodo de
tiempo. El seguimiento, dependiendo del evento de interés, puede ser activo o pasivo.
Activo es aquel en el que se utilizan contactos repetidos por diversos medios; nueva
entrevista y obtención de muestras, cuestionarios autoaplicables o llamadas telefónicas. El
seguimiento pasivo es el que se realiza mediante búsqueda sistemática de sistemas de
información en registros prestablecidos (registros de cáncer, hospitalarios, registro civil,
entre otros).
PÉRDIDAS EN EL SEGUIMIENTO
Las pérdidas en el seguimiento pueden originarse principalmente por tres razones:
a) abandono del estudio, b) muerte por otra causa al evento de interés, y c) pérdidas,
llamadas "administrativas", originadas por la terminación temprana del estudio por
razones ajenas a las que se plantearon originalmente (ejemplo: agotamiento de la fuente
de financiamiento).
Cuantificar las causas que producen pérdidas en el seguimiento es importante para

evaluar la validez del estudio.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
La base del análisis de un estudio de cohorte es la evaluación de la ocurrencia de un

evento (en términos de salud o enfermedad) resultante del seguimiento en el tiempo,
como consecuencia de haber estado expuesto o no (grupos de comparación) a una
determinada exposición (factor de riesgo). Esto es, el investigador selecciona un grupo de
12
sujetos expuestos y otro grupo de sujetos no-expuestos y los sigue en el tiempo para
comparar la incidencia de algún evento (incidencia de la enfermedad, o según sea el caso,
tasa de muerte de la enfermedad). Es indispensable considerar que para poder analizar
adecuadamente un estudio de cohorte se necesitará información sobre la fecha de inicio,
fecha en que ocurran los eventos y de terminación del estudio, así como la información
completa de los datos de los sujetos participantes, la escala de medición y el motivo de
terminación del seguimiento (pérdida, muerte u ocurrencia del evento en estudio.
Cuando existe una asociación positiva entre la exposición y el evento se esperaría que la
proporción del grupo expuesto que desarrolló la enfermedad sea mayor que la proporción
del grupo no-expuesto que también presentó el evento (incidencia del grupo expuesto vs.
incidencia del grupo no-expuesto). Partiendo de un grupo expuesto donde "a" sujetos
desarrollan el evento y "c" sujetos no desarrollan el evento, tenemos entonces, que la
incidencia de la enfermedad entre los expuestos es: a /a + c. De la misma manera, en el
grupo de sujetos no-expuestos, "b" y "d", el evento ocurre en "b" sujetos, pero no en "d"
sujetos, tenemos entonces, que la incidencia de la enfermedad entre los no-expuestos es:
b / b + d (cuadro III).
12
Para calcular la razón de incidencia acumulada (RIA) se estima la incidencia del grupo
expuesto entre la incidencia del grupo no-expuesto:
La RIA es una medida de asociación entre el evento y la exposición. Consideremos un

ejemplo con datos hipotéticos de un estudio de cohorte donde se investiga la asociación
entre el estado nutricional y el riesgo de muerte en pacientes con diagnóstico de
leucemia, seleccionando un grupo de 17 sujetos con bajo estado nutricional (expuestos) y
otro grupo de 15 sujetos con estado nutricional normal (no-expuestos), quienes se
encontraban libres de enfermedad al inicio del estudio; ambos grupos fueron seguidos
hasta que se presentó el evento. El evento (muerte) se registró en 14 sujetos del grupo
con déficit nutricional y en ocho en el grupo sin déficit. El resultado es una incidencia de
0.82 en el grupo de bajo estado nutricional y de 0.53 en los del grupo de estado
nutricional normal. Al estimar el efecto obtenemos un riesgo relativo positivo; por lo
tanto, los sujetos con bajo estado nutricional tienen 1.54 veces mayor riesgo de presentar
el evento al ser comparados con los sujetos con estado nutricional normal (cuadro IV).
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RAZÓN DE TASAS DE INCIDENCIA
Cuando el estudio presenta pérdidas en el seguimiento (abandono, cambio de domicilio,

muerte por causa diferente al evento del estudio, finalización del estudio por llegada al
tiempo establecido por el protocolo o por agotamiento de recursos financieros) los
tiempos de seguimiento son desiguales.
Una forma de tratar periodos de seguimiento variables es con el análisis basado en

tiempo-persona. En estos casos, se puede utilizar el promedio de tiempo contribuido por
la totalidad de sujetos de la cohorte; es decir, se agregan seis meses por el año de
entrada, seis meses más por el año de salida y doce meses por todos los años de entrada y
salida.1 Cuando se ha cuantificado el tiempo-persona de seguimiento para cada sujeto, el
denominador cambia a una dimensión de tiempo (las unidades son por ejemplo, años-
persona, días-persona, horas-persona). Esto nos permite estimar la tasa de los casos
incidentes en una unidad de tiempo determinada. 2
Consideremos una cohorte donde se conoce el tiempo que cada individuo ha

permanecido en el seguimiento, se puede calcular la tasa de incidencia de acuerdo con el
estado de exposición de cada sujeto. Así, partiendo de un grupo de sujetos "a" que
presentan el evento y la exposición, y el tiempo-persona de seguimiento "tp e" de estos
sujetos expuestos, se puede calcular la tasa de incidencia para los expuestos: TI 1 = a / tpe.
De la misma manera, consideremos un grupo "b" de sujetos con el evento, pero sin la
exposición y el tiempo-persona de seguimiento de estos sujetos "tp ne", en los cuales se
puede calcular la tasa de incidencia para los sujetos no-expuestos: TI 0 = b / tpne (cuadro V)
El cálculo de la razón de tasas de

incidencia (RTI) se deriva de la
siguiente manera:
RTI= TI1 / TI0
El producto de la estimación es una

medida de asociación que nos
permite evaluar la diferencia
entre los grupos expuesto y
no-expuesto.
Tomando el mismo ejemplo

hipotético de estado nutricional y
leucemia, en el cual 14 sujetos con
bajo estado nutricional
12
(contribución de 571 días-persona de seguimiento) y ocho sujetos del grupo con estado
nutricional normal (contribución de 1 772 días-persona de seguimiento) desarrollaron el
evento (muerte). La tasa de mortalidad para los sujetos con bajo estado nutricional fue de
24.5/1 000 días-persona y para los sujetos con estado nutricional normal la tasa de
mortalidad fue de 4.5/1 000 días-persona. Por lo tanto, la velocidad de ocurrencia del
evento es 5.4 veces más alta en el grupo de sujetos con bajo estado nutricional que en el
grupo de sujetos con estado nutricional normal (cuadro VI). Como se puede observar, los
resultados de la estimación de la razón de riesgos y la razón de tasas de incidencia es
diferente, esto es debido, probablemente, a que el evento es frecuente (14 de 17 sujetos
lo presentaron) y el periodo de seguimiento es prolongado.
Este método permite realizar análisis cuando existe un cambio en el estado de exposición,
de tal manera que un mismo sujeto puede contribuir en el denominador de los expuestos
en un periodo y entre los no-expuestos en otro momento.
Finalmente, aunque hemos descrito de manera simple la forma como se analizan los datos
provenientes de una cohorte, cuando queremos conocer el efecto de la variable estudiada
controlando variables potencialmente confusoras, requerimos de un análisis múltiple
ajustando simultáneamente diferentes variables mediante la regresión de Poisson. 1
12
Otra estrategia para el análisis de un estudio de cohorte es el análisis de supervivencia. 3

Esta estrategia permite el análisis de eventos frecuentes en poblaciones pequeñas, a
diferencia del análisis de tiempo-persona en el cual el evento es generalmente poco
frecuente y se realiza en poblaciones más grandes. El cuadro VII presenta las principales
diferencias entre las dos estrategias de análisis.4
SESGO Y VALIDEZ EN LOS ESTUDIOS DE COHORTE
Aunque se reconoce que los estudios de cohorte representan un diseño menos sujeto a
error sistemático o sesgo en comparación con otros estudios observacionales, 5 no es
menos cierto que se deben tener en consideración algunas fuentes que pueden
distorsionar los resultados que se deriven de ellos (figuras 3, 4 y 5). Existen, en efecto,
sesgos de selección e información en los estudios de cohorte que deben ser
rigurosamente considerados, sobre todo por lo que se refiere a pérdidas en el
seguimiento (de los pacientes, de los participantes, etc.), al modo en que se obtiene la
información sobre la exposición estudiada y al modo en que se determina en la población
12
en estudio la ocurrencia de la enfermedad o condición de interés durante el seguimiento.

Por lo que se refiere a sesgos de confusión, en los estudios de cohorte es importante
considerar factores que se asocien independientemente tanto con la exposición como con
la condición o evento estudiado, que no sean pasos intermedios en el proceso causal, ya
que éstos pueden hacer aparecer una asociación ficticia entre la exposición y el factor en
estudio. Dado que el procedimiento para la identificación y el control de la confusión
(mediante el análisis estratificado y modelos multivariados, principalmente) es
conceptualmente similar al usado en los estudios de casos y controles, vamos a centrar el
resto de la discusión en las principales fuentes de sesgos.
12
12
Clásicamente se clasifican los sesgos en los estudios epidemiológicos como sesgos de

selección (cuando los errores derivan de cómo se constituye la población en estudio) y
sesgos de información (cuando los errores se originan durante el proceso de recolección
de la información). Una fuente de error con entidad propia, aunque podría considerarse
un tipo especial de sesgo de información, es la llamada mala-clasificación o error
aleatorio, éste puede ocurrir tanto en la medición de la exposición como de la
enfermedad o evento de interés.
Sesgos de selección
Los sesgos de selección en una cohorte tienen que ver tanto con la validez interna como
con la validez externa o extrapolación de los resultados que se obtengan. Este tipo de
sesgos está relacionado, evidentemente, con el procedimiento utilizado para conformar la
cohorte o población en estudio: cuando la población en estudio se constituye con
voluntarios, la representatividad que este grupo pueda tener de la población blanco (de la
población a la cual se pretende generalizar los resultados) puede estar limitada por el
hecho de que los voluntarios son diferentes en algunos aspectos de la población general.
Por ejemplo, en el Estudio europeo sobre dieta y cáncer, la cohorte española se ha
constituido a partir de donadores de sangre, es decir, hombres y mujeres altruistas,
12
mayoritariamente jóvenes. Sin embargo, es pertinente mencionar que en el ejemplo

anterior la validez interna de los resultados no se vería afectada. ¿Cómo se puede
constituir una cohorte representativa de una determinada población? Un diseño
experimentado con cierto éxito es el de seguimiento de muestras representativas de la
población general. Un ejemplo de este tipo de diseño lo constituye el estudio de
Sepúlveda y colaboradores que se basó en el seguimiento activo de los cerca de 3 241
niños de una muestra representativa de la Delegación Tlalpan, en la ciudad de México,
que permitió la investigación prospectiva del papel del estado nutricional como un factor
de riesgo para enfermedades diarreicas, en una cohorte representativa de un área
geográfica de la ciudad de México.
Sin embargo, a pesar de contar con una cohorte inicial representativa, ¿cómo se puede
asegurar que determinadas personas que retiren su participación del estudio, ya sea en la
fase inicial de recolección de información o incluso después de cierto tiempo de
seguimiento, no condicionen diferencias en los grupos estudiados que conduzcan a
errores en los resultados? Las pérdidas en el seguimiento son, justamente, la principal
causa de sesgo de selección, ya se trate de cohortes constituidas a partir de muestras
representativas de la población, voluntarios o colectivos definidos (como pueden ser los
trabajadores de una determinada fábrica o sector industrial o grupos profesionales
determinados como médicos, enfermeras o de profesionales de la educación). Las
pérdidas en el seguimiento no invalidan per se el estudio, pero los investigadores deben
utilizar procedimientos para minimizar su ocurrencia y, en caso de que se presenten,
considerar si afectan o no los resultados observados en el estudio. Para ello, se intentará
recoger información clave de los participantes que abandonen el estudio, en especial para
investigar si el abandono tiene alguna relación con las exposiciones o con las
enfermedades o eventos estudiados.
Un claro ejemplo de sesgo de selección que puede alterar considerablemente los

resultados obtenidos es el llamado efecto del trabajador sano, observado frecuentemente
en cohortes laborales cuando el grupo no-expuesto queda constituido por la población
general. Por ejemplo, al estudiar la mortalidad por cáncer y por enfermedades
cerebrovasculares de los trabajadores de una determinada empresa relacionada con
productos radioactivos, y compararla con la mortalidad esperada de acuerdo con las tasas
observadas en la población general, se observa que el riesgo relativo de muerte por esas
causas es de 0.78 y 0.81, ambos con intervalos de confianza que no incluyen la unidad. 10
Los resultados parecerían sugerir que el trabajo en esa empresa protege a sus empleados
con una disminución de la frecuencia con la que se presentan las enfermedades
estudiadas. ¿Cómo explicar estos resultados? La cohorte de trabajadores representa un
grupo especial de personas de la población general: son personas en edad laboral y con
capacidad física óptima, existe una autoselección de las personas que van a desarrollar
tareas concretas en esa fábrica, de manera que personas con determinados trastornos
crónicos se autoexcluyen (o son excluidos por la dirección de la empresa) o pasan a
trabajos menos pesados. Así, al comparar la mortalidad en ese grupo de trabajadores
sanos con el experimentado en la población general del país, la observada en la empresa
12
debe ser inferior a la de aquél. Una manera de evitar este tipo de sesgo de selección es
realizando comparaciones internas en el seno de la cohorte (por ejemplo, la mortalidad
por cáncer en los trabajadores de una misma empresa pero expuestos a diferentes niveles
de radiación) con lo que se puede eliminar en buena parte el sesgo del trabajador sano. 11
Los estudios de cohorte retrospectiva son más vulnerables a los sesgos de selección, esto
se debe a que al inicio de este tipo de estudios el evento ya ocurrió en un buen número de
los participantes y a que esto puede influir en la probabilidad de participación en el
estudio. Este tipo de sesgo en estudios retrospectivos es particularmente serio cuando los
participantes conocen también su condición de exposición y cuando la presencia conjunta
de estos eventos (exposición y enfermedad) motiva una participación diferencial en el
estudio.
Otro tipo de sesgo de selección, acaso el más problemático y frecuente en los estudios de
cohorte, es el debido a pérdidas en el seguimiento. Si las pérdidas están relacionadas con
alguna característica de los participantes como puede ser la misma exposición o el
desenlace estudiado, las pérdidas determinarán de alguna manera (es decir, estarán
sesgando) los resultados obtenidos. Así, las pérdidas deben ser independientes de la
condición de exposición, es decir, se deben presentar con la misma frecuencia en los
grupos expuesto y no-expuesto. En este caso, como en el caso del efecto del trabajador
sano, el sesgo de selección introducido por las pérdidas durante el seguimiento
compromete la validez interna del estudio, es decir, los grupos expuesto y no-expuesto no
son comparables por lo que se pierde la veracidad de los resultados. Uno de los motivos
más frecuentes de pérdidas en el seguimiento obedece a la movilidad de los participantes
de la cohorte, que dificulta los contactos repetidos que se utilizan tanto para realizar
nuevas determinaciones de las exposiciones como para conocer el desarrollo de las
condiciones estudiadas (incidencia de enfermedades o muerte). Para mantener y
maximizar la participación, y minimizar las pérdidas en el seguimiento, es necesario
implementar diferentes estrategias durante el desarrollo del estudio. 12
Un ejemplo de estudio de cohorte en el que se ha invertido grandes esfuerzos en el

seguimiento es el estudio de las enfermeras estadunidenses. Este estudio comenzó en
1976, con la inclusión de 121 700 enfermeras certificadas, en edades comprendidas entre
30 y 55 años, que contestaron un cuestionario postal sobre estilos de vida y condiciones
médicas.13 Su objetivo primario era investigar la relación entre el consumo de
anticonceptivos orales y el cáncer de mama, y tras más de 25 años de seguimiento ha
generado múltiples resultados con relación a ese y a otros numerosos problemas de salud.
¿Cómo han conseguido los investigadores realizar un seguimiento continuado de las más
de 100 000 participantes?
1. El diseño inicial se centró en enfermeras certificadas, de manera que aunque cambien

de domicilio y de localidad de residencia, si siguen ejerciendo su profesión, seguirán
activas y podrán ser localizadas.
12
2. En el cuestionario inicial se solicitó, además del nombre de la participante, su número

de la seguridad social, la fecha de nacimiento y el nombre, la dirección y el número de
teléfono de un contacto personal.
3. Además, gran parte del esfuerzo se concentra en el seguimiento mediante el

cuestionario postal: se envían cuestionarios postales de seguimiento cada dos años, que
se acompañan de una carta de presentación y un boletín con información actualizada de
los progresos del estudio; se actualiza la información de los contactos personales cada
cuatro años; se envía hasta cinco veces el cuestionario (la quinta vez se trata de una
versión abreviada) en caso de no respuesta.
4. Tras el quinto envío postal se realiza un seguimiento telefónico, se utiliza correo

certificado o de mensajería privada, se consulta a los carteros locales, los colegios de
enfermería y los contactos personales.
5. Finalmente, una parte importante del seguimiento de la mortalidad se realiza mediante

el uso del Registro Nacional de Defunciones estadunidense, 14 que es un índice
sistematizado de todas las muertes acaecidas en los Estados Unidos de América, desde
1979. De esta manera, mediante la utilización combinada de estas estrategias, desde
1990, la cohorte de las enfermeras cuenta con 90% de seguimiento.
Sesgos de información
La introducción de errores sistemáticos que comprometan la validez interna del estudio

por el modo en que se obtuvo la información o los datos de los participantes se conoce
como sesgos de información. El sesgo de información en los estudios de cohorte se
presenta cuando la información se obtiene de manera diferente en los grupos estudiados;
por ejemplo, cuando los participantes en el grupo expuesto son seguidos, monitorizados o
vigilados de manera más cuidadosa que los participantes en el grupo no-expuesto se
introduciría un sesgo de información. En este mismo sentido, en estudios clínicos de
seguimiento es frecuente que algunos participantes presenten condiciones comórbidas
que generen, incluso de manera no apreciable para los investigadores, una mayor
vigilancia o control de esos pacientes con relación a otros sujetos del estudio,
aumentando artificialmente las posibilidades de diagnóstico de la condición de interés.
Por ejemplo, entre las participantes posmenopáusicas, en la cohorte de las enfermeras
estadunidenses es más probable que las enfermeras que toman terapia sustitutiva
hormonal se sometan a un seguimiento más riguroso que, acaso, incluya prácticas
preventivas adicionales como es la detección oportuna de cáncer de mama, lo que haría
más probable la detección de tumores mamarios en este grupo de la cohorte, en
comparación con las enfermeras posmenopáusicas que no siguen un tratamiento
sustitutivo y llevan un seguimiento médico y ginecológico habitual. 15 Así, al cuantificar la
asociación entre la terapia hormonal sustitutiva y el riesgo de cáncer mamario se
observaría un incremento de la incidencia de la enfermedad debido al sesgo de
12
información (mayor detección de cáncer de mama) entre las enfermeras en tratamiento

sustitutivo.
En ocasiones es el propio investigador quien evalúa de forma sesgada la presencia o no de

la condición de interés, puesto que conoce las hipótesis bajo investigación o la historia de
exposiciones de los participantes. Este tipo de error se conoce como sesgo del observador.
Imaginemos que en el estudio mencionado anteriormente "estamos convencidos" de que
la terapia sustitutiva aumenta el riesgo de cáncer mamario, por lo que podríamos incurrir
en un sesgo del observador si se intensificara el seguimiento de las enfermeras que toman
la terapia sustitutiva, a partir de la idea de que se encuentran en mayor riesgo de padecer
el evento, o al revés, podríamos minimizar el seguimiento de las enfermeras que no
consumen hormonas.
El problema se deriva de realizar un esfuerzo diferente en el seguimiento de los expuestos

y los no-expuestos, derivado de las hipótesis a priori o en algunos casos de la propia
organización logística del estudio. ¿Cómo se puede evitar el sesgo de información?
Garantizando que todas las mediciones realizadas tanto mediante cuestionarios como por
muestras biológicas se realicen con el mismo grado de error (misma sensibilidad y
especificidad) en el grupo expuesto y no-expuesto. Esto se puede lograr en algunos
estudios manteniendo ciegos tanto a los participantes como a los observadores sobre la
condición de exposición y la hipótesis de estudio.
MALA-CLASIFICACIÓN O SESGOS DE CLASIFICACIÓN NO DIFERENCIAL
En los estudios de cohorte se deben tener en cuenta los sesgos de información debidos a
la clasificación errónea (mala-clasificación) de los participantes respecto a la existencia o a
la cuantificación de la exposición estudiada o a la ocurrencia de la enfermedad o de la
condición de interés. ¿De qué depende este tipo de error? La principal fuente de sesgo
deriva de los instrumentos utilizados y de su modo de aplicación (cuestionarios, técnicas
analíticas, biomarcadores, etc.). Si disponemos de un cuestionario para determinar el
consumo de alcohol semanal que produce estimaciones sesgadas inferiores a las reales
(por ejemplo, porque no considera de forma independiente el consumo de alcohol de fin
de semana del consumo del resto de la semana) incurriremos en una infravaloración del
consumo real de alcohol. Esa subestimación ¿se produce del mismo modo en los grupos
expuesto y no-expuesto, entre los sujetos que desarrollaron el evento y los que no? Esa es
una cuestión clave que nos permitirá caracterizar la mala-clasificación en dos tipos: a)
diferencial, cuando el error en la clasificación depende del valor de otras variables, y b)
no-diferencial, cuando el error no depende de las otras variables. Volvamos al ejemplo
anterior. Supongamos que el cuestionario sobre consumo de alcohol es administrado por
entrevistadores en el domicilio de los participantes.
12
Si el protocolo de administración no se aplica estrictamente o ha fallado el adiestramiento

de los entrevistadores, podría suceder que algunos entrevistadores enfaticen e
investiguen hasta la última gota de alcohol consumida por el participante, sobre todo
cuando se entrevista a varones de mediana edad en zonas o barrios deprimidos de la
ciudad en los que el consumo de alcohol parece una conducta habitual. Sin embargo, al
entrevistar a mujeres, también de mediana edad, de zonas más favorecidas, el
entrevistador no enfatiza la metodología de la entrevista, asumiendo que los participantes
de esas características no tienen un consumo de alcohol importante. Nos encontramos,
pues, ante un típico ejemplo de mala-clasificación de la exposición, en este caso
diferencial en lo que se refiere a la variable de nivel socioeconómico.
Cuando el error afecta por igual a todos los participantes, independientemente de su

exposición verdadera (los entrevistadores aplican de manera similar el cuestionario, pero
éste recoge consumos inferiores de alcohol sistemáticamente) nos hallamos ante mala-
clasificación no diferencial o aleatoria. En este último caso, el sesgo introducido tiende a
modificar las estimaciones del riesgo relativo hacia la hipótesis nula, es decir, hacia la
subestimación de la verdadera asociación. Sin embargo, la dirección del sesgo en el caso
de mala-clasificación diferencial depende del tipo de exposición investigada y es, en
muchos casos, impredecible.
Lo comentado para el caso de la medida de la exposición es aplicable igualmente a la

determinación de la condición o enfermedad estudiada. Veamos un último ejemplo. En
una cohorte de adolescentes, constituida durante el primer año de la escuela secundaria
del estado de Morelos, en México, se recogieron, en el momento de constitución de la
cohorte, diferentes variables sociodemográficas y de hábito tabáquico, y variables sobre el
rendimiento escolar.
Cinco años después, se desea realizar una entrevista y examen físico a todos los
participantes, con la intención de investigar los efectos a corto y mediano plazo del
tabaquismo. Debido a que los investigadores conocen las características basales de los
participantes, y saben que el consumo de tabaco es más frecuente entre los adolescentes
con menor nivel económico y menor rendimiento, en el momento de determinar la
presencia de enfermedades (mediante un cuestionario y un examen médico sencillo)
tienden a investigar con más detenimiento a los participantes con esas características,
aumentando, así, de manera diferencial la probabilidad de diagnóstico de enfermedad en
los expuestos.
Las posibles soluciones para minimizar los errores de medición aleatorios consisten en la
validación de los instrumentos de medida utilizados, ya sean cuestionarios estructurados,
pruebas psicométricas, instrumentos médicos (esfigmomanómetros, balanzas, y otros),
técnicas de laboratorio, etcétera, junto con la implantación de protocolos de aplicación
estrictos, previo entrenamiento y estandarización, sobre todo cuando los observadores
son múltiples e, incluso, de diferentes centros y la realización de medidas repetidas en los
mismos sujetos.
12
Finalmente, la realización de una prueba piloto en condiciones reales y la implementación

de controles de calidad continuados de la información recolectada pueden alertar sobre la
aparición de este tipo de sesgos17 que difícilmente son controlables en las fases de análisis
del estudio.
De lo comentado se deduce que los sesgos pueden minimizarse con un buen diseño, que
en los estudios de cohorte se ha de incluir la planificación detallada de la constitución de
la cohorte y de los mecanismos de seguimiento, además de los instrumentos de captura
de la información.
La utilización de métodos estadísticos nos permite controlar en el análisis algunos de los

sesgos aleatorios que no pudieron ser prevenidos en el diseño, tal como el análisis
estratificado y los métodos multivariados. Un estudio libre de sesgos nos garantizará su
validez interna, así como su validez externa o extrapolación.
12
“FACTORES DE RIESGO”
En cada sociedad existen comunidades, grupos de individuos, familias o individuos que
presentan más posibilidades que otros, de sufrir en un futuro enfermedades, accidentes,
muertes prematuras…, se dice que son individuos o colectivos especialmente vulnerables.
A medida que se incrementan los conocimientos sobre los diferentes procesos, la
evidencia científica demuestra en cada uno de ellos que: en primer lugar las
enfermedades no se presentan aleatoriamente y en segundo que muy a menudo esa
"vulnerabilidad" tiene sus razones.
La vulnerabilidad se debe a la presencia de cierto número de características de tipo

genético, ambiental, biológicas, psicosociales, que actuando individualmente o entre sí
desencadenan la presencia de un proceso. Surge entonces el término de "riesgo" que
implica la presencia de una característica o factor (o de varios) que aumenta la
probabilidad de consecuencias adversas. En este sentido el riesgo constituye una medida
de probabilidad estadística de que en un futuro se produzca un acontecimiento por lo
general no deseado. El término de riesgo implica que la presencia de una característica o
factor aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. La medición de esta
probabilidad constituye el enfoque de riesgo.
Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o

grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer,
desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido. Estos factores de riesgo
(biológicos, ambientales, de comportamiento, socio-culturales, económicos..) pueden
sumándose unos a otros, aumentar el efecto aislado de cada uno de ellos produciendo un
fenómeno de interacción.
UTILIZACIÓN DEL RIESGO
El conocimiento y la información sobre los factores de riesgo tienen diversos objetivos:
a. Predicción: La presencia de un factor de riesgo significa un riesgo

aumentado de presentar en un futuro una enfermedad, en comparación
con personas no expuestas. En este sentido sirven como elemento para
predecir la futura presencia de una enfermedad.
b. Causalidad: La presencia de un factor de riesgo no es necesariamente

causal. El aumento de incidencias de una enfermedad entre un grupo
expuesto en relación a un grupo no expuesto, se asume como factor de
riesgo, sin embargo esta asociación puede ser debida a una tercera
12
variable. La presencia de esta o estas terceras variables se conocen como

variables de confusión. Así por ejemplo el ejercicio físico se conoce como
factor de protección asociado al infarto de miocardio. El efecto protector
que pueda tener el ejercicio, se debe controlar por la edad de los
pacientes, ya que la edad está asociada con el infarto de miocardio en el
sentido de que a más edad más riesgo. Por otra parte la mayor dosis de
ejercicio la realiza la gente más joven; por lo tanto parte del efecto
protector detectado entre el ejercicio y el infarto de miocardio esta
condicionado por la edad. La edad en este caso actúa como variable de
confusión.
c. Diagnóstico: La presencia de un factor de riesgo aumenta la probabilidad

de que se presente una enfermedad. Este conocimiento se utiliza en el
proceso diagnóstico ya que las pruebas diagnósticas tienen un valor
predictivo positivo más elevado, en pacientes con mayor prevalencia de
enfermedad. El conocimiento de los factores de riesgo se utiliza también
para mejorar la eficiencia de los programas de cribaje, mediante la
selección de subgrupos de pacientes con riesgo aumentado.
d. Prevención: Si un factor de riesgo se conoce asociado con la presencia de

una enfermedad, su eliminación reducirá la probabilidad de su presencia.
Este es el objetivo de la prevención primaria. Así por ejemplo se relacionan
la obesidad y la hipertensión, la hipercolesterolemia y la enfermedad
coronaria, el tabaco y el cáncer de pulmón…
MEDICIÓN DE RIESGO
La cuantificación del grado de riesgo constituye un elemento esencial y fundamental en la

formulación de políticas y prioridades que no deben dejar hueco a la intuición ni a la
casualidad. Hay diferentes maneras de cuantificar ese riesgo.
Las estimaciones de riesgo, son únicamente una señal o un indicador del grado de su
necesidad. La habilidad de medir estos riesgos es relativamente reciente.
Para medir el riesgo es necesario decidir cuál es el resultado adverso que interesa, hay
que hacer una descripción completa de su epidemiología y de todos los factores de riesgo
relacionados.
12
En investigaciones complejas se definen todos los factores de riesgo y se establecen las

circunstancias patológicas y estadísticas detalladas de las asociaciones, en otras puede ser
suficiente el empleo de datos de investigaciones sobre medios culturales análogos o en
estudios transversales. Cualquiera que sea la opción elegida, la medición del riesgo es
compleja y requiere sistemas de registros, encuestas especiales para determinar
resultados en comunidades; algunos factores de riesgo tienden a ser universales como los
de carácter biológico. También hay que contar con factores de riesgo colectivos como la
pobreza o bajo grado de instrucción.
Hay diferentes formas de medir la relación entre Factor de Riesgo y Daños a la Salud
valiéndose de medidas de asociación y de relación. En general se emplean 3 medidas de
riesgo futuro de enfermedad, accidentes, incapacidad, todas ellas fundamentadas en tasas
de incidencia (número de casos con resultados adversos en un período definido en una
población dada: el riesgo absoluto es la incidencia del daño en la población total. El riesgo
relativo es una comparación de la frecuencia con que ocurre el daño en los individuos que
tienen el atributo o factor de riesgo y en los que no lo tienen. El riesgo atribuible mide la
proporción en que el daño podría ser reducido si los factores de riesgo causales
desaparecieron de la población total. Para su calculo se precisa acudir a las Estadísticas y
recordar algunos conceptos básicos como Números absolutos o frecuencia, proporción,
razón y tasa
La Frecuencia mide la aparición de la enfermedad, el número de casos nuevos en una

lapso dado. Esta medida se obtiene cuando se utiliza como denominador la población
expuesta O lo que es lo mismo Cual es la probabilidad de enfermar o morir que tienen las
personas de una población durante un año
Formula:
Índice de aparición de la enfermedad, indicador por el cual se conoce el # de personas que

sin haber padecido la enfermedad la contraen durante un lapso específico.
Cálculo del Riesgo en los estudios poblacionales.

a) Riesgo en función de exposición a factores de riesgo.
12
El conocimiento del riesgo implica la exploración de los factores que lo condicionan.

Se puede manifestar por la situación más sencilla en presencia del factor de riesgo y en su
ausencia.
El riesgo en presencia del factor de riesgo sería dado por Ie. El riesgo en su ausencia será
dado por Io; el riesgo total, por It, según la tabla correspondiente a un estudio
poblacional.
siendo:
Ie = a / a + b, riesgo en presencia del factor de riesgo;
Io = c / c + d, riesgo en ausencia del factor de riesgo;
It = a + c / n, riesgo total.
RIESGO ABSOLUTO

Existe el riesgo de que ocurra un daño a una población determina. Esta población
específica “comprende a quienes tienen el FR definidos y a quienes no lo tienen”- Esta
medida de Riesgo se denomina Riesgo Absoluto, es sinónimo de Frecuencia y expresa la
probabilidad de que una enfermedad, accidente o muerte ocurra en un período
determinado. Representa la medida de probabilidad de pasar del estado de salud al de
enfermedad o muerte.
En Epidemiología se denomina prevalencia a la proporción de individuos de un grupo o

una población que presentan una característica o evento determinado en un momento o
periodo de tiempo determinado.
La prevalencia de una enfermedad es el número de casos que presentan la enfermedad,

dividido por el número de individuos que componen el grupo o la población en un
determinado momento. Es un parámetro útil porque mide la frecuencia de la enfermedad,
y es de gran ayuda para los médicos al calcular la probabilidad de alcanzar ciertos
12
diagnósticos. La utilizan normalmente los epidemiólogos, las personas encargadas de la

política sanitaria, las agencias de seguros y en diferentes ámbitos de la salud pública.
Es una proporción. Por lo tanto, no tiene dimensiones y su valor oscila entre 0 y 1, aunque
a veces se expresa como porcentaje. Es un indicador estático, que se refiere a un
momento temporal. (16)
La prevalencia indica el peso o la abundancia del evento que soporta la población,

teniendo su mayor utilidad en los estudios de planificación de servicios sanitarios.
En la prevalencia influye la velocidad de aparición del evento y su duración. Por ello es

poco útil en la investigación causal y de medidas terapéuticas.
La prevalencia no debe confundirse con la incidencia. La incidencia es una medida del

número de casos nuevos de una enfermedad en un periodo de tiempo determinado. La
prevalencia se refiere a todos los individuos afectados, independientemente de la fecha
de contracción de la enfermedad. Una enfermedad de larga duración que se extiende
ampliamente en una comunidad en 2005 tendrá una alta prevalencia en 2006 (asumiendo
como duración larga un año o más), pero puede tener, sin embargo, una tasa de
incidencia baja en 2006. Por el contrario, una enfermedad que se transmite fácilmente
pero de duración corta, puede tener una baja prevalencia y una alta incidencia. La
prevalencia es un parámetro útil cuando se trata de infecciones de larga duración, como
por ejemplo el SIDA, pero la incidencia es más útil cuando se trata de infecciones de corta
duración, como por ejemplo la varicela.
Número necesario para tratar. NNT. (17)

En bioestadística o en Medicina basada en la evidencia, el número necesario para tratar o
NNT es el reciproco del Riesgo absoluto, es un valor o indicador específico para cada
tratamiento. Describe la diferencia entre un tratamiento activo y un control (placebo u
otro tratamiento) en lo que se refiere a lograr un resultado clínico concreto.
NNT= 1/RA (RA: riesgo absoluto)
Un NNT de 1 significa que en todos los pacientes a los que se les da el tratamiento se
produce un resultado favorable, a la vez que ningún paciente del grupo de comparación
(placebo u otro tratamiento) tiene el resultado esperado.
Para que un NNT esté correctamente expresado, se debe hacer constar:
El control
12
El resultado terapéutico
La duración necesaria para que se alcance el resultado
El intervalo de confianza (IC) del 95%
RIESGO RELATIVO
Es la razón o relación del riesgo o probabilidad de enfermar en el grupo expuesto, sobre el

riesgo de enfermar en el grupo no expuesto. Mientras más alto sea el riesgo relativo
mayor será la fuerza de asociación.
El riesgo relativo es la razón de las probabilidades de experimentar un daño a la salud, que
tienen aquellos individuos y grupos humanos con un determinado factor de riesgo, en
comparación con los que no lo tienen
Riesgo Relativo (R.R.). Es una razón o índice
Es la comparación de la frecuencia con que ocurre el daño en los individuos que tienen el
atributo o FR, y la frecuencia con que acontece en aquellos que no tienen el FR. Es igual a
Pie entre Pio
Mide el grado de asociación, entre el FR y el Daño, y se expresa en una comparación,
Razón) :
entre la frecuencia (incidencia) con que ocurre el daño en los individuos que tienen el FR
(población expuesta) (Pie) y la frecuencia (incidencia) con que acontece en aquellos que
no tienen el FR (población no expuesta) (Pio)
Mide la potencia de una relación entre F.R. y Daño. Señala hacia la causa y es útil para
buscar la etiología de una enfermedad. No mide probabilidad, es sencillamente un
cociente. Indica el beneficio que se puede obtener si se eliminara el FR
Riesgo Relativo ( RR )
En donde:
a / a + b = Ie , riesgo de enfermar en los expuestos.
c / c + d = Io , riesgo de enfermar en los no expuestos.
a + c / n = It , riesgo de enfermar en la población.
a + b / n = Pe , proporción de la población expuesta.
c + d / n = Po , proporción de la población no expuesta.
El riesgo relativo será dado: a / a + b Ie riesgo de enfermar en expuestos
12
Si , por ejemplo, RR = 4 ; la interpretación sería que el grupo expuesto tiene cuatro veces
el riesgo de contraer la enfermedad o el efecto que el grupo no expuesto.
El riesgo relativo es una medida de asociación que indica la fuerza de asociación o relación
entre un supuesto factor de riesgo y un efecto.
El riesgo relativo ligado a un factor de riesgo no siempre indica causalidad. Una prueba
mejor sería que disminuyendo o eliminando el factor de riesgo se disminuye o se elimina
la enfermedad. No es probable que se elimine la enfermedad del todo, ya que la
frecuencia restante de la enfermedad puede deberse a otras causas u otros factores de
riesgo.
El riesgo relativo alto (mayor que 1) no indica necesariamente que el factor investigado
sea el que produce la enfermedad. Se puede estar sencillamente en presencia de una
asociación espuria, no causal, y que el verdadero responsable sea otro factor desconocido
o no investigado en el presente estudio.
Concepto de riesgo relativo

El riesgo relativo es el cociente entre el riesgo en el grupo con el factor de exposición o
factor de riesgo y el riesgo en el grupo de referencia (que no tiene el factor de riesgo)
como índice de asociación.
El mejor estudio para calcular el riesgo relativo son los estudios prospectivos como el
estudio de cohortes y el ensayo clínico, donde de la población se extraen dos muestras sin
enfermedad o en las que no haya sucedido el evento: una expuesta al factor de riesgo y
otra sin tal exposición. De cada muestra se calcula la tasa de incidencia de expuestos y se
calcula su cociente.
RR= tasa de incidencia de expuestos/ tasa de incidencia en no expuestos
12
El Riesgo Relativo sería
Características del riesgo relativo

El riesgo relativo es una medida relativa del efecto porque indica cuánto más veces tiende
a desarrollar el evento en el grupo de sujetos expuestos al factor de exposición o factor de
riesgo en relación con el grupo no expuesto.
El riesgo relativo (RR) no tiene dimensiones.
El rango de su valor oscila entre 0 e infinito.
Identifica la magnitud o fuerza de la asociación, lo que permite comparar la frecuencia con
que ocurre el evento entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen.
El RR=1 indica que no hay asociación entre la presencia del factor de riesgo y el evento.
El RR>1 indica que existe asociación positiva, es decir, que la presencia del factor de riesgo
se asocia a una mayor frecuencia de suceder el evento.
El RR<1 indica que existe una asociación negativa, es decir, que no existe factor de riesgo,
que lo que existe es un factor protector.
El riesgo relativo no puede utilizarse en los estudios de casos y controles o retrospectivos.
En estos casos utilizaremos la odds ratio.
Intervalos de confianza para la estimación del riesgo.

Cuando calculamos el Riesgo Relativo debemos expresar sí dicho riesgo es diferente de 1.
Si al construir el 95% intervalo de confianza el intervalo no incluye el valor 1 concluimos
que el riesgo es estadísticamente significativo p<0.05. Si el 99% intervalo de confianza no
incluye el valor 1, el riesgo relativo es significativo p<0.01.
Si el riesgo relativo fuese menor de 1 y su intervalo de confianza también, estaríamos ante
la presencia de un factor de protección.
El cálculo de dicho 95% IC para el riesgo relativo se realiza del siguiente modo (12,13,14):
1.96 Error Estándar del Ln(RR) exp [ RR)
12
Donde:
donde:
OR es la estimación puntual del Odds ratio
exp es la base del logaritmo natural elevada a la cantidad entre paréntesis.
a,b,c y d representan los valores numéricos de la tabla de 2 x 2
El cálculo del intervalo de confianza del riesgo relativo y del odds ratio es fundamental al
realizar el análisis de cualquier estudio. Dicho cálculo nos indica no solo la dirección del
efecto, sino la significancia estadística, si el intervalo no engloba el valor 1 y la precisión
del intervalo que está directamente relacionada con el tamaño muestral del estudio.
Estimado el riesgo de cada variable de forma independiente, se debe en un siguiente paso
determinar el riesgo de dicha variable teniendo en cuenta las demás variables utilizando
técnicas de regresión múltiples.
RIESGO ATRIBUIBLE
Mide la diferencia entre el riesgo o probabilidad de enfermar en el grupo de expuestos y

el riesgo en el grupo de no expuestos. A diferencia del riesgo relativo, que es una razón o
índice, el riesgo atribuible es una proporción. Esta medida es la diferencia entre la tasa de
que se trate entre los individuos expuestos y la misma tasa entre los no expuestos.
El riesgo atribuible se mide:

Ra = a/(a + b) - c/(c + d) o Ra = le-lo
El riesgo atribuible al factor de riesgo indica el impacto que provoca el factor de riesgo en
12
el grupo sometido a su exposición. Al no presentar dicho factor, el grupo expuesto hubiera

tenido el mismo riesgo que el grupo no expuesto. Si le fuera igual a lo la diferencia de
riesgo entre ambos grupos sería 0.
El riesgo atribuible en una población expuesta a un factor de riesgo es la diferencia entre

la incidencia en expuestos y no expuestos.
La diferencia entre ambos valores proporciona el valor del riesgo de enfermedad en la
cohorte expuesta, que se debe exclusivamente a la exposición al factor de riesgo.
Se calcula:
RAe = Ie – Io
siendo: Ie: Incidencia en expuestos. Io: Incidencia en no expuestos.
El riesgo atribuible es una medida que informa de cuantas veces es más frecuente la
enfermedad en el grupo de expuestos en comparación con el grupo de no expuestos al
factor de riesgo. Es una tasa, por ser la diferencia entre 2 tasas. Es una medida, para
mostrar la proporción en que el daño podría ser reducido si los FR desaparecieran de la
población Es decir, que puede esperarse que suceda en la enfermedad si se suprime el FR.
Indica el impacto que provoca el F.R. en la población expuesta. Debe tenerse este
concepto en términos de formulación de políticas de salud. . A diferencia del riesgo
relativo, que es una razón, el riesgo atribuible es una proporción por ser la diferencia
entre dos proporciones.
RA = Ie - Io
Los riesgo relativo y atribuible no siempre guardan estrecha relación. El riesgo relativo es
una medida de fuerza de asociación tendente a establecer causalidad. El riesgo atribuible
es, sobre todo, una medida administrativa que indicaría el beneficio ganado en riesgo al
remover un factor de riesgo o al establecer una medida sanitaria en un grupo expuesto a
un factor de riesgo.
Interpretación:
El porcentaje del riesgo atribuible representa el porcentaje de riesgo que se debe al factor
de riesgo en el grupo de expuesto.
Ejemplo: RA% = 90, indica que dentro del grupo expuesto el 90 por ciento del riesgo se
debe al factor investigado. El 10 por ciento restante se debe a factores de riesgo distintos
12
al factor en estudio.
El concepto de riesgo atribuible al factor de riesgo en la población es la diferencia de

riesgo, que puede ser de incidencia o de mortalidad entre la población de referencia y el
riesgo correspondiente del grupo no expuesto. Indica el riesgo de la enfermedad y por
ende, el número de casos en la población que podría evitar al eliminar el factor de riesgo.
Porcentaje de Riesgo Atribuible al factor de riesgo en la población
Interpretación:
Un RaP% = 40, indica que el 40 por ciento del riesgo de la enfermedad en la población se
debe a la exposición al factor de riesgo en estudio.
RELACIÓN ENTRE RIESGO RELATIVO Y RIESGO ATRIBUIBLE AL FACTOR

DE RIESGO
Un riesgo relativo alto no implica necesariamente un riesgo atribuible alto. Estas 2

medidas expresan fenómenos distintos. Por ejemplo:
Grupo 1
le = 20/1 000 lo = 2/1 000 Rt = 20/1 000 = 10 (índice) 2/1 000
Ra = 20/1 000 - 2/1 000 = 18/1 000 (riesgo)
Grupo 2
le = 300/1 000 lo = 100/1 000 Rr = 300/1 000 = 3 100/1 000
Ra = 300/1 000 - 100/1 000 = 200/1 000
En el ejemplo 1, se tiene un riesgo relativo que es bastante alto y un riesgo atribuible de
12
18 por 1 000, mientras que el ejemplo 2, el riesgo relativo de 3 para un riesgo atribuible
bastante alto, de 200 por 1 000.
Los riesgos relativos y atribuibles no siempre guardan la misma correlación. El riesgo

relativo es una medida de fuerza de asociación tendente a establecer causalidad.
El riesgo atribuible es, sobre todo, una medida administrativa que indicaría el beneficio
ganado en riesgo al remover un factor de riesgo o al establecer una medida sanitaria en el
grupo expuesto a un factor de riesgo.
Análisis tipo proporcional

Recordemos que los estudios de cohorte parten de un grupo expuesto y se compara con
otro grupo no expuesto. Después de un período de seguimiento aparecerán personas con
la enfermedad y sin ella, tanto en el grupo expuesto como en el no expuesto
Se espera que si el FR estudiado está realmente asociado con el evento, la proporción de

personas que presentan el evento en la cohorte expuesta, debe ser mayor que la
proporción de persona que la presenta en la cohorte no expuesta
Esto mismo se puede presentar en una tabla de 2 x 2 de la siguiente manera.
En la investigación que se presenta se trata de ver la asociación entre el hábito de fumar

(FR) y el cáncer del pulmón (E)
12
Los resultados fueron: en este ejemplo, de cada cohorte de 1000 personas,

>entre los expuestos 800 desarrollaron cáncer del pulmón, y 200 no desarrollaron cáncer.
>entre los no expuestos 200 desarrollaron cáncer del pulmón y 800 no lo desarrollaron
Con esta base de datos podemos sacar el Riesgo relativo
Expresa cuantas veces se enferman los expuestos con respecto a los no expuestos. Quiere
decir que los expuestos adquirieron 4 veces la enfermedad con respecto a los no
expuestos
Si >RR = 1 < quiere decir que el numerador y denominador son iguales y al ser iguales
entonces el FR no está asociado al Efecto.
Riesgo atribuible:
RA= Tasa de incidencia de los Expuestos - Tasa de incidencia de los No puestos
RA= (a/a+b - c/c+d) = ( Pie – Pio ) = ( o,8 - o,2 = 0,6 )
La proporción de incidencia de la enfermedad en el ejemplo es de 0,8, >al hábito de fumar

se debe el 0,6, y >los no expuestos al hábito de fumar tuvieron el 0,2 la enfermedad
El resultado también puede darse en %, (Fracción etiológica de riesgo = FER)
¿El Índice de la proporción de incidencia en los expuestos, que % se debe al FR.?
FER % RA = (a/a+b – c/c+d) / (a/a+b) x100 = (Pie – Pio / Pie)x100 = (0,8-0,2 / 0,8) x100 =
75%
12
Es decir que el 75% de la enfermedad que se presentó en los expuestos se debe al FR

estudiado (hábito de fumar) y el 25 % restante se debe a otros factores de riesgo
diferentes del cigarrillo
Criterios de Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo.
* Sensibilidad.
La sensibilidad es la capacidad para detectar a los enfermos evitando la presencia de
falsos negativos.
a / a + c X 100
* Especificidad.
La especificidad es la capacidad para descartar al exento de la enfermedad investigada
evitando la presencia de falsos positivos.
d / b + d X 100
* Valor Predictivo Positivo.

El valor predictivo positivo es la capacidad de dar resultado positivo a los realmente
enfermos, evitando así la inclusión de falsos positivos.
a / a + b X 100
* Valor Predictivo Negativo.

El valor predictivo negativo es la capacidad de dar un resultado negativo a los realmente
exento de la enfermedad, evitando así la inclusión de falsos negativos.
d / c + d X 100.
RIESGO PARA TODA LA POBLACIÓN
Es el riesgo de un resultado adverso al que está expuesta toda la población, comprende

sujetos con factores de riesgo definibles y sin ellos. Este riesgo a veces se conoce como
riesgo absoluto; es un indicador útil para expresar probabilidades de un acontecimiento
(enfermedad, accidente, incapacidad) en una comunidad determinada.
12
CUESTIONARIO.
1.- ¿Qué es la epidemiologia?
a) Es el estudio de los factores que influyen en la distribución y frecuencia del

proceso salud enfermedad en poblaciones humanas.
b) Es el estudio de las causas de enfermedad.
c) Es el estudio de la persona y su medio ambiente.
2.- ¿Cuál es el principal objetivo de la investigación epidemiológica?
a) Describir la distribución de las enfermedades y eventos de salud en poblaciones

humanas.
b) Contribuir al descubrimiento y caracterización de las leyes que gobiernan o

influyen en estas condiciones.
c) Desarrollar conocimiento de aplicación a nivel poblacional.
3.- Estudio que consiste en seleccionar un grupo expuesto y otro no

expuesto de la población elegible, observarlos durante un tiempo
determinado y compararlos en término de la ocurrencia del evento de interés:
a) Estudios transversales.
b) Estudios de cohortes.
c) Estudios retrospectivos.
4.- ¿Cómo se clasifican los estudios de cohorte?
a) general y poblacional.
b) Autónomo y general.
c) Retrospectivos y prospectivos.
5.- Estudios que reconstruyen la experiencia de la cohorte en el tiempo que

dependen de la disponibilidad de registros para establecer exposición y
resultado:
a) Estudios de cohorte prospectivos.
b) Estudios de cohorte retrospectivos.
12
c) Estudio analítico.
6.- ¿Cómo se clasifican las cohortes con relación al tipo de población?
a) Fijas y dinámicas.
b) Analíticas y razonables.
c) Generales y propios.
7.- Representan una estrategia muestral, en la que se selecciona a la

población en estudio con base en la presencia (caso) o ausencia (control o
referente) del evento de interés:
a) Estudios generales.
b) Estudios transversales.
c) Estudios de casos y controles.
8.- ¿Es la selección de controles en función de una o varias características

comunes a los casos, como es sexo, la edad y la condición socioeconómica
entre otras?
a) Pareamiento.
b) Estudio de cohorte.
c) Entrecruzamiento.
9.- Diseño de investigación epidemiológico de uso frecuente. Estudios

observacionales también llamados encuestas de prevalencia.
a) Estudios de cohorte.
b) Estudios transversales:
c) Estudios de casos y controles.
10.-¿Cuál es la finalidad de los estudios transversales?
a) Contar a la población.
b) Educar con base ala epidemiologia a la población en riesgo de enfermedades.
c) Medir una o mas características o enfermedades un momento dado de tiempo.
12
11.- Son para estudiar enfermedades de larga duración o cuyas

manifestaciones se desarrollan lentamente.
a) Estudios epidemiológicos.
b) Estudios transversales.
c) Estudios de factores de riesgo.
12.- ¿Cuál es la diferencia entre los diseños de cohorte y los diseños de

casos y controles?
a) Uno estudia a poblaciones grandes y otro a pequeñas.
b) El primero selecciona sujetos enfermos y el segundo selecciona sujetos sanos.
c) El de cohorte seleccionan sujetos inicialmente exentos de la enfermedad y el de

casos y controles selecciona tanto exentos como con presencia de enfermedad.
13.- ¿Por quién fue utilizado empíricamente el estudio de casos y controles

en sus investigaciones sobre el cólera?
a) John Snow.
b) Haenszel.
c) Miettinen.
14.- Se trata de estudios observacionales, también llamados encuestas de

prevalencia:
a) Estudios transversales.
b) Estudios caso-caso. Útil para estudiar problemas de salud poco frecuentes.

Indicado en estudios de enfermedades con largo periodo de latencia..
c) Estudios con alta posibilidad de comparabilidad de factores de riesgo.
15.- ¿En que se basan los estudios de casos y controles?
a) En la identificación de casos incidentes en una determinada población durante

un periodo de observación definido.
b) En distinguir los factores de riesgo.
c) En actualizar los datos epidemiológicos.
12
16.- ¿Qué es una población base en el estudio transversal?
a) Es la población enferma
b) Es el total de personal a la que el estudio hace referencia.
c) Es el grupo sano que se esta estudiando.
17.- ¿A qué se le llama muestra?
a) Al total de la población en estudio.
b) A las personas que se encuentran expuestas a una enfermedad.
c) Al grupo que se toma de una población bajo estudio, del cual se recolecta
información.
18.- En los estudios transversales, ¿a qué se refiere el sesgo de cortesía?
a) Donde el entrevistador explica un caso ala persona entrevistada.
b) Donde la persona trata de complacer al entrevistador dándole la respuesta que

cree será aprobada.
c) Donde cortésmente se entrevista a una persona.
19.- ¿Cuál es el instrumento mas utilizado en el estudio transversal para

recolectar la información?
a) Resúmenes.
b) Muestras biológicas.
c) Cuestionarios.
20.- ¿Quién establece la concepción moderna de los estudios de casos y

controles?
a) Miettinen.
b) John snow.
c) Cornfield
21.- Menciona una ventaja de los estudios de casos y control.
12
a) Hay menos riesgos de enfermedades
b) Se disminuye el sesgo e memoria porque el sujeto puede recordar la

experiencia pasada por ser resiente.
c) La optencion de datos es mas simplificada.
22.- Son sujetos que acuden al mismo hospital donde se realizo la selección
de los casos, pero acuden por un padecimiento diferente.
a) Controles hospitalarios.
b) Controles vecindarios.
c) Controles poblacionales.
23.- ¿Cuál es la variante donde la definición de casos y controles se

encuentra anidada en una cohorte fija, bien definida en tiempo, espacio y
lugar.
a) Estudios caso-caso.
b) Estudios caso-cohorte.
c) Estudios de mortalidad proporcional.
24.- En esta variante se compara la exposición a ciertos agentes durante el

intervalo en que el evento no ha ocurrido, con la exposición en que el evento
acurre:
a) Estudios caso-caso.
b) Estudios caso-cohorte.
c) Estudios de mortalidad proporcional.
25.- implica la presencia de una característica o varias que aumentan la

probabilidad de consecuencias adversas:
a) Análisis profundo.
b) Factor de riesgo.
c) estudios de casos y controles.
CROQUIS DE RESPUESTAS
12
No DE PREGUNTA. A) B) C)
1 X
2 X
3 X
4 X
5 X
6 X
7 X
8 X
9 X
10 X
11 X
12 X
13 X
14 X
15 X
16 X
17 X
18 X
19 X
20 X
21 X
22 X
23 X
12
24 X
25 X
12
ANEXOS
PRINCIPIOS DE EPIDEMIOLOGIA PARA EL CONTROL

DE ENFERMEDADES
12
1. ENFERMEDAD EN LA POBLACION
Ningún ser vivo animal o vegetal vive aislado en el ambiente en el que habita.
El hombre esta colocado en medio de una trama de factores que gravitan
sobre su salud.
Gracias al desarrollo de la cultura y la
acumulación del conocimiento, el hombre es
capaz de modificar el medio ambiente, en el
contacto con la naturaleza se encuentran las
explicaciones y las causas determinantes de
los problemas de salud.
Se puede y debe actuar por medio del conocimiento biológico, sobre los
puntos accesibles de las cadenas de interacción entre el hombre, los agentes
y reservorios de enfermedades, y el medio ambiente.
Para ordenar los factores que actúan sobre el hombre, se puede clasificar al
medio ambiente en: físico, social y biológico.
MEDIO FISICO
Compuesto por el ambiente inorgánico o geográfico que incluye el clima, la topografía y

toda las condiciones mecánicas o inertes que nos rodean.
12
La influencia climática sobre la flora y fauna tiene singular importancia en la ocurrencia de

enfermedades transmitidas por artrópodos.
La mortalidad y morbilidad de muchas enfermedades varía con los cambios bruscos de

clima, por razones todavía mal comprendidas.
Entre las posibles explicaciones:
 La gente pasa más tiempo congregada en los interiores, lo que podría facilitar la
transmisión.
 Que se aumenta la susceptibilidad a la enfermedad por las fluctuaciones en
temperatura como en humedad, o enfriamiento.
El clima repercute sobre la salud a través de su influencia sobre el ambiente biológico y

socioeconómico.
Los factores biológicos son de gran importancia para los reservorios y mecanismos de
transmisión de los agentes microbianos y para los abastecimientos de alimento del
hombre, el clima ayuda a determinar el tipo y la importancia de la agricultura y, por lo
tanto, es un determinante parcial del ambiente socioeconómico.
Se puede modificar el ambiente natural dentro de ciertos límites, y lo material creado por
el hombre y con esto las condiciones que lo exponen a un mayor riesgo de enfermarse.
“Los factores sociales y no los climáticos son, el elemento básico en la causalidad de la

enfermedad”.
Hay desplazamientos de población tanto de las zonas básicamente rurales a los nuevos
centros urbanos, como de una zona rural a otra.
Las poblaciones migratorias, carecen de recursos sanitarios, escuelas y otras facilidades, y

llevan consigo a un gran número de personas susceptibles a los agentes infecciones
comunes.
Ciertas enfermedades son introducidas a lo largo de las vías de comunicación, como ha

ocurrido recientemente en la difusión del dengue.
12
En las poblaciones concentradas, las infecciones tienden a ocurrir en los niños pequeños, y
los agentes persisten debido a que continuamente nacen o se introducen nuevos sujetos
susceptibles, agentes de tales enfermedades no pueden persistir en áreas menos
densamente pobladas, pero pueden ser introducidos.
Las poblaciones marginales de las grandes ciudades sufren de condiciones precarias de

vida están expuestas a un alto riesgo de enfermar y morir, las condiciones de
abastecimiento de agua y eliminación de excretas, la calidad sanitaria de los alimentos y la
salubridad de la vivienda son importantes en la ocurrencia de enfermedades.
Hay necesidad de efectuar mejores análisis por su implicación en las proyecciones de

programas de salud.
La producción y distribución de la enfermedad presenta características que varían con las

formas productivas, esta variación determinara patrones distintos de enfermedad.
Se prevé el comportamiento de las enfermedades frente a las transformaciones que

sufren las formas productivas como resultado de los procesos de cambios en el orden
económico y social.
Un aspecto que se deriva de lo anterior es la relación salud-trabajo, el riesgo de adquirir

muchas enfermedades esta directamente relacionado al trabajo, como ocurre en el caso
de los accidentes o las enfermedades profesionales.
 El análisis de la relación salud-trabajo debe considerar:
1) El tipo o calidad de trabajo.

2) La cantidad de trabajo (fatiga, estrés, etc.).
3) Las condiciones (locales, ambientales, etc.).
4) El ingreso (que permite el acceso a servicios).
5) El desempleo, produce degradación física y psicológica en el hombre.
Los aspectos culturales también, inciden sobre la producción, distribución y control de las
enfermedades.
Las características familiares se debe tener en cuenta que los integrantes están ligados en
forma genética, comen los mismos alimentos, están expuestos al mismo ambiente físico y
biológico, tienen la misma situación económica y están sujetos a las mismas influencias
culturales, sociales y económicas.
Existen variaciones en la estructura de la familia según países y grupos sociales y que por
lo tanto, las enfermedades y los problemas de salud no ocurren en forma similar entre
todas las familias.
12
Los aspectos del comportamiento individual han sido objeto de mayor divulgación por
parte de la salud pública, casi siempre haciendo énfasis en la responsabilidad que le cabe
al individuo por las enfermedades y los problemas de salud.
Se han desarrollado materiales y técnicas que facilitan el acceso al conocimiento de los

problemas de salud y a la forma en que los individuos pueden prevenir enfermedades. Sin
embargo, aun hay grupos en desarrollo que permanecen sin acceso a los conocimientos.
MEDIO BIOLOGICO
Incluye a todos los seres vivos vivientes, las plantas, los animales y los indeterminados,
entre los que por su singular importancia para la salud del hombre, se incluye a los
12
parásitos patógenos. Este medio influye directa e indirectamente, favorable o

desfavorablemente.
Hay muchos agentes nocivos que provienen del ambiente biológico, las sustancias
denominadas alérgenos son numerosas, y ciertas sustancias de origen vegetal tienen
efectos terapéuticos específicos al administrarse en dosis apropiadas, pero son toxicas si
se dan en exceso.
La vida vegetal y animal también influye sobre la salud del hombre de muchas maneras
menos directas, que frecuentemente están interrelacionadas.
La vida vegetal por ejemplo, provee alimento y resguardo a muchas especies de

artrópodos y otros animales.
La salud se ve afectada, a través de la influencia del ambiente biológico sobre los hábitos
y costumbres humanas, el tipo e importancia relativa de la agricultura sobre su economía
y sus ocupaciones habituales.
La manipulación del ambiente no siempre ha contribuido al bienestar definitivo del

hombre:
 La destrucción de grandes áreas de bosque.

 Disminución de los mantos de agua.
 Deforestación.
 Uso de plaguicidas químicos.
En su esfuerzo por modificar el ambiente biológico, el hombre debe sopesar más

cuidadosamente los efectos a largo plazo a cambio de las ventajas inmediatas.
*Agentes biológicos específicos
Existen 6 categorías básicas. Las especies capaces de producir enfermedad humana son
denominadas patógenas:
Protozoarios
Metazoarios
Bacterias
Virus
12
Hongos
Rickettsias
Las propiedades de los agentes biológicos importantes en la ocurrencia de la enfermedad,

son las que se refieren a su perpetuación como especie, las que rigen el tipo de contacto
con el huésped humano, y las que determinan la producción de enfermedades a partir de
ese contacto.
*Propiedades de los agentes biológicos
Las propiedades intrínsecas mas obvias de los microorganismos son la composición

química y la morfología (tamaño, forma y estructura).
La primera abarca los ácidos nucleídos genéticamente cruciales, los sistemas enzimáticos
que juegan un papel en la autorreplicación y quizá en el ataque al huésped, y las proteínas
que determinan el carácter antigénico.
La morfología y la composición proveen las bases para la clasificación e identificación

especifica de los agentes vivientes.
La propiedad mas distintiva de un microorganismo es su carácter antigénico, este carácter

antigénico es importante por 3 motivos:
1) La base de la inmunidad especifica a la infección y enfermedad.
2) La identificación exacta depende de pruebas con antisueros específicos hacia

agentes conocidos.
3) Los antígenos preparados a partir de agentes conocidos pueden ser empleados

para demostrar que un huésped ha experimentado una infección con un agente
microbiano específico.
Otra propiedad importante del agente es su vulnerabilidad a las sustancias

quimioterapéuticas o antibióticos. Las poblaciones (cepas) de especies microbianas están
sujetas a cambios impredecibles de ciertas características genéticas.
La entrada del agente biológico específico en el huésped inicia el proceso de infección.
La presencia de agentes infecciosos vivos en las superficies exteriores del cuerpo o en

prendas de vestir no constituye infección sino contaminación de tales superficies o
artículos.
12
La medida básica de inefectividad es el número mínimo de partículas infecciosas que se

requieren para producir una infección. Este número puede variar mucho de un huésped a
otro, de acuerdo con la puerta de entrada, la edad y otras características del huésped.
Las comparaciones exactas y directas de inefectividad, en general pueden hacerse solo en

animales bajo condiciones de laboratorio.
En caso de agentes transmitidos por contacto, se puede medir a través de la frecuencia

con la cual ocurre una infección en personas susceptibles de3spues de un periodo de
incubación.
Depende de una variedad de factores, como la rapidez y grado de daño tisular causado
por la multiplicación del agente, y el hecho de que este produzca una toxina especifica.
Cualquiera que sea el mecanismo para la producción de enfermedad, la medida de la

patogenicidad es simplemente la proporción de infecciones que resultan en enfermedad.
La capacidad de los agentes para infectar y producir enfermedades en los seres humanos y
en animales es variable y se manifiesta a través de una gama de signos y síntomas. No
todas las personas igualmente expuestas a un agente infeccioso son afectadas.
De las que son infectadas, algunas no presentan síntomas clínicos durante el curso de la
infección (infección inaparente) en tanto que otras manifiestan signos y síntomas de
enfermedad (infección aparente), que también podrá ser de duración y grado variable.
La gravedad de una infección aparente es medida en términos de morbilidad y mortalidad

asociada a la enfermedad.
El espectro de una enfermedad infecciosa según su severidad puede ser presentado en

forma esquemática como sigue:
INFECCION
INAPARENTE APARENTE
MODERADA GRAVE FATAL
A B C D
En el caso de la poliomielitis, la gravedad se mide por las secuelas permanentes o graves o

la muerte.la medida de la virulencia es el número de casos graves y fatales en proporción
al número total de casos infectados.
12
La última característica de los agentes microbianos relacionados con el huésped es la

habilidad de inducir inmunidad específica, que también se denomina antigenicidad o
inmunogenicidad.
Los agentes pueden diferir en cuanto a la inmunogenicidad de sus antígenos intrínsecos o

las variaciones en la cantidad de antígeno producido durante la infección.
*Reservorio de agentes y enfermedades transmisibles
El hábitat normal en que vive, se multiplica y/o crece u agente infeccioso, se denomina
reservorio.
El único reservorio de las enfermedades venéreas es el hombre.
Reservorios extra-humanos: los animales pueden ser infectados y a la vez sirven como
reservorio para varias enfermedades del hombre.
Por ejemplo: brucelosis, leptospirosis, peste, rabia, tétanos etc.…
Una infección o una enfermedad infecciosa transmisible, en condiciones naturales, entre

los animales vertebrados y el hombre se denominan zoonosis.
La fuente de infección debe distinguirse claramente de la fuente de la contaminación, el

hombre actúa como fuente de infección a partir de casos clínicos agudos y a partir de
portadores.
Las personas infectadas y que no presentan síntomas constituyen un gran riesgo para
transmitir y mantener la enfermedad en la población pues albergan el agente infeccioso y
mantienen sus contactos corrientes en su comunidad. A estos individuos se les llama
portadores.
El estado del portador puede ocurrir en un individuo durante el curso de una infección
inaparente, generalmente denominado portador sano o asintomático o durante el
periodo de incubación en la fase de convalecencia y posconvalecencia de infecciones que
se manifiestan clínicamente, donde comúnmente se le denomina portador en incubación
o portador de convalecencia. En cualquier caso el estado de portador puede ser breve o
prolongado y se llama portador temporal, transitorio o crónico.
Mientras mejor se conózcanlas características de las enfermedades, mas se podrá conocer

su condición de producir portadores y de que tipos.
El portador al no darse cuenta de la presencia de la infección, no tomara medidas de

precaución para prevenir la transmisión de la enfermedad a otras personas.
** En la mayoría de las enfermedades infecciosas existe la posibilidad de transmisión

durante el periodo de incubación, principalmente en el periodo inmediato antes de
presentar los síntomas y signos que permiten hacer el diagnostico.
12
Hay casos extremos en que el estado de portador en periodo de incubación puede tener
larga duración, como en la hepatitis B.
La transmisión de una enfermedad puede empezar antes de que se evidencie en la

persona o animal, y puede seguir por algún tiempo después de la recuperación clínica del
enfermo.
Regla: La mayoría de las enfermedades no son transmisibles durante la fase inicial del
periodo de incubación ni después del completo restablecimiento del enfermo.
**En algunas enfermedades como la difteria y las enfermedades estreptocócicas, en las

que se encuentran afectadas las mucosas desde que penetra al agente patógeno, el
periodo de transmisibilidad se cuenta desde el momento de la primera exposición a la
fuente de infección hasta que el microorganismo infectante desaparece.
*Modos de transmisión del agente.
Es esencial para que el agente infeccioso pueda transportarse de la puerta de salida del
reservorio a la puerta de entrada del huésped.
Mecanismos:
1. Transmisión directa: ocurre al tocar, besar, al tener relaciones sexuales, por rociado de
gotillas de las conjuntivas o en las membranas mucosas de la nariz o de la boca al
estornudar, toser, escupir, cantar, hablar o en caso de la rabia, por la mordedura de un
animal.
2. Transmisión indirecta:
a) mediante vehículos de transmisión: objetos materiales contaminados como juguetes,

pañuelos, ropa personal, ropa de cama, instrumentos quirúrgicos o vendajes, agua,
alimentos, leche, productos biológicos etc.…
b) por intermedio de un vector: insecto o cualquier otro vehículo vivo que transporta un
agente infeccioso desde un individuo sano hasta un individuo susceptible.
 Mecánica: simple traslado mecánico del agente infeccioso por un insecto volador,
ya sea por contaminación de sus patas o trompa, sin multiplicación o desarrollo del
microorganismo.
 Biológica: el agente necesariamente debe propagarse y desarrollarse, la
transmisión puede efectuarse por la saliva durante una picadura.
12
c) a través del aire: diseminación de aerosoles microbianos transportados a la puerta de

entrada generalmente el tracto respiratorio y penetran fácilmente en los alveolos del
pulmón.
Núcleos de gotillas: pequeños residuos de la evaporación de gotillas emitidas por un

huésped infectado. En mataderos, industrias, salas de autopsias, etc. generalmente se
mantienen suspendidas en el aire durante un tiempo prolongado.
Polvo: partículas de dimensiones variables que pueden proceder del suelo, vestidos, ropas
o pisos contaminados.
*Puertas de eliminación o de salida del agente.
Camino por el cual un agente infeccioso sale de su huésped, principales vías:
1. Respiratorias: tuberculosis, resfriado común, influenza etc.

2. Genitourinarias: sífilis, gonorrea, leptospirosis.
3. Digestivas: tifoidea, hepatitis, cólera etc.
4. Piel: a través de lesiones superficiales o por picaduras y perforación de agujas.
5. Placentaria: sirve de barrera efectiva de protección del feto contra infecciones de
la madre.
*Puertas de entrada en el nuevo huésped.
Las puertas de entrada de un germen en el nuevo huésped son básicamente las mismas
empleadas para su salida.
*Factores del huésped.
Aspectos estructurales y funcionales: los sentidos del hombre (tacto, olfato, gusto, visión y
audición) activa una sensación evasiva cuando hay amenaza de peligro.
Los estados de enfermedad crónica, desnutrición y fatiga disminuyen nuestra capacidad

de reacción. Muchos reflejos son mecanismos de defensa importantes.
La tos o el estornudo limpian las vías respiratorias de sustancias dañinas, las secreciones
mucosas, como lagrimas tienen acción limpiadora y puede contener anticuerpos
específicos contra microbios patógenos.
El hígado tiene la habilidad especial de detoxificar ciertos tipos de venenos orgánicos

transformándolos en productos inocuos de secreción.
Es frecuente que una enfermedad contribuya al establecimiento de otra.
Edad: la ocurrencia y gravedad de las enfermedades varían según la edad del

huésped.
12
Sexo: las diferencias en susceptibilidad debidas intrínsecamente al sexo son más

difíciles de demostrar, las variaciones en la ocurrencia de la enfermedad de
acuerdo al sexo reflejan con frecuencia grados diferentes de exposición entre
hombre y mujer, en razón de ocupaciones diferentes.
Grupo étnico y grupo familiar: comparten muchos rasgos genéticamente
determinados que pueden incluir, además de las características físicas, un
aumento en la susceptibilidad o resistencia a los agentes específicos de
enfermedad.
Estado de nutrición: los efectos del estado nutricional y las infecciones están
íntimamente relacionados y a veces cada uno de ellos agrava al otro. La obesidad
es el problema de malnutrición y se a calificado como una de las causas de la
reducción de esperanza de vida, va acompañada de elevada tasa de mortandad
por cardiopatías y otros.
Susceptibilidad y resistencia: la susceptibilidad del huésped depende de los
factores genéticos, factores generales de resistencia a las enfermedades y
condiciones de inmunidad especifica para cada enfermedad. Los factores
genéticos, a los que se denomina inmunidad genética consisten de una especie de
memoria celular que se hereda a través de generaciones.
Inmunidad: estado de resistencia generalmente asociado con la presencia de

anticuerpos que poseen acción especifica sobre el microorganismo responsable de
una enfermedad infecciosa específica o sobre sus toxinas.
Una clasificación muy utilizada de la inmunidad señala 2 tipos.
 Pasiva: de corta duración (días o meses) se obtiene naturalmente por

transición materna o artificialmente por inoculación de anticuerpos
protectores específicos,(suero antitetánico, antidiftérico etc.)
 Activa: dura años, puede ser adquirida naturalmente ya sea como
consecuencia de una infección, o artificialmente por vacunas.
El individuo es parte de un grupo, por lo que es interesante considerar el fenómeno de

resistencia y susceptibilidad de la comunidad en su conjunto.
Sin tomar en cuenta el agente patógeno a su fuente, la proporción de susceptibles en una

población es un factor importante de la incidencia de la enfermedad. Si la proporción de
inmunes es alta, el agente no puede penetrar y diseminarse.
Esta relación se aplica a poblaciones humanas se la denomina “inmunidad de masa”.
Todos los agentes de enfermedad poseen propiedades que ayudan a determinar la

ocurrencia de la enfermedad y que, para cada agente debe de existir ciertos equivalentes
12
de los mecanismos de transmisión y de los reservorios que se han descrito con referencia
a los agentes infecciosos.
CADENA EPIDEMIOLOGICA
También llamada cadena de infección. Busca ordenar los llamados eslabones que
identifican los puntos principales de la secuencia continua de interacción entre el agente,
el huésped y el medio.
1. AGENTE
CAUSAL
ESPECÍFICO
6. SUSCEPTIBILIDAD
2. RESERVORIO
DEL HUESPED
5. PUERTA DE
3. PUERTA DE
ENTRADA EN EL
SALIDA DEL NUEVO HUESPED
AGENTE 4. MODO DE
TRANSMISION
DEL AGENTE
12
CONCLUSIÓN
En el desarrollo de este manual hemos revisado brevemente las principales

estrategias de muestreo o diseños de investigación utilizados en los estudios
epidemiológicos. Sin duda el ensayo aleatorizado es la estrategia que se reconoce
como más poderosa para establecer relaciones causa efecto.
Sin embargo, frecuentemente no es posible utilizar este tipo de diseño en

estudios epidemiológicos, en particular cuando evaluamos los efectos de la
exposición a sustancias tóxicas, que pueden ser de uso común pero que su
aplicación deliberada a un grupo experimental sería inaceptable, en estas
circunstancias tendremos que basarnos en diseños de tipo observacional y
realizar estudios en poblaciones que han estado expuestas por alguna
circunstancia, ya sea de tipo ocupacional, ambiental o accidental.
Los diferentes métodos epidemiológicos descritos en este trabajo representan los

estudios más utilizados. La aplicación de cada método a diferentes problemas de
salud requiere de creatividad y de conocimiento de las limitaciones de cada uno
así como de los métodos de análisis que se han desarrollado de manera
específica para cada aplicación.
El elegir cual es el diseño apropiado para la resolución de problemas,

dependerá de muchos factores, tales como el tiempo, presupuesto, el grupo a
estudiar y el objetivo que se pretende llevar con dicho estudio; es un error pensar
que uno es mejor que otro ya que cada diseño tiene objetivos específicos para
llegar a un correcto resultado. Así, los estudios transversales, de cohorte, de
casos de control y factores y medición de riesgos constituyen una parte importante
en la labor de la epidemiología.
12
GLOSARIO
Agente: componente del medio que en condiciones propicias pueden servir como estimulo en un
huésped susceptible para iniciar o perpetuar una enfermedad.
Cadena epidemiológica: conjunto de elementos que enlazan para producir una enfermedad
transmisible. Sinónimo de mecanismo de transmisión.
Determinantes: de estos fenómenos son todos los factores físicos, biológicos, sociales, culturales y
de comportamiento que influyen sobre la salud.
Distribución: significa la medida de la frecuencia y variación de un fenómeno en grupos de

población a lo largo del tiempo, en diferentes lugares o formados por diferentes tipos de personas.
Enfermedad transmisible: cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso especifico o

sus productos tóxicos, que se manifiesta por la transmisión de este agente o sus productos, de un
reservorio a un huésped susceptible, ya sea directamente de una persona o un animal infectado, o
indirectamente por medio de un huésped intermediario, de naturaleza vegetal o animal, de un
vector o del medio ambiente inanimado.
Enfermedad: es el trastorno o alteración del cuerpo o de la mente que provocará un malestar de

las funciones vitales normales.
Epidemia: brote agudo de una enfermedad en un tiempo y espacio determinados, la

denominación brote depende de la incidencia usual.
Epidemiologia: estudio de los factores que influyen en la distribución y frecuencia del proceso
salud-enfermedad en poblaciones humanas.
Estudio: incluye las investigaciones caracterizadas por la simple vigilancia y observación de

fenómenos para medir su magnitud y sugerir hipótesis sobre su origen.
Fuente de infección: es la persona, animal, objeto o sustancia de la cual el agente infeccioso pasa
a un huésped.
Huésped: persona o animal vivo, que en circunstancias naturales permite la subsistencia o el

alojamiento de un agente infeccioso.
Incidencia: expresión epidemiológica que se refiere a la ocurrencia de casos nuevos de

enfermedad, en un tiempo y espacio determinados.
Indicador: expresión estadística que intenta cuantificar la magnitud de un fenómeno.
Infección: entrada y desarrollo con multiplicación de un agente infeccioso en el organismo.
12
Inefectividad: propiedad del agente de poder alojarse y multiplicarse dentro de un huésped.
Inmunogenicidad: capacidad del agente de producir inmunidad específica.
Invasidad: capacidad que tiene el huésped de fundirse en el organismo.
Mortalidad: se refiere a las funciones como un componente del crecimiento de la población.

Componentes de una población que mueren.
Muestra: en todas las ocasiones en que no es posible o conveniente realizar un censo, lo que
hacemos es trabajar con una muestra, entendiendo por tal una parte representativa de la
población.
Patogenicidad: capacidad de un agente infeccioso de producir una enfermedad en un huésped

susceptible.
Patogenicidad: capacidad del agente de producir enfermedad.
Prevalencia: expresión epidemiológica que se refiere a la ocurrencia de casos nuevos y anteriores

de una enfermedad en un tiempo y espacio determinados.
Reservorio de agentes infecciosos: cualquier ser humano, animal o artrópodo, planta, suelo o
materia inanimada donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso, y del cual
depende para su supervivencia.
Resistencia: mecanismos corporales que sirven de defensa contra la invasión o multiplicación de

agentes infecciosos.
Salud: un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de molestias o
enfermedades.
Susceptible: persona o animal que no posee suficiente resistencia contra un agente patógeno.
Virulencia: capacidad del agente de producir casos graves o fatales.
Virulencia: grado de patogenicidad (intensidad de la enfermedad).
12
BIBLIOGRAFIA.
12

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“Epidemiologia” “diseños epidemiológicos”

1.- DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS…………………………………………………………………….………….6

2.- ESTUDIOS TRANSVERSALES…………………………………………………………..……………………...8

 Definición de variables en estudios transversales…………………………………….………..11

 Conducción en encuestas transversales………………………………………………………….…11

 Análisis de encuestas transversales……………………………………………………………………14

 Tipos de encuestas transversales…………………………………………………………………….…21

 Consideraciones éticas y de bioseguridad………………………………………………………….21

3.- ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES……………………………………………………… …………….23

 Estimación de riesgo relativo y fuente de obtención de casos……………………………27

 Selección de los controles………………………………………………………………………………….28

-con base poblacional………………………………………………………………………………………..30

- Controles seleccionados aleatoriamente de números telefónicos……………..……32

- Controles con otras enfermedades de un registro poblacional…………………..……32

- Controles de amigos o familiares……………………………………………………………..……..32

- Controles obtenidos del registro de mortalidad………………………………………....….32

- Uso de controles del mismo tipo o controles de diferentes tipos……………………..33

 Métodos en la selección de casos y controles…………………………………………………...33

 Variantes del diseño de casos y controles……………………………………………….…………34

4.-ESTUDIOS DE COHORTE…………………………………………………………………… ……………….….53

 Clasificación de los estudios de cohorte……………………………………………………………..54

 Medición de evento, resultado y seguimiento………………………………………………….…59

 Razón de tasas de incidencia………………………………………………………………………………62

 Sesgos y validez en los estudios de cohorte………………………………………………………..65

 Mala-clasificación o sesgos de clasificación no diferencial……………………….…………71

5.- FACTORES DE RIESGO Y MEDICIÓN DE RIESGO………………………………………………… ….74

 Utilización del riesgo……………………………………………………………………………………..…..74

 Medición del riesgo…………………………………………………………………………………………...75

 relación entre riesgo relativo y riesgo atribuible al factor de riesgo…………..…………84

 Riesgo para toda la población……………………………………………………………………………...87

8.- ANEXOS…………………………………………………………………………………………… ……………….....95

Siendo la Epidemiología la disciplina científica que estudia la distribución,

En el desarrollo de este manual se explica cada diseño epidemiológico desde el

Los diseños epidemiológicos se basan en la investigación médica, mediante la cual

La epidemiología se emplea en las distintas ramas de la medicina como una herramienta

Los principales objetivos de la investigación epidemiológica son, por un lado, describir la

El principal objetivo de la epidemiología es desarrollar conocimiento de aplicación a nivel

PRINCIPALES USOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA EN SALUD PÚBLICA.

• Identificación de la historia natural de las enfermedades.

• Descripción de la distribución, frecuencia y tendencias de la enfermedad en las poblaciones.

• Identificación de la etiología y los factores de riesgo para la aparición y desarrollo de

• Identificación y explicación de los mecanismos de transmisión y diseminación de las

• Identificación de la magnitud y tendencias de las necesidades de salud.

• Identificación de la magnitud, vulnerabilidad y formas de control de los problemas de salud.

• Evaluación de la eficacia y efectividad de las intervenciones terapéuticas.

• Evaluación de la eficacia y efectividad de la tecnología médica.

• Evaluación del diseño y ejecución de los programas y servicios de salud.

La información necesaria para cumplir con los objetivos de la investigación epidemiológica, ya

En epidemiología las encuestas transversales se dirigen primordialmente al estudio de la

Cuando el fin es explorar hipótesis de investigación, la característica distintiva de este tipo

Como ejemplos se tiene el análisis de: la relación entre alcoholismo (exposición) y

En el presente artículo se discuten algunos aspectos relevantes para el diseño,

Al realizar una encuesta transversal es necesario definir la unidad de observación del

El proceso de selección de informantes es muy importante en estos estudios. La muestra

Existen diversos métodos de selección de sujetos para participar en el estudio llamados

posibilidad de ser incluida durante los 50 años de duración de la enfermedad; en cambio,

A los sesgos inherentes de los estudios transversales se agregan otros: si el modo de

La ausencia de sesgos en la selección de los sujetos de estudio y en la medición de

Generalmente, en las encuestas transversales el tamaño de muestra se calcula de tal

(a/b)/(c/d), o con la razón de productos cruzados (ad)/(bc)