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    Orden No 29-116206502 PDF

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    Este documento es una orden de cobro para una consulta telemedicina de un médico general. La paciente es Kelly Yomara Castrillon Ocampo de 25 años, quien tiene una cita el 3 de octubre a las 7 am con la doctora Margarita Perez Puche Lira en la dirección indicada. Se le cobrará a la paciente una cuota moderadora de $3,400 por la consulta.

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    ORDEN DE COBRO

    IPS Genera: CIS COMFAMA SAN IGNACIO-MEDELLIN Orden No.: 29-116206502


    Fecha de Expedición: 2020/10/02 Hora: 07:44:08
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
    Recobro: NO APLICA

    INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000029011620650200008(92)001000001017235060(93)20210927

    CC 1017235060 KELLY YOMARA CASTRILLON OCAMPO COTIZANTE ACTIVO Edad: 25 años


    Fecha N: 1995/09/25 Semanas Cotizadas: 96 Plan: POS CIS COMFAMA SAN IGNACIO
    Tel: 2166792 Tel Contacto: 2166792 Celular: 3024592389 Correo: [email protected]

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


    CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE ANTIOQU NIT 890900841 CH: 050010556806
    Lugar de Atención: NI - 890900841 - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE ANTIOQU - CL 48 # 43 - 87 SAN IGNACIO Telefono: 3607080

    INFORMACIÓN DEL COBRO


    Grupo de Ingresos: A Tipo de convenio: CAPITADO
    Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA
    Porcentaje de Copago: Valor: 3,400 Tope Máximo:
    Cobrado en: REGIONAL

    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
    Código Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
    CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
    7000026 7000026 7000026 CONSULTA TELEMEDICINA MEDICO GENERAL (IPS VIRTUAL) Z718 1

    OBSERVACIONES

    DATOS CITA:
    Fecha: 2020/10/03
    Hora: 07:00
    Médico Tratante:PEREZ PUCHE LIRA MARGARITA
    Dirección:CL 48 # 43 - 87 SAN IGNACIO
    Teléfono:3607080

    SEÑOR USUARIO RECUERDE PRESENTARSE 15 MINUTOS ANTES DE LA HORA EN LA QUE FUE ASIGNADA SU CITA Y LLEVAR TODOS LOS RESULTADOS
    DE LAS AYUDAS DIAGNOSTICAS
    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2021/09/27. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
    SURAMERICANA S.A..

    Válido correo electrónico

    INTERNET
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    Número Identificación Afiliado

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