2019 Farmacologia Anestesicos Locales

E – 27-130-A-12
Farmacología de los anestésicos

locales夽
A. Vincent, L. Bernard, M. Léone
Resumen: Los anestésicos locales son agentes que bloquean de forma reversible la con-
ducción nerviosa. Se dividen en dos familias: aminoésteres y aminoamidas. Estas últimas
son las más utilizadas en anestesia. Los anestésicos locales se unen a los eritrocitos y
a las proteínas séricas. Su unión proteica es alta. La absorción sistémica es un paso en
su eliminación, lo que permite su posterior metabolismo. El metabolismo de las amidas
es hepático a través del sistema del citocromo P450. Los ésteres son hidrolizados en el
plasma y el hígado por seudocolinesterasas. Para bloquear la transmisión de los impul-
sos nerviosos, los anestésicos locales actúan obstruyendo el poro central del canal de
sodio al que acceden a través de la superficie citoplasmática. A concentraciones más
altas, también actúan en los canales de potasio y calcio. Además, los anestésicos locales
tienen efectos antiinflamatorios y antihiperalgésicos. Las altas concentraciones plasmá-
ticas de anestésicos locales, ya sea por inyección intravascular directa o por absorción
sistémica significativa, pueden estar asociadas con signos de toxicidad sistémica en el
sistema nervioso central y/o el sistema cardíaco. Los enantiómeros levógiros son menos
cardiotóxicos. Las formas más graves de toxicidad sistémica se controlan mediante una
reanimación rápida y eficaz que incluye la administración intravenosa de una emulsión
lipídica. Su toxicidad local afecta a las células nerviosas, los miocitos y los condrocitos.
Su mecanismo probablemente implique alteraciones en el metabolismo mitocondrial y
la homeostasis del calcio.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Anestésicos locales; Aminoamidas; Canal de sodio; Conducción nerviosa;

Toxicidad; Intralípidos
Plan ■ Toxicidad 12
Toxicidad sistémica 12
■ Introducción 1 Toxicidad local 13
■ Consideraciones prácticas 15
■ Propiedades fisicoquímicas de los anestésicos locales 2
Generalidades 2 Respeto de las contraindicaciones 15
Estructura química 2 Modalidades de administración 16
Inicio de acción, potencia y duración de acción 2 Vigilancia 16
Quiralidad 3 ■ Innovaciones y perspectivas 16
Formas galénicas 3 Raquianestesia 16
■ Farmacocinética 4 Bupivacaína liposómica 16
Unión a los componentes de la sangre 4 Anestésicos locales del futuro 17
Reabsorción sistémica de los anestésicos locales 5
Distribución 6
Metabolismo
Eliminación
6
7 Introducción
Paso transplacentario 7
La cocaína fue extraída de las hojas de coca en 1860 por
■ Farmacodinamia 7 Albert Niemann, un químico y farmacéutico alemán [1] .
Acción de los anestésicos locales al nivel celular 7 Niemann notó su poderoso efecto anestésico en la len-
Acción de los anestésicos locales sobre la conducción gua. Posteriormente se convirtió en el primer anestésico
nerviosa 10 local (AL) utilizado, en particular en 1884 por Karl Köller
Acción sobre el sistema nervioso central 11 en instilación ocular y en 1898 por August Bier para la
Acción sobre el sistema cardiovascular 11 primera raquianestesia (RA) en humanos. Sin embargo, el
Acción de los adyuvantes 11 uso ilícito de la cocaína fuera de su indicación médica, su
EMC - Podología 1
Volume 21 > n◦ 4 > noviembre 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(19)42990-8
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Cuadro 1.
Inicio de acción y duración de acción teóricos de los principales anestésicos locales (AL).
Agente Inicio de acción Duración de acción
Amidas
Lidocaína Corto 1,5-2 h
Prilocaína Corto 1,5-2 h
Mepivacaína Corto 2-3 h
Ropivacaína Intermedio 2,5-3 h
Bupivacaína Intermedio 3-3,5 h
Levobupivacaína Intermedio 3-3,5 h
Etidocaína Corto 3-4 h
Ésteres
Procaína Largo 1-1,5 h
Cloroprocaína Corto 0,5-1 h
Tetracaína Largo 3-4 h
Éstos son los inicios y duraciones de acción teóricos de los AL. En la práctica clínica, estos datos varían en función del espacio anatómico implicado
(volumen, vascularización, estructura), de la dosis y concentración del AL utilizado y de la presencia o no de un vasoconstrictor (solución con o sin
adrenalina).
toxicidad y sus efectos secundarios llevaron a los investi-

gadores a aislar otros AL. En 1904, Alfred Einhorn sintetizó
la procaína, el agente principal de la familia de los ami- CH3 R1
O
noésteres y el primer AL estable en solución, con un buen
NH C (CH2)n N
margen de seguridad para uso tópico y sistémico. A esto le Amida
seguirá la síntesis de las diferentes moléculas de la familia R2
R
de las aminoamidas, desde la lidocaína en 1943 hasta la
levobupivacaína en 2005. La bupivacaína liposómica es el
agente de aparición más reciente, aún no comercializado
en países de nuestro entorno.
Con el desarrollo de las técnicas de anestesia y analgesia
locorregional (ALR), el uso de estos agentes ha seguido O R1
aumentando. El empleo seguro de los AL requiere un buen R NH C O (CH2)n N
conocimiento de su farmacología, de las modalidades de Éster
prescripción y del reconocimiento precoz de los signos de R2
toxicidad sistémica.
Núcleo Enlace Cadena Residuo
aromático amida o intermedia amina
Propiedades fisicoquímicas éster
de los anestésicos locales Figura 1. Estructura fundamental de los anestésicos locales.
Generalidades
amina secundaria. La naturaleza química del enlace entre
Los AL son agentes que bloquean de forma reversible el anillo aromático y la cadena intermedia es lo que dis-
la conducción nerviosa. Son bases débiles con un peso tingue los aminoésteres de las aminoamidas. La potencia
molecular (PM) de 220-288 daltons (Da). Estas sustancias intrínseca y la semivida del AL dependen de la estructura
se dividen en dos familias químicas distintas: los aminoés- química de los AL. El anillo aromático condiciona su lipo-
teres y las aminoamidas. solubilidad. Desempeña un papel en la difusión y unión
Los aminoésteres más conocidos son la benzocaína, la del AL a las proteínas. El grado de sustitución del anillo
procaína, la cloroprocaína y la tetracaína. En Europa, los aromático también influye en el impedimento estérico y
ésteres casi ya no se utilizan en la ALR. Algunos se uti- la ionización de la molécula (pKa) de los agentes. La longi-
lizan para la anestesia local de superficie, en particular tud de la cadena intermedia varía en 6-9 Å en función de
en oftalmología (procaína, oxibuprocaína, tetracaína). La su número de átomos de carbono. Esto influye en la lipo-
cloroprocaína ha sido recientemente reintroducida para solubilidad del AL: cuanto más larga es la cadena, más
su uso en RA. De las aminoamidas, cinco representan casi hidrófobo (lipófilo) es el AL. El residuo de amina terciaria
todos los AL utilizados en la práctica diaria de la anestesia: corresponde al polo hidrófilo. Desempeña un papel en la
lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, levobupivacaína y difusión, la pKa y, por lo tanto, en su distribución en los
ropivacaína. distintos sectores hídricos del cuerpo y, en particular, en
Los AL también se clasifican por su inicio de acción la sangre.
(rápido, intermedio o lento) y su duración de acción
(intermedia o prolongada) (Cuadro 1).
Inicio de acción, potencia y duración
Estructura química de acción (Cuadro 2)
La molécula de AL contiene un anillo aromático (hidró- El plazo de acción de un AL está correlacionado con su
fobo), una cadena intermedia y un residuo de amina capacidad de difusión a través de las membranas celula-
terciaria (hidrófila) [2, 3] (Fig. 1). Una amina es un com- res fosfolípídicas. Esta propiedad se debe a la forma no
puesto derivado del amoníaco (NH3 ), del cual al menos un ionizada de la molécula, dependiente de la constante de
átomo de hidrógeno ha sido reemplazado por un grupo disociación (pKa) de la molécula y del pH del medio [4] . La
de carbono. Se dice que una amina es «secundaria» si pKa se define como el pH al que la molécula se presenta
hay dos grupos (o radicales) unidos al átomo de nitró- en un 50% en forma no ionizada (liposoluble, difusible
geno, y «terciaria» si hay tres. Sólo la prilocaína es una a través de las membranas celulares) y en un 50% en
2 EMC - Podología
Farmacología de los anestésicos locales E – 27-130-A-12
Cuadro 2.
Propiedades fisicoquímicas de los principales anestésicos locales.
Agente Peso molecular pKa a Fracción ionizada (%) Fracción ionizada (%) Coeficiente de Fijación a Potencia c
(Da) plasma tejido reparto b proteínas (%)
(pH = 7,40) (pH = 7,10)
Amidas
Lidocaína 234 7,9 76 86 2,9 65 1
Prilocaína 220 7,9 76 86 0,9 55 1
Mepivacaína 246 7,6 61 76 0,8 75 1
Ropivacaína 274 8,1 83 91 6,1 94 3,3
Bupivacaína 288 8,1 83 91 27,5 95 4
Levobupivacaína 288 8,1 83 91 27,5 95 4
Etidocaína 276 7,7 66 80 141 95 4
Ésteres
Procaína 236 8,9 97 99 0,02 6 0,5
Cloroprocaína 271 8,7 95 98 0,14 ? 1
Tetracaína 264 8,5 93 96 4,1 80 4
a
pKa = constante de disociación. pKa a 37 ◦ C.
b
Coeficiente de reparto octanol/amortiguador a pH 7,40.
c
Potencia relativa en comparación con la lidocaína.
Lidocaína Ropivacaína Procaína
C3H7
CH3 O CH3 O O
C2H5 N C2H5
N C CH2 N N C H2 N C O CH2 CH2 N
C2H5 C2H5
CH3 CH3
Prilocaína Bupivacaína Cloroprocaína
C4H9
CH3 CH3 O O
O C2H5
C3H7 N
N C H2N C O CH2 CH2 N
N C CH N
C2H5
H CH3
CH3
Mepivacaína Etidocaína Tetracaína
CH3
CH3 CH3 O O
O C2H5 H9C4
N CH3
N C N C CH N N C O CH2 CH2 N
C3H7 H CH3
CH3 CH3 C2H5
Amidas Ésteres
Figura 2. Estructura química de los principales anestésicos locales. Posible presencia de un carbono asimétrico (estrella azul) y su
ubicación (círculo). Unión éster o amida (triángulo con línea de puntos).
forma ionizada (hidrosoluble, activa). En las soluciones de Quiralidad

AL, hay un equilibrio entre la forma básica, no ionizada,
y la forma ionizada. Cada AL se caracteriza por su pKa. Los AL de tipo amida (excepto la lidocaína) tienen un
Dependiendo de su pKa y del pH ambiente, la distribución carbono asimétrico en la cadena intermedia [5] , que dis-
entre las dos formas es por lo tanto variable. Los agen- tingue dos isómeros de configuración o enantiómeros (S
tes cuya pKa es más cercana al pH fisiológico tienen una y R) (Fig. 2). Estos enantiómeros son la imagen del otro
mayor proporción de forma no ionizada y se difunden en un espejo sin ser superponibles. La bupivacaína y la
con mayor rapidez a través de las membranas celulares. mepivacaína son mezclas racémicas (mezcla en propor-
La masa molecular (impedimento estérico) juega el papel ciones iguales de las formas S y R). La levobupivacaína es
opuesto, debido a la ley de Fick. el enantiómero S de la bupivacaína. La ropivacaína es un
La liposolubilidad del AL está relacionada con el grado enantiómero S puro.
de sustitución del anillo aromático y la longitud de la Estos enantiómeros también se conocen como isómeros
cadena intermedia. Condiciona la potencia y la toxici- ópticos porque desvían la luz polarizada hacia la izquierda
dad del AL. Se define por el coeficiente de reparto entre para la forma levógira y hacia la derecha para la forma dex-
un disolvente orgánico y una solución amortiguadora trógira. No hay relación entre estas propiedades ópticas y
(coeficiente de reparto octanol/agua). La mayoría de las la configuración (R/S).
moléculas tienen un coeficiente de reparto superior a 1,
por lo que cruzan las membranas biológicas con gran faci- Formas galénicas
lidad (liposolubilidad).
Por último, el grado de unión a las proteínas determina La mayoría de los AL se comercializa en forma de sales
la duración de acción. Las moléculas fuertemente unidas (clorhidratos) cuyo pH se mantiene entre 4,0-5,5 para
a las lipoproteínas de la membrana nerviosa tienen una asegurar su perfecta solubilidad [6] . La bupivacaína y la
duración de acción prolongada [4] . lidocaína se comercializan en dos formas: con adrenalina
EMC - Podología 3
Cuadro 3.
Farmacocinética de las principales aminoamidas.
Agente S/P a Fu b Vss c (l/kg) Cl d (ml/min/kg) T 1/2 e (h)
Lidocaína 0,84 0,35 ≈ 1,3 11,7 1,6
Prilocaína 1,1 0,45 ≈ 2,7 2,4 1,6
Mepivacaína 0,9 0,3 ≈ 1,2 10,5 2,0
Ropivacaína 0,7 0,05 ≈ 0,84 4-6 1,7
Bupivacaína 0,6 0,05 ≈ 1,02 5-7 1,85
Adulto de peso medio = 75 kg.

a
Coeficiente de reparto sangre/plasma.
b
Fracción libre en el suero.
c
Volumen de distribución en equilibrio.
d
Aclaramiento.
e
Tiempo de semivida.
al 1:200.000 (5 ␮g/ml) y sin adrenalina. Las soluciones tante en dos situaciones patológicas [9] . Si la concentración
sin adrenalina no contienen antioxidantes ni conservan- plasmática de AL es superior a las concentraciones tóxicas,
tes [7] . En cambio, las soluciones con adrenalina contienen los AL continúan uniéndose de forma lineal a los eritro-
conservantes (oxibenzoato o metabisulfito), que están citos, cuando la unión a las proteínas ha sido superada. Si
implicados en reacciones alérgicas. Los otros AL de tipo el hematocrito es inferior al 30% [9] , a los eritrocitos se les
amida no tienen adrenalina. une menos del 15% de las moléculas de AL, con lo que la
Los AL también existen en forma tópica. Para la anes- anemia favorece un rápido aumento de la fracción libre
tesia superficial de la piel o de las mucosas, se utilizan de AL.
principalmente dos AL: prilocaína y lidocaína. La crema
EMLA está compuesta por una mezcla equimolar de prilo-
caína y lidocaína [8] . La lidocaína está disponible en forma Unión a las proteínas séricas
de gel y solución en aerosol para su aplicación en las Los AL se unen esencialmente a la albúmina y a la ␣-1
membranas mucosas orofaríngeas o genitales. Todas estas glucoproteína ácida (AGA), también conocida como oro-
presentaciones contienen un conservante. Para la aneste- somucoide [3] . La unión a ␣2-globulinas es muy baja y a
sia tópica en oftalmología, las gotas para los ojos están ␤-globulinas es nula. La albúmina tiene una baja afinidad
compuestas de tetracaína u oxibuprocaína. La lidocaína por los AL pero una alta capacidad de unión (práctica-
en gel (gel uretral) se puede usar como complemento. mente insaturable), debido a su alta concentración sérica.
Por el contrario, la unión de los AL a la AGA se caracteriza
por alta afinidad pero baja capacidad. En efecto, la AGA
“ Punto importante es 50-80 veces menos abundante en suero que la albú-

mina. La unión de los AL de tipo amida a las proteínas es
considerable.
• Los AL se dividen en dos familias químicas dis-
Unión a la AGA
tintas: los aminoésteres y las aminoamidas. La AGA es la principal proteína sérica implicada en
• Una molécula de AL consiste en un anillo aro- la unión de las amidas. Es el sistema amortiguador más
mático (hidrófobo), una cadena intermedia y un importante debido a su gran afinidad por los AL. Su con-
residuo de amina terciaria (hidrófila). centración es baja al nacer (0,20 g/l) y aumenta durante el
• Las características farmacodinámicas de los AL primer año de vida a 0,8-1,0 g/l. Por lo tanto, las capaci-
(inicio de acción, potencia, toxicidad y duración dades de unión se limitan antes de cumplir 1 año, lo que
de acción) están determinadas por sus principales implica una reducción de las dosis de AL. En las mujeres
propiedades fisicoquímicas (constante de diso- embarazadas, el aumento de la fracción libre de AL se debe
ciación, liposolubilidad y grado de unión a las a una disminución de la concentración de AGA y a una
alteración de su capacidad de unión [3] .
proteínas).
Las concentraciones séricas de AGA aumentan de forma
• Los AL de tipo amida tienen dos isómeros de
significativa en el postoperatorio, durante los procesos
configuración o enantiómeros, con la excepción inflamatorios, en el cáncer y en el dolor crónico. Además,
de la lidocaína. los procesos inflamatorios se asocian con una modifica-
• Las soluciones de AL sin adrenalina no contienen ción estructural de la AGA con una mayor afinidad por
conservantes. los AL. En cambio, la acidosis disminuye la afinidad de la
AGA por los AL, aumentando su fracción libre [10] . La aci-
dosis es la causa principal de un aumento de la fracción
libre de los AL.
Farmacocinética (Cuadro 3)
Unión a la albúmina
Unión a los componentes de la sangre La albúmina está presente en grandes cantidades en el
suero (40 g/l en promedio en adultos), lo que resulta en
Sistemas amortiguadores una capacidad de unión alta y casi insaturable. Su afini-
En la sangre, los AL están en forma libre (responsable de dad por los AL es baja. Muchos procesos patológicos son
la toxicidad sistémica) o unida. Se unen a los eritrocitos el origen de la hipoalbuminemia. Sin embargo, estos pro-
y a las proteínas séricas, lo que permite la formación de cesos a menudo se asocian a un aumento en la afinidad
sistemas amortiguadores de diversa importancia. de los AL por la AGA, limitando el aumento de la fracción
libre de AL. Sólo el síndrome nefrótico se caracteriza por
una disminución considerable de ambas proteínas séricas,
Unión a los eritrocitos lo que resulta en una disminución de las capacidades de
El 15-30% de las moléculas de AL se unen a los eritroci- unión de los AL [9] . En los ancianos, la concentración de
tos de forma inespecífica e insaturable. En la práctica, este albúmina disminuye, mientras que la concentración de
sistema amortiguador tiene un papel moderado. Es impor- AGA permanece inalterada.
4 EMC - Podología
1,00 2,048
Log concentración (mg/ml)

0,90 1,024
0,512
0,80
Fracción absorbida
0,256
0,70
0,128
0,60
0,064
i.v. perfusión
0,50 0,032
0,40 0,016
0,30 0,008
0,20 0,004
0,10 0,002
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200
0 200 400 600 800 1000 1200 Tiempo (min)
Tiempo (min)
A B
Figura 3. Farmacocinética de la lidocaína y la bupivacaína después de la administración epidural (A, B). Fracciones de lidocaína (cír-
culos verdes vacíos) y bupivacaína (círculos azules sólidos) absorbidas desde el espacio epidural hacia el torrente sanguíneo. Después de
150 minutos tras una sola inyección epidural, aproximadamente el 50% de la bupivacaína y el 70% de la lidocaína fueron absorbidos
por la circulación sistémica. A los 1.200 minutos, la bupivacaína y la lidocaína fueron absorbidas en su totalidad. Efecto de esta absorción
retardada sobre la disminución de la concentración plasmática (efecto «flip-flop»). La curva inferior (triángulos y líneas de puntos rojos)
representa la concentración plasmática tras la inyección intravenosa de una pequeña cantidad de bupivacaína marcada. La curva superior
(cuadrados y líneas rojas) representa la concentración plasmática después de la inyección epidural al mismo tiempo en el mismo paciente.
La lenta disminución de la concentración plasmática después de la inyección epidural se debe al fenómeno de la absorción retardada que
interfiere con la fase de eliminación.
Reabsorción sistémica intravascular. La absorción es rápida e importante. Por el

contrario, la mucosa vesical se caracteriza por una absor-
de los anestésicos locales ción casi nula en ausencia de traumatismo o infección [3] .
Generalidades La absorción es rápida durante el bloqueo intercostal.
Este fenómeno es consecuencia de la inyección en un
Los AL están destinados a actuar en el lugar de la inyec- área altamente vascularizada de un territorio correspon-
ción. Su concentración local es responsable del efecto diente a una gran superficie de absorción [3] . El bloqueo
observado. La absorción sistémica de los AL desde el sitio del plano transverso abdominal (bloqueo TAP) ha visto
de la inyección es un paso en su eliminación que permite un interés renovado con el advenimiento de la ecogra-
su metabolismo [7] . fía. Sin embargo, se desconocen las dosis y los volúmenes
La absorción de los AL depende de varios factores: necesarios para una analgesia óptima [12] . Griffiths et al
• las características del lugar de inyección; evaluaron las concentraciones plasmáticas en 30 partu-
• la dosis de AL; rientas después de un bloqueo TAP bilateral (2,5 mg/kg
• el perfil farmacológico del AL en cuestión; de ropivacaína) para la analgesia poscesárea. Durante la
• la posible adición de vasoconstrictores; primera hora, se alcanzó el umbral tóxico de 2,2 ␮g/ml
• las características del paciente. en 12 pacientes. Tres de estas pacientes describieron sig-
La duración de acción de los AL depende en particular nos subjetivos de toxicidad sistémica [13] . La absorción
de su velocidad de absorción sistémica. sistémica en el caso del bloqueo TAP bilateral es por lo
tanto significativa. Al ser el TAP un bloqueo de difusión,
se necesita un volumen mínimo de AL para su eficacia. Es
Características del lugar de inyección imperativo evitar elegir altas concentraciones de AL para
En el lugar de la inyección, la vascularización del área, la reducir las dosis totales.
extensión de la superficie de absorción y la composición La absorción al nivel del espacio epidural es compleja,
de grasa de los tejidos adyacentes a las estructuras ner- ya que involucra a la grasa epidural, los plexos venosos
viosas determinan la absorción sistémica. La absorción es epidurales y las meninges. La absorción sistémica a partir
rápida en sitios altamente vascularizados. Es más rápida en del espacio epidural es lenta [14] . Dos mecanismos prin-
las zonas cefálicas bien vascularizadas que en los miem- cipales explican este fenómeno: por un lado, la riqueza
bros inferiores [11] . El pico de absorción disminuye en el de la red vascular en el espacio epidural es moderada y,
siguiente orden: por otro lado, existe un almacenamiento significativo de
• cuero cabelludo (infiltración) y anestesia por infiltra- los AL más liposolubles en la grasa epidural (Fig. 3). De
ción en otros territorios (bloqueo cervical); este modo se reduce la concentración plasmática máxima
• anestesia tópica orofaríngea; (Cmáx) [3] . Por otro lado, la acción local se prolonga de
• bloqueo intercostal; forma significativa (papel de «reservorio de AL» de la
• bloqueo del plexo braquial; grasa). En caso de inyecciones repetidas o administración
• anestesia epidural (AED); continua, estos lugares de almacenamiento se saturan con
• bloqueo ilioinguinal, bloqueo femoral; el riesgo de un aumento secundario de la concentración
• bloqueo ciático [11] . plasmática de AL. Una parte (< 10%) de los AL atraviesa las
La absorción de los AL es rápida después de la inyección meninges.
subcutánea en un área altamente vascularizada como el
cuero cabelludo. Además, el tamaño de las heridas y sus
múltiples localizaciones conducen a volúmenes excesivos
Características del anestésico local
de infiltración de AL, lo que aumenta el riesgo de toxici- Los AL causan vasodilatación, aumentando el flujo
dad sistémica. Es imperativo limitar las dosis inyectadas, sanguíneo local y facilitando la absorción sistémica. En
utilizar soluciones con adrenalina y prohibir el uso de los cambio, la ropivacaína y la levobupivacaína tienen un
AL más potentes (bupivacaína) [7] . efecto vasoconstrictor intrínseco. En la práctica clínica,
La administración tópica en aerosol a la mucosa farín- el efecto vasoactivo de los AL tiene un papel limitado en
gea y traqueal se asocia con concentraciones séricas su absorción [11] . La adrenalina, al contrarrestar el efecto
cercanas a las que se obtienen después de la inyección vasodilatador de los AL, ralentiza la absorción sistémica y
EMC - Podología 5
reduce las concentraciones plasmáticas máximas. Su efica- Metabolismo

cia varía en función de la magnitud de la vascularización
y de la superficie del lugar de la inyección. Aminoésteres
La dosis de AL es un factor determinante. En efecto, la Los ésteres son hidrolizados en el plasma, los eritrocitos
relación entre la dosis inyectada y el pico plasmático es y el hígado por esterasas inespecíficas o seudocolinestera-
lineal. sas [16] . Esta hidrólisis es rápida, lo que reduce de forma
significativa la toxicidad de los productos. La procaína se
Características del paciente hidroliza en ácido paraaminobenzoico y dietilaminoeta-
nol. Este último tiene una actividad intrínseca cercana a la
La absorción a partir del sitio de acción varía con
de la procaína [3] . El ácido paraaminobenzoico puede ser
la edad debido a cambios estructurales (vascularización
responsable de reacciones alérgicas. La cloroprocaína se
local, cantidad de grasa contenida en el espacio epidural).
hidroliza cuatro veces más rápido que la procaína, lo que
Las situaciones de gasto cardíaco elevado (embarazo, insu-
explica su baja toxicidad. Por el contrario, la tetracaína se
ficiencia renal crónica) van acompañadas de un aumento
hidroliza más lentamente.
de la absorción sistémica.
Los pacientes con déficit de seudocolinesterasa corren
el riesgo de desarrollar reacciones tóxicas, en especial con
Distribución la tetracaína, que es un agente particularmente tóxico. En
cambio, ni la procaína ni la cloroprocaína han sido res-
Volumen de distribución ponsabilizadas por estos accidentes [9] . Las reinyecciones
de ésteres no son recomendables.
Los AL de tipo amida tienen un gran volumen de dis-
tribución (1,5-2 l/kg), debido a su liposolubilidad y su
unión a las proteínas de los tejidos. Esto permite un
efecto amortiguador relativo durante cambios repentinos
Aminoamidas
en las concentraciones. Este volumen de distribución es Citocromo P450
mayor en recién nacidos y lactantes porque el comparti- El metabolismo de los AL de tipo amida es exclu-
mento hídrico es proporcionalmente mayor que en los sivamente hepático por el sistema del citocromo P450
adultos. Los AL se distribuyen por todo el cuerpo. Su en los microsomas hepáticos. La lidocaína es metaboli-
concentración en los tejidos varía según el grado de vas- zada por las isoenzimas CYP1A2 y CYP3A4 del citocromo
cularización de éstos. La combinación de un alto flujo P450 [17, 18] . La bupivacaína es metabolizada principal-
sanguíneo local y un alto gradiente de concentración mente por CYP3A4 [19] . Para la ropivacaína, CYP1A2 es
promueve la distribución a cerebro, corazón, pulmones, predominante, mientras que CYP3A4 tiene sólo un papel
hígado y riñones. A medida que el gradiente de concen- secundario [20] .
tración se invierte rápidamente, las moléculas de AL salen La lidocaína sufre una desmetilación oxidativa. Se
de estos órganos y se redistribuyen a tejidos menos per- transforma en monoetilglicina xilidida (MEGX) y luego,
fundidos pero con alta capacitancia, como los músculos tras la amputación del radical etílico restante, en glicina
o el tejido adiposo. El músculo es el principal reservo- xilidida (GX). Estos dos metabolitos son activos y tóxi-
rio de AL. Los AL se unen a las proteínas tisulares con cos en caso de acumulación. La MEGX retiene una parte
una afinidad variable que condiciona los fenómenos de significativa de la acción cardiovascular de la lidocaína y
redistribución. tiene un poder convulsivo que es casi equivalente. La GX
es capaz de bloquear los canales de sodio, en particular en
Eliminación por los órganos el corazón. Aunque menos tóxica que la MEGX, su semi-
vida de más de 48 horas supone un riesgo significativo. Por
La eliminación de fármacos por los órganos es compleja lo tanto, sus concentraciones plasmáticas a veces llegan a
y depende del tiempo de tránsito a través del órgano y ser más altas que las de la lidocaína. La neurotoxicidad
de las constantes de asociación y disociación con las pro- de estas moléculas se suma, lo que hace posibles las con-
teínas y los eritrocitos. Después de pasar por el torrente vulsiones aunque no se alcancen concentraciones críticas
sanguíneo, las moléculas de AL atraviesan el pulmón, de lidocaína [3] . Además, en caso de perfusión continua,
donde se retiene una parte significativa antes de llegar al puede producirse un desplazamiento competitivo de la
cerebro o al corazón [9] . lidocaína por la GX en sitios específicos (canales de sodio
Aclaramiento pulmonar cardíacos) con una disminución del aclaramiento intrín-
seco de la lidocaína. Esto también lleva a una reducción
Los pulmones son el primer «filtro» cuando los AL pasan
de la eficacia de la lidocaína y un riesgo de aumento de
por la circulación sistémica. La extracción pulmonar es
las dosis y de la toxicidad [21] .
importante, lo que lleva a una disminución significativa
La mepivacaína sufre una desalquilación que conduce a
de su concentración sanguínea en los primeros minutos.
la pipecolilxilidida (PPX), que retiene parte de la toxicidad
Se habla de «atrapamiento pulmonar». Sin embargo, el
de la molécula madre. Sin embargo, la principal vía meta-
compartimento pulmonar se satura rápidamente.
bólica es a través de la hidroxilación para proporcionar
Aclaramiento cerebral 3-hidroximepivacaína, un metabolito no tóxico.
Después de un rápido aumento de la concentración La bupivacaína también sufre una desalquilación que
arterial de AL, como en un bolo, la extracción cerebral de conduce a la PPX (o desbutilbupivacaína). Su toxicidad es
AL es mayor de lo que cabría esperar de la concentración sólo el 12,5% de la de la bupivacaína [3] . Se ha aislado
de su fracción libre. En efecto, no sólo la fracción libre otro metabolito: 4-hidroxibupivacaína. Estos dos meta-
de los AL cruza la barrera hematoencefálica, sino también bolitos se acumulan cuando se administran de forma
parte de los AL unidos a la AGA. Obsérvese que los AL prolongada. Sin embargo, a las concentraciones plas-
unidos a la albúmina no atraviesan la barrera hematoen- máticas usuales, no hay ningún efecto farmacológico o
cefálica. Bajo administración continua, la toxicidad de la tóxico.
bupivacaína es paralela a la concentración de su fracción La ropivacaína produce varios metabolitos después
libre [9] . de la hidroxilación aromática: 2 ,6 -PPX, 3 -hidroxi-
ropivacaína (3 -OH Rop) y 4 -hidroxi-ropivacaína (4 -OH
Aclaramiento miocárdico Rop). Al igual que la bupivacaína, la PPX tiene baja
La bupivacaína y la ropivacaína no se acumulan en el toxicidad. Estos metabolitos se acumulan durante una
miocardio [15] . Si se mantiene el flujo coronario, los AL se perfusión prolongada sin una repercusión clínica signi-
eliminan rápidamente. ficativa.
6 EMC - Podología
Madurez de los sistemas enzimáticos del bloqueo paracervical o de la administración epidural,

Los sistemas enzimáticos del citocromo P450 son inma- para la anestesia de cesárea, de lidocaína al 2%, incluso
duros desde el nacimiento hasta la tercera semana. Así, la con adrenalina.
eliminación de la bupivacaína es baja al nacer y aumenta
durante el primer año de vida [22] . La isoenzima CYP3A4
tiene una isoforma fetal, CYP3A7, que, aunque es menos
eficaz, permite un aclaramiento hepático sustancial de “ Punto importante
la bupivacaína y la levobupivacaína durante los prime-
ros meses de vida. Para la ropivacaína, CYP1A2 es casi • En la sangre, los AL están en forma libre o unidos
totalmente deficiente al nacer y tarda varios años en vol- a proteínas.
verse funcional. El aclaramiento de la ropivacaína alcanza • Se unen a los eritrocitos y a las proteínas séricas,
su punto máximo alrededor de los 8 años [23] . Un estu-
dio realizado durante la inyección caudal de una dosis principalmente a la AGA y a la albúmina.
constante de ropivacaína mostró que el aclaramiento de • La AGA tiene una gran afinidad por los AL.
la fracción libre aumentó de 50 a 120 ml/kg/min entre • La acidosis, al disminuir la afinidad de la AGA
el nacimiento y los 6 meses de vida [24] . Es importante por los AL, es la causa principal de un aumento en
señalar que el bajo aclaramiento de la ropivacaína resulta la fracción libre de los AL.
en un Tmáx (tiempo correspondiente a la concentración • Los aminoésteres son hidrolizados rápidamente
plasmática máxima) tardío después de la inyección cau- en el plasma, los eritrocitos o el hígado por este-
dal. El Tmáx sólo se alcanza a la segunda hora después de rasas inespecíficas (seudocolinesterasas).
la inyección en los niños más pequeños. Parece esencial • El metabolismo de las aminoamidas es exclu-
tener esto en cuenta antes de sacar a un lactante de corta
sivamente hepático por el sistema de citocromo
edad de la sala de recuperación [25] . Esta inmadurez de los
sistemas enzimáticos, combinada con una unión débil a P450.
la AGA, induce a evitar las reinyecciones de AL en los lac- • Los metabolitos de la lidocaína (MEGX y GX)
tantes menores de 6 meses de vida fuera de los centros son activos y tóxicos en caso de acumulación.
especializados, donde es frecuente la práctica de la AED • El aclaramiento de la lidocaína depende prin-
para la cirugía torácica o abdominal mayor. El relevo por cipalmente del flujo sanguíneo hepático. El de
administración continua debe ser la regla después de una la bupivacaína y la ropivacaína depende princi-
o incluso dos inyecciones. palmente de las capacidades de los microsomas
Concepto de extracción hepática hepáticos.
El coeficiente de extracción hepática de la lidocaína
es alto (65%). Su aclaramiento depende esencialmente
del flujo sanguíneo hepático. En cambio, los coeficien-
tes de extracción hepática de bupivacaína y ropivacaína Farmacodinamia
se sitúan en torno al 35%. Por lo tanto, su aclaramiento
depende principalmente de las capacidades de los micro- Acción de los anestésicos locales al nivel
somas.
Después de una sola inyección, el aclaramiento tiene
celular
poca influencia sobre la toxicidad sistémica y la dosis Acción sobre el canal de sodio
máxima de seguridad. Ocurre principalmente durante la
administración continua, sobre todo si la eliminación dis- El efecto principal de los AL es un bloqueo tem-
minuye por insuficiencia renal o hepática [11] . poral y reversible del canal de sodio dependiente de
voltaje [2] y la transmisión de impulsos nerviosos, a dife-
rencia del bloqueo observado con algunos insecticidas
Eliminación y toxinas marinas. La abertura de este canal (estado
«abierto-activado») se acompaña de la entrada masiva de
Los metabolitos de los AL de tipo éster se eliminan por la sodio (Na+ ) en la célula, con despolarización de la mem-
orina después de la conjugación u otras reacciones meta- brana circundante e inicio de un potencial de acción
bólicas. (PA). Cuando la membrana está completamente des-
Los AL de tipo amida se eliminan sin cambios por el polarizada, la configuración interna del canal cambia.
riñón en cantidades muy pequeñas (menos del 5%). Sus Se vuelve insensible a cualquier estimulación (estado
metabolitos son derivados más hidrófilos y son excretados «cerrado-inactivado»), lo que permite la propagación uni-
por el riñón. La insuficiencia renal reduce la eliminación direccional del PA a lo largo de la fibra nerviosa. En
de estos metabolitos. Es necesario reducir las dosis de ausencia de un estímulo, el canal de sodio se encuentra
AL durante la administración repetida y prolongada en en estado «cerrado-de reposo».
pacientes con insuficiencia renal (el 10-20% dependiendo Estructura del canal de sodio dependiente de voltaje
del grado de insuficiencia renal) [11] .
El canal de sodio dependiente de voltaje es una glu-
coproteína voluminosa de 316 kDa [27] . Se compone de
Paso transplacentario una gran subunidad ␣ de 260 kDa asociada a subunidades
␤ de 33-36 kDa (Fig. 4). Las subunidades ␤ están invo-
Todos los AL pueden utilizarse en obstetricia. La rápida lucradas en la regulación del funcionamiento del canal.
hidrólisis plasmática de los ésteres limita su paso trans- La subunidad ␣ contiene cuatro dominios homólogos (I-
placentario. Su metabolito, el ácido paraaminobenzoico, IV) de seis segmentos transmembrana de conformación
pasa libremente a través de la barrera placentaria. Sin ␣-helicoidal con un bucle adicional de poros de mem-
embargo, no parece tener ningún efecto sobre el feto. Los brana de reentrada (P). El poro transmembrana selectivo
AL de tipo amida atraviesan fácilmente la placenta debido para el sodio reside en el centro de la estructura simétrica
a que en gran parte están en forma no ionizada (baja pKa, formada por los cuatro dominios homólogos. El cambio
liposolubilidad). El paso transplacentario de la lidocaína de la posición de reposo a la posición abierta y luego a la
es mayor que el de la bupivacaína. Aumenta con la aci- posición inactiva se debe a un cambio de conformación
dosis fetal [26] . Por lo tanto, la lidocaína se utiliza con estérica resultado de los movimientos de los sensores de
precaución en este contexto. Se observan concentracio- carga en respuesta a los cambios en el potencial de la mem-
nes séricas fetales altas y potencialmente tóxicas después brana. Estos detectores de carga se encuentran en la hélice
EMC - Podología 7
Subunidad α Subunidad β Figura 4. Estructura del canal de sodio.

A. Representación en 2D del canal de
DI DII DIII DIV
sodio. Poro transmembrana (receptor de
los anestésicos locales [AL]) (dominios I, III
y IV), sitios de fosforilación (P) (modula-
ScTx ción de la actividad del canal), puerta de
ScTx
inactivación (I) (estado inactivado del canal
+ de sodio), sitios de fijación de la toxina de
+ - + - - + - Extracelular
+ + + + escorpión (ScTX).
SS S SS - S SSSSS
- S SSSSS - S
SSSSS - S
6 6 12345 6 B. Fijación de una molécula de lidocaína
12 3 45 12345 1 2 34 5 6 Membrana
en un segmento S6 de conformación ␣-
Poro Poro Poro Poro Intracelular helicoidal
I C. Modo de acción de un AL en el canal
de sodio. Vía hidrófila e hidrófoba. Sitios
P Puerta de de fijación de las principales toxinas (ScTX,
NH3+ inactivación CO2– TTX, S-S).
P
P
P P
Modulación A
+ AL
TTX S-S
TX
S Sc
6 AL
Extracelular
E
Ex
+ AL AL Membrana
C2H5 C2H5
N IIntracelular
CH2
O
NH
CH3 CH3
+ AL AL
Anestésico local en Anestésico local en
B forma ionizada forma no ionizada C
transmembrana S4 [28] . El estado inactivado del canal de

sodio se obtiene mediante el cierre de una puerta de inac- 200 µM lidocaína
tivación, lo cual evita una nueva entrada de iones Na+ . Número de impulsos anteriores
Está formada por el corto bucle de proteínas que une los
dominios III y IV. I Na 50 60
30 40
El receptor de los AL está situado dentro del poro trans- 20
membrana del canal de sodio, con parte de su estructura 10
proporcionada por los aminoácidos de la hélice S6 de los 4 1,8 nA
2
dominios I, III y IV [29] . Mientras que la mayoría de las toxi- 1
Inhibición tónica
0,9 ms
nas (escorpión, tetrodotoxina [TTX]) se adhieren a la parte 0
extracelular del canal de sodio, los AL actúan obstruyendo - 20
el poro central al que acceden a través de la parte intrace- Control - 100 10 Hz
lular. Así, primero pasan a través de la membrana celular 16 ms
en forma no ionizada, luego se ionizan de nuevo para
Figura 5. Bloqueo fásico. Esta figura muestra un experimento
alcanzar el interior del canal y su sitio de fijación por la
con pinza de voltaje en un axón, donde se mide la corriente de
superficie citoplásmica (vía hidrófila). Los AL también tie-
sodio entrante (de ahí la dirección negativa de las curvas) INa
nen la capacidad de llegar a su sitio de unión directamente
después de la estimulación. Las curvas sucesivas se superponen.
a través de la bicapa de fosfolípidos (vía hidrófoba). La
El registro de control corresponde a la simulación sin anestésico
acción predomina en la vía hidrófila o hidrófoba depen-
local (AL). El registro 0 es el primer registro obtenido después de
diendo del grado de ionización del AL en el pH interno de
la aplicación del AL: corresponde al bloqueo tónico. Cuando el
la célula y su liposolubilidad. Por lo tanto, las dos formas
axón se estimula de manera repetida, la intensidad del bloqueo
de AL (ionizada y no ionizada) están activas en el canal
aumenta con el número de estímulos (registros siguientes): es el
de sodio. Sin embargo, la forma no ionizada se disocia
bloqueo fásico. Se superpone al bloqueo tónico.
rápidamente del receptor, mientras que la forma ionizada
permanece unida un tiempo prolongado. Es por lo tanto
esta forma la que juega un papel importante en el bloqueo ción o de estimulación repetida, la intensidad del bloqueo
del canal de la mayoría de los AL [30] . aumenta de forma progresiva hasta alcanzar una meseta
en función de la frecuencia de estimulación (bloqueo
Bloqueo de la transmisión de los impulsos nerviosos fásico o bloqueo dependiente de la frecuencia) y de la
El bloqueo de la transmisión de los impulsos nerviosos naturaleza del AL (Fig. 5). Obsérvese que el término blo-
está regido por un doble mecanismo, tónico y fásico [2] . En queo fásico se refiere al fenómeno observado en la fibra
el caso de una frecuencia de estimulación lenta o de una nerviosa. Al nivel de canal, se habla de «dependencia de
sola estimulación, el bloqueo es de intensidad moderada uso». Esto corresponde al aumento de la fijación de los AL
(bloqueo tónico). En caso de alta frecuencia de estimula- en los canales de sodio cuando se aumenta la frecuencia
8 EMC - Podología
de estimulación. En efecto, durante la estimulación repe- de la producción de citocinas proinflamatorias después de

tida, hay más sitios de fijación accesibles (canal de sodio cirugía abdominal en pacientes que recibían AED con AL
en estado «abierto-activado»), y los cambios en la configu- y opiáceos, en comparación con los que recibían anal-
ración del canal de sodio inducidos por la despolarización gesia intravenosa con morfina [38] . Este efecto era más
promueven la fijación prolongada de los AL en su recep- pronunciado cuando la AED se iniciaba en el período
tor (el AL se une más firmemente al canal de sodio si este preoperatorio.
último está inactivo) [2] . En resumen, la suma de los efectos Los AL modulan la respuesta inflamatoria al inhibir
observados en los canales de sodio dará lugar al fenómeno las cascadas proinflamatorias intracelulares. Participarían
de bloqueo fásico en la fibra nerviosa. El mecanismo de varios mecanismos. En particular, inhiben la vía de la
bloqueo fásico se aplica tanto a las fibras nerviosas como proteína cinasa activada por mitógeno (MAPK) [39] . Las
a las cardíacas. MAPK tienen un papel fundamental en la transducción
La naturaleza del AL también juega un papel impor- de señales desde la superficie de la célula hasta el núcleo
tante. La bupivacaína se disocia lentamente del receptor y en el mantenimiento de la señal después de la inflama-
en reposo. En este caso, si llega otro PA antes de que el ción. La inhibición de la vía de la MAPK puede contribuir a
AL se disocie del receptor, se produce un reforzamiento los posibles efectos antitumorales [39] y antihiperalgésicos
del bloqueo (bloqueo fásico), lo que explica en parte la de los AL.
marcada cardiotoxicidad de la bupivacaína [31] . Los AL también tienen una acción inhibitoria sobre
algunos receptores acoplados a las proteínas G, lo que
Variedades de canales de sodio
puede explicar algunos de sus efectos, en particular antiin-
Hasta la fecha se han registrado nueve variantes del flamatorios y antitrombóticos. Los receptores acoplados a
canal de sodio [32] . Se expresan en el sistema nervioso las proteínas G están implicados en la comunicación intra
central (SNC), el sistema nervioso periférico (SNP), el mio- e intercelular.
cardio o el músculo [32] . El SNP expresa ocho. El canal Nav Además, los AL, en concentraciones muy bajas, inhi-
1.6 es específico de los nodos de Ranvier [9] . Los canales ben el transporte axonal de las moléculas involucradas en
implicados en la transmisión periférica no son muy sen- la inflamación [40] . En ratas, la inyección de carragenina
sibles al fenómeno de dependencia de uso. En cambio, en el territorio del nervio safeno provoca el transporte
el Nav 1.5, que constituye la mayoría en el miocardio, es retrógrado del factor de necrosis tumoral ␣ (TNF-␣). Este
muy sensible a este fenómeno. Las formas levógiras son transporte es impedido por un bloqueo con bupiva-
menos potentes que las dextrógiras en los canales miocár- caína [40] . Este efecto sobre el transporte axonal no es bien
dicos. Por lo tanto, son menos cardiotóxicas. conocido. También podría contribuir al efecto antihipe-
Algunos canales de sodio participan en el fenómeno ralgésico de los AL y la ALR.
de la neuromodulación, como los canales sensibles (Nav
1.7) y resistentes (Nav 1.8) a la TTX [9] . Estos canales están Efectos antihiperalgésicos
presentes en la neurona sensitiva primaria. Así, en con- Los AL inhiben in vitro la activación de los receptores N-
diciones de dolor crónico, hay una modificación de las metil-D-aspartato (NMDA) por diversos mecanismos [41] .
poblaciones de canales o de su velocidad de inactiva- Estos receptores juegan un papel fundamental en el des-
ción [9] . arrollo de la hiperalgesia.
La supresión de la transmisión del dolor tiene un efecto
Acción sobre otros canales transmembrana antihiperalgésico al reducir la inflamación neurógena res-
Los AL también bloquean los canales de potasio y, en ponsable del reflejo de axón. Así, un bloqueo nervioso
menor medida, los canales de calcio [2] . Los canales de reduce la sensibilización del sistema nervioso secunda-
potasio dependientes de voltaje contribuyen a la repolari- rio a la agresión tisular y responsable de los fenómenos
zación de la membrana al permitir que los iones de potasio de hiperalgesia [37] . Por lo tanto, una ALR tiene un doble
escapen de la célula. El SNP expresa sólo un pequeño impacto sobre la inflamación y la hiperalgesia, y este
número de canales de potasio, a diferencia del SNC y efecto sólo aparece después de una duración suficiente de
el miocardio. Estos canales son idénticos independiente- la ALR. Belœil et al mostraron en ratas que el aumento
mente de que las fibras estén mielinizadas o no. Los AL de la prostaglandina E2 (PGE2 ) en el líquido cefalorraquí-
bloquean los canales de potasio dependientes de voltaje. deo (LCR) y de la expresión de la ciclooxigenasa 2 en el
Esta acción requiere un rango de concentraciones 8-10 asta dorsal de la médula después de la inflamación perifé-
veces más altas que las requeridas para bloquear los cana- rica experimental (inyección intraplantar de carragenina)
les de sodio. Su bloqueo parece estar implicado en los fue abolido por la realización previa de un bloqueo ciá-
efectos arritmógenos de los AL [33] . Los canales de calcio tico con bupivacaína [42] . En cambio, este fenómeno no
pueden bloquearse en concentraciones aún mayores, lo se encontró en el caso de la administración de bupiva-
que promueve los efectos inótropos negativos de los AL. caína por vía sistémica, lo que sugiere un mecanismo de
Obsérvese que no existe estereoespecificidad del efecto acción segmentario [42] . La PGE2 , el principal neurotrans-
inótropo negativo de los AL [34] . misor inespecífico del asta posterior de la médula, está
implicada en los procesos inflamatorios. Actúa a nivel del
SNP sensibilizando los receptores. En el SNC, aumenta la
Otras acciones celulares
excitabilidad neuronal y facilita la transmisión del dolor
Efectos antiinflamatorios por la médula espinal. Como se ha visto anteriormente,
Los AL tienen propiedades antiinflamatorias intrínse- la inhibición de la vía de las MAPK y el transporte axo-
cas. Modulan la respuesta inflamatoria [35] . In vitro, la nal de moléculas proinflamatorias también pueden estar
ropivacaína reduce la inflamación creada por la adición implicados en los efectos antihiperalgésicos de los AL.
de endotoxina a las células epiteliales de las ratas [36] . La lidocaína intravenosa tiene propiedades analgésicas
In vivo, se observó una reducción de los marcadores de postoperatorias. La mayoría de las veces se administra
inflamación en el líquido broncoalveolar en ratas tratadas durante la cirugía. Sus beneficios están documentados en
con endotoxina [36] . En un modelo animal, la bupivacaína cirugías digestivas, urológicas y ginecológicas [43] : reduc-
modifica la respuesta inflamatoria sistémica secundaria a ción del dolor postoperatorio en reposo y durante la
un traumatismo local causado por la inyección de carrage- movilización, del consumo postoperatorio de morfina,
nina. La producción sistémica de citocinas inducida por el de la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios,
traumatismo es inhibida por la bupivacaína intramuscu- así como una reanudación más precoz del tránsito y la
lar [35] o por un bloqueo nervioso homo o contralateral [37] . reducción del tiempo de hospitalización. El efecto anal-
Beilin et al demostraron que un bajo nivel de dolor pos- gésico de la lidocaína intravenosa está relacionado con
toperatorio se asociaba con una disminución significativa sus propiedades antihiperalgésicas [44] y antiinflamatorias.
EMC - Podología 9
Disminuye la liberación de citocinas proinflamatorias en

el postoperatorio [45] e inhibe la activación de las células Longitud de exposición
Estim
inmunitarias [46] .
Potencial de membrana (mV)

En conclusión, los mecanismos de acción de los AL 40
responsables de los efectos antiinflamatorios y antihipe- 20
ralgésicos todavía no se conocen bien. Los AL actuarían
sobre dianas celulares distintas a los canales de sodio. 0
ms
Efectos antitumorales -20
Varios estudios retrospectivos han sugerido que la ALR
-40
con o sin anestesia general (AG) durante la cirugía oncoló-
gica reduce el riesgo de recidiva del cáncer o de metástasis. -60
El primero de estos estudios mostró que el riesgo de reci- -80
diva del cáncer de mama a los 36 meses se redujo en un
17% en el grupo de AG asociada con un bloqueo para- Figura 6. Conducción decremental. La parte superior de la
vertebral preoperatorio en comparación con el grupo de figura (línea negra con guiones) materializa una fibra nerviosa. Su
AG y analgesia postoperatoria con morfina [47] . El análisis porción inicial (izquierda) se somete a estimulación, su porción
retrospectivo de 42.151 pacientes con cáncer colorrectal media se sumerge en una solución de anestésico local (AL) en una
no metastásico encontró una mejoría significativa en la determinada longitud (longitud de exposición), su última por-
supervivencia a 5 años (el 61% frente al 56%) en pacientes ción emerge de la solución de AL. Los potenciales observados en
con AED iniciada antes de la cirugía [48] . Un metaanálisis los sucesivos nodos de Ranvier se representan en la parte inferior
de 14 estudios sugiere que la anestesia y/o la analgesia epi- (curvas rojas). La figura de la izquierda corresponde al bloqueo
dural pueden estar asociadas con una mejor supervivencia tónico aislado, la figura de la derecha corresponde al bloqueo
general en pacientes sometidos a cirugía por cáncer no fásico añadido. Figura de la izquierda: después de una primera
metastásico, sin ninguna mejora en el riesgo de recidiva estimulación, la despolarización se propaga de nodo a nodo.
neoplásica [49] . En la parte sumergida en la solución de AL, la intensidad del
Las publicaciones sobre la función protectora potencial potencial disminuye gradualmente a medida que menos y menos
de la ALR en la progresión de la neoplasia tienen varias canales alcanzan el umbral de despolarización. Sin embargo, si
limitaciones: estudios retrospectivos, criterios de juicio la longitud sumergida es insuficiente, el primer nodo después
variables, falta de datos. Además, la mayoría de los estu- de la zona sumergida puede actuar como repetidor y ser com-
dios se centran en la AED. Esto plantea la cuestión de un pletamente despolarizado, lo que permite la restauración de
posible efecto beneficioso específico de esta técnica, en la transmisión del impulso. Por lo tanto, la conducción no es
particular el impacto de la inhibición simpática. Por lo del todo extinguida por el bloqueo tónico. Figura derecha: los
tanto, no se puede hacer ninguna recomendación formal siguientes estímulos ponen en juego el bloqueo fásico (refuerzo
hasta la fecha, sobre todo porque se sabe que la morfina del bloqueo inducido por los AL a medida que aumenta la fre-
promueve la proliferación de células cancerosas principal- cuencia de estimulación). El bloqueo fásico añade sus efectos a
mente a través de un efecto proangiogénico. los del bloqueo tónico. Así, la conducción se altera cada vez más
Los AL tienen un efecto directo in vitro sobre las célu- y el potencial se interrumpe después de algunos nodos, antes
las cancerosas al causar apoptosis [50] . Del mismo modo, la del final de la zona sumergida. La proporción de fibras bloquea-
exposición directa de las células cancerosas de pulmón a das al final por este mecanismo modulará las características del
los AL disminuye la viabilidad celular e inhibe la prolife- bloqueo.
ración celular [51] . Estos efectos dependen de la molécula
de AL, de su concentración y del tipo de cáncer. También el bloqueo de los canales de sodio de los nervios no es
podrían estar implicados mecanismos indirectos (trans- enantioselectivo (las formas S de los AL son casi tan efica-
porte axonal de la sustancia P, interacción con la vía de ces como las mezclas racémicas; la disminución del poder
las MAPK). anestésico entre la bupivacaína racémica y la levobupiva-
caína se encuentra en el rango del 10-15%).
Acción sobre las mitocondrias
Los AL alteran el metabolismo energético. Desacoplan Bloqueo diferencial
in vitro la fosforilación oxidativa. In vivo, disminuyen la
actividad enzimática de la cadena respiratoria. Estas alte- El bloqueo diferencial se caracteriza por la disociación
raciones están implicadas en la toxicidad local de los AL, entre el bloqueo motor, el bloqueo sensitivo y el bloqueo
en particular la toxicidad muscular. vegetativo, que se deben al bloqueo respectivo de las fibras
A␣, A␤, A␦ y C. Una sensibilidad diferente de las fibras
Acción sobre la hemostasia nerviosas al efecto de los AL explica el bloqueo diferencial:
Los AL inhiben la agregación plaquetaria in vitro e in las fibras gruesas muy mielinizadas son menos sensibles
vivo. Sin embargo, la traducción clínica de este efecto que las fibras delgadas, poco o nada mielinizadas.
sigue siendo hipotética e incierta. Los protocolos de profi- La distancia entre los nodos de Ranvier se correlaciona
laxis tromboembólica no deben modificarse bajo ninguna con el tamaño de la fibra. El número de nodos por cen-
circunstancia. tímetro para las fibras A␦ (que transmiten las sensaciones
dolorosas y térmicas) es de cuatro a cinco veces superior al
de las fibras A␣ (motricidad y propiocepción). El impulso
Acción de los anestésicos locales sobre nervioso puede «saltar» dos o tres nodos Ranvier conse-
la conducción nerviosa cutivos. Por lo tanto, es necesario que los AL bloqueen la
despolarización de al menos tres nodos de Ranvier adya-
Conducción decremental centes para interrumpir la conducción nerviosa. Así, para
El bloqueo generado por los AL no es un fenómeno que la misma longitud de fibra nerviosa sobre la que actúa
respete la ley del todo o nada. Existe una extinción pro- el AL, el número de nodos bloqueados es mayor cuanto
gresiva de la señal nerviosa (denominada «conducción menor es la distancia entre los nodos.
decremental») cuyas características dependen de la fibra El bloqueo diferencial es más pronunciado para los
y de su mielinización, de la localización del bloqueo, de bloqueos perimedulares que para los periféricos. En la
la concentración y de la naturaleza del AL utilizado. El práctica clínica, lo ideal es obtener un bloqueo de las
bloqueo fásico está implicado en la génesis de este fenó- aferencias dolorosas con poco o ningún bloqueo motor.
meno (Fig. 6). La consecuencia práctica de la conducción La aparición de un bloqueo diferencial se ve facilitada
decremental es el bloqueo diferencial. Cabe señalar que por el uso de soluciones de AL de baja concentración.
10 EMC - Podología
Desde el punto de vista experimental, las concentracio- Algunos AL provocan una ralentización considerable
nes mínimas inhibitorias de AL necesarias para bloquear de la conducción intraventricular con la creación de
las diversas fibras nerviosas explican este fenómeno. zonas de reentrada por gran dispersión de las velocida-
La mielinización en los niños no se completa hasta que des de conducción intraventricular. Esta disminución de
tienen 12 años de edad. Por lo tanto, en niños pequeños la conducción intraventricular no va acompañada por un
y lactantes, hay una sensibilidad exacerbada de las fibras aumento del período refractario en las mismas proporcio-
nerviosas a los AL que promueve el desarrollo de un blo- nes [53] . Las zonas de reentrada favorecen el desarrollo de
queo motor. Por lo tanto, es útil utilizar soluciones de AL trastornos del ritmo (taquicardia y fibrilación ventricular)
menos concentradas que en los adultos, particularmente o de la conducción (bloqueo intraventricular, taquicardia
en el período postoperatorio. helicoidal) particularmente graves. La depresión de la con-
ducción intraventricular ocurre para los diferentes agentes
Taquifilaxia en orden descendente de la siguiente manera: dextrobu-
La taquifilaxia, es decir, la disminución progresiva de pivacaína > bupivacaína racémica > levobupivacaína >
la eficacia de una dosis idéntica de un fármaco a lo largo ropivacaína [15] . La lidocaína y la mepivacaína parecen
del tiempo, se ha observado con amidas y ésteres en las incapaces de inducir los mismos trastornos. Varios facto-
ALR periféricas o perimedulares. Su mecanismo no está res aumentan este riesgo (hipoxia, acidosis, hipotermia,
claramente identificado. hiperpotasemia, etc.).
El factor clave en esta toxicidad es el bloqueo fásico. Así,
los agentes más tóxicos son aquéllos cuyo efecto cardíaco
Acción sobre el sistema nervioso central aumenta con el incremento de la frecuencia cardíaca. La
bupivacaína tiene un marcado bloqueo fásico, y su lenta
Los AL atraviesan fácilmente la barrera hematoen-
disociación de su receptor contribuye a este efecto [31] .
cefálica debido a su liposolubilidad. Como todos los
El bloqueo fásico es menor con las formas levógiras, en
bloqueadores de los canales de sodio, los AL son agen-
particular la ropivacaína. Los recién nacidos y los lactan-
tes anticonvulsivos a baja concentración. Sin embargo, a
tes tienen una frecuencia cardíaca inicial más alta, lo que
medida que las concentraciones plasmáticas aumentan, se
explica en parte su mayor sensibilidad a la cardiotoxicidad
vuelven proconvulsivos. El margen de seguridad es bajo,
de los AL.
y la toxicidad neurológica se produce en concentracio-
El efecto sobre los canales de potasio, aunque se pro-
nes subterapéuticas. Así, la lidocaína es anticonvulsiva
duce con concentraciones plasmáticas superiores a las
a concentraciones plasmáticas inferiores a 5 ␮g/ml. Se
necesarias para bloquear los canales de sodio, se suma
ha propuesto en estados de epilepsia resistentes a otros
y perpetúa los trastornos del ritmo ventricular. Esto difi-
tratamientos, en particular en niños. A concentraciones
culta su tratamiento. Los AL también tienen efectos sobre
plasmáticas de 7-10 ␮g/ml, es proconvulsiva. La relación
el músculo cardíaco. Tienen una acción inótropa negativa
de toxicidad neurológica de bupivacaína, ropivacaína y
que depende de su dosis y su potencia de acción. Disminu-
lidocaína es de 4:3:1, lo que corresponde a la relación de
yen la contractilidad a una concentración dos veces mayor
potencia aproximada de estos agentes [52] . El umbral con-
que las que disminuyen la conducción [54] . Sin embargo,
vulsivo de los AL está directamente relacionado con la
desde el punto de vista clínico, la disminución de la con-
potencia anestésica intrínseca del producto.
tractilidad afecta al pronóstico menos que los trastornos
Los efectos de los AL en el SNC son bifásicos. Inicial-
de conducción que causan arritmias graves.
mente hay un bloqueo selectivo de los haces inhibidores
de la corteza cerebral por parte de los AL. Este bloqueo deja
a las neuronas facilitadoras sin oposición y promueve la Acción sobre los vasos
actividad excitadora. En esta etapa aparecen los primeros La acción de los AL sobre el músculo liso vascular varía
signos de toxicidad neurológica subjetiva u objetiva. Las según la molécula, su concentración y el órgano diana.
convulsiones ocurren cuando las concentraciones plas- A bajas concentraciones se observa una vasoconstricción
máticas aumentan aún más. La hipercapnia y la acidosis dependiente de la dosis, mientras que a concentraciones
potencian los efectos adversos cerebrales de los AL. En la más altas se produce vasodilatación [55] . La ropivacaína
etapa final (concentraciones plasmáticas más altas), hay tiene propiedades vasoconstrictoras superiores a las de los
un bloqueo simultáneo de las vías inhibidoras y facilitado- otros AL.
ras que conducen a la depresión global del SNC. Desde el
punto de vista clínico, se produce coma con depresión car-
diorrespiratoria, incluso la muerte en ausencia de medidas Acción de los adyuvantes
de reanimación. En el caso de la lidocaína, este cuadro se
presenta con concentraciones plasmáticas en el rango de
Generalidades
los 15-20 ␮g/ml. Los adyuvantes tienen una acción complementaria a
la de los AL. Se utilizan para modular las propiedades de
los AL: acortamiento del plazo de acción, extensión de
Acción sobre el sistema cardiovascular la duración de acción, aumento del efecto anestésico y
Acción sobre el corazón reducción de la absorción sistémica.
En la práctica clínica, el principal beneficio esperado
Los AL bloquean fuertemente los canales de sodio al
es un aumento en la duración de la analgesia después de
inhibir su abertura. Todos los AL tienen un efecto anti-
ALR con una sola inyección, sin ningún aumento de los
arrítmico. Este efecto es conocido para la lidocaína, que es
riesgos. Los adyuvantes más utilizados son la adrenalina,
el principal antiarrítmico de clase IB en la clasificación de
la clonidina y la dexametasona.
Vaughan-Williams. Las conducciones auriculares y ventri-
culares se basan en los canales de sodio, mientras que la
conducción ganglionar se basa casi exclusivamente en los
Adrenalina
canales de calcio. Estos sólo se bloquean al final, con altas La adrenalina, usada a una concentración de 5 ␮g/ml
concentraciones plasmáticas. Por lo tanto, la conducción (o 1:200.000), causa vasoconstricción para contrarres-
ganglionar se evita con mayor frecuencia durante sobre- tar el efecto vasodilatador de los AL. Algunos estudios
dosis sistémicas, excepto a dosis extremas. La bupivacaína sugieren que prolonga el efecto de la lidocaína y la
actúa más fácilmente en los canales de calcio que otros AL. mepivacaína. Sin embargo, esta prolongación es bastante
Sin embargo, la ALR no está contraindicada en el caso del limitada y, además, muchos autores no han encontrado
bloqueo auriculoventricular si la relación beneficio-riesgo este efecto. En cambio, la adrenalina disminuye la Cmáx
está a favor de la ALR. sanguínea debido a una velocidad más lenta de absorción
EMC - Podología 11
sistémica [3] . El Tmáx (tiempo requerido para alcanzar clínicos no demuestran ningún beneficio sobre la dura-
la concentración máxima) no se modifica. Este efecto ción de la analgesia, con un aumento potencial de los
se observa con agentes hidrófilos de acción interme- efectos secundarios sistémicos [56] . La morfina y los mor-
dia (lidocaína y mepivacaína). Se registra menos con fínicos liposolubles (sufentanilo, fentanilo) prolongan la
agentes hidrófobos de acción prolongada como la bupi- analgesia de los bloqueos centrales.
vacaína. Por último, la adición de adrenalina tiene poco El lugar de la dexmedetomidina (agonista ␣-2-
efecto sobre la absorción sanguínea de ropivacaína y levo- adrenérgico) está por determinar. Si bien se ha confirmado
bupivacaína, que tienen propiedades vasoconstrictoras su eficacia para prolongar la duración del bloqueo anesté-
intrínsecas. El efecto sobre la absorción de un AL también sico, quedan por evaluar otros puntos (efectos secundarios
varía según otros factores, como el grado de vasculariza- sistémicos, ausencia de neurotoxicidad, dosis óptima).
ción y la superficie del lugar de la inyección [3] . Su uso debe La ketamina no debe usarse como adyuvante. En
analizarse en pacientes con deterioro de la vascularización Francia, por ejemplo, se comercializa como una mezcla
de los nervios, en particular en pacientes diabéticos. Su racémica tóxica para el nervio, con un conservante, tam-
empleo sigue siendo posible para la realización de dosis bién neurotóxico.
de prueba [56] . Debe evitarse la combinación de dos AL (uno con dura-
ción de acción intermedia y otro con duración de acción
Clonidina prolongada). Esta combinación expone a un mayor riesgo
tóxico. Además, la ganancia sobre el plazo de instauración
La clonidina, agonista ␣-2-adrenérgico, prolonga el blo- es moderada en la práctica.
queo sensitivo y motor de todos los AL en las ALR
periféricas [57] y centrales [58] . Sin embargo, con una ganan-
cia máxima estimada en 2 horas en las ALR periféricas, su
beneficio sobre la analgesia es más relevante con los AL
de duración de acción intermedia. En perimedular, tam-
“ Punto importante
bién mejora la calidad de la analgesia proporcionada [58] .
El efecto adyuvante no parece depender de la dosis. Se • El efecto principal de los AL es un bloqueo
deben considerar notables los efectos secundarios, en par- temporal y reversible de los canales de sodio
ticular la bradicardia y la hipotensión [57, 58] . Dependen de dependientes de voltaje y, por lo tanto, de la trans-
la dosis. Para las ALR periféricas, se debe preferir una dosis misión de los impulsos nerviosos.
baja, máxima de 0,5 ␮g/kg y menos de 150 ␮g en todos • El receptor de los AL se encuentra dentro del
los casos. En perimedular, las dosis deben limitarse a 15- poro transmembrana del canal de sodio.
75 ␮g intratecales y 4-5 ␮g/ml epidurales [58] . En niños • El bloqueo de la transmisión de los impulsos ner-
mayores de 3 meses, la dosis es de 1,5-2 ␮g/kg, ya sea cau-
dal o por vía intravenosa, de manera concomitante con el
viosos está regido por un doble mecanismo, tónico
procedimiento. y fásico.
• Los AL también bloquean los canales de potasio
Dexametasona y calcio a concentraciones más altas.
• Los AL tienen así mismo propiedades antiinfla-
La dexametasona es un esteroide sintético con cinco matorias y antihiperalgésicas.
veces la actividad antiinflamatoria de la metilpred- • Los adyuvantes más utilizados son la adrenalina,
nisolona (pero sin actividad mineralcorticoide). Dos
metaanálisis encontraron una prolongación significativa la clonidina y la dexametasona.
de la duración del bloqueo motor y sensitivo con dexa-
metasona en las ALR periféricas, independientemente del
tipo de AL [59, 60] . El beneficio es un aumento de alrededor
del 50-80% en la duración del bloqueo sensitivo con AL Toxicidad
de larga duración. También prolonga el bloqueo motor.
Se han propuesto vías de administración sistémicas y Toxicidad sistémica
perineurales. Actualmente, se prefiere la vía sistémica. En
efecto, no se ha establecido la inocuidad de la dexameta-
Generalidades
sona por vía perineural. En el caso de la administración La toxicidad sistémica de los AL es un accidente poco
perineural, no se demuestra el aumento de la analgesia frecuente pero potencialmente grave. La concentración
en el tiempo en comparación con la administración sisté- de AL que puede causar accidentes sistémicos es inversa-
mica. Por último, los efectos antieméticos y analgésicos mente proporcional a la potencia del agente utilizado. La
sistémicos están a favor de la vía sistémica. Obsérvese forma libre de los AL es responsable de su toxicidad sis-
que debe evitarse la inyección intravenosa directa. Se témica. La expresión clínica de la toxicidad sistémica es
acompaña de una frecuente sensación de ardor perineal polimorfa. Se manifiesta por la aparición de signos neu-
en el paciente despierto. La dexametasona se administra rológicos o cardíacos. La asociación de los dos es incons-
mejor con una perfusión en bolo de corta duración. tante [62, 63] . En primer lugar, la toxicidad sistémica de los
Algunos modelos experimentales muestran un efecto AL se expresa mediante signos neurológicos, seguidos de
neurotóxico de la dexametasona por vía perineural. signos de toxicidad cardíaca. A veces las dos toxicidades
Por el contrario, otros estudios encuentran un efecto son simultáneas. Con la bupivacaína, la toxicidad cardíaca
«neuroprotector» sobre la neurotoxicidad inducida por a menudo precede a la toxicidad neurológica.
la bupivacaína durante una administración perineural [61] El ecoguiado es la técnica de referencia para la realiza-
de la dexametasona. Además, se evitaría el rebote hipe- ción de las ALR periféricas [56] . Reduce la incidencia de las
ralgésico al suprimir el bloqueo [61] . Estos efectos aún no inyecciones intravasculares y, por lo tanto, la toxicidad
han sido confirmados por otros estudios. Dados los datos sistémica de los AL [64] . También se asocia con una reduc-
contradictorios sobre la neurotoxicidad en caso de admi- ción de las dosis de AL en comparación con las técnicas de
nistración perineural, es probable que se deba evitar esta detección tradicionales [56] , lo que limita el riesgo de toxi-
vía de administración. cidad sistémica retardada debido a la absorción sistémica.
Otros adyuvantes Toxicidad para el sistema nervioso central

El uso de morfinomiméticos no tiene interés como La toxicidad neurológica de los AL se manifiesta por
adyuvante de los AL para las ALR periféricas. Los datos signos subjetivos de advertencia (entumecimiento de los
12 EMC - Podología
labios, hormigueo en las extremidades, cefalea, sabor dosis más altas. Favorecen el refuerzo del bloqueo fásico
metálico en la boca, malestar general con ansiedad, aturdi- y la aparición de taquicardia o fibrilación ventricular.
miento, marcha inestable, vértigo, logorrea, alucinaciones Los antiarrítmicos clásicamente utilizados en el trata-
visuales o auditivas, zumbido en el oído, trastorno de aco- miento del paro cardiorrespiratorio están contraindicados
modación visual). Éstos son signos de alerta que requieren en este contexto. La aparición de la fibrilación ventricular
una interrupción inmediata de la inyección. Están enmas- requiere la aplicación de descargas eléctricas externas. El
carados por la AG y en los lactantes. Estos síntomas masaje cardíaco externo es prolongado, ya que el mante-
pueden ir acompañados por signos objetivos (escalofríos, nimiento del flujo coronario elimina las moléculas de AL.
temblores, voz pastosa, nistagmo). Con altas concentra- La administración de una emulsión lipídica intravenosa
ciones plasmáticas aparecen convulsiones, incluso coma (ELI) es una de las recomendaciones que hay que seguir
con depresión cardiorrespiratoria en la etapa final. Todos en caso de paro cardiorrespiratorio, arritmias graves o con-
los AL son capaces de inducir convulsiones, incluso los vulsiones. No hay consenso sobre su administración. Los
más recientes [65, 66] . El episodio convulsivo puede ser inau- mecanismos de acción de las ELI son complejos y poco
gural, en particular con ropivacaína o levobupivacaína. conocidos. El uso de una ELI no es un sustituto de la
La evolución de la toxicidad neurológica es favorable si el reanimación. Dos protocolos de administración han sido
manejo es adecuado. Según las publicaciones, los acciden- propuestos por la American Society of Regional Anesthe-
tes convulsivos que condujeron a la muerte o a secuelas sia and Pain Medicine (ASRA) [69] y por la Société Française
graves ocurrieron fuera del quirófano [67] . d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) [70] . Difieren en la
dosis inicial del bolo, en la presencia o no de una perfusión
Toxicidad cardíaca de mantenimiento y en la duración de la vigilancia. La
SFAR recomienda un bolo inicial de 3 ml/kg de Intralipid
La toxicidad cardíaca puede preceder a la toxicidad neu- al 20% o 6-9 ml/kg de Medialipid al 20% por vía intra-
rológica [62, 63] , sobre todo con la bupivacaína. Esto es venosa, ya que no se requiere una perfusión continua de
particularmente cierto en el caso de los niños [68] . Por el mantenimiento. Sin embargo, una publicación reciente
contrario, se han descrito convulsiones sin signos elec- muestra que el efecto de las ELI no es tan «milagroso»
trocardiográficos (ECG) o hemodinámicos previos con como se podría pensar [71] . En caso de intoxicación com-
levobupivacaína [65] . También puede ocurrir un paro cir- probada, la dosis debe ser sin duda más alta que la sugerida
culatorio inaugural, en particular en caso de inyección por las recomendaciones. Además, las ELI son más efica-
intravascular de AL en dosis masivas. ces cuando el agente es más hidrófobo (la bupivacaína y la
El cuadro clínico típico asocia bradicardia a veces levobupivacaína son 2,5 veces más sensibles que la ropi-
extrema con ensanchamiento del QRS y/o aumento del vacaína debido a la diferencia en el coeficiente de reparto
intervalo PR en el ECG [62, 63] . Este cuadro puede compli- octanol/amortiguador) [71] . Son prácticamente ineficaces
carse con taquicardia ventricular, taquicardia helicoidal o en las intoxicaciones con los agentes menos liposolubles
incluso fibrilación ventricular o asistolia [62, 63] . La depre- como la lidocaína o la mepivacaína [72] . Por razones quí-
sión de la contractilidad miocárdica y la vasodilatación micas similares, Intralipid es 2,5 veces más eficaz que otras
periférica intensa pueden ocurrir a altas dosis, contribu- emulsiones como Medialipid.
yendo al desarrollo del colapso cardiovascular. La vigilancia clínica y la monitorización electrocardio-
Además de un fenómeno dependiente de la dosis, la gráfica son como mínimo de 6 horas. La corrección de
cardiotoxicidad se caracteriza por un mayor efecto si factores agravantes como la acidosis o la hipoxia es impe-
aumenta la frecuencia cardíaca (bloqueo fásico). En este rativa. Su persistencia reduce la eficacia de las ELI. Los
sentido, la bupivacaína causa un bloqueo fásico mayor. enantiómeros levógiros se asocian con una reanimación
El provocado por las formas levógiras es menor [15] . El más eficaz [73] .
embarazo no parece ser un factor predisponente para la
cardiotoxicidad, aunque los datos obtenidos en animales
son contradictorios. Toxicidad local
Prevención Generalidades
La prevención se basa en la reducción de dosis y volú- Cuando se administran localmente, los AL pueden ser
menes de AL y en la corrección de factores que agravan responsables de citotoxicidad en las estructuras adyacen-
la toxicidad sistémica. En este sentido, se recomienda la tes, incluyendo las células nerviosas, los miocitos y los
administración sistemática de oxígeno durante la reali- condrocitos. La neurotoxicidad y la miotoxicidad son
zación del bloqueo. La inyección del AL debe ser lenta y las dos principales complicaciones locales de la ALR. Sin
fraccionada. La velocidad de inyección rápida es un factor embargo, su incidencia sigue siendo muy baja. La mor-
que favorece la aparición de accidentes, en particular car- bilidad de estas complicaciones es variable, y los AL
díacos, por el rápido aumento de la fracción libre de los AL causan daños reversibles e irreversibles a la neurona y al
y por la rápida difusión debida al aumento de la presión miocito [74] . La condrotoxicidad está relacionada con la
en el punto de inyección. En particular, si se ha produ- inyección intraarticular de AL. La característica común de
cido una ruptura venosa, pero ha pasado desapercibida, estas tres toxicidades es la presencia de altas concentra-
la presión excesiva puede provocar el paso intravascular. ciones locales de AL, ya sea por inyección directa en la
Es preferible el uso de formas levógiras, que son menos estructura o por difusión desde el lugar de la inyección a
cardiotóxicas. las estructuras anatómicas adyacentes. La toxicidad sisté-
mica se produce con concentraciones totales en sangre del
orden de unos pocos micromoles y concentraciones libres
Tratamiento del orden de unos pocos cientos de nanomoles, mien-
En caso de toxicidad sistémica de los AL, se inician de tras que la toxicidad local se produce con concentraciones
inmediato las medidas de reanimación. Las convulsiones superiores al milimol. Estas altas concentraciones locales
se tratan con benzodiazepinas o tiopental. Las dosis se de AL, solas o en combinación con otros factores, causan
reducen para limitar los efectos hemodinámicos de estos lesiones celulares.
fármacos. También se realiza oxigenación y protección de
las vías respiratorias superiores. La succinilcolina se utiliza
Toxicidad nerviosa
idealmente para la intubación orotraqueal, en ausencia de
contraindicaciones. Lesiones definitivas
En caso de paro cardiorrespiratorio, la adrenalina se Las lesiones definitivas se deben a las ALR perime-
administra en dosis de 5-10 ␮g/kg. Están prohibidas dulares. Los primeros casos fueron reportados en 1991,
EMC - Podología 13
después de una RA continua con lidocaína hiperbárica de la administración continua de ropivacaína a través de
al 5% [75, 76] . La lidocaína al 5% se asocia a la apari- un catéter del canal de los aductores, después de un bolo
ción de lesiones permanentes como mielitis, aracnoiditis de lidocaína o mepivacaína [83] .
o síndrome de la cola de caballo [75, 76] . Estas complica- El diagnóstico de miopatía inducida por los AL sigue
ciones fueron de aproximadamente una de cada 5.000, siendo difícil debido a un cuadro a menudo inespecífico
pero tuvieron consecuencias dramáticas. Dos mecanismos en un contexto postoperatorio. Sin embargo, debe sospe-
están involucrados en la ocurrencia de estos accidentes: charse cuando la debilidad muscular o el dolor durante
a altas concentraciones, los AL, particularmente la lido- el estiramiento muscular o la presión de la masa muscu-
caína, son tóxicos para las células nerviosas [77, 78] . El factor lar aparecen 3 o 4 días después de la ALR. El reposo del
tiempo también interviene, ya que esta alta concentra- músculo alivia el dolor. Las pruebas complementarias son
ción debe mantenerse durante unos minutos en contacto poco contributivas: elevación de las enzimas musculares
con el nervio [78] . Por ejemplo, los nervios ciáticos de las en el plasma, signos de miopatía inflamatoria o necrótica
ranas expuestas durante 15 minutos a la lidocaína al 1,5% en el electromiograma y signos de necrosis muscular o
y a la bupivacaína al 0,75% recuperan la actividad eléc- edema en la resonancia magnética (RM). Sólo la biopsia
trica. Esto no se observa con la lidocaína al 5%. Este daño muscular es contributiva y descarta una miopatía congé-
permanente del 100% de los nervios ocurre después de nita o preexistente.
4-5 minutos de exposición. No se ha registrado para una Desde el punto de vista histopatológico, las lesiones
exposición de 1 minuto [78] . Además de la neurotoxicidad observadas en las células nerviosas y musculares de los
directa del AL, los factores mecánicos (dilución imperfecta modelos experimentales animales son globalmente ines-
o estancamiento del AL en el LCR) también contribuyen pecíficas. Se observan edemas intersticiales, infiltrados
a la aparición de complicaciones neurológicas permanen- inflamatorios, áreas de necrosis y lesiones a favor de la
tes. apoptosis. Las lesiones de las fibras nerviosas se correla-
La lidocaína al 5% se ha retirado del mercado [58] . cionan con la concentración [77, 84] , pero también con la
Incluso diluida, está contraindicada en la RA [58] . Las publi- duración de la exposición. Las lesiones musculares se pro-
caciones no registran ninguna neurotoxicidad grave en ducen después de la administración de bupivacaína en
relación con bupivacaína, prilocaína y ropivacaína. La bolo a dosis altas y de la administración de bupivacaína
bupivacaína racémica sigue siendo el AL de elección para o ropivacaína por catéter perineural en dosis similares a
la RA debido a las bajas dosis inyectadas, la calidad del blo- las utilizadas en la práctica clínica [85, 86] . A dosis equi-
queo sensitivomotor obtenido, la ausencia de accidentes potentes, las lesiones son más graves en el grupo de
neurológicos irreversibles y la baja incidencia de trastor- la bupivacaína que en el de la ropivacaína. La grave-
nos neurológicos transitorios. dad de las lesiones musculares también está directamente
Las complicaciones neurológicas definitivas después relacionada con la duración de la administración de bupi-
de realizar una ALR periférica son raras. Los mecanis- vacaína [87] .
mos están esencialmente relacionados con el traumatismo Aunque todavía son imperfectamente conocidos,
durante la punción o la inyección intraneural e intrafasci- parece que los mecanismos implicados a nivel celular
cular. Sin embargo, se debe tener cuidado en pacientes con en la génesis de la neurotoxicidad y miotoxicidad están
nervios dañados (ancianos, diabéticos, etc.) y privilegiar relacionados con alteraciones en la homeostasis del cal-
las soluciones de baja concentración. cio y en el metabolismo mitocondrial [85] . En efecto, se
Trastornos neurológicos transitorios observa un aumento de la concentración de calcio intra-
celular en los cultivos de células nerviosas en presencia
Los trastornos neurológicos transitorios son más fre-
de lidocaína [88, 89] o de células musculares en presencia
cuentes. Se describieron después de la RA con lidocaína (al
de bupivacaína [90] . Este aumento en la concentración
5% o diluida) y bupivacaína. La bupivacaína está menos
intracelular de calcio puede estar asociado con la muerte
involucrada en la aparición de estos trastornos (0-1%) que
celular [88, 89] .
la lidocaína [79] . La dilución de la lidocaína del 5% al 0,5%
También se observan alteraciones mitocondriales de
no modificó la incidencia de estos efectos [80] . Se manifies-
las células nerviosas y musculares. Se refieren tanto a
tan como dolor que comienza en las nalgas o en la región
la morfología como a la respiración mitocondrial [89, 91] .
lumbar, 1-10 horas después de la supresión del bloqueo,
Los modelos experimentales muestran en particular una
que irradia a lo largo de un trayecto nervioso en los miem-
inhibición del complejo I de la cadena respiratoria, un
bros inferiores y, a menudo, persiste durante 1-4 días. No
desacoplamiento de la fosforilación oxidativa y una inhi-
se encuentran signos clínicos de déficit en la exploración
bición de la síntesis de trifosfato de adenosina (ATP) [91] .
física. Estos dolores aumentan con la movilización y se
La prevención de estas complicaciones depende del uso
alivian con antiinflamatorios no esteroideos. La inconti-
de soluciones de AL de baja concentración. Para reducir el
nencia urinaria moderada y transitoria es posible. Estos
riesgo de miopatía inducida por los AL, también es necesa-
trastornos se han descrito con menos frecuencia después
rio limitar las inyecciones intramusculares de AL. En este
de AED. Su incidencia es poco conocida en pediatría y
sentido, el ecoguiado es una ayuda valiosa.
obstetricia.
Toxicidad muscular Toxicidad cartilaginosa

La inyección intramuscular de bupivacaína es un La administración intraarticular de AL es parte de los
modelo animal validado de miopatía de Duchenne. La protocolos de analgesia postoperatoria después de la ciru-
toxicidad muscular de los AL es, por lo tanto, una rea- gía ortopédica, en particular después de artroscopia. El AL
lidad. Cuando se realiza una ALR, los AL se difunden se administra en un solo bolo al final de la intervención o
a las masas musculares cercanas. Se observan altas con- en un bolo relevado por una perfusión continua con un
centraciones musculares, lo que puede causar lesiones. Se catéter intraarticular.
publican regularmente casos clínicos de lesiones muscu- La condrólisis postartroscopia se manifiesta como un
lares más o menos graves y reversibles después de ALR dolor que aparece varios meses después de la interven-
con bupivacaína. Se refieren en particular a la cirugía ocu- ción quirúrgica. Estos dolores se vuelven incapacitantes.
lar (diplopías después de inyecciones peribulbares y sobre Se asocian a la impotencia funcional. La condrólisis puede
todo retrobulbares) [81] o a la cirugía del hombro (catete- evolucionar hacia una osteoartritis. Esta complicación es
rismo perineural) [82] . Los mecanismos mencionados para poco frecuente pero grave y afecta con mayor frecuencia a
explicar estas lesiones combinan altas dosis de AL con personas jóvenes. Baillie et al publicaron la primera gran
áreas de difusión limitada o de alta presión. Muy recien- serie retrospectiva de pacientes (23 casos) con condrólisis
temente, se han reportado tres casos de miopatía después postoperatoria después de una artroscopia de hombro [92] .
14 EMC - Podología
Todos los pacientes con condrólisis recibieron un bolo tesia perimedular (RA o AED) en mujeres embarazadas. La
de 30 ml de bupivacaína al 0,25% con adrenalina para bupivacaína se puede utilizar de forma continua durante
la analgesia postoperatoria, y en algunos pacientes con- un corto período de tiempo, pero no se recomienda su uso
tinuó la analgesia a través de un catéter intraarticular de de forma prolongada para la analgesia postoperatoria.
bupivacaína durante 48 horas.
El mecanismo de esta complicación es multifactorial. Alergia
Otros factores (tipo de cirugía, material utilizado, infec-
ción subyacente) han sido señalados como de riesgo de La verdadera alergia a los AL de tipo amida es muy infre-
condrólisis. Se ha observado hiperpresión en la superficie cuente [97, 99] . El diagnóstico de alergia se hace a menudo
de la articulación causada por el volumen de AL inyec- en exceso, en particular durante los cuidados dentales,
tado. Los casos publicados se refieren principalmente a donde las reacciones que se observan más a menudo
articulaciones de bajo volumen, pero una serie retros- corresponden a un paso vascular de adrenalina o a un
pectiva registra la aparición de condrólisis después de la simple malestar vagal. El riesgo de reacciones alérgicas
cirugía de reparación de ligamentos de la rodilla [93] . graves (estadio III o IV) es excepcional. Sin embargo, se
No todos los AL tienen la misma condrotoxicidad. En el han reportado algunos casos excepcionales de alergia a
cultivo de condrocitos humanos, la bupivacaína al 0,5% las amidas. En la mayoría de los casos, los conservantes
es más tóxica que la ropivacaína al 0,5% [94] . La lidocaína de las soluciones con adrenalina (en particular los meta-
es menos condrotóxica que la bupivacaína. Además, la bisulfitos) son los responsables de las manifestaciones
bupivacaína tiene una condrotoxicidad dependiente de alérgicas [97, 99] . La alergia sería mucho más frecuente con
la concentración y del tiempo [95] . Los efectos nocivos se los aminoésteres con núcleo paraaminobenzoico [97, 99] .
observan principalmente después de 48 horas de admi- Además, sería posible una alergia cruzada con algunos
nistración. En la mayoría de los modelos experimentales, conservantes presentes en las soluciones con adrenalina.
el uso de una solución de AL con adrenalina aumenta Dada la baja incidencia de alergias reales a los AL de
el efecto tóxico en comparación con una solución sin tipo amida y el uso significativo de estos agentes en
adrenalina. Por lo tanto, parece preferible prohibir la la práctica diaria, es esencial demostrar la imputabili-
administración continua de AL por catéter intraarticular y dad del AL en caso de reacciones alérgicas. También es
el uso de AL con adrenalina. Se prefiere la administración necesario buscar posibles alergias cruzadas, antes de con-
de un solo bolo de soluciones de AL a baja concentración traindicar definitivamente a todos los AL implicados. La
y de bajo volumen. evaluación alergológica, realizada a distancia del acci-
dente, incluye pruebas cutáneas y pruebas de reintro-
Otras acciones tóxicas ducción [99] .
Metahemoglobinemia Interacciones medicamentosas

La metahemoglobinemia se debe a la presencia de
Existe un riesgo real de depresión miocárdica con
hierro que no es adecuado para el transporte de oxí-
todos los AL cuando se administran con fármacos anti-
geno (hierro en estado férrico) en la hemoglobina. Una
arrítmicos. El propranolol reduce el aclaramiento de la
cantidad muy pequeña de metahemoglobina se produce
bupivacaína y la lidocaína en un 35% en voluntarios
fisiológicamente y se reduce al estar formada por una
sanos. El itraconazol reduce la eliminación de los enantió-
metahemoglobina reductasa. La concentración de esta
meros de bupivacaína en aproximadamente un 20% [11] .
enzima es más baja en niños menores de 1 año que en
Durante las inyecciones únicas de AL, las interacciones
adultos, lo que los hace particularmente vulnerables a esta
farmacológicas relacionadas con la acción del citocromo
complicación.
P450 no tienen repercusión clínica. Con la administración
La metahemoglobinemia suele ocurrir después de la
continua, la disminución del aclaramiento de la bupiva-
administración de prilocaína (utilizada principalmente en
caína por parte de los inhibidores de CYP3A4 (itraconazol,
forma tópica) porque su metabolito, la ␣-toluidina, inhibe
ketoconazol, claritromicina) y de la ropivacaína por parte
la metahemoglobina reductasa. Ocurre con menos fre-
de los inhibidores de CYP1A2 (particularmente la fluvo-
cuencia después de la administración de lidocaína (en
xamina) aumenta el riesgo de toxicidad sistémica [11] . Esto
particular en caso de infiltraciones cutáneas). Las mani-
implica reducir las dosis de estos AL entre un 10-20% en
festaciones clínicas dependen de la concentración de
caso de administración continua o inyecciones repetidas
metahemoglobina: cianosis (a partir del 10%), cefalea,
y limitar la duración de la administración continua. Por
vértigo, polipnea, taquicardia (a partir del 30%), afecta-
el contrario, el uso crónico de medicamentos inductores
ción del SNC y lesiones neurológicas (a partir del 50%).
de enzimas reduce las concentraciones séricas de los AL
La muerte (complicación excepcional) ocurre con concen-
de tipo amida.
traciones de metahemoglobina que exceden el 70% de la
Los AL pueden ser desplazados de su sitio de unión en la
hemoglobina total. El tratamiento del episodio se basa en
AGA por otros AL, lo que resulta en una toxicidad aditiva.
inyecciones intravenosas de azul de metileno (1-5 mg/kg),
Con mucha frecuencia, el agente más tóxico desplaza al
que transforma la metahemoglobina en hemoglobina. En
agente menos tóxico.
recién nacidos y niños menores de 3 meses (0,2 g/kg,
una dosis única en 24 horas) se puede utilizar la crema
EMLA, compuesta por una mezcla equimolar de lidocaína
y prilocaína. No debe usarse en prematuros menores de Consideraciones prácticas
37 semanas de amenorrea. Además de la prematuridad,
otros factores que promueven la metahemoglobinemia Respeto de las contraindicaciones
son las hemoglobinopatías, la deficiencia de glucosa-6-
Las contraindicaciones para el uso de los AL son excep-
fosfato deshidrogenasa (G6PD) y la exposición a agentes
cionales. Las contraindicaciones absolutas son la alergia
oxidantes (anilina, antipalúdicos, en particular sulfami-
comprobada a un agente de la clase correspondiente (o a
das) [96] .
un excipiente).
Porfiria Para las soluciones con adrenalina, las contraindica-
La lidocaína está contraindicada clásicamente en la ciones absolutas son los tratamientos con inhibidores de
porfiria hepática [97] . En teoría, la ropivacaína no debe la monoaminooxidasa de primera generación y las ALR
usarse. Sólo los aminoésteres y la bupivacaína son utiliza- realizadas en áreas con vascularización terminal (pene,
bles [97, 98] . El riesgo asociado con el uso de los AL se basa cara, dedos de las manos y de los pies) [7] . Sus contra-
en datos antiguos. En casos clínicos se ha informado del indicaciones relativas son la cardiopatía isquémica mal
uso seguro de la bupivacaína para la realización de la anes- compensada y la tirotoxicosis [7] .
EMC - Podología 15
Cuadro 4.
Dosis máximas utilizables para la primera inyección en un adulto joven de la clase ASA I (American Society of Anesthesiologists I).
Agente Bloqueo en el miembro superior Bloqueo en el miembro inferior
Lidocaína con adrenalina 500 mg (7 mg/kg) 700 mg (10 mg/kg)
Mepivacaína a 400 mg (5-6 mg/kg) 400 mg (5-6 mg/kg)
Ropivacaína 225 mg (3 mg/kg) 300 mg (4 mg/kg)
Bupivacaína con adrenalina 150 mg (2 mg/kg) 180 mg (2,5 mg/kg)
a
No hay solución con adrenalina.
Cuadro 5.
Dosis aplicables en una sola inyección a lactantes y niños según la edad y la técnica utilizada.
Agente Anestesia caudal Anestesia epidural Raquianestesia Bloqueos periféricos
Ropivacaína 2 mg/ml < 2 mg/kg < 1,7 mg/kg < 0,5 ml/kg
Levobupivacaína 2,5 mg/ml < 2 mg/kg < 1,7 mg/kg < 0,5 ml/kg
Bupivacaína racémica 5 mg/ml 1 mg/kg
(niño < 5 kg)
0,4 mg/kg
(niño 5-15 kg)
0,3 mg/kg
(niño > 15 kg)
mencionado o a la mitad de esta dosis después de 60 y
“ Punto importante 90 minutos [97] .

A partir de la tercera inyección, se aplican las reglas
farmacocinéticas habituales: inyección de la mitad de la
• La toxicidad sistémica es un accidente poco fre- dosis después de una semivida (90 min para la lidocaína
y 120-150 min para la bupivacaína y la ropivacaína) o
cuente pero potencialmente grave. inyección de un tercio de la dosis después de una semivida
• La toxicidad en el SNC se manifiesta con altas (45 min para la lidocaína y 60-80 min para la bupivacaína
concentraciones plasmáticas por convulsiones o y la ropivacaína) [9, 97] .
incluso, en la fase final, por un coma con depresión Se debe tener en cuenta la dosis total, incluso fraccio-
cardiorrespiratoria. nada. En el caso de administración de una mezcla de AL,
• La toxicidad cardíaca puede ser responsable de el riesgo tóxico incluye la suma de las dosis inyectadas
arritmias graves debido a la ralentización de la con- (regla de aditividad de la toxicidad de las mezclas) [97] .
ducción intraventricular con la creación de zonas
de reentrada. Vigilancia
• El tratamiento de la toxicidad sistémica grave
Se recomienda la vigilancia clínica de 30 minutos des-
implica la rápida aplicación de medidas de rea- pués de la ALR de miembro superior y 60 minutos después
nimación y la administración intravenosa de una de la ALR de miembro inferior [57] . En el caso de una
emulsión lipídica. administración prolongada de AL utilizando un catéter
• En caso de paro cardiocirculatorio, se debe usar perineural o epidural, la vigilancia se realiza varias veces
adrenalina en dosis bajas para evitar el refuerzo del al día. Busca signos de alarma de toxicidad sistémica. Las
bloqueo fásico. determinaciones de AL no se incluyen en la vigilancia. Son
• La toxicidad local afecta a las neuronas, los mio- útiles para buscar sobredosis sistémicas. Se realizan inme-
citos y los condrocitos. diatamente después de la aparición de signos de toxicidad
• La metahemoglobinemia ocurre con mayor fre- sistémica y se repiten unas horas más tarde.
cuencia después de la administración de prilocaína
en forma tópica. Innovaciones y perspectivas
Raquianestesia
La prilocaína hiperbárica y la 2-cloroprocaína isobá-
Modalidades de administración rica se han comercializado recientemente para su uso en
RA. Su indicación es la anestesia intratecal en adultos
Las recomendaciones para la práctica clínica (RPC) de para cirugía programada de corta duración, particular-
los bloqueos periféricos desarrolladas por la SFAR especi- mente en cirugía ambulatoria. Estos dos AL proporcionan
fican las dosis máximas de AL que se pueden utilizar para un bloqueo anestésico óptimo de corta duración para la
la primera inyección en un adulto joven de clase ASA I deambulación precoz y la recuperación rápida de la dis-
(American Society of Anesthesiologists I) (Cuadro 4). Tam- función vesical. Se proponen dos dosis para cada molécula
bién se han elaborado recomendaciones en pediatría [100] con el fin de modular la duración de la anestesia. La
(Cuadro 5). solución de cloroprocaína no contiene conservantes para
Además, se ha detallado el procedimiento para las rein- limitar las reacciones alérgicas. Según las dosis adminis-
yecciones [97] . El intervalo entre dos inyecciones sucesivas tradas, el riesgo de metahemoglobinemia con prilocaína
no debe ser inferior a un tercio de la semivida del agente en RA es teórico.
en cuestión, es decir, 30 minutos para la lidocaína, la
prilocaína y la mepivacaína y 45 minutos para la bupiva-
caína y la ropivacaína. La dosis utilizada para esta segunda
Bupivacaína liposómica
inyección corresponde como máximo a un tercio de la La bupivacaína liposómica de liberación prolongada se
dosis inicial máxima autorizada después del tiempo antes comercializa en Estados Unidos desde 2012, donde ha
16 EMC - Podología
recibido la aprobación de la Food and Drug Administra- [7] Pratique des anesthésies locales et locorégionales par des
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Anesth Pain Med 2016;41:723–7. régionale en pédiatrie ». SFAR 2010. www.sfar.org.
A. Vincent, Praticien hospitalier ([email protected]).

L. Bernard, Praticien hospitalier contractuel.
Service d’anesthésie-réanimation du professeur Marc Léone, Centre hospitalier universitaire Nord, AP–HM, chemin des Bourrely, 13915
Marseille cedex 20, France.
M. Léone, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Service d’anesthésie-réanimation du professeur Marc Léone, Centre hospitalier universitaire Nord, AP–HM, chemin des Bourrely, 13915
Marseille cedex 20, France.
Faculté de médecine Timone, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 5, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Vincent A, Bernard L, Léone M. Farmacología de los anestésicos
locales. EMC - Podología 2019;21(4):1-19 [Artículo E – 27-130-A-12].
夽
Para citar este artículo, no utilice esta referencia sino la referencia de la versión original publicada en EMC – Thérapeutique 2018;15(4):1-18
[36-320-A-10].
DOI of original article:http://dx.doi.org/10.1016/S0292-062X(19)42515-4
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico
EMC - Podología 19

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E – 27-130-A-12

Farmacología de los anestésicos

Palabras clave: Anestésicos locales; Aminoamidas; Canal de sodio; Conducción nerviosa;

toxicidad y sus efectos secundarios llevaron a los investi-

Propiedades ﬁsicoquímicas éster

de los anestésicos locales Figura 1. Estructura fundamental de los anestésicos locales.

Lidocaína Ropivacaína Procaína

Prilocaína Bupivacaína Cloroprocaína

Mepivacaína Etidocaína Tetracaína

forma ionizada (hidrosoluble, activa). En las soluciones de Quiralidad

Adulto de peso medio = 75 kg.

“ Punto importante es 50-80 veces menos abundante en suero que la albú-

Log concentración (mg/ml)

Reabsorción sistémica intravascular. La absorción es rápida e importante. Por el

reduce las concentraciones plasmáticas máximas. Su eﬁca- Metabolismo

Madurez de los sistemas enzimáticos del bloqueo paracervical o de la administración epidural,

Subunidad α Subunidad β Figura 4. Estructura del canal de sodio.

transmembrana S4 [28] . El estado inactivado del canal de

de estimulación. En efecto, durante la estimulación repe- de la producción de citocinas proinﬂamatorias después de

Disminuye la liberación de citocinas proinﬂamatorias en

Potencial de membrana (mV)

Otros adyuvantes Toxicidad para el sistema nervioso central

Toxicidad muscular Toxicidad cartilaginosa

Metahemoglobinemia Interacciones medicamentosas

mencionado o a la mitad de esta dosis después de 60 y

“ Punto importante 90 minutos [97] .

“ Puntos esenciales [14]

A. Vincent, Praticien hospitalier ([email protected]).

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