EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Código: M – G

HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN VICENTE DE PAÚL Versión: 03

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MANUAL DE GUIAS MEDICAS Vigencia:11/12/2012
ESPECIALIDAD CIRUGIA

Subproceso Nombre de la Guía y Código Código

Cirugía APENDICITIS AGUDA AP -06

Definición

Es la inflamación aguda del apéndice cecal, órgano de funciones inmunológicas

ubicada en la convergencia de las tres tenias del ciego.

El factor causal predominante es la obstrucción de la luz apendicular, ocasionada

principalmente por fecalitos (85-90%). Otras causas menos comunes pero que también
ejercen un efecto mecánico obstructivo son el impacto de bario por estudios
radiológicos previos y cuerpos extraños como semillas de vegetales y/o frutas, y
gusanos intestinales, en particular áscaris.

Epidemiologia

En Colombia, la apendicitis aguda es la primera causa de atención quirúrgica en el

servicio de urgencias de todos los hospitales; reportándose una proporción de
pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda de 26.7% a 60.6%, la proporción de
apendicitis con perforación varía de 3.7 a 28.6% y la proporción de pacientes con
apendicectomía negativa (sin apendicitis) varía en un rango de 5.2 a 42.2%.

La incidencia global esperada de la enfermedad en la población es de

aproximadamente el 7%. Presenta una incidencia general 1.3:1 con predominio en los
varones sobre las mujeres, con incidencia máxima en el adulto joven. Es rara en
menores de 5 años y después de la quinta década de la vida.

Fisiopatología

El bloqueo proximal del apéndice produce obstrucción en asa cerrada y la secreción

normal constante de la mucosa apendicular causa distensión con incremento de la
presión intraluminal.

Conforme la presión del órgano excede la venosa, se ocluyen capilares y vénulas,

pero continúa el flujo de llegada arteriolar que origina ingurgitación y congestión
vascular (fase edematosa).

Posteriormente se compromete el riego sanguíneo arteriolar, lo cual antecede a la

invasión bacteriana de las capas más profundas (fase flegmonosa). A continuación las
bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular.

A medida que la distensión progresiva supera los límites de la presión arteriolar, se

presentan infartos inicialmente en el borde antimesentérico, los cuales progresan a

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necrosis de la pared y gangrena (fase gangrenosa) y ocurre finalmente la perforación

(fase perforada).

A través de la perforación escapa el contenido purulento intraluminal que da origen a

una peritonitis. Si las asas cercanas y el epiplón contienen y mantienen aislado el foco,
persiste como peritonitis localizada y puede formarse un plastrón o absceso
periapendicular. No obstante, si las asas cercanas y el epiplón no logran aislar el foco;
se produce una peritonitis generalizada.

Factores De Riesgo

No se han identificado factores de riesgo que aumenten de forma significativa el riesgo

relativo para desarrollar la enfermedad. No obstante, se ha propuesto que la dieta baja
en fibra contribuye a cambios en la motilidad, flora o condiciones intraluminales; que
predisponen al desarrollo de fecalitos.

Diagnostico

La apendicitis aguda es una enfermedad que puede aparecer en todas las edades, es
un cuadro de instauración rápida, y en la mayoría de los casos el cuadro clínico es
típico y el diagnóstico es eminentemente clínico con una precisión diagnóstica del 70 al
85%. No obstante, en el 30% de los casos aproximadamente la historia clínica, la
sintomatología o los resultados de exámenes paraclínicos básicos son atípicos y
obligan a observación y estudios complementarios.

1. SINTOMAS
 Dolor abdominal: Es el síntoma principal. Está clásicamente, al inicio del cuadro;
centrado de forma difusa en epigastrio o región periumbilical, es constante y de
intensidad moderada. Posteriormente en un tiempo de 1 a 12 horas, promedio 4 a 6
horas se localiza en fosa iliaca derecha.
 Anorexia.
 Vómitos (75% de los casos)
 Diarrea: En algunos pacientes está presente al inicio del cuadro, particularmente
en niños.

2. SIGNOS
 Dolor e hipersensibilidad en punto de McBurney: Entre 2,5 y 6,5 cm de la
apófisis espinosa anterior del iliaco, en una línea recta desde dicha referencia hasta
el ombligo.
 Signo de Blumberg (Signo de rebote): Presencia de dolor a la presión suave y
descompresión súbita en fosa iliaca derecha.
 Signo de Rovsing: Dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se presiona el
cuadrante inferior izquierdo.

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 Signo del Psoas: Se lleva a cabo extendiendo con lentitud el muslo derecho del
paciente posicionado en decúbito lateral izquierdo, estirando en consecuencia el
músculo iliopsoas. Si la maniobra produce dolor, la prueba es positiva.
 Signo del obturador: Se lleva a cabo girando hacia adentro pasivamente el muslo
derecho flexionado con el paciente en decúbito supino, estirando en consecuencia
el músculo obturador interno. Si la maniobra produce dolor hipogástrico, la prueba
es positiva.
 Resistencia muscular de la pared abdominal: Progresa desde voluntaria hasta
involuntaria más o menos paralela a la intensidad del proceso inflamatorio.

3. DATOS DE LABORATORIO Y AYUDAS DIAGNOSTICAS

 Hemograma: Leucocitosis 10.000 a 18.000/mm3 con predominio de

polimorfonucleares. Útil en la valoración inicial. Si la cuenta leucocitaria es normal y
no existe desviación a la izquierda, reconsiderar el diagnóstico.
El uso del recuento de leucocitos y neutrófilos de control en los pacientes en
observación con sospecha de apendicitis aguda no parece ser útil para determinar
el estado final del enfermo.

 Parcial de orina: Descarta infección de vías urinarias como causa del dolor
abdominal.

 Proteína C reactiva (PCR): Marcador inflamatorio inespecífico y de baja

sensibilidad para el diagnóstico de apendicitis aguda.

 Ecografía abdominal con compresión gradual: Sensibilidad 84-90%,

especificidad 70-92%, con limitaciones definidas y resultados dependientes del
operador.

 Tomografía computarizada (TC): De mayor precisión que la ecografía pero

también de mayor costo. Útil cuando la ecografía no está disponible o su resultado
no es claro, y también en los casos en los cuales se sospecha absceso apendicular
y se considera la posibilidad de realizar drenaje percutáneo. Tiene una sensibilidad
de 77%, especificidad de 100% y valor predictivo positivo de 96,4%.

La evaluación con imágenes diagnósticas complementarias en los pacientes con

sospecha de apendicitis debe reservarse para los casos en los cuales exista duda
diagnóstica por clínica, y en cualquier caso no debe retrasar o sustituir a la
intervención quirúrgica cuando los datos clínicos la indican claramente.

A todo paciente que tenga signos y síntomas de dolor abdominal localizado en

hemiabdomen inferior en el cual se considere la posibilidad diagnóstica de apendicitis
aguda debe ser solicitada y realizada la valoración por la especialidad pertinente
Cirugía General quien definirá la conducta.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En esencia el diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda corresponde a las
diferentes causas de abdomen agudo. No obstante, los diagnósticos preoperatorios
diferenciales más comunes corresponden en orden descendente de frecuencia a:
 Adenitis mesentérica aguda.
 Ausencia de trastorno patológico orgánico.
 Enfermedad pélvica inflamatoria, torcimiento de quiste ovárico o rotura de un
folículo de Graff en la mujer.
 Torsión testicular, vesiculitis seminal y epididimitis aguda en el varón.
 Gastroenteritis aguda.

Tratamiento

El paciente con dolor abdominal y diagnóstico sugestivo de apendicitis aguda pueden

clasificarse en 3 categorías:

CATEGORÍA CRITERIOS CONDUCTA

A Paciente con signos y síntomas claros Apendicectomía.
de apendicitis aguda en la historia
clínica y el examen físico.
B Paciente con historia clínica y examen Observación y
físico sugestivo de apendicitis aguda, revaloración
pero no conclusivo. periódica para
definición de
conducta.
C Paciente cuya valoración clínica sugiere Observación,
una remota posibilidad de apendicitis Ecografía y/o TC,
aguda. Es necesario establecer Interconsulta otras
diagnósticos diferenciales. especialidades,
definición de
conducta.

La apendicectomía es el tratamiento recomendado por su conocida progresión a la

perforación. Ésta última debe sospecharse ante la presencia de fiebre >39ºC y
leucocitosis >18.000. El tratamiento no quirúrgico implica mayor morbilidad y
mortalidad secundarias a la perforación apendicular; excepto en los casos de plastrón
y/o absceso pequeño.

1. TRATAMIENTO QUIRURGICO
El índice promedio de apéndices normales (“laparotomías en blanco”) en la
exploración quirúrgica es del 16 al 20%, del cual el 68% son en mujeres.

Una vez establecido la impresión diagnóstica de dolor abdominal por medicina general
la conducta debe incluir:
 Suspender la vía oral

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 Hidratación adecuada con una solución de cristaloides

 No analgésicos
 No antibióticos
 Solicitud CH y PO
 Solicitud Valoración por Cirugía General

Una vez establecido el diagnóstico de apendicitis aguda por parte de la especialidad

pertinente cirugía general y la conducta quirúrgica, la preparación preoperatoria debe
incluir:

1. Hidratación adecuada con una solución de cristaloides.

2. Analgésico a necesidad.
3. Antibioticoterapia profiláctica.
 Primera línea: Clindamicina + Gentamicina
 Segunda línea: Metronidazol + Amikacina.
4. Exámenes prequirúrgicos, si son necesarios según grupo etáreo.
5. Consentimiento informado.
6. Solicitud de turno en salas de cirugía y realización del procedimiento en un tiempo
no mayor a 6 horas, de acuerdo a disponibilidad de quirófano de urgencias.

Si se encuentra apendicitis complicada que incluye fase necrótica, perforada,

abscesos, peritonitis local o generalizada; debe aplicarse antibioticoterapia terapéutica.
Según criterio de cirujano tratante, la piel y el tejido subcutáneo podrán permanecer
abiertos y se permite que cierre por segunda intención o se cierra cuatro o cinco días
después con cierre primario tardío.

7. Antibioticoterapia terapéutica:

 Primera línea: Clindamicina + Gentamicina

 Segunda línea: Metronidazol + Amikacina.
 En paciente con patologías asociadas y/o complicaciones se decidirá
antibioticoterapia pertinente.

En cuanto a la Apendicectomía laparoscópica, actualmente no se dispone de ésta

técnica quirúrgica en nuestra institución.

2. TRATAMIENTO NO QUIRURGICO: MANEJO DEL PLASTRON Y ABSCESO

APENDICULAR

Para establecer el diagnóstico es indispensable la ecografía abdominal y/o tomografía

computarizada. El tratamiento, a juicio del cirujano; puede ser operatorio con
laparotomía; o no operatorio con antibioticoterapia endovenosa, y observación.

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Pronóstico

La morbimortalidad de esta patología está relacionada directamente con los hallazgos

quirúrgicos y las comorbilidades del paciente. Los principales factores que contribuyen
son la perforación apendicular antes del tratamiento quirúrgico. La muerte suele
atribuirse generalmente a sepsis no controlada.

Consideraciones Especiales

 Las variaciones en la situación anatómica de la apéndice (retroc ecal, pélvica,

subcecal, preileal o paracólica derecha) explican muchas de las variedades del sitio
principal de la fase somática del dolor.
 Apendicitis en el niño: Retraso en el diagnóstico por incapacidad del paciente
para proporcionar datos precisos en la anamnesis, mayor frecuencia de otros
trastornos digestivos y progresión más rápida a la perforación.
 Apendicitis en el anciano: Retraso en el diagnóstico por cuadro clínico atípico,
rápida progresión a la perforación y otras enfermedades concomitantes.
 Apendicitis en el embarazo: Es la enfermedad quirúrgica extrauterina más
frecuente durante el embarazo con una incidencia de 1 de cada 2000 gestaciones.
Es más frecuente en los primeros dos trimestres y su diagnóstico es complejo por
el desplazamiento de la apéndice en sentido lateral y superior a medida que
avanza la gestación.
 Apendicitis en pacientes con SIDA o infección por VIH: Cuadro clínico similar al
de la población general, no obstante; casi nunca se encuentra leucocitosis propia
del cuadro típico.
 Apendicitis aguda en el paciente diabético
 Apendicitis aguda en el paciente obeso
 Apendicitis aguda en la mujer.

Indicaciones De Egreso

 Analgesia.
 Control ambulatorio con cirujano tratante y con el resultado de patología.
 Antibiótico terapéutico si está indicado.
 Informar al paciente de manera clara y consignarlo en la historia clínica a cerca de
las posibles complicaciones, dar recomendaciones y cuáles son los signos de
alarma para re-consultar.
 Retiro de puntos en 8 días del postoperatorio en primer nivel.

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Flujograma

Paciente cuya valoración clínica sugiere una

remota posibilidad de apendicitis aguda. Es
necesario establecer diagnósticos diferenciales.

Observación y revaloración periódica Observación, Ecografía y/o TC, Interconsulta otras

para definición de conducta. especialidades, definición de conducta.

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