Tarea 1 Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA
Es un documento de carácter legal y confidencial que se da por el contacto

entre el médico y el usuario y cuyo propósito es llegar a un diagnostico ya que
este nos dan una veracidad de un 80 a 85% y de esta forma tratar y dar
pronostico al resultado.
La historia clínica debe ser ordenada (Pasos):
1- Interrogatorio o anamnesis: es el primer acto médico que conduce al

diagnóstico. Se basa en el contacto médico-usuario y a quien este acude
para curar o aliviar sus dolencias.
DATOS GENERALES DE LA HISTORIA CLÍNICA
 Nombre completo
 Edad
 Sexo
 Raza
 Teléfono
 Dirección
 Ocupación
 Estado Civil
 Religión
 Procedencia y Residencia
 Lugar y fecha de nacimiento
 Nacionalidad
 Escolaridad
 Fecha y lugar de ingreso
 Fuente o informante
 Porcentaje de veracidad de la fuente
MOTIVOS DE CONSULTA O SIGNOS Y SÍNTOMAS DE PRESENTACIÓN
Son aquellos datos que nos da el usuario y se enumeran de forma cronológica

y no pueden ser más de 5, lo síntomas y signos de presentación y en las
palabras técnicas del paciente.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Es un relato cronológico de los signos y síntomas de presentación del usuario,

aquí se pone si el paciente lleva tx, si visito alguno medico. Se exponen en
términos médicos y de manera comprensible, aquí no se ponen fechas sino
días, horas, meses, años, y algún signo o síntoma que el usuario olvidara.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Aquí se toman en consideración las enfermedades padecida por el usuario

durante su niñez, adolescencia, o adultez. Si es alérgico a algún fármaco o
alimento, si ha sido intervenido quirúrgicamente, si debe medicamentos en que
proporciona y cuales son si han sido hospitalizados si tiene hábitos tóxicos
como toman café o alcohol, consumo drogas o fumar. Si es mujer se le forman
datos gineceo-obstétrico como telarquia, puberquia, menarquia, FUM.
Menopausia y si se han hecho transfusiones.
ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS
Aquí se le pregunta al usuario sobre sus familiares más cercanos como padre,
madre, hermanos, hijos, tíos, primos, etc., sobre las enfermedades familiares
congénitas, genéticas, infectocontagiosa, y si algún familiar murió preguntar la
causa.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Aquí pondremos sobre la vivienda, composición de la ella, el no. de personas

que viven la disposición de excreta y de basura los ingresos mensuales etc.
REVISIÓN POR SISTEMAS
 S.NC.: tinnitus, hiposmia, cacosmia, cefalea, insomnio, mareos, hipo o

 anestesia, convulsiones, parestesias, vértigo, etc.
 GI: anorexia, vómitos, nauseas, acidez, flatulencia, hematemesis,
 melanemesis, melena, acolia, esteatorrea, etc.
 Cardiovascular: angina, ortopnea, arritmia, bradicardia, taquicardia.
 Pulmonar: disnea, taquipnea, bradipnea, etc.
 Genitourinario: disuria, polaquiuria, nicturia, oliguria.
 Locomotor y óseo: artralgias, artritis, ataxia, mialgias, etc.
 Hematopoyético: anemia, sangrado, purpuras, petequias, etc.
 Endocrinológico: telorrea, hirsutismo, ginecomastia, obesidad, etc.
DESCRIPCIÓN DE CÓMO LUCE EL PACIENTE ANTES DEL EXAMEN

FÍSICO
 Si el paciente luce: enfermo o no, si luce con enf. Aguda, enfermo.

Subaguda, enf.
 Crónica, enf. Crónica agudizada, si el pte. Luce fascie hipocrática, o
moribundo.
 Si el pte. Está consciente o no, si está orientado en las 3 esferas
(tiempo, lugar
 (espacio) y persona
 Si esta desorientado, si esta obnubilado, si está en coma profundo, etc.
 Si luce eupneico, taquipneico o disneico.
 Si luce hidratado o deshidratado.
 Si luce desnutrido o bien nutrido.
 Si esta febril o a febril
SIGNOS VITALES:
Se toman y anotan:
 Tensión Arterial
 Frecuencia cardiaca.
 Frecuencia respiratoria.
 Pulso.
 Temperatura.
2- Examen Físico: Es un conjunto de pasos que le realiza el medico al
usuario después de una correcta anamnesis para obtener un conjunto
de datos objetivos que están relacionadas con los síntomas que refiere
el usuario.
El EXAMEN FÍSICO se divide en:
MANIOBRAS SEMIOLÓGICAS
a) Inspección: en términos médicos significa observar al paciente o

la parte del cuerpo y es el primer paso de un examen físico. Este
método de exploración física se efectúa por medio de la vista.
b) Palpación: es el método de exploración física en el que se utiliza
el sentido del tacto. Este acto proporciona información sobre
forma tamaño consistencia superficie sensibilidad y movilidad.
c) Percusión: es el método de explotación física que consiste en
dar golpecitos con los dedos en partes del cuerpo y cuyo
propósito es evaluar el tamaño, la consistencia los bordes y la
presencia o auscultación de líquidos en órganos del cuerpo.
Los huesos, las articulaciones y los órganos macizos como el

hígado suenan sólidos y mate.
El abdomen suena como un órgano hueco lleno de aire, líquido o

sólidos.
d) Auscultación: es el procedimiento clínico de la exploración física
que consiste en escuchar de manera directa o por medio de
instrumentos como del estetoscopio el área torácica y del
abdomen anterior y posterior en busca de los sonidos normales o
patológicos producido por el cuerpo humano.
Existen tres formas principales de auscultar a un paciente:
 A mediata: consiste en aplicar la oreja del médico sobre la
pared corporal del paciente
 A media trompa: consiste en emplear un tubo rígido sobre
el cuerpo del paciente con forma de trompeta.
 A mediata con estetoscopio: consiste en aplicar la
membrana del estetoscopio sobre el cuerpo del paciente
que va conectada mediante un habló flexible a unos
auriculares.
3- Mensuración ( medir y pesar)
4- Diagnostico
5- Métodos complementarios (laboratorios y procedimientos)
Además dibujarán un estetoscopio y un esfigmomanómetro, señalar sus partes

y decir quiénes los inventaron y en qué año. (En el mismo documento.)

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HISTORIA CLÍNICA

Es un documento de carácter legal y confidencial que se da por el contacto

La historia clínica debe ser ordenada (Pasos):

1- Interrogatorio o anamnesis: es el primer acto médico que conduce al

DATOS GENERALES DE LA HISTORIA CLÍNICA

MOTIVOS DE CONSULTA O SIGNOS Y SÍNTOMAS DE PRESENTACIÓN

Son aquellos datos que nos da el usuario y se enumeran de forma cronológica

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Aquí se toman en consideración las enfermedades padecida por el usuario

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Aquí pondremos sobre la vivienda, composición de la ella, el no. de personas

REVISIÓN POR SISTEMAS

 S.NC.: tinnitus, hiposmia, cacosmia, cefalea, insomnio, mareos, hipo o

DESCRIPCIÓN DE CÓMO LUCE EL PACIENTE ANTES DEL EXAMEN

 Si el paciente luce: enfermo o no, si luce con enf. Aguda, enfermo.

El EXAMEN FÍSICO se divide en:

a) Inspección: en términos médicos significa observar al paciente o

Los huesos, las articulaciones y los órganos macizos como el

El abdomen suena como un órgano hueco lleno de aire, líquido o

Además dibujarán un estetoscopio y un esfigmomanómetro, señalar sus partes

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