FUNDACION H.A.

BARCELO – FACULTAD DE MEDICINA

Instituto Universitario
de Ciencias de la Salud

Departamento de Salud
Pública

Argentina

Módulo 5
ASPECTOS PRÁCTICOS DE LA GESTIÓN DE
INSTITUCIONES PRESTADORAS Y ASEGURADORAS
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MAPA CONCEPTUAL

INTRODUCCION

SERVICIOS PROPIOS E INCENTIVOS

SELECCIÓN DEL RECURSO HUMANO EN EL PRIMER NIVEL

LA NEGOCIACION

EVALUAR EL ENTORNO

DISTRIBUCION DEL PRESUPUESTO

ORGANIZANDO LA OFERTA

REFERENCIAS

Fundamentación teórica Actividades propuestas

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SERVICIOS DE SALUD 
ASPECTOS PRACTICOS DE LA GESTION– Módulo 5
Armando Reale
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ASPECTOS PRÁCTICOS DE LA GESTIÓN DE

INSTITUCIONES PRESTADORAS Y ASEGURADORAS
Dr. Armando Reale

INTRODUCCIÓN

Las organizaciones de Salud, como instituciones sociales tienen una permanente presencia, en
razón de que accedemos a ella como ciudadanos, usuarios o clientes.
Por ello, una tarea relevante de la gestión es la de asumir la responsabilidad de resolver
problemas. En consecuencia, el gestor utilizará los mecanismos e instrumentos para la
identificación y definición de los mismos para ir luego a la búsqueda de las soluciones a cuyo
efecto alineará recursos e intereses.
Cabe destacar que el centro de interés se ubica en cómo resolver estos problemas. Es entonces
cuando se apela a lo aprendido de los superiores, a lo que indica la experiencia propia y ajena o
según fuera lo estudiado. Así pueden clasificarse los tipos de solución según el enfoque en:
a) La tradicional. Se resuelve como siempre se hizo y/o según lo indicado por alguna autoridad.
El resultado será cosmético y no habrá cambios.
b) El sentido común. Predomina la intuición apoyada por lo aprendido. Es útil pero el resultado
es probabilístico.
c) Las recomendaciones de expertos. Necesita homologar la situación sin perjuicio de eventuales
subproductos no deseados.
d) La profesional, Reúne las anteriores pero requiere pensar y razonar para tomar de cada
abordaje y de cada teoría aquello que resulte apropiado para llegar a soluciones que se basan en
los hechos así como en el conocimiento.
El estudio de casos, que serán analizados en la clase, no supone copiar soluciones ni caer en la
trampa de recetas para el éxito. Pretende que el alumno se posicione en un contexto determinado,
reflexione y vaya descubriendo las variables restrictivas y favorecedoras, la estrategia así como
las acciones operadas. Se trata de encontrar modelos conceptuales que permitan abordar las
complejas realidades que enfrentan los sistemas de salud.
En definitiva los casos tienden a enfatizar la búsqueda de caminos viable para superar tanto los
desafíos estructurales y del contexto. Hay una segunda parte donde encontrará que se describe y
se define de manera esquemática los sistemas y seguros de salud que le servirá de apoyo.

Los sistemas de Salud

El objetivo de una gestión es encontrar y llevar a la práctica un modelo de actuación que
lleve a una eficiencia constantemente mejorada.
El desarrollo de una gestión dinámica requiere la construcción de organizaciones ágiles
para adaptarse de manera oportuna a las necesidades de cambio generadas en el entorno que
puede ser de distinta índole, algunas proveedoras y otras restrictivas, las que deben ser
identificadas.
Hay que diseñar un concepto de gestión para funcionar de manera distinta. Muchas
veces las prácticas convencionales y repetitivas, restringen la gestión lo que obliga a innovar
sobre ideas e instrumentos ya existentes y hacerlas prácticas. Para ello hay que evitar el
choque con las estructuras existentes y no temerle al riesgo. Hay que ayudarse de la visión

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periférica, actuar antes, valerse de múltiples puntos de vista y hacerse buenas preguntas, de
modo de identificar los puntos de intervención.
El mundo y la medicina han cambiado y lo seguirán haciendo y necesariamente los
sistemas sanitarios acompañan estos cambios por lo que deben mejorar su perfomance
tendiente a resolver el hiato existente entre la suficiencia financiera y los nuevos compromisos
derivados de las necesidades, de las demandas y de la creciente participación de los servicios
de atención médica en las actividades económicas de un país.
Los sistemas de salud se componen de actores (población, gobierno, hospitales,
industrias, profesionales, etc.) que desempeñan distintas funciones (financiación, provisión,
regulación, etc.) que se relacionan mediante vínculos contractuales, comerciales o de
dependencia que generan corrientes de intercambio entre los distintos componentes. En
consecuencia se hace necesario tener una visión global y de cada parte del sistema y para
ubicarse dentro de él toda vez que la atención médica es el resultado de la gestión de recursos
(humanos, físicos, técnicos y monetarios) que se desenvuelven dentro de un marco legislativo,
político, económico y social que influyen de manera decisiva en el funcionamiento del sistema:
Cuando la cobertura del sistema es de tipo universal o por lo
menos comprende un alto porcentaje de la población, el modelo tiene un comportamiento
dominante que se caracteriza, entre otros aspectos, por la alta gobernabilidad, el equilibrio
entre la oferta y la demanda y la existencia de objetivos y reglas claras. En cambio cuando
la población es referente a más de un sistema (subsectores) los modelos se muestran
competitivos, la financiación es cautiva y en consecuencia la gobernabilidad es difícil, hay
lucha de mercados y gran preocupación por las desigualdades que se alientan según clases
socioeconómicas. Una tercera
situación es la de transición que desde situaciones con defectos organizativos, estructurales
y de gobernabilidad, se orientan hacia formas hegemónicas que tienden a mejorar la
cobertura poblacional.
Los sistemas de salud muestran una gran diversidad
de sus métodos de financiación, organización, provisión y regulación. Sin embargo la
Fuente de financiación principal es la que condiciona y estructura el sistema. Luego habrá
que preguntarse quienes proveen los servicios, cuál es la población referente, cuáles los
beneficios y quién administra los recursos. Tanto la financiación como la provisión
mayormente estatal o pública supone mejores resultados que la mayormente privada lo que
facilita profundizar las ventajas inherentes al sistema y controlar las desventajas. En el
primer caso el modelo es directo o sea que el Sector Público financia y provee. En el
segundo es indirecto dando lugar a los contratos y al tercer pagador.
El análisis demográfico y epidemiológico hacen al cálculo de la
demanda y del riesgo y consecuentemente a la estimación de la suficiencia económica de la
financiación. Por otra parte la cantidad, distribución concentrada o dispersa, ubicación rural
o urbana, accesibilidad a los servicios y los datos de utilización, también son variables
vinculadas al riesgo. Cualquiera de ellos deben considerarse en función de la capacidad
adquisitiva y del nivel sociocultural, lo que tiene que ver con la adecuada o tardía percepción
de la enfermedad y expectativas sobre el tipo de asistencia a recibir.
Es la respuesta a la demanda que a su vez genera nuevas demandas,
influenciado por otros intereses y la intensidad de la comercialización. Su tamaño y
composición representa lo que se quiere vender, por lo tanto el fortalecimiento de la función
de compra es básico en los modelos indirectos. Los desequilibrios entre oferta y demanda
afectan los resultados en términos económicos y en materia de salud al generar una

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asignación no solidaria ni redistributiva de la financiación. La respuesta a la oferta

organizada en oligopolio es el oligosomnio 1 y la solución la negociación y el compromiso
sobre lo que se puede gastar, o sea, el presupuesto. En las formas fragmentadas de la
oferta se producen asociaciones con formas de red con el propósito de explotar uno o más
contratos. De este modo aparece una segunda línea de financiación y distribución de
recursos económicos donde desarrollan competencias y actividades vinculadas a la
formación de precios y modalidades de retribución tanto contractuales como a los
profesionales. En estos casos hay que asegurar un sólido sistema de categorización y
acreditación. Las condiciones en el acceso a la oferta directa o por derivación, la lista de
efectores abierta o cerrada, la libertad de cambio, el ejercicio de la libre elección y las formas
de retribución con elementos que pueden beneficiar o desestabilizar el modelo.
1. Los beneficios En términos generales se pretende que los beneficios deben estar
asociados a las políticas de salud, lo que es fácil en los modelos directos o con
financiación pública. En los seguros sean sociales o no, los planes expresan el nivel de
cobertura. A veces solo se admiten los integrales y en otras se permiten coberturas de
riesgo limitadas por lo que hay que decidir sobre población a captar y servicios a ofrecer.
En todos los casos deben expresarse con precisión las formas de acceder a los
servicios, las inclusiones y exclusiones, las modalidades de atención, las limitaciones,
copagos, carestías de existir y condiciones de admisión. Esta información es importante
que forme parte de los convenios con efectores y proveedores por cuanto contribuyen al
nivel de responsabilidades que se asuman. Las coberturas pueden estar expresadas a
propósito del diseño del Plan para su comercialización o a los efectos de la contratación.
En estos casos puede adoptarse la forma de listado de prácticas según especialidad o
servicio, por diagnóstico o mixtas, lo que involucra a los abordajes evaluativos. Los
medicamentos tienen un importante valor resolutivo en muchas patologías y síntomas,
pero también un peso considerable en la composición del gasto. En orden a ello la
priorización de la cobertura según bandas terapéuticas permiten mejorar la eficiencia del
gasto. Los precios de referencia y la cobertura por montos fijos en vez de porcentajes
dan estabilidad al presupuesto previsto. El uso de protocolos y de indicadores que
midan el perfil prescriptito, son elementos que hacen al uso racional de medicamentos.
2. La Administradora Es el agente prestador que funciona como mediador entre la
financiación y los proveedores, distribuyendo los recursos monetarios por medio de
presupuestos y/o pagos contractuales. En consecuencia se establecen relaciones
directas o indirectas; a) con la población referente; b) con la o las Cajas cuando
intermedia; c) con los proveedores de servicios y efectores en donde la forma de pago
adquiere fundamental importancia.
3. Las modalidades de pago Constituyen un capítulo especial en el estudio de cualquier
modelo ya que distribuye y asigna presupuestos y representa incentivos negativos o
positivos que afectan el desempeño del proveedor y/o del efector. El dominio de las
reglas que gobiernan los comportamientos que genera permiten aprovechar las ventajas
y proveer el control de las desventajas y de los eventuales subproductos no deseados.
Ninguna forma retributiva es mejor que otra y muchas veces hay que recurrir a
combinaciones en función de los resultados que se pretenden obtener en términos de
producción, responsabilidad, satisfacción y eficiencia. Por tal razón es que debe
prestarse atención a las formas de pagos en la cadena de relaciones entre instituciones,
establecimientos y profesionales involucrados. En el caso de las modalidades con

1
Es lo opuesto al oligopolio. Uno concentra la demanda y puede ejercer mejor la función de compra. El otro al concentrar lo oferta determina
condiciones de venta.

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unidades desagregadas se necesita de un nomenclador que facilita identificar el alcance

de las coberturas o los compromisos contractuales y contribuye a evitar la diferenciación
del paciente según capacidad económica. Pero sus defectos son sumamente peligrosos
pues alienta al menos la selección de casos y/o de prácticas. La asignación de puntos a
cada código de estos Nomencladores que arancelan la práctica profesional deben estar
equilibrados teniendo en cuenta un valor hora, la frecuencia y la complejidad del acto. La
valorización de cada punto puede variar dividiendo el presupuesto asignado por los
puntos utilizados o estar determinado por autoridad competente o por el mercado lo que
complica la gestión presupuestaria.

Servicios Propios e Incentivos

Los servicios de provisión directa muestran bajo nivel de eficiencia que pueden
resolverse montando escenarios competitivos. Un seguro social, la OSEC, presentaba este
problema agravado por otros relativos por la necesidad de comprar servicios al sector privado y
al ámbito dominante de provisión directa.
Razones políticas, jurídicas, económicas y de satisfacción de los usuarios, descartaron
otras alternativas y dieron prioridad para el corto plazo dar tratamiento a la remuneración del
personal establecido por un escalafón tomado de la administración pública, apto para algunas
unidades del Establecimiento, pero inadecuado para el afectado a la asistencia médica.
La estructura vertical y la rigidez del salario hizo que el de los profesionales se
incrementaran a favor del ascenso a categorías de mayor asignación horaria, con lo que la
situación empeoraba progresivamente.
El incremento presupuestario no podía mantener el porcentaje referente al personal
profesional ya que las posibles movilidades se verían muy reducidas y podrían crear nuevas
desigualdades.
Se formuló la siguiente pregunta: ¿Cómo resolver la situación, crear incentivos para
mejorar el desempeño y contar con la aceptación del personal involucrado?
El análisis del Reglamento Interno, que le daba personería jurídica a la OSEC, permitía
abordar el tema y establecer modificaciones a través de su Directorio, por lo tanto podían
descartarse dificultades legales.
Para elaborar la propuesta se procedió a:
a) Comparar el presupuesto con la producción hospitalaria calculada a los precios
oficiales regulados por el Ente Paraestatal competente para demostrar el grado
de ineficiencia productiva.
b) Determinar la diferencia entre el valor hora médica según las horas contratadas
y las necesarias utilizando estándares de tiempo promedio por actividad
considerados como de calidad aceptable, resultando una diferencia no menor al
20% en las distintas áreas y especialidades.
c) Determinar el tiempo de las actividades médicas según su complejidad y como
determinante de la calidad, en especial para la consulta, por su relación con la
expansión del gasto y la satisfacción del paciente.
d) Calcular el valor de la unidad hora médica producción (HMP) dividiendo el
mismo gasto por las horas necesarias como base salarial.
e) Distribuir las horas médicas por especialidad y profesional según los datos
históricos de la demanda registrada y las actividades hospitalarias vinculadas a
comités y ateneos entre otras.

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f) Determinar la retribución profesional con la fórmula Nº de actividades x Tiempo

operatorio x Valor Hora pero manteniendo un horario básico presencial de 12
hs/sem a los efectos de mantener la estabilidad como ventaja de la retribución
salarial
g) Establecer los procesos de registro de actividades apropiados para este
sistema remunerativo que por incentivar la productividad requiere de controles.
La revisión de la estructura determinó dos grandes Departamentos, el ambulatorio y el de
hospitalización proponiendo una organización matricial con horizontalización de las
especialidades cuyas jefaturas tenían un adicional sobre su retribución en tanto mantuvieran
dicha función. Por otra parte se programaron horarios para los distintos locales de modo tal que
los profesionales optaran por los turnos disponibles.
Los resultados a destacar fueron los siguientes:
1. Rápida respuesta de la oferta a las variaciones de la demanda
2. Sinceramiento y flexibilización de los horarios profesionales según producción.
3. Asignación de horas según necesidades y preferencias de los usuarios,
facilitando la adhesión de los pacientes.
4. Contribución al seguimiento de los casos crónicos
5. Distribución monetaria acorde al esfuerzo y el desempeño.
6. Estímulo a las actividades hospitalarias y académicas.
7. Interés en la integración de equipos quirúrgicos y en la programación del
quirófano.
En enfermería se utilizó similar criterio estableciendo la hora enfermería básica sobre lo
que se agregaba porcentajes según responsabilidades, horarios diurnos y nocturnos y sectores
generales, intensivos y de intervención, obteniéndose la fidelización de este crítico recurso y
mayor coherencia entre la preparación y crédito de cada enfermera y las necesidades de
cuidado de los pacientes.
El procedimiento también se extendió a otras actividades asistenciales en relación directa
con los pacientes, razón que justificaba una diferencia salarial.

Selección del Recurso Humano en el primer nivel

La población beneficiaria del INS (nombre de fantasía de una organización) se compone
de un 90% de adultos mayores por lo tanto con importantes demandas sanitarias con límites
difusos con otras de índole social.
La oferta de servicios corporativa y monopólica imponía condiciones de pago por acto
médico y libre elección comprometía la gestión económica del presupuesto y con gran
incertidumbre sobre el gasto.
Las condiciones señaladas aconsejaron buscar otras alternativas a favor de la fuerza de
compra del INS con sus casi 4 millones de afiliados. La idea de organizar un modelo por niveles
de atención emulando al sistema inglés pudo lograrse en regiones o distritos donde las
Federaciones y Asociaciones profesionales y sanatoriales observan algunas debilidades. No
obstante la forma de pago por cápita no resultaba atractiva ni había experiencia suficiente al
respecto a juzgar por la limitada inscripción del Registro de Prestadores instrumentado a
propósito de la implementación de los niveles de atención.
El I Nivel necesitaba no menos de 1500 médicos de cabecera distribuidos en una amplia
zona geográfica que ofreciera ampliar accesibilidad, circunstancias que restringieron las
posibilidades de selección.

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La pregunta era se adecuan las funciones del I Nivel a la capacidad de los médicos que
lo componen o se busca su reemplazo progresivo por otros con mejor perfil para la atención
médica primaria. Se optó por esta segunda alternativa y se llamó a un concurso por
antecedentes que a los efectos de la selección asignaba altos porcentajes a las residencias.
El resultado no fue satisfactorio por dos razones: La más importante fue que los
residentes poco entrenados en la atención en consultorio, tenían expectativas personales no
alineadas con la organización sino con la práctica especializada y compleja. La otra fue que los
profesionales de otras especialidades clínicas no mostraron capacidades en medicina general.
La nueva pregunta es cuáles parámetros de selección habría que tomar. Para dar
respuesta hay que buscar información tomada de la realidad y formularse nuevos interrogantes:
¿Hay médicos con desempeños adecuados? ¿cuántos son? ¿ se pueden identificar? ¿qué
características tienen?
A los efectos de achicar el universo en estudio se subdividió la región en zonas con
similares características urbanas y socio económicas, que tomó en cuenta: 1) Período de
ingreso; 2) Cupo de inscriptos; Especialidad y residencia; 4) Registro de quejas y de informes de
auditoría; 5) Altas y bajas por cambio de médico;6) Visitas domiciliarias realizadas.
Los consultorios así elegidos fueron reevaluados para ver su consistencia con la ficha
anterior agregando la existencia o no de horarios diferenciales para la atención de los pacientes
según pagador; el procedimiento de citación así como el tiempo de espera informado por los
pacientes presentes en la visita del auditor; el % entre la cantidad de fichas y el número de
inscriptos. Así se descartaron el 17 % de los médicos y en el resto, aproximadamente 350, se
tomaron al azar el 30% de las fichas de cada médico de las que se separaron aquellas que
registraban alguna actualización o dato en el último año. El 50% de las H.C. restantes se
analizaron según una guía para su clasificación en con información suficiente o no.
Las características de los médicos que clasificaron se consideraron relevantes a los
efectos de una nueva selección. Algunas de ellas fueron: 1) Edad entre 40 y 55 años; 2)
Egresados de la UBA; 3) Clínicos con desempeño en hospitales de la zona; 4) Consultorios
ubicados en su domicilio o cercano a él; 5) Manejo personal de los turnos.
El estudio permitió la búsqueda de otros profesionales con similares perfiles generando
la oportunidad para el desarrollo de cursos de actualización y perfeccionamiento o su
financiación.
La propuesta en materia de incentivos fue la de aprovechar futuros aumentos del valor
cápita y manejarlo como móvil según fuera el desempeño medido según los registros existentes,
la auditoría concurrente e indicadores que midan la real atención de la población asignada como
el de concentración de consultas.
Los resultados no fueron evaluados ya que un cambio de autoridades prefirió la
contratación de redes de atención administrada de los tres niveles de atención, siguiendo las
modificaciones de la organización de la oferta consecuentes a un proceso de desregulación del
mercado.

La Negociación
El Gerente del INS debió enfrentar los defectos de funcionamiento de contratos a
terceros. Uno de ellos fue el de mejorar el desempeño de los Establecimientos de II Nivel que
encaró con incentivos al desempeño.
El otro el de la atención integral para 3 millones de beneficiarios distribuíos en distintas
jurisdicciones. El convenio era presupuestado por un arancel capitado que a su vez se distribuía
por acto médico y servicio institucional, con libre elección.
En esencia esta combinación supone poco riesgo económico y satisfacción de
profesionales y usuarios. Sin embargo en la práctica las renegociaciones anuales insumían dos

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o tres meses período en que el gasto aumentaba y condicionaba el nuevo acuerdo, lo que
evidenciaba una asimetría entre el financiador y el proveedor de comportamiento oligopólico y
corporativo.
El Gerente se puso en la posición del otro y entendió que su poder estaba en la
representación de los efectores que tenían libre acceso al sistema y a los que debía darles
trabajo. Pero esta situación puede transformarse en una debilidad si el INS representando no
menos del 10% de la población de cualquier jurisdicción, interesaba a la capacidad instalada a
organizarse para la atención médica incluyendo la oferta estatal. A ello se agregó que la
imposibilidad de sostener otra modalidad de pago por parte del INS. También debía interesar a
los proveedores.
En estas condiciones celebró reuniones con todas las organizaciones y no por separado
como venía sucediendo exponiendo sobre los siguientes aspectos:
1. El interés mutuo en sostener los convenios que debían gestionarse de manera dinámica
y sin suspensión de los servicios.
2. La dificultad de los proveedores en controlar un pago por acto con precios fijados por el
Ente Paraestatal.
3. Las posibilidades del INS para alentar otras alternativas ante una oferta creciente y lucha
de mercados.
4. La insuficiencia estructural y financiera para otra modalidad que no fuese la del pago
prospectivo.
5. La importancia de clasificar las cápitas globales en perfectas o imperfectas según fuese
la capacidad resolutiva de la jurisdicción ya que la menor oferta aseguraba mayor
utilización superflua.
6. La actualización del valor cápita según estructura de utilización promedio y precios de las
Unidades del Nomenclador oficial.

Las medidas que se adoptaron fueron:

1. El pago de las facturas presentadas por el período de suspensión contractual fue igual al
monto presupuestado.
2. La revisión del padrón arrojó diferencias a favor de los proveedores. Hacia atrás se
ajustaron teniendo en cuenta bajas no operadas y altas no incluidas por defecto de
datos. Hacia delante mediante denuncia del efector para su incorporación.
3. El pago por adelantado al mes de prestación siempre que se presentaran los registros
prestacionales y contables del mes anterior que debía incluir la tasa nominal bancaria.
De este modo se podía: a) crear un fondo no reintegrable para atender variaciones de la
demanda; b) obtener registros para actualizar el arancel cápita.
4. La selección y contratación por módulo de los efectores para la derivación de
complejidades provenientes de otros distritos con menor capacidad resolutiva.

Si bien las iniciativas se tomaron de manera entusiasta y participativa, lo que más

contribuyó a una suerte de integración horizontal fue el ofrecimiento de contribuir al control del
gasto, expresión de la corresponsabilidad inherente a la forma de contratación. Los modelos
que surgieron pueden sintetizarse en tres tipos, sin perjuicio de cierta mixtura, algunos exitosos
otros no tanto:
1. El más sencillo fue la modificación de los precios por el mecanismo de la aplicación de
índices generales. El resultado fue malo porque los porcentajes se incrementaban por el
mecanismo compensatorio e instalaba incentivos negativos al profesional de buen
desempeño

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2. El más complejo al menos en sus comienzos fue el de índices selectivos que

correspondían a las regiones y a los efectores que mostraban diferencias de más del
15% respecto al estándar histórico. El mecanismo hacía que los que estaban dentro de
lo esperado percibieran de manera inmediata sus honorarios. Los demás debían esperar
a que eventualmente otros de la misma área estuvieran por debajo de su consumo. Fue
exitoso y sirvió a gestiones posteriores.
3. El de subcapitar según especialidades fue interesante siempre que se eligiera
correctamente la actividad, se evitara la subprestación y se estudiaran los precios
internos. Este se combinó con el de índices generales.

Evaluar el Entorno
Muchas veces la preocupación por la administración interna de la organización descuida
la mirada externa. La cuidadosa observación de la periferia debe captar las señales que
eventualmente modifique el escenario para evitar sorpresas. Es el caso de un prepago con
50.000 afiliados de un importante conglomerado urbano que compraron planes de asistencia
médica integral.
Durante años Avemed registró una diferencia considerable entre el presupuesto
financiero y el económico, o sea entre los ingresos (cuotas o primas) y los egresos (gastos fijos
y de proveedores). Ello le permitía contar con una reserva matemática más que suficiente para
enfrentar el riesgo estadístico. Sin embargo dicha brecha empezó a reducirse lentamente cada
año, hasta que el contador dio el grito de alarma lo que ratificó una actuaria a la que consultó el
Directorio.
La diferencia entre la utilización esperada y la real es definitoria de las pérdidas o de las
ganancias a nivel descriptivo, pero ¿cuál era la explicación del problema?. La variación
importante se vio en el consumo lo que se interpretó como expresión de los indicadores de
utilización por beneficiario compatible con las debilidades propias del origen gremial de la
organización. La decisión en consecuencia fue acatar el consumo que fue un error ya que para
atacarlo antes hay que detectar aquellos innecesarios, inapropiados y los excesivos mediante
técnica de perfiles estadísticos. En cambio contrataron un equipo de auditores para evaluar el
área y revisar los procesos de control.
El trabajo que realizaron fue interesante pues produjeron mejoras en los abordajes
regulatorios tales como:
1. Certificación de la admisión y estadía.
2. Fortalecimiento de la auditoría concurrente.
3. Introducción de pagos por unidades agregadas.
4. Concentración del flujo de pacientes en Establecimientos seleccionados por complejidad
y nivel de entrenamiento.
5. Información económica a los proveedores para inducir responsabilidad.
6. Utilización de criterios clínicos para evaluar diagnósticos trazadores.

No ello el esfuerzo realizado, al cabo de seis meses, no logró modificar la tendencia, el

problema persistía y es cuando recurren a un experto para que lo estudie.
El consultor impuesto de lo realizado y del informe de la actuaria estudió los planes y
solicitó el promedio de edad general y de los padrones en distintas fechas.
El Plan A era el que tenía mayor cantidad de afiliados, con un incremento lento y
persistente con una edad promedio que de 28 años subió a 33. El Plan B que concentró las
bajas y mantenía el indicador entre 25 y 27 años tenía una cuota mayor a favor de mejor confort

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en internación y en la cobertura materno-infantil lo que atrajo a grupos familiares jóvenes. El

Plan C se mostraba en meseta y con características de proveedores diferenciales,
subespecialidades y participación del gasto por el asegurado.
El informe del consultor fue escueto pero concreto: “La causa del problema es la
selección adversa originada por 3 razones: a) La deserción de los que deciden suspender su
aseguramiento obligados por el contexto económico reinante; b) La antigüedad de las primeras
cohortes de afiliación; c) La conducta consumista adoptada por la población ante los aumentos
de las cuotas. Sugirió: 1) Crear un Plan Joven con prima accesible, promocional (selección sin
carencias)organizado por niveles de atención; 2) Reducir la cuota del Plan B u ofrecer la opción
de pasar al Plan A; 3) Ajustar las cuotas según las edades de enrase 2 en vez de aplicar índices
generales; en particular a partir de los 55 años; 4) Adiestrar el área comercial; 5) Realizar
contratos a término.

Distribución del Presupuesto

Una Caja de Seguro Social con el propósito de evitar riesgos económicos integrando la
financiación con la provisión, contrató una Empresa de Asistencia Médica Administrada.
BIOS era Unión Transitoria de Empresas que como negocio paralelo había organizado
tres Hospitales Privados de gran tamaño y capacidad resolutiva lo que les permitía asegurar un
flujo de pacientes y favorecer la financiación de sus respectivas empresas.
El convenio por un millón de personas distribuidas en una amplia región urbana necesitó
complementar la oferta de sus servicios institucionales con otros efectores.
Los abordajes regulatorios estaban orientados a: 1) La restricción de la libre elección; 2)
El control de la prescripción con ajuste por índices selectivos; 3) La organización por niveles con
acceso controlado al resto de la oferta; 4) El pago por unidades agregadas.
El listado para la hospitalización establecía los precios según aranceles modulados de
tipo imperfecto calculados según promedio de la facturación de nomencladores por acto médico
y prestación sanatorial.
Cuando se adoptan instrumentos con estas características se incentivan
comportamientos especulativos que hay que prever. Por un lado la facturación de las
prestaciones excluidas del módulo y por otra la selección de casos a favor de aquellos de menor
costo lo que era aprovechado por las Clínicas integrantes de BIOS generadora del contrato con
el Seguro. En consecuencia los demás efectores soportaban el ajuste presupuestario y veían
reducidos los ingresos esperados con lo que rechazaban casos o aumentaban el tiempo de
espera, a la espera de poder desvincularse de BIOS.
La situación obligó a revisar el Nomenclador ya que una eventual mejoría del
presupuesto capitado sería una solución cosmética y transitoria. La probabilidad de integración
con otros establecimientos tampoco era fácil por el alerta ocasionado que imponía otras
condiciones.
¿Cual era el problema a resolver? Tasa de egresos concentradas en corta estadía. En
orden a ello se trabajó en dos direcciones. Una en lo que hace a las exclusiones de los módulos
las que se ajustaron según aquellas reconocidas por el Seguro como no incluidas en la cápita
La modificación del monto arancelario debía adecuar los precios sin afectar el
presupuesto lo que orientó hacia una redistribución de los aranceles promedio que desaliente el
incentivo hacia la selección de casos. La pregunta fue que determina que un mismo valor
convenga o no?. Todos los pacientes requieren similares servicios pero alguno aun con igual

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Es una prima nivelada

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diagnóstico necesitan otros según condiciones y gravedad. El recurso de usar listados

agrupados por diagnósticos e isoconsumos 3 suponía tiempo e inversiones, además de la escasa
experiencia que en la práctica no se lo usaba como facturación.
La idea de trabajo fue la de diferenciar el valor día que debían diferenciarse según uso
de recursos. Para ello se consideró la edad, la existencia de comorbilidades, la admisión por
urgencia y el grado de afectación de los parámetros vitales de un paciente permiten clasificar los
días según intensidad de la atención asignándoles una cantidad de unidades, por lo que será la
suma de cada clase de paciente/día.
La combinación de la cantidad de días generales para diagnóstico o tratamiento, los
intermedios, los intensivos y los de prolongación de la estada conforman doce códigos de
egresos asimilables a los observados estadísticamente. Así por ejemplo: código 4 Paciente que
requiere hospitalización sin compromisos vitales inmediatos pero que requiere controles no
intensivos, con un diagnóstico principal con o sin otro accesorio, con problemas limitados a un
solo órgano. Estándar 5/7 días 2M+1D+3G+2A = (2x3)+(1x2)+(3x1)+(2x0,5) = 6+2+3+1= 12U
por egreso.
Los puntajes según cuidados progresivos fueron: Intensivo 4; Medio 3; Diagnóstico 2;
General 1; Adicional 0,5. Los egresos quirúrgicos se trataron de manera similar agregando el
arancel correspondiente a la operación.
El presupuesto dividido por la sumatoria de las unidades producidas da el valor a la
unidad, resultado que multiplicado por los puntos de cada egreso determina su arancel. El
resultado fue que los pac./día que requerían los máximos cuidados en promedio eran 4,5 veces
respecto al de menor utilización, produciéndose una redistribución del presupuesto.

Organizando la Oferta
La atención adecuada en salud mental constituye un desafío tanto por la diversidad de
factores que intervienen y a la cronicidad de estas afecciones, como a la dificultad de diferenciar
con claridad el límite entre lo médico y lo social.
Los servicios a prestar involucran varias disciplinas que deben trabajar en equipo no solo
para la atención de los graves trastornos siquiátricos sino también para abarcar un amplio
abanico de trastornos mentales, además de promover comportamientos saludables en
prevención de trastornos síquicos en adicciones, maltrato o violencia familiar.
Este era el problema a resolver por el Plan de Asistencia Médica del Adulto Mayor.
Una mirada retrospectiva de las coberturas y servicios utilizados indicaba una insuficiente
atención ambulatoria con un incremento progresivo de admisiones de larga estadía y una
generación de cronicidades con sustento asilar 4 . En función del envejecimiento de las cohortes
y de la afectación de los convivientes con tendencia a desvincularse del presente, en particular
en las metrópolis, era de esperar una mayor demanda y consecuentemente aumentar el gasto
sin resultados satisfactorios, salvo el que eventualmente se proporcionaba a los familiares
directos.
La mayor cantidad de efectores contratados se ubicaban en la zona sur en razón de la
concentración de la oferta, todos ellos con camas propias. El examen de los convenios que
incluían diversas modalidades de atención ambulatoria, contrastaba con la escasa utilización.

3
Igual composición de insumos y/o servicios medidos estadísticamente.

4
El término está referido a internaciones que responden más a condiciones sociales que médicas.

PROGRAMA DE EDUCACIÓN A DISTANCIA. DIPLOMATURA EXPERTO EN CALIDAD DE 
SERVICIOS DE SALUD 
ASPECTOS PRACTICOS DE LA GESTION– Módulo 5
Armando Reale
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Los ofrecimientos de servicios tampoco resultaban alentadores salvo los que proponían
cápitas ajustables por tasa de uso, otras propuestas por las clínicas agrupadas en una
gerenciadora, muchas de ellas con convenio vigente. Este antecedente más el hecho que se
creaba cierta dependencia del proveedor llevó a la pregunta ¿Hay grupos profesionales en
instituciones de salud mental que no posean camas propias de modo de alentar las modalidades
ambulatorias?
La búsqueda se orientaba a la atención ambulatoria efectuada por grupos médicos dedicados
fundamentalmente a esta modalidad. Se identificaron algunos por los contactos de los
profesionales que actuaban en AMAM, con los que se conformó un grupo de trabajo de 5
miembros a nivel de la Gerencia Médica, cuyos integrantes reunían condiciones técnicas y
conocimiento del mercado.
La Comisión debía trabajar sobre tres proyectos: a) Las condiciones de acreditación (CC) de
los efectores; b) Las pautas para generar la oferta (PD); c) El Plan de Atención Siquiátrica
(PAS).
Las CC consideraron la estructura edilicia y los locales determinantes de la capacidad
cuantitativa de atención y la composición del RR.HH así como sus antecedentes para contribuir
a los criterios de derivación.
Las PD se orientaron a contactos personales y a los medios de difusión publicando un
llamado a inscripción de grupos médicos que con las CC se interesarían en el PAS. La
presentación formal y posterior evaluación daba un plazo de 30 días prorrogables.
El PAS descansaba sobre 4 conceptos: 1- Los casos pueden agruparse según isoconsumos
por lo que se podían calcular módulos con la variable de frecuencia (mes, semanas, días,
consultas); 2- El Sistema de Incentivos estableciendo aranceles favorables en lo ambulatorio y
decrecientes en los prolongados y/o de larga estadía; 3- La evaluación por resultados que
además servía para asignar pacientes según fueran las altas o los casos que entraron en el
módulo control; 4- La elaboración de guías de referencia, la revisión diagnóstica y el proceso
de admisión

CONCLUSION
Dentro  de  las  nuevas  tendencias  administrativas  interesa  recordar  por  un  lado  el  enfoque 
situacional  que  sostiene  que  el  conocimiento  del  entorno  es  vital.    Por  otro,  la  teoría  de  la 
contingencia que surge al analizar como aplicar los conceptos de las escuelas más importantes a 
las situaciones reales que afectan a las organizaciones. 
Tales  premisas  alcanzan  a  los  Sistemas  de  Salud.    Si  bien  su  estudio  se  facilita cuando  se  hace 
sobre modelos puros u originales para llevarlos a la realidad hay que ir montándoles las reformas 
ocurridas y sus efectos.  El resultado son modelos híbridos en los que se puede ver coexistiendo 
una financiación tipo sistema nacional con un modelo de provisión de seguro social. 
Espero que la exposición haya sido interesante para adentrarnos en este mundo de la Gestión de 
Instituciones. De todos modos no está todo dicho aún. 

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