Herramientas para la seguridad del paciente

Presentado Por:

Alber Gallego Moreno

Jennifer Carolina Moreno Guatavita

Mirta Lorena Daza Fragozo

María crecencia Moreno Hernández

Fundación Universitaria del Área Andina

Especialización en Auditoria en Salud

20 abril 2020

Bogotá

Herramientas para la seguridad del paciente

 Presentado Por:

Alber Gallego Moreno

Jennifer Carolina Moreno Guatavita

Mirta Lorena Daza Fragozo

María Moreno Hernández

Presentado a:

Jhonny Cruz Riveros

Docente; Seguridad Paciente

Fundación Universitaria del Área Andina

Especialización en Auditoria en Salud

20 abril 2020

Bogotá

HERRAMIENTAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.

 En la actualidad, nuestra sociedad conduce a los gerentes y profesionales de la salud, no

solo a ser idóneos en el ejercicio de sus cargos, también para que puedan conducir de manera

óptima los recursos de la institución. Los mismos integran una parte primordial en la institución

ya que son los facultados de tomar las decisiones más importantes que determinarán el

desempeño de la misma y sobre ella para brindar una atención de calidad al usuario de la salud.

Por esta razón, sus decisiones deben asumirse de manera acertada y para conseguirlo es preciso

que aprecien la importancia que se tiene para influenciar de forma efectiva sobre la conducta y

cultura del personal de la institución a fin de tener una buena calidad de atención. La seguridad

del paciente es un asunto complicado de salud pública en todo el mundo, se considera que en los

países desarrollados incluso uno de cada 10 pacientes experimenta algún tipo de daño durante su

permanencia en el hospital. De acuerdo a la OMS de cada 100 pacientes recluidos, 7 en los

países desarrollados y 10 en los países en desarrollo adquirirán infecciones ligadas con la

atención en salud, millones de paciente se ven afectados cada año por este problema en todo el

mundo.

Pacientes internados experimentan alteraciones que se pueden prevenir y sucesos

adversos originados por la atención recibida.

Hemos estado trabajado la estrategia de Seguridad del Paciente y se ha evidenciado que

esta requiere de acciones coordinadas y, sobre todo, un importante cambio cultural en las

organizaciones y en el país, y por lo tanto esto exige una amplia concertación (Ministerio de la

Protección Social, 2007). Tomando en cuenta este tema relacionado con la atención de usuarios y

calidad vemos que este cada vez más, se toma con más prioridad en todas las instituciones

prestadoras, pues es un indicador y requisito para alcanzar altos estándares de calidad y

satisfacción de los usuarios; se debe tener en cuenta que, si este proceso está fortalecido en la
organización, es porque se trabaja continuamente y el personal está comprometido con los

pacientes y su familia.

Para la presentación de este taller, se tomó un caso (evento adverso) ficticio de una

institución prestadora simulada y con este se propondrán mecanismos para la implementación de

estrategias utilizando herramientas encaminadas a la seguridad del paciente.

CASO

Paciente de 90 años con cuadro clínico de 6 días de evolución consistente

en dolor abdominal moderado tipo punzada de predominio en hipogastrio
que se irradia a fosa ilíaca derecha asociado a alzas térmicas no
cuantificados. Niega demás síntomas.
Dx: apendicitis aguda / Peritonitis
Paciente llevada a salas de cirugía por urgencia, para la realización de
una apendicectomía, la cual al iniciar el procedimiento la enfermera pide
Descripción Del
que se pase de la camilla de transferencia a la mesa quirúrgica, al
Evento
momento que la paciente realiza la maniobra de traslado la camilla se
mueve perdiendo el equilibrio y produciendo una caída de la paciente la
cual le ocasiona una fractura de CADERA.
Al momento de realizar la revisión de la paciente se evidencia que la
paciente no cuenta con la manilla de identificación del riesgo de caídas,
ni la de persona de tercera edad; se indaga a lo que se argumenta por la
jefe de enfermería que fue por la urgencia que no alcanzaron a realizar el
protocolo de ingreso de paciente a salas de cirugía.

Identificación De  Falla De La Atención En Salud: una deficiencia para realizar una

acción prevista según lo programado o la utilización de un plan
Riesgos
incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de
procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución
de los procesos correctos (falla de omisión) en las fases de
 planeación o de ejecución. Las fallas son por, definición, no
intencionales. (Ramírez,2011)
 Fallas Activas O Acciones Inseguras: son acciones u omisiones
que tiene el potencial de generar daño o evento adverso. Es una
conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud por
miembros del equipo misional de salud (enfermeras, médicos,
regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de
laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos etc.).
 Evento Adverso: fractura de Cadera
 Paciente: Paciente que contribuyó al error, paciente de edad
avanzada, angustiado.
 Individuo: la enfermera no tuvo adherencia y aplicación de los
procedimientos y protocolos, no cumple con sus funciones de
acompañamiento del paciente.
 Equipo De Trabajo: falta de supervisión por parte del equipo
quirúrgico de la sala.
 Ambiente de trabajo: Estrés y sobrecarga laboral el día que
ocurrió el evento.
 Tareas y tecnologías: Falta de adherencia a los lineamientos
institucionales

FALLAS LATENTES:

 Organización y Gerencia: Sobrecarga laboral; Políticas

institucionales poco claras para la elaboración y adopción de
protocolos y guías de atención de los pacientes; No contar con
programas de capacitación ni socialización de guías y protocolos.
 Individuo: falta de cooperación del personal asistencial que
realiza el procedimiento
 Tarea y tecnología: Falta de adherencia a los lineamientos
institucionales.
  Paciente: fallo en comunicación con el personal asistencial.
 Equipo: falta de supervisión en el desarrollo del procedimiento.
 Ambiente: inadecuada infraestructura en los ambientes de
destinados para la ejecución de los procedimientos.

PRÁCTICAS SEGURAS:

 HUMANAS: adherencia a las recomendaciones institucionales.

 ADMINISTRATIVAS: Contar con suficiente personal
capacitado, con la tecnología y recursos necesarios para la
implementación de las actividades; Realizar las debidas
capacitaciones al personal de la institución; creación de una
cultura de seguridad integral que incluya al paciente y al
trabajador en las prácticas seguras.
 FÍSICAS Y TECNOLÓGICAS: Contar con los equipos y
materiales necesarios para realizar cualquier procedimiento;
Contar con los recursos necesarios en cuanto a la dotación en
cada cambio de turno; Disponibilidad de todos los suministros
necesarios para la ejecución del procedimiento, garantizando la
técnica aséptica de acuerdo al protocolo institucional
 NATURALES: Adecuación de las habitaciones de los pacientes;
Sitio adecuado de trabajo.

Herramienta De Rondas de seguridad: Se organiza un grupo directivo de diferentes

Seguridad servicios de la institución hospitalaria para realizar visitas al servicio no

planificadas, ni informadas y verificar el cumplimiento de las

condiciones de calidad y seguridad (se verificará diligenciamiento de

formatos, historia clínica, disponibilidad de medicamentos y dispositivos

médicos). Se debe utilizar una lista de chequeo, posterior se realiza una

reunión donde se informa y analizan los resultados para establecer los

planes de mejoramiento, se elabora un informe escrito el cual es

entregado al líder del proceso para que se realice seguimiento y se

establezca vigilancia y control de las fallas encontradas.

DESARROLLO:( paso a paso)

1. Realizar cronograma anual de rondas de seguridad, las cuales se

programan una vez a la semana en los diferentes servicios

asistenciales del Hospital. Enviar cronograma a los líderes y

coordinadores de procesos Profesional responsable de seguridad

del paciente.

2. El día anterior a la ronda, recordar a los participantes y

confirmar hora y lugar de encuentro. Profesional responsable de

seguridad del paciente.

3. Una vez en el servicio programado, entregar a cada participante

el formato Lista de Chequeo para Rondas de seguridad y se

concreta el tiempo de duración de la ronda. El coordinador de

Seguridad del paciente se presenta ante el personal de turno del

servicio y presenta a los demás miembros del equipo de rondas

de seguridad, explicando el objetivo y el tiempo de duración, se

solicita su participación activa en el procedimiento. Profesional

responsable de seguridad del paciente

4. Cada miembro del equipo de rondas de seguridad verifica una

parte diferente de la lista de chequeo de acuerdo a su cargo y

 responsabilidad. Se hace recorrido por todo el servicio, se

entrevista a pacientes, familiares y trabajadores, de acuerdo a los

hallazgos se registra si cumple o no cumple. Equipo participante

de la Rondas de seguridad

5. Una vez transcurrido el tiempo y verificado todos los ítems del

formato de ronda, el equipo se reúne y entrega un breve informe

de los hallazgos encontrados tanto negativos como positivos.

Equipo participante de la Rondas de seguridad

6. Se reúne al personal de turno y se hace entrega de un informe

verbal de los hallazgos encontrados en la ronda, resaltando los

aspectos por mejorar. se le entrega informe de los hallazgos al

líder del proceso, solicitando la elaboración del plan de mejora

Profesional responsable de seguridad del paciente

7. El líder de proceso realiza el respectivo plan de mejoramiento

teniendo en cuenta el informe de los hallazgos encontrado

durante la ronda de seguridad Líder de procesos

8. Realizar seguimiento al cumplimiento de las acciones de mejora

implementadas en cada servicio Profesional responsable de

seguridad del paciente

9. Elaborar informe final e indicadores de medición de rondas de

seguridad realizadas cada semestre, junto con los logros

obtenidos en el mejoramiento de la calidad.

10. Presentar informe en comité de seguridad del paciente.

 Formatos para la vigilancia de caída de pacientes: Se implementó en la

IPS el uso de un formato modificado que ayuda a vigilar y verificar el

riesgo que tiene un paciente para sufrir alguna caída durante el proceso

de atención del paciente. Recoge datos de identificación del paciente, el

servicio en el cual se encuentra, las condiciones de acompañamiento, los

datos del personal de enfermería a cargo y los datos del suceso

incluyendo si hubiese sido prevenible o no. Luego se miden 10 variables

para la identificación de la posible causa, las cuales corresponden a

actividad del enfermo, lugar de la caída, entorno, nivel de conciencia,

movilidad, alteración de los sentidos, eliminación (incontinencia),

consecuencias de la caída, uso de fármacos y adicciones. El formato se

diligencia de forma manual y se debe evidenciar en la historia clínica,

además se puede verificar el uso de la manilla de identificación con un

color (determinado para caídas).

Normatividad  LA CIRUGÍA SEGURA SALVA VIDAS: En octubre de 2004 la

Organización Mundial de la Salud (OMS) creó la Alianza

Mundial para la Seguridad del Paciente en respuesta a la

Resolución 55.18 de la Asamblea Mundial de la Salud, en la que

se instaba a la OMS y a los Estados Miembros a prestar la mayor

atención posible al problema de la seguridad de los pacientes. La

Alianza promueve la sensibilización y el compromiso político

para mejorar la seguridad de la atención, y apoya a los Estados

Miembros en la formulación de políticas y prácticas para la

 seguridad de los pacientes. Cada año la Alianza organiza

programas que tratan aspectos sistémicos y técnicos para mejorar

la seguridad de los pacientes en todo el mundo. Un elemento

fundamental del trabajo de la Alianza es la formulación de Retos

Mundiales por la Seguridad del Paciente. Cada dos años se

formula un nuevo reto destinado a impulsar el compromiso y la

acción internacionales en un aspecto relacionado con la seguridad

del paciente que suponga un área de riesgo importante para todos

los Estados Miembros de la OMS. Si el primer reto se centró en

las infecciones relacionadas con la atención sanitaria, el tema

elegido para el segundo Reto Mundial por la Seguridad del

Paciente es la seguridad de las prácticas quirúrgicas

(Aguilar,2010)

 PROCESO A LA PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE LA

FRECUENCIA DE LA CAÍDAS: Ministerio de salud; Según la

Organización Mundial de la Salud (OMS), una caída es la

consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo

al suelo en contra de su voluntad, y representa la segunda causa

mundial de muerte por lesiones accidentales o no intencionales que se

producen en una institución de salud. Las caídas de los pacientes son

relativamente frecuentes en la mayoría de los hospitales del mundo,

por lo cual su cuantificación se ha convertido en uno de los

indicadores utilizados para medir la calidad de los cuidados a los

 pacientes en dichas instituciones. En Colombia, en junio de 2008, el

Ministerio de la Protección Social, estableció la Política de Seguridad

del Paciente, la cual forma parte del Sistema Obligatorio de Garantía

de la Calidad de la Atención en Salud, siendo algunos de sus

objetivos, direccionar el diseño de los procesos hacia la promoción de

una atención en salud segura y prevenir la ocurrencia de eventos

adversos, mediante el despliegue de metodologías científicamente

probadas y la adopción de herramientas prácticas que mejoren la

seguridad y establezcan un entorno seguro para el paciente. Si

tomamos en cuenta que las caídas son consideradas un evento

adverso, es imprescindible que dentro de la prevención de dichos

eventos se incluya la elaboración e implementación de un Programa

de Prevención de Caídas que normatice la actuación en esta área en

todos los hospitales

Toma de decisiones Para Chiavenato (2009) tomar una decisión implica establecer los

objetivos que se han logrado con esa decisión, así mismo clasificarlos y

jerarquizarlos, señalar las alternativas de soluciones, valorarlas y señalar

también la mejor opción a fin de ejecutar la decisión, la cual debe

mantenerse desde cualquier patrón de liderazgo autocrático o

democráticamente y en consenso por todos los miembros de la

organización. (p.92)

La toma de decisiones se considera parte importante de la planeación

estratégica de las empresas, dada la percepción de las oportunidades y las

metas, el proceso de toma de decisiones es en realidad el centro de la

planeación. Se debe tener una clara comprensión de los recursos de

acción mediante los cuales se llegará a la meta establecida, bajo

circunstancias y limitaciones que existen, así como también reunir la

información y la habilidad para analizar y evaluar alternativas que serán

favorables para alcanzar la meta a realizar. La toma de decisiones

adecuadas, junto con las estructuras, las características organizacionales y

los individuos que la componente, forman un sistema interdependiente

altamente dinámico.

Los problemas de seguridad del paciente y la toma de decisiones

deficientes, hacen que los objetivos planeados en la Institución de salud

no sean alcanzados o repercutan en una mala calidad de atención.

Según las acciones inseguras y factores contributivos más frecuentes

identificados, se implementarán las siguientes acciones:

 Valorará el riesgo de caída y se clasificaran los pacientes.

 Diseñará, adoptará, revisará y se ajustará los instrumentos de

valoración y clasificación de riesgo.

 Capacitará y entrenará al personal asistencial en la aplicación del

instrumento de valoración de riesgo de caídas, y se asegurará que se

haga su implementación.

 Proporcionará ayuda física para pacientes de alto riesgo cuando

deambulan o intenten maniobras difíciles (ir al baño, trasladarse, etc.)

  Promover la movilidad del paciente de alto riesgo para fortalecer su

control postural, por ejemplo, mediante fisioterapia.

 Introducirá programas para ofrecer regularmente ayuda para ir al

baño.

 Siempre que el paciente se encuentre en la cama, hay que levantar las

barandas.

 Colocar protectores a las barandas de las camas.

 Colocar frenos a las camas.

 Traslado de pacientes con alto riesgo de caídas a habitaciones cerca al

puesto de enfermería.

 Asegurar el timbre cerca de la cabecera del paciente.

CONCLUSIONES

La toma de decisiones se reconoce como elemento primordial de la planeación estratégica

de las organizaciones, dada la percepción de las oportunidades y las metas, la etapa de toma de

decisiones es en verdad el eje de la planeación. Se debe tener una clara visión de los recursos de

acción mediante los cuales se alcanzará la meta determinada, bajo condiciones y obstáculos que

prevalecen, así como también recolectar la información y la habilidad para analizar y evaluar

soluciones que serán apropiadas para lograr la meta a realizar. La toma de decisiones apropiadas,

junto con las estructuras, las características organizacionales y los individuos que la integran,

constituyen un sistema interdependiente altamente eficaz. Los problemas de seguridad del

paciente y la toma de decisiones insuficientes, hacen que los objetivos trazados en la institución

de salud no sean logrados o resulten en una baja calidad de atención.

La realización del taller nos permitió la revisión bibliográfica del eje y lecturas

adicionales para un adecuado desarrollo del mismo.

Permitió el desarrollo de habilidades comunicativas en el grupo ya que se requiere de

buena comunicación y empatía con los integrantes para el desarrollo de la temática.

El desarrollo de la actividad permitió a cada integrante realizar diferentes aportes desde

su perspectiva, desarrollo personal y profesional, para el enriquecimiento de la actividad.

Se logró un desarrollo de la actividad acorde con los objetivos propuestos en el eje y se

dio estudio al uso de las diferentes herramientas utilizadas para mejorar la política de seguridad

del paciente en una institución.

Se implementó una importante estrategia de comunicación, educación y enseñanza al

paciente, la familia y visitantes para que contribuyan en la prevención de caídas

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