SÍNDROME ADÉNICO FEBRIL

Autora Dra. Julieta Sánchez Ruiz

Colaboradores Dr. Héctor Díaz Torres* , Dra. Dianelys Quiñónez**

Otros Servicios y Dptos Microbiología, Laboratorio Clínico, Cirugía General,

Anatomía Patológica
(*) Del Laboratorio de investigaciones del SIDA (**) Del Instituto de Medicina Tropical IPK

INTRODUCCIÓN

La fiebre de curso agudo ó crónico asociado a linfadenopatías tiene como causas

más frecuentes las enfermedades infecciosas y hematológicas. El Epstein-Barr
Virus fue descubierto en 1964 por microscopía electrónica en células provenientes
de un linfoma Burkitt, cuatro años después se presentó como el agente etiológico
de la mononucleosis infecciosa.
Numerosos gérmenes pueden causar cuadros de fiebre y linfadenopatías, entre
ellos los virus; por ejemplo, citomegalovirus, virus de la inmunodeficiencia
humana, virus varicella zóster), las bacterias; por ejemplo, Streptococcus,
Stafilococcus, Salmonella, Brucella, Haemophillus ducreyi; los hongos; por ejemplo,
histoplasma capsulatum, coccidios); las micobacterias (M. tuberculosis, M. leprae);
los parásitos; por ejemplo, toxoplasma gondii, filarias); las espiroquetas
(treponema palidum, leptospiras).
En el adulto, las linfadenopatías siempre reflejan una significativa enfermedad y
aproximadamente en 80 % de los pacientes menores de 30 años son expresión de
una enfermedad infecciosa. Actualmente contamos con técnicas microbiológicas e
histológicas que brindan la oportunidad de un diagnóstico certero y temprano que
puede evitar complicaciones y secuelas además de influir notablemente en el
control de la transmisión de muchas de estas enfermedades. Este protocolo
plantea el estudio de pacientes con fiebre y adenomegalias (signos comunes a
muchas enfermedades) teniendo como finalidad el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de las enfermedades de etiología infecciosa.
OBJETIVOS
• Mejorar y estandarizar el diagnóstico clínico y de laboratorio de los
pacientes con fiebre y linfadenopatías de causa infecciosa.
• Lograr en los pacientes un diagnóstico rápido, dentro de los primeros 7 días,
realizando el mayor número de estudios en la búsqueda de una etiología
infecciosa.
 • Integrar la atención a casos complejos desde el punto de vista diagnóstico y
terapéutico, sirviendo como centro de referencia en la atención
especializada de estos casos.
• Establecer vínculos de cooperación con centros del polo científico en
relación a técnicas novedosas para el diagnóstico y el tratamiento (ensayos
clínicos).
DESARROLLO
Universo
• Pacientes con fiebre y aumento de tamaño de los ganglios linfáticos
Procedencia
• Salas de medicina interna, consultas de medicina interna, infectología y
hematología. Hospitales provinciales (2do nivel de atención)
Criterios de admisibilidad en consulta externa
• Pacientes remitidos de otras consultas ó del área de salud
Criterios de hospitalización
• Pacientes con síndrome adénico febril y compromiso del estado general
• Evolución prolongada de este cuadro
• Necesidad de terapéutica específica intrahospitalaria
• Necesidad de realizar estudios intervensionistas como biopsia hepática, de
médula ósea u otros.
Datos de identidad personal y datos epidemiológicos se recogen en la
planilla de recolección de datos.
Patologías que se atenderán
• Infección por citomegalovirus (CMV)
• Infección por Epstein-Barr virus (EBV)
• Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (diagnóstico y
confirmación)
• Toxoplasmosis
• Tuberculosis
• Sífilis, linfogranuloma venéreo, chancroide,
• Histoplasmosis
• Otras infecciones bacterianas
Criterios de inclusión
Pacientes adultos que presenten cuadro febril-adénico agudo ó crónico de las
siguientes características:
• Fiebre ó febrícula conjuntamente con aumento de tamaño de ganglios
cervicales, axilares ó inguinales de curso agudo ó crónico
• Aumento de tamaño de ganglios cervicales, axilares ó inguinales que en
algún momento de su evolución hayan presentado fiebre ó febrícula
Interrogatorio
En la confección de la historia clínica se detallarán las características de la fiebre
(tiempo de evolución, frecuencia, grados), linfadenopatias (tiempo de aparición,
localización, tamaño, dolor, calor), escalofríos, sudoraciones, síntomas respiratorios
(dolor de garganta, ardor ó dolor al tragar, tos, expectoración, hemoptisis, disnea,
dolor torácico), síntomas digestivos ( diarreas, náuseas, vómitos, dolor abdominal),
síntomas genito-urinarios (disuria, lesiones genitales, secreción uretral ó leucorrea)
y síntomas generales (pérdida de peso, anorexia, dolores musculares, alteraciones
de piel y mucosas).
Examen físico
• Peso actual en Kg. Se recogerá el peso habitual.
• Estado de piel y mucosas (buscar rash, lesiones mucosa oral, genital, anal)
• Exploración de boca y orofaringe
• Cuello, axilas y regiones inguinales; precisar características de los ganglios
• Aparato respiratorio (inspección, palpación, percusión y auscultación)
• Aparato cardiovascular (inspección, palpación, percusión y auscultación)
• Examen de abdomen (inspección, palpación y percusión, buscando
fundamentalmente hepatomegalia y/o esplenomegalia)
• Examen genital: explorar lesiones genitales externas, la presencia de
secreción uretral o vaginal y sus características. Realizar examen
ginecológico con especulo en aquellos casos con lesiones genitales externas,
leucorrea ó dolor en hipogastrio.
Exámenes complementarios
Generales
Se indican como primer paso en las investigaciones:
• Hemoglobina, leucograma, lámina periférica y eritrosedimentación, glicemia,
creatinina, transaminasa glutámico pirúvica (TGP), transaminasa glutámica
oxalacética (TGO), dehidrogenasa láctica (LDH) y ultrasonido abdominal. Si
existen síntomas respiratorios se indica radiografía del tórax.
Exámenes microbiológicos
 • Serología IgM e IgG para CMV y EBV en el departamento de microbiología,
especificando en la orden datos clínicos y firmados por cualquiera de los
miembros del grupo de Infectología).
• Serología para VIH (técnica de ELISA en el equipo SUMA del departamento
de microbiología)
• Serología para toxoplasma (coordinado para realizarse en el IPK con envío
de muestras semanalmente)
• Serología VDRL para el pesquisaje de sífilis
• Esputo BAAR, bacteriológico y micológico (si existen síntomas ó signos
respiratorios)
• Exudado uretral ó vaginal (si existe secreción uretral ó vaginal u otro
síntoma del aparato genital)
• Cultivo ó exudado de cualquier localización de acuerdo a los signos
encontrados al examen físico (incluyendo hemocultivos para pacientes que
se encuentran ingresados)
Examen histológico
• Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) de ganglio
Específicos
De acuerdo a los resultados de los anteriores:
• Sueros pareados, que deben realizarse entre 10 y 21 días después de los
primeros (para toxoplasma, CMV y EBV). Siempre serán indicados si los
iniciales son positivos ó dudosos.
• Confirmación de diagnóstico serológico: con ELISA, Western Blot ó PCR, en
caso VIH positivo. Coordinar con Laboratorio de Referencia Nacional-LISIDA
• Mantoux: prueba de intradermorreacción al PPD, en los casos con sospecha
de tuberculosis. Para su realización y lectura se envían los casos a la
consulta externa de Alergia los martes en la mañana.
• Exéresis de ganglio: debe indicarse cuando la conclusión de la BAAF sea
dudosa y de acuerdo a la evolución clínica de la linfadenopatía aún con
BAAF negativa. Requiere la valoración y anuncio por Cirugía General.
• Laparoscopia con/sin biopsia hepática: en casos con adenomegalias
intrabdominales ó afección hepática que precise histología.
• Medulograma, biopsia de médula ósea y medulocultivo: en casos donde
todos los estudios anteriores sean negativos
ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN EL SÍNDROME ADÉNICO FEBRIL

Ingreso en sala Consulta externa Remisión del área de salud

o de otras instituciones

Paciente con síndrome adénico-febril

Confección de HC Elementos clínicoepide-

Encuesta y examen físico miológicos alta sospe
cha Enfer. infecciosa

Hemograma, VSG Análisis específicos

Rx tórax, US abdomen y
partes blandas. Estudios
sexológicos (CMV, EBV, Negativo Positivo
VIH, VDRL, toxoplasma),
confirmado
cultivos microbiológicos,
BAAL ganglios

Negativo

Exéresis
ganglio
Evolución
Laparos-
favorable, (+) confirmado
copia/bio
seguimieto
hepática,
clínico
medulo-
grama
Mantoux Enfermedad
neoplásica ó Enfermedad
hematológica infecciosa
Negativo

Remisión Tratamiento

Criterios diagnósticos (ver Algoritmo)

El diagnóstico clínico de cada una de estas enfermedades tiene un cuadro
específico y elementos epidemiológicos particulares. Citamos a continuación solo
los criterios de diagnóstico definitivo basados en resultados de estudios
microbiológicos, hemoquímicos e histológicos
• Infección por citomegalovirus: serología para CMV con elevación al
cuádruplo ó mayor de los títulos de anticuerpos IgM ó la elevación
persistente de los mismos en sueros pareados. Leucograma normal ó
leucocitosis ligera con linfocitosis, elevación moderada de transaminasas
hepáticas; hepatoesplenomegalia en USD.
Histología de ganglio: linfadenitis hiperplástica con aumento de
linfocitos, células plasmáticas y monocitos.
• Infección por Epstein Barr virus: elevación de títulos de anticuerpos
IgM al cuádruplo ó mayor en sueros pareados en los primeros 2 meses de la
enfermedad. Elevación de títulos de IgG persiste por toda la vida en títulos
bajos, como expresión de infección pasada. Leucocitosis con linfocitosis y
presencia de 10 % de linfocitos atípicos, en ocasiones neutropenia y
trombocitopenia. Elevación moderada de transaminasas, fosfatasa alcalina
y bilirrubina; hepatoesplenomegalia en US.
Histología de ganglio: linfadenitis hiperplástica
• Infección por virus de la inmunodeficiencia humana: ver protocolo
de infección por retrovirus.
• Infección por Toxoplasma gondii: títulos positivos de IgM (> 1:10) en
la 2da y 3ra semana de infección, con valores crecientes hasta la 6ª-8ª
semana y caída lenta posterior hasta nuevo nivel basal que persiste durante
toda la vida. Este estudio también se conoce como inmunofluorescencia
indirecta (IFI) y siempre debe hacerse en sueros pareados.
• Tuberculosis: hallazgo de bacilo ácido alcohol resistente (BAAR) en
cualquier muestra estudiada. La tuberculosis ganglionar busca bacilos en
material purulento de abscesos ganglionares.
Histología de ganglio: granulomas de células epitelioides y necrosis caseosa.
El test de Mantoux se indica ante la sospecha de tuberculosis. La
interpretación de la lectura es la siguiente:
Interpretación del test de Mantoux

0-4 mm • No reactor (no infectado ó inmunodeficiencias severas)

• Reactores débiles (infección previa, reacciones cruzadas,
5-9 mm
vacunados con BCG)
• Reactores francos (infección previa, enfermedad actual,
10-14 mm
reacciones cruzadas, vacunación con BCG)
15 ó más • Infección previa y enfermedad actual
 En casos de contactos con pacientes con tuberculosis y en pacientes sero
positivos al VIH se considerarán positivos todos los casos reactores ≥ 5 mm
• Sífilis: el diagnóstico se hace por el estudio serológico común de VDRL, que
se considera positivo en diluciones 1:16 ó mayor. Se pueden realizar 2
pruebas para confirmar la infección en casos con diluciones bajas ó cuando
hay fallo en la terapéutica: Rapid plasma reagin (RPR), estudio serológico
de aglutinación y se informa como positivo ó negativo y la hemaglutinación
del Treponema pallidum (TPHA) la cual tiene hasta 100 % de positividad en
la sífilis secundaria.
• Linfogranuloma venéreo: causado por la Chlamidia trachomatis. El
diagnóstico se hace por aislamiento de la bacteria en material purulento
obtenido de los ganglios, de la uretra, endocervix, etc. Existe test de fijación
de complemento (LGV- FC) que se considera positivo en diluciones ≥ 1:64,
este estudio debe coordinarse en el IPK.
• Chancroide: causada por Haemophilus ducreyi. El diagnóstico tiene que
hacerse por aislamiento del H. ducreyi de la lesión ulcerada o de material
obtenido de ganglios. No hay test serológicos disponibles.
• Histoplasmosis: el diagnóstico se realiza por elementos clínicos y
epidemiológicos, los cuales deben orientar a un diagnóstico de alta
sospecha, debido a que los test serológicos adolecen de frecuentes falsos
negativos y falsos positivos. El cultivo de biopsia de ganglio buscando H.
capsulatum en medio Sabouraud-agar demora entre 2-6 semanas y
constituye el medio diagnóstico más útil.
Otras infecciones bacterianas: pueden causar linfadenopatía y fiebre las
infecciones por Staphyilococcus aureus y Streptococcus sp, el diagnóstico es a
través de cultivos positivos. La infección por Brucella sp; se diagnostica por
estudios serológicos (Rosa de Bengala) y Mercapto-etanol las cuales se realizan
por coordinación con el Centro Nacional de Referencia de la Defensa Civil (LISIDA)
Tratamiento
• La infección por citomegalovirus (CMV) y Ebstein Barr virus (EBV) no lleva
tratamiento específico en individuos inmunocompetentes. La infección por
CMV en pacientes inmunodeprimidos (retinitis ó infección de órganos
sólidos) debe tratarse con ganciclovir a dosis de 5 mg/kg/día entre 2-5
semanas. Vigilar toxicidad de médula ósea.
• Los regímenes de tratamiento de la infección por virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) se explican en el protocolo de estudio de
esta enfermedad.
• El resto de las infecciones bacterianas y parasitarias que se estudian en este
grupo de pacientes llevan tratamiento antibiótico específico:
Toxoplasmosis
 Se impone tratamiento en pacientes con diagnóstico clínico-epidemiológico y
elevación de títulos de anticuerpos en sueros pareados. Una sola prueba
serológica positiva NO es criterio para tratamiento. La mayoría de los pacientes
inmunocompetentes tienen una enfermedad de curso autolimitado que
evoluciona a la curación espontánea. El tratamiento se valorará individualmente
para casos con sintomatología persistente y títulos muy elevados de
anticuerpos. El régimen indicado es:
• Pirimetamina (tab. 25 mg): 1 tableta c/8 h por 3 días; continuar con 1
tableta 3 veces por semana hasta completar 30 tabletas.
• Sulfadiazina (tab. 500 mg): 1 tableta c/12 h por 15-21 días.
• Ácido fólico (tab. 5 mg): 1 tableta c/ 12 h mientras dure el tratamiento.
• Tratamiento en la embarazada: espiromicina (tabl. 250 mg): 2 tabletas
cada 6 horas por 21 días.
Tuberculosis
El tratamiento se realiza en el área de salud para todos los casos. Si las
condiciones del enfermo requieren de su hospitalización se inicia tratamiento con
el siguiente esquema:
• Primera fase (duración 8 semanas)

• Isoniacida (tab.150 mg): 5 mg/kg (dosis máxima 300 mg/día)

• Rifampicina (tab. 300 mg): 10 mg/kg (dosis máxima de 600 mg/día)
• Pirazinamida (tab. 500 mg): 15-30 mg/kg (dosis máxima 1,5-2 g/día)
• Estreptomicina (Bbo 1g): 15 mg/kg (dosis máxima de 0.5-1 g/día) ó
• Etambutol (tab. 300 mg): 20 mg/kg (dosis máxima de 2.5 g/día)
• Segunda fase (2 veces por semana por 5 meses)
¾ Isoniacida: 750 mg/día
¾ Rifampicina: 600 mg/día
En los pacientes con tuberculosis ganglionar el esquema puede modificarse en la
primera fase a 3 drogas: isoniacida, rifampicina y pirazinamida; la segunda fase se
mantiene igual.
Enfermedad de declaración obligatoria

Sífilis
• Sífilis primaria, secundaria o de menos de 1 año de evolución
• Penicilina benzatínica (Bbo 2 400 000 Ud): 1 Bbo. IM, dosis única,
que puede repetir al 5º ó 7º día
• Sífilis tardía benigna, de más de 1 año de evolución:
 • Penicilina benzatínica (Bbo 2 400 000 Ud): 1 Bbo IM 1 vez/semana
por 3 semanas (dosis total 7.2 millones)
Si alergia a la penicilina: utilizar uno de los siguientes:
• Doxiciclina (tab. 100 mg): 1 tableta c/12 h por 28 días
• Tetraciclina (tab. 250 mg): 2 tableta c/12 h por 28 días
• Eritromicina (tab. 250 mg): 2 tableta c/6 h por 15-21 días
• Ceftriaxone (Bbo. 1 g) 1 g/día por 4-7 días
Enfermedad de declaración obligatoria
Linfogranuloma venéreo
• Doxiciclina: 1 tableta c/ 12 h por 21 días ó
• Eritromicina: 2 tabletas c/ 6 h por 21 días
Chancroide
• Ceftriaxone: 0.5-1 g/día dosis única, o
• Azitromicina (tab 250 mg): 2 tabletas c/ 12 h dosis única, o
• Eritromicina: 2 tabletas c/6 h por 7 días
Histoplasmosis
• La enfermedad ligera no tiene indicación de tratamiento
• Enfermedad moderada-severa:
• Anfotericín-B (Bbo 50 mg):
Inicio: 0.5- 1g/kg/día EV por 7 días
Continuar: 0.8 mg/kg/día EV
• Itraconazole (tab 100 mg): 1 tableta c/12 h por 9 meses
Brucellosis
• Doxiciclina: 1 tableta c/12 h + Rifampicina 2 tabletas/día.
Duración de tratamiento: 6 semanas
Seguimiento
• Seguimiento semanal durante el primer mes, continuar quincenalmente
hasta el alta clínica
EVALUACIÓN Y CONTROL

Indicadores de Estructura Plan % Bueno Regular Malo

Recursos Especialista en Medicina Interna
95 95 -- < 80
humanos y Ecocardiografista.
Aseguramiento instrumental y
95 95 -- < 80
equipos médicos según PA
Disponer de los medicamentos
Recursos 95 95 -- < 80
expuestos en el PA
materiales
Disponer de los recursos para la
95 95 -- < 80
aplicación de investigaciones
Disponibilidad diseño orga-
95 95 -- < 80
Organiza- nizativo para aplicar el PA
tivos Planilla recogida datos del PA 100 100 - <100
Base de datos electrónica 100 100 - <100
Indicadores de Proceso Plan % Bueno Regular Malo
% pacientes con SAF debido a enfermedad de
100 100 - <100
declaración obligada que fueron reportados
% pacientes con SAF que confluyeron su pro-
95 95 94-90 < 90
ceso investigativo en 2 semanas o menos
% pacientes con tratamiento específico entre
95 95 94-90 < 90
la semana y 15 días de la primera consulta
% pacientes con cumplimiento de la conducta
95 95 94-90 < 90
médica establecida según PA
% pacientes atendidos en consultas segui-
95 95 94-90 < 90
miento en los períodos señalados por el PA
Indicadores de Resultados Plan % Bueno Regular Malo
% pacientes con SAF con diagnóstico de la
> 90 > 90 80-90 < 80
enfermedad infectocontagiosa que lo causó
% pacientes con SAF con buenos resultados
terapéuticos según la enfermedad infecto > 90 > 90 80-90 < 80
contagiosa que lo causó

Información a pacientes y familiares

• Se informará sobre la enfermedad causante de la fiebre, los exámenes
diagnósticos que se realizaron, el porque y para que la indicación.
• Tratamiento de su enfermedad, el pronóstico y seguimiento del paciente
(donde, cómo, porque, con quienes)
Bibliografía

1. Gorbach A. Infectious Diseases. 10ma Ed. New York: Mc Graw Hill;1997

2. Farreras V; Rozman C. Medicina Interna. 14ta ed. Madrid: Harcourt;2000
3. Harrison’s. Principles of Internal Medicine.11na Ed. New York: Mc Graw
Hill.1997