OFTALMOLOGIA

EXAMEN OCULAR
Permite evaluar adecuadamente las molestias oculares y proporcionar un tratamiento
definitivo o una derivación adecuada a un oftalmólogo. Muchas enfermedades oculares
son "silenciosas" o asintomáticas, mientras que se producen daños oculares graves.
Un examen ocular básico puede proporcionar señales de advertencia tempranas de
cualquiera de las siguientes afecciones:

• enfermedad ocular cegadora

• enfermedad sistémica
• tumores u otros trastornos del cerebro.
Ejemplos importantes de enfermedades oculares irreversibles que causan ceguera y
que son potencialmente tratables si se descubren temprano incluyen:

• glaucoma
• retinopatía diabética
• degeneración macular
• desprendimiento de retina
• en niños pequeños, ambliopía.
Los trastornos sistémicos o visuales potencialmente mortales que pueden afectar al ojo
incluyen:

• diabetes
• hipertensión
• arteritis temporal
• embolia de la arteria carótida o del corazón.
Los tumores u otros trastornos del cerebro, la órbita o los ojos pueden amenazar tanto
la visión como la vida. Los ejemplos importantes incluyen:

• meningioma
• melanoma
• retinoblastoma
• aneurismas
• esclerosis múltiple.
HISTORIA DEL PACIENTE
Obtener un historial ocular completo, fundamental para hacer el diagnóstico e
implementar un plan de tratamiento.
Evaluación de factores de riesgo de enfermedad ocular
Obtener el historial médico sistémico del paciente y el historial ocular familiar es
importante para evaluar los factores de riesgo de enfermedad ocular del paciente.
PREGUNTAR

• historial médico (diabetes mellitus, hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad de la

tiroides, enfermedad autoinmune, malignidad)
• historial de mala visión (excluyendo error refractivo)
 • antecedentes de traumatismo ocular, cirugía ocular o uso de lentes de contacto
• antecedentes familiares (ceguera, glaucoma, tumor ocular (retinoblastoma),
desprendimiento de retina, estrabismo, degeneración macular y distrofias
corneales)
Evaluación de quejas visuales
Conocer el inicio, la duración y los síntomas asociados del síntoma principal es
invaluable para guiar al examinador al correcto diagnóstico.
Las preguntas para hacer incluyen

• ¿Tenía una visión buena e igual en ambos ojos?

• ¿La queja visual es monocular o binocular?
• ¿Está afectada la visión central o periférica?
• ¿El cambio de visión es agudo o gradual?
• ¿Hay alguna variación durante el día?
• ¿Hay dolor?
• ¿La visión está distorsionada (metamorfopsia)?
• ¿Hay visión doble? ¿En 1 ojo o en ambos (monocular o binocular)?
ANATOMÍA OCULAR
 Estructuras que protegen el globo ocular y lubrican su superficie. Dentro de
cada párpado hay unas franjas duras de tejido conectivo “láminas tarsales”
que contienen una hilera paralela de glándulas de Meibomio que se abren en
Párpados el borde palpebral. Los párpados se abren en los cantos medial o interno y
lateral o externo. Cuando los ojos se abren, el espacio entre los párpados
abiertos se llama fisura palpebral. Músculo elevador del párpado (III-
oculomotor)
 Principal superficie refractiva. La conjuntiva y la córnea están protegidas de
la sequedad por una película de líquido lagrimal, inhibe el crecimiento
Cornea bacteriano y confiere una superficie óptica lisa a la córnea. Este líquido
proviene de: glándulas de Meibomio, glándulas conjuntivales y la glándula
lagrimal.

CAPAS
• Epitelio: puede regenerarse
• Bowman: capa colágena que NO SE REGENERA, ocasiona cicatriz si se la
vulnera generando una nubécula (capa blanquecina sobre la córnea)
por la misma cicatrización y fibrosis.
• Estroma corneal: 90% del total del grosor corneal. Las fibras de
colágeno y los queratocitos (fibroblastos modificados) se distribuyen de
forma paralela sin entrecruzamiento, lo cual permite que la luz pase de
frente sin chocar.
El estroma corneal es muy fácil de degradar, en el caso de una úlcera
corneal fácilmente degrada (mata) a los fibroblastos hasta llegar a la
capa más resistente (membrana de Descemet).
• Membrana de Descemet: Similar a una membrana basal del endotelio,
capa más resistente de la córnea
• Endotelio corneal: monocapa, a través del endotelio ingresan solutos y
glucosa del humor acuoso para nutrir la córnea que no tiene vasos
sanguíneos. Mantiene la transparencia en nuestra córnea.
La capa de células hexagonales se va perdiendo con la edad, al nacer
tenemos 4k-4.5k cel. endoteliales por milímetro cúbico.
Esclera Capa gruesa externa del ojo, normalmente blanca y opaca. Función de dar
forma al ojo y protegerlo de elementos externos.
Limbo Unión entre la córnea y la esclerótica.
Membrana mucosa delgada, vascular, transparente que cubre la cara interna
de los párpados (conjuntiva palpebral) y la esclerótica (conjuntiva bulbar).
Conjuntiva bulbar: cubre casi toda la cara anterior del globo ocular y se
Conjuntiva adhiere de manera laxa al tejido subyacente. Se reúne con la córnea en el
limbo.
Conjuntiva palpebral: tapiza los párpados.
Las dos partes de la conjuntiva se juntan en un receso plegado que permite
el movimiento del globo ocular.
Cámara Espacio que se encuentra entre la córnea en la parte anterior y el iris en la
anterior parte posterior. Contiene un líquido claro llamado humor acuoso producido
por el cuerpo ciliar. Su función es nutrir y oxigenar las estructuras del globo
ocular que no tienen aporte sanguíneo como la córnea y el cristalino. Circula
a través de la pupila y drena por el conducto de Schlemn. Este sistema
circulatorio ayuda a controlar la presión intraocular.
Iris Parte coloreada del ojo que filtra la luz, principalmente a través del epitelio
pigmentario que recubre la superficie posterior. Gracias a los músculos
esfínter y dilatador del iris.
Pupila Es la abertura circular en el centro del iris que ajusta la cantidad de luz que
ingresa al ojo. El tamaño está determinado por la inervación parasimpática
(contracción o miosis-mucha luz) y simpática (dilatación o midriasis-poca luz)
del iris.
Lente Es el cuerpo transparente y biconvexo suspendido por las zónulas detrás de
la pupila y el iris; parte del mecanismo de refracción del ojo.
 Cuerpo ciliar Estructura que produce el humor acuoso. La contracción del músculo ciliar
cambia la tensión en las fibras zonulares que suspenden el cristalino y
permite que el ojo enfoque objetos distantes y cercanos (acomodación).
Cámara Pequeño espacio lleno de humor acuoso detrás del iris y delante de la cápsula
posterior anterior del cristalino.
Cavidad Espacio relativamente grande detrás del cristalino que se extiende hasta la
vítrea retina. La cavidad está llena de un material gelatinoso transparente llamado
humor vítreo.

El humor vítreo ocupa la cavidad interna del ojo y mantiene la forma del
globo ocular proporcionándole rigidez, funciones: amortiguar impactos,
mantener la presión intraocular y fijar la retina.
Disco óptico Porción del nervio óptico visible dentro del ojo. Está compuesto por axones
cuyos cuerpos celulares están ubicados en la capa de células ganglionares de
la retina.
Retina El tejido neural que recubre la cavidad vítrea posteriormente. Esencialmente
transparente, excepto por los vasos sanguíneos en la superficie interna, la
retina envía señales visuales iniciales al cerebro a través del nervio óptico. La
retina, mácula, coroides y el disco óptico a veces se denominan fondo
retiniano.
Mácula El área de la retina en el polo posterior del ojo, responsable de la visión
central fina. La depresión ovalada en el centro de la mácula se llama: fóvea.
Gran concentración de fotorreceptores que permiten distinguir la cara de las
personas y leer.
Coroides Capa de tejido pigmentado vascular entre la esclera y la retina. La coroides
proporciona el suministro de sangre a las capas externas de la retina y
también oxígeno y nutrientes.
Uvea La capa media vascular del ojo que comprende el iris, cuerpo ciliar y la
coroides.
Músculos Los 6 músculos que mueven el globo medialmente (recto medial),
extraoculares lateralmente (recto lateral), hacia arriba (recto superior y oblicuo inferior),
hacia abajo (recto inferior y oblicuo superior) y torsionalmente (oblicuo
superior e inferior). Estos músculos están inervados por 3 nervios centrales:
el par craneal IV (patético) que inerva el oblicuo superior; el VI par craneal
(abducens) que inerva el recto lateral y el par craneal III (oculomotor) que
controla el resto de los músculos extraoculares.

CAMBIOS ANATÓMICOS POR ENVEJECIMIENTO

Cambios externos

• A medida que la piel pierde elasticidad y sucumbe a los efectos de la gravedad, la

ceja se hunde sobre el borde orbitario superior (ptosis de la ceja).
• La aponeurosis del elevador, una inserción tendinosa del músculo elevador, puede
estirarse o desprenderse parcialmente de la placa tarsal superior, lo que permite
que el párpado superior se acerque al eje visual y restrinja la visión periférica
(blefaroptosis o, más comúnmente, ptosis).
• Los ligamentos suspensores del párpado inferior también se vuelven laxos y el
margen del párpado puede girar hacia la córnea (entropión) o alejarse del globo
ocular (ectropión).
 • La interrupción de la arquitectura del párpado normal puede predisponer al
paciente a lagrimeo crónico (epífora) debido a una disfunción del mecanismo de
drenaje de la bomba lagrimal (movimiento del párpado que normalmente impulsa
las lágrimas hacia los puntos).
• Las pestañas pueden estar mal dirigidas y rozar la córnea (triquiasis) de forma
independiente o junto con el entropión.
• La conjuntiva pierde tanto las glándulas lagrimales accesorias como las células
caliciformes con el tiempo, lo que aumenta la incidencia de ojo seco crónico.
• Pacientes mayores tienen un lago lagrimal más pequeño.
De los pacientes de 65 años o más, entre el 15% y el 20% informan de múltiples
síntomas persistentes de ojo seco, cuya gravedad puede variar desde una leve
irritación hasta un dolor debilitante y sensibilidad a la luz.
Cambios intraoculares
Con el avance de la edad, el cristalino sigue creciendo, apiñando el ángulo de la cámara
anterior y predispone al paciente al glaucoma de ángulo cerrado, particularmente en el
paciente hipermétrope con una cámara anterior poco profunda. La filtración de líquido
acuoso a través de la red trabecular se ralentiza, lo que permite un aumento progresivo
del desprendimiento vitreo posterior y, por tanto, un aumento de la incidencia de
glaucoma de ángulo abierto.
El humor vítreo desarrolla bolsas de vítreo licuado en el gel previamente homogéneo.
Esta sinéresis vítrea predispone a una separación del vítreo de sus uniones a la retina
y el disco óptica, llamado desprendimiento vítreo posterior (PVD). Dado que el vítreo
normalmente se adhiere a la retina, un PVD, a su vez, puede predisponer al paciente a
la tracción, los desgarros y el desprendimiento de retina.
Cambios neurológicos
Los cambios arterioescleróticos predisponen al paciente a:

• parálisis vasculopática del tercer, cuarto y sexto par craneal

• oclusiones de arterias y venas retinianas
• neuropatía óptica isquémica anterior.
El ojo envejecido también funciona de manera diferente. Las pruebas subjetivas en
pacientes de 50 años o más a veces revelan:

• una pérdida de agudeza visual

• sensibilidad al contraste y campos visuales
• disminución de movimientos oculares verticales de búsqueda suave y el
seguimiento vertical simultáneo de ojos y cabeza.
• problemas para mirar hacia arriba, para mover la cabeza hacia arriba y al mismo
tiempo mirar hacia arriba con los ojos.
• el envejecimiento retrasa la regeneración de la rodopsina, retrasa la adaptación
a la oscuridad mediada por los bastones y puede conducir a una dificultad relativa
con la visión nocturna.
• el envejecimiento no condena a los pacientes de edad avanzada a una
pérdida de la visión funcional.
El estudio de Framingham encontró que los cambios subjetivos con la edad incluyen
sequedad, aspereza, fatiga, ardor, deslumbramiento, miodesopsias y destellos; mayor
riesgo de caídas.
El estudio también observó otros cambios: pérdida de células endoteliales corneales
(células que ayudan a retener la claridad de la córnea), coloración amarillenta y
opacificación del cristalino, pupila más pequeña y menos reactiva y condensación del
gel vítreo. Se observaron desgarros y tracción retiniana, así como cambios relacionados
con la edad en la vasculatura retiniana y menos células neurales en la retina y la corteza
visual.
ÓPTICA
La córnea y el cristalino son las estructuras refractivas del ojo. Para formar una imagen
en la retina, la córnea proporciona aproximadamente dos tercios del poder
refractivo del ojo y el cristalino aproximadamente un tercio.
Se produce una agudeza visual reducida si la longitud axial del ojo es demasiado corta
(es decir, hiperopía, también llamada hipermetropía) o demasiado larga (es decir,
miopía) para el poder refractor de la córnea y el cristalino.
La agudeza visual también se reduce si el poder de refracción de la córnea y el cristalino
es diferente en un meridiano que en otro (es decir, astigmatismo). Estos defectos ópticos
se pueden corregir mediante el uso de gafas, lentes de contacto o, en casos
seleccionados, cirugía refractiva.
Un agujero de alfiler colocado directamente delante del ojo estrecha la apertura pupilar
efectiva y, por lo tanto, minimiza la borrosidad inducida por un error de refracción. El
uso de un dispositivo estenopeico permite al examinador estimar cuál sería el
potencial visual de un paciente con la corrección adecuada de las gafas.

A: emetropía; no hay error de refracción, por lo que los rayos de luz que emanan de un
objeto visto en el infinito óptico se enfocan en la retina sin necesidad de corrección
refractiva.
B: miopía no corregida: el poder de refracción excesivo del ojo hace que los rayos de
luz se enfoquen frente a la retina.
C: miopía corregida: una lente esférica cóncava contrarresta el poder refractivo excesivo
del ojo de modo que los rayos de luz ahora se enfocan en la retina.
D: hipermetropía no corregida: el poder refractivo insuficiente del ojo hace que los rayos
de luz se enfoquen detrás de la retina.
E: hipermetropía corregida: una lente esférica convexa complementa el poder refractivo
insuficiente del ojo para que los rayos de luz se enfoquen en la retina.
F: astigmatismo no corregido: la curvatura corneal anormal del ojo impide un foco de luz
puntual.
G: astigmatismo corregido: un cristalino cilíndrico hace que los rayos de luz se enfoquen
en la retina.
La capacidad del músculo ciliar para contraerse y el cristalino para volverse más
convexo se llama acomodación. Con el paso de los años, el cristalino de cada ojo sufre
un endurecimiento progresivo, con pérdida de la capacidad de cambiar de forma. La
pérdida de acomodación se manifiesta por una menor capacidad para enfocar objetos
cercanos (es decir, presbicia), mientras que la agudeza visual a distancia corregida
permanece normal.
La presbicia se desarrolla progresivamente con la edad, pero se manifiesta clínicamente
entre los 40 años, cuando se pierde la capacidad de adaptarse a la distancia de lectura
(35 a 40 cm). La presbicia se corrige con anteojos, ya sea como anteojos de lectura o
como el segmento inferior de anteojos bifocales, cuyo segmento superior puede
contener una corrección para la agudeza visual lejana si es necesario.
Algunos pacientes miopes con presbicia simplemente se quitan sus lentes de distancia
para leer, porque no necesitan acomodarse en un estado no corregido.
¿Cuándo examinar?
Todos los pacientes deben someterse a un examen ocular como parte de un examen
físico general realizado por el médico de atención primaria.

• La agudeza visual, las reacciones pupilares, los movimientos extraoculares y la

oftalmoscopia directa a través de las pupilas no dilatadas constituyen un examen
mínimo.
Se requiere dilatación pupilar para oftalmoscopia en casos de pérdida de visión
inexplicable o cuando se sospecha patología del fondo de ojo (p. Ej., Diabetes mellitus).
La medición de la agudeza visual a distancia se debe realizar en todos los niños tan
pronto como sea posible después de los 3 años de edad. Se utiliza la tabla E giratoria u
otro método de prueba apropiado para la edad en lugar de la tabla ocular estándar de
Snellen.
Exámenes adicionales
Dependiendo de la historia del paciente y lo que revele el examen, se pueden indicar
pruebas adicionales:

• Tonometría, si se sospecha un glaucoma agudo de ángulo estrecho. El

diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto requiere pruebas más complejas que
la tonometría simple.
 • La evaluación de la profundidad de la cámara anterior está indicada cuando
se sospecha un glaucoma de ángulo estrecho y antes de la dilatación pupilar.
• La prueba del campo visual de confrontación se utiliza para confirmar un
defecto del campo visual sospechado sugerido por la historia o los síntomas del
paciente; también se utiliza para documentar el campo visual normal.
• La prueba de la visión del color puede ser parte de un examen de la vista cuando
lo solicite el paciente u otra agencia, en pacientes con trastornos de la retina o
del nervio óptico y en pacientes que toman ciertos medicamentos.
• La tinción con fluoresceína de la córnea es necesaria cuando se sospecha un
defecto epitelial corneal (abrasión) u otra anomalía.
• La eversión del párpado superior es necesaria cuando la presencia de un
cuerpo extraño.
¿Cómo examinar?
El biomicroscopio con lámpara de hendidura es un instrumento de oficina estacionario
que aumenta la inspección del segmento anterior del ojo al proporcionar una vista
ampliada e iluminada.
La lámpara de hendidura es un equipo estándar en el consultorio de un oftalmólogo y
está disponible en muchas instalaciones de emergencia. Hay tipos portátiles.
AGUDEZA VISUAL
La agudeza visual es una medida del objeto más pequeño que una persona puede
identificar a una distancia determinada del ojo.
Las abreviaturas comunes que se utilizan para registrar la agudeza visual incluyen
VA (agudeza visual)
OD (oculus dexter): ojo derecho
OS (oculus sinister): ojo izquierdo
OU (oculus uterque): ambos ojos
Prueba de agudeza visual a distancia
La agudeza visual a distancia generalmente se registra como una proporción o fracción
que compara el desempeño del paciente con un estándar acordado. En esta notación,
el numerador representa la distancia entre el paciente y la tabla optométrica
(generalmente la tabla optométrica de Snellen.
El denominador representa la distancia a la que una persona con agudeza normal
puede leer las letras. Una agudeza visual de 20/80 indica que el paciente puede
reconocer a 20 pies un símbolo que una persona con agudeza normal puede reconocer
a 80 pies.
La agudeza visual de 20/20 representa una agudeza visual estadísticamente normal;
sin embargo, muchas personas “normales” en realidad ven mejor que 20/20, por
ejemplo, 20/15 o incluso 20/10. Si este es el caso, debe registrarlo como tal.
La agudeza visual se evalúa con mayor frecuencia a una distancia de 20 pies o 6 metros.
Las distancias mayores son engorrosas y poco prácticas; a distancias más cortas, las
variaciones en la distancia de prueba asumen una mayor importancia proporcional.
Para probar la agudeza visual a distancia con la tabla optométrica convencional
de Snellen, siga estos pasos:
1. Coloque al paciente a la distancia designada, generalmente 20 pies (6 metros), de
una tabla de Snellen bien iluminada.

Si normalmente se usan anteojos para la visión de lejos, el paciente debería

usarlos.

2. Por convención, primero se examina y se registra el ojo derecho. Ocluya

completamente el ojo izquierdo usando un oclusor opaco o la palma de su mano;
alternativamente, haga que el paciente se cubra el ojo.

Con los niños, a menudo se usa un parche adhesivo para evitar que se "asome".

3. Pídale al paciente que lea la línea más pequeña en la que pueda distinguir más de
la mitad de las letras. (Si se está utilizando la tabla E de volteo, pídale al paciente
que designe la dirección en la que los golpes del punto E).

4. Registre la medición de la agudeza como una notación (por ejemplo, 20/20) en la

que el numerador representa la distancia a la que se realiza la prueba y el
denominador representa la designación numérica de la línea leída.

5. Repita el procedimiento para el otro ojo.

6. Si la agudeza visual es 20/40 o menos en 1 o en ambos ojos, repita la prueba con

el paciente viendo la tabla de prueba a través de un oclusor estenopeico y registre
estos resultados. El oclusor estenopeico se puede utilizar sobre las gafas del
paciente.
Si un paciente no puede ver las letras Snellen más grandes, proceda de la
siguiente manera:
1. Reduzca la distancia entre el paciente y el gráfico.
Registre la nueva distancia como el numerador de la designación de agudeza (por
ejemplo, 5/70 si el paciente está a 5 pies del gráfico y solo puede ver las letras de
tamaño 20/70).
2. Si el paciente no puede ver la letra de Snellen más grande a 3 pies, levante 1 mano,
extienda 2 o más dedos y pídale al paciente que cuente el número de dedos.
Registre la distancia a la que se realiza el conteo de dedos con precisión (por
ejemplo, CF 1 pie).

3. Si el paciente no puede contar los dedos, determine si puede detectar el movimiento

de su mano. Registre una respuesta positiva como movimiento de la mano (por
ejemplo, HM 2 pies).

4. Si el paciente no puede detectar el movimiento de la mano, utilice una linterna para

determinar si puede detectar la dirección o la percepción de la luz. Registre la
respuesta del paciente como LP con proyección (percepción de luz con dirección),
LP (percepción de luz) o NLP (sin percepción de luz).
Discapacidad visual versus discapacidad visual
El término deficiencia de la agudeza visual (o simplemente discapacidad visual) se usa
para describir una condición de los ojos. La discapacidad visual describe una condición
del individuo. El efecto incapacitante de la discapacidad depende en parte de la
capacidad del individuo para adaptarse y compensar. Dos personas con la misma
discapacidad visual medida en una tabla optométrica de Snellen pueden mostrar niveles
muy diferentes de discapacidad funcional.

Visual Visual Comentario

impairment disability
20/12 a 20/25 Visión normal Adultos jóvenes sanos tiene una agudeza
promedio superior a 20/20.
20/30 a 20/70 Visión casi Por lo general, no causa problemas graves, pero
normal se debe explorar la causa de la disminución de la
visión para una posible mejora o una posible
enfermedad temprana. La mayoría de los
estados emitirán una licencia de conducir a
personas con este nivel de visión en al menos 1
ojo.
20/80 a 20/160 Baja visión Las gafas resistentes de lectura u otros tipos de
moderada lupas suelen proporcionar una capacidad de
lectura adecuada; este nivel suele ser
insuficiente para una licencia de conducir.
20/200 a 20/400 Baja visión Orientación general y movilidad generalmente
severa, adecuadas, pero dificultad con las señales de
ceguera legal tráfico, número de autobuses, etc. La lectura
según la requiere lupas de alta potencia; velocidad de
definición U. S lectura reducida.
CF 8ft a 4ft Baja visión Problema creciente con la orientación visual y la
profunda movilidad. Bastón largo útil para explorar el
medio ambiente. Las personas muy motivadas y
persistentes pueden leer con un aumento
extremo.
Menos de CF Ceguera casi Visión ilegible.
4ft total
NLP Ceguera total Sin percepción de luz.

Prueba de agudeza visual cercana

Se pueden realizar pruebas de agudeza visual de cerca si el paciente tiene una queja
sobre la visión de cerca. De lo contrario, la prueba "de cerca" generalmente se realiza
solo si la prueba a distancia es difícil o imposible, por ejemplo, al lado de la cama del
paciente. En tales situaciones, la prueba con una tarjeta cercana puede ser la única
forma factible de determinar la agudeza visual.
Si el paciente normalmente usa anteojos para leer, debe usarlos durante la prueba. Esto
es válido para el paciente con presbicia en particular. El paciente sostiene la tarjeta de
prueba, por ejemplo, un analizador de visión de bolsillo Rosenbaum, a la distancia
especificada en la tarjeta. Esta distancia suele ser de 14 pulgadas o 35 centímetros.
Mientras el examinador ocluye uno de los ojos del paciente, el paciente lee los
caracteres más pequeños legibles en la tarjeta. Luego, la prueba se repite para el otro
ojo.
Estimación de la agudeza visual en un paciente que no coopera
De vez en cuando, se encontrará con un paciente que no quiere o no puede cooperar
con las pruebas de agudeza visual estándar o que puede sospechar que finge una
pérdida de visión. Debido a que la prueba de agudeza visual típica no funcionará para
un paciente así, deberá estar alerta a otros signos. La abstinencia o un cambio en la
expresión facial en respuesta a la luz o un movimiento repentino indica la
presencia de visión. Una respuesta pupilar enérgica a la luz también sugiere la
presencia de cierto grado de visión. La excepción a esto es el paciente con ceguera
cortical, que se debe a una destrucción generalizada bilateral de la corteza visual. En
casi todos los casos, se recomienda la derivación a un oftalmólogo.
Prueba de campo visual de confrontación
Las pruebas de campo visual de confrontación examinan en profundidad cualquier
defecto significativo del campo visual.
El examinador se coloca aproximadamente a 1 metro frente al paciente. Se pide al
paciente que cubra el ojo izquierdo con la
palma de la mano izquierda; el
examinador cierra el ojo derecho. Por
tanto, el campo del ojo izquierdo del
examinador se utiliza como referencia
para evaluar el campo del ojo derecho del
paciente. Se le pide al paciente que se fije
en el ojo izquierdo del examinador y luego
cuente los dedos del examinador en cada
uno de los 4 cuadrantes del campo visual.
No es deseable mover los dedos como
estímulo visual. Una vez examinado el ojo
derecho del paciente, el procedimiento se
repite para el ojo izquierdo, con el
paciente cubriendo el ojo derecho con la
palma de la mano derecha y el
examinador cerrando el ojo izquierdo.
A, Resultado normal: el paciente cuenta
los dedos en todos los cuadrantes de
ambos ojos.
B, Hemianopsia bitemporal: el paciente
no cuenta los dedos en los cuadrantes
temporales de cada ojo.
C, Hemianopsia homónima: el paciente no cuenta los dedos en los cuadrantes
temporales de un ojo y en los cuadrantes nasales del otro ojo.

Prueba de la rejilla de Amsler

La prueba de rejilla de Amsler es un método para evaluar el funcionamiento de la
mácula.

INSPECCIÓN EXTERNA
Con la luz adecuada en la habitación, el examinador puede inspeccionar los párpados,
los tejidos circundantes y la fisura palpebral.
Puede estar indicada la palpación del borde orbitario y los párpados, según los
antecedentes (p. Ej., Traumatismo, lesión de masa) y los síntomas.
La inspección de la conjuntiva y la esclerótica se facilita utilizando una linterna y
haciendo que el paciente mire hacia arriba mientras el examinador retrae el párpado
inferior o mira hacia abajo mientras el examinador levanta el párpado superior. La
linterna también ayuda en la inspección de la córnea y el iris.
Eversión del párpado superior
A veces se requiere la eversión del párpado superior para buscar cuerpos extraños
conjuntivales u otros signos conjuntivales. La anestesia tópica facilita este
procedimiento. Se pide al paciente que mire hacia abajo y el examinador agarra las
pestañas del párpado superior entre el pulgar y el índice. Se utiliza un aplicador con
punta de algodón para presionar suavemente hacia abajo sobre la cara superior de la
placa tarsal mientras las pestañas tiran hacia arriba del borde del párpado.
Se mantiene la presión sobre el párpado superior evertido mientras se anima al paciente
a que siga mirando hacia abajo. El examinador debe tener una linterna a mano para
inspeccionar la superficie conjuntival expuesta del párpado superior en busca de un
cuerpo extraño u otra anomalía. Se puede usar un aplicador con punta de algodón
empapado en anestésico tópico para eliminar un cuerpo extraño. Para devolver el
párpado a su posición normal, el examinador suelta el margen del párpado y se indica
al paciente que mire hacia arriba.
Prueba de motilidad ocular
Se pide al paciente que siga un objeto en 6 direcciones, los campos cardinales de la
mirada. Esto permite al examinador evaluar sistemáticamente cada músculo en su
 campo de acción principal. Por lo tanto, se puede detectar mejor una posible debilidad
aislada o parálisis del músculo.

A LA DERECHA Y HACIA ARRIBA A LA IZQUIERDA Y HACIA ARRIBA

Recto superior derecho Recto superior izquierdo
Oblicuo inferior izquierdo Oblicuo inferior derecho
A LA DERECHA A LA IZQUIERDA
Recto lateral derecho Recto lateral izquierdo
Recto medial izquierdo Recto medial derecho
A LA DERECHA Y HACIA ABAJO A LA IZQUIERDO Y HACIA ABAJO
Recto inferior derecho Recto inferior izquierdo
Oblicuo superior izquierdo Oblicuo superior derecho

Prueba de reacción pupilar

La inspección de las pupilas debe formar parte del examen físico. El tamaño y la forma
de las pupilas deben evaluarse inicialmente con luz tenue y brillante.
Las reacciones pupilares directas y consensuadas del paciente a la luz se evalúan en
una habitación con iluminación reducida y con el paciente mirando un objeto distante.
Para probar la reacción pupilar directa a la luz, primero dirija la linterna hacia el ojo
derecho del paciente y observe si la pupila se contrae (una reacción normal). Repita
para la pupila izquierda. Para probar la reacción pupilar consensuada a la luz, dirija
la linterna hacia el ojo derecho y observe la pupila izquierda para ver si se contrae junto
con la pupila derecha (una respuesta consensuada normal). Repita para la pupila
izquierda, observando la respuesta de la pupila derecha. En ocasiones, este examen
puede revelar indicios de enfermedad neurológica.
La inspección pupilar puede revelar una enfermedad ocular activa o previa con
alteraciones en la forma o tamaño pupilar que son el resultado de procesos intraoculares
locales (p. Ej., Daño en el esfínter pupilar o adhesión del iris al cristalino).
Evaluación de la profundidad de la cámara anterior
Por lo general, la cámara anterior es profunda y el iris tiene un contorno plano. Cuando
la cámara anterior es poco profunda, el iris se vuelve convexo al inclinarse hacia
adelante sobre el cristalino. En estas condiciones, el iris nasal se ve en sombras cuando
se dirige una luz desde el lado temporal. A medida que aumenta la superficialidad de la
cámara anterior, también aumenta la convexidad del iris y el área sombreada del iris
nasal. Una cámara anterior poco profunda puede indicar glaucoma de ángulo
estrecho (también llamado glaucoma de ángulo cerrado) o un ángulo estrecho que
podría cerrarse con dilatación pupilar, induciendo así un ataque de glaucoma de ángulo
cerrado. Si se sospecha que un paciente tiene un ángulo estrecho, no debe dilatarse y
debe remitirse a un oftalmólogo para su evaluación.
Para evaluar la profundidad de la cámara anterior, siga estos pasos:
1. Ilumine una luz desde el lado temporal de la cabeza a través del frente del ojo paralelo al
plano del iris.
2. Observe la cara nasal del iris. Si dos tercios o más del iris nasal están a la sombra, la
cámara probablemente sea poco profunda y el ángulo estrecho.
3. Si no está seguro de la extensión de la sombra, dirija la luz más desde el frente del ojo, lo
que eliminará las sombras, y luego devuelva la luz al lado temporal de la cabeza.
4. Repita la prueba para el otro ojo.

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRAOCULAR

La presión intraocular (PIO) está determinada en gran medida por la salida del
humor acuoso del ojo: cuanto mayor es la resistencia a la salida, mayor es la PIO.
Las alteraciones en la producción real de humor acuoso (cuerpo ciliar) también tienen
un efecto sobre la PIO.
La PIO varía entre los individuos. Una PIO de 15 mmHg representa la media en una
población "normal". Sin embargo, una PIO en el rango de 10 a 21 mm Hg cae dentro de
2 desviaciones estándar de la media.
La medición de la PIO es parte de un examen de detección de glaucoma, junto con la
evaluación oftalmoscópica de la copa óptica. El diagnóstico de glaucoma de ángulo
abierto requiere pruebas adicionales que no están disponibles para los proveedores de
atención primaria; por lo tanto, la medición de la PIO no se indica en esta configuración.
Sin embargo, la determinación de la PIO puede ser útil cuando se está considerando el
diagnóstico de glaucoma agudo de ángulo cerrado.
En el pasado, la tonometría de Schiøtz (indentación) ha sido un método económico y
simple para que los médicos de atención primaria midan la PIO. Se puede utilizar un
tonómetro de Schiøtz (si está disponible y el médico es experto en su uso) para medir
la PIO en un paciente con sospecha de glaucoma de ángulo cerrado. Con el paciente
en decúbito supino, se coloca el dispositivo Schiøtz con un peso determinado
sobre la córnea anestesiada del paciente. El dispositivo sangra la córnea en una
cantidad relacionada con la PIO. Se utiliza una tabla de conversión impresa que
acompaña al tonómetro para determinar la PIO en milímetros de mercurio.
Los tonómetros electrónicos portátiles están cada vez más disponibles en los
departamentos de emergencia de los hospitales para medir la PIO. Estos dispositivos
que funcionan con baterías se pueden usar con el paciente en cualquier posición, a
diferencia de otros dispositivos que requieren que el paciente esté sentado o en decúbito
supino. Los resultados de la PIO se obtienen rápidamente con el tonómetro electrónico
y tienen una alta correlación con los obtenidos con el tonómetro de aplanación de
Goldmann (un instrumento montado en una lámpara de hendidura utilizado por los
oftalmólogos) que se considera el estándar de oro para la medición de la PIO. Los
tonómetros electrónicos son costosos y requieren calibración diaria.
Para realizar la tonometría electrónica, el médico infunde anestésico tópico en los ojos
del paciente, separa los párpados y aplica suavemente el tonómetro calibrado en la
córnea del paciente. La lectura de presión y el índice de confiabilidad que se muestra
en el dispositivo se anotan en el registro del paciente.
Los anestésicos tópicos aplicados para la tonometría tienen poco efecto sobre los
márgenes de los párpados. Si el tonómetro toca los párpados, el paciente lo sentirá y
apretará los párpados, impidiendo la medición de la PIO. Esto se puede evitar
manteniendo los párpados del paciente bien separados con la mano libre mientras aplica
la punta del tonómetro con la otra mano. Tenga cuidado de no aplicar presión digital
en el globo ocular mientras mantiene los párpados abiertos, ya que puede
producir una lectura de presión falsamente alta. Si el paciente usa lentes de
contacto, se deben quitar antes de medir la PIO. La tonometría nunca debe intentarse
en un paciente con sospecha de rotura del globo ocular; Si lo hace, podría provocar más
daños en el ojo.
Prueba de visión de color
La retina normal contiene 3 pigmentos sensibles al color: sensible al rojo, sensible al
verde y sensible al azul. Una deficiencia del desarrollo en la concentración o la función
de uno o más de estos pigmentos causa diversas combinaciones y grados de defectos
congénitos de la visión del color.
La mayoría de estos defectos ocurren en hombres a través de un patrón de herencia
ligado al X, y el 8% de los hombres y el 0,5% de las mujeres tienen una deficiencia
de color rojo o verde. Las anomalías en la visión del color también pueden adquirirse
en personas con trastornos retinianos o del nervio óptico.
La prueba de la visión del color se realiza con el uso de placas pseudoisocromáticas (p.
Ej., Placas de Ishihara), que presentan números o cifras sobre un fondo de puntos de
colores. La persona con discriminación de color anormal se verá confundida por las
placas pseudoisocromáticas, que obligan a tomar una decisión basada únicamente en
la discriminación de tonos mientras ocultan otras pistas como el brillo, la saturación y
los contornos.
El paciente debe usar anteojos durante las pruebas de visión de colores si normalmente
se usan para visión de cerca.
Las láminas de color se presentan consecutivamente (a cada ojo por separado) con
buena iluminación, preferiblemente con luz natural. Los resultados se registran de
acuerdo con las instrucciones detalladas que se proporcionan con las placas. Por lo
general, se especifica una fracción, con el numerador equivalente al número de
respuestas correctas y el denominador al total de platos presentados. El tipo de defecto
de color se puede determinar registrando los errores específicos y utilizando las
instrucciones proporcionadas con las placas.
Tinción de córnea con fluoresceína
La tinción corneal con fluoresceína (un tinte amarillo verdoso) es útil para diagnosticar
defectos del epitelio corneal. La fluoresceína se aplica en forma de una tira de papel
de filtro estéril, que se humedece con una gota de agua esterilizada, solución salina o
anestésico tópico y luego se toca la conjuntiva palpebral. Unos pocos parpadeos
extienden la fluoresceína por la córnea. Las áreas de tinción verde brillante denotan
epitelio ausente o enfermo. Ver el ojo con luz azul cobalto (disponible en la mayoría de
los oftalmoscopios directos) o con una lámpara de Wood mejora la visibilidad de la
fluorescencia.
Tenga en cuenta las siguientes precauciones cuando utilice fluoresceína:
1. Utilice tiras impregnadas de fluoresceína en lugar de soluciones madre de
fluoresceína porque dichas soluciones son susceptibles de contaminarse con
especies de Pseudomonas.
2. Haga que el paciente se quite las lentes de contacto blandas antes de la
aplicación para evitar la decoloración de las lentes.
OFTALMOSCOPIA
Al examinar el ojo derecho del paciente, sostenga el oftalmoscopio directo con la mano
derecha y use su ojo derecho para ver el ojo del paciente. Utilice su mano izquierda y
su ojo izquierdo para examinar el ojo izquierdo del paciente. Se quitan los anteojos del
paciente y, salvo grandes errores de refracción astigmáticos, la mayoría de los
examinadores prefieren quitarse también sus propios anteojos. Los lentes de contacto
usados por el paciente o el examinador pueden dejarse en su lugar.
Dilatación pupilar
La dilatación farmacológica de las pupilas del paciente facilita enormemente la
oftalmoscopia. Los agentes recomendados incluyen tropicamida al 1% y clorhidrato
de fenilefrina al 2,5%.
La dilatación de la pupila no debe realizarse en las siguientes condiciones:
1. Si la evaluación de la profundidad de la cámara anterior sugiere una cámara poco
profunda y un ángulo estrecho, no dilate, porque podría precipitarse un ataque de
glaucoma de ángulo cerrado.
2. Si un paciente está siendo sometido a observación neurológica y se están
monitoreando los signos pupilares (por ejemplo, un paciente con lesión en la
cabeza), no dilate hasta que el neurólogo o neurocirujano determine que es
seguro hacerlo.
3. La dilatación puede causar visión borrosa y sensibilidad a la luz durante varias
horas, por lo que los pacientes deben estar informados del impacto potencial en
sus actividades como leer y conducir.
Método de oftalmoscopia directa
Para realizar una oftalmoscopia directa, siga estos pasos:
1. Haga que el paciente se siente cómodamente. Con las luces de la habitación
atenuadas, indique al paciente que mire hacia un punto de la pared en línea
recta, tratando de no mover los ojos.
2. Coloque la rueda de enfoque en aproximadamente +8. Ajuste la rueda de
apertura para seleccionar la luz blanca grande y redonda.
3. Empiece a mirar el ojo derecho a aproximadamente 1 pie del paciente. Use su
ojo derecho con el oftalmoscopio en su mano derecha. Cuando mire
directamente hacia la pupila por la línea de visión del paciente, verá el reflejo
rojo.
4. Coloque su mano libre sobre la frente o el hombro del paciente para ayudar a su
propiocepción y para mantenerse firme.
5. Acérquese lentamente al paciente en un ángulo temporal de unos 15° a la línea
de visión del paciente. Trate de mantener la pupila a la vista. Gire la rueda de
enfoque en la dirección negativa para enfocar la retina del paciente.
6. Cuando un vaso de la retina aparezca a la vista, sígalo mientras se ensancha
hasta el disco óptico, que se encuentra nasal al centro de la retina.
7. Examine el disco óptico, los vasos sanguíneos de la retina, el fondo de la retina
y la mácula en ese orden.
8. Repita para el ojo izquierdo del paciente, sosteniendo el oftalmoscopio en su
mano izquierda y mirando con su ojo izquierdo.
La luz reflejada en el fondo de ojo del paciente produce un reflejo rojo cuando se ve a
través del oftalmoscopio a una distancia de 1 pie. Un reflejo rojo normal tiene un color
uniforme, no se ve interrumpido por sombras y es evidencia de que la córnea, la
cámara anterior, el cristalino y el vítreo son claros y no son una fuente significativa
de disminución de la visión. Las opacidades en la media (p. Ej., Cicatriz corneal,
cataratas, hemorragia vítrea) aparecen como siluetas negras y se pueden apreciar mejor
cuando la pupila se ha dilatado. La mayoría de las patologías de la retina no afectarán
el reflejo rojo. La evaluación del reflejo rojo es una parte obligatoria del examen del
recién nacido.
DISCO OPTICO
En la mayoría de los casos, cuando se observa a través del oftalmoscopio, el disco
óptico normal es ligeramente ovalada en el meridiano vertical y tiene un color rosa
debido a los capilares extremadamente pequeños en la superficie. No se puede discernir
el detalle de estos pequeños vasos, lo que los diferencia de los vasos patológicos de la
papila óptica. El borde o margen del disco debe ser identificable (afilado). Una depresión
blanquecina central en la superficie del disco se llama excavación fisiológica.
Las lesiones observadas con el oftalmoscopio se pueden medir en diámetros de disco
(1 diámetro de disco equivale aproximadamente a 1,5 mm). Existe una gran
variación normal en la apariencia del disco óptico. El tamaño de la excavación fisiológica
varía entre individuos.
Las capas pigmentadas del ojo (el epitelio pigmentario de la retina y la coroides) con
frecuencia no llegan al margen del disco óptico, lo que produce una media luna
hipopigmentada. Tales semilunas son especialmente comunes en ojos miopes en el
lado temporal del disco óptico. Por el contrario, en algunos ojos puede observarse un
exceso de pigmento, lo que produce un margen muy pigmentado a lo largo del disco
óptico. Las fibras nerviosas de la retina (es decir, los axones de las células ganglionares)
por lo general no están mielinizadas en el disco óptico y en la retina, pero en ocasiones
la mielinización puede extenderse sobre la superficie del disco óptico y la retina,
produciendo una opacificación superficial blanca densa con bordes plumosos.
Circulación retiniana
La circulación retiniana está compuesta de arterias y venas, visibles con el
oftalmoscopio. La arteria central de la retina se ramifica en o sobre el disco óptico en
divisiones que irrigan los 4 cuadrantes de la retina interna; estas divisiones se
encuentran superficialmente en la capa de fibras nerviosas. Un sistema similar de venas
retinianas se acumula en el disco óptico, donde se pueden observar pulsaciones
espontáneas (con colapso durante la sístole) en el 80% de los ojos normales. La relación
entre el diámetro normal de la vena y la arteria es de 3: 2. Las arterias suelen ser de
color más claro y suelen tener un reflejo a la luz más prominente que las venas.
El examinador debe seguir las arterias desde el disco y las venas hasta el disco en cada
cuadrante, notando en particular los patrones de cruce arteriovenoso (A/V), que pueden
revelar un diagnóstico de hipertensión.
Fondo de ojo
El fondo de ojo normal es de un color rojo anaranjado uniforme debido principalmente a
la pigmentación del epitelio pigmentario de la retina.
La sangre y el pigmento de la coroides también contribuyen a la aparición del fondo de
ojo. Por ejemplo, en ojos muy pigmentados, el fondo de ojo puede tener un color más
oscuro debido al aumento del contenido de pigmento coroideo.
Fóvea
La fóvea normal, en el centro de la mácula, se localiza directamente en la parte temporal
y ligeramente inferior al disco óptico y por lo general parece más oscura que la retina
circundante porque las células epiteliales pigmentadas de la retina especializadas de la
fóvea son más altas y están más pigmentadas. En algunos ojos, la fóvea puede aparecer
ligeramente amarilla debido al pigmento de xantofila en la retina. La depresión central
de la fóvea puede actuar como un espejo cóncavo durante la oftalmoscopia y producir
un reflejo de luz conocido como reflejo foveal.
 RESUMEN DE LOS PASOS DEL EXAMEN OCULAR
Se debe obtener una historia precisa antes de comenzar el examen físico.
Luego sigue estos pasos:
1. Mida la agudeza visual de cada ojo.
2. Realice una prueba de campo de confrontación para cada ojo.
3. Inspeccione los párpados y los tejidos circundantes.
4. Inspeccione la conjuntiva y la esclerótica.
5. Pruebe los movimientos extraoculares.
6. Examine las pupilas para obtener respuestas directas y consensuadas.
7. Inspeccione la córnea y el iris.
8. Evalúe la cámara anterior en busca de profundidad y claridad.
9. Evalúe la claridad del cristalino mediante oftalmoscopia directa.
10. Utilice el oftalmoscopio para estudiar el fondo de ojo, incluidos el disco, los vasos
y la mácula.
11. Realice una tonometría cuando se sospeche un glaucoma agudo de ángulo
cerrado, si se dispone de un tonómetro confiable.
GESTIÓN O DERIVACIÓN
La Academia Estadounidense de Oftalmología recomienda que los pacientes de 40 a
65 años sean examinados por un oftalmólogo cada 2 a 4 años (después de recibir
un examen de referencia a los 40 años si no se ha realizado previamente) y cada 1 o 2
años para los pacientes mayores de 65 años. Los niños deben someterse a una
evaluación en los primeros meses de vida, luego nuevamente a los 6 meses, 3
años y 5 años de edad por su médico de atención primaria. Cualquier anomalía
debe ser evaluada por un oftalmólogo.
Agudeza visual reducida
Las siguientes pautas se aplican a los pacientes en los que se encuentra una agudeza
visual reducida, a menos que el paciente haya sido examinado por un oftalmólogo y la
condición se haya confirmado como estable.
Agudeza visual inferior a 20/20
Cualquier paciente con agudeza visual menor de 20/20 en 1 o ambos ojos debe ser
derivado a un oftalmólogo si se presentan síntomas visuales. La agudeza visual
reducida es el mejor criterio para diferenciar las condiciones potencialmente cegadoras
de los trastornos oculares menos graves, aunque una agudeza visual de 20/20 no
impide que un paciente tenga una enfermedad ocular grave.
Agudeza visual inferior a 20/40
Cualquier paciente con agudeza visual menor de 20/40 en ambos ojos es un candidato
igualmente importante para la derivación, incluso en ausencia de quejas. Aunque
muchos de estos pacientes sólo sufren errores de refracción no corregidos, en muchos
trastornos de los ojos y del sistema visual se produce una pérdida progresiva de la
visión, indolora pero no detectada.
Asimetría
Cualquier paciente con una diferencia en la agudeza visual entre los ojos de 2 líneas o
más en la tabla de Snellen debe ser referido de inmediato, incluso si la agudeza visual
en uno o ambos ojos es mejor que 20/40. Generalmente, la función visual es casi
idéntica entre los ojos; por tanto, en ausencia de causas conocidas de visión reducida,
la asimetría de la agudeza visual puede ser un signo de enfermedad oculta. Es posible
que los pacientes no se den cuenta de una pérdida de visión incluso grave en un ojo si
el otro ojo ve normalmente.
Presbicia
La presbicia se manifiesta por una visión de cerca reducida sin cambios en la agudeza
visual a distancia. Los pacientes de mediana edad o ancianos que se quejan de esta
combinación se beneficiarán de una derivación para la prescripción de lentes
correctivos.
ASPECTO ANORMAL DEL FONDO DE OJO
Solo después de realizar numerosos exámenes de fondo de ojo, el médico podrá
reconocer la gran variedad de apariencias oftalmoscópicas normales. Cuando se
sospecha una anomalía, es posible que se requieran más estudios o consultas porque
las anomalías del fondo de ojo pueden indicar enfermedades oculares o sistémicas
importantes.
Debe buscarse una consulta con un oftalmólogo en caso de cambios del fondo de ojo
acompañados de molestias visuales agudas o crónicas o en pacientes con enfermedad
sistémica que se sabe que se manifiesta en el ojo.
Las fotografías del fondo de ojo se toman con una cámara especial que proporciona un
campo de visión mayor que el que es posible con el oftalmoscopio directo. Muchas
anomalías del fondo de ojo tienen cualidades tridimensionales, como elevación o
depresión, pero el examinador es limitado a una vista monocular bidimensional con el
oftalmoscopio directo o fotografías. Es necesario aprender a pensar en 3 dimensiones
para comprender la fisiopatología.
Profundidad de la cámara anterior poco profunda / presión intraocular elevada
Un paciente con sospecha de tener poca profundidad de la cámara anterior (con riesgo
de glaucoma de ángulo cerrado) debe ser derivado a un oftalmólogo para una
evaluación adicional.
PUNTOS PARA RECORDAR

• Un historial inadecuado puede llevar al médico a malinterpretar los hallazgos del

examen.
• Para evitar que los pacientes lean la tabla de agudeza visual con ambos ojos, ya
sea intencionalmente o no, el examinador debe asegurarse de que un ojo esté
completamente ocluido.
• Un pasillo bien iluminado a menudo proporciona una ubicación aceptable para las
pruebas de agudeza visual a distancia con una tabla de Snellen estándar.
• Para evitar errores de medición al realizar la tonometría, el examinador debe
mantener los párpados abiertos sujetándolos firmemente contra los márgenes
óseos de la órbita, en lugar de presionarlos contra el globo ocular.