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    Autorización Consulta Externa: Documento: 8687642

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    Jefferson Sosa Borrero
    Este documento es una autorización para una consulta dental de control o seguimiento por teleorientación para Mervin Ivan Sosa Robles emitida por Salud Total EPS. La consulta será realizada por el prestador OSTOTAL SAS PRADO CP y cubierta bajo el régimen contributivo capitado de la EPS. No hay cobros compartidos para el paciente.

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA


    No. Autorización 19060-2030797072 Fecha y Hora: 14 Oct 2020 11:09 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 8687642
    Nombre : MERVIN IVAN SOSA ROBLES Fecha Nacimiento : 17 Abr 1958
    Dirección : CR 19 CA 50 107 Telefono :3180
    Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
    Telefono Celular : 3017227423 E-Mail : [email protected]
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : OSTOTAL SAS PRADO CP Nit : 900440254 Código : 19060
    Dirección : CR 59 75 160 Telefono : 3686058-3689193
    Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO -
    Capitación
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 17 Abr 2021
    Diagnosticos : Nap Anterior :
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 10142020057835
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8903030001 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR SALUD ORAL - TELEORIENTACION

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 502 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : JhonathanFC Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES
    Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2020-10-19 si esta al dia en pagos.

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