TECNICATURA SUPERIOR EN ENFERMERIA

R.M. N° 4919/09

TERCER AÑO
CUATRIMESTRE

MÓDULO: Prácticas Hospitalarias III

DOCENTE: Yolanda Culzoni
TEMA: Proceso de Atención de Enfermería de paciente posquirúrgico de
cáncer de pulmón
ALUMNA: Cuello, Fabiana

AÑO 2018
Índice
Introducción Pág. 2

Presentación del caso Pág. 3

Marco Teórico Pág. 4

Problemas- Confrontación bibliográfica Pág. 9

Plan de Cuidados Pág. 10

Vademécum Pág. 16

Glosario Pág. 18

Conclusión subjetiva Pág. 19

Bibliografía Pág. 20

1
Introducción
En el siguiente trabajo se elaborará un Proceso de Atención de Enfermería para un paciente adulto de
mediana edad posquirúrgico por patología oncológica ingresado en el servicio de UTI, utilizaremos la
teoría de enfermería sobre las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y se desarrollará un plan de
cuidados correspondiente para el mismo utilizando la bibliografía que incluye “NANDA”, “NIC”, “NOC” y
“Enfermería Médico-quirúrgica” de Brunner y Suddarth.

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Presentación del caso
Paciente masculino de 45 años de edad ingresado en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Nuestra
Señora de Lujan. Posquirúrgico por patología oncológica de pulmón. Antecedente de diabetes mellitus.
Se encuentra sedado, con respiración mecánica asistida por traqueotomía con un sistema de
humidificación y un sistema de aspiración cerrado. Posee una frecuencia respiratoria de 20 ciclos
respiratorios por minuto y una saturación de 99%. Tensión arterial de 116/74 mmHg y frecuencia
cardíaca de 70 latidos por minuto. Presenta CVC con 3 lúmenes, un PHP con SF al 9% a 28 gotas por
minuto, un paralelo de Midazolam y Fentanilo diluido en Solución Fisiológica al 9% a 28 gotas por
minuto con BIC; PNE por SNG a 28 gotas por minuto. CU con diuresis positiva, catarsis no valorada. Se
encuentra con edemas en MMII y MMSS, presenta dehiscencia debajo de la axila derecha. Se le realiza
curación con solución yodada al 10% y se cubre la herida con apósitos a la espera del cirujano

Indicaciones farmacológicas:

- Salbutamol 4 puff c/ 8hs

- Bromuro de ipratropio puff c/ 8 hs
- Ranitidina
- Insulina
- Midazolam
- Fentanilo

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Marco teórico
Diabetes
La diabetes se define como el conjunto de enfermedades metabólicas caracterizadas por
concentraciones elevadas de glucosa en sangre, denominado hiperglucemia, provocado por alteraciones
en la secreción y/o acción de la insulina. Se clasifica en:

 Diabetes tipo 1: La cual se caracteriza por la destrucción de células β del páncreas que puede ser
causada por factores genéticos, inmunitarios y ambientales. Los individuos no la heredan, en
cambio tienen una predisposición genética al desarrollo de la anomalía. Además presentan una
respuesta inmunitaria en la que los anticuerpos atacan a los tejidos normales del cuerpo como si
fueran extraños. Como consecuencia se produce una disminución de la producción de insulina,
producción de glucosa sin regulación por el hígado, hiperglucemia en ayuno y postprandial
(después de las comidas) ya que la glucosa derivada de los alimentos no logra almacenarse y queda
liberada en el torrente sanguíneo. Que es contribuida por gluconeogenólisis y la gluconeogénesis
que no logra ser controlada. Además puede producirse glucosuria y una mayor producción que
cuerpos cetónicos.
 Diabetes tipo 2: En él se visualiza la resistencia a la insulina (menor sensibilidad de los tejidos a la
hormona) y la alteración de su secreción. Por lo cual la eficacia la insulina se ve disminuida para
estimular la captación de glucosa por los tejidos y regular su secreción por el hígado. Provocando
que la glucosa se incremente cada vez. A pesar de que no suele ocurrir Cetoacidosis diabética
(CAD), si no se controla puede conllevar a un síndrome de hiperglucemia hiperosmolar no cetósico.
Los síntomas son leves e incluyen fatiga, irritabilidad, poliuria, polidipsia, mala cicatrización
cutánea, infecciones vaginales o visión borrosa. Y suele detectarse de forma incidental.
 Diabetes gestacional

Factores de riesgo generales de la DBT:

 Antecedentes familiares de diabetes

 Obesidad
 Raza/ grupo étnico
 Edad mayor o igual a 45 años
 Alteración de la glucosa en ayuno o de a tolerancia a la glucosa identificada con anterioridad
 HTA
 HDL menor o igual a 35 mg/dL o cifra de triglicéridos mayor o igual 250 mg/dL
 Antecedentes de diabetes gestacional o recién nacidos de más de 4,5 kg. De peso.

De la DBT tipo 1:

o < de 30 años más frecuente

o Individuos delgados por pérdida de peso reciente
o Factores genéticos, inmunitarios y ambientales
o A menudo se encuentran anticuerpos contra células de los islotes y contra la insulina

De la DBT tipo 2:

o de 30 años más frecuente

o Obesidad
o Herencia y factores genéticos
o Disminución de la insulina endógena o aumento de la resistencia a la insulina.

Manifestaciones clínicas: Dependen del grado de hiperglucemia del paciente.

 Poliuria (aumento del volumen de  Polidipsia (incremento de la sed)

orina)  Polifagia (mayor apetito)

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  Fatiga y debilidad  Lesiones cutáneas o heridas de lenta
 Cambios súbitos de la visión cicatrización
 Punzadas/ entumecimiento de manos  Infecciones recurrentes
y pies  Inicio de DBT tipo 1: Pérdida súbita de
 Piel seca peso, nausea, vómito y posible CA

La DBT se diagnostica a través de los siguientes criterios:

1. Síntomas diabéticos (poliuria, polidipsia, pérdida de peso súbita) más concentración de glucosa
plasmática equivalente o mayor a 2 mg/dL (medición a cualquier hora del día, sin apreciar el
tiempo transcurrido de la última comida)
2. Glucosa plasmática en ayuno mayor o igual a 126 mg/dL (ayuno mínimo de 8 hs.)
3. Glucosa 2 hs. Después de una carga equivalente a 200 mg/dL o mayor en una curva de
tolerancia oral de glucosa.

Los objetivos del tratamiento de DBT consisten en normalizar la actividad de la insulina y las cifras de
glucosa sanguínea, buscando reducir la aparición de complicaciones vasculares y neuropáticas.

Tratamiento nutricional: Su objetivo principal es promover y apoyar patrones de alimentación saludable

a través de alimentos nutritivos variados en porciones adecuada. Objetivos específicos:

- Alcanzar objetivos glucémicos, de presión arterial y de lípidos individualizados.

- Alcanzar y mantener los objetivos del peso corporal
- Retrasar o prevenir complicaciones de diabetes
- Abordar necesidades nutricionales individuales acorde a cada individuo
- Conservar el placer de comer y proporcionar mensajes positivos de la comida
- Proporcionar herramientas prácticas para el plan de comidas del día a día

No existe dieta específica para diabéticos con el fin de controlar la ingesta de hidratos de carbono,
proteínas y grasas, y demás nutrientes, en cambio pueden utilizarse métodos simples como comer más
sano, y otros más complejos, como contar los hidratos de carbono. La enfermera debe subrayar al
paciente que no debe seguir una dieta estricta para planificar las comidas, sino que debe encontrar un
enfoque que pueda utilizar a diario y que se pueda ajustar si es necesario. Además, recomendar la visita
a un nutricionista que puede ayudarlo a preparar mejor este tratamiento nutricional. Por otra parte, no
se debe emitir juicios y comprender que el cambio es muy difícil para el paciente por lo que debe darle a
entender que no debe transformar su estilo de vida inmediatamente e incluir a la familia si el paciente lo
desea.

Ejercicio: Ayuda a reducir la glucosa sanguínea aumentando la captación de glucosa en los músculos
corporales y mejorando la utilización de la insulina, factores de riesgo vasculares. Mejora la circulación y
el tono muscular, disminuye el peso, alivia el estrés y modifica las concentraciones de lípidos en sangre.
Se recomienda un ejercicio regular con la misma intensidad a diario y modificarse ante complicaciones
de la diabetes, de todas formas se debe revisar un programa de ejercicios con sus proveedores de
atención de salud y someterse a una valoración médica cuidadosa, con estudios diagnósticos
apropiados. Las precauciones generales para el ejercicio en pacientes son:

 Calzado apropiado y, si es necesario, otro tipo de protección.

 Evitar el ejercicio en presencia de calor o frio extremo
 Revisar los pies cada día después del ejercicio
 Evitar el ejercicio durante periodos de mal control metabólico

Vigilancia de las cifras de glucosa y cetonas: La autovigilancia de la glucosa sanguínea (AGS) y la forma
de responder ante sus resultados permite a las personas diabéticas ajustar su esquema terapéutico para
obtener un control óptimo de la glucosa sérica, los mismos deben tener un registro de las cantidades de
glucosa sanguínea para detectar patrones de variación. Se favorece la detección y prevención de

5
hipoglucemia, hiperglucemia y complicaciones a largo plazo. Los métodos para AGS deben corresponder
con el nivel de destreza de los pacientes y su frecuencia debe ser de 2 a 4 veces por día. También puede
utilizarse un sistema de vigilancia continua de la glucosa y la prueba de la hemoglobina glucosilada
(HgbA) que registra la cifra de glucosa en sangre durante un periodo de entre 2 a 3 meses.

La prueba de cetonas puede realizarse en orina o en sangre. Su presencia indica una deficiencia de
insulina y que el control de la DBT tipo 1 se encuentra alterado.

(Cetonas: productos secundarios de la degradación de lípidos que se acumulan en orina y sangre)

Farmacoterapia: En la DBT tipo 1 se debe administrar insulina exógena durante toda la vida, en la DBT
tipo 2 puede requerirse insulina por un largo periodo para controlar las cantidades de glucosa solo si la
planeación de comidas y los fármacos hipoglucemiantes orales son ineficaces. Existen diferentes tipos
de insulinas: de acción rápida, acción breve (ambas cubren el incremento de glucosa a continuación de
las comidas), acción intermedia (cubren las comidas subsiguientes) y de acción muy prolongada
(proveen una cantidad constante de la hormona y actúa como insulina basal). La enfermera debe
enseñar qué alimentos cubre una dosis de insulina particular. Los esquemas de insulina varían de una a
cuatro inyecciones por día y existen dos tipos: régimen convencional (el esquema es simplificado con el
fin de evitar complicaciones agudas de DBT) y esquema intensivo (esquema más complejo para
controlar concentraciones de glucosa de forma segura y práctica). Los métodos de administración
incluyen inyecciones subcutáneas tradicionales, plumas de insulina, inyectores por nebulizado y bombas
de insulina. Por otra parte se encuentran los hipoglucemiantes orales y dos tratamientos farmacológicos
inyectables, la pranlintida y la exenatida.

Las complicaciones que pueden surgir incluyen: reacciones alérgicas locales y sistemáticas, lipodistrofia
por insulina (reacción localizada en forma de atrofia o hipertrofia grasa en el sitio de inyección de la
insulina), resistencia a la insulina inyectada, e hiperglucemia matutina.

Complicaciones a largo plazo de la DBT:

a) Complicaciones macrovasculares: Son resultado de cambios en los vasos sanguíneos medianos

a grandes. Sus paredes se hacen más gruesas, se esclerosan y se ocluyen impidiendo el flujo
sanguíneo. Los principales tipos de complicaciones macrovasculares son la arteriopatía
coronaria, la enfermedad vascular cerebral y la enfermedad vascular periférica. El tratamiento
busca modificar de una forma intensiva los factores de riesgo y su disminución a través de la
prevención y el control de los mismos. El tratamiento nutricional médico y el ejercicio son
importantes, está indicado el uso de fármacos, la interrupción inmediata del tabaquismo y el
control de las cifras de glucosa.
b) Complicaciones microvasculares: Se trata de un engrosamiento de la membrana basal capilar.
Las dos zonas más afectadas son la retina (retinopatía) y los riñones (nefropatía).
c) Retinopatía: En el individuo con DBT es la principal causa de ceguera. Es el resultado de los
cambios en los vasos sanguíneos de la retina. Presenta 3 etapas: la no proliferativa o basal en
donde se puede visualizar la aparición de un edema macular que puede llevar a la distorsión
visual y perdida de la visión central; la preproliferativa, en donde los cambios vasculares son
mayores y hay perdidas de fibras nerviosas; y proliferativa en donde crecen nuevos vasos
sanguíneos a partir de la retina hacia el vítreo, los mismos son muy susceptibles a la hemorragia
por lo que está muy vinculada a la pérdida de la visión.
d) Nefropatía: Es una complicación frecuente de la afección endocrina. La concentración de
glucosa elevada de manera prolongada altera la función del riñón permitiendo que pasen
proteínas hacia la orina. Como resultado, la presión en los vasos sanguíneos del riñón se eleva.
e) Neuropatía: Se refiere a un grupo de enfermedades que afecte a todos los tipos de nervios. Su
causa puede incluir cifras elevadas de glucosa sanguínea. Se puede producir engrosamiento de
la membrana basal capilar, la oclusión de los capilares, y desmielinización de los nervios. Los
dos tipos más frecuentes son:

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 f) Neuropatía periférica: Afecta a las porciones distales de los nervios y se presenta en ambos
lados del cuerpo en forma simétrica y se puede extender en dirección proximal.
g) Neuropatía autónoma: Produce diversas disfunciones que afectan a casi cualquier órgano,
aparato y sistema corporal.

Cáncer pulmonar (carcinoma broncógeno)

Fisiopatología: La causa más frecuente es la inhalación de carcinógenos, más a menudo humo de
cigarrillo (90%), gas radón y agentes ocupacionales y ambientales. Se origina cuando un tipo de célula
epitelial es transformada en las vías respiratorias traqueobronquiales, donde el carcinógeno se une al
ADN de la célula y la daña. Esto produce cambios celulares, crecimiento anormal y, con el tiempo, una
célula maligna. El ADN dañado comienza a pasarse a otras células sufriendo cambios adicionales y
haciéndose inestable, volviendo el epitelio pulmonar en maligno y por último en carcinoma invasivo.

Clasificación y estadificación: Se clasifica en dos categorías principales: cáncer pulmonar de células

pequeñas que representa el 15-20% de los tumores y se origina en los bronquios principales
propagándose por infiltración a lo largo de la pared bronquial; y el cáncer pulmonar de células no
pequeñas que constituye un 80% de los tumores. Este último se clasifica además por tipo de célula, las
células escamosas suelen localizarse más centralmente y se origina con frecuencia en los bronquios
segmentarios y subsegmentarios. El adenocarcinoma, es el más relevante, se presenta en la periferia
como masas o nódulos periféricos y a menudo hace metástasis. El carcinoma de células grandes
(carcinoma indiferenciado) es un tumor de crecimiento rápido que tiende a originarse en la periferia. El
cáncer de células broncoalveolares se encuentra en los bronquios terminales y alveolos, su crecimiento
es más lento que en otros carcinomas.

La etapa del tumor se refiere al tamaño tumoral, su localización, afección de ganglios linfáticos y
propagación el cáncer. El cáncer pulmonar de no células pequeñas se estadifica como I a IV. La etapa I es
la más temprana y tiene la tasa de curación más alta, en cambio la IV designa propagación metastásica.
El cáncer de pulmón de células pequeñas se clasifica como limitados o extensivos.

Factores de riesgo: humo de tabaco, humo de segunda mano (pasivo), exposiciones ambientales y
ocupacionales, género, genética y déficit dietario, predisposición genética y enfermedades respiratorias
subyacentes como EPOC y TB

Manifestaciones clínicas: A menudo se desarrolla de modo insidioso y es asintomático hasta ya tarde en

su evolución. Dependen de su localización y tamaño del tumor, grado de obstrucción y existencia de
metástasis. El síntoma más frecuente es la tos, puede iniciarse como tos seca, persistente, sin
producción de esputo. Cuando las vías respiratorias se obstruyen, puede convertirse en productiva
debido a infección. Otro de los síntomas incluye disnea, hemoptisis o esputo teñido de sangre, dolor en
el tórax u hombro, fiebre en infecciones persistentes. Si el tumor se propaga el paciente puede
presentar ronquera (afección del nervio laríngeo recurrente) disfagia, edema de cabeza y cuello,
síntomas de derrame pleural o pericárdico. Los sitos más frecuentes de metástasis son los ganglios
linfáticos, hueso, cerebro, pulmón contralateral, glándulas suprarrenales e hígado.

Valoración y diagnóstico: Radiografía de tórax para explorar densidad pulmonar, nódulo pulmonar
solitario, atelectasia e infección. TC de tórax para identificar nódulos pequeños. Broncoscopia con fibra
óptica, que permite el cepillado, lavado y biopsia de áreas del árbol traqueobronquial.

Tratamiento médico: Puede incluir cirugía, radioterapia o quimioterapia, o una combinación.

1. Manejo quirúrgico: Resección quirúrgica en tumores localizados de células no pequeñas,

contraindicada en caso de enfermedad de arteria coronaria, insuficiencia pulmonar y otras
comorbilidades. Existen diferentes tipos de resecciones pulmonares:
a. Lobectomía: Se extirpa un solo lóbulo del pulmón
b. Bilobectomía: Se extirpan dos lóbulos del pulmón

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 c. Resección en manguito: Se extirpa el lóbulo(s) canceroso y se reseca un segmento del
bronquio principal
d. Neumonectomía: Extirpación de todo el pulmón
e. Segmentectomía: Se extirpa un segmento del pulmón
f. Resección en cuña: Se extirpa un área pequeña de forma triangular del segmento
g. Resección de la pared torácica con extirpación del tejido pulmonar canceroso: Para
cánceres que invaden la pared torácica
2. Radioterapia: útil para controlar las neoplasias que no pueden resecarse por medios quirúrgicos
pero que no responden a la radiación. También para reducir el tamaño de un tumor, hacer
operable un tumor inoperable o aliviar la presión del tumor sobre estructuras vitales. Puede
ayudar a aliviar la tos, el dolor torácico, la disnea, la hemoptisis y el dolor óseo y hepático. La
radioterapia casi siempre es tóxica para el tejido normal y puede producir complicaciones como
esofagitis, neumonitis y fibrosis por radiación pulmonar, estas deterioran la capacidad
ventilatoria, de difusión y la reserva pulmonar. Debe vigilarse el estado nutricional, la
perspectiva psicológica, nivel de fatiga y signos de anemia e infección.
3. Quimioterapia: Se utiliza para modificar los patrones de crecimiento del tumor y tratar
metástasis distantes o cáncer pulmonar de células pequeñas, y como adyuvante a la cirugía o
radioterapia. Proporciona alivio, sobretodo del dolor, pero en general no cura la enfermedad o
prolonga la vida en ningún grado notable. Reduce síntomas de presión por cáncer pulmonar y
el tratamiento de metástasis a cerebro, médula espinal y pericardio. La elección del agente
depende del crecimiento de la célula tumoral y la fase específica del ciclo de la célula que el
fármaco afecta. Puede administrarse antes o después de una cirugía.
4. Tratamiento paliativo: Puede incluir radioterapia para reducir el tamaño del tumor y aliviar el
dolor, varias intervenciones broncoscópicas para abrir bronquios o vías respiratorias
estrechadas, y manejo de dolor y otras medidas de comodidad. Evaluación y referencias para
atención en asilos para la planificación de una muerte confortable y digna para el paciente y su
familia.

Complicaciones relacionadas al tratamiento: La resección quirúrgica puede dar como resultado

insuficiencia. La radioterapia puede disminuir la función cardiopulmonar y producir otras complicaciones
como fibrosis pulmonar, pericarditis, mielitis y cor pulmonale. La quimioterapia, sobretodo en
combinación con radioterapia, puede causar neumonitis y toxicidad pulmonar.

Cuidados de enfermería: Se dirige a las necesidades fisiológicas y psicológicas del individuo. Incluye
estrategias para el alivio del dolor y malestar, y prevenir complicaciones

- Instruye al paciente y a la familia acerca de posibles efectos colaterales del tratamiento y

estrategias para manejarlos. Síntomas como disnea, fatiga, náusea, vómito y anorexia.
- Enseñar al paciente ejercicios de respiración profunda, fisioterapia torácica y tos dirigida. Y la
necesidad de realizar aspiración y broncoscopia con el objetivo de despejar la vía respiratoria.
- Administrar oxigenoterapia según indicación médica e informar al paciente al respecto de la
misma.
- Brindar apoyo psicológico e identificar recursos potenciales para ellos y su familia para afrontar
el mal pronóstico y avance hasta cierto punto rápido de esta enfermedad, tomar una decisión
informada respecto a posibles opciones terapéuticas, métodos para mantener la calidad de
vida en el curso de la enfermedad y opciones de tratamiento al final de la vida.

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 Necesidades de Virginia Henderson Alteración
Respirar normalmente Alterada
Comer y beber Alterada
Eliminar los desechos corporales Alterada
Moverse y mantener una postura corporal Alterada
adecuada
Dormir y descansar
Elegir ropa adecuada
Mantener la temperatura corporal
Mantener la higiene corporal Alterada
Evitar los peligros del entorno Alterada
Comunicarse con los otros Alterada
Actuar con arreglo de la propia fe
Trabajar para sentirse realizado
Participar en diversas formas de
entrenamiento
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad
Problemas jerarquizados- Confrontación Bibliográfica
1- Retraso de recuperación quirúrgica- dehiscencia
2- Déficit de cuidado
3- Exceso de volumen de líquidos
4- Riesgo de infección
5- Riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas
6- Riesgo de lesiones por decúbito

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 Plan de cuidados

Ejecución
Evaluaci
Datos Diagnóstico Resultados
ón
Intervenciones Fundamentación

Dehiscencia Dominio 11 Clase Integridad tisular Campo fisiológico complejo

Seguridad/protección 1102 Curación de la herida: Clase Control de la piel/heridas
Clase 2 Lesión física por primera intención (De 3660 Cuidado de las heridas
Retaso en la ninguno 1- extenso 5) -Monitorizar las características de la - Con el objetivo de llevar un registro de la
recuperación - Aproximación cutánea herida, incluyendo drenaje, color, evolución de la herida
quirúrgica (de extenso 1- a ninguno 5) tamaño y olor
relacionado con - Supuración purulenta -Limpiar con solución yodada - Esto disminuirá el riesgo de infección
dehiscencia - Aumento de la temperatura reduciendo la carga microbiana
evidenciado por cutánea -Aplicar un vendaje apropiado al tipo de - Para que cubra apropiadamente la
pérdida de puntos - Eritema cutáneo circundante herida herida y disminuya el riesgo de ingreso
debajo de axila -Inspeccionar la herida cada vez que se de microorganismos infecciosos
derecha realice el cambio de vendaje - Para conocer el estado de la herida y su
estado de cicatrización
Déficit de Dominio 4 Dominio Salud funcional Campo fisiológico básico
cuidados Actividad/reposo Clase Autocuidado Clase facilitación del autocuidado
Higiene Clase Autocuidado 0301 Autocuidado: baño (de 1801 Ayuda con el autocuidado:
Déficit de gravemente comprometido 1 baño/higiene
autocuidado: baño a no comprometido 2) -Considerar la cultura y la edad del - Con el fin de hacer su estancia en
relacionado con - Se lava la cara paciente al fomentar las actividades de internación lo más confortable posible
sedación evidenciado - Se lava la parte superior del autocuidado
por disminución del cuerpo -Proporcionar un ambiente terapéutico
- Disminuirá la ansiedad y estrés
nivel de conciencia - Se lava la parte inferior que garantice una experiencia cálida,
0308 Autocuidado: Higiene relajante, privada y personalizada
oral -Colocar toallas, jabón, desodorante,
- Se cepilla los dientes equipo de afeitado y demás accesorios - Nos evitará realizar interrupciones para
- Se lava la boca, las encías y la necesarios a la cabecera del paciente ir a buscar dichos objetos

10
 lengua -Realizar higiene bucal
1610 Baño - Para mantener una higiene diaria y
-Lavar el cabello, si es necesario mantener una salud bucal optima
- Se recomienda lavar el cabello día por
-Realizar el baño con el agua a una medio
temperatura agradable - Evitando pérdidas de calor que puedan
-Ayudar con el cuidado perineal provocar hipotermia
- El área perineal se lo trata como un
“área sucia” por lo que debe realizarse
una buena higiene. Su falta de higiene
puede provocar infecciones del área
-Aplicar ungüentos y crema hidratante en genital
- Mantendrá la piel del paciente hidrata y
las zonas de piel seca
-Inspeccionar el estado de la piel durante evitará posibles lesiones cutáneas
- Para realizar valoración en todo
el baño
momento
Edemas- Dominio 2 Nutrición Dominio Salud fisiológica Campo fisiológico complejo
exceso de Clase Hidratación Clase Líquidos y electrólitos Clase Control de electrólitos y
volumen de Exceso de volumen 0601 Equilibrio hídrico (de acidobásico
líquidos de líquidos gravemente comprometido 1 2080 Manejo de líquidos
relacionado a a no comprometido 5) -Pesar a diario y controlar la evolución - Los cambios abruptos de peso pueden
patología pulmonar - Presión arterial hablar de posibles pérdidas o exceso de
evidenciado por - Entradas y salidas diarias líquido en el organismo
edemas en MMII y equilibradas -Realizar un registro preciso de entradas - Con el objetivo de realizar un eficiente
MMSS - Hidratación cutánea y salidas cálculo de balance hídrico que nos
- Edema periférico permitirá conocer si existen pérdidas o
0603 Severidad de la retenciones de líquido
sobrecarga de líquidos (de -Monitorizar los signos vitales, según -Para una medición basal y tener en
grave 1 a ninguno 5) corresponda cuenta cualquier cambio que nos indique
- Edema de manos un exceso del volumen de líquidos
- Edema de pierna
-Evaluar la ubicación y extensión del -Nos permitirá llevar un registro acerca
- Aumento de peso
edema de la evolución de los edemas en el
- Disminución de la diuresis organismo y el tipo de intervenciones
-Consultar con el médico, si los signos y que se requiere.

11
 síntomas de exceso de volumen de
líquidos persisten o empeoran. -Para llevar a cabo el tratamiento
correspondiente y evitar complicaciones
futuras
Riesgo de Dominio 11 Dominio Salud fisiológica Campo Seguridad
infección Seguridad/protección Clase Regulación fisiológica Clase Control de riesgos
Clase Infección 0802 Signos vitales 6680 Monitorización de los signos
Riesgo de infección - Temperatura corporal vitales - Para crear una medición basal. En caso
relacionado con - Frecuencia de pulso radial -Monitorizar la presión arterial, pulso y de infección, puede existir pirexia,
herida quirúrgica y el - Tensión arterial temperatura, según corresponda taquicardia e hipotensión
uso de dispositivos -Monitorizar y registrar signos y síntomas - En caso de infección podemos encontrar
invasivos (AVC, CU, 1101 Integridad tisular: piel y de hipertermia e hipotermia hipertermia, mientras que en caso de
Traqueostomía) membranas mucosas (de septicemia grave podemos encontrar
grave 1 a ninguno 5) hipotermia
- Temperatura de la piel - El enrojecimiento, calor, dolor y picazón
- Sensibilidad -Monitorizar el color, la temperatura y la pueden ser síntomas de una posible
- Lesiones cutáneas humedad de la piel infección
- Lesiones de la mucosa
- Eritema 6540 Control de infecciones - La higiene de manos disminuye la carga
-Instruir al personal acerca de las microbiana que se encuentra en la
Dominio Salud fisiológica técnicas correctas de lavado de manos superficie cutánea de nuestras manos.
Clase respuesta inmune - Con el fin de disminuir el riesgo de
0703 Severidad de la -Ordenar a las visitas que se laven las contaminación cruzada
infección (de grave 1 a manos al entrar y salir de la habitación
ninguno 5) del paciente - Las PU buscan disminuir el riesgo de
- Colonización del acceso -Poner en práctica precauciones transmitir microorganismos patógenos
vascular universales no identificados
- Colonización del esputo - Para mantener una técnica estéril
- Colonización de la herida cuando sea necesario
-Usar guantes estériles según
- Aumento de leucocitos - Con el fin de detener el crecimiento o
corresponda
- Supuración purulenta destruir las bacterias que se encuentren
-Limpiar la piel del paciente con un
- Fiebre en la piel de la paciente
agente antibacteriano apropiado
- Con el fin de evitar infección y flebitis, y
otras complicaciones del acceso venoso

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-Cambiar los sitios de las vías IV periférica
y central y los vendajes de acuerdo con
las directrices actuales de los CDC
(centros para el control y la prevención - Con el objetivo de disminuir el riesgo de
de enfermedades) infección
-Garantizar una manipulación aséptica de - Para beneficiar la cicatrización de la
todas las vías IV misma
-Asegurar una técnica de cuidados de
heridas adecuada - Permitirá accionar tempranamente ante
6550 Protección contra las infecciones el tratamiento de este tipo de
-Observar los signos y síntomas de afecciones. Localizada: dolor, calor,
infección sistémica y localizada ardor, picazón, enrojecimiento y edema.
Sistémica: Bacteriemia, hipotensión,
taquicardia, taquipnea, hipertermia,
respuesta inflamatoria debido a
infección
- Signos y síntomas de posible infección

-Inspeccionar la existencia de eritema,

calor extremo, exudados en la piel y las - Al tener una “abertura” en la primera
mucosas barrera de protección, el riesgo de
-Inspeccionar cualquier incisión/herida infección es mayor por lo que su
quirúrgica vigilancia debe ser continua.

Campo Control de la piel/herida - Los primeros son signos de infección, la

3440 Cuidados del sitio de incisión dehiscencia o evisceración son también
-Inspeccionar el sitio de incisión por si complicaciones posquirúrgicas que
hubiera eritema, inflamación o signos deben prevenirse
de dehiscencia o evisceración - El tipo de drenaje nos permitirá conocer
-Observar las características de el estado de la herida. Un drenaje
cualquier drenaje sanguinolento excesivo indica una
posible hemorragia. Además, para vaciar

13
 el depósito cuando sea correspondiente
- Con el fin de disminuir la carga
microbiana
-Limpiar la zona que rodea la incisión - Para una valoración completa y realizar
una solución antiséptica apropiada intervenciones a tiempo
-Observar si hay signos y síntomas de
infección en la incisión

Campo fisiológico complejo

Clase Control de la perfusión tisular - Nos ayuda a reducir el riesgo de
4054 Manejo de un dispositivo de AVC complicaciones del acceso vascular.
- Utilizar una técnica aséptica estricta
siempre que se manipule el catéter, se
accede a él o se use para administrarse
medicación, con el fin de reducir las
infecciones sanguíneas relacionadas con - Al ser transparente nos permite la
el catéter. visualización del sitio de punción. El
- Aplicar un apósito transparente según cambio del apósito disminuye el riesgo
una técnica aséptica estricta de forma de infección del sitio de punción.
semanal o antes si se mancha, se - Para evitar el ingreso de
perfora o se despega. microorganismos infecciosos al torrente
- Utilizar clorhexidina al 2% en una sanguíneo
solución de alcohol al 70% para limpiar
la herida de salida y el catéter en todos
los cambios del apósito.
Riesgo de Dominio 11 Dominio Salud fisiológica Campo Fisiológico complejo
limpieza Seguridad/protección Clase cardiopulmonar Clase control respiratorio
ineficaz de Clase Lesión física 0410 Estado respiratorio: 3160 Aspiración de las vías aéreas
las vías Riesgo de limpieza permeabilidad de las vías - Determinar la necesidad de aspiración - La auscultación y la valoración
aéreas ineficaz de las vías respiratorias (desviación traqueal respiratoria nos permitirá evaluar la
aéreas relacionado grave del rango normal 1 a sin presencia de secreciones y necesidad de
con AVM invasiva desviación del rango normal aspirar
5) - Auscultar los sonidos respiratorios antes - Para comprobar que el aire fluye dentro
- Frecuencia respiratoria y después de la aspiración de la caja torácica y valorar los ruidos

14
 - Ritmo respiratorio respiratorios patológicos
- Ruidos respiratorios - Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, - Para evitar la hipoxia
patológicos durante al menos 30 segundos - Con la intención de evitar la disminución
- Acumulación de esputo mediante la utilización del ventilador excesiva de la saturación de oxígeno en
0411 Respuesta de la antes y después de cada pasada sangre
ventilación mecánica adulto - Utilizar aspiración de sistema cerrado
(desviación grave del rango - Dejar al paciente conectado al
normal 1 a sin desviación del ventilador durante la aspiración, si se
rango normal 5) utiliza un sistema de aspiración traqueal
- Saturación de oxigeno cerrado. - Para conocer el estado de saturación de
- Secreciones respiratorias - Monitorizar el estado de oxigenación del oxígeno
paciente
Riesgo de Dominio 11 Dominio Salud fisiológica Campo Fisiológico complejo
lesiones por Seguridad/protección Clase Integridad tisular Clase Control de la piel/heridas
decúbito Clase 2 Lesión física 1101 Integridad tisular: piel y 3540 Prevención de úlceras por presión
Riesgo de lesión por membranas mucosas (de - Vigilar estrechamente cualquier zona - Las zonas de enrojecimiento son puntos
decúbito relacionado grave 1 a ninguno 5) enrojecida de presión que pueden llegar a
con inmovilización y - Elasticidad evolucionar a lesiones por decúbito
edemas - Textura - Eliminar la humedad excesiva causada - La humedad corporal puede causar
- Perfusión tisular por la transpiración dermatitis que puede evolucionar a una
- Pigmentación anormal lesión cutánea
- Lesiones cutáneas - Mantener la ropa de cama limpia, seca, - Para evitar roces, y zonas de presión con
- Descamación cutánea y sin arrugas la misma ropa de cama y lesiones de
- Eritema 3500 Manejo de presiones cizallamiento
- Facilitar pequeños cambios de la carga - Movilizar al paciente, aliviara las zonas
corporal de presión, mejorando la perfusión
- Girar al paciente inmovilizado al menos sanguínea y evitando posibles ulceras
cada 2 hs, de acuerdo con un programa por presión.
específico, con cuidado de evitar
lesiones en una piel frágil
- Utilizar una herramienta de valoración - Las escala de Braden nos brindará
de riesgo para vigilar los factores de información acerca del riesgo que tiene
riesgo del paciente (escala de Braden) este paciente acerca de padecer lesiones
- Observar si hay fuentes de presión y por decúbito con la intensión de poder

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fricción intervenir a tiempo y evitar su aparición

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Vademécum
Bromuro de ipratropio:

Acción terapéutica: Broncodilatador.

Propiedades: La broncodilatación se produce como un efecto local. Antagoniza la acción de la
acetilcolina en su receptor de membrana y bloquea la acción broncorrestrictora de los impulsos
vágales eferentes. La absorción sistémica es mínima, no atraviesa la barrera hematoencefálica. Lo
que puede absorberse se metaboliza en el hígado. El comienzo de la acción se evidencia en 5 a 15
minutos y dura alrededor de 3 a 4 horas. Se elimina por vía fecal 90% en forma inalterada.
Indicaciones terapéuticas: Broncoespasmo asociado con enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
incluyendo bronquitis crónica y enfisema pulmonar. Coadyuvante en el tratamiento del asma
bronquial.
Efectos adversos: Tos o sequedad de garganta, cefaleas, mareos, nerviosismo, náuseas, visión
borrosa, congestión nasal, temblor, cansancio o debilidad, rash cutáneo o urticaria y estomatitis.
Interacciones: El uso secuencial con ipratropio de aerosoles con corticoides, cromoglicato disódico
o simpaticomiméticos aumenta el riesgo de toxicidad por fluorocarbono.
Contraindicaciones: Se deberá evaluar la relación riesgo-beneficio en presencia de obstrucción del
cuello vesical, hipertrofia prostática, glaucoma de ángulo cerrado y retención urinaria.
Fentanilo

Acción terapéutica: Analgésico.

Propiedades: Analgésico narcótico del grupo de opiáceos; este efecto se considera 80 veces
más potente que la morfina. Mecanismo de acción: agonista de receptores opioides del subtipo
m.
Indicaciones: Analgesia en anestesias de corta duración. Neuroleptanalgesia (asociado con un
neuroléptico).
Reacciones adversas: Hipotensión transitoria. Depresión respiratoria. Bradicardia. Rigidez
muscular. Tolerancia. Dependencia. Náuseas, vómitos. La sobredosis puede ser tratada con
antagonistas de los opiáceos, por ejemplo, naloxona.

Insulina

Mecanismo de acción: El efecto hipoglucemiante de la insulina se produce cuando se une a los

receptores de insulina en células musculares y adiposas, facilitando la absorción de la glucosa e
inhibiendo simultáneamente la producción hepática de glucosa. Es una insulina humana con
inicio gradual de la acción y larga duración. La acción se inicia a la hora y media, el efecto
máximo se presenta entre las 4 y 12 hs siguientes a la administración, con una duración de
acción aproximada de unas 24 h.
Indicaciones terapéuticas: Tto. diabetes mellitus.
Modo de administración: Vía SC. Inyectar en la pared abdominal, el muslo, la región glútea o la
región deltoidea
Contraindicaciones: Hipersensibilidad.
Interacciones: Reducen necesidades de insulina: antidiabéticos orales, IMAO, ß-bloqueantes
(enmascaran síntomas de hipoglucemia), IECA, salicilatos, esteroides anabolizantes y
sulfonamidas. Aumentan necesidades de insulina: anticonceptivos orales, tiazidas,
glucocorticoides, hormonas tiroideas, simpaticomiméticos, hormona de crecimiento, danazol.
Reacciones adversas: Hipoglucemia.

Midazolam

Acción terapéutica: Hipnosedante.

Propiedades: Derivado de benzodiazepina, depresora del SNC. Sus efectos dependen de la dosis
administrada, de la vía de administración y de que se use simultáneamente con otros fármacos.
Su acción está mediada por el neurotransmisor inhibitorio ácido gamma aminobutírico (GABA),
con aumento de su actividad. El efecto hipnótico del midazolam parece estar relacionado con la

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 acumulación del GABA y la ocupación del receptor de las benzodiazepinas. Se distribuye en el
organismo, incluso el LCR y el cerebro. Su unión a las proteínas es muy elevada (97%). Se
metaboliza con rapidez. La corta duración de acción se debe a su rápido metabolismo y
velocidad de eliminación. Se excreta por vía renal.
Indicaciones: Sedación prequirúrgica o previa a procedimientos diagnósticos cortos
(broncoscopia, gastroscopia, cistoscopia, cateterismo cardíaco), coadyuvante de la anestesia
general.
Reacciones adversas: Disminución del volumen corriente o de la frecuencia respiratoria y
apnea. Además, se pueden producir variaciones de la presión arterial y bradicardia. Pueden
producirse alteraciones psicomotoras después de la sedación o anestesia con Midazolam, las
que pueden persistir durante períodos variables.
Contraindicaciones: La relación riesgo-beneficio debe evaluarse en presencia de intoxicación
etílica aguda, coma, shock, glaucoma de ángulo cerrado y agudo; insuficiencia cardíaca
congestiva, insuficiencia renal crónica, disfunción hepática, miastenia gravis y en embarazo.

Ranitidina

Acción terapéutica: Antiulceroso. Antagonista de los receptores H2 de histamina

Farmacocinética: Atraviesa la barrera placentaria y es excretada en la leche materna. Se
absorbe un 50% por VO. Su unión a las proteínas es baja y se metaboliza en el hígado. Por VO
se elimina un 30% por vía renal y un 70% en dosis parenteral.
Indicaciones terapéuticas: Ulcera duodenal o gástrica, tratamiento de hemorragias esofágicas
y gástricas con hipersecreción y profilaxis de la hemorragia, esofagitis péptica.
Dosificación: En adultos la dosis usual es de 150mg por vía oral, 2 veces al día, o una dosis
única de 300mg por la noche
Efectos adversos: Cefaleas o erupción cutánea transitoria, vértigo, constipación, náuseas.
Interacciones: La administración simultánea con ketoconazol puede producir una marcada
reducción de la absorción del ketoconazol.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la droga, embarazo, período de lactancia.

Salbutamol

Acción terapéutica: Broncodilatador

Propiedades: Agonista selectivo b2-adrenérgico.
Indicaciones terapéuticas: Broncoespasmo en asma bronquial de todos los tipos, bronquitis crónica
y enfisema. Síntomas del parto prematuro durante el tercer trimestre del embarazo no complicado
por condiciones como placenta previa, hemorragia preparto o toxemia gravídica.
Efectos adversos: Angioedema, urticaria, hipotensión y shock, hipopotasemia severa. En la
terapéutica inhalatoria puede producir broncoespasmo paradójico debiendo suspenderse de
inmediato el tratamiento e instituir terapéutica alternativa. En casos aislados, calambres
musculares transitorios.
Interacciones: No debe prescribirse juntamente con otras drogas betabloqueantes no selectivas,
como el propanolol.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo, amenaza de aborto, durante el primero o
segundo trimestre del embarazo.

Glosario:

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 - Ascitis: Acumulación de líquido seroso en la cavidad peritoneal
- Cor pulmonale: Es una enfermedad cardíaca en la que se produce una alteración en la función y
en la estructura del corazón derecho, como consecuencia de un aumento de la presión en la
circulación pulmonar
- Mielitis: Inflamación de la médula espinal
- Piuria: Presencia de pus en la orina

Conclusión subjetiva

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En el presente trabajo se ha realizado un plan de atención de enfermería, tuve dificultades ya que no
conocía al paciente y hubo datos faltantes. Sin embargo, intente mentalizarme lo que sucedería si tengo
solo esos datos antes de ingresar al sector, y realizar prioridades para poder dar una atención adecuada.
Sigo teniendo cosas para corregir.

Bibliografía

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 Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M. Swanson E. “Clasificación de resultados de enfermería
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