FORMATO CUENTA DE COBRO

“La administradora de riesgos laborales de Axacolpatria Seguros de Vida S.A, hará auditoria de su solicitud y
reembolsará solamente lo que resulte pertinente, atendiendo el principio de eficiencia que orienta el servicio público
esencial de seguridad social.”
Ciudad de residencia Día Mes Año
Cuenta de cobro No.

AXA COLPATRIA SEGUROS DE VIDA S.A - ARL

NIT.860.002.183-9
DEBE A
Nombres y apellidos completos
NIT o cédula
La suma de (valor en letras)
La suma de (valor en números) $

Por concepto de reembolso de: transporte ( ) hospedaje ( ) como consecuencia del accidente de trabajo o enfermedad
profesional sufrido por el (la) señor(a):___________________________________________________________________
con Cédula N° ______________________________ ocurrido el día _______ del mes de ____________________ del año
___________, para lo cual anexo los respetivos soportes originales y la relación de gastos.
Se anexan los siguientes soportes: (relacionar cuales soportes se anexan y describir aquí alguna situación especial o
adjuntar carta.
ANEXO DECRIPCIÓN

Cordialmente, Nombre completo del trabajador

Número de cédula del trabajador

Firma del trabajador
Dirección incluido nombre del
barrio
Teléfono fijo Celular 1 Celular 2

Correo electrónico
Cuenta Bancaria No.: Tipo Cuenta: Ahorros Corriente Banco:
Recuerde:
• Diligenciar todos los campos del formato con letra clara con el fin de evitar la devolución de su cuenta de cobro.
• Para hacer efectivo el pago, debe anexar certificación bancaria del titular de la cuenta de cobro (trabajador y/o empresa)
• AXACOLPATRIA – ARL dará respuesta a su solicitud de reembolso en máximo 30 días después de radicada.
 RELACION DE GASTOS

N° FECHA Lugar de Origen Lugar de Destino Concepto: Valor

(en orden (Dirección/barrio) (Dirección/barrio) (control, (números claros)
cronológico) consulta,
terapia, examen

1 $

2 $

3 $

4 $

5 $

6 $

7 $

8 $

9 $

10 $

11 $

12 $

13 $

14 $

15 $

*Favor diligenciar todos los campos con letra legible.

 REQUISITOS Y PROCEDIMIENTOS A SEGUIR
PARA LA SOLICITUD DE REEMBOLSOS
AXA COLPATRIA SEGUROS DE VIDA (ARL)

1. Diligenciar la cuenta de cobro en original a nombre de • Dirección completa de lugar de residencia.

AXA COLPATRIA SEGUROS DE VIDA S.A” con NIT • Número telefónico fijo y celular donde se pueda
860.002.183-9. localizar, sino cuenta con teléfono fijo agradecemos
2. La cuenta de cobro debe ser radicada en las oficinas de informar un segundo número de celular.
nuestro proveedor RGC, se anexa direcciones. • Debe ser legible, sin enmendaduras, ni tachones.
4. La cuenta de cobro debe describir el motivo por el cual
Avenida 3ª Norte # 37N-19 Barrio La Flora se realiza la solicitud de reembolso.
Cali
lunes a viernes de 8:00 am - 4:00 pm 5. Si se anexan demasiados soportes, favor radicar la
Calle 54 N° 45 - 51 local 101 cuenta de cobro debidamente legajada y numerada
Barranquilla
lunes a viernes de 8:00 am - 4:00 pm
para evitar perdida de estos. Ej. 1/5; 2/5; 3/5.
Calle Mompox - edificio Mompox local 2 6. Después de radicar la cuenta de cobro, debe
Cartagena barrio Pie de la popa
conservar copia de esta con el sello de recibido o
lunes a viernes de 8:00 am - 4:00 pm
en su defecto guardar guía de envío y copia de
Calle 21 N° 4 - 23 Centro
Pereira todos los documentos radicados.
lunes a viernes de 8:00 am - 4:00 pm
7. Una vez radicada la cuenta de cobro, AXA
Carrera 37 N° 24A - 04 Barrio San Benito
Villavicencio COLPATRIA tiene 30 días para dar respuesta.
lunes a viernes de 8:00 am - 4:00 pm
Carrera 72 N° 41 - 25 Barrio Laureles
8. Debe radicar los siguientes documentos a la cuenta de
Medellín cobro según sea el caso:
lunes a viernes de 8:00 am - 4:00 pm
Carrera 7 N° 36 – 12 a. Anexar formato “relación de gastos” donde se
Neiva
lunes a viernes de 8:00 am - 4:00 pm describa.
Carrera 5 N° 24 - 48 Barrio Hipódromo • Fecha de la prestación del servicio en orden
Ibagué
lunes a viernes de 8:00 am - 4:00 pm cronológico.
Carrera 8 N° 17 - 67 Local 1 • Relacionar desde y hasta donde fue transportado
Tunja lunes a viernes de 8:00 am - 4:00 pm
• Valor de cada trayecto
Carrera 29 No. 67-80 Barrio la Salle
Bucaramanga • Certificación de asistencia a las instituciones
lunes a viernes de 8:00 am - 4:00 pm
donde le prestaron el servicio o copia de la historia
clínica como constancia de la asistencia al médico.
Para las ciudades de Bogotá, Barrancabermeja, Pasto,
Soportes solicitud de reembolsos por transporte
Valledupar, Santa Marta, Cúcuta y Montería, el punto de
intermunicipal:
radicación es, en Bogotá: Calle 108 N° 51-85 barrio
• Facturas “ORIGINALES” de los servicios por los
Pasadena, lunes a viernes 7:00 a.m. – 5:00 p.m.
cuales solicita el reembolso: Transporte
3. La cuenta de cobro debe seguir el formato que se
intermunicipal (Tiquete original)
anexa a continuación y debe contener los siguientes
datos: • Copia de la historia clínica donde se evidencie la
asistencia a la consulta o el procedimiento en las
• Número de cuenta de cobro, debe iniciar en el
instituciones de Salud.
número 001, si se presenta otra cuenta debe ir con
Soportes solicitud reembolso por transporte dentro de la
el número de cuenta 002 y así sucesivamente.
ciudad o municipio:
• Nombre completo del trabajador.
• Transporte urbano de servicio público (BUS)
• Número de cédula.
• Transporte servicio público (TAXI), este se
• Valor a reembolsar, solicitado en número y letras.
autoriza de acuerdo con el criterio médico tratante
• Fecha de Accidente de trabajo por el cual se solicita
o si el estado de salud del paciente así lo requiera.
este reembolso.
NOTA: Las cantidades solicitadas por concepto de donde se explican los motivos de la objeción, por ello
transportes se reconocerán de acuerdo a las tarifas se requiere que la información sea clara y veraz.
oficiales de servicio público y a los valores de referencia del 10. En caso de no estar de acuerdo con la respuesta de
mercado para la fecha solicitada. la objeción debe radicar una carta solicitando
Soportes solicitud de reembolso por hospedaje y/o aclaración de la misma, en los puntos de radicación
alimentación en caso de que requiera viajar a otra ciudad o mencionados.
municipio diferente a su domicilio, para valoraciones médicas: 11. Si la solicitud de reembolso fue autorizada por la ARL
a. Facturas “ORIGINALES” de los servicios por los AXA COLPATRIA, se cancelará por la modalidad de
cuales solicita el reembolso: transferencia electrónica, para lo cual debe anexar
• Hotel y alimentación de la empresa debidamente certificación bancaria del titular de la cuenta de cobro
constituida, que presto el servicio. 12. Al solicitar el reembolso es importante que tenga en
b. En los casos que el afiliado deba desplazarse desde cuenta:
su domicilio a un municipio o ciudad, para • Para determinar el valor reconocido ante una
valoraciones médicas o asistencias a Juntas de solicitud de reembolso, se aplicarán las tarifas que
Calificación puede solicitar la autorización de estos se tengan establecidas por parte de la ARL AXA
servicios mediante la línea de atención del usuario. COLPATRIA, con la Red de Proveedores como:
• Le recordamos que para la asistencia a cada IPS, empresa de transporte debidamente
uno de los controles debe solicitar la constituida y reglamentaria.
autorización de servicio del transporte y/o • Se autorizará el pago de transporte especial (taxi)
hospedaje con el área de Autorizaciones de la cuando la condición física lo requiera de acuerdo
ARL Axa Colpatria a través del número al concepto del médico laboral. Aportando copia
telefónico 4235757 opciones 2-4-3 en Bogotá; de la historia clínica de la fecha en la cual requirió
fuera de Bogotá al número telefónico el traslado y por la cual está solicitando el
018000512620 opciones 2-4-3 reconocimiento (la historia clínica es necesaria ya
• En caso de que la ARL COLPATRIA no pueda que es en ella donde se describe el estado de
suministrar el hospedaje y la alimentación, el salud de la persona y la que permite definir el tipo
cubrimiento de estos gastos se hará el de vehículo en el cual se debe trasladar). El
reembolso, por medio de cuenta de cobro. reconocimiento se realiza a tarifas preestablecidas
Se aceptan como valores máximos por concepto de por la ARL AXA COLPATRIA.
alimentación y hospedaje, los valores establecidos 13. NO se cubre gastos por:
por la ARL AXA COLPATRIA. • Pasajes de acompañante, a no ser que la
TARIFA COMIDA complejidad del trauma lo indique o por indicación
COMIDA VALOR médica.
Desayuno $ 9.000 • Cobro de copagos y cuotas moderadoras.
• Servicios de fotocopias.
Almuerzo $ 11.000
• Llamadas de celulares.
Cena $ 11.000
• Lavandería.
TARIFA HOSPEDAJE
• Radicación de documentos como (incapacidades,
HOSPEDAJE VALOR comunicados, cuentas de cobro, objeciones, etc.)
Bogotá $ 90.000 14. Relación de tarifas Taxi (APLICA PARA CADA
Otras ciudades $ 70.000 CIUDAD), se realiza validación de las unidades
origen- destino.
9. En caso de que la ARL AXA COLPATRIA presente 15. Relación de tarifas transporte intermunicipal para lo
alguna objeción a la cuenta de cobro realizada, se cual deben anexar tiquetes originales de la
hará devolución al afiliado acompañada de una carta transportadora.