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    MP - RML-21-4 Cribado Cromosomopatías 1er Trim Gestación PDF

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    Este documento proporciona una plantilla para recopilar datos de pacientes embarazadas para realizar pruebas de detección de cromosomopatías durante el primer trimestre de embarazo. La plantilla solicita información demográfica de la paciente, como nombre, edad y etnia, así como datos ecográficos como la translucencia nucal y la longitud craneal, y detalles sobre si es un embarazo múltiple o producto de fertilización in vitro. Se instruye a los médicos a completar todos los campos para que

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    MP_RML-21-4
    DATOS PARA CRIBADO DE CROMOSOMOPATÍAS EN EL
    1ER TRIMESTRE DE GESTACIÓN
    (8 a 13 semanas y 6 días)

    CÓDIGO DE BARRAS

    Datos de la gestante

    • NOMBRE Y APELLIDOS: ...........................................................................................................................

    • FECHA DE NACIMIENTO: .......................................................................... EDAD: ............................

    • FECHA DE LA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN: .................................................................................................

    • PESO (KG): .........................................................................................................................................

    • TALLA (CM) .........................................................................................................................................

    • PACIENTE DIABÉTICA (INSULINODEPENDIENTE): SÍ  NO 

    • ETNIA:  EUROPEA/NORTEAFRICANA  AFROCARIBEÑA  ASIÁTICA

    Datos ecográficos
    (Imprescindible para el estudio)

    • TRANSLUCENCIA NUCAL: ................................... mm C.R.L.: ................................................... mm

    • FECHA DE REALIZACIÓN DE LA ECOGRAFÍA: ..........................................................................................

    • SEMANAS Y DÍAS DE GESTACIÓN EN EL MOMENTO DE LA ECOGRAFÍA:

    SEMANAS: ........................................ Y DÍAS: ..............................

    • GEMELAR: NO  SÍ …………………

     MONOCORIAL MONOANMIÓTICA  MONOCORIAL BIAMNÓTICA  BICORIAL BIANMIÓTICA

    • FIV NO  SÍ 

    PROPIOS: NO  SÍ  EDAD DONANTE OVULOS: …………

    • FECHA DE TRANSFERENCIA DE EMBRIÓN: ……………..

    • HUESO NASAL:  PRESENCIA AUSENCIA

    Instrucciones

    • ES IMPRESCINDIBLE CUMPLIMENTAR TODOS LOS DATOS. EN CASO CONTRARIO NO SE


    PODRÁ REALIZAR EL CÁLCULO.

    Dr./Dra. Solicitante: ..................................................


    Firma:

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