UNIVERSIDAD ABIERTA PARA ADULTOS

(UAPA)

Presentado Por:

Lic. Yaridy Rodríguez

Asignatura:

Documentación Clínica

Matrícula:

202007477

Facilitadora:

Mirtha Gómez

Fecha de Entrega:

23/11/2020
 INTRODUCCION

En el siguiente trabajo se estará presentando lo que son los diferentes

historiales clínicos, los cuales van destinados para niños, adolescentes, y
adultos cada historial nos muestra en su contenido todo lo relacionado a
la salud física y psicológica del paciente así como otros aspectos
importantes a destacar tales como el desarrollo biopsicosocial del
paciente desde su niñez hasta la adultez.

Vemos como todas estas informaciones las cuales son recolectadas por
medio de la entrevista psicológica nos ayuda a adquirir informaciones
que nos permiten dar un diagnóstico para así poder darle la debida
asistencia al paciente.
HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

Entrevistador_________________ Fecha de consulta_________

I. Datos Personales

Nombre____________________________ edad_____

Fecha y lugar de nacimiento________________________________

Ocupación____________________Estado civil_______________
Religión________________Nombre del conyugue______________
Telf.__________________hijos_____residencia________________
Tiempo de residencia____________procedencia______________
Email________________________informante_______________

II. Problema actual

Motivo de consulta
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_________________________________________________________
Inicio y curso (síntomas)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Episodios previos (inicio y curso-síntomas)
Tiempo del problema_________________
Que le sucedió ese día _______________________________________
El día anterior______________________________________________
Que hizo ___________________________________________________
Como se calmo_____________________________________________
Hablo con alguien del problema________________________________

Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y

repercusión en su vida social, riesgos para sí o los demás)
____________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Últimos tratamientos recibidos (físicos y psicológicos)
Fecha__________________tipo________________________
Fecha__________________tipo________________________
Fecha__________________tipo________________________
Fecha__________________tipo________________________
Auto descripción de la personalidad
¿Cómo podría describir su personalidad?

¿Cuál es su filosofía de vida?

III. Historia personal y social

Gestación (pre-natalidad):________________________________
Edad de la madre al nacer______________
Parto: ______________________________
Tipo de atención_____________________
Eutócico___________________________Distócico______________
¿Porque?____________________________________________
¿Fue a término? Si ( ) no ( ): presentación (utilización de fórceps,
cesárea)
______________________________________________________
Pos natalidad:________________________________________
Estatura al nacer______________________________________
Peso: ______________Perímetro cefálico___________________
Torácico: ______________lloro_______reflejos______________

Desarrollo psicomotor:
Lenguaje: _________________
Juego____________________

A qué edad camino_______________

Control de esfínteres: encopresis si ( ) no ( ) control a los ( ) años
enuresis si ( ) no ( ) control a los ( ) años

Alimentación infancia:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
______________________________________________________

Crianza por parte de los padres:

Solo madre: _____________________solo padre: ______________
 Otros parientes (indicar):_________________________________

Juego infantil:
Jugaba solo o con otros niños: _____________________________
_____________________________________________________
Amigos imaginarios: ___________________________________
Carácter y comportamiento en los primeros años:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_____________________________________________________

Relación social (niñez)

Con los padres: ________________________________________
____________________________________________________
Con los hermanos:_______________________________________
____________________________________________________
Otros familiares: _______________________________________
Conocidos: _____________________________________________

Escolaridad:
Ingreso a la escuela (¿se adaptó?):__________________________
Comportamiento en el salón de clases: _____________________
____________________________________________________
En las horas de esparcimiento (recreo):___________________

Relación con los demás:

Aislamiento: ___________________explique_________________
_____________________________________________________
Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, probl
emas de conducta, indisciplina):
Dificultades académicas como enfrentaba los exámenes):
_______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas
conducta indisciplina):
Dificultades académicas (como enfrentaba los exámenes):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
Experiencias durante los estudios superiores (recursos y apoyo,
problemas de conducta, indisciplina):
Dificultades académicas:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________________
Problemas afectivos o conducta durante su niñez:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_________________________________________________________
Problemas afectivos en la pubertad, desde la pubescencia cuando se dan
cambios fisiológicos y aumento del ritmo maduracional (características
sexuales primarias y secundarias otras particularidades):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_________________________________________________________
Problemas afectivos o de conducta en la adolescencia:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_________________________________________________________
Grado de armonía entre la madurez biológica y psicológica:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Desarrollo de la voluntad (rapidez, decisión y ejecución):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Jerarquía de valores (concepción de la vida y el mundo):
Estilo de vida:
Sexualidad activa e inactiva:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________________
Habitos e intereses (consumo de alcohol, drogas,etc.):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Enfermedad y accidentes (desde la niñez hasta la actualidad):
____________________________________________________________
_________________________________________________________
Elección de profesión u oficio (libre, influenciado o forzado):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_________________________________________________________
Ambiente social actual (actual y anteriores):
Vivienda:_____________________________________________
____________________________________________________
Economía____________________________________________________
__________________________________________________________
Relación con susjefes________________________________________
_________________________________________________________
Crecimiento psicosocial______________________________________
__________________________________________________________
Ambiciones laborales________________________________________
_________________________________________________________
Cuadro familiar_______________________________________________
_________________________________________________________
Relaciones interpersonales_____________________________________
_________________________________________________________
Religión__________________________________________________
_________________________________________________________
Conducta sexual (inicio y vida sexual, desde los juegos infantiles a la
actualidad) relación con las personas del mismo sexo y del sexo opuesto:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Relación de pareja:
¿le cuesta trabajo elegir pareja?
____________________________________________________________
_________________________________________________________
¿fiel y exigente?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Noviazgo (número y duración de ellos)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Matrimonio edad del paciente y la pareja
____________________________________________________________
_________________________________________________________
¿Que opina del matrimonio?
____________________________________________________________
_________________________________________________________
Vida matrimonial (armonía o desarmonía conyugal)
____________________________________________________________
_________________________________________________________
Separación:
____________________________________________________________
_________________________________________________________
Divorcio (causas)
____________________________________________________________
_________________________________________________________
Antecedentes familiares
(se señalan los datos correspondientes a la filiación de toda la parentela
del paciente relaciones familiares, carácter y personalidad, antecedentes
clínicos psicológicos y afines)
Rama paterna
Abuelo:______________________________________________________
____________________________________________________________
Abuela:______________________________________________________
____________________________________________________________
Padre:_______________________________________________________
____________________________________________________________
Tios paternos:_________________________________________________
____________________________________________________________
Rama materna:
Abuelo:______________________________________________________
____________________________________________________________
Abuela:______________________________________________________
____________________________________________________________
padre:_______________________________________________________
____________________________________________________________
Tíos maternos:________________________________________________
____________________________________________________________
Hermanos (as):________________________________________________
____________________________________________________________
Esposo (a):__________________________________________________
___________________________________________________________
Hijos:_______________________________________________________
____________________________________________________________
Sumario diagnostico-resultados de examen tratamiento y evolución
Sumario diagnóstico:
Signos y Patologías trastornos Nivel de afección
síntomas síndromes (leve,moderado,grave)

Aproximación
diagnostica

Conclusión diagnostica:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_______________________________________________________
Examen conductual y de las facultades psíquicas
Síntesis de lo encontrado:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Evaluación psicológica:
Baterías aplicadas:
Batería Resultados
Síntesis de los hallazgos en las baterías:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Programa de tratamiento:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Evolución:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Firma del responsable:
__________________________________

Historial Clínico Psicológico Niños

Nombres y Apellidos________________________________edad_______
Fecha de nacimiento_________________lugar naci__________________
Numero de hermanos______grado de instrucción___________________
Domicilio actual_________________teléfono casa__________
Motivo de consulta
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Nombre de los padres
Madre__________________________edad_____Ocupación___________
Padre___________________________edad_____Ocupación___________
Tutor___________________________hermanos_____edades__________
Desarrollo del niño
Embarazo Deseado ( ) molestias o enfermedad en gestación_________
Estado emocional durante el embarazo____________________________
Parto normal ( ) cesárea ( ) complicaciones anorexia ( ) ictericia ( )
Fórceps ( ) clanosis ( ) necesito cuidados urgentes incubadora,
oxigeno ( ) llanto al nacer ( ) sufrimiento fetal ( ) color al nacer (
)
Recién nacido peso _____________talla________apgar 1______5______
Desarrollo Neuro-Muscular

Mese en levantar la cabeza___________se sentó__________gateo_____

Se paró solo___________camino___________otros_____________
Desarrollo del lenguaje
Primeras palabras a qué edad ( ) y frases a qué edad ( ) dificultad
para comprender expresar si ( ) no ( ) tartamudez ( ) dificultades
Para pronunciar fonemas si ( ) no ( )
Fonemas_____________________
Control de esfínteres:
Control de esfínter. Edad. Desde cuando no puede_______ moja de día o
noche_______________________ encopresis desde que edad ( )

Aspecto socio –Emocional

Independiente ( ) dependiente ( ) pataletas ( ) agresivo ( )
Sociable ( ) tímido ( ) colaborador ( ) no colaborador ( )
Solitario ( ) egoísta ( ) líder ( ) irresponsable ( )
Atento ( ) disperso ( ) responsable ( ) impulsivo ( )
Seguro ( ) inseguro ( ) auto controlado ( ) organizado ( )
Desobediente ( ) desordenado para las tareas ( ) cariñoso ( )
Conductas antisociales_______________________________________

Firma del responsable_____________________________________

Historial Clínico Adolescentes

Apellidos y Nombres_______________________________
Domicilio ___________________________________________
Localidad______________________cod______ fecha de nac.__________
Lugar de nacimiento_________________________ tel_____________
Cobertura y /o protección social si ( ) código( ) no ( ) celular__________
Email_______________________

Consulta principal
Consulta espontanea si ( ) derivado ( ) traido ( ) fecha ___________
edad_________ estado civil __________________etnia___________
Acompañante__________________

Motivos de consulta según el adolescente:

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Motivos de consulta según acompañante:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Descripción de motivo de consulta
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Antecedentes personales:
Perinatal Crecimien Desarrol Alergi Vacunas Enfermedades crónicas Discapa
es to normal lo a completas Si ( ) no se ( ) no ( ) ad
normales Si ( ) no normal No Si ( ) no se ( ) no No( ) n
Si ( ) se( ) Si ( ) no ( ) ( ) ( ) si (
nose ( ) No ( ) se( ) no no se
no ( ) ( ) ( ) no
( )
Accidentes Intoxicaciones Cirugías Uso de Problema Violenc
llamativamente No ( ) no se ( ) hosp. medicament s ia
frecuentes si a( ) No ( )no os psicológic No( )
No ( ) no se ( )si ( ) se ( )si ( ) No( )no os no se
se( ) si ( ) No( )no ( )si ( )
 se( ) si ( )
Educación Judiciales Otros
preescolar No( )no se( ) No( )si( )
No ( ) si ( ) si ( )

Antecedentes familiares
Diabete Obesidad Cardiovasc. Alergia Infeccion Cáncer Problemas
s No( )no No( )no se( )si( No( )no es No( )no psicologicos
No( )no se( )si( ) ) se( )si ( ) No( )no se ( ) si No( ) no se( )
se( ) si( ) se( )si ( ) ( ) si ( )
Alcohol Violencia Madre y /o Judiciales Otros
drogas y intrafami padre No( ) no No ( ) no
otros liar adolescente se ( ) si ( ) se ( ) si
No( ) no No ( ) no No ( ) no se ( ) ()
se( ) si se ( ) si ( ) si ( )
()
.
Familia
Vive: solo ( ) en la casa( ) en la calle( )en isnt. Protectora( )privado de
libertad( )
Convive: madre ( ) padre ( )madrastra( )padrastro ( )hermanos( )
pareja( )hijo( )otros( )
Nivel de instrucción:
padre o sustituto :ninguno ( )primaria( )secund( )univ( )
Madre o sustituto ninguno( )primaria( )secund( )univ( )
Pareja ninguno( )primaria( )secund( )univ( )
Trabajo:
Padre o sustituto : ninguno( )no estable( )estable( )
Madre o sustituo pareja: ninguno( )no estable( )estable( )
Apoyo social o subsidiu : no( )si ( ) tipo( )
Percepción del adolescente sobre su familia:
Buena( ) regular( )mala( )no hay relación( )
Diagram familiar:
Observaciones
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Vivienda:
Energía eléctrica: si ( ) no ( )
En el hogar: agua ( ) excretas( )
Hacimiento: si ( ) no ( )
Observaciones:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Educación :
Estudia si ( )no ( )nivel no escolariz: primaria( )sec( )técnico( )univ( )
Grado curso____________ años aprobados_____________problemas en
la escuela: si ( ) no( )años repetidos causa________________________
____________________________________________________________
Violencia escolar no( )si( )deserción exclusión no( ) si ( )causa______
____________________________________________________________
Trabajo:
Trabaja( )busca( )no busca( ) actividad: pasantía( )desocupado( )
No trabaja y no estudia( )
Edad inicio de trabajo: años( )trabajo horas por semana ( )trabajo
infantil si( ) no ( ) trabajo juvenil :decente( )precario( )peores formas
de trabajo( )horario de trabajo : mañana( )tarde( ) fin de semana( )
Todo el dia( )noche( )razón de trabajo: económica( )autonomía( )me
gusta( ) trabjo legalizado si( ) no( )no se( )tipo de trabajo__________
Vida social:
Aceptación:aceptado( ) ignorado( ) rechazado( ) no sabe( )pareja si ( )
no( ) violencia en la pareja si ( ) no( )amigos si ( ) no( )tv si( ) no( )
computadora si ( ) no ( )otras actividades________________________
Observaciones________________________________________________
Habitos de consumo:
Sueño normal si( ) no( )horas( ) alimentación adecuada si ( ) no ( )
tabaco si ( ) no( )alcohol: frecuente( )edad de inicio___________
Otras sustancias ¿Cuál? ¿Cuáles? Edad de inicio________conduce
vehículos no( ) si ( )
Gineco-urologico: fecha ultima menstruación_________________ciclos
regulares si ( ) no ( )flujo patológico si ( ) no ( )its ¿ cual? VIH no ( ) si
( )tratamiento no ( ) si ( )embarazos( ) hijos( ) abortos( )
Observaciones________________________________________________
Sexualidad:
Relaciones sexuales no ( ) hetero( ) homo( )ambas( )pareja sexual:
pareja única( )varias parejas( ) edad inicio relación sexual: años_____
Dificultades en rel. Sex. No( ) si ( ) anticoncepción uso habitual de
condon no( ) si ( )
Situación psicoemocional:
Imagen corporal: conforme( )crea preocupación( )impide relación con
los demás( ) estado de animo: normal( )muy triste y/o muy alegre( )
retraido( )ideas suicidas( )ancioso( )hostil/afresivo( )referente
adulto: madre( )padre( )otro fam.( )fuera del hogar ( ) vida con
proyecto: claro( ) confuso( )redes sociales de apoyo ( )
Observaciones________________________________________________

Examen físico: presión arterial ( )frecuencia cardiaca( )cabeza normal(

)agudeza visual( )agudeza auditiva( )salud bucal( )columna( ) cuello
y tiroides( ) abdomen( )columna( )extremidades( ) neurológico( ).
Observaciones________________________________________________
____________________________________________________________
Impresión diagnostica integral___________________________________

Responsable_______________________________
 Genograma Adolescentes

Padre Madre

Ederic ------------ ______ ________

Hijo mayo

Hijo mayor hija hijo menor

 CONCLUSION

En el trabajo anterior pudimos visualizar que el historial clínico es una

herramienta clave a la hora de poder recolectar información acerca del
paciente. Informaciones que nos sirven a la hora de entrarnos en los
parámetros necesarios para poder hacer un diagnóstico y poder asistir al
paciente.