Articulo Traducido

Serie
Insuficiencia cardíaca 1
Tratamiento farmacológico para la insuficiencia cardíaca
Patrick Rossignol, Adrian F Hernandez, Scott D Solomon, Faiez Zannad
Lanceta 2019; 393: 1034–44 La insuficiencia cardíaca es el motivo cardiovascular más común de ingreso hospitalario para personas mayores de 60 años. Pocas áreas de la medicina han progresado
Este es el primero de un Serie de tres tan notablemente como el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en las últimas tres décadas. Sin embargo, el progreso ha sido constante solo para la insuficiencia
artículos sobre insuficiencia cardíaca
cardíaca crónica con fracción de eyección reducida. En la insuficiencia cardíaca con descompensación aguda y en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
Centro de Investigaciones conservada, ninguno de los tratamientos probados hasta la fecha ha demostrado definitivamente que mejore la supervivencia. Retrasar o prevenir la insuficiencia cardíaca
Cliniques Plurithématique
se ha vuelto cada vez más importante en pacientes propensos a la insuficiencia cardíaca. La prevención del empeoramiento de la insuficiencia cardíaca crónica y las
1433, Universidad de Lorena,
hospitalizaciones por descompensación aguda también es de gran importancia. El objetivo de este artículo de la serie es proporcionar un resumen conciso y práctico de
Institut National de la Santé et
de la RechercheMédicale los tratamientos farmacológicos disponibles para la insuficiencia cardíaca. Apoyamos la implementación de las directrices internacionales. Ofrecemos puntos de vista
(Inserm), Centro Hospitalario basados en nuestra experiencia personal en áreas de investigación que no tienen evidencia suficiente. El mejor tratamiento farmacológico posible basado en la evidencia
Universitario regional (CHRU)
(incluidos los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y los bloqueadores β) es útil solo cuando se implementa de manera óptima. Sin embargo, la
de Nancy, InsermU1116 y
Investigación clínica francesa
implementación puede ser un desafío. Creemos que los programas de manejo de enfermedades pueden ser útiles para brindar un enfoque multidisciplinario y holístico
Red, Investigación para la prestación de una atención médica óptima. Ofrecemos puntos de vista basados en nuestra experiencia personal en áreas de investigación que no tienen evidencia
Iniciativa de red suficiente. El mejor tratamiento farmacológico posible basado en la evidencia (incluidos los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y los bloqueadores β)
Cardiovascular y Renal
es útil solo cuando se implementa de manera óptima. Sin embargo, la implementación puede ser un desafío. Creemos que los programas de manejo de enfermedades pueden ser útiles p
Ensayistas clínicos (FCRIN
INI-CRCT), Nancy, Francia
(Prof. P Rossignol MD, Introducción mortalidad estimada a los 6 meses del 17,8%. El estudio internacional sobre
F Zannad, MD); Departamento de
La insuficiencia cardíaca es el motivo cardiovascular más común de ingreso insuficiencia cardíaca congestiva 13 representando a África,
Medicina, División de
hospitalario entre las personas mayores de 60 años. 1 La prevalencia de insuficiencia China, India, Oriente Medio, el sudeste de Asia y América del Sur
Cardiología, DukeUniversity
Centro médico, Durham,

cardíaca está aumentando en todo el mundo debido a una incidencia creciente informaron una mortalidad general a un año del 16,5%, con una variación
Carolina del Norte, NC, EE. UU. relacionada con el envejecimiento de la población, la creciente prevalencia de factores sustancial por región (34% en África, 23% en India, 15% en el sudeste
(AF Hernandez MD); y de riesgo mal controlados (es decir, hipertensión, diabetes y obesidad) y la asiático, 9% en Sudamérica, 9% en Medio Oriente y 7% en China).
División Cardiovascular,
supervivencia prolongada de los pacientes con insuficiencia cardíaca debido a la
BrighamandWomen's
implementación de pruebas. tratamientos basados. 2
Hospital, Boston,
Massachusetts, MA, EE. UU.
(SD SolomonMD) Clasi ﬁ cación NYHA

La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico que se caracteriza por fatiga y
Correspondencia a: disnea, inducida por una disfunción ventricular izquierda (o global), a menudo con signos
Clase III: marcada limitación de la Clase II: leve limitación de la actividad física;
Prof. Patrick Rossignol, Centre
de congestión. La clasificación de la New York Heart Association (NYHA) se utiliza para actividad física; cómodo sentirse cómodo en reposo, pero la actividad
d'Investigations Cliniques, CHRU
en reposo, pero una actividad menor a la física ordinaria produce síntomas de
de Nancy,
describir la gravedad de los síntomas (figura y panel 1). La insuficiencia cardíaca
normal causa síntomas de insuficiencia insuficiencia cardíaca
54500 Vandoeuvre-lès-Nancy, conlleva un mal pronóstico; En los EE. UU. Se han informado tasas de reingreso por cardíaca
Francia
cualquier causa a los 30 días del 19%. 9 La mortalidad por todas las causas a 1 año para
[email protected]
los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda fue del 17% y estable o ambulatoria fue Clase IV: incapaz de realizar ninguna Clase I: sin limitación de actividad
del 7%, y las tasas de hospitalización a los 12 meses fueron del 44% para los pacientes actividad física sin física; físico ordinario
síntomas de insuficiencia cardíaca o la actividad no causa síntomas de
que fueron readmitidos en el hospital y del 32% para los pacientes que recibieron
síntomas de insuficiencia cardíaca en reposo insuficiencia cardíaca
atención ambulatoria, en datos de observación de Europa. 10 Se han informado datos
similares en el registro Asian Sudden Cardiac Death in Heart Failure, que muestra que el
Etapa D de ACC / AHA: insuficiencia cardíaca Etapa C de ACC / AHA: enfermedad cardíaca
19,2% de los pacientes murieron o fueron hospitalizados por insuficiencia cardíaca en el refractaria que requiere intervenciones estructural con síntomas previos o actuales de
plazo de 1 año. 11 Encuesta sobre insuficiencia cardíaca en África subsahariana 12 informó especializadas insuficiencia cardíaca
un
Insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección reducida (≤40%) o fracción de
eyección preservada
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Se realizaron búsquedas en MEDLINE y PubMed (términos de búsqueda: "insuficiencia Fase A de ACC / AHA: con alto riesgo de insuficiencia Etapa B de ACC / AHA: enfermedad cardíaca
cardíaca pero sin enfermedad cardíaca estructural o estructural pero sin signos o síntomas de
cardíaca", "fracción de eyección reducida", "fracción de eyección preservada",
síntomas de insuficiencia cardíaca insuficiencia cardíaca
"terapéutica médica", ensayos aleatorizados "," fisiopatología "y" epidemiología ") y
referencias de artículos relevantes publicados en Inglés, además de las pautas más
recientes de la Sociedad Europea de Cardiología y el Colegio Americano de Cardiología

Figura: Presentación de la insuficiencia cardíaca de un vistazo, que describe el espectro de
y la Asociación Americana del Corazón. presentación de la población de pacientes con insuficiencia cardíaca
ACC / AHA = Colegio Americano de Cardiología y Asociación Americana del Corazón. NYHA = Asociación del
Corazón de Nueva York.
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Serie
En la mayoría de los pacientes coexisten anomalías de la función

Panel 1: Presentación de insuficiencia cardíaca
sistólica y diastólica, independientemente de la fracción de eyección, que
fue el clasificador más utilizado en los ensayos clínicos para definir la • Los pacientes con alto riesgo de insuficiencia cardíaca (es decir, aquellos con hipertensión, diabetes, enfermedad aterosclerótica u
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) si este obesidad) pero sin enfermedad cardíaca estructural o síntomas de insuficiencia cardíaca se consideran etapa A en el desarrollo de
insuficiencia cardíaca. 3
parámetro es inferior al 40%, o fallo con fracción de eyección conservada
(HFpEF). En una encuesta europea, la mortalidad al año fue del 8,8% para
• El estadio B describe el desarrollo de cardiopatía estructural asintomática (es decir, infarto de miocardio
HFrEF y del 6,3% para HFpEF. 14 El subtipo HFrEF parece ser el mejor previo, remodelado del ventrículo izquierdo, hipertrofia del ventrículo izquierdo, fracción de eyección
estudiado, lo que arroja un conjunto sólido de evidencia para respaldar las reducida o enfermedad valvular asintomática). 3
guías de práctica clínica. 4,5
• La insuficiencia cardíaca en estadio C refleja los pacientes sintomáticos que deben recibir un tratamiento médico óptimo a menos
que esté contraindicado. 3-5 Los síntomas son inespecíficos y están dominados por dificultad para respirar y fatiga, lo que lleva a una
reducción de la capacidad funcional evaluada mediante puntuaciones clínicas (clasificación I a IV de la NewYork Heart
El objetivo de este artículo de la serie es proporcionar un resumen conciso y Association) y distancia de 6 min a pie u otras pruebas ergométricas. Los signos más comunes de insuficiencia cardíaca están
práctico de los tratamientos farmacológicos disponibles para la insuficiencia cardíaca. relacionados con la congestión, ya sea vascular o intersticial, congestión pulmonar (p. Ej., Estertores y derrame pleural) o
Apoyamos la implementación de las pautas internacionales disponibles. Estas pautas congestión periférica (p. Ej., Edema de la pierna, dilatación de la vena yugular y, en casos más graves, agrandamiento del hígado
pueden diferir en algunos aspectos y ofrecemos puntos de vista sobre la base de y ascitis). Los pacientes en estadio C pueden estar relativamente estables con la terapia médica dirigida por las guías, pero en
nuestra experiencia personal cuando existen brechas persistentes en la evidencia. última instancia, la progresión de la enfermedad está marcada por episodios de descompensación aguda, que pueden ser
precipitados por varios factores cardiovasculares y no cardiovasculares.
También identificamos las prioridades para la investigación futura en términos de
necesidades insatisfechas y lagunas de evidencia. • La descompensación aguda se acompaña de síntomas angustiantes de congestión y la posibilidad de daños en los órganos
terminales (es decir, corazón, hígado y riñón). 6 La hospitalización por insuficiencia cardíaca tiene un mal pronóstico. Entre los
Manejo de diuréticos y sodio pacientes con insuficiencia cardíaca hospitalizados en los EE. UU. De 2008 a 2010, el 67,4% fueron readmitidos y el 35,8%
Independientemente de la fracción de eyección, los síntomas de insuficiencia cardíaca se fallecieron dentro de 1 año de la hospitalización índice. 7 Los datos de Europa muestran resultados consistentes. 8
relacionan principalmente con la congestión, 15 que es uno de los principales predictores
de una mala evolución del paciente. 6 A pesar de que no hay grandes ensayos de • Los pacientes con síntomas refractarios se consideran estadio D, a pesar de la implementación óptima de la
resultados aleatorios, se recomiendan encarecidamente los diuréticos de asa (grado 1) 4,5 para mejor atención médica. 3 Estos pacientes deben ser considerados para intervenciones adicionales (p. Ej.,
la descongestión, aunque con menos evidencia (B 4 o C 5) por la Sociedad Europea de Soporte circulatorio mecánico y evaluación de trasplantes), pero estas terapias están más allá del alcance de
Cardiología (ESC) y las directrices del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación esta serie.
Americana del Corazón para mejorar los síntomas en la insuficiencia cardíaca crónica y
con descompensación aguda.
enfermedad (p. ej., la puntuación de pérdida de peso carece de

sensibilidad) y en todos los contextos de las presentaciones de los
La dosificación de diuréticos es en gran medida empírica y debe pacientes (preingreso al hospital, ingreso al servicio de urgencias,
titularse de acuerdo con el objetivo de descongestión. El uso de dosis manejo hospitalario y alta y monitoreo continuo en la comunidad). 6 Imagenes
inapropiadamente bajas de diuréticos puede provocar una congestión medicas
persistente. Por el contrario, el uso de dosis inapropiadamente altas de (es decir, radiografía de tórax y ecografía pulmonar en modo B, vena cava inferior y
diuréticos del asa puede desencadenar hipopotasemia e hipovolemia otras medidas de ecocardiografía) pueden ser útiles. dieciséis Los ensayos clínicos de
con un riesgo relacionado de hipotensión y deterioro de la función renal. 5 optimización crónica de la terapia guiada por concentraciones de péptidos
lo que puede conducir a la disminución de los fármacos que salvan vidas natriuréticos han dado lugar a resultados contradictorios. 17,18
(ir, los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona [RAAS]).

Además, esta sobredosis puede estimular aún más el RAAS, lo que La resistencia a los diuréticos puede ocurrir en la mayoría de los pacientes con
puede empeorar la insuficiencia cardíaca. Una vez que se ha logrado la insuficiencia cardíaca grave. En este contexto clínico, se pueden proponer
descongestión óptima, se debe prescribir la dosis más baja que algoritmos farmacológicos específicos que abarcan ajustes de dosis de diuréticos
mantenga la euvolemia y algunos centros de tratamiento de la de asa, inotrópicos y la adición de diuréticos tiazídicos como una alternativa a la
insuficiencia cardíaca deben educar a los pacientes seleccionados de ultrafiltración extracorpórea en pacientes tratados en el hospital, mientras que
manera apropiada para manejar los síntomas con diuréticos según sea ninguno de los enfoques mostró eficacia en los ensayos de resultados. 19 Los
necesario. Estos pacientes pueden ser aquellos que no requieran desequilibrios neurohormonales creados por la insuficiencia cardíaca conducen a
diuréticos diarios que puedan ser educados para seguir la estrategia y la incapacidad de excretar sodio y agua. Por lo tanto, el consejo convencional ha
contactarán al personal clínico rápidamente si los síntomas empeoran, sido restringir la ingesta de sodio y líquidos. 20 Las principales guías de insuficiencia
aunque esta estrategia no ha sido bien estudiada. Sin embargo, la cardíaca no han llegado a un consenso sobre las recomendaciones para la
determinación de la descongestión óptima y la detección temprana de restricción de sodio (y líquidos) en la dieta. Se encuentran en curso cuatro
una congestión recurrente es un desafío. Aunque numerosas ensayos (NCT02467296, NCT02148679, NCT01733017 y NCT02012179) que
puntuaciones clínicas, imágenes y herramientas hemodinámicas, investigan la restricción de sodio en la insuficiencia cardíaca, incluido un ensayo
grande que evalúa criterios de valoración de resultados clínicos. 21
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En conjunto, creemos en la posibilidad de que la detección, la o antagonistas de los receptores de mineralocorticoides [ARM]) y los
monitorización dinámica y la gestión de la congestión y la descongestión bloqueadores β se recomiendan enérgicamente en las guías internacionales
puedan ayudar a mejorar la gestión de la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, (clase IA) para mejorar la supervivencia, disminuir la muerte súbita y prevenir las
se reconoce que faltan pruebas de ensayos de resultado aleatorios sólidos. hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. 4 Con base en los resultados del
Una posible excepción es un único ensayo que utiliza una monitorización ensayo PARADIGMHF, se recomienda sacubitril-valsartán para reemplazar los
remota de las presiones diastólicas de la arteria pulmonar con un dispositivo inhibidores de la ECA para reducir aún más el riesgo de hospitalización por
implantado. 22 En un ensayo controlado aleatorio en el que se inscribieron más insuficiencia cardíaca y muerte en pacientes ambulatorios con HFrEF que siguen
de 500 pacientes con insuficiencia cardíaca, el seguimiento y el tratamiento sintomáticos a pesar del tratamiento óptimo. A menos que esté contraindicado,
de los pacientes mostraron mejores resultados clínicos, incluida una todos los pacientes sintomáticos con HFrEF deben recibir estos medicamentos
reducción de la hospitalización por insuficiencia cardíaca. Una limitación del en combinación, preferiblemente en las dosis máximas toleradas como objetivo. 4,28
ensayo es que el grupo de control no tenía una forma sistemática de manejo El uso óptimo combinado de estas terapias de clase IA en ensayos clínicos ha
de la enfermedad, por lo que es cuestionable si el ensayo realmente mostró llevado a una disminución de la mortalidad entre los pacientes con casos graves
beneficios de la tecnología invasiva por encima del manejo de la enfermedad y leves a moderados de HFrEF (apéndice). 29 Además, un metaanálisis en red de
no invasiva. Además, la reducción en el número de pacientes con el 58 ensayos dominados por 15 ensayos a gran escala con un seguimiento de
dispositivo implantado que ingresaron en el hospital debido a insuficiencia 1984-18898 pacientes-año mostró que la combinación de fármacos basados en
Ver En línea para el apéndice cardíaca pareció estar asociada con un mayor uso de diuréticos y la evidencia podría producir una reducción acumulativa de la mortalidad por todas
vasodilatadores; En qué medida este aumento de dosis podría haber las causas de hasta el 60% y en todos los casos. provocan hospitalizaciones con
contribuido a la mejora de los resultados sigue siendo una pregunta abierta. reducciones de hasta un 40%, en promedio. Al mismo tiempo, en pacientes
inscritos en ensayos clínicos, la tasa anual de muerte cardíaca súbita ha
disminuido a menos del 5%. 30
Tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca crónica con

fracción de eyección reducida Los datos del registro internacional mostraron que la adherencia de los médicos a
Las anomalías cardíacas fisiopatológicas primarias en la HFrEF son el los medicamentos recomendados por las guías en la HFrEF se asoció con mejores
agrandamiento de la cámara cardíaca debido a la remodelación cardíaca, la resultados. 31 Desafortunadamente, las pautas disponibles no se están implementando
contracción débil (inotropismo deficiente), las presiones de llenado elevadas de manera óptima, tanto en términos de uso general como de infradosificación, 32 la
(precarga) y el aumento de la resistencia periférica (poscarga), lo que mayoría de las veces debido a una preocupación excesiva por los eventos adversos. 10
conduce a una incapacidad para proporcionar un gasto cardíaco adecuado en La hipotensión, la hiperpotasemia y el deterioro de la función renal son las razones
reposo o en reposo. con ejercicio. Estas presiones intracardíacas elevadas citadas con más frecuencia para la infradosificación, infrautilización y suspensión de
también pueden causar congestión pulmonar y periférica. El número de los inhibidores del RAAS. 10 En una gran base de datos de registros médicos
miocitos y su función disminuyen y son reemplazados por fibrosis intersticial electrónicos de EE. UU. (Humedica) que incluye más de 20000 pacientes con
miocárdica, que endurece el corazón y crea la base del sustrato anatómico insuficiencia cardíaca, casi el 60% de los que interrumpieron los inhibidores del
para las arritmias letales. Cada vez más, la enfermedad se ve como un RAAS después de un episodio de hiperpotasemia tuvieron un resultado adverso o
síndrome con múltiples mecanismos sistémicos, que potencialmente mortalidad en comparación con el 52% de los pacientes que recibieron estos
involucran inflamación y trastornos de los sistemas neurohormonales que fármacos en dosis submáximas. y 44% con pacientes en dosis máximas (todas las
involucran al RAAS, el sistema nervioso autónomo, el endotelio, el sistema de comparaciones p <0,05). Pacientes con dosis submáxima o que han dejado de recibir
péptidos natriuréticos y el sistema de vasopresina. Otros posibles
mecanismos fisiopatológicos incluyen frecuencia cardíaca elevada, fibrilación
auricular, anomalías del acoplamiento ventricular-vascular e interacciones
cardiorrenales complejas (es decir, síndrome cardiorrenal). 23 los medicamentos tenían el doble de probabilidades de morir que los pacientes con la
dosis máxima. 33 El uso de betabloqueantes puede verse obstaculizado por
preocupaciones sobre hipotensión, fatiga y bradicardia. Sin embargo, la mayoría de
estos eventos adversos son predecibles, reversibles y manejables. Más importante
El tratamiento mejorado de los síndromes coronarios agudos ha aún, la ocurrencia de estos eventos no disminuye los beneficios de supervivencia. 34
dado lugar a una progresión menos frecuente a postinfarto de

miocardio en pacientes con HFrEF. 24 No- Por lo tanto, en nuestra opinión, las preocupaciones sobre los eventos adversos
Las causas isquémicas representan hasta el 30% de los casos de pueden ser excesivas en algunos casos y potencialmente privar a los pacientes de
HFrEF e incluyen valvulopatía cardiaca, 25-27 cardiomiopatía familiar y terapias que salvan la vida. La hipotensión, si es sintomática, a menudo puede
cardiomiopatías secundarias (p. ej., inflamatorias, cardiotóxicas tratarse interrumpiendo los vasodilatadores innecesarios (p. Ej., Antagonistas de los
[inducidas por alcohol o quimioterapia] e infecciosas). canales del calcio, bloqueadores α y nitratos) o reduciendo las dosis de diuréticos a la
dosis más baja que mantenga la euvolemia y, en última instancia, con dosis
Las guías de tratamiento se basan en pruebas sólidas derivadas de ensayos escalonadas de inhibidores del RAAS y bloqueadores β. Las estrategias para lograr
de resultados aleatorios bien diseñados. 4,5 Inhibidores del RAAS (es decir, un uso óptimo de estas terapias incluyen un control frecuente (dentro de los 3 días
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ECA], bloqueadores del posteriores al inicio o la dosis
receptor de angiotensina,

Serie
ajustes y cada 4 meses una vez estable) de la tasa de filtración solo; o el principal resultado secundario de eficacia de la muerte cardiovascular y la
hospitalización por insuficiencia cardíaca. 39
glomerular estimada, el potasio sérico y la presión arterial; titulación lenta;
y evitar otros fármacos que interactúan concomitantes no esenciales (p. El hierro intravenoso se puede utilizar para mejorar la capacidad
ej., fármacos antiinflamatorios no esteroides, suplementos de potasio, funcional y la calidad de vida en pacientes con deficiencia de hierro (ferritina
potasio dietético, otros fármacos para reducir la presión arterial y dosis sérica <100 mg / L o ferritina entre 100 mg / L y 299 mg / L, y saturación de
excesivas de diuréticos). Se puede considerar temporalmente la transferrina <20%). 4,40,41
reducción de dosis o la interrupción de los inhibidores del RAAS en caso Sin embargo, todavía no se dispone de datos a largo plazo sobre la eficacia
de hiperpotasemia persistente o grave, hipotensión o deterioro de la cardiovascular y la seguridad.
función renal. Sin embargo, esta interrupción temporal no debe evitar los
intentos de reiniciar o aumentar la terapia tan pronto como sea posible. El Tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca con
uso de quelantes de potasio podría facilitar el aumento de la titulación en fracción de eyección conservada
pacientes propensos a la hiperpotasemia. 35 Reconocida por primera vez en la década de 1980 y denominada inicialmente
insuficiencia cardíaca diastólica, la HFpEF representa aproximadamente la mitad de
todos los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca, se asocia con una
Si este tratamiento puede prevenir la aparición de resultados cardiovasculares morbilidad y mortalidad sustanciales y su prevalencia está aumentando. 42 La
debe demostrarse en un ensayo de resultados específico. Los pacientes con definición, fisiopatología y causas de la HFpEF son controvertidas, pero la mayoría de
HFrEF son cada vez mayores (mayores de 80 años) y tienen múltiples las guías coinciden en que los requisitos mínimos para el diagnóstico de HFpEF son
comorbilidades. En general, los ensayos clínicos han excluido a los pacientes con los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección
estos factores y, como resultado, su respuesta a la terapia de insuficiencia relativamente conservada (es decir, fracción de eyección superior al 40%). 4
cardíaca y los mejores enfoques para controlar las condiciones comórbidas y las
terapias farmacológicas concomitantes que podrían tener interacciones
farmacodinámicas o farmacocinéticas con el régimen de insuficiencia cardíaca es Los pacientes con HFpEF tienden a ser mayores que aquellos con HFrEF, y
menos segura. Sin embargo, no hay evidencia de que estos pacientes no se la prevalencia de este trastorno aumenta a medida que la población envejece. 43 Además,
beneficien de la terapia estándar para la insuficiencia cardíaca. 36 y también se los pacientes con HFpEF tienen más comorbilidades que aquellos con HFrEF, 44
deben seguir las pautas en estos pacientes, con ajustes individuales en la dosis o incluyendo hipertensión, diabetes, fibrilación auricular, anemia y enfermedad
monitoreo según esté clínicamente indicado de acuerdo con la comorbilidad o los pulmonar obstructiva crónica. Por ejemplo, un ensayo controlado aleatorio que
medicamentos que interactúan. La ivabradina o la digoxina previenen la comparó ejercicio solo, dieta solo y ejercicio y dieta combinados con un grupo
hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con ritmo sinusal, si la de control durante 20 semanas, en 100 pacientes con HFpEF, con obesidad y
frecuencia cardíaca permanece por encima de 75 latidos por minuto después de la mayores de 60 años, mostró que una dieta de restricción calórica o ejercicio
administración de bloqueadores beta. 4 Los betabloqueantes y la digoxina podrían aeróbico El entrenamiento aumentó el consumo máximo de oxígeno. 45 El
ayudar a controlar la respuesta ventricular en pacientes con fibrilación auricular, aumento de la adiposidad también contribuyó a una peor clase funcional NYHA
aunque no se han demostrado los beneficios de esta terapia combinada. No se ha para HFpEF. 46,47 El riesgo atribuible asociado con estas comorbilidades aumenta
llegado a un consenso sobre un objetivo de frecuencia cardíaca óptima en con el aumento de la fracción de eyección. 48 La alta prevalencia de
pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca, y los objetivos comorbilidades en HFpEF ha contribuido a la noción de que esta condición
recomendados varían entre 60 latidos por minuto y 110 latidos por minuto. 4,37 La podría no existir como una entidad independiente, sino que podría ser
amiodarona no se prefiere como primera línea para el control de la frecuencia simplemente una colección de comorbilidades. El concepto es contrarrestado
cardíaca debido a problemas de seguridad. Se podría considerar el control del por el número sustancialmente mayor de eventos en pacientes con HFpEF que
ritmo mediante el uso de conversión eléctrica o farmacológica para mejorar los en pacientes con estas comorbilidades pero sin insuficiencia cardíaca. 49 Aunque
síntomas en pacientes con síntomas persistentes o signos de insuficiencia los pacientes ambulatorios con HFpEF tienen una morbilidad y mortalidad
cardíaca, a pesar de un tratamiento médico óptimo y un control adecuado de la sustancialmente menores que los pacientes con HFrEF, 50
frecuencia ventricular. Se debe ofrecer anticoagulación, preferiblemente con
anticoagulantes orales directos, a los pacientes con insuficiencia cardíaca y
fibrilación auricular, reconociendo que el sangrado puede ser más frecuente en
estos pacientes que en aquellos que no tienen insuficiencia cardíaca, ya que la
insuficiencia cardíaca es un componente de la puntuación CHADS2VASC2. . 38 La hospitalización posterior y la mortalidad en pacientes hospitalizados son
similares para ambas condiciones. 51
Se han realizado varios ensayos de resultados clínicos para pacientes con

HFpEF, pero ninguno ha cumplido su criterio de valoración principal (tabla 1). Todos
estos ensayos han evaluado hasta ahora los inhibidores del RAAS, ya sean
inhibidores de la ECA, 53 bloqueadores de los receptores de angiotensina, 52,54 o ARM. 55
En el ensayo CHARMPreserved, 52 candesartán se asoció con una reducción no
En el ensayo COMMANDER HF en el que se incluyeron pacientes después de un significativa del 11% en la muerte cardiovascular o la hospitalización por
empeoramiento reciente de la enfermedad arterial coronaria con IC-FEr crónica y del insuficiencia cardíaca, aunque los análisis post-hoc sugirieron una reducción
ritmo sinusal típico, las dosis bajas de rivaroxabán no redujeron significativamente el significativa en el total de hospitalizaciones. 57
riesgo del resultado compuesto primario de mortalidad por todas las causas, infarto de
miocardio o accidente cerebrovascular; mortalidad por cualquier causa El ensayo TOPCAT 58 comparando espironolactona con
placebo, basado en el éxito de los ARM en el tratamiento de

Serie
Número de Tratamiento Criterios de inclusión clave Variable principal Recomendaciones
pacientes grupos
ENCANTO- 3023 Candesartán vs Clase II-IV de la NYHA, antes de la hospitalización relacionada con enfermedades cardiovasculares
Tiempo hasta la primera combinación de resultado primario cardiovascular: HR 0,89 muerte o
Preservado 52 placebo hospitalización por insuficiencia cardíaca (95% CI 0 · 77–1 · 03); p = 0 · 12
PEP-CHF 53 850 Perindopril vs Diagnóstico clínico de insuficiencia cardíaca diastólica con dos o más de los siguientes Es hora de la primera muerte o corazón por todas las causas Resultado primario: HR 0 · 92
placebo síntomas: agrandamiento de la aurícula izquierda, hipertrofia ventricular izquierda, hospitalización por falla (IC del 95%: 0 · 70–1 · 21); p = 0 · 55
deterioro del llenado del ventrículo izquierdo o fibrilación auricular
YO-PRESERVAR 54 4128 Irbesartan vs Clase II-IV de la NYHA y cualquier evidencia que lo corrobore (por ejemplo, insuficiencia cardíaca Tiempo hasta la primera muerte por Resultado primario: HR 0 · 95 (IC del
placebo hospitalización cardiovascular

todas las causas o signo); hipertrofia ventricular izquierda o agrandamiento de la aurícula izquierda 95%: 0 · 86–1 · 05); p = 0 · 35
prueba corroborante considerada opcional; y se requiere hospitalización por
insuficiencia cardíaca a menos que en la clase III-IV de NYHA
DON GATO 55 3445 Espironolactona Signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, péptido natriurético elevado u Tiempo transcurrido hasta la primera muerte Resultado primario: HR 0 · 89 (95% CI
vs placebo hospitalización por insuficiencia cardíaca cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca 0 · 77–1 · 04); p = 0 · 14
o muerte súbita reanimada
PARAGON-HF 56 Aproximadamente Sacubitril y Clase II-IV de la NYHA, NT-proBNP elevado (según el momento de la hospitalización Muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia En curso y totalmente
4800 valsartán vs previa por insuficiencia cardíaca y el estado de fibrilación auricular) y cardiopatía cardíaca total (primera y recurrente) contratado
valsartán solo estructural (agrandamiento de la aurícula izquierda o hipertrofia ventricular izquierda)
EMPERADOR- Aproximadamente Empaglifozin vs Insuficiencia cardíaca de clase II-IV de la NYHA; fracción de eyección más del 40%; Tiempo hasta la primera muerte cardiovascular o corazón En curso y hospitalización por
Preservado 4126 placebo NT-proBNP elevado (según el estado de fibrilación auricular); cardiopatía estructural insuficiencia de reclutamiento
(NCT03057951) (agrandamiento de la aurícula izquierda o hipertrofia ventricular izquierda); o
hospitalización por insuficiencia cardíaca documentada
ENTREGAR 4700 Dapagliflozina vs Clase II-IV de la NYHA, NT-proBNP elevado (según el estado de fibrilación Evento de muerte cardiovascular o insuficiencia En curso y reclutamiento
(NCT03619213) placebo auricular) y cardiopatía estructural (agrandamiento de la aurícula izquierda o cardíaca
hipertrofia ventricular izquierda)
ESPÍRITU 3500 Espironolactona Insuficiencia cardíaca estable definida por síntomas y signos de fracción cardíaca Tiempo hasta la muerte por cualquier causa En curso y reclutamiento
(NCT02901184) vs fracaso de la atención estándar según lo evaluado por el médico local; eyección ventricular izquierda (información sobre defunción del registro sueco de
≥40% registrados en los últimos 12 meses; NT-proBNP causas de defunción)
> 300 ng / L en ritmo sinusal> 750 ng / L en fibrilación auricular
antes de la descarga auricular
ESPÍRITU-HF 1300 Espironolactona Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección de rango medio o moderadamente Muerte por causa cardiovascular u hospitalizaciones En curso y reclutamiento
(EudraCT 2017- vs placebo reducida (fracción de eyección del ventrículo izquierdo 40-49%) o con fracción de por insuficiencia cardíaca recurrente durante el período
000697-11) eyección conservada (≥50%) con evidencia de capacidad de llenado ventricular de seguimiento desde la aleatorización
izquierda deteriorada
CHARM = Candesartán en insuficiencia cardíaca: evaluación de la reducción de la mortalidad y la morbilidad. NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York. HR = índice de riesgo. PEP-CHF = Perindopril para ancianos con insuficiencia cardíaca. I-PRESERVE = Irbesartan en insuficiencia cardíaca con estudio de
fracción de eyección preservada. TOPCAT = Tratamiento de la insuficiencia cardíaca con función cardíaca preservada con un antagonista de la aldosterona. PARAGON-HF = Eficacia y seguridad de LCZ696 en comparación con Valsartán, sobre morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca con
fracción de eyección preservada. NT-proBNP = péptido natriurético de tipo B N-terminal. EMPEROR = Ensayo de resultados de empagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida. SPIRIT (-HF) = ESPIRonolactona en el tratamiento (de insuficiencia cardíaca).
Tabla 1: Ensayos de resultados finalizados y en curso en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada
La HFrEF y la posibilidad de que la fibrosis miocárdica tenga un papel en la el estimulador vericiguat fue ineficaz para reducir el péptido natriurético
fisiopatología de la HFpEF, no cumplió con su criterio de valoración principal, con N-terminal pro tipo B (NT-proBNP) o mejorar el tamaño de la aurícula
una reducción no significativa del 11% en la muerte cardiovascular u izquierda en pacientes con HFpEF. 62
hospitalización por frecuencia cardíaca. Sin embargo, después de desenmascarar aunque se demostraron mejoras significativas en las medidas de calidad de
el ensayo, los pacientes inscritos en una región específica (Rusia y Georgia) vida. Sin embargo, los datos de los ensayos de resultados cardiovasculares
tuvieron un número sustancialmente menor de eventos que los inscritos en los EE. son pocos. En el único ensayo de fase 2 de resultado primario positivo en
UU., Canadá, Argentina y Brasil, lo que sugiere que muchos pacientes en esa HFpEF, sacubitril-valsartán aumentó la reducción de NT-proBNP en
región podrían no haber tenido problemas cardíacos. fracaso. 58 La reducción del comparación con valsartán solo y mejoró el tamaño de la aurícula izquierda y
riesgo nominalmente significativa del 18% del resultado primario en las regiones la clase NYHA. 63 Estos hallazgos proporcionaron el fundamento del ensayo de
restantes ha alentado a algunas personas a creer que, si se analiza resultados PARAGON-HF (NCT01920711) que comparó sacubitril-valsartán
adecuadamente, la espironolactona mejoraría los resultados en pacientes con con valsartán solo en 4.822 pacientes con HFpEF. 56 Los resultados de
HFpEF. 28 EMPA-REG y CANVAS proporcionaron la justificación para un ensayo de
resultados en HFpEF con empagliflozina, un inhibidor de SGLT2 (tabla 1). 64,65 Por
último, la espironolactona para HFpEF se está volviendo a probar en dos
Se han probado enfoques terapéuticos distintos de la inhibición de ensayos separados (NCT02901184 y SPIRITHF [EudraCT 2017-000697-11]).
RAAS en pacientes con HFpEF, incluidos varios que se han dirigido a la
vía del óxido nítrico pero no mostraron ningún beneficio. 59–61 A pesar de
los datos que sugieren la importancia de cGMP en HFpEF y una
reducción relativa en cGMP intracelular, la guanilato ciclasa soluble Es evidente la importancia fundamental de descartar otras causas de
síntomas, incluida la cardiopatía isquémica,

Serie
Numero de tratamientos Criterios de inclusión clave Variable principal

pacientes
HF GALÁCTICO 8000 Omecamtiv Antecedentes de insuficiencia cardíaca crónica, fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤35%, Tiempo hasta la muerte relacionada con enfermedades
(NCT02929329) mecarbil vs placebo clase II-IV de la NYHA, hospitalización actual por insuficiencia cardíaca o en el año anterior y BNP o cardiovasculares o el primer episodio de insuficiencia cardíaca
NT-proBNP elevados
FAIR-HF2 1200 Hierro intravenoso (férrico Insuficiencia cardíaca crónica, presencia confirmada de deficiencia de hierro y suero Hospitalizaciones recurrentes combinadas por insuficiencia
(NCT03036462) carboximaltosa) vs placebo concentraciones de hemoglobina de 9 · 5–14 · 0 g / dL cardíaca y muerte relacionada con enfermedades cardiovasculares
HEART-FID 3014 Carboximaltosa férrica vs Insuficiencia cardíaca estable con la terapia de base máxima tolerada; fracción de eyección del ventrículo Mortalidad por todas las causas o insuficiencia cardíaca
(NCT03037931) placebo izquierdo ≤ 35%; concentraciones de hemoglobina de 9 · 0–13,5 g / dL (mujeres) o <15 · 0 (hombres); hospitalización al año o cambio en la distancia de caminata de
ferritina sérica <100 ng / mL o 100-300 ng / mL con saturación de transferrina <20%; hospitalización por 6 minutos
insuficiencia cardíaca dentro de los 12 meses; o una de las siguientes condiciones de detección:
NT-proBNP> 600 pg / mL, BNP> 200 pg / mL (ritmo sinusal), NT-proBNP
> 1000 pg / mL o BNP> 400 pg / mL (fibrilación auricular)
EMPERADOR Reducido 2850 Empagliflozina vs placebo Insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida, clase II-IV de la NYHA y NT-proBNP o Tiempo hasta la primera muerte cardiovascular adjudicada u
(NCT03057977) BNP elevados (a diversas concentraciones, según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el hospitalización por insuficiencia cardíaca
ritmo cardíaco)
DAPA-HF 4500 Dapagliflozina vs placebo Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, fracción de eyección del ventrículo izquierdo Tiempo hasta la primera muerte cardiovascular, hospitalización ≤40%,
(NCT03036124) NT-proBNP elevado y TFGe ≥30 ml / min por 1 · 73m² por insuficiencia cardíaca o visita urgente por insuficiencia cardíaca
VICTORIA 4872 Vericiguat vs placebo Insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida; Clase II-IV de la NYHA; corazón Tiempo hasta la primera muerte relacionada con enfermedades cardiovasculares o
(NCT02861534) hospitalización por falla dentro de 6 meses o diuréticos intravenosos dentro de hospitalización por insuficiencia cardíaca
3 meses; BNP o NT-proBNP elevados (concentraciones específicas que dependen del ritmo cardíaco); y
fracción de eyección del ventrículo izquierdo <45%
BNP = péptido natriurético de tipo B. NT-proBNP = péptido natriurético de tipo pro-B N-terminal. NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York. eGFR = tasa de filtración glomerular estimada.
Tabla 2: Insuficiencia cardíaca en curso con ensayos de resultado de fracción de eyección reducida
enfermedad pulmonar manifiesta, miocardiopatía hipertrófica o Los enfoques de tratamiento están dirigidos a tratar la
miocardiopatías infiltrativas que podrían simular signos y síntomas de causa subyacente (que a menudo se desconoce) y alivio de los
HFpEF pero que podrían tener terapias alternativas específicas. En síntomas. A pesar de la investigación intensiva en ensayos prospectivos
ausencia de una terapia basada en la evidencia, el tratamiento de la HFpEF y aleatorizados, ningún tratamiento para la insuficiencia cardíaca aguda
sigue siendo empírico y se basa en el manejo de los síntomas y las ha demostrado mejorar los resultados clínicos. 77 En ausencia de
comorbilidades. 66 tratamientos que prolonguen la supervivencia o reduzcan la morbilidad,
Aunque los beneficios del uso de diuréticos en la HFpEF no se han probado el objetivo de la terapia inicial es estabilizar al paciente y disminuir la
rigurosamente en ensayos clínicos, el tratamiento de la congestión con congestión para producir un alivio sintomático y disminuir el potencial de
diuréticos sigue siendo el pilar del tratamiento y parece mejorar los síntomas. daño orgánico secundario a la congestión. 78
El control de las frecuencias ventriculares en pacientes con fibrilación

auricular también es prudente, en particular porque las frecuencias cardíacas Las terapias específicas dependen de la
elevadas se asocian con un tiempo de llenado ventricular reducido, pero no presentación clínica individual del paciente. La mayoría de los pacientes
está claro si el control del ritmo es beneficioso en la HFpEF. Finalmente, las se presentan con evidencia de congestión y presión arterial sistólica
pautas estadounidenses recomiendan considerar la espironolactona. 28 Debido normal o elevada y se tratan con diuréticos y vasodilatadores
a los desafíos y la incertidumbre para establecer un diagnóstico definitivo en intravenosos. 4,75,79 Una proporción menor de pacientes tiene hipoperfusión,
muchos por lo que se pueden considerar inotrópicos o vasopresores en pacientes
con presión arterial sistólica de menos de 90 mm Hg. 4 Una vez que el
casos, probabilidad basado en puntaje diagnóstico paciente está estable, la intervención más importante a largo plazo para
Se han propuesto algoritmos en los que se evalúa a los pacientes para los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda podría ser optimizar el
determinar la probabilidad de tener HFpEF según las características clínicas y tratamiento médico antes del alta 80 y planifique un seguimiento temprano
ecocardiográficas de rutina. 67 después del alta en un programa de manejo de enfermedades por
insuficiencia cardíaca, si está disponible. 81
Tratamiento de insuficiencia cardíaca con descompensación aguda

La insuficiencia cardíaca aguda es una causa común de hospitalización entre las
personas de 65 años o más en todo el mundo. 68–71
No se ha demostrado que las terapias administradas de forma aguda mejoren el
Estos eventos agudos se asocian con un mal pronóstico a corto y largo resultado clínico en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda. Se han propuesto
plazo en términos de supervivencia y rehospitalización. 72–75 La muchos factores para explicar esta incapacidad para mejorar el resultado clínico,
fisiopatología de la insuficiencia cardíaca aguda es multifactorial, con incluida la heterogeneidad del paciente, múltiples mecanismos fisiopatológicos,
muchos factores desencadenantes potenciales (p. Ej., Síndrome respuesta generalmente rápida a la atención estándar (es decir, diuréticos) en la
coronario agudo, arritmia, hipertensión, insuficiencia renal, infección y mayoría de los pacientes y la baja probabilidad de que la administración a corto plazo
falta de adherencia), algunos de ellos (síndrome coronario agudo o de un tratamiento pueda afectar los resultados a largo plazo. 77,82 Las lecciones
infección) se asocian con una mayor mortalidad. 76 aprendidas de ensayos pasados deben

Serie
plan de salud, monitoreo y administración remotos, soporte clínico mejorado con

Mecanismo de acción
acceso rápido y atención de emergencia y hospitalaria). Se ha demostrado que
Neladenoson bialanato Agonistas parciales de la adenosina A1
los sistemas de atención que incluyen un manejo multidisciplinario reducen la
QCG001 Inhibidor de la aminopeptidasa A hospitalización por insuficiencia cardíaca y mejoran la supervivencia de los
Agonistas de GLP-1 (p. Ej., Dulaglutida, exenatida, liraglutida, lixisenatida, Antidiabéticos pacientes dados de alta del hospital. 86,87 En Francia, se estableció un programa
liraglutida y semaglutida), inhibidores de SGLT2 (p. Ej., Empagliflozina,
regional de manejo de la insuficiencia cardíaca (ICALOR) en 2006, en Lorena,
dapagliflozina, canagliflozina)
Francia, 88,89 aplicar todos los componentes principales de los programas de manejo
Apelín, CLR325 Apelin
de enfermedades recomendados según las pautas de la ESC. Se demostró que el
Cenderitide, ANX-042, PL-3994 (agonista de NPR-A) TVR120027 Péptidos natriuréticos auriculares
programa ICALOR disminuye tanto las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca
Agonistas b3 de ligandos sesgados del receptor de
como la mortalidad por todas las causas, estabilizando la progresión de la
Mirabegrón angiotensina-2 tipo 1
hospitalización por insuficiencia cardíaca en Lorena 88,89 de manera rentable,
Ranolazina, GSK2193874, TRPV4 Modulador de canales iónicos cardíacos
mientras que los observados en general en Francia progresaron continuamente.
Anakinra Antagonistas del receptor de interleucina-1b
Este beneficio se detuvo inmediatamente después de la interrupción del programa
Elamipretida, maleato de perhexileno Péptido direccional mitocondrial
debido a cambios en la política sanitaria que llevaron a las autoridades sanitarias
Finerenone, BR-4628109, CS-3150, LY-2623091, MT-3995 Antagonistas del receptor de mineralocorticoides GGF (rhNR-1)
regionales francesas a suspender la financiación, lo que provocó el cese de la
Neuregulin 1 inclusión y el seguimiento en el programa de gestión de la insuficiencia cardíaca. 87
ITI-214, CRD-733 Inhibidores de la fosfodiesterasa
Rifaxamina Probióticos (microbioma intestinal)
Riociguat Estimulador de guanilato ciclasa soluble
GSK2849466 Moduladores selectivos del receptor de andrógenos
Urocortina 2 y urocortina 3 Vasodilatadores

Las colaboraciones estrechas y un enfoque de equipo para la atención de la
Tolvaptán y ribuvaptán Antagonistas del receptor de vasopresina
insuficiencia cardíaca en los diferentes dominios de un sistema de atención médica
Febuxostat Inhibidores de la xantina oxidasa
son importantes para ofrecer programas exitosos. Los cardiólogos y enfermeras de
Probenecid Uricosúrico
insuficiencia cardíaca deben coordinarse con los médicos generales y los médicos
Inhibidores de la ADNmetiltransferasa e histona desacetilasa Fármacos dirigidos a los inhibidores de la epigenética de atención primaria. El equipo de insuficiencia cardíaca debe incluir a farmacéuticos
clínicos que revisen los aspectos farmacológicos complejos.
Tabla 3: Fármacos candidatos en desarrollo clínico temprano en insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida
tratamientos que pueden tener importantes interacciones fármaco-fármaco o

fármaco-enfermedad a considerar. Los dietistas y fisiólogos del ejercicio aconsejan a
ayudar a diseñar protocolos de estudio futuros, seleccionar terapias candidatas e los pacientes sobre cómo establecer un estilo de vida saludable para la insuficiencia
identificar poblaciones de pacientes objetivo. 83
cardíaca y otras estrategias de atención preventiva. Los trabajadores sociales
también son miembros cruciales del equipo y garantizan que los pacientes tengan un
Nuevos medicamentos en investigación y desarrollo acceso adecuado a los recursos. Los psicólogos pueden guiar a los pacientes a
Los fármacos prometedores se encuentran ahora en ensayos de resultados de fase 3 través de la ansiedad o la depresión, que son comunes en pacientes con insuficiencia
(tablas 1, 2), y muchos compuestos nuevos, la mayoría dirigidos a nuevos mecanismos cardíaca. Este enfoque de equipo de atención integrado cambia la gestión clínica
moleculares, se encuentran en desarrollo clínico temprano (tabla 3). hacia un sistema proactivo en lugar de un sistema reactivo.
Habilitar un tratamiento farmacológico que salve vidas con una Un enfoque clave de los equipos multidisciplinarios es prevenir el reingreso
gestión multidisciplinaria después de una hospitalización relacionada con una insuficiencia cardíaca. Los
La optimización de los tratamientos farmacológicos disponibles que alivian los pacientes entran en un período vulnerable poco después del alta. Durante la
síntomas y salvan la vida de los pacientes con HFrEF debe perseguirse cuando los hospitalización, un equipo multidisciplinario debe abordar las posibles causas del
pacientes son dados de alta. Sin embargo, los estudios observacionales 23 muestran deterioro de la salud durante un evento de insuficiencia cardíaca, desarrollar
que esta optimización no se realiza de forma rutinaria y que las recetas surtidas al estrategias preventivas para eventos futuros y coordinar la atención posterior al alta.
momento del alta tienen la mayor probabilidad de permanecer sin cambios, meses Los sistemas con seguimiento médico temprano después del alta se asocian con
después del alta. Por lo tanto, desafortunadamente, los tratamientos basados en tasas de reingreso a los 30 días más bajas que los sistemas sin un seguimiento
la evidencia no se están implementando de manera óptima dentro de los sistemas temprano. 90
de atención de salud actuales, lo que resulta en una prescripción insuficiente y una

dosis insuficiente de medicamentos en la HFrEF. El control de la creatinina y el Además, las estrategias de seguimiento pueden identificar problemas
potasio después de la prescripción de ARM también es deficiente tanto en EE. UU. 84 potenciales que deben abordarse, como el control del potasio
y UE. 85 (hiperpotasemia o hipopotasemia), 91 un obstáculo importante hacia la
implementación del inhibidor de RAAS en HFrEF.
En términos más generales, el reconocimiento de la insuficiencia cardíaca Los programas de telemedicina que monitorean de forma remota los
como un trastorno complejo con múltiples comorbilidades llevó al desarrollo de síntomas y otros parámetros (como el peso) han tenido resultados variables. 92
programas de manejo multidisciplinario como base para la atención (como la Aunque los resultados de
atención personalizada). el metanálisis sugiere beneficios clínicos, 93 gran clínica

Serie
los ensayos no han mostrado beneficios de manera consistente. A medida que la

Panel 2: Prioridades de investigación
nueva tecnología evoluciona con la integración de múltiples sensores, el estado de
salud autoinformado por el paciente y los sistemas de monitoreo sin problemas desde • Evidencia de ensayos aleatorizados de que las modificaciones del estilo de vida retrasan la aparición de insuficiencia cardíaca y
reducen la mortalidad cardiovascular per se
el hogar hasta la clínica, es posible que se obtengan beneficios más consistentes. 94 Implantable
• Identificación de dianas terapéuticas mecanicistas para prevenir y tratar la insuficiencia cardíaca con fracción de
Los dispositivos con señales fisiológicas integradas y sensores diseñados para eyección reducida o conservada
alertar cuando los pacientes tienen un alto riesgo de hospitalización por • Definir las mejores estrategias de monitoreo para monitorear la descongestión o la congestión recurrente Identificación de los
insuficiencia cardíaca podrían proporcionar datos procesables para futuros • componentes más efectivos de los programas de manejo de enfermedades Incorporar herramientas digitales de autogestión y
programas de telemedicina. 95 Los ensayos en curso están probando si la gestión • aplicaciones orientadas al paciente para el manejo de la insuficiencia cardíaca
de alertas con protocolos de tratamiento específicos podría lograr mejores
resultados. Las prioridades de la investigación para continuar el avance de las • Utilice sensores externos (dispositivos portátiles) e internos para identificar las señales tempranas de empeoramiento de la
intervenciones en el estilo de vida (como el ejercicio y la aplicación de tecnologías insuficiencia cardíaca, incluidas las imágenes remotas y los protocolos para controlar la insuficiencia cardíaca con señales de
de monitoreo) para los pacientes con insuficiencia cardíaca se describen en el empeoramiento
panel 2. • Comprender si la virtualización de la gestión clínica de la insuficiencia cardíaca puede automatizarse y los beneficios
o riesgos de la titulación o alteración de la medicación en función de múltiples flujos de datos electrónicos integrados
desde el hogar y la clínica.

Prevención de insuficiencia cardíaca • Comprender si los sistemas de gestión de la población se pueden utilizar para gestionar y controlar a los pacientes con
La prevención es probablemente el mejor mecanismo para combatir la insuficiencia insuficiencia cardíaca mediante el uso de nuevos métodos científicos de datos, como el aprendizaje automático.
cardíaca y sus cargas clínicas y sociales asociadas. 2 La reducción de la presión
arterial reduce el riesgo de una nueva aparición de insuficiencia cardíaca hasta en
un 40%, similar al efecto de disminuir la presión arterial después de un accidente
cerebrovascular y mayor que el efecto de disminuir la presión arterial durante el disfunción y disfunción vascular) podría ser un enfoque más eficaz para la prevención
riesgo de infarto de miocardio. 96,97 de la insuficiencia cardíaca en el futuro. El bioperfilado mecánico de los pacientes (es
decir, la selección de subgrupos de pacientes sobre la base de perfiles de
La diabetes puede contribuir al desarrollo de insuficiencia cardíaca, aunque el biomarcadores indicativos de los mecanismos subyacentes asociados con el riesgo
control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 no se ha asociado con la de insuficiencia cardíaca) y, posteriormente, hacer coincidir las estrategias de
prevención de la insuficiencia cardíaca y, de hecho, podría haber provocado un prevención con los biobjetivos mecánicos podría ser un enfoque prometedor para el
empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (p. Ej., Con glitazonas). Sin embargo, desarrollo de estrategias específicas de prevención de la insuficiencia cardíaca. 104
más allá del control glucémico, algunos inhibidores de SGLT2 mejoran los
resultados clínicos, incluida la hospitalización por insuficiencia cardíaca, en
pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular preexistente o
factores de riesgo cardiovascular. 65,98,99 Conclusión
Pocas áreas de la medicina han tenido un progreso tan notable como el
En los ensayos de prevención cardiovascular primaria y secundaria, las observado con el tratamiento farmacológico de la HFrEF crónica durante las
estatinas pueden reducir la incidencia de hospitalización por insuficiencia cardíaca. 100 últimas tres décadas. Desafortunadamente, no existe una base de evidencia
Se encontró que la adherencia a factores de estilo de vida saludable, no fumar, para el tratamiento de la HFpEF o la insuficiencia cardíaca aguda, más allá del
ejercicio regular, peso saludable, ingesta moderada de alcohol y consumo de manejo de los factores de riesgo cardiovascular. Por lo tanto, a pesar de los
cereales para el desayuno y frutas y verduras se asociaron con un menor riesgo de mejores resultados en la insuficiencia cardíaca prevalente, retrasar o prevenir
desarrollar insuficiencia cardíaca. 101 en hombres aparentemente sanos al inicio del esta afección se ha vuelto cada vez más importante en los pacientes en riesgo
estudio. Además, los datos de observación de 11351 participantes en el estudio y debe priorizarse en los programas de investigación futuros. La prevención del
ARIC (aterosclerosis en la comunidad). 102 mostró que el mantenimiento de los empeoramiento de la insuficiencia cardíaca crónica y de la necesidad de
niveles de actividad recomendados se asoció con el menor riesgo de insuficiencia hospitalización por síntomas agudos también es de suma importancia. En
cardíaca, y que el inicio y el aumento de la actividad física, incluso en la mediana nuestra opinión, la implementación de programas de manejo de enfermedades,
edad (alrededor de 60 años), también se relacionaron con un menor riesgo de que posiblemente incluyan tecnología de monitoreo moderna, podría ayudar a
insuficiencia cardíaca. Los autores concluyeron que "aumentar la actividad física lograr este objetivo.
en la mediana edad puede ser un componente importante de las estrategias para
prevenir la insuficiencia cardíaca". Sin embargo, la prevención de la insuficiencia
cardíaca en estos datos de observación podría ser el resultado de un mejor control
Colaboradores
de los factores de riesgo y la prevención de la cardiopatía isquémica. En pacientes PR desarrolló el esquema del manuscrito. Todos los autores contribuyeron a las búsquedas y
con cardiopatía isquémica, los inhibidores de la ECA retrasan la aparición de revisiones bibliográficas, y ayudaron en la redacción de secciones y figuras.
insuficiencia cardíaca y reducen la mortalidad cardiovascular. 103

Declaración de intereses
PR es cofundador de CardioRenal y declara honorarios personales (consultoría) de
Novartis, NovoNordisk, Relypsa, AstraZeneca, Grünenthal, Idorsia, Stealth Peptides,
Fresenius, Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma, Vifor y Clinical Trials Mobile
Application; y honorarios por conferencias de Bayer y CVRx. AFH ha recibido becas de
investigación de Amgen, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim,
Identificación de dianas terapéuticas mecanicistas (p. Ej.,
Remodelación cardíaca, inflamación, fibrosis, diastólica

Serie
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Serie

Tratamiento farmacológico para la insuficiencia cardíaca

Patrick Rossignol, Adrian F Hernandez, Scott D Solomon, Faiez Zannad

INI-CRCT), Nancy, Francia

Centro médico, Durham,

(SD SolomonMD) Clasi ﬁ cación NYHA

Insuficiencia cardíaca con fracción de

eyección reducida (≤40%) o fracción de

Estrategia de búsqueda y criterios de selección

referencias de artículos relevantes publicados en Inglés, además de las pautas más

recientes de la Sociedad Europea de Cardiología y el Colegio Americano de Cardiología

Corazón de Nueva York.

1034 www.thelancet.com Vol 393 9 de marzo de 2019

En la mayoría de los pacientes coexisten anomalías de la función

precipitados por varios factores cardiovasculares y no cardiovasculares.

También identificamos las prioridades para la investigación futura en términos de

relacionan principalmente con la congestión, 15 que es uno de los principales predictores

con descompensación aguda.

enfermedad (p. ej., la puntuación de pérdida de peso carece de

(ir, los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona [RAAS]).

www.thelancet.com Vol 393 9 de marzo de 2019 1035

Tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca crónica con

dado lugar a una progresión menos frecuente a postinfarto de

1036 www.thelancet.com Vol 393 9 de marzo de 2019

Se han realizado varios ensayos de resultados clínicos para pacientes con

www.thelancet.com Vol 393 9 de marzo de 2019 1037

Número de Tratamiento Criterios de inclusión clave Variable principal Recomendaciones

Preservado 52 placebo hospitalización por insuficiencia cardíaca (95% CI 0 · 77–1 · 03); p = 0 · 12

deterioro del llenado del ventrículo izquierdo o fibrilación auricular

placebo hospitalización cardiovascular

prueba corroborante considerada opcional; y se requiere hospitalización por

insuficiencia cardíaca a menos que en la clase III-IV de NYHA

o muerte súbita reanimada

valsartán solo estructural (agrandamiento de la aurícula izquierda o hipertrofia ventricular izquierda)

(NCT03057951) (agrandamiento de la aurícula izquierda o hipertrofia ventricular izquierda); o

hospitalización por insuficiencia cardíaca documentada

hipertrofia ventricular izquierda)

1038 www.thelancet.com Vol 393 9 de marzo de 2019

Numero de tratamientos Criterios de inclusión clave Variable principal

NT-proBNP> 600 pg / mL, BNP> 200 pg / mL (ritmo sinusal), NT-proBNP

> 1000 pg / mL o BNP> 400 pg / mL (fibrilación auricular)

fracción de eyección del ventrículo izquierdo <45%

El control de las frecuencias ventriculares en pacientes con fibrilación

Tratamiento de insuficiencia cardíaca con descompensación aguda

www.thelancet.com Vol 393 9 de marzo de 2019 1039

plan de salud, monitoreo y administración remotos, soporte clínico mejorado con

Rifaxamina Probióticos (microbioma intestinal)

Riociguat Estimulador de guanilato ciclasa soluble

GSK2849466 Moduladores selectivos del receptor de andrógenos

Urocortina 2 y urocortina 3 Vasodilatadores

tratamientos que pueden tener importantes interacciones fármaco-fármaco o

la evidencia no se están implementando de manera óptima dentro de los sistemas temprano. 90

de atención de salud actuales, lo que resulta en una prescripción insuficiente y una

1040 www.thelancet.com Vol 393 9 de marzo de 2019

los ensayos no han mostrado beneficios de manera consistente. A medida que la

desde el hogar y la clínica.

insuficiencia cardíaca y reducen la mortalidad cardiovascular. 103

www.thelancet.com Vol 393 9 de marzo de 2019 1041

Eur J insuficiencia cardíaca 2018; 2 0: 1081–99.