Número Único de Noticia Criminal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 2 0 2 0 7 8 9 0 1
No. Expediente CAD Departamento Municipio Entidad Unidad Receptora Año Consecutivo

ACTUACIÓN DEL PRIMER RESPONSABLE – FPJ - 04

Departamento Cundinamarca Municipio Bogotá Fecha 2020 07 07 Hora 07:00

1. LUGAR DE LOS HECHOS

Zona donde ocurrieron los N°. y/o nombre comunal /
Urbana X Rural Rafael Uribe
hechos localidad:
Barrio / Vereda: El Carmen Otros: Bogotá D.C
Dirección: Calle 48 sur 25-37
Características:
Fecha y hora probable de los hechos: 11/08/2008 entre las 06:00 y las 07:00

2. PROTECCIÓN AL LUGAR DE LOS HECHOS

Realiza acordonamiento SI X NO
¿Por qué no acordonó?:

3. OBSERVACIONES DEL LUGAR DE LOS HECHOS

Hubo alteración del lugar de los
SI NO X
hechos
¿Por qué hubo alteración?:

Relación Intervinientes o personas que ingresaron al lugar de

SI NO
los hechos

Nombres y Apellidos Identificación Teléfono Entidad

Judith No registra No registra No registra
Actividad Realizada: Fue la primer persona a la cual la víctima le informo sobre el ataque de violación, la señora
aacompañandola
Judith manifiesta ser la ex madre adoptiva de la joven, esta se encontraba en el lugar de los hechos acompañando a
la víctima.

Se recibe EMP y EF de la
SI NO X Cuántos? Fecha AAAA MM DD Hora:
ciudadanía

Nombres y Apellidos de quien

Identificación Teléfono Dirección
entrega

4. INFORMACIÓN OBTENIDA SOBRE LOS HECHOS

Versión: 03
Aprobación: 2018-04-18 CNPJ P á g i n a 1 de 5
Publicación: 2018-12-27
 Número Único de Noticia Criminal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 2 0 2 0 7 8 9 0 1
No. Expediente CAD Departamento Municipio Entidad Unidad Receptora Año Consecutivo

La joven Marie Adler manifiesta que se encontraba recostada en su dormitorio a eso de las 04:00 horas y la cual se dispuso a
realizar llamada telefónica a su amigo – exnovio Connor, con el cual sostuvo comunicación de aproximadamente por un par de
horas, la joven indica que seguido a esto se duerme y es despertada por un hombre que la amenaza con un cuchillo y le dice
que si grita la mata, este hombre procede a amarrarle las manos con los cordones de los tenis de la joven y le venda los ojos,
seguido a esto procede a agredirla sexualmente introduciendo su pene por la vagina de la víctima, terminado el acto de violación
el hombre pone un objeto sobre la víctima y le toma unas fotos y le advierte que si le avisa a alguien hará públicas las fotos, y el
individuo procede a marchase, la victima indica que el agresor llevaba una mochila de donde saco una venda y un condón,
la joven manifiesta que el cuchillo que utilizo el hombre para amenazarla hace parte de un juego de cuchillos de su cocina, la
victima describe al agresor como un hombre alto, de test blanca, ojos claros color café, y el cual llevaba puesto un suéter gris,
no pudo reconocer el agresor por que llevaba cubierto el rostro con una máscara.

5.HUBO HERIDOS EN EL MISMO HECHO SI X NO ¿Cuántos?: Uno - 01

Nombres y Apellidos: Marie Adler Identificación: No registra
N° Telefónico: No registra
Lugar donde se encuentra: Apartamentos Oakdale
Nota: En caso de ser más de uno relacionarlos en el anexo

6. HUBO MUERTOS EN EL MISMO SI NO X ¿Cuántos?:

HECHO
Nombres y Apellidos: Identificación:
Lugar donde se encuentra:
Nota: En caso de ser más de uno relacionarlos en el anexo

7. VEHÍCULOS IMPLICADOS SI NO X ¿Cuántos?:

Marca Clase Color Tipo Placas

Nota: En caso de ser más de uno relacionarlos en el anexo

8. PERSONAS CAPTURADAS SI NO X ¿Cuántos?:

Nombres y Apellidos: Identificación:
Dirección y teléfono:
¿EMP y EF incautados? SI NO Descripción:
Ubicación del capturado:

Nombre de quien realiza la captura:

Identificación: Teléfono:
Nota: En caso de ser más de uno relacionarlos en el anexo

9.TESTIGOS DE LOS HECHOS SI NO X ¿Cuántos?:

Nombres y Apellidos: Identificación:
Dirección y teléfono:
Nota: En caso de ser más de uno relacionarlos en el anexo
Versión: 03
Aprobación: 2018-04-18 CNPJ P á g i n a 2 de 5
Publicación: 2018-12-27
 Número Único de Noticia Criminal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 2 0 2 0 7 8 9 0 1
No. Expediente CAD Departamento Municipio Entidad Unidad Receptora Año Consecutivo

10. PRIMER RESPONSABLE

Nombres y Apellidos Identificación
PT ROMERO ESCAMILLA CARLOS ANDRES 93439651
Entidad Cargo Teléfono Celular
Policía Patrullero 3204168932
CAI o Estación Cuadrante Firma
No registra Uno
¿Fue relevado? SI NO X Fecha de relevo: AAAA MM DD Hora de relevo:
Nombres y Apellidos del relevante Identificación Entidad Teléfono Firma

Observaciones:

11. CONSTANCIA DE RECIBIDO DEL LUGAR DE LOS HECHOS

Nombres y Apellidos Identificación Entidad Teléfono

Observaciones:

Fecha de recibido Hora de recibido Firma

AAAA MM DD

Nota: En el evento de requerir más espacio en cualquiera de los ítems, utilice el anexo del primer responsable en cuantos folios sea
necesario.

Versión: 03
Aprobación: 2018-04-18 CNPJ P á g i n a 3 de 5
Publicación: 2018-12-27
 Número único de Noticia Criminal

No. Expediente CAD Departamento Municipio Entidad Unidad Receptora Año Consecutivo

ANEXO ACTUACIÓN DEL PRIMER RESPONSABLE

Nombres y Apellidos Identificación

Entidad Cargo Teléfono

CAI o Estación Cuadrante Firma

Versión: 03
Aprobación: 2018-04-18 CNPJ P á g i n a 4 de 5
Publicación: 2018-12-27
Versión: 03
Aprobación: 2018-04-18 CNPJ P á g i n a 5 de 5
Publicación: 2018-12-27
 Número Único de Noticia Criminal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 2 0 2 0 7 8 9 0 1
Entidad Radicado interno Departamento Municipio Entidad Unidad Receptora Año Consecutivo

REPORTE DE INICIACIÓN – FPJ - 1

Este formato será diligenciado por Policía Judicial
Departamento CUNDINAMARCA Municipio BOGOTÁ DC Fecha 2020 07 07 Hora 0 9 1 0

1. SÍNTESIS DE LOS HECHOS

Fecha de los hechos 2020 07 07 Hora 0 4 0 0

Escriba una síntesis cronológica y concreta

A ESTA HORA Y FECHA MEDIANTE LLAMADA DE LA CENTRAL DE COMUNICACIONES INDICÓ A LA
PATRULLA DE VIGILANCIA QUE SE DIRIGIERA A LA CALLE 48 SUR 25-37 BARRIO EL CARMEN BOGOTÁ
DC, DONDE SE REALIZÓ UN PRESUNTO ACCESO CARNAL VIOLENTO A UNA MUJER DE NOMBRE MARIE
ADLE, QUIEN AL MOMENTO DE ENTREVISTARLA INDICÓ QUE UN HOMBRE INGRESÓ POR LA VENTANA
DE SU HABITACION Y POR MEDIO DE AMENAZAS CON UN ARMA CORTO PUNZANTE LA AMARRO DE
LAS MANOS Y LA OBLIGO A TENER RELACIONES SEXUAL POSTERIOR EL SUJETO SALIO DEL LUGAR.

POR LO ANTERIOR SE LLAMÓ A UNIDADES DE INVESTIGACIÓN CRIMINAL Y SE ACORDONÓ EL LUGAR

CON EL FIN DE REALIZAR UNA VERIFICACIÓN CIENTÍFICA EN EL INMUEBLE.

Medio utilizado para el reporte de iniciación CENTRAL DE RADIO

2. AUTORIDAD QUE CONOCE DE LA INVESTIGACIÓN

Fiscalía / Institución POLICIA NACIONAL
Dirección N/A
Delito / Conducta ACCESO CARNAL VIOLENTO

3. SERVIDOR DE POLICÍA JUDICIAL QUE LIDERA EL CASO

Nombres y Apellidos Identificación Entidad
EDISON ROMERO TOVAR 1033692174 PONAL
Cargo Teléfono / Celular Correo electrónico
INVESTIGADOR 3132157997 [email protected]
4. SERVIDORES DE POLICÍA JUDICIAL QUE REALIZAN LABOR TÉCNICA
Nombre o Indicativo de la Unidad Móvil de Criminalística NO APLICA

5. SERVIDOR QUE REPORTA

Nombres y Apellidos Identificación Entidad
EDWIN RUIZ ZAPATA 987654321 PONAL
Cargo Teléfono / Celular Correo electrónico Firma
INVESTIGADOR 3104614344 [email protected]
El servidor de policía judicial, está obligado en todo tiempo a garantizar la reserva de la información, esto conforme a las disposiciones
establecidas en la Constitución y la Ley.

Página 1 de 1
Versión: 03
Aprobación: 2018-09-06 CPJ
Publicación: 2018-12-27
 Número Único de Noticia Criminal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 2 0 2 0 7 8 9 0 1
Entidad Radicado Interno Dpto. Municipio Entidad Unidad Receptora Año Consecutivo

INFORME EJECUTIVO – FPJ - 3

Este formato será diligenciado por servidores en ejercicio de funciones de Policía Judicial para reportar actos urgentes

Departamento Cundinamarca Municipio Bogotá DC Fecha 2020 07 07 Hora: 10:00

1. DESTINO DEL INFORME

Fiscalía

2. INFORMACIÓN DEL REPORTE DE INICIACIÓN

Fecha D 0 7 M 0 7 A 2 0 2 0 Hora 0 7 0 0 Servidor contactado PT EDWIN RUIZ ZAPATA

Ministerio Público enterado SI

3. PRESUNTA CONDUCTA PUNIBLE

1.ACCESO CARNAL VIOLENTO

2.
3.
4.

4. LUGAR DE LOS HECHOS

Dirección Calle 48 sur 25-37 Bogotá DC

Barrio EL CARMEN Zona URBANA
Localidad RAFAEL URIBE Vereda N/A
Características AL INTERIOR DE LA RESIDENCIA.

5. NARRACIÓN DE LOS HECHOS (En forma cronológica, y concreta)

Respetuosamente me permito informar a su despacho que el día de hoy 07 de julio del año 2020 siendo
aproximadamente las 06:50 horas mediante llamada telefónica nos indican que en la residencia ubicada en
la Calle 48 sur 25-37 barrio el Carmen Bogotá DC, al parecer habían cometido violación sexual contra una
joven de 17 años en horas de la madrugada, por lo que deforma inmediata nos dirigimos al lugar indicado,
donde al llegar no entrevistamos con la señora YUDITH quien nos manifiesta que un sujeto ingreso en
horas de la madrugada a la habitación de su hija adoptiva MARIE ADLER y la violento sexualmente, ante lo
cual se procedió a asegurar el lugar de los hechos, informar vía telefónica al ministerio publico, comisaria
de familia y fiscalía local, trasladando a la joven afectada MARIE ADLER hasta el hospital RAFAEL URIBE
para que recibiera la asistencia medica pertinente, de igual forma se realiza inspección al lugar de los
hechos, encontrando evidencia física como 01 arma blanca tipo cuchillo, y cordones de zapatos con los que
al parecer amarraron a la joven víctima, dos cabellos sueltos en el suelo, evidencia se recolecta embalando
y rotulando según cadena de custodia, de igual forma se evidencia que no hay puertas forzadas como
tampoco es posible la recolección de huellas dactilares.
Acto seguido después de que la joven MARIE ADLER recibiera la atención medica necesaria, en compañía
de su representante legal y funcionario de comisaria de familia, se procede a recepcionar su versión sobre
los hechos, de que la joven MARIE ADLER textualmente indica la siguiente: el día de ayer me fui temprano
a la cama pero no tenía sueño y estuve hablando con mi amigo CONOR un par de horas después de
hablar con el aproximadamente a las 04:00 me quede dormida momentos después ingreso un sujeto
encapuchado, que me amenazó con un cuchillo, me dijo que se hacía ruido me mataba, luego me amarro
las manos con unos cordones de zapatos míos, me vendo los ojos y luego me violo, solo me accedió
vaginalmente, la violación duro aproximadamente 5 minutos, después me quito la venda de los ojos y se
fue, y yo como pude me desate las manos y llame a mis amigos y madre adoptiva para contarles lo
sucedido.
Por parte de este funcionario se le pregunto si además de haberla penetrado vaginalmente también lo
habían hecho analmente a lo que la joven manifestó que solo fue vaginal. De igual forma al preguntar
características de su agresor manifestó que vestía sudadera y tenia puesta una capucha por lo que no
pudo observar su rostro.

Versión: 02
Aprobación: 2018-09-06 CPJ Página 1 de 3
Publicación: 2018-12-27
6. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL INDICIADO

NO HAY INFORMACION RELACIONADA

7. DATOS DE LA VÍCTIMA (Únicamente si no está contenido en otro formato)

Primer nombre MARIE Segundo nombre N/A

Primer apellido ADLER Segundo apellido N/A

Documento de Identidad C.C Otra Tarjeta de identidad No. 1234567890 De Bogotá

Edad: 1 7 años. Género: M F X Fecha de nacimiento: D 1 3 M 0 2 A 2 0 0 3

Lugar de nacimiento País Colombia Departamento Cundinamarca Municipio Bogotá DC

Profesión u oficio Estudiante Estado civil soltera

Dirección Calle 48 sur 25-37 barrio el Carmen Bogotá DC Teléfono 1234567890

Correo electrónico y redes sociales

MANIFIESTA NO TENER

Relación con el indiciado No se tiene información

En el evento de existir más víctimas se puede reproducir la tabla cuantas veces sea necesario

8. DATOS DE LOS TESTIGOS

NO HAY INFORMACION RELACIONADA.

9. DILIGENCIAS ADELANTADAS

INSPECCIÓN AL LUGAR DE LOS HECHOS

SOLICITUD DE VALORACION MEDICNA LEGAL, EXAMEN DE SEXOLOGIA.
RECOLECION DE ELEMENTOS MATERIALES PROBATORIOS Y EVIDENCIAS FISICAS
SE PROTEGE Y PRESERVA EL LUGAR DE LO HECHOS
SE HACE UNA RECOPILACION DE LA INFORMACION PRELIMINAR
SE ADELANTA LA FIJACION Y DOCUMENTACION DEL LUGAR DE LOS HECHOS
FIJACION TOPOGRAFICA, FOTOGRAFIA SABANA DE PERTENENCIA Y DE EVIDENCIA
SE REALIZA EL ROTULO Y EL REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA

En el evento de requerir más espacio se puede ampliar el número de filas cuantas veces sea necesario

10. DESCRIPCIÓN DE LOS EMP Y EF RECOLECTADOS (Indique sitio de remisión bajo Cadena de Custodia)
01 arma blanca tipo cuchillo cacha plástica color negro.
02 cabellos color negro.
Un par de cordones color beige.
Elementos dejados en el almacén de evidencias mediante cadena de custodia.

En el evento de requerir más espacio se puede ampliar el número de filas cuantas veces sea necesario

11. DATOS GENERALES RELACIONADOS CON BIENES DEL PRESUNTO INDICIADO

NO HAY INFORMACION RELACIONADA

Versión: 02
Aprobación: 2018-09-06 CPJ Página 2 de 3
Publicación: 2018-12-27
 12. ANEXOS
FPJ-39 SOLICITUD VALORACION MEDICO LEGAL MARIE ADLER
FPJ-4 FORMATO PRIMER RESPONSABLE
FPJ-1 FORMATO REPORTE DE INICIACION
ALBUN FOTOGRAFICO
FPJ-16 FORMATO BOSQUEJO TOPOGRAFICO

13. SERVIDOR DE POLICÍA JUDICIAL

Nombres y Apellidos Identificación Entidad
EDWIN RUIZ ZAPATA 987654321 PONAL
Cargo Teléfono / Celular Correo electrónico Firma
Patrullero 3104614344 [email protected]

El servidor de policía judicial, está obligado en todo tiempo a garantizar la reserva de la información, esto conforme a las
disposiciones establecidas en la Constitución y la Ley.

Versión: 02
Aprobación: 2018-09-06 CPJ Página 3 de 3
Publicación: 2018-12-27
 NOTICIA CRIMINAL 123456789012202078901
USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL
Nº CASO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 2 2 0 2 0 7 8 9 0 1
No. Expediente CAD Dpto. Mpio. Ent. U. Receptora Año Consecutivo

ALBUM FOTOGRÁFICO
Este formato será utilizado por Policía Judicial

Departamento Cundinamarca Municipio Bogotá D.C. Fecha 07/07/2020 Hora: 1 0 0 0

1. Información General:

DESTINO DEL INFORME: Fiscal 614 Seccional Unidad Delitos Sexuales Dra. Diana Carolina Nieto
Pardo
Calle 48 sur 25 – 37, Barrio El Carmen, Localidad Rafael Uribe Uribe,
LUGAR DE LOS HECHOS:
Bogotá D.C.

FECHA DE LOS HECHOS: 07/07/2020

CONDICIONES
AMBIENTALES DEL LUGAR: LUZ ARTIFICIAL Y AMBIENTE

DELITO: Acceso Carnal Violento

Fijación fotográfica del procedimiento, fijación fotográfica de los

TIPO DE DILIGENCIA:
elementos materiales probatorios.

2. Instrumentos Utilizados:
Celular Huawei P30 RPRO – Propietaria señorita Patrullera Zulia Odimary
Saavedra Pardo
CÁMARA:

OTROS
Sin más accesorios.
ACCESORIOS:

3. Resultados:

Para la fijación fotográfica del procedimiento realizado, donde se tomaron las siguientes fotografías
con las cuales se elaboró el respectivo álbum fotográfico:
 NOTICIA CRIMINAL 123456789012202078901

USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

Nº CASO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 2 2 0 2 0 7 8 9 0 1
No. Expediente CAD Dpto. Mpio. Ent. U. Receptora Año Consecutivo

ALBUM FOTOGRÁFICO
Este formato será utilizado por Policía Judicial

FOTOGRAFÍA N° IMG_20200707_220552 PLANO

GENERAL: en la presente toma se puede observar el
ingreso inmueble ubicado en Calle 48 sur 25 – 37,
Barrio El Carmen, paredes color blanco.

FOTOGRAFÍA N° IMG_20200707_220745 PLANO

MEDIO: en la presente toma se puede observar el
paisillo de ingreso al inmueble, donde se produjeron los
hechos.
 NOTICIA CRIMINAL 123456789012202078901

USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

Nº CASO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 2 2 0 2 0 7 8 9 0 1
No. Expediente CAD Dpto. Mpio. Ent. U. Receptora Año Consecutivo

ALBUM FOTOGRÁFICO
Este formato será utilizado por Policía Judicial

FOTOGRAFÍA N° IMG_20200707_220807 PLANO

MEDIO: en la presente toma se puede observar las
entrevistas realizadas a los vecinos residentes del
lugar

FOTOGRAFÍA N° IMG_20200707_220652: PLANO

GENERAL: En esta toma se evidencian las
actividades de verificación e inspección de lugar
adelantadas.
 NOTICIA CRIMINAL 123456789012202078901
USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL
Nº CASO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 2 2 0 2 0 7 8 9 0 1
No. Expediente CAD Dpto. Mpio. Ent. U. Receptora Año Consecutivo

ALBUM FOTOGRÁFICO
Este formato será utilizado por Policía Judicial

FOTOGRAFÍA N° IMG_20200707_205224:
PLANO MEDIO: Documento d Identidad de la
Victima.

FOTOGRAFÍA N° IMG_20200707_205301,
PRIMER PLANO: En esta imagen se observa el
arma corto-punzante empleada por el victimario
para intimidar a la víctima.
 NOTICIA CRIMINAL 123456789012202078901
USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL
Nº CASO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 2 2 0 2 0 7 8 9 0 1
No. Expediente CAD Dpto. Mpio. Ent. U. Receptora Año Consecutivo

ALBUM FOTOGRÁFICO
Este formato será utilizado por Policía Judicial

FOTOGRAFÍA N° IMG_20200707_205121
PRIMER PLANO: En esta imagen se observan los
zapatos tipo tenis de donde el victimario sustrajo los
cordones empleados para atar a la víctima.

FOTOGRAFÍA N° IMG_20200707_205153,
PLANO MEDIO: En esta imagen muestra la ventana
que fue violentada por el agresor.
 NOTICIA CRIMINAL 123456789012202078901
USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL
Nº CASO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 2 2 0 2 0 7 8 9 0 1
No. Expediente CAD Dpto Mpio. Ent. U. Receptora Año Consecutivo
.

ALBUM FOTOGRÁFICO
Este formato será utilizado por Policía Judicial

FOTOGRAFÍA N° IMG_20200707_233330, PLANO

MEDIO: Entrevista preliminar realizada a la víctima en
compañía de sus tutores.

4. Servidor de Policía Judicial, Fotógrafo:

Entidad Cód Unidad Servidor Identificación
POLICÍA Seccional de Investigación PT. ZULIA ODIMARY
61 1068973926
NACIONAL Criminal MEBOG SAAVEDRA PARDO

Firma

____________________________________________
 Número único de Noticia Criminal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 2 0 2 0 7 8 9 0 1
Entidad Radicado Interno Dpto Municipio Entidad Unidad Receptora Año Consecutivo
amento

SOLICITUD DE VALORACIÓN MÉDICO LEGAL FPJ- 39

Este formato será diligenciado por Policía Judicial exclusivamente para la valoración
de las víctimas

Departamento Cundinamarca Municipio Bogotá DC Fecha 2020 07 07 Hora 0 7 1 0

Conducta punible Artículo

1. ACCESO CARNAL VIOLENTO. Art. 205 C.P.

Señores
Instituto Nacional de X Centro Médico Cuál:
Medicina legal

De conformidad con la ley procesal penal, se solicita valoración médico legal a:

Nombres y Apellidos Identificación Edad

MARIE ADLER 1234567890 17 años
Dirección Barrio Municipio/Localida Teléfono
d
Calle 48 sur 25-37 Bogotá DC EL CARMEN BOGOTA DC 1234567890

Aspectos a Valorar (señale con una X)

Lesiones Personales: Descripción de aquellas, instrumento con el que fueron causadas,

determinación de la incapacidad y secuelas que se generen. Si se sugieren exámenes específicos y
demás que considere importante, indíquelo en su informe pericial.
Se anexa resumen o copia de Historia Clínica S I ( X ) NO ( )
Presunta responsabilidad médica: SI ( ) NO ( ) (anexar cuestionario)

Examen Sexológico Forense: Exam en sexológico, desc r ipción de hal laz gos y
r ecolecció n de evide ncias. Determinar lesiones personales, situación clínica de embriaguez. Si se
sugieren exámenes específicos y demás que considere importante, indíquelo en su informe pericial
Valoración de Embriaguez u otras sustancias. Descripción del estado de la persona si se encuentra
bajo influjo de bebida embriagante o de droga o sustancia que produzca dependencia física o síquica,
Grado de la misma, exploración practicada. Si se sugieren exámenes específicos y demás que
considere importante, indíquelo en su informe pericial
Alcoholemia: SI ( ) NO ( X )
Otras sustancias: SI ( ) NO ( X ) Cuáles: _____________________________________
Obtención de muestras para perfil genético con fines de identificación

Versión: 01
Aprobación: 2018-09-06 CPJ Página 1 de 2
Publicación: 2018-12-27
 Determinación de e dad clínica: Características de la persona, exploración física y odontológica. Si
se sugieren exámenes específicos y demás que considere importante, indíquelo en su informe pericial

Otro: ¿Cuál? N/A

Así mismo, se solicita se haga la recolección, aseguramiento, registro y documentación de

evidencia física, biológica o elementos materiales probatorios relevantes para la investigación y se
determine la necesidad de realizar valoraciones, exámenes o tratamiento especial a la víctima.
Dejar constancia y anexar el acta de consentimiento informado.

Entidad solicitante
Unidad UBIC BOGOTA DC Despacho Fiscalía
Dirección Carrera 8 Nº 7-05 barrio Centro Teléfono 98765431
Departamento CUNDINAMARCA Municipio N/A
Nombre PT EDWIN RUIZ ZAPATA Cargo Investigador Criminal
Correo electrónico [email protected] Firma

Firma de quien recibe

Nombre y apellidos
Identificación
Teléfono
Cargo
Fecha y hora
Correo electrónico

El servidor de policía judicial, está obligado en todo tiempo a garantizar la reserva de la información, esto conforme a las
disposiciones establecidas en la Constitución y la Ley.

Versión: 01
Aprobación: 2018-09-06 CPJ Página 2 de 2
Publicación: 2018-12-27
 RÓTULO ELEMENTOS MATERIALES PROBATORIOS Y EVIDENCIA FÍSICA - FPJ- 7 2. No. ID

1. NÚMERO ÚNICO DE NOTICIA CRIMINAL 3. FECHA Y HORA DE RECOLECCIÓN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 2 0 2 0 7 8 9 0 1 2A 0A 2A 0A 0M 7M 0D 7
D 0
H 7
O 0
R 0
A

DPTO MUNICIPIO ENTIDAD UNIDAD AÑO CONSECUTIVO

4. HALLAZGO 5. SITIO O LUGAR DE HALLAZGO ELEMENTOS MATERIALES PROBATORIOS Y EVIDENCIA FISICA

Calle 48 sur 25-37 barrio el carmen Bogotá DC.

NÚMERO DEL
DIRECCIÓN:
EMP Y EF NOMBRES Y APELLIDOS DE LA PERSONA A QUIEN SE LE
ENCONTRÓ EL EMP Y EF

01
se encuentra en el suelo, al interior de la
CANTIDAD
UBICACIÓN: EL ELEMENTO SE ENCUENTRA EN EL SUELO AL INTERIOR residencia
DE LA VIVIENDA
01

6. DESCRIPCION ELEMENTOS MATERIALES PROBATORIOS Y EVIDENCIA FISICA

01 arma blanca tipo cuchillo cacha plástica color negro

7. RÓTULO DILIGENCIADO POR:

NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA DE CIUDADANÍA ENTIDAD CARGO FIRMA

EDWIN RUIZ ZAPATA 987654321 PONAL PATRULLERO

Versión: 04
Aprobación: 2018-04-18 CNPJ
Publicación: 2018-12-27
 RÓTULO ELEMENTOS MATERIALES PROBATORIOS Y EVIDENCIA FÍSICA - FPJ- 7 2. No. ID

1. NÚMERO ÚNICO DE NOTICIA CRIMINAL 3. FECHA Y HORA DE RECOLECCIÓN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 2 0 2 0 7 8 9 0 1 2A 0A 2A 0A 0M 7M 0D 7
D 0
H 7
O 0
R 0
A

DPTO MUNICIPIO ENTIDAD UNIDAD AÑO CONSECUTIVO

4. HALLAZGO 5. SITIO O LUGAR DE HALLAZGO ELEMENTOS MATERIALES PROBATORIOS Y EVIDENCIA FISICA

Calle 48 sur 25-37 barrio el carmen Bogotá DC.

NÚMERO DEL
DIRECCIÓN:
EMP Y EF NOMBRES Y APELLIDOS DE LA PERSONA A QUIEN SE LE
ENCONTRÓ EL EMP Y EF

01
02
se encuentra en el suelo, al interior de la
CANTIDAD
UBICACIÓN: EL ELEMENTO SE ENCUENTRA EN EL SUELO AL INTERIOR residencia
DE LA VIVIENDA
02
01

6. DESCRIPCION ELEMENTOS MATERIALES PROBATORIOS Y EVIDENCIA FISICA

01 arma blanca tipo cuchillo cacha plástica color negro

02 cabellos color negro.

7. RÓTULO DILIGENCIADO POR:

NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA DE CIUDADANÍA ENTIDAD CARGO FIRMA

EDWIN RUIZ ZAPATA 987654321 PONAL PATRULLERO

Versión: 04
Aprobación: 2018-04-18 CNPJ
Publicación: 2018-12-27