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1.- ANATOMOFISIOLOGIA DE LA RODILLA.

o Generalidades:
▪ La rodilla es una articulación sinovial de tipo troclear modificada con seis grados de libertad de
movimiento, de los cuales tres son predominantes:
➢ Flexión-extensión.
➢ Rotación interna-externa.
➢ Traslación anterior-posterior.
▪ El resto de movimientos (abducción-adducción, traslación medial-lateral y varo-valgo) pueden
ocurrir pero son poco relevantes.
▪ Existen dos pares de superficies articulares diferenciadas: tibiofemoral y patelofemoral. El platillo
tibial interno es más grande y casi plano, si bien, el menisco interno se encuentra firmemente
anclado a la tibia otorgando una forma global cóncava que permite que el cóndilo femoral medial
(más convexo que el lateral) se sitúe cerca del centro de la concavidad durante todo el balance
del movimiento. Por otro lado, el platillo tibial externo es convexo, lo que junto con la laxitud del
menisco externo permite una traslación anterior y posterior del
fémur a medida que la tibia rota. Ambos presentan una inclinación La rodilla presenta su
posterior, con respecto a la diáfisis de la tibia, de unos 7-10º. máxima estabilidad en
extensión completa ya
▪ La rodilla posee escasa estabilidad intrínseca debido a su forma. que pierde su capacidad
Su estabilidad depende de la integridad de sus ligamentos y de la de rotación.
musculatura circundante.
o Estructuras anatómicas:
▪ Cápsula articular: es una membrana fibrosa de espesor variable, que envuelve la extremidad
inferior del fémur y la extremidad superior de la tibia, en su cara profunda está recubierta por la
sinovial. Presenta un orificio posteroexterno para la salida del tendón del m. poplíteo.
▪ Membrana sinovial:
➢ Recubre la rodilla y se extiende
superiormente hacia la bolsa suprarotuliana
unos tres traveses de dedo por encima de la
rótula. La bolsa suprarotuliana está
separada de la cara anterior del fémur por
una capa de tejido adiposo y en su límite
superior se inserta el músculo tensor
sinovial de la rodilla (articularis genus) que
evita la invaginación de la bolsa por debajo
de la rótula.
➢ La sinovial recubre los ligamentos cruzados
(son ligamentos intraarticulares pero
extrasinoviales) y el tendón del poplíteo.
También recubre los recesos coronales,
ubicados debajo de los meniscos, y por
delante recubre el panículo adiposo.
➢ A nivel posterior se comunica (en
aproximadamente un 50% de los pacientes)
con la bolsa serosa poplítea ubicada entre
el tendón del semimembranoso y el gemelo
interno. La bolsa puede agrandarse y dar
lugar a un quiste poplíteo en casos de
sinovitis crónica.
▪ Ligamentos extracapsulares: (Figura 1)
➢ Ligamento colateral medial (LCM): (Video)
• Morfología acintada, engrosamiento capsular.
• Se extiende desde el epicóndilo femoral interno hasta el
extremo superior de la tibia, con una dirección oblicua, hacia Anatomía posteromedial de la
abajo y hacia delante. rodilla.
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• Se describen habitualmente dos capas:
o La superficial, cuya porción principal se dispone longitudinalmente entre epicóndilo
medial y cara medial de la tibia (se inserta aproximadamente a unos 6 cm por debajo de
la interlínea articular), pasando profundamente respecto a los tendones de la pata de
ganso; tiene también una porción oblicua, que se dirige desde el epicóndilo medial
hacia la parte postero-medial de la tibia: ligamento posterior oblicuo (POL).
o La capa profunda es un engrosamiento capsular que va de fémur a menisco (ligamento
meniscofemoral) y de éste a la tibia (ligamento meniscotibial o coronal).
➢ Ligamento colateral lateral (LCL):
• Morfología cordonal, independiente de la cápsula articular y más fuerte que el medial.
• Se extiende desde el epicóndilo lateral hasta la cabeza del peroné, con una dirección
oblicua, hacia abajo y hacia atrás.
• Se distingue de la cápsula en todo su trayecto. El LCL se separa del borde periférico del
menisco en el hiato poplíteo.
• El tendón del poplíteo se inserta parcialmente en el menisco lateral y discurre profundo al
ligamento, manteniéndolo separado del menisco lateral.
• Forma parte del Complejo Postero-Lateral o PAPE (Point d’Angle Postero-Externe).
• Su función principal es la estabilidad en varo y rotación externa de la rodilla.
• Lateralmente se encuentra la banda iliotibial, refuerzo de la fascia lata que se inserta en el
tubérculo de Gerdy de la tibia y que desempeña un cierto papel en la estabilidad de la
rodilla. La fascia lata y la banda (o bandeleta) iliotibial pueden tener un papel para disminuir
la tensión en la cortical femoral, sobre todo en deportistas. De hecho, se han descrito
fracturas femorales de stress tras cirugía por cadera en resorte que implique sección parcial
o total de la bandeleta.
➢ Ligamento anterolateral (LAL): (Figura 2, Vídeo)
• Está presente en el 97% de las rodillas, totalmente desdiferenciado de la
cintilla iliotibial y situado por delante del LCL. Podría ser el responsable de
la fractura de Segond en las roturas del LCA y de la inestabilidad
rotacional (pivot-shift) que persiste tras la cirugía de pacientes
intervenidos con plastia de LCA. Estudios recientes han
evidenciado una menor incidencia de Pivot-Shift residual y Anatomía del ligamento
menores tasas de rerrotura en pacientes con reconstrucción de anterolateral de la rodilla.
LCA + reconstrucción del LAL.
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▪ Ligamentos intracapsulares (ligamentos cruzados):
➢ Ligamento cruzado anterior (LCA): (Figura 3, Vídeo)
• Inserción distal (tibia): en la fosa intercondílea, lugar en el que se
insertan, de anterior a posterior, el cuerno anterior del menisco interno,
el LCA y el cuerno anterior del menisco externo, cuerno posterior del
menisco externo (CPME), cuerno posterior del menisco
interno (CPMI) y el LCP. Anatomía del ligamento
• Inserción proximal (fémur): se inserta en la pared medial del cruzado anterior.
cóndilo femoral externo en una disposición lineal como
continuación de la cortical posterior del fémur. El ligamento cruzado anterior
• Se ha descrito como bifascicular con un fascículo Antero- tiene dos haces, anteromedial
Medial y otro Postero-Lateral definidos por su inserción en la (tenso durante todo el recorrido)
tibia. El fascículo anteromedial (AM) será el responsable de y posterolateral (tenso solo en
limitar la traslación anterior y el posterolateral (PL) de extensión).
controlar la rotación interna (Figura 3). Si bien, este
concepto ha sido recientemente
cuestionado por varios autores que tras
minuciosos estudios en cadáver
definen el LCA como acintado (plano),
sin fascículos independientes y sin la
presencia de una inserción PL en la
tibia.
• El LCA limita principalmente el
desplazamiento anterior de la tibia y la
rotación interna en los últimos grados
de extensión.
➢ Ligamento cruzado posterior (LCP):
(Figura 4)
• Inserción distal (tibia): fosa
intercondílea posterior de la tibia, por
detrás de las inserciones de los
cuernos posteriores de los meniscos.
• Inserción proximal (fémur): se dirige
superior, anterior y medialmente, y
termina, siguiendo una línea de
inserción horizontal, en la parte anterior
de la cara lateral del cóndilo medial del
fémur.
• Es más grueso, corto y resistente que
el LCA, y la mayor parte de sus fibras
se tensan en flexión.
• Controla la flexión (evita la hiperflexión)
y limita el desplazamiento posterior de
la tibia en relación con el fémur, así
como la rotación externa con la rodilla
en flexión.
• También es bifascicular (Figura 4).
El tipo de inserción superior de los
ligamentos cruzados hace que al adoptar
una posición de flexión las bandas se
retuerzan en torno a sus ejes
longitudinales. Se retuercen en
direcciones opuestas, dado que están
insertadas en superficies opuestas (Ver
Figuras 3 y 4).
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▪ Ángulo posterolateral (Complejo posterolateral o PAPE: del francés Point d’Angle Postero-
Externe) (Figura 5): Compuesto por (los más importantes son los 3 primeros):
➢ Ligamento colateral
lateral.
➢ El tendón del m. poplíteo.
➢ El ligamento arcuato
(fibulo-poplíteo).
➢ La cápsula posterolateral y
ligamento coronario
meniscal.
➢ Ligamento fabeloperoneo
(entre fabela y cabeza
peroné).
➢ Banda iliotibial.
➢ Las inserciones del gemelo
externo y del bíceps
femoral.
➢ Es muy importante para la
estabilidad de la rodilla a
30º de flexión. Su lesión
produce una inestabilidad
de rodilla que es más
evidente a 30º de flexión. Si
además se lesiona el LCP
se provoca una inestabilidad
a los 30-90º de flexión de la
rodilla.
▪ Ángulo posteromedial (PAPI:
del francés Point d’Angle
Postero-Interne): Confiere estabilidad rotatoria a la rodilla y está compuesto por:
➢ Ligamento colateral medial.
➢ El ligamento oblicuo posterior, que es la expansión triple de la inserción del semimembranoso.
➢ Un engrosamiento de la cápsula posterior.
➢ Otros, menos importantes, como la inserción de la pata de ganso, gemelo medial, o adductor
mayor.
▪ Meniscos: (Vídeo)
➢ Formados por fibrocartílago, absorben los choques y mejoran la
congruencia articular entre fémur y tibia.
➢ Menisco externo: tiene forma de una “C” muy cerrada, casi “O”.
• El cuerno anterior se inserta en la fosa intercondílea, detrás del Anatomía y biomecánica
LCA. del menisco.
• El cuerno posterior se inserta posterior a la eminencia
intercondílea.
• En la unión del cuerpo con el cuerno posterior existe un hiato por donde pasa el tendón del
poplíteo.
• El ligamento meniscofemoral (también llamado de Humphrey y Wrisberg, éste último
inconstante) une el cuerno posterior del menisco externo con el ligamento cruzado posterior
y el cóndilo femoral interno. Se ha llegado a llamar tercer ligamento cruzado.
➢ Menisco interno: tiene forma de una “C” muy abierta.
• El cuerno anterior del menisco interno se inserta justo por delante del LCA.
• Su cuerno posterior se fija en la fosa intercondílea, inmediatamente posterior a la superficie
de inserción del menisco lateral y anterior al ligamento cruzado posterior.
• Está fuertemente adherido al ligamento colateral medial de la rodilla.
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o Biomecánica de la rodilla:
▪ Cuando la rodilla está completamente extendida, los ligamentos colaterales y cruzados están
tensos y ambos meniscos están firmemente sujetos entre los cóndilos de la tibia y fémur.
▪ Roll-back: Al inicio de
la flexión, la rodilla se
libera y se produce una
rotación interna de la
tibia secundaria a la
pendiente posterior de
la meseta externa y al
diferente diámetro de
los cóndilos femorales.
A medida que la rodilla
se flexiona, en los
primeros 30º se
produce un
deslizamiento de las
superficies de la tibia
sobre el fémur (giran),
más pronunciado en el
lado lateral
(recordemos que el
menisco interno es más
cóncavo y menos
móvil). Después de los 30º los cóndilos femorales se desplazan hacia atrás (ruedan), pero lo
hace más el externo, con lo que el eje mecánico rota lateralmente (rotación externa). Durante la
extensión sucede lo contrario; los cóndilos ruedan hacia delante y rueda más el externo que el
interno, por lo que el eje bicondíleo se desplaza hacia delante y rota medialmente. (Figura 6)
▪ Los meniscos (que se encuentran comprimidos en extensión), se
desplazan hacia atrás a medida que se va flexionando la rodilla, Con la flexión de la rodilla, los
más el externo, que es arrastrado hacia atrás por la inserción del meniscos se desplazan hacia
tendón del poplíteo que evita su atrapamiento a medida que la detrás.
rodilla se flexiona.
▪ El ligamento colateral medial es el estabilizador medial más importante. La porción
superficial del ligamento colateral medial permanece tensa a lo largo de toda la flexión, mientras
que el colateral externo está tenso solo en extensión y se relaja en flexión (facilitando la rotación).
▪ La estabilidad lateral está proporcionada por varias estructuras que componen el PAPE (ver
antes).
▪ En resumen: (Tabla 1)
Tabla 1: Estabilidad que proporciona cada ligamento de la rodilla
LIGAMENTO CONFIERE ESTABILIDAD
LCA Traslación anterior de la tibia respecto al fémur
Rotación interna en últimos grados de extensión (Pivot-Shift)
LCP Desplazamiento tibial posterior (95%)
LCM (LLI) Angulación en valgo
LCL (LLE) Angulación en varo
LCM y LCL Actúan sinérgicamente con las estructuras posteriores para el control
de la rotación axial de la tibia sobre el fémur
LCP y CPL Actúan sinérgicamente para resistir la traslación posterior y la
(PAPE) inestabilidad rotatoria posterolateral.
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o Arterias, venas y nervios: (Figuras 7a y 7b)
▪ Arteria poplítea, entra en la fosa poplítea por su vértice superior, a nivel de la unión del tercio
medio y distal del fémur. En el borde inferior del tendón poplíteo se divide en las arterias tibiales
anterior y posterior. La arteria posee numerosas ramas musculares y cinco ramas articulares. Las
más importantes son:
➢ La arteria articular media, que se origina en la porción anterior, atraviesa el ligamento oblicuo
posterior para irrigar las estructuras intracapsulares y los ligamentos cruzados.
➢ Las arterias geniculadas medial y lateral (4: articulares inferiores y superiores, interna y
externa).

▪ Vena poplítea, entra en la fosa poplítea, lateral a la arteria, cruza superficialmente a ésta y se
ubica sobre el lado medial, en la parte inferior del espacio (Figura 7a). En su totalidad está
interpuesta entre la arteria y el nervio poplíteo medial (ciático poplíteo interno). Regla
nemotécnica: en el triángulo femoral VAN (vena, arteria, nervio) de medial a lateral; en el vértice
superior de la fosa poplítea AVN (la arteria medial a la vena).
▪ La inervación de la rodilla proviene del nervio femoral (L2, L3, L4), nervio obturador (L2, L3,
L4), y nervio ciático. (Tabla 2)
Tabla 2: Músculos de la articulación de la rodilla.
Músculo Acción Inervación
Cuádriceps femoral Extensión N. femoral
Bíceps femoral Flexión + rot externa N. ciático
Semimembranoso N. ciático
Semitendinoso N. ciático
Flexión + rotación
Sartorio Pata de ganso N. femoral
interna
Recto interno (gracilis) N. obturador
Poplíteo N. tibial
Gemelos Flexión (sin apenas N. tibial
Plantar rotación) N. tibial
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2.- FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL FÉMUR EN ADULTOS.
Son aquellas fracturas que afectan a los 10-15 cm
distales del fémur, medidos proximalmente desde la
superficie articular de los cóndilos femorales.
o Epidemiología:
▪ Representan el 6% de todas las fracturas
femorales.
▪ Al igual que muchas fracturas, presentan una
distribución bimodal, con un pico de incidencia
en adultos jóvenes por traumatismos de alta
energía, en los que se asocian
frecuentemente a lesiones de partes blandas
abiertas o cerradas, conminución y extensión
articular, y otro pico en pacientes ancianos
con osteoporosis, debidos a traumatismos de
baja energía. En estos últimos, son
infrecuentes las lesiones de partes blandas, la
conminución o la extensión articular, siendo
frecuentes los trazos espiroideos y oblicuos
con escaso desplazamiento.
o Rasgos anatómicos:
▪ Un corte axial a nivel del fémur distal
demuestra una forma trapezoidal, con una
pendiente medial de 25º en sentido posteromedial a anterolateral, y una pendiente lateral de 10º
en sentido posterolateral a anteromedial. Esto es importante a la hora de colocar placas
bloqueadas por vías percutáneas. (Figura 8)
o Patrones de desplazamiento: Vienen condicionados por la fuerza ejercida por los siguientes grupos
musculares:
▪ Gastrocnemios (gemelos): extienden el fragmento distal → desplazamiento posterior.
▪ Cuádriceps e isquiotibiales: ejercen una tracción proximal → acortamiento de la extremidad.
o Evaluación clínica:
▪ Clínica: Dolor, deformidad e impotencia funcional, crepitación dolorosa.
▪ Es obligada la exploración neurovascular inmediata, valorando la sensibilidad en la cara anterior
y lateral de pierna y pie (dependientes del nervio peroneo común o CPE), la sensibilidad plantar
(dependiente del nervio tibial o CPI) y la movilidad de los dedos del pie en extensión (del peroneo)
y en flexión (del tibial). En caso de ausencia de pulsos, valorar ecodoppler, arteriografía o
angioTC.
▪ Síndromes compartimentales: aunque son poco frecuentes, ante su sospecha, medir la presión
intracompartimental.
o Evaluación radiológica:
▪ Radiología simple: proyecciones ortogonales (AP y L) de fémur y rodilla. Las proyecciones
oblicuas a 45º pueden mostrar mejor la afectación intercondílea.
▪ TAC: debe solicitarse en casos con afectación articular (de sospecha, o confirmada). Muy útil en la
detección de trazos coronales (Hoffa). Las reconstrucciones multiplanares y tridimensionales
mejoran el conocimiento de la fractura y la planificación de la cirugía.
▪ RM: Puede ser útil para valorar lesiones asociadas (estructuras ligamentosas o meniscales).
▪ Estudio vascular (Angio TAC, Angiografía): indicado en casos de La incidencia de rotura
luxación de rodilla (40% lesiones vasculares asociadas). El hiato de vascular en las fracturas de
los aductores y el arco del sóleo traccionan en sentido proximal y extremidad distal del fémur es
distal, respectivamente, del paquete vascular poplíteo. La muy baja, comparado con las
incidencia de rotura vascular en fracturas supracondíleas aisladas luxaciones de rodilla.
es del 2-3 % (por la compresión-acortamiento, no hay distracción).
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o Clasificación de la AO/OTA (2018):
▪ Define la fractura, indica el pronóstico y ayuda a decidir el tratamiento.
▪ Se designan como de tipo 33: fémur (3), distal (3).
▪ Tipos, grupos y subgrupos: (Figura 9)
➢ Tipo 33-A: extraarticular.
• Grupo 33-A1: avulsión.
• Grupo 33-A2: fractura
extraarticular simple
(supracondílea).
• Grupo 33-A3: fractura
extraarticular
(supracondílea), con
fragmento en ala de
mariposa.
➢ Tipo 33-B: unicondílea,
articular parcial (una parte de
la superficie articular mantiene
continuidad con la diáfisis).
• Grupo 33-B1: cóndilo
lateral, sagital.
• Grupo 33-B2: cóndilo
medial, sagital.
• Grupo 33-B3: fractura coronal (Hoffa).
➢ Tipo 33-C: supraintercondílea, articular completa (ninguna parte de la superficie articular
mantiene continuidad con la diáfisis).
• Grupo 33-C1: articular simple, metafisaria simple (trazo simple en T o en Y).
• Grupo 33-C2: articular simple, metafisaria compleja.
• Grupo 33-C3: fractura articular multifragmentaria (conminución intercondílea).
o Tratamiento:
▪ No quirúrgico. Pocas indicaciones en la actualidad. Solo cuando El tratamiento conservador se
el tratamiento quirúrgico esté contraindicado por el tipo de usa muy poco en las fracturas
fractura o por las condiciones del paciente. El objetivo no es una distales de fémur: solo en
reducción anatómica absoluta sino la restauración del eje fracturas no desplazadas,
articular de la rodilla. pacientes que no se pueden
➢ Indicaciones relativas: operar o lesionados medulares
• Fracturas extraarticulares no desplazadas o incompletas irreversibles.
en pacientes colaboradores.
• Pacientes no operables
• Lesionados medulares irreversibles (aunque actualmente está en revisión)
➢ Método:
• En fracturas no desplazadas y estables se colocará un yeso tras la punción del hemartros.
• Las fracturas desplazadas precisan de una tracción transesquelética para la tracción-
suspensión con pin único en fémur o dos pines, uno en fémur y otro en tibia) y colocación
de ortesis precoz a las 3-6 semanas.
• No se debe aceptar más de:
o 7º de malalineamiento en el plano coronal (medio-lateral).
o 7-10º en plano anteroposterior.
o 1,5 cm de acortamiento.
o 2 mm de incongruencia articular.
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▪ Quirúrgico. Deberá llevarse a cabo en todas las demás situaciones.
➢ Lo ideal es hacer la intervención quirúrgica en <48 h. Si la cirugía se retrasa >8 h → usar
tracción esquelética con un pin tibial.
➢ La tendencia actual es a usar técnicas de reducción La tendencia actual es a utilizar
“biológica”, con abordajes laterales muy limitados (casi técnicas de reducción y síntesis
“percutáneos”) y preservación de las partes blandas, incluso biológica, con el menor daño
a costa de no conseguir una reducción exacta (excepto en la posible a las partes blandas y a
superficie articular) o una fijación a compresión. la vascularización.
➢ La elección del implante depende del objetivo quirúrgico, del
trazo de fractura, de las condiciones locales y de la situación general del paciente.
➢ En jóvenes se busca restaurar la longitud y la alineación axial con reducción anatómica,
congruencia articular, fijación estable y rehabilitación funcional precoz.
➢ En ancianos con osteopenia y exigencias funcionales limitadas, cierto grado de acortamiento o
impactación pueden favorecer la consolidación de la fractura.
▪ Tipos de implantes: Los más usados actualmente son las Las placas premoldeadas con
placas con tornillos bloqueados (concepto de estabilidad tornillos bloqueados a la placa
angular). son los implantes más usados
➢ Placas preconformadas con tornillos bloqueados a la en la actualidad.
placa, diseñadas específicamente para el fémur distal: las
más utilizadas en la
actualidad en el tratamiento
de las fracturas distales de
fémur y de elección en el
tratamiento de fracturas
intraarticulares y
periprotésicas. (Figura 10).
Los diseños con tornillos de
ángulo variable (VA)
pueden resultar de utilidad
en el tratamiento de
fracturas peri-implante.
• Son placas
premoldeadas, que se
colocan sobre el
periostio tras lograr una
reducción indirecta. Son
relativamente fáciles de
colocar comparadas con
las placas de soporte condíleo.
• Se pueden colocar de forma percutánea, técnica MIPO (Minimally Invasive Plate
Osteosynthesis). La técnica TARPO (TransARticular Percutaneous Osteosynthesis) es el
abordaje mínimamente invasivo específico en las fracturas del fémur distal. El abordaje
TARPO combina un acceso parapatelar externo a la rodilla para exponer la superficie
articular, con un abordaje mínimamente invasivo de la región metafiso-diafisaria, con
reducción indirecta y deslizamiento submuscular de una placa con tornillos bloqueados a la
misma.
• Los trazos intraarticulares deben ser fijados con tornillos de compresión previamente a
insertar los tornillos de bloqueo.
• Altas tasas de consolidación (>80%) con la técnica de reducción indirecta sin injerto óseo.
• Estudios biomecánicos han demostrado una resistencia superior al tornillo-placa, por lo que
serían de elección en las fracturas conminutas distales, utilizando en este tipo de fracturas
el principio de placa-puente. Para lograr una menor rigidez en el foco de fractura, se utilizan
placas largas con tornillos situados lejos del foco (montaje elástico).
• En hueso metafisario muy osteoporótico puede ser de utilidad el uso de tornillos con
cemento.
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➢ Tornillo-placa 95º o tornillo condíleo dinámico (DCS: Dynamic Condylar Screw):
• Hace posible la compresión interfragmentaria. Es muy voluminoso y confiere una menor
estabilidad rotacional en el plano sagital. Indicado en fracturas tipo A y C. Las tipo C deben
“transformarse” en tipo A (mediante síntesis con tornillos de tracción), antes de colocar el
tornillo-placa.
➢ Placa condilar angulada a 95º: muy demandante técnicamente. Actualmente se utiliza
fundamentalmente en casos de pseudoartrosis.
➢ Placa de contrafuerte condílea (placas mediales suplementarias): utilizadas en casos de
conminución extensa y en las fracturas intraarticulares múltiples, como sistema de fijación
añadido a otro, para evitar la deformidad en varo y añadir estabilidad al montaje. Si se usan
placas con tornillos bloqueados a la placa, suelen ser innecesarias.
➢ Tornillos a compresión: utilizados en fracturas articulares, en solitario o en asociación con
placas. Su colocación debe buscar la perpendicularidad con el trazo de fractura. Los tornillos
sin cabeza (tipo Acutrak) son preferidos en aquellos casos en los que deban de introducirse
desde la superficie articular.
➢ Clavos supracondíleos retrogrados:
• Indicado en las fracturas extrarticulares y en las intraarticulares simples. Los clavos
actuales permiten múltiples tornillos distales en diferentes planos.
• No es necesaria una mesa ortopédica ni perneras.
• Compatible con algunas prótesis de rodillas e implantes en la cadera.
• Problemas: posible sepsis de la rodilla, rigidez, metalosis sinovial y degeneración
femororrotuliana.
• Los clavos retrógrados largos son preferibles en la mayoría de los casos, puesto que los
cortos producen gran tensión en la punta, pudiendo producir una fractura peri-implante.
➢ Fijación externa:
• Puede utilizarse de forma aislada o combinada con una fijación interna limitada. Las
fracturas abiertas grados I y II y IIIa de Gustilo pueden tratarse con una fijación interna tras
lavado quirúrgico exhaustivo y desbridamiento. Las lesiones de los grados IIIb y IIIc deben
tratarse con desbridamiento, con o sin fijación externa (frente a tracción o férula),
desbridamientos seriados y fijación interna diferida.
• En general se utilizan puenteos de la articulación de la rodilla, mediante 2 pines a nivel
femoral y 2 pines a nivel tibial, intentando evitar la zona en la que se situará el implante
definitivo. Las complicaciones de la fijación externa cuando se usa de forma temporal, son
escasas y en general relacionados con infecciones superficiales en el trayecto de los pines.
➢ La artroplastia total de rodilla está indicada en pacientes ancianos con baja comorbilidad y
fracturas de fémur distal muy conminutas con poco stock óseo que permita una adecuada
osteosíntesis. Presenta una alta mortalidad (hasta el 40% el primer año).
o Fracturas supracondíleas tras una prótesis total de rodilla (fracturas periprotésicas de rodilla):
Ver tema 63.
o Complicaciones:
▪ Pérdida de movilidad de la rodilla (Rigidez): la más frecuente. Para prevenirla, se recomienda
una manipulación quirúrgica cuidadosa con técnicas de osteosíntesis estables y mantener la
inmovilización el menor tiempo posible.
➢ Tratamiento:
• Si falló la reducción o existe tope óseo: quirúrgico.
• Si no llega a 90º de flexión a las 8-10 semanas: liberación de adherencias y movilización
bajo anestesia.
• Si retracción del cuádriceps: cuádriceps-plastia (alargamiento) según la técnica de Judet.
▪ Consolidación viciosa.
▪ Pseudoartrosis: ha disminuido con las nuevas técnicas de fijación “biológica” que respetan más
la vascularización de la zona.
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▪ Artrosis postraumática.
▪ Infección.
▪ Dolor y complicaciones locales asociados a implantes prominentes.

3.- FRACTURAS DEL FÉMUR DISTAL EN NIÑOS.

La mayoría de las fracturas de
o Epidemiología: extremidad distal de fémur en
▪ Son epifisiolisis poco frecuentes (<2% de todas las lesiones niños se producen en
fisarias y menos del 1% de todas las fracturas pediátricas). La adolescentes.
mayoría (2/3) se producen en adolescentes.
▪ Deberemos siempre descartar malignidad subyacente, ya que la metáfisis femoral distal es la
localización más frecuente del osteosarcoma.
o Anatomía:
▪ Existen 3 placas fisarias con centros de osificación secundarios. Aparición de los centros de
osificación:
➢ Fémur distal: 39 semanas de gestación.
➢ Tibia proximal: nacimiento.
➢ Tuberosidad de la tibia: 7 a 9 años.
▪ El cierre de las fisis se produce a los:
➢ Fémur distal: 16-19 años.
➢ Tibia proximal: 16-19 años.
➢ Tuberosidad de la tibia: 15-17 años.
▪ Las 2/3 partes del crecimiento longitudinal de la extremidad lo proporcionan las fisis cercanas a la
rodilla: femoral distal (9 mm/año) y tibial proximal (6 mm/año).
▪ La fisis femoral distal es la fisis más grande y de crecimiento más rápido del cuerpo. Es
completamente extraarticular. No existe ninguna protección para la fisis, ya que las estructuras
ligamentosas y capsulares se insertan en la misma.
▪ La rótula es un hueso sesamoideo, cuyo centro de osificación aparece entre los 3 y los 5 años.
o Mecanismo de lesión:
▪ Traumatismo directo sobre la porción distal del fémur:
➢ Infrecuente, pero puede producirse en accidentes de tráfico, caídas sobre una rodilla
flexionada o durante actividades deportivas, como un golpe lateral sobre la rodilla con un pie
anclado en el suelo.
➢ En los lactantes (<1 año), ante esta lesión, sospechar siempre malos tratos. Una fractura de
fémur en un niño que no camina (<1 año), malos tratos mientras no se demuestre lo contrario.
(Tema 14).
▪ Traumatismo indirecto:
➢ Lesión obstétrica: presentación de nalgas.
➢ Traumatismo mínimo, en patologías que debilitan el hueso: infecciones (osteomielitis),
neoplasias (raras, salvo el neuroblastoma metastásico), mielomeningocele osteogénesis
imperfecta o hemofilia.
o Evaluación clínica:
▪ Los niños mayores y los adolescentes pueden referir el antecedente de escuchar o sentir un “pop”
o chasquido para posteriormente presentar impotencia funcional y claudicación antiálgica.
▪ Derrame y tumefacción de partes blandas que puede confundirse con una lesión ligamentosa.
▪ La rodilla suele estar en flexión por el espasmo de los músculos isquiotibiales.
▪ Acortamiento o angulación variable.
▪ El desplazamiento de los fragmentos puede provocar alteraciones neurovasculares por tracción o
laceración. Es muy importante realizar una evaluación neurovascular completa.
▪ Se puede provocar dolor puntual a la presión sobre la fisis; esto suele realizarse palpando la
porción distal del fémur en el polo superior de la rótula y el tubérculo del aductor.
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o Evaluación radiológica:
▪ Rx AP, L y oblicuas.
➢ En ocasiones se realizan Rx comparativas del lado contralateral. Las Rx forzadas en varo o
valgo pueden ser útiles ante desplazamientos mínimos. La línea de la fisis debe tener un
grosor de 3 a 5 mm hasta la adolescencia.
➢ Las lesiones de S-H tipo III suelen tener componentes epifisarios de orientación vertical que se
producen en el plano sagital (fracturas triplanares, como las de tibia distal) y por ello se ven
mejor en las proyecciones posteroanteriores.
▪ TAC: Puede ser útil para evaluar la afectación articular o ayudar a definir la fractura.
▪ Arteriografía: ante sospecha de lesión vascular.
▪ En los lactantes las epifisiolisis son difíciles de diagnosticar salvo desplazamiento significativo, ya
que al nacer sólo está osificado el centro de la epífisis. Este último debe estar alineado con el eje
anatómico del fémur en las proyecciones AP y L. La RM, la ecografía y la artrografía pueden
ayudar al diagnóstico de la lesión del fémur distal en estos pacientes.
o Clasificación:
▪ Clasificación de Salter-Harris (S-H): (ver tema 14)
➢ Tipo I:
• Es fácil pasar por alto el diagnóstico. Puede observarse un ensanchamiento de la fisis en
las Rx en estrés.
➢ Tipo II: (más frecuente) (Figura 11)
• El desplazamiento suele ser medial o lateral. El fragmento metafisario se sitúa en general
en la dirección del
desplazamiento (zona de
compresión).
➢ Tipos IV y V:
• Incidencia elevada de
epifisiodesis (hasta 40%)
▪ Clasificación según la dirección
del desplazamiento:
El desplazamiento puede
orientarnos en el tratamiento, pero
no es predictivo de los resultados.
➢ Anterior: se debe a una lesión
por hiperextensión. Incidencia
elevada de lesión
neurovascular por un pico
metafisario proximal dirigido
hacia atrás.
➢ Posterior: lesión rara debida a
una hiperflexión de la rodilla.
➢ Lateral: la fuerza en valgo es la más frecuente. Suele ser un tipo II de S-H.
➢ Medial: fuerza en varo.
o Tratamiento:
▪ Tratamiento conservador: Indicado en fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas
(especialmente tipos I-II).
➢ Artrocentesis estéril para procurar alivio sintomático.
➢ Yeso largo o en espica de cadera con una flexión de la rodilla de 15-20º.
➢ Rx seriadas para identificar desplazamientos secundarios.
➢ Iniciar isométricos en cuanto los síntomas lo permitan, generalmente a la semana.
➢ A las 3-6 semanas puede iniciarse la deambulación con muletas y carga parcial con la punta
de los dedos.
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➢ El yeso puede retirarse a las 4-8 semanas, dependiendo de la edad del paciente y del estado
de la consolidación. En este momento se coloca una férula posterior desmontable y se inician
los ejercicios activos en la amplitud del movimiento.
➢ La participación deportiva debe limitarse hasta que se optimice la amplitud del movimiento sin
dolor y se haya recuperado suficiente fuerza en el cuádriceps.
➢ Deformidad tolerable (remodela):
• < 20º de angulación posterior en niños < 10 años
• < 5º de malalineación en varo-valgo en niños < 10 años
• Ninguna malrotación
▪ Tratamiento quirúrgico: Indicado en todas las demás:
▪ Reducción cerrada bajo anestesia general y yeso: sólo en las fracturas muy poco
desplazadas (menos de 2 mm) en que pueda conseguirse un resultado estable. Aplicar
tracción durante la manipulación para reducir al mínimo la presión sobre el cartílago de
crecimiento. Sólo se recomienda en fracturas muy poco desplazadas (< 2mm), ya que en el
resto la tasa de desplazamiento secundario en el yeso es muy alta (>30% las dos primeras
semanas).
▪ Reducción cerrada o abierta y fijación interna (RAFI), con indicaciones similares a los
adultos: (Figura 12)
➢ Tipo I: agujas percutáneas
lisas a través de la fisis.
➢ Tipo II de S-H irreducible con
partes blandas interpuestas:
reducción abierta y fijación
con tornillo canulado de 4
o 6.5 mm (paralelo a la
fisis), o con agujas
percutáneas lisas si el
fragmento proximal es
pequeño (Figura 11b).
➢ Tipos III y IV de S-H: debe
reconstruirse la congruencia
articular mediante reducción
abierta y síntesis estable con
tornillos canulados paralelos
a la fisis.
Para reducir la posibilidad de
epifisiodesis posteriores deben
seguirse las siguientes
directrices:
➢ Evitar atravesar la fisis si es
posible.
➢ Cuando hay que atravesar la
fisis, utilizar agujas lisas lo más perpendiculares posibles a esta.
➢ Retirar la fijación lo antes posible.
▪ Postoperatorio:
➢ Se coloca un yeso largo con la rodilla en 10º de flexión.
➢ Puede deambular con muletas en 1 a 2 días.
➢ No debe apoyar el peso en la extremidad intervenida.
➢ Al cabo de 1 semana puede comenzar isométricos. Si a las 4 semanas existen signos de
consolidación ósea en las Rx, se puede retirar el yeso y cambiarlo por una férula protectora.
El paciente puede apoyar parcialmente el peso y realizar ejercicios activos en la amplitud
del movimiento.
➢ El paciente suele reanudar un estilo de vida normal y activo a los 4-6 meses de la lesión.
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o Complicaciones (por orden de frecuencia):
▪ Complicaciones agudas:
➢ Desplazamiento secundario: más frecuente cuando se utiliza un yeso cruro-pédico (30-70%)
que cuando se utiliza un pelvipédico (10%). Cuando este ocurre de manera precoz (antes de
10 días) en fracturas tratadas de forma conservadora, debe de realizarse una reducción
quirúrgica con rapidez, añadiendo fijación interna con agujas o tornillos.
➢ Lesión de la arteria poplítea (<2 %): se asocia a lesiones por hiperextensión en las que
puede producirse una lesión por tracción o una laceración directa.
➢ Parálisis del nervio peroneo (3%): la mayoría son neuroapraxias que se solucionan en 6-12
semanas. Su persistencia a partir de los 3 meses debe evaluarse mediante EMG, que si está
alterado, condiciona la exploración y tratamiento quirúrgico. En caso de producirse una sección
nerviosa por fracturas abiertas o por la reducción, se aconseja su sutura inmediata.
▪ Complicaciones tardías:
➢ Inestabilidad de la rodilla: hasta el 8-40% de las fracturas pueden ir asociadas a lesiones
ligamentosas que suelen diagnosticarse de forma tardía. El ligamento más lesionado es el
LCA, sobretodo en las tipo III.
➢ Discrepancia en la longitud de miembros inferiores (24%):
• No suele tener importancia clínica si quedan <2 años de crecimiento.
• En el resto, la discrepancia tiende a progresar a una velocidad de 1 cm por año:
o La discrepancia <2.5 cm en la madurez esquelética no suele tener repercusiones
estéticas ni funcionales.
o Una discrepancia entre 2.5-5 cm puede tratarse mediante una epifisiodesis contralateral
(femoral o tibial) o un acortamiento femoral.
o Una discrepancia >5 cm puede ser una indicación de alargamiento femoral combinado
con epifisiodesis del fémur distal o de la tibia proximal contralaterales.
➢ Deformidad angular (19%), puede deberse a:
• Lesión inicial de la fisis (tipos I y II de S-H).
• Cierre asimétrico de la fisis (formación de barras en los tipos III y IV de S-H).
• Lesión fisaria no detectada (tipo V de S-H).
• Tratamiento:
o Seguimiento evolutivo.
o Desepifisiodesis: extirpación de la barra fisaria (si afecta <30% de la fisis en huesos
EEII y 50% en los de EESS, >2 años de crecimiento restante).
o Hemiepifisiodesis (adolescentes con angulación varo o valgo <20º y <2 años de
crecimiento restante) asociada a epifisiodesis en la fisis contralateral.
o Osteotomía en cuña (paciente próximo a madurez ósea o angulaciones >20º).
o Distracción fisaria: Correcciones multiplanares mediante fijador externo (como el
hexápodo).
➢ Rigidez de la rodilla (16%). Es menos frecuente que en adultos.

4.- FRACTURAS DE LA RÓTULA.

o Epidemiología:
▪ 1% del total de fracturas del esqueleto.
▪ Edad media, entre 20-50 años.
▪ Más frecuente en varones 2:1.
▪ La afectación bilateral es rara.
▪ La plastia de LCA con autoinjerto de tendón rotuliano o cuadricipital es un factor de riesgo.
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o Mecanismo de lesión:
▪ Directo: de baja o alta energía (como en el síndrome del salpicadero). Se caracteriza por:
➢ Desplazamiento mínimo.
➢ Continuidad del aparato extensor.
➢ Herida en piel.
➢ Fractura incompleta, estrellada o conminuta.
▪ Indirecto (el más frecuente): caída con contracción excéntrica del cuádriceps con la rodilla
semiflexionada. Caracterizado por:
➢ Separación de fragmentos y lesión asociada del retinaculum.
➢ Discontinuidad aparato extensor.
➢ Fractura transversa, polares y avulsiones, muy desplazadas.
o Clasificación:
▪ Según el trazo: (Figura 13)
➢ Transversa, estrellada, conminuta.
➢ Longitudinal o marginal.
➢ Polo proximal o distal (pueden coincidir con luxación en pacientes jóvenes atletas) (Figura 14).
➢ Osteocondral: a los 15-20 años de edad,
tras luxaciones.
➢ Fractura en hombrera (sleeve): epifisiolisis
del polo distal en adolescentes.
Las más frecuentes: transversas y en 1/3
medio-inferior.
▪ Según la AO/OTA: la patela se corresponde
con el número 34 (más desarrollado en la
actualización):
➢ 34-A: extraarticulares (avulsiones).
➢ 34-B: parcialmente articulares, trazo
longitudinal.
➢ 34-C: articular completa o trazo
transversal
▪ Por el desplazamiento:
➢ Desplazadas: escalón >2mm o separación
de fragmentos de >3mm.
➢ No desplazada.
o Clínica:
Es necesario valorar:
▪ Mecanismo lesional.
▪ Defecto rotuliano palpable.
▪ Función del aparato extensor: Es lo más importante para el tratamiento. Se debe buscar si
el paciente es capaz de extender la pierna contra la gravedad.
▪ Hemartros → artrocentesis. Lo más importante en la
o Diagnóstico: evaluación clínica es valorar si
el paciente mantiene la
▪ Radiografias: AP, lateral y axial. Diferenciar de rótula bipartita integridad del aparato extensor.
(se observa un fragmento superolateral redondeado, es
congénito, no patológico y bilateral en el 50%).
▪ TAC: muy raramente necesario en el diagnóstico de fracturas agudas.
▪ RM: descarta lesiones de tejidos blandos (retináculo) o lesiones osteocondrales.
▪ Gammagrafía: si se sospecha fractura de estrés (más frecuentes en pacientes jóvenes o con
parálisis cerebral).
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o Tratamiento: (Vídeo)
▪ Tratamiento conservador:
➢ En fracturas no desplazadas (<3mm de incongruencia articular) con
integridad del aparato extensor.
➢ Calza de Böhler u ortesis en extensión (algunos autores prefieren una
ligera flexión de 5º). La mayoría de los autores actuales recomiendan algún
grado de carga; parcial (DePalma) o total (Boström). Iniciar isométricos de
cuádriceps a los 2-3 días, durante 4-6 semanas. Es frecuente cierta
pérdida de flexión. Tratamiento actual de las
▪ Tratamiento quirúrgico: roturas del aparato
extensor de la rodilla.
➢ Fracturas con >3mm de incongruencia articular, ausencia de
integridad del aparato extensor y fracturas osteocondrales con
cuerpos libres intraarticulares.
➢ Varias técnicas:
• Reducción abierta y fijación interna: cerclaje (Figura 14).
o El sistema más usado es el de AO en banda de
tensión: dos agujas de 2mm de diámetro (o tornillos El tratamiento quirúrgico más
de 3,5-4,0 mm) y cerclaje de alambre en cara anterior usado actualmente es la
(compresión dinámica). Es muy importante que el colocación de dos agujas
alambre esté colocado justo sobre el hueso, sin partes paralelas con cerclaje de
blandas interpuestas. Las conminutas requieren añadir alambre en 8 anterior (banda de
un cerclaje periférico. tensión) y sutura de los alerones
o Si es estable se moviliza en 3-6 días, si no, se rotulianos.
inmoviliza 3-6
semanas. Puede
inmovilizarse con
una ortesis
articulada y
permitir la flexión
pasiva en el rango
de movilidad en
que la
osteosíntesis es
estable.
▪ Si el hueso es
de buena
calidad puede
realizarse la
banda a
tensión sobre
tornillos
canulados.
▪ En las fracturas verticales desplazadas más de 3mm está indicada la osteosíntesis
con tornillos de compresión transversales.
▪ Una artrotomía lateral (cuando el retináculo no está lesionado) puede facilitar la
reducción de la superficie articular, pero su reparación posterior podría producir
tensión en el mismo y favorecer la inclinación rotuliana y el síndrome de hiperpresión
externa.
▪ Es importante reparar la lesión de los retináculos en el momento de la cirugía.
▪ Está en discusión el uso de técnicas percutáneas (menor dolor y tiempo quirúrgico,
buenos resultados y pocas complicaciones) así como el uso de la artroscopia (mejor
visualización de la superficie articular, menor disección y posibilidad de tratamiento
de patología articular concomitante, si bien, no permite reparar las lesiones
retinaculares y existe riesgo de extravasación de fluidos.
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• Patelectomia parcial:
o En fracturas de polos irreconstruibles. Se sutura el tendón lo más cerca posible de la
superficie articular (Figura 15). Para proteger la reconstrucción, se puede realizar
cerclaje de descarga, el cual debe anudarse con la rodilla a 90º de flexión.
• Patelectomia total:
o Solo si es irreconstruible, como técnica de salvamento.
o Malos resultados a largo plazo, disminuye la movilidad y la fuerza.
o Es importante suturar correctamente los alerones rotos, y realizar una plastia del vasto
interno tipo Soto-Hall, para ocupar el espacio de la rótula que se ha extirpado y
mantener la fuerza de contracción del cuádriceps. Inmovilizar con yeso largo a 10º de
flexión durante 3-6 semanas e iniciar rehabilitación.

o Complicaciones:
▪ Rigidez: lo más frecuente, sobre todo perder unos grados de flexión.
▪ Pérdida de reducción (0-20%).
▪ Refracturas.
▪ Mala consolidación.
▪ Necrosis avascular: rara. El tratamiento es la observación, se revasculariza en unos dos años.
▪ Artrosis femoropatelar (50% a largo plazo): puede necesitar Maquet (ver tema 62). Como en
cualquier artrosis, tratamiento inicial con AINES y ejercicios.
▪ Síndrome de dolor regional complejo tipo I (distrofia simpático refleja).
▪ Rótula baja, acortamiento permanente del tendón rotuliano y una limitación del balance articular.
▪ Infección postquirúrgica: 3-10%.
▪ Pseudoartrosis: 2,4%, es bien tolerada, no siempre necesita tratamiento.
▪ Intolerancia al material de osteosíntesis: frecuente (hasta el 40% de los cerclajes precisan EMO,
tasa que disminuye en trabajos que utilizan suturas no reabsorbibles). Se han realizado estudios
en los que se sustituye el cerclaje alámbrico por FiberWire. El cerclaje realizado con doble hilo
presenta mayor resistencia al fracaso mecánico que el alambre de acero.
o Fracturas de la rótula en niños:
▪ Mucho menos frecuente que en adultos, la gran cantidad de cartílago alrededor de la rótula
amortigua los golpes. Sobre todo, en adolescentes.
▪ La osificación comienza a los 3 a 6 años a partir de un núcleo central y ocasionalmente de centros
secundarios (su falta de fusión da imagen de rótula bipartita o tripartita).
▪ Diagnóstico a veces más difícil, por el cartílago. Dos tipos principales de fracturas, las que afectan
al núcleo central (similares a las del adulto) y las fracturas por avulsión (más características).
▪ Tratamiento similar a los adultos.
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VIDEOS VUMEDI:
1. Anatomía posteromedial de la rodilla: https://www.vumedi.com/video/surgical-anatomy-of-the-
posteromedial-structures-of-the-knee/
2. Anatomía del ligamento anterolateral de la rodilla: https://www.vumedi.com/video/the-anatomy-of-
the-anterolateral-ligament-of-the-knee-dissectional-video/
3. Anatomía del ligamento cruzado anterior: https://www.vumedi.com/video/the-anatomy-of-the-acl/
4. Anatomía y biomecánica del menisco: https://www.vumedi.com/video/meniscus-anatomy-and-
biomechanics/
5. Tratamiento actual de las roturas del aparato extensor de la rodilla:
https://www.vumedi.com/video/disruptions-of-the-extensor-mechanism-of-the-knee-current-
practices/

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA RECOMENDADA:

1. Tornetta III, P et al. Rockwood and green’s Fractures in adults. 9ª ed, E. Lippincott WW, 2019.
2. Waters PM et al. Rockwood and green’s Fractures in children. 9ª ed, E. Lippincott WW, 2019.
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4. Sociedad Española de COT. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2ª Ed. Ed.
Panamericana, Madrid, 2010.
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Orthopaedic Surgeons. 2017.
6. Scott WN. Insall and Scott Surgery of the Knee. 6a Ed. Elsevier. 2018.

BIBLIOGRAFÍA RECIENTE:
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