Manual de Bioseguridad Ajustado 2020

Vigencia: 2018
MANUAL DE BIOSEGURIDAD Cód:

Versión: 1
E.S.E. HOSPITAL DE LA VEGA Página: 1 de 81
MANUAL DE BIOSEGURIDAD
HOSPITALARIA
E.S.E. HOSPITAL DE LA VEGA Y PUESTO DE

SALUD DE NOCAIMA
HERNANDO DURÁN
GERENTE
LA VEGA, CUNDINAMARCA
2020
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TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCION
JUSTIFICACION
ALCANCE
PROPOSITO
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECIFICOS
ASPECTOS LEGALES
MARCO CONCEPTUAL
PRESENTACION DEL ESE HOSPITAL DE LA VEGA Y PUESTO DE SALUD NOCAIMA
CLASIFICACION DE AREAS SEGÚN NIVELES DE RIESGO BIOLOGICO
FACTORES DE RIESGO BIOLOGICO
NORMAS GENERALES DE BIOSEGURIDAD
HIGIENE DE MANOS
LAVADO DE MANOS RUTINARIO
LAVADO DE MANOS QUIRURGICO
HIGIENIZACION DE MANOS CON SUSTANCIA ALCOHOLICA
ELEMENTOS DE PROTECCION INDIVICUAL – EPI
USO DE EPI
USO Y MANTENIMIENTO DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS DE TRABAJO
PRESENTACION PERSONAL
OTRAS RECOMENDACIONES GENERALES
NORMAS ESPECIFICAS DE BIOSEGURIDAD
NORMAS GENERALES ENFERMERIA
URGENCIAS
HOSPITALIZACION
OBSTETRICA
SALAS DE CIRUGIA
ESTERIIZACION
CONSULTA EXTERNA GENERAL Y ESPECIALIZADA
CITOLOGIAS
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
INSERCION DE DIU
SALUD VISUAL
ODONTOLOGIA Y SALUD ORAL
VACUNACION
TERAPIA RESPIRATORIA
LABORATORIO CLINICO
TRANSPORTE ASISTENCIAL (AMBULANCIA)
RADIOLOGIA
FARMACIA
SERVICIOS DE ALIMENTOS
SERVICIOS DE LAVANDERIA
DEPOSITO TRANSITORIO DE CADAVERES
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SERVICIOS GENERALES
ALMACENAMIENTO CENTRAL DE RESIDUOS
PROCEDIMIENTOS DE LIMPIEZA Y DESINFECCION
NORMAS DE BIOSEGURIDAD
PROCESO DE LIMPIEZA, DESINFECCION Y ESTERILIZACION DE INSTRUMENTAL, MATERIALES
Y EQUIPOS
PROCESO DE ASEO Y DESINFECCION DE INSTALACIONES LOCATIVAS
AGENTES DESINFECTANTES Y ESTERILIZANTES
METODOS FISICOS
AGENTES QUIMICOS
FACTORES QUE AFECTAN LA DESINFECCION Y ESTERILIZACION
INDICACIONES PARA DESINFECCION Y ESTERILIZACION
MONITOREO DE LA ESTERILIZACIÓN
INDICADORES FISICOS
INDICADORES QUIMICOS
INDICADORES BIOLOGICOS
MANEJO DE DERRAMES
MANEJO SE RESIDUOS HOSPITALARIOS
MANEJO DE RESIDUOS HOSPITARIOS
CLASIFICACION DE RESIDUOS HOSPITALARIOS
NORMAS PARA EL MANEJO DE LOS RESIDUOS EN EL HOSPITAL
MANEJO DE RESIDUOS HOSPITALARIOS
USO DEL GUARDIAN
MANEJO DE RESIDUOS LIQUIDOS
MANEJO DE RESIDUOS MERCURIALES
NORMAS PARA PERSONAL QUE MANEJA RESIDUOS
OTRAS NORMAS PARA EL MANEJO DE RESIDUOS
MANEJO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
PASOS A SEGUIR CUANDO SE PRESENTA UNA CONTINGENCIA ORIGINADA POR UN
ACCIDENTE DE TRABAJO DE ORIGEN BIOLOGICO
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS
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1. JUSTIFICACIÓN
Teniendo en cuenta que es deber de la institución velar por el adecuado control de la transmisión de
infecciones y proteger o asistir al personal en el eventual caso de la ocurrencia de un accidente
ocupacional, en especial con exposición biológica dada la naturaleza de los riesgos propios de la
actividad hospitalaria, la E.S.E. Hospital de La Vega desarrolla el presente manual con el fin de
establecer los límites entre lo accidental y lo prevenible que dependen del cumplimiento de las normas
mínimas de bioseguridad.
La exposición al riesgo biológico o la adquisición de infecciones asociadas al cuidado de la salud se

constituyen en un problema de salud pública, que afecta el bienestar no solo para el trabajador sino
también del paciente y su familia. Las normas de bioseguridad están destinadas a reducir el riesgo de
transmisión de microorganismos de fuentes reconocidas o no reconocidas de infección en Servicios de
Salud vinculadas a accidentes por exposición a sangre, fluidos corporales entre otros.
Los antecedentes históricos muestran que los procesos de bioseguridad no solo en el sector salud, son
de vital importancia. Como se estableció en el “Protocolo de Seguridad de la Biotecnología”, proclamado
en Cartagena, en febrero de 1996 en el que se puso de manifiesto; establecer los protocolos de
bioseguridad en el área ambiental, alimentaría y de salud del planeta.
La calidad en la prestación del servicio tiene cuatro dimensiones: la calidad técnica, la seguridad, la del
costo racional y la dimensión del servicio o calidad humana, esta última es la que el usuario percibe
indirectamente inmediatamente tanto en el servicio recibido como en la forma que se lo prestaron y la
compara con sus expectativas.
Dentro del marco de la atención hospitalaria, la vigilancia epidemiológica incide en los procesos técnico
administrativo de la IPS y en el mejoramiento continuo de la calidad de la atención, ya posibilita la
generación de las bases de información y conocimiento necesarios para un control de gestión integral,
con la participación de todo el equipo de salud.
Este Manual establece los principios y criterios de BIOSEGURIDAD que se aplican en el Hospital, para
la promoción de la salud y la protección de los profesionales de la salud, de sus colaboradores
asistenciales, pacientes y otros usuarios frente al riesgo de adquirir enfermedades o de sufrir accidentes
con ocasión de la prestación de servicios de salud en el ámbito de los diferentes servicios, ajustados a
la normatividad vigente.
2. OBJETIVO
 Brindar una herramienta de trabajo, de las pautas generales en Bioseguridad destinadas a
proteger, reducir y controlar las infecciones, accidentes e impactos ambientales por exposición
al riesgo biológico, sangre, fluidos corporales y microorganismos: al usuario, funcionarios,
comunidad y ambiente.
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2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Proporcionar las normas de bioseguridad de cada uno de los servicios de la E.S.E. Hospital La
Vega y el puesto de salud de Nocaima.
 Estandarizar medidas basadas en la evidencia científica, sobre las normas básicas y protocolos
de bioseguridad que protejan al personal trabajador, pacientes y la comunidad de la institución
con Nivel de atención I.
 Promover una cultura organizacional de seguridad, responsabilidad, conocimientos y conciencia
a través de la prevención, el auto cuidado y la autogestión de sus procesos, lo que conlleva a un
cambio gradual en actitudes, comportamientos y prácticas en Bioseguridad, garantizando la
integridad física, mental y psicosocial de los funcionarios, profesionales, trabajadores y usuarios
de los diferentes servicios.
3. ALCANCE
El alcance del presente manual se extiende a todas las áreas de la E.S.E. Hospital de La Vega y el
puesto de Salud Adscrito de Nocaima, así como al servicio de salud extramural en la totalidad de
cobertura de la institución.
4. RESPONSABLES
 Gerencia
 Coordinador de seguridad y salud de trabajo
 Área de gestión ambiental
 Personal asistencial como: médicos, médicos especialistas, enfermeras, odontólogos,
profesionales en apoyo diagnóstico y terapéutico
 Personal de servicios generales y cafetería.
 Personal de mantenimiento.
 Equipo de ambulancia
 Personal que transportan material con riesgo biológico.
5. MARCO LEGAL
Declaración de los Derechos Humanos1948, que promulga los derechos del individuo a la vida y la
seguridad; además el trabajo en condiciones dignas y seguras.
La Constitución Nacional, que ratifica la Declaración de los derechos Humanos (Artículos

1, 25 y 49); además el derecho que poseen las personas a gozar de un ambiente sano,
Artículo 79.
Código Sustantivo del trabajo, incluye disposiciones relacionadas la Salud Ocupacional y la obligación
en la implementación de las acciones de seguridad e higiene industrial.
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Ley 9ª de 1997 (Código Sanitario Nacional), donde se fijan disposiciones en materia de Salud
Ocupacional y seguridad de los trabajadores.
Ley 100 de 1993 sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Ley 142 de 1994 sobre servicios públicos domiciliarios.
Decreto 605 de 1996 establece las disposiciones sanitarias de residuos sólidos y prestación de servicios
de aseo.
Resolución 4445 de 1996 del Ministerio de Salud sobre disposiciones generales de establecimientos
hospitalarios y similares.
Resolución 2810 de 1986, la cual establece condiciones sanitarias locativas para instituciones
hospitalarias.
Decreto 2676 de 2000, Ministerio del Medio Ambiente y Ministerio de Salud, por el cual se reglamenta
la gestión integral de los residuos hospitalarios y similares.
Resolución 1164 de 2002. Ministerio de Medio Ambiente por el cual se adopta el Manual de
procedimientos para la gestión integral de los residuos hospitalarios y similares.
Normas de agencias internacionales de higiene y seguridad (OIT, NIOSH, OSHA, CDC).
Decreto 7696 de 2000, donde se establecen disposiciones especiales para el manejo de residuos
hospitalarios.
Resolución 1011 de 2006, artículos 22 - 35 del Ministerio de la Protección Social.

Residuos Sólidos especiales.
Resolución 2003 de 2014 dentro de los procesos prioritarios cita la obligatoriedad de la existencia de
un manual de bioseguridad en las Instituciones Prestadoras de Salud.
6. MARCO CONCEPTUAL
6.1 DEFINICIONES
- Accidente de trabajo biológico para personal de salud (ATB): es aquel suceso repentino que
ocurre por causa o con ocasión del trabajo, en que el individuo se expone por lesión percutánea,
inhalación, contacto con mucosas o piel no intacta, a material infeccioso que incluye fluidos
corporales, equipos, dispositivos médicos, superficies o ambientes potencialmente
contaminados, que favorecen el ingreso de microorganismos que pueden generar lesión
orgánica, perturbación funcional, invalidez o muerte.
- Actividad persistente: Es la actividad antimicrobiana prolongada o extendida que previene o

inhibe la proliferación o supervivencia de microorganismos luego de la aplicación de un producto.
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- Agente antiséptico: Sustancias antimicrobianas que se aplican a la piel para reducir el número
de flora microbiana. Incluye alcoholes, clorhexidina, cloro, hexaclorofeno, yodo, cloroxylenol,
compuestos amonios cuaternarios y triclosan.
- Agente biológico: cualquier organismo o microorganismo (incluso los genéticamente

modificados), sus partes o sus derivados, capaces de producir cualquier tipo de infección, alergia
o toxicidad en humanos, animales u otros seres vivos. Denominado también peligro biológico.
- Análisis del riesgo: uso sistemático de la información disponible, para determinar la frecuencia
con la que pueden ocurrir los eventos especificados y la magnitud de sus consecuencias.
- Atención de salud: se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el

marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos
e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación que se prestan a toda la población.
- Antisepsia con solución alcohólica: Aplicar un producto con una preparación en gel, contiene
alcohol, diseñado para aplicaciones en las manos, que reducen la flora bacteriana.
- Biodegradabilidad: Susceptibilidad que tiene un compuesto o una sustancia química de ser

descompuesta por microorganismos. Un factor importante es la velocidad con que las bacterias
y/o factores naturales del medio ambiente, pueden descomponer químicamente dichos
compuestos o sustancias químicas.
- Cultura de seguridad: estrategia organizacional de compromiso entre las directivas y los

trabajadores para garantizar un ambiente de trabajo seguro.
- Desinfección: Es un proceso destinado a conseguir la eliminación de microorganismos como

virus, bacterias, hogos, alterando su estructura o su metabolismo, independientemente de su
estado fisiológico. Excepto algunas esporas bacterianas, sin embargo en periodos largos de
exposición en inmersión con desinfectante de alto nivel por un periodo de tiempo mayor a 8 horas
puede llegar a ser esporicida.
- Detergente: Agente sintético utilizado para el proceso de limpieza, capaz de emulsificar la grasa.
Los detergentes contienen surfactantes que no se precipitan en agua dura y pueden contener
enzimas (proteasas/lipasas/amilasas) y blanqueadores.
- Etiqueta ambiental/Declaración ambiental: Manifestación que indica los aspectos ambientales

de un producto.
- Etanol: Etanol tiene una actividad bactericida fuerte e inmediata a concentraciones de 30% o
superior contra Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, o Pseudomonas aeruginosa, su
actividad bactericida es ligeramente mayor al 80% que al 95%. De acuerdo a la monografía final
de los antisépticos hospitalarios, el etanol se considera efectivo a concentraciones de 60 a 95%.
El espectro de actividad bactericida de etanol es amplio. Etanol también es efectivo contra
diferentes mycobacterias. Además, etanol tiene un amplio espectro contra la mayoría de hongos
incluyendo mohos y dermatofitos a diferentes tiempos y condiciones de prueba. El espectro de
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actividad virucida es dependiente de la concentración de etanol. Etanol no tiene actividad

esporicida.
- Isopropanolol: La actividad bactericida de isopropanol comienza a una concentración del 30%

y se incrementa con la concentración hasta un 90%. Su actividad bactericida es similar a n-
propanol. Se ha encontrado actividad tuberculocida con isopropanol del 50 a 70%. La actividad
virucida contra virus no envueltos es limitada. Isopropanol solo no tiene actividad esporicida.
- Partes por millón (PPM): Es una unidad de medida que se refiere a los mg (miligramos) que
hay en un Kg. de disolución; como la densidad del agua es 1, 1 Kg. de solución tiene un volumen
de aproximadamente 1 litro. Las ppm son también Número de partes de un producto o sustancia
que se encuentra en un millón de partes de un gas, un líquido o un sólido en particular.
- Esterilización: Procedimiento por cual se logra la destrucción total de todas las formas de vida
microbiana como: bacterias, virus, hongos y esporas, a partir de la coagulación o
desnaturalización de las proteínas de la estructura celular, dañando su metabolismo y capacidad
funcional. Se logra mediante vapor a presión, calor seco, oxido de etileno y peróxido de
Hidrogeno.
- Central de esterilización: Es el servicio destinado a la limpieza, preparación, desinfección,

almacenamiento, control, distribución de ropas, instrumental y material médico quirúrgico que
requiere desinfección o esterilización. Se relaciona fundamentalmente con todos los servicios
administrativos y asistenciales de la institución.
- Elementos no críticos: Son objetos que entran en contacto con piel innata o no entran en
contacto con el paciente. Estos deben estar siempre limpios y desinfectados.
- Elementos semicríticos: Son objetos que entran en contacto con piel no intacta o mucosas.
Deben procesarse mediante limpieza, desinfección y/o esterilización.
- Elementos críticos: Son instrumentos o dispositivos que se introducen directamente en el

torrente sanguíneo o en otras áreas del organismo normalmente estériles. Para su uso estos
deben siempre contar previamente con un proceso de esterilización mediante vapor a presión,
calor seco, óxido de etileno y peróxido de Hidrogeno.
- Dispositivos de seguridad: son los elementos diseñados especialmente para disminuir el riesgo
de punción durante su uso, por ejemplo, agujas con sistema de retracción automática.
- Enfermedades inmunoprevenibles: aquellas patologías transmisibles que se pueden prevenir

mediante la aplicación de vacunas.
- Elementos corto punzantes: aquellos que por sus características punzantes o cortantes pueden
originar un accidente percutáneo. Dentro de éstos se encuentran: limas, lancetas, cuchillas,
agujas, restos de ampolletas, pipetas, láminas de bisturí o vidrio, cuchillas de rasurar y cualquier
otro elemento que por sus características pueda lesionar la piel.
- Elementos de Protección Individual (EPI): son equipos o dispositivos destinados al empleo del
trabajador, cuyo fin es protegerlo de riesgos, aumentar su seguridad y cuidar su salud en el
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trabajo. Según OSHA, el EPI para riesgo biológico se define como aquella ropa o equipo
especializado usado por un empleado para protegerse de un material infeccioso.
- Esterilización: proceso por el que se elimina toda forma de vida microbiana, e incluso esporas
altamente resistentes.
- Evaluación del riesgo: proceso usado para determinar las prioridades de gestión mediante la
comparación del nivel de riesgo contra normas predeterminadas, niveles de riesgo objeto u otros
criterios.
- Flora transitoria: organismos que se han adquirido recientemente por el contacto con otra
persona u objeto. Se adquieren a través del contacto con los pacientes o personal infectados o
colonizados o con las superficies contaminadas. Los organismos varían y dependen de su origen.
E coli, Pseudomonas, Serratia, Staphylococcus aureus, Bacillus gram negativos, Klebsiella
pneumoniae y enterococco se encuentran temporalmente en manos de los trabajadores de la
salud. Estos organismos sobreviven en la piel por varios periodos (desde unos minutos hasta
varias horas o días).
- Flora resistente: organismos que viven y se multiplican en la piel y varían de una persona a otra,
son por lo general, de baja virulencia y en raras ocasiones causan infecciones localizadas en la
piel. La mayoría de los organismos residentes se encuentran en las capas superficiales de la piel,
aproximadamente del 10% al 20% viven en las capas epidérmicas profundas y por lo general no
son patógenos.
- Gestión del riesgo biológico: proceso mediante el cual se establece el contexto estratégico, se
identifican los peligros, se evalúan los riesgos, así como se realiza su control y monitoreo, se
desarrolla la vigilancia de la salud de los trabajadores, la reincorporación laboral y la
comunicación del riesgo; con el propósito de generar una cultura de prevención, soportados en
una estructura que se dirige hacia la gestión eficaz de las oportunidades potenciales y los efectos
adversos.
- Identificación del riesgo: proceso para determinar lo que puede suceder, dónde, cuándo, por
qué y cómo.
- Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con éste, que tuvo el potencial
de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se
presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.
- Infección: entrada y multiplicación de un agente contagioso en los tejidos del anfitrión.
- Infección intrahospitalaria: infección asociada con la prestación de servicios de salud en

cualquier entorno (hospitales, servicios ambulatorios, hospitalización en casa). Denominada
también infección nosocomial.
- Inmunización: es la acción de inducir o transferir inmunidad mediante la administración de un

inmunobiológico. La inmunización puede ser activa (mediante la administración de vacunas o
con la exposición natural a la infección) o pasiva (mediante la administración de inmunoglobulinas
específicas).
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- Limpieza: Es una técnica (manual y/o mecánica) mediante la cual se obtiene una reducción
cuantitativa de la contaminación macroscópica de un área, equipo, material u objeto.
- Microorganismo: es cualquier organismo vivo de tamaño microscópico. Se incluyen bacterias,

virus, levaduras, hongos, actinomicetos, algunas algas y protozoos.
- Modos de transmisión: mecanismos por los que agentes infecciosos se propagan de una fuente
o reservorio a un huésped susceptible. Varían según el agente infeccioso y algunos pueden
transmitirse por más de una ruta. Las rutas pueden ser por contacto directo con el
microorganismo o indirectamente por gotas o gotitas respiratorias o por el aire mediante la
presencia de aerosoles.
- Patógenos sanguíneos: microorganismos infectantes que se trasmiten a través de la sangre

humana y otros fluidos corporales, que pueden causar enfermedades. Estos patógenos incluyen
principalmente al virus de hepatitis B (VHB), el virus de hepatitis C (VHC) y el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH).
- Peligro: fuente de daño potencial o situación con potencial para causar pérdida.
- Personal de salud: todo individuo que presta sus servicios en instituciones de salud u otras
relacionadas con la prestación de servicios de salud humana y que por ello puede exponerse a
material infeccioso como fluidos corporales, equipos y dispositivos médicos, superficies,
ambientes y aire contaminados.
- Prácticas de trabajo seguras: son las acciones que adoptan los trabajadores para disminuir la
ocurrencia de los accidentes ocupacionales.
- Precauciones estándar: recomendaciones eficaces para prevenir la transmisión de infecciones

ocasionadas por la mayoría de los agentes biológicos existentes en la prestación de servicios de
salud. Son la estrategia principal para el éxito en el control de las infecciones hospitalarias que
se adoptan en la atención de cualquier paciente, independientemente de su diagnóstico.
- Precauciones basadas en el modo de transmisión: recomendaciones adicionales a las

precauciones estándar, para prevenir la transmisión de enfermedades infecciosas en aquellos
pacientes que se sabe o se sospecha están infectados con patógenos de importancia
epidemiológica y se transmiten por vía aérea, por gotas o por contacto.
- Riesgo: posibilidad de que ocurra un(os) evento(os) o suceso(s) de exposición (es) peligrosa(s),
y la severidad de lesión o enfermedad, que puede ser causada por el (los) evento(s) o la
exposición.
- Susceptible: persona carente de inmunidad frente a un agente infeccioso determinado, de forma

que si llega a entrar en contacto con él, estará expuesto a contraer la enfermedad. También
denominada vulnerable.
- Transmisible: capaz de ser transferido de una persona a otra; sinónimo de "contagioso".

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- Transmisión por aire (aerosoles): ocurre por la diseminación de partículas aéreas nucleadas o
partículas pequeñas de tamaño respirable (micro gotitas), que contienen agentes infecciosos.
Estas permanecen infectantes en el tiempo y en la distancia. Los microorganismos que se
transmiten por esta vía pueden dispersarse a grandes distancias mediante corrientes de aire.
- Transmisión por contacto: modo de transmisión más común y puede ocurrir por contacto
directo, cuando los microorganismos son transferidos de una persona infectada a otra susceptible
sin la intermediación de un objeto o persona. Por ejemplo al tocar, morder o besar. Se da también
por contacto de mucosas o piel intacta o no intacta con sangre y fluidos, o por contacto indirecto,
cuando el agente infeccioso es transmitido a través de un objeto contaminado intermediario, por
ejemplo cuando se atraviesa la piel con un elemento corto punzante, como una aguja, catéter
central, sierras de trepanación, bisturí, entre otros, durante diversos procedimientos.
- Transmisión por gotas: es técnicamente una forma de transmisión por contacto. Las gotas o
gotitas respiratorias transportan agentes infecciosos cuando viajan directamente desde el tracto
respiratorio del paciente a las mucosas del huésped susceptible; en general recorren cortas
distancias (menores a un metro).
- Vacuna: producto biológico de una suspensión de microorganismos (vivos atenuados, mutantes

o muertos), o de sus fracciones (capsulares, toxoides), administrada para conseguir inmunidad
activa artificial mediante la estimulación del sistema inmune y así evitar la infección o la
enfermedad.
- Ventilación: puede definirse como la técnica de sustitución del aire ambiente interior de un
recinto, considerado indeseable por temperatura inadecuada, impureza o humedad, por otro
mejor.
- Vigilancia de la salud: proceso continuo de seguimiento a las condiciones de salud de un

individuo, desarrollado por medio de estrategias que permiten identificar e intervenir
oportunamente los factores que potencialmente impactan su salud, derivados de la exposición a
los riesgos específicos de las actividades que realiza. Su fin último es garantizar la conservación
de la salud.
TABLA 1
E.S.E. HOSPITAL DE LA VEGA Y PUESTO DE SALUD NOCAIMA
CLASIFICACIÓN DE ÁREAS SEGÚN NIVEL DE RIESGO BIOLÓGICO
NIVEL ALTO NIVEL MEDIO NIVEL BAJO

HOSPITAL LA VEGA Y PUESTO DE SALUD NOCAIMA
Obstetricia Urgencias: Observación, Áreas Administrativas
Cirugía Sala EDA y Sala IRA. Pasillos
Esterilización Hospitalización Salas de espera
Odontología Urgencias Consulta externa general y Farmacia
Ambulancias TAB especializada
Laboratorio Clínico Ambulancia básica
Deposito transitorio de Esterilización
cadáveres Radiología
Lavandería Servicio de Alimentos
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Servicio de aseo Lactario

Depósitos de residuos Servicio de Mantenimiento
Urgencias: Reanimación y
procedimientos
PUESTO DE SALUD NOCAIMA
Odontología Consultorio médico Áreas administrativas
Toma de muestras Consultorio de enfermería Pasillos
Toma de citologías Ambulancia básica Salas de Espera
Depósito de residuos
Servicios de aseo
6.1.1 FACTORES DE RIESGO BIOLÓGICO
Son todos aquellos seres vivos ya sea de origen animal o vegetal, y todas las sustancias derivadas de
ellos presentes en el puesto de trabajo, que pueden producir efectos negativos al medio ambiente y en
la salud de los trabajadores, causando procesos infecciosos, tóxicos o alérgicos.
Existen diversos factores de riesgo, que se pueden presentar en dos grandes grupos:
 Endógenos: inherentes al paciente como son su edad, género, disminución de las defensas a
causa del estrés que genera la hospitalización, la patología de base con la cual ingresa al
hospital, las alteraciones de las barreras anatómica (piel – mucosa) e inmunológicas (inmunidad
celular y humoral) debido a los procedimientos invasivos, diagnósticos y terapéuticos, uso de los
antimicrobianos e inmunodepresores, entre otros necesarios para el tratamiento durante la
permanencia en el hospital, los cuales determinan la susceptibilidad particular.
 Exógenos: relacionados con:

a) La virulencia de la Cepa: determinada por la patogenicidad de las especies y el número
de los microorganismos. Generalmente los agentes adquiridos en el medio hospitalario,
pueden presentar más patogenicidad y virulencia y ser más resistentes a los antibióticos
y antisépticos.
b) Inherentes a la institución: incluyen la planta física, su mantenimiento, el cumplimiento

de protocolos, el volumen y rotación del personal y el cumplimiento estricto por parte de
éste de todas las normas de bioseguridad pertinentes.
A pesar de la agresividad de estos agentes la implementación de una bioseguridad apropiada sumada

a la responsabilidad de cada trabajador por su auto cuidado, y el manejo adecuado del medio ambiente
laboral, hacen posible reducir el riesgo de enfermar.
6.2 GENERALIDADES DE BIOSEGURIDAD

La Bioseguridad es el conjunto de normas y procedimientos que garantizan el control de los factores de
riesgo, la prevención de impactos nocivos y el respeto de los límites permisibles sin atentar contra la
salud de las personas que laboran y/o manipulan elementos biológicos, técnicos, bioquímicos, genéticos
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y garantizando que el producto o insumo de estas investigaciones y/o procesos, no atentan contra la
salud y el bienestar del consumidor final ni contra el ambiente.
6.2.1 CLASIFICACIÓN DE ÁREAS DE RIESGO
El diagnóstico de bioseguridad en las IPS se inicia con la identificación de las áreas y procedimientos de
riesgo, para lo cual se utiliza la clasificación establecida por el OSHA (Occupational Safety and Health
Administration) en Estados Unidos.
- CATEGORIA I ALTO RIESGO Áreas donde se realizan procedimientos que implican

exposiciones esperadas a sangre, líquidos corporales o tejidos
- CATEGORIA II RIESGO INTERMEDIO Áreas donde se realizan procedimientos que no implican

exposiciones rutinarias, pero que pueden implicar exposiciones no planificadas a sangre, líquido
corporales o tejidos
- CATEGORÍA III RIESGO BAJO: Áreas que no implican exposiciones a sangre, líquidos
corporales o tejidos.
6.2.2 LÍQUIDOS DE PRECAUCIÓN UNIVERSAL
Los líquidos que se consideran como potencialmente infectantes son:
- Sangre
- Semen
- Secreción vaginal
- Leche materna
- Líquido cefalorraquídeo
- Líquido sinovial
- Líquido pleural
- Líquido amniótico
- Líquido peritoneal
- Líquido pericárdico
- Cualquier otro líquido contaminado con sangre
6.2.3 PRINCIPIOS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD
En el año 1987 Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta, Georgia,
establecieron las NORMAS UNIVERSALES que constituyen el conjunto de recomendaciones, técnicas
y procedimientos destinados a proteger al personal que conforma el equipo de salud, de la posible
infección con ciertos agentes, principalmente del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Virus de la
Hepatitis B (VHB), Virus de la Hepatitis C, entre otros, durante las actividades de atención a pacientes o
durante las labores que impliquen contacto con sus fluidos o tejidos corporales
Parten del siguiente principio:
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“TODOS LOS TRABAJADORES DE LA SALUD DEBEN TRATAR A TODOS LOS PACIENTES Y

SUS FLUIDOS CORPORALES COMO SI ESTUVIERAN CONTAMINADOS Y TOMAR LAS
PRECAUCIONES NECESARIAS PARA PREVENIR QUE OCURRA TRANSMISION”
Para que la transmisión del VIH pueda ser efectiva es necesario que el virus viable, procedente de un
individuo infectado, atraviese las barreras naturales, la piel o las mucosas. Esto ocurre cuando las
secreciones contaminadas con una cantidad suficiente de partículas virales libres y de células infectadas,
entran en contacto con los tejidos de una persona a través de una solución de continuidad de la piel
(como ulceras, dermatitis, excoriaciones y traumatismos con elementos cortopunzantes) o contacto
directo con las mucosas.
El Virus de la Hepatitis B posee una mayor capacidad de infección que el VIH; se estima que en el
contacto con el virus de la Hepatitis B a través de los mecanismos de transmisión ocupacional, tales
como pinchazos con agujas contaminadas con sangre de pacientes portadores, desarrollan la infección
entre un 30 - 40% de los individuos expuestos, mientras que con el VIH el riesgo de transmisión
ocupacional es menor del 1%. Sin embargo, el riesgo de adquirir accidentalmente y desarrollar la
enfermedad con el VIH y el VHB, siempre existe.
6.2.4 NORMAS GENERALES DE BIOSEGURIDAD
 Mantener el lugar de trabajo en óptimas condiciones de higiene y aseo.

 No fumar, beber o ingerir cualquier alimento en el puesto de trabajo.
 No guarde alimentos en las neveras destinadas al depósito de Biológicos (vacunas) o sustancia
químicas de uso hospitalario.
 Absténgase de tocar con las manos enguantadas cualquier parte de su cuerpo y de manipular
objetos diferentes a los requeridos durante el procedimiento.
 Lávese cuidadosamente las manos antes y después de cada procedimiento e igualmente si se
tiene contacto con material patógeno.
 Utilice en forma sistemática guantes plásticos o de látex en procedimientos que conlleven
manipulación de elementos biológicos y cuando maneje instrumental o equipo contaminado en la
atención de pacientes. Hacer lavado previo antes de quitárselos y al terminar el procedimiento.
 Emplee mascarilla y protectores oculares durante procedimientos que puedan generar
salpicaduras o gotitas aerosoles de sangre u otros líquidos corporales.
 Use delantal plástico en aquellos procedimientos en que se esperen salpicaduras, aerosoles o
derrames importantes de sangre u otros líquidos orgánicos.
 Evite deambular con los elementos de protección personal fuera de su área de trabajo.
 Mantenga sus elementos de protección en adecuadas condiciones de limpieza e higiene.
 Utilice equipos de reanimación mecánica, para evitar procedimientos boca a boca.
 Si presenta lesiones en piel cúbralas durante el manejo de los pacientes para evitar contacto
directo de estas con sangre o fluidos corporales de los pacientes.
 Mantenga actualizado su esquema de vacunación, para HB.
 Aplique en todo procedimiento asistencial normas de asepsia necesarias.
 Aplique de manera estricta procedimientos para la segregación de residuos hospitalarios.
 Absténgase de doblar, partir o manipular manualmente agujas, bisturí, etc.
 Absténgase de re enfundar las agujas, deséchelas en el contenedor destinado para tal fin una vez
se utilicen.
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 Todo equipo que requiera mantenimiento o revisión técnica debe ser llevado previa limpieza y
desinfección del mismo.
 Restrinja el ingreso a las áreas de alto riesgo biológico a personal no autorizado, quien estando
autorizado no haga uso de los elementos de protección y a niños.
 Maneje con estricta precaución los elementos corto punzante y deséchelos en los guardianes
ubicados en cada servicio. Los guardianes deberán estar firmemente sujetos de tal manera que
pueda desechar las agujas halando la jeringa para que caigan entre el recipiente, sin necesidad
de utilizar para nada la otra mano.
 No cambie elementos corto punzantes de un recipiente a otro.
 Realice desinfección y limpieza a las superficies, elementos, equipos de trabajo, al final de cada
procedimiento y al finalizar la jornada de acuerdo a el proceso descrito en el manual de limpieza
y desinfección.
 En caso de derrame o contaminación accidental de sangre u otros líquidos corporales sobre
superficies de trabajo. Cubra con papel u otro material absorbente; luego vierta glutaraldehido al
2% sobre el mismo y sobre la superficie circundante, dejando actuar durante 30 minutos; después
limpie nuevamente la superficie con desinfectante a la misma concentración y realice limpieza con
agua y jabón. El personal encargado de realizar dicho procedimiento debe utilizar guantes,
mascarilla y bata.
 Evitar contacto de piel o mucosas con sangre y líquidos de precaución universal en TODOS los
pacientes, y no solamente con aquellos que tengan diagnóstico de enfermedad. Por lo tanto se
debe implementar el uso del EQUIPO DE PROTECCION INDIVIDUAL (E.P.I), consiste en el
empleo de precauciones de barrera con el objeto de prevenir la exposición de la piel y mucosas a
sangre o líquidos corporales de cualquier paciente o material potencialmente infeccioso.
 Hacer uso de barreras protectoras para evitar el contacto directo entre personas y entre
personas y objetos potencialmente contaminados o nocivos, se debe utilizar barreras químicas,
físicas o mecánicas.
6.3 HIGIENE DE MANOS

El papel de las manos en la transmisión de gérmenes durante la atención clínica de paciente se identificó
mediante el beneficio obtenido del lavado de manos, según lo establecido por Ignaz Semmelweis en
Viena en 1847. El concepto de la transmisión de gérmenes por medio de las manos de los trabajadores
de la salud fue establecido en la práctica clínica moderna en 1962, al encontrar que, aunque
Staphylococcus aureus hacia parte de la flora normal, era adquirido por los recién nacidos durante los
cuidados de enfermería en la unidad neonatal.
En la actualidad no hay duda del papel de las manos en la transmisión de gérmenes y la relación de esta
con la infección hospitalaria, y es por ello que se han considerado la implementación de guías para el
lavado de manos, una de las estrategias más costo/efectivas en el mejoramiento de la atención en salud.
Las recomendaciones para la higiene de manos que aparece a continuación, fueron formuladas por la
OMS como resultado de un proceso de revisión de la evidencia científica existente y el consenso de
expertos en el tema y están dirigida a cualquier trabajador de salud involucrados en la atención directa
o indirecta con el paciente.
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6.3.1 MOMENTOS PARA LA HIGIENIZACIÓN DE MANOS
 Antes del contacto con el paciente.
¿Cuando? Limpia tus manos antes de tocar o acercarte al paciente.

Ejemplos: Dar la mano, asistir al paciente en actividades de cuidado, examen físico no invasivo.
 Antes de una tarea aséptica o manipular un dispositivo invasivo, a pesar del uso de
guantes.
¿Cuando? Limpia tus manos inmediatamente antes de cualquier tarea antiséptica o manipulación de
dispositivos invasivos.
Ejemplos: Preparación y administración de medicamentos, manipulación de material estéril, inserción de
dispositivo invasivo, antes de cerca o abrir los circuitos de un dispositivo invasivo, preparación de
alimentos, curación de una herida.
 Después del contacto con fluidos o secreciones corporales.
¿Cuando? Limpia tus manos inmediatamente después de exposición a fluidos corporales, (Después de
remover los guantes).
Ejemplos: Cuidado oral o dental, aspiración de secreciones, manipulación de sangre, orina, heces o
basura.
 Después del contacto con el paciente.
¿Cuando? Limpia tus manos después de tocar o acercarte al paciente.

Ejemplos: Después de dar la mano y después de acariciar la frente de un paciente, después de asistir a
un paciente en actividades de cuidado personal, realizar procedimientos no invasivos o al examen físico.
 Después del contacto con objetos en el entorno del paciente Limpia tus manos después
de tocar cualquier objeto o mueble en el entorno inmediato del paciente, al retirarse
inclusive si no ha tocado al paciente.
¿Cuando? Limpia tus manos después de tocar o acercarte al entorno del paciente, sin necesidad de
tener contacto con el paciente.
Ejemplos: Después de una actividad que implique contacto físico con el entorno del paciente (cambio de
ropa de cama, ajustar la estructura de la cama entre otras), después de realizar una manipulación del
equipo de infusión, monitoreo de alarmas. Evite actividades innecesarias con apoyarse en una cama,
mesa de noche etc.
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6.3.2 NORMAS PARA LA HIGIENIZACIÓN
- No se deben usar anillos, pulseras y relojes sin importar el material que estén hechos.
- No se deben utilizar esmalte de ningún color.
- Las uñas siempre deben estar limpias y cortas, aproximadamente 3 mm o que no superen la
punta del dedo.
- No usar uñas artificiales.
- En el servicio de ambulancia se recomienda la antisepsia con solución alcohólica y el lavado
Clínico de manos al llegar a institución de atención en salud.
- El área de vacunación se lavará las manos al contacto entre pacientes
6.3.3 TÉCNICA PARA LA HIGIENIZACIÓN DE MANOS

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A. ANTISÉPSIA CON SOLUCIÓN ALCOHOLICA
- Utilizar antes y después del contacto con el paciente, donde no se tenga acceso al lavado de manos
como: servicios extramurales (Atención domiciliaria, ambulancias de traslado básico secundario y
APH, salud pública).
- El uso de la antisepsia con solución alcohólica no remplaza el lavado de manos.
- No usar más de 5 veces seguidas el alcohol glicerinado.
- No usar cuando las manos estén visiblemente sucias.
- No usar cuando se observe en las manos fluidos corporales, puesto que las soluciones a base de
alcohol se inactivan al contacto con materia orgánica.
- No está indicado el uso de la antisepsia con solución alcohólica para procedimientos invasivos.
- No está indicado el uso de la antisepsia con solución alcohólica en los servicios de vacunación.
B. LAVADO DE MANOS CON JABON ANTISEPTICO
El jabón y los productos a base de alcohol no deben usarse en forma concomitante.

Usar agua corriente limpia. Evitar el agua caliente, ya que la exposición reiterada al agua caliente puede
aumentar el riesgo de dermatitis
El uso de guantes no reemplaza la necesidad de la higiene de manos ya sea mediante el frotado o el

lavado
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C. LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICO
Es el lavado antiséptico de las manos o limpieza antisepsia de las mismas realizados pre
operatoriamente por el equipo quirúrgico para eliminar la flora saprofita de la piel. El lavado debe
realizarse bajo las siguientes condiciones.
- Antes de iniciar la jornada laboral en salas de cirugía y partos debe realizar el lavado de manos
quirúrgico.
- Este lavado lo debe realizar el personal asistencial que ingresa a los quirófanos o áreas críticas
(cirujano, medico ayudante Instrumentadora), antes de iniciar un procedimiento quirúrgico y/o realizar
procedimientos invasivos.
- Después de terminar un procedimiento quirúrgico contaminado y después del cambio de la ruptura
de guantes, cuando se tengan contacto directo con fluidos corporales.
- El personal que ingrese al quirófano o áreas críticas (circulante, auxiliar de enfermería, Enfermera
Jefe, anestesiólogo y/o otros) deben realizar el lavado de manos clínico con (agua y jabón o alcohol
antiséptico) antes y después de ingresar a quirófano, teniendo en cuenta los 5 momentos para el
lavado de manos, según lo establecido por la OMS.
Para llevar a cabo el lavado de manos quirúrgico se debe realizar el siguiente procedimiento.
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1. Humedecer sus manos y antebrazos de distal a proximal.

2. Aplique jabón quirúrgico 3-5 cc (Push), frote palma con palma hasta obtener espuma y proceda a
distribuir uniformemente en manos y antebrazos.
3. Limpie las uñas de la mano izquierda con una uña del dedo índice derecho y viceversa.
4. Frote dedo por dedo enérgicamente.
5. Frote palma con palma, palma con dorso y viceversa.
6. Frote los espacios interdigitales anteriores y posteriores.
7. Friccione muñeca, antebrazo hasta 4 dedos arriba del codo derecho (distal a proximal), efectuando
movimientos circulares sin devolverse y viceversa.
8. Proceda a enjuagar los brazos hasta el codo, manteniendo las manos más altas que los brazos en
todo momento, esto evita la contaminación de las manos.
9. Repita el procedimiento desde el paso número 2 hasta el número 6.
10. Proceda a enjuagar hasta la muñeca (distal a proximal), sin devolverse.
11. Mantenga los brazos arriba del nivel de la cintura, sin tocar ninguna superficie, previo del ingreso al
quirófano.
12. Secado de manos en Quirófano: las manos y los brazos deben secarse con una compresa estéril,
asegurando la técnica aséptica antes de ponerse la bata y los guantes (distal a proximal).
La técnica de secado se realizará de la siguiente manera.
1. Coger una compresa estéril con una mano, desdoblarla, extenderla y secar ambas manos.
2. Secar a continuación la muñeca y el antebrazo de uno de los brazos llegando hasta el codo, con la
compresa abierta.
3. Doblar la compresa, de forma que la cara que ya hemos utilizado para secarnos quede en el interior.
4. Secar la otra muñeca y el antebrazo correspondiente con la compresa así doblada.
5. Proceder de igual modo, pero utilizando una para cada mano y brazo si disponemos de dos
compresas.
6. Desechar las compresas de secado en un recipiente destinado para ello. Secado en otras áreas
diferentes al quirófano: las manos y los brazos se deben secarse con una toalla de papel de distal a
proximal o si se dispone de un campo estéril.
7. Secado en otras áreas diferentes al quirófano: las manos y los brazos se deben secarse con una toalla
de papel de distal a proximal o si se dispone de un campo estéril.
6.4 ELEMENTOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL - EPI
Los EPI son barreras que aíslan al trabajador de la posible contaminación con sangre, secreciones o
tejidos. En ningún caso reemplazan las demás medidas de control del riesgo. Estos deben ser elegidos
con base en las labores a desarrollar y el riesgo calculado para las mismas. ANEXO 2.
Los EPI son para uso en las áreas de riesgo y se debe evitar deambular con ellos fuera del área de
trabajo. De la misma forma se debe evitar su contacto innecesario con partes del cuerpo o con objetos
ajenos al procedimiento de trabajo.
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Para asegurar la adecuada utilización de los EPI se requiere una labor de concientización a los
funcionarios sobre la importancia de su uso. Por lo tanto, se deben adelantar programas de capacitación
sobre este tema.
El HOSPITAL suministra los EPI requeridos de acuerdo con la labor a realizar. Se deben tener en
cuenta las siguientes recomendaciones en la determinación de los elementos de protección individual
a utilizar:
 Uso de gorros: tiene dos objetivos, de un lado proteger el cabello de aerosoles y
salpicaduras provenientes de la atención de pacientes y disminuir el riesgo de que el cabello
sea fuente de contaminación. Por lo tanto, se utilizan en áreas o durante procedimientos con
alto potencial de generar aerosoles como en odontología, laboratorio clínico, lactario y sala
de extracción de leche materna, servicio de alimentos o donde se requieran medidas
especiales de asepsia (durante procedimientos médicos o de enfermería, según se requiera).
 Uso de protectores oculares o monogafas: para prevenir la contaminación de las mucosas
del ojo por aerosoles, salpicaduras o partículas contaminadas con material orgánico. Se
deben ajustar al contorno del ojo y contar con protección lateral para que proporcionen
seguridad. Deben ser utilizados en odontología, laboratorios clínicos atención de urgencias y
siempre que se realicen procedimientos con riesgo de salpicadura (exámenes vaginales,
terapia respiratoria y otras labores de neumología, drenajes, lavado de heridas, retiro de
sondas, lavado de instrumental, labores de aseo, área de lavandería, mantenimiento de
equipos médicos, entre otros). Requieren del uso adicional de mascarillas.
 Uso de caretas de protección facial: proporcionan una protección similar a la anterior y por
lo tanto están indicadas en las mismas situaciones. Evitan la contaminación por proyección
de material biológico sólido o líquido, al aislar los ojos y la cara de posibles contactos.
También requieren del uso adicional de mascarillas. En caso de no contar con estos
elementos los protectores oculares realizan esta función.
 Uso de mascarillas: para proteger las mucosas nasales y orales de salpicaduras y
aerosoles. Su diseño debe cubrir desde la parte anterior de las orejas y desde el tercio inferior
de la nariz hasta la parte inferior de la quijada. Deben además contar con un adaptador nasal
en el borde superior que les permita fijarse a la nariz. Este elemento se utiliza para todo el
personal que manipula sangre, líquidos o partículas sólidas.
 Uso de mascarilla con filtro de alta eficiencia (N95): para todo procedimiento en que exista
la posibilidad de contaminación con el bacilo de la tuberculosis o AH1N1 por generación de
aerosoles.
 Uso de guantes: para todo procedimiento que implique riesgo de contaminación por fluidos
en las manos, como cuando se manejan sangre u otros líquidos corporales, mucosas o piel
no intacta de todos los pacientes, al manipular objetos o superficies contaminadas con
líquidos corporales y cuando se llevan a cabo venopunciones y otros procedimientos de
acceso vascular. No deben usarse en forma indiscriminada ni permanente.
Se debe realizar cambio de guantes después del contacto con cada paciente. Recordar que los
guantes nunca son un sustituto de la higiene de manos.
Para labores de aseo y lavado del instrumental o equipos se deben utilizar guantes impermeables
y resistentes.
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 Uso de bata desechable: para aislar el cuerpo de la exposición a líquidos biológicos. Su

diseño es variado, así como los materiales utilizados. Deben ser de manga larga y si son de
botones deben permanecer abotonadas. Se recomienda utilizar materiales semipermeables,
que ofrezcan seguridad y comodidad. Las debe utilizar todo el personal expuesto a
manipulación de líquidos y fluidos durante su labor.
 Uso de delantal impermeable: para todo proceso en que haya la posibilidad de
contaminación por la salida explosiva o a presión de sangre o líquidos corporales, como en
drenaje de abscesos o punciones de cavidad. Se puede usar bajo las batas convencionales
de tela. Para las labores de aseo y lavandería se deben emplear delantales plásticos de
material resistente y durable.
 Uso de polainas: para todo procedimiento en que haya riesgo de salpicaduras y derrames
de líquidos corporales, como en áreas de empaque para esterilización.
 Uso de botas impermeables: usualmente se requiere calzado cómodo, cerrado y con suela
antideslizante. Sin embargo donde hay gran riesgo de derrames de líquidos o exposición a
volúmenes importantes de líquidos contaminados se recomiendan botas que cubran hasta
el tercio medio de la pierna (por ej. encargados de los cuartos de almacenamiento de
basuras o de las áreas lavandería, aseo de instalaciones y mantenimiento).
6.4.1 MANTENIMIENTO DE EPI (ELEMENTOS DE PROTECCION INDIVIDUAL)

La eficacia en la protección depende en gran medida del mantenimiento que se le haga a los EPI, en
especial a aquellos reutilizables. A continuación, se presentan algunas recomendaciones de manejo de
estos elementos.
 Elementos de protección ocular (monogafas, caretas)
Una vez terminado el uso diario, deben lavarse con agua y jabón de tocador. Secar con un paño suave no abrasivo.
Si requieren descontaminación, no utilizar soluciones cáusticas ni esterilizarlas en autoclave, usar solución
desinfectante durante tiempo recomendado por fabricante y enjuagarlas muy bien.
Guardarlas dentro de un estuche o bolsa plástica, de tal forma que los lentes o el visor no queden en contacto
directo con superficies que puedan rayarlos. Almacenarlas en un lugar seguro y limpio.
 Elementos de protección buconasal (mascarillas)
Las mascarillas son desechables y por tanto debe desecharse una vez finalizado el turno. Es importante
que se coloque adecuadamente, es decir desde el puente de la nariz hasta debajo de la barbilla para
garantizar la protección.
Las mascarillas con filtro de alta eficiencia, usadas con pacientes con Diagnóstico de TBC, varicela,
AH1N1 o cualquier otro germen aerotransportado) deben manejarse y mantenerse de acuerdo con las
recomendaciones suministradas por el fabricante y el Comité de Vigilancia Epidemiológica del Hospital.
 Elementos de protección corporal y de brazos (delantales, batas, braceras)
No reutilizar los que sean desechables. Los que sean de tela que estén contaminados con sangre o
fluidos corporales se enviarán a lavandería dentro de bolsa roja debidamente rotulada.
Los elementos de plástico se deben sumergir en solución desinfectante durante tiempo recomendado por
fabricante y luego lavar con agua y jabón. Secarlos muy bien antes de guardarlos.
 Guantes quirúrgicos y de manejo
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Por su condición de desechables no deben reutilizarse y se descartarán inmediatamente se retiran de las

manos en el recipiente para residuos de riesgo biológico (rojo).
 Guantes industriales
Se deben lavar después de cada uso. Los que se hayan empleado en áreas contaminadas se sumergirán
previamente en solución desinfectante durante tiempo recomendado por fabricante y luego se lavarán
con agua y jabón. Deben secarse muy bien por ambas caras.
 Botas de caucho
Son de uso personal, se deben lavar por fuera después de cada uso. Las que se hayan empleado en
áreas contaminadas se sumergirán previamente en solución desinfectante durante tiempo recomendado
por fabricante, cuidando que no entre en contacto con el interior de la bota y luego se lavarán con agua
y jabón. Cada ocho días se deben lavar y desinfectar por dentro y por fuera, dejándolas en escurrimiento
todo el fin de semana. Permitir que se sequen al medio ambiente.
6.5 USO Y MANTENIMIENTO DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS DE TRABAJO

 Si no está entrenado, evite manipular equipos y elementos de trabajo que no conozca, solicite
entrenamiento previo.
 Al finalizar la jornada, limpie y desinfecte todo elemento de trabajo que haya estado en contacto
con pacientes; según lo estipulado en el protocolo de limpieza y desinfección de equipos,
establecido para la entidad.
 Evite compartir elementos de trabajo de áreas administrativas y áreas operativas; si no se
puede, desinféctelos antes de pasarlos del área operativa a la administrativa.
 Evite el uso compartido de dispositivos médicos como fonendoscopios y si no se puede,
desinféctelos después de cada uso.
 Los objetos cortopunzantes como agujas, hojas de bisturí y tijeras nunca deben dirigirse hacia
ninguna parte del cuerpo ni se tocarán simultáneamente por dos manos (de la misma o
diferentes personas). Si dos personas van a manipular uno de estos elementos, la primera debe
colocarlo en una bandeja de donde la segunda lo tomará (técnica de una mano).
 No se deben realizar manualmente procedimientos como reenfundar o retirar de las jeringas las
agujas usadas, tampoco deben doblarse, romperse ni manipularse agujas, hojas de bisturí y
otros objetos cortopunzantes.
 Deseche los elementos cortopunzantes tan pronto sea posible después de utilizarlos,
preferiblemente sin necesidad de soltar el elemento para luego tener que levantarlo de nuevo.
 Todo elemento cortopunzante se debe descartar dentro de contenedores resistentes a la
punción (guardianes) los cuales deben estar lo más cerca posible del área donde se realiza el
procedimiento y fijos a estructuras.
 Cambie el contenedor de cortopunzantes cuando esté lleno hasta en sus ¾ partes o cuando
cumpla un mes de uso.
 Para maniobras de reanimación respiratoria utilice los dispositivos apropiados como boquillas,
ambú y cánulas. Evite maniobras directas.
Vigencia: 2018
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 Todo equipo que requiera reparación técnica debe llevarse a mantenimiento, previa
desinfección y limpieza a cargo de personal del área. El personal de mantenimiento debe
cumplir las normas universales de bioseguridad durante la manipulación del equipo.
6.6 PRESENTACIÓN PERSONAL

 El uniforme de trabajo es de uso exclusivo dentro de la entidad, cámbielo por ropa de calle al llegar
y salir de las instalaciones.
 Durante la permanencia en áreas asistenciales debe mantener el cabello largo recogido hacia atrás.
 El personal asistencial y todo el que por razón de su oficio tenga contacto con material biológico
potencialmente infectante, debe mantener las manos y antebrazos libres de joyas (argollas, anillos,
pulseras, relojes de pulso).
 El personal asistencial debe usar aretes cortos.
 Este personal asistencial, también debe permanecer con las uñas cortas (al borde del pulpejo) y
sin esmalte.
 El calzado debe ser cerrado, sin orificios y resistente a la humedad, preferiblemente de suela
antideslizante y tacón bajo.
6.7 OTRAS RECOMENDACIONES GENERALES

Además de las recomendaciones mencionadas se deben tener en cuenta:
 Todos los funcionarios del hospital deben tener actualizado el esquema completo de vacunación
contra el virus de la Hepatitis B y su titulación de anticuerpos respectiva.
 El ingreso a áreas de alto riesgo biológico debe estar restringido a personal no autorizado, en la
medida de lo posible. En todos los casos se definirán las condiciones de ingreso a cada área.
 Los lugares de trabajo deben permanecer en óptimas condiciones de orden y aseo.
 Son indispensables las labores de limpieza y desinfección, tanto en condiciones normales de trabajo
como posteriores a incidentes como derrames y salpicaduras;
 El personal en embarazo debe extremar las medidas de bioseguridad, para su protección y la del
feto.
 Está explícitamente prohibido comer o beber en las áreas de riesgo biológico, del mismo modo está
prohibido maquillarse en estas áreas.
 No se permite el almacenaje de alimentos y elementos de uso personal en las áreas de trabajo donde
exista riesgo biológico.
 Todo personal que por razón de su labore esté expuesto a riego biológico debe mantener las uñas
cortas (al borde del pulpejo) y sin esmalte.
 Las neveras destinadas al almacenamiento de elementos de trabajo, tales como vacunas, reactivos,
fórmulas lácteas, entre otros deben emplearse solo para este fin específico. Por ningún motivo se
guardarán allí alimentos ni otros materiales.
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7. LINEAMIENTOS DE BIOSEGURIDAD POR ÁREA O SERVICIO

A continuación se explican los lineamientos que debe seguir el personal de la E.S.E. que se desempeñe
en cada uno de los servicios de la institución, los cuales estarán separados por sección.
7.1 NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA EL ÁREA DE ENFERMERÍA

Los servicios de urgencias vitales, por las características de los pacientes que se atienden, en su
mayoría con diagnósticos presuntivos y politraumatizados, generan demasiado estrés que se suma a
las condiciones ambientales y al riesgo biológico que debe afrontar el personal en el desarrollo de su
labor. Esas características ubican estos servicios entre los más vulnerables en cuanto a accidentalidad
laboral y enfermedades profesionales.
El riesgo de contacto con sangre y fluidos corporales se incrementa, por lo cual, el personal debe
mantenerse alerta y preparado con los elementos de barrera fácilmente disponibles que le permitan
cumplir las normas de bioseguridad en forma permanente.
Así mismo, aunque el riesgo de exposición biológica en el servicio de hospitalización depende en gran
parte del diagnóstico del paciente, se pueden presentar situaciones como vómitos, derrames de fluidos,
entre otros.
Por lo anterior se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
 Mantenga las gafas protectoras y la mascarilla en un lugar disponible de fácil acceso.
 Mantener disponibilidad de guantes en suficiente cantidad.
 Utilice los elementos de protección individual: Careta o gafas, tapa bocas, petos o batas anti fluidos,
guantes siempre que sea necesario.
 Mantenga el lugar de trabajo en óptimas condiciones de higiene y aseo.
 Evite fumar, beber y comer alimento en el sitio de trabajo.
 No guarde alimentos en las neveras ni en los equipos de refrigeración de sustancias contaminantes

o químicas
 Maneje todo paciente como potencialmente infectado. Las normas universales deben aplicarse en
todos los pacientes, independientemente del diagnóstico, por lo que se hace innecesaria la
clasificación especifica de sangre y otros líquidos corporales.
 Lávese cuidadosamente las manos antes y después de cada procedimiento e igualmente si tiene
con material patógeno.
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 Absténgase de tocar con las manos enguantadas alguna parte del cuerpo y de manipular objetivos
diferentes a los requeridos durante el procedimiento.
 Emplee mascarilla y protectores oculares durante los procedimientos que pueda generar
salpicaduras o góticas – AEROSOLES-, de sangre u otros líquidos corporales
 Use batas o cubiertas plásticas en aquellos procedimientos en que esperen salpicaduras, aerosoles
o derrames importantes de sangre u otros líquidos orgánicos.
 Evite deambular con los elementos de protección personal fuera de las áreas de trabajo.
 Mantenga sus elementos de protección personal en óptimas condiciones de aseo, en un lugar seguro
y de fácil acceso.
 Utilice los equipos de reanimación mecánica para evitar el procedimiento boca a boca.
 Evite la atención directa de pacientes si usted presenta lesiones exudativas o dermatitis serosas,
hasta tanto estas han desaparecido.
 Mantenga actualizado su esquema de vacunación en personal asistencial.
 Las mujeres embarazadas que trabajan en ambiente hospitalario o de urgencias deberán ser muy
estrictas en el cumplimiento de las precauciones universales y cuando el caso lo amerite, se deben
ubicar en áreas de menor riesgo.
 Aplíquese en todo procedimiento asistencial las normas asepsia necesaria.
 Maneje con estricta precaución los elementos cortopunzantes y dispóngalos o deséchelos en

guardianes.
 No cambie elementos cortopunzantes de un recipiente a otro.
 Absténgase de doblar o partir manualmente las hojas de bisturí, cuchillas o agujas o cualquier otro
material cortopunzante.
 Evite enfundar manualmente de la jeringa. Para ello utilice la pinza adecuada.
 Descartar siempre las agujas en los recipientes resistentes e irrompibles.
 Nunca reutilice para ninguna labor, el material contaminado como agujas, hojas de bisturí o jeringas.
 Todo equipo que requiera reparación técnica debe ser llevado a mantenimiento previa desinfección
y limpieza. El personal de esta área debe cumplir las normas universales de prevención y control del
factor de riesgo biológico.
 Desinfecte y limpie las superficies, elementos y equipos de trabajo al final de cada procedimiento y
al finalizar la jornada.
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 En caso de ruptura de material de vidrio contaminado con sangre u otro liquido corporal, los vidrios
deben recogerse con escoba y recogedor. Nunca con las manos.
 Los recipientes para transporte de muestras deben ser de material irrompible y cierre hermético.
Deben tener preferiblemente el tapón de rosca.
 Manipule, transporte y envié las muestras disponiéndolas en recipientes seguros, con tapa
débilmente rotuladas, empleando gradillas limpias para su transporte. Las gradillas a su vez se
transportaran en recipientes herméticos de plástico o acrílicos que retengan fugas o derrames
accidentales. Además deben ser fácilmente lavables.
 En todas las áreas de trabajo directo con el paciente debe disponerse de lavamanos para antes y
después del contacto con el usuario. Al igual que al contacto con los líquidos corporales.
 Restrinja el ingreso a las áreas de alto riesgo biológico de personal no autorizado, a quien no utilice
los elementos de protección personal necesario y a los niños.
 La ropa contaminada con sangre, líquidos corporales u otros materiales orgánicos debe ser enviada
a la lavandería en bolsa plástica roja.
 Disponga el material patógeno en bolsas resistentes de color rojo que lo identifique con el símbolo
de riesgo biológico.
 En caso de accidente de trabajo con material cortopunzante haga el reporte inmediato del presunto
y remita a la IPS de la ARL a la cual está afiliado.
 Los trabajadores sometidos a tratamientos con inmunosupresores no deben trabajar en áreas de

riesgo biológico.
 Evite el ingreso y la ingestión de alimentos y bebidas en las áreas de trabajo, especialmente de alto
riesgo biológico.
7.2 URGENCIAS
Los servicios de urgencias son los más vulnerables en cuanto a accidentalidad laboral y enfermedades
profesionales, por las características de los pacientes que se atienden, en su mayoría con diagnósticos
presuntivos y politraumatizados, lo que incrementa el riesgo de contacto con sangre y otros fluidos
corporales. Esto obliga al personal que allí labora a estar permanentemente preparado y a respetar en
todo momento las normas de bioseguridad.
 Los elementos de barrera (gafas protectoras, mascarilla, guantes y delantal plástico) deben
permanecer fácilmente disponibles y deben ser retirados antes de abandonar las áreas de
trabajo.
 Se debe mantener disponibilidad de guantes de diferentes tallas y en cantidad suficiente.
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 Utilice guantes estériles para realizar curaciones y todos aquellos procedimientos invasivos en
donde se requiere conservar un campo estéril.
 Los materiales y equipos requeridos para la prestación del servicio deben estar disponibles y en
adecuadas condiciones de limpieza y desinfección.
 En todo caso en que se requiera, se deben aplicar las normas de aislamiento hospitalario
establecidas en el protocolo del Hospital.
 Todo elemento reutilizable y contaminado debe colocarse, inmediatamente después de su uso,
dentro de contenedores plásticos con jabón enzimático para disminuir la biocarga y evitar que el
material orgánico se seque. Posteriormente se someterá al proceso de limpieza, desinfección y
esterilización establecido.
 Toda área del servicio donde se realicen procedimientos invasivos debe disponer de
contenedores para material cortopunzante, para el desecho inmediato de este material. Se debe
evitar toda manipulación innecesaria de elementos cortopunzantes.
 En todos los equipos de resucitación deberán estar disponibles elementos de protección o
barreras como máscaras, piezas de boca (boquillas) y bolsas de resucitación, para disminuir el
contacto directo con fluidos del paciente durante las maniobras.
7.3 HOSPITALIZACIÓN
 La canalización de venas y el retiro de sistemas de venopunción se debe realizar con guantes
desechables.
 Durante la administración de medicamentos por vía venosa, se debe tomar el punto de caucho
del equipo de venoclisis cuidando que los dedos no queden al alcance de la aguja, la punción
debe ser firme pero suave para evitar traspasar el punto y pincharse.
 Cuando se vayan a partir ampollas de vidrio, los dedos deben protegerse con una gasa para
evitar pequeñas heridas.
 Tanto las agujas como los restos de las ampollas o viales de vidrio deben descartarse en el
guardián respectivo: la aguja en el de riesgo biológico y la ampolleta o vial en el de riesgo químico.
 Los elementos como pato, riñonera y orinal son de uso personal y exclusivo de cada paciente,
se deben lavar diariamente y después de cada uso utilizando elementos de protección.
 Si el paciente puede ir al baño, no es necesario utilizar estos instrumentos. En estos casos
aplican las normas de higiene generales.
 Las heces, esputo, orina y otras secreciones del paciente deben arrojarse al sanitario, nunca al
lavamanos.
 Utilice guantes desechables limpios para realizar toma de muestras de sangre, orina heces,
esputo, baño de pacientes y aseo de unidad.
 Antes de tomar las muestras de laboratorio rotule el recipiente; para el procedimiento emplee la
técnica correcta y evite la presencia de derrames en las paredes externas.
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 Utilice protectores oculares, tapabocas y bata antifluidos o delantal plástico para curaciones y
procedimientos donde se esperen salpicaduras, derrames, aerosoles o salida explosiva de
sangre o líquidos corporales.
 Antes del envío de las muestras al laboratorio, verifique que el recipiente esté rotulado y bien
cerrado, disponga los recipientes en contenedores como gradillas y éstas a su vez en un
recipiente irrompible para evitar accidentes al personal encargado del transporte de dichas
muestras.
 Antes de desechar los sistemas de drenaje, succión, cystoflo, colostomías, drenes al vacío o
sondas nasogástricas, se deben evacuar los líquidos o secreciones allí contenidos en las
unidades sanitarias, deseche los recipientes vacíos en la bolsa roja para residuos biológicos.
 Los sistemas cerrados de succión o drenaje se retiran del paciente, se sellan y se desechan en
la bolsa roja para residuos biológicos.
 Realice todos los procedimientos empleando las técnicas asépticas y los métodos correctos,
teniendo en cuenta las recomendaciones de los fabricantes durante el uso de los diferentes
elementos necesarios para la atención del paciente.
 La ropa usada en la atención a los pacientes no debe colocarse en el piso, sillas o lugar diferente
al compresero dispuesto para tal fin.
 No agite la ropa sucia, de esta manera se evita la dispersión de microorganismos en el ambiente.
Manipúlela con guantes, teniendo la precaución de doblar las partes sucias hacia adentro.
 La ropa contaminada con sangre u otro fluido corporal debe disponerse en bolsas plásticas de
color rojo. Rotule la bolsa con número de piezas, servicio y anúdela antes de depositarla en el
compresero.
 Todo residuo proveniente de la atención a pacientes se dispondrá en los recipientes respectivos
según su característica y el código de colores establecido. No arroje residuos al piso o en áreas
no destinadas para ello.
7.4 CONSULTA EXTERNA GENERAL Y ESPECIALIZADA

Puesto que en la mayoría de las áreas de consulta externa no se realizan procedimientos invasivos, el
cumplimiento de las normas generales de bioseguridad es suficiente para garantizar la protección de la
salud tanto de funcionarios como de usuarios de los servicios.
 Todo trabajador que participe en un procedimiento invasivo debe evitar el contacto de su piel o
mucosas con saliva, sangre u otros fluidos corporales del paciente mediante elementos de
barrera como: guantes, mascarillas, protectores oculares o faciales, manguillas con barrera
antifluidos y bata.
 Debe fomentarse el trabajo en equipo.
 Para garantizar la seguridad del paciente y del personal en Consulta Externa durante
procedimientos invasivos como colocación de DIU (dispositivos intrauterinos, es importante
mantener la práctica estricta de la técnica aséptica como una medida para el control de las
fuentes de contaminación.
Vigencia: 2018
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 En procedimientos como CCV, descontamine las superficies de trabajo, entre cada paciente, con
un agente desinfectante tal como se indica en el protocolo de limpieza y desinfección institucional.
 Durante la organización y limpieza de las áreas de procedimientos se deben observar todas las
medidas de protección requeridas, con el fin de proteger con la misma eficiencia al personal
auxiliar y de servicios generales.
 El material y los equipos de trabajo debe limpiarse y desinfectarse después de cada
procedimiento.
7.5 NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN TOMA DE CITOLOGÍAS

 No debe realizarse exploración bimanual, antes de la toma de la citología.
 Utilice todos los elementos de protección personal tales como, bata, tapabocas, monogafas y/o
careta, gorro, guantes y los demás que sean necesarios para la realización del procedimiento.
 Usar el especulo sin lubricantes, si es necesario se puede humedecer con solución salina o agua
estéril.
 No dejar secar la muestra al aire libre, esta debe ser fijada inmediatamente después de tomada
la misma.
 No usar laca de pelo como fijador
 Tener liquido fijador (citospray) para ser utilizado inmediatamente después de extendida la
muestra.
 Para la toma de citología o flujos vaginales, utilice guantes desechables, tapabocas, monogafas
y bata.
 Higienicese las manos con agua y jabón antes y después del contacto con cada paciente.
 La camilla deberá permanecer con la dotación hospitalaria correspondiente (sabanas y / caucho)
para la atención adecuada de las pacientes.
 Realizar cambio de bata a cada paciente al que se realice el procedimiento.
 Realizar cambio de sabana a camilla entre paciente y paciente.
 Todo material contaminado como guantes, espéculos, gasas, apósitos, torundas, gasas, toallas
sanitarias etc., se debe desechar en bolsa plástica roja.
 No consumir alimentos en áreas de trabajo.
 No se deberán utilizar elementos como anillos, pulseras y similares durante la realización de los
diferentes procedimientos.
 El uso de esmalte en uñas y maquillaje durante los procedimientos está estrictamente prohibido.
 Utilice siempre los siguientes elementos de protección individual: Uniforme o bata anti fluidos,
careta o gafas, tapa bocas, guantes.
7.6 NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA IMPLEMENTOS DE CONSULTA DE CRECIMIENTO Y

DESARROLLO
 Todo material didáctico se le realizara higienización con alcohol después de haber tenido
contacto con el niño de consulta.
 Se evitará que niño lleve los implementos a la boca
 El área donde quedaran guardados estos juguetes o implementos será un área limpia y en
perfectas condiciones de aseo limpieza y desinfección.
Vigencia: 2018
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 Se realizará desinfección terminal cada semana con jabón biodegradable neutro.

 por ningún motivo estos implementos deben estar deteriorados.
7.7 NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA INSERCIÓN DEL DIU

 El área de trabajo debe permanecer en perfectas condiciones de aseo, limpieza y desinfección.
 Utilice guantes desechables, tapabocas, monogafas, gorro y bata.
 Lávese bien las manos con agua y jabón antes y después de la manipulación de cada paciente.
 Realizar cambio de bata a cada paciente al que se realice el procedimiento.
 Todo material contaminado como guantes, espéculos, gasas, apósitos, torundas, gasas, toallas
sanitarias etc., se debe desechar en bolsa plástica roja.
 No consumir alimentos en áreas de trabajo.
 No se deberán utilizar elementos como anillos, pulseras, y similares durante la realización del
procedimiento.
 El uso de esmaltes en uñas y maquillaje durante el procedimiento está estrictamente prohibido.
7.8 NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN SALUD VISUAL

En el área de salud visual la transmisión de patologías infecciosas se puede dar por contacto directo
(Persona-Persona) o contacto indirecto (que implica la presencia de un objeto inanimado como la cabeza
de un tonómetro).
Las siguientes patologías son comunes e importantes a nivel ocular y potencialmente transmisibles en
la práctica oftalmológica y optométrica: Adenovirus - Enterovirus - Herpes Simple - Virus de
Inmunodeficiencia Adquirida (VIH) - Hepatitis B.
7.9 NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA ODONTOLOGÍA Y SALUD ORAL

las normas de bioseguridad establecidas por la resolución 2003 del 2014, por la cual se trata de disminuir
los riesgos de las enfermedades profesionales e infecciones cruzadas a los cuales se encuentran en
riesgo los profesionales, auxiliares y todo personal que acudan al centro odontológico.
Por lo anterior, se deben seguir, además de todas las conductas básicas de bioseguridad, las siguientes
normas en el servicio bajo la responsabilidad de todo el personal que labora en el servicio.
 Colóquese las barreras de protección personal como bata clínica de manga larga, gorro que cubra
todo el cabello, protectores oculares, guantes desechables, tapabocas.
 Cubrir con barreras aisladoras impermeables, las superficies de la unidad dental como los mangos
de las lámparas, la testera del sillón, lámparas de fotocurado, succionadores, módulos, carritos de
materiales o cualquier equipo que entre en contacto con las manos del operador, previa limpieza
con una compresa humedecida en alcohol, estos protectores deben ser descartados una vez
finalice la atención del paciente. El material de que se usa es papel de vinilo.
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 Después del uso de la pieza de mano de alta velocidad y baja velocidad, se realizará evacuación
de los conductillos de agua-aire manteniendo el flujo de agua en la escupidera durante 2 a 5
minutos, luego lavar con jabón y detergente la superficie externa para remover el material
contaminante.
 Los conductillos también pueden ser inyectados con agente desinfectante para eliminar agentes
patógenos que se localizan en estos, debido a la presión negativa que se crea cuando se deja de
accionar la pieza.
 La fresa se reemplaza después de cada procedimiento
 La pieza del micromotor deben ser cambiadas después de cada 3 atención en higiene oral. La
pieza de alta velocidad debe ser cambiada cada 2 atenciones y son esterilizadas.
 No consumir alimentos, ni fumar en el área del consultorio odontológico, ya que de las bacterias
aerosolizadas pueden quedar partículas aerotransportadas por mucho tiempo después de culminar
un procedimiento.
 Mantener los elementos de protección personal (batas, caretas, tapabocas, lentes oculares, etc.)
en un lugar seguro y en óptimas condiciones higiénicas.
 Los profesionales de odontología al igual que el personal auxiliar deberá igualmente utilizar bata
de manga larga, puño, así como las medidas de protección, guantes, tapabocas y careta.
 Deseche eyector, gasas, algodones, guantes en la bolsa roja.
 Deseche las agujas y demás elementos corto punzantes que se generen en el servicio dentro del
guardián.
 Los guardianes deberán permanecer rotulados con la fecha de apertura y de cierre

correspondiente. (máximo un mes), y no se deberán llenar a más de sus ¾ partes.
 Los frascos y recipientes para soluciones como alcohol, isodine, Glutaraldehido (30 días) y similares
deberán estar rotulados con fecha de apertura y vencimiento (duración de 60 días).
 No se deberán utilizar elementos como anillos, pulseras y similares durante la realización de los
 El uso de esmalte en uñas y maquillaje durante los procedimientos está estrictamente prohibido.
 Todos los procedimientos que se realicen al paciente deberán hacerse de acuerdo con lo descrito
en las normas de precaución universal y siguiendo las recomendaciones y procedimientos
establecidos en el manual de bioseguridad
 Recuerde que la sangre y la saliva de cualquier paciente deben ser considerados como
potencialmente contaminados y de alto riesgo para el personal de esta área.
 Cuando los guantes se rompen, cortan o puncionan deben retirarse tan pronto como la seguridad
del paciente lo permita. Las manos deben lavarse antes de colocar un nuevo par de guantes.
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 Las superficies de trabajo (de la unidad dental, mangos de las lámparas) o cualquier equipo que
pueda contaminarse con sangre o saliva durante su uso y que sea de difícil limpieza, se deberán
limpiar y cubrir con barreras impermeables (ej. papel aluminio, papel vinil o una cubierta plástica).
Entre cada paciente, estas cubiertas deben ser retiradas (utilizando guantes), desechadas y
reemplazadas (con las manos lavadas y sin guantes).
 Los objetos cortopunzantes como agujas, exploradores, alambres, hojas de bisturí, fresas, gubias,
elevadores, limas y tiranervios nunca deben dirigirse hacia ninguna parte del cuerpo ni se tocarán
simultáneamente por dos manos (de la misma o diferentes personas). Si dos personas van a
manipular uno de estos elementos, la primera debe colocarlo en una bandeja de donde la segunda
lo tomará (técnica de una mano).
 Se debe evitar toda manipulación innecesaria de los elementos cortopunzantes, en especial de la
agujas. Éstas no deben recubrirse ni retirarse de las jeringas con las manos; no deben romperse ni
doblarse. Para retirar la aguja de la jeringa, se debe desempatar directamente en el orificio de la
tapa del guardián diseñado para tal fin, si no es posible se deben utilizar pinzas.
 Si una aguja se va a utilizar nuevamente (por ejemplo, si se requieren más infiltraciones de
anestesia), no se debe volver a tapar, se debe colocar sobre una gasa impregnada con solución
antiséptica. Si se decide volver a taparla, se debe realizar esta maniobra utilizando pinzas.
 Inmediatamente después de su uso las agujas, hojas de bisturí y otros objetos cortopunzantes
deben desecharse en los guardianes, que estarán tan cerca del área donde se utilizan como sea
posible.
 Elementos como escupideras y superficies que puedan ser salpicadas con sangre o saliva se
limpiarán entre paciente y paciente, utilizando agentes desinfectantes (glutaraldehido al 2%). Al
finalizar las actividades del turno, las superficies se limpiarán con paños desechables humedecidos
con desinfectante (glutaraldehido al 2%) .
 Inmediatamente después del uso, los elementos e instrumental contaminados se deben colocar en
recipientes con solución desinfectante para evitar que el material orgánico se seque. Se trasladarán
al área de lavado en el recipiente tapado para evitar salpicaduras accidentales. Después se
someterá al proceso de lavado, desinfección y esterilización establecido por el Hospital.
 La acumulación microbiana en la línea de agua durante las noches y fines de semana se disminuye
en forma considerable, si se retira la pieza de mano y se permite el flujo de agua por la línea durante
varios minutos al inicio de cada jornada de trabajo. Durante los procedimientos quirúrgicos que
involucren el corte de hueso, se puede usar solución salina o agua estériles como agentes de
irrigación y enfriamiento.
 Los instrumentos reutilizables, unidos a la unidad dental pero removibles, como las puntas de los
elevadores ultrasónicos y las partes componentes de las líneas de aires o agua, deben ser
limpiados y esterilizados después de cada paciente, de la misma forma que se explicó antes para
las piezas de mano. Se deben seguir las recomendaciones de los fabricantes.
 Los dientes extraídos deben considerarse infectantes pues están contaminados con sangre. Por lo
tanto, se debe manipular con guantes.
 Se deben usar eyectores desechables para cada paciente. Las mangueras de los eyectores deben
ser aireadas por 20 segundos entre cada paciente, además deben someterse a desinfección con
una solución desinfectante apropiada (hipoclorito al 5%).
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7.10 VACUNACIÓN
 El procedimiento se debe realizar empleando técnicas asépticas para minimizar el riesgo.
 Protocolo de lavado de manos
 Si el volumen de pacientes no lo permite, realice frote de manos con preparaciones alcohólicas
antes y después de cada procedimiento, sin exceder de cinco pacientes continuos.
 Siempre que se vaya a vacunar se debe contar con guardianes en el área de trabajo, bajo
ninguna circunstancia las agujas se deben reenfundar; se deben depositar en el guardián,
utilizando una sola mano.
 Si una aguja cae accidentalmente al piso, no intente recogerla con la mano, utilice una pinza y
deposítela en el guardián.
 No almacene alimentos ni bebidas en las neveras destinadas a la conservación de los biológicos.
 No se deberán utilizar elementos como anillos, pulseras y similares durante la realización de los
 El uso de esmalte en uñas y maquillaje durante los procedimientos está estrictamente prohibido
 Los frascos y recipientes para soluciones como alcohol, isodine, Glutaraldehido (30 días) y
similares deberán estar rotulados con fecha de apertura y vencimiento (duración de 60 días).
 Los guardianes deberán permanecer rotulados con la fecha de apertura y de cierre
correspondiente. (máximo un mes), y no se deberán llenar a más de sus ¾ partes
 En caso de ruptura de biológico, inmediatamente activar protocolo de derrames por parte del
personal de servicios generales.
7.11 TERAPIA FÍSICA Y RESPIRATORIA

 Los procedimientos se deben realizar siguiendo las técnicas correctas para minimizar el riesgo,
durante ellos se deben utilizar en forma permanente bata, mascarilla, protección ocular y facial,
tapabocas y guantes.
 Lavado de manos según protocolo.
 Los elementos desechables utilizados para la aspiración de secreciones (como sondas y guantes)
deben ser eliminados en bolsas rojas para su posterior disposición.
 El contenido de los frascos de aspiración debe ser inactivado con hipoclorito de sodio al 5% (5.000
ppm), posteriormente el frasco debe ser vaciado lavado y esterilizado entre cada paciente.
 Los equipos de oxigenoterapia son desechables, no deben reutilizarse.
 No consumir alimentos, ni fumar en el área del consultorio odontológico, ya que de las bacterias
aerosolizadas pueden quedar partículas aerotransportadas por mucho tiempo después de culminar
un procedimiento.
 No se deberán utilizar elementos como anillos, pulseras y similares durante la realización de los
 El uso de esmalte en uñas y maquillaje durante los procedimientos está estrictamente prohibido
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 Los frascos y recipientes para soluciones como alcohol, isodine, Glutaraldehido (30 días) y similares
deberán estar rotulados con fecha de apertura y vencimiento (duración de 60 días).
 Toda solución empleada para el procedimiento de micro nebulización deberá ser debidamente
rotulada con fecha de inicio y finalidad (Micronebulizaciones).
7.12 LABORATORIO CLÍNICO

Estas normas corresponden tanto a las áreas de toma muestras como a las de procesamiento. Aplique
las pertinentes a su área de trabajo.
 Las puertas del laboratorio deben permanecer cerradas, se evitará el ingreso de personas ajenas
al área; si ello ocurre, se les debe informar sobre los posibles riesgos y deberán cumplir con las
normas exigidas dentro del área. Igualmente se debe restringir el acceso de niños.
 Utilice en el área de trabajo los elementos de protección individual requeridos para cada
procedimiento: gorro, gafas o visor, mascarilla, bata antifluidos o delantal impermeable y guantes.
 Recuerde que los guantes se usan solo para la actividad de riesgo y se retiran inmediatamente
la termina. No se deben tocar ni manipular los elementos que no sean necesarios en el
procedimiento, con los guantes puestos.
 Cambie los guantes cuando estén visiblemente sucios y cuando presenten ruptura.
 Evite deambular por áreas externas al laboratorio con los elementos de protección individual
puestos; se dejarán dentro del laboratorio en los sitios seleccionados para tal fin.
 El personal de Microbiología, debe utilizar además del equipo de protección individual básica, el
gorro y la mascarilla de alta eficiencia según se requiera.
 Si no hay cabina de seguridad biológica, utilice mecheros cuando el procedimiento lo requiera,
para establecer una zona de asepsia.
 Utilice pipetas automáticas o implementos afines para el manejo de todos los líquidos y reactivos
en el laboratorio. NUNCA pipetee con la boca.
 Las puntas de las pipetas se deben desechar dentro de contenedor identificado como descarte
de puntas usadas (galón vacío desinfectado).
 Está prohibido el almacenamiento y consumo de alimentos o bebidas dentro del laboratorio.
 No almacene alimentos ni bebidas en las neveras destinadas a la conservación de reactivos y
muestras biológicas.
 Las superficies de mesones y equipos se deben descontaminar con un desinfectante de alto nivel
(asociación de aldehídos y amonio cuaternario) al iniciar y al terminar la jornada de trabajo, y
después de salpicaduras o derramamientos. Gluftar al 2% y alcohol al 70%, alternando por mes
para evitar la resistencia microbiana
 Use adecuadamente los equipos y proporcione mantenimiento permanente para evitar
accidentes.
 Para el uso de centrífugas tenga en cuenta las siguientes recomendaciones:
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 Al centrifugar se deben balancear los tubos por peso y no por volumen, esto evita salpicaduras
y riesgos de exposición si se rompen.
 No la destape antes de que cese de girar.
 Se deben emplear tubos con tapa hermética (tapa rosca o de goma).
 Al terminar el proceso, limpie y desinfecte la centrífuga por dentro y por fuera, siguiendo el
protocolo establecido.
 Emplee tubos al vacío para la toma de muestras por venopunción. Cuando no haya otra
alternativa se emplearán jeringas, teniendo la precaución de no volver a reenfundar la aguja, se
desechará inmediatamente en el guardián.
 Los tubos de vidrio empleados para procedimientos de análisis deben estar en óptimas
condiciones con bordes íntegros para evitar accidentes. Se debe cumplir con lo estipulado en la
política de reuso del Hospital.
 La muestra se coloca en gradilla y los tubos deben estar tapados herméticamente para evitar
contaminar otros elementos.
 El traslado de líquidos debe realizarse dentro de recipientes con tapa que garantice cierre
hermético, para prevenir derrames accidentales.
 Las cubetas de los equipos, filtros y accesorios se deben limpiar diariamente, siguiendo las
indicaciones de los fabricantes.
 En caso de enviar muestras fuera del laboratorio clínico, se debe empacar el tubo en recipiente
que sea resistente a la humedad e irrompible, de tal manera que en caso de quebrarse el tubo,
la persona que transporta la muestra no tenga riesgo de contaminarse. Triple empaque.
 El material contaminado que deba desecharse fuera del laboratorio, debe introducirse en
recipientes resistentes, que se cerrarán antes de sacarlos del área, estos a su vez se depositarán
en bolsa Roja rotulada como: “Riesgo Biológico” y se entregarán al personal de aseo para su
disposición final.
En el siguiente cuadro se presentan algunas recomendaciones para el manejo seguro de materiales de laboratorio,
con el fin de minimizar el riesgo de contaminación.
7.13 NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA EL ÁREA DE TOMA DE MUESTRAS DE

LABORATORIO CLÍNICO
 Utilice permanentemente en el área de trabajo los elementos de protección personal: mascarilla,
bata plástica y guantes. Las batas deben ser desechable, manejarse como material contaminado.
Deben disponerse en bolsa Roja y enviarlas a la lavandería debidamente marcada y sellada.
 Cuando el procedimiento lo amerite o se presuma un probable riesgo de salpicadura, usar
delantal plástico y monogafas.
 Realice los procedimientos empleando las técnicas correctas para minimizar el riesgo de
aerosoles, gotitas, salpicaduras o derrames. Es fundamental el empleo de centrífugas provistas
de carcasas.
 Use pipetas automáticas para evitar cualquier riesgo de contaminación oral. El pipetear líquidos
con la boca es una práctica inadecuada y altamente riesgosa.
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 Las cánulas, tubos contaminados y demás elementos de trabajo NO deben someterse a procesos
de desinfección, desgerminación y esterilización en autoclave; se deberán depositar en los
recipientes destinados para riesgo biológico.
 El material contaminado que deba ser desechado fuera del laboratorio, debe introducirse en
recipientes resistentes, que se cerrarán antes de sacarlos del laboratorio, estos a su vez se
depositaran en bolsa Roja rotulada como: “Riesgo Biológico y entregarla al personal del Aseo
para su disposición final.
 El personal de Microbiología, debe utilizar además del equipo de protección personal básico, la
mascarilla de alta eficiencia.
 En forma permanente se deben conservar las puertas del laboratorio cerradas, evitar el ingreso
de personas ajenas al área; si ello ocurre éstas deben ser informadas sobre los posibles riesgos
y deberán cumplir con las normas exigidas dentro del laboratorio.
 Igualmente se debe restringir el acceso de niños.
 Limite el empleo de agujas y jeringas utilícelas solo cuando sea estrictamente necesario. En tales
casos emplee las precauciones universales indicadas y deposítelas en los guardianes ubicados
en el servicio, sin reenfundar la aguja.
7.14 NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA SERVICIO DE OBSTETRICIA

desechables.
lavamanos.
Vigencia: 2018
Versión: 1
muestras.
compresero, para ser trasladada por el personal de servicios generales.
 Los residuos anatomopatologicos deben ser manejados con guantes, tapabocas.
 Utilice sistemáticamente guantes plásticos o de látex para manipular: Elementos biológicos,
Instrumental y Equipo contaminado.
 Si tiene una herida abierta no manipule sangre, secreciones o residuos.
 Ubique los recipientes de desecho para cortopunzantes (de pared rígida, o similares) en todas
las áreas de trabajo que requieran manipulación de este material, de tal forma, idealmente, no
tenga que desplazarse con la jeringa o el articulo cortopunzante, contaminado en la mano.
 Los recipientes a que se hace mención en el punto anterior, deben fijarse sobre una base firme,
o firmemente sujetos con abrazadera de tal manera que pueda desechar las agujas, halando la
jeringa para que caigan dentro del recipiente, sin necesidad de utilizar para nada la otra mano.
 Mantenga confortables las condiciones de temperatura, iluminación y ventilación de los sitios de
trabajo.
Vigencia: 2018
Versión: 1
 Mantenga el lugar de trabajo en óptimas condiciones de higiene y aseo. E igualmente evite fumar,
beber y comer en el sitio de trabajo, recuerde que esta en un ambiente de alta concentración
microbiana.
 No circule fuera de su área usando los elementos de protección personal.
 Guarde sus elementos de Protección personal, aseados y en lugar seguro y de fácil acceso.
 Evite distraerse y hable lo indispensable durante los procedimientos por sencillos y cortos que
estos sean, a fin de evitar accidentes laborales.
 Extreme la precaución en el manejo de cortopunzantes, dispóngalos siempre en los recipientes
indicados por el Plan de manejo integral de desechos hospitalario.
 Absténgase de doblar y partir manualmente; hojas de bisturí, cuchillas, agujas o cualquier otro
 Todo equipo que requiera reparación técnica, debe ser llevado o reportado al área de
mantenimiento de la E.S.E. Previa limpieza y desinfección.
 El personal de mantenimiento debe acatar las normas de precaución universales en relación con
la prevención y control del factor de riesgo biológico.
 Realice desinfección y limpieza a las superficies, elementos, equipos de trabajo, al final de cada
procedimiento y desinfección terminal cada 8 días.
 La ropa CONTAMINADA con sangre u otros fluidos corporales, debe ser enviada al servicio de
lavandería en bolsa roja debidamente rotulada, NO se debe juntar con la ropa NO
CONTAMINADA.
 En caso de accidente de trabajo, con material cortopunzante u otro contaminado, suspenda la
actividad que realiza, informe a su jefe inmediato, al encargado del área, o a su compañero(a); y
diríjase inmediatamente al servicio de urgencias para recibir la aplicación del protocolo a seguir
para este tipo de evento.
 Todos los trabajadores (de la salud o no), con exposición ocupacional a riesgo biológico deben
recibir entrenamiento especificó inicialmente, incluyendo medidas de protección generales y
especificas del Hospital. La inducción debe ser previa al inicio de la exposición, las personas
expuestas deben conocer los riesgos potenciales y ser entrenadas sobre las buenas practicas.
 Utilice permanente y durante los procedimientos: Gorros, guantes, protectores oculares,
mascarilla con visera, delantal o bata antifluido.
 Realice amniotomía ubicándose de lado de la paciente, para evitar salpicadura del líquido.
 Al canalizar vena, retire el mandril o guía de la aguja y deposítelo en el recipiente de pared rígida,
no intente retaparla, disponga previamente en el carrito para aplicación de medicamentos el
recipiente rígido debidamente rotulado.
 Deposite las compresas, sondas desechables, guantes y jeringas en caneca roja.
 Cambie de guantes para ligar el cordón umbilical.
Vigencia: 2018
Versión: 1
7.15 NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA SERVICIO DE SALAS DE CIRUGIA

desechables.
lavamanos.
muestras.
Vigencia: 2018
Versión: 1

compresero, para ser trasladada por el personal de servicios generales.
 Los residuos anatomopatologicos deben ser manejados con guantes, tapabocas.
 Utilice sistemáticamente guantes plásticos o de látex para manipular: Elementos biológicos,
Instrumental y Equipo contaminado.
 Si tiene una herida abierta no manipule sangre, secreciones o residuos.
 Ubique los recipientes de desecho para cortopunzantes (de pared rígida, o similares) en todas
las áreas de trabajo que requieran manipulación de este material, de tal forma, idealmente, no
tenga que desplazarse con la jeringa o el articulo cortopunzante, contaminado en la mano.
 Los recipientes a que se hace mención en el punto anterior, deben fijarse sobre una base firme,
o firmemente sujetos con abrazadera de tal manera que pueda desechar las agujas, halando la
jeringa para que caigan dentro del recipiente, sin necesidad de utilizar para nada la otra mano.
 Mantenga confortables las condiciones de temperatura, iluminación y ventilación de los sitios de
trabajo.
 Mantenga el lugar de trabajo en óptimas condiciones de higiene y aseo. E igualmente evite fumar,
beber y comer en el sitio de trabajo, recuerde que esta en un ambiente de alta concentración
microbiana.
 No circule fuera de su área usando los elementos de protección personal.
 Guarde sus elementos de Protección personal, aseados y en lugar seguro y de fácil acceso.
 Evite distraerse y hable lo indispensable durante los procedimientos por sencillos y cortos que
estos sean, a fin de evitar accidentes laborales.
 Extreme la precaución en el manejo de cortopunzantes, dispóngalos siempre en los recipientes
indicados por el Plan de manejo integral de desechos hospitalario.
 Absténgase de doblar y partir manualmente; hojas de bisturí, cuchillas, agujas o cualquier otro
 Todo equipo que requiera reparación técnica, debe ser llevado o reportado al área de
mantenimiento de la E.S.E. Previa limpieza y desinfección.
 El personal de mantenimiento debe acatar las normas de precaución universales en relación con
la prevención y control del factor de riesgo biológico.
 Realice desinfección y limpieza a las superficies, elementos, equipos de trabajo, al final de cada
procedimiento y desinfección terminal cada 8 días.
Vigencia: 2018
Versión: 1
 La ropa CONTAMINADA con sangre u otros fluidos corporales, debe ser enviada al servicio de
lavandería en bolsa roja debidamente rotulada, NO se debe juntar con la ropa NO
CONTAMINADA.
 En caso de accidente de trabajo, con material cortopunzante u otro contaminado, suspenda la
actividad que realiza, informe a su jefe inmediato, al encargado del área, o a su compañero(a); y
diríjase inmediatamente al servicio de urgencias para recibir la aplicación del protocolo a seguir
para este tipo de evento.
 Todos los trabajadores (de la salud o no), con exposición ocupacional a riesgo biológico deben
recibir entrenamiento especificó inicialmente, incluyendo medidas de protección generales y
especificas del Hospital. La inducción debe ser previa al inicio de la exposición, las personas
expuestas deben conocer los riesgos potenciales y ser entrenadas sobre las buenas practicas.
 Utilice permanente y durante los procedimientos: Gorros, guantes, protectores oculares,
mascarilla con visera, delantal o bata anti fluido.
 Realice amniotomía ubicándose de lado de la paciente, para evitar salpicadura del líquido.
 Al canalizar vena, retire el mandril o guía de la aguja y deposítelo en el recipiente de pared rígida,
no intente retaparla, disponga previamente en el carrito para aplicación de medicamentos el
recipiente rígido debidamente rotulado.
 Deposite las compresas, sondas desechables, guantes y jeringas en caneca roja.
 No guarde alimentos en las neveras, ni en los equipos de refrigeración de sustancias
contaminantes o químicas.
 Emplee mascarilla y protectores oculares, si el procedimiento genera salpicaduras, gotitas o rocío
de sangre u otros líquidos corporales.
 Mantenga actualizado su esquema de vacunación.
 El área quirúrgica debe estar ubicada en zonas de poca circulación de personal, alejado de áreas
de manipulación de material sucio o con posibilidad de levantar polvo.
 Los muebles o vitrinas destinadas al almacenamiento de materiales no son recomendables
dentro del quirófano. Usar carros o mesas con ruedas, que se provisionan con todo lo necesario
para la intervención y luego son retirados para realizar la desinfección y limpieza del quirófano.
 Las lámparas cialíticas deben tener cubiertas lisas que no acumulen polvo y sean fáciles de
limpiar.
 Debe existir una separación clara de las diferentes áreas y las actividades que se pueden realizar
en cada una de ellas.
 La sala de cirugía debe tener una temperatura y humedad ambiental (temperatura entre 18 y 24
grados centígrados, y una humedad entre el 50 y 60%) que garanticen la reducción del
crecimiento bacteriano y que impida que gotas de sudor del equipo quirúrgico, contaminen el
campo estéril.
 Los equipos y maquinarias que se utilicen dentro de los quirófanos deben estar revestidos por
superficies lavables y que faciliten la desinfección frecuente. Los equipos usados durante la
intervención deben ser previamente desinfectados, en caso de manipulación de estos equipos
durante la cirugía, deberán protegerse por medio de fundas estériles.
Vigencia: 2018
Versión: 1
 El personal debe conocer las normas circulación. Las vías de transito del personal deben
diseñarse para que el flujo de las personas sea tranquilo y se eviten retrocesos o
entrecruzamientos.
 En los quirófanos; las puertas deben permanecer cerradas.
 El tráfico y el movimiento del personal de salud, dentro de los quirófanos deben ser mínimos,
igualmente la cantidad de participantes en el procedimiento quirúrgico.
 Todos los personales del área al ingresar a los quirófanos deben lavarse las manos como de
acuerdo con lo establecido (Ver protocolo para lavado de manos).
 Evite al máximo distraerse o hablar durante procedimientos.
 Prohibido, comer, beber, fumar. El personal no debe sentarse en el piso, ni acostarse en las
camillas.
 Los materiales e instrumentos no se deben colocar en el piso.
 Utilice permanentemente el equipo de protección personal; gorro, Protector ocular o facial,
guantes, braceras, polainas, idealmente en procedimientos invasivos use, careta, bata o delantal
anti fluidos con braceras.
 Absténgase de introducir la mano dentro del campo quirúrgico para buscar aguja de sutura,
hágalo utilizando el porta-aguja y la pinza de disección.
 Utilice el porta-agujas y la pinza de disección para suturar.
 Coloque mango de bisturí con hoja de bisturí, sobre la mesa de mayo de transición, no lo entregue
en la mano a la instrumentadora.
 Una vez terminado el procedimiento, retire la hoja de bisturí con ayuda de una pinza y llévelo
junto con las agujas de suturas al recipiente rígido para depositar cortopunzantes.
 Deposite en el contenedor rígido, los elementos corto punzantes utilizados durante la cirugía.
 Conserve siempre en todos los procedimientos las técnicas asepsia y antisepsia.
 Utilice el equipo de aspiración mecánico o succionador, para la aspiración de secreciones de
boca y faringe. Evite su manipulación directa.
 Cambie oportunamente los recipientes de drenaje o aspiración del paciente, secreciones, sangre,
orina o material fecal.
 Coloque el instrumental utilizados en los procedimientos quirúrgicos en un recipiente con el jabón
enzimático y entréguelo en la central de esterilización.
 Clasifiqué la ropa médica y quirúrgica utilizada en los diferentes procedimientos, teniendo en
cuenta que pude ser contaminada o sucia.
 Absténgase de colocar la ropa sucia con la ropa contaminada, este hecho además de causar
contaminación cruzada, necesariamente tendrá un tratamiento de lavado estricto que expone
más ropa del área al desgaste.
 La ropa quirúrgica debe ser cambiada diariamente y después de un caso séptico
Vigencia: 2018
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 La ropa quirúrgica solo se usará en la sala de operaciones y zona estéril de la Unidad Funcional
de Cirugía.
 Envíe a patología las muestras de tejidos u órganos, en recipientes adecuados que contengan
formol a las concentraciones indicadas; debidamente rotulados y sellados.
7.16 NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA SERVICIO DE ESTERILIZACION

 No coma, beba, fume, aplique cosméticos, ni use lentes de contacto en áreas de exposición; b)
Limpie los derrames de sangre o fluidos corporales rápidamente, siguiendo el procedimiento
establecido para tal fin;
 Coloque la ropa contaminada en una bolsa impermeable y amárrela fuertemente;
 Limpie, desinfecte o esterilice el equipo contaminado entre usos y antes de enviarlo para revisión
o reparación;
 Reporte inmediatamente cualquier accidente con sangre o fluidos corporales y tome las medidas
necesarias: preventivas o correctivas;
 Dependiendo del caso, seguir las medidas de aislamiento establecidas;
 Mantenga el lugar de trabajo en óptimas condiciones de higiene y aseo;
 No guarde alimentos en neveras ni en los equipos de refrigeración de sustancias contaminantes
o químicas;
 Evite deambular con los elementos de protección personal fuera de su área de trabajo;
 Mantenga sus elementos de protección personal en óptimas condiciones de aseo, en un lugar
seguro y de fácil acceso;
 Utilice las técnicas correctas en la realización de todo procedimiento;
 Restrinja el ingreso a las áreas de alto riesgo biológico al personal no autorizado, al que no utilice
los elementos de protección personal necesarios y a los niños;
 Esquema de inmunización completo, especial énfasis en hepatitis B y Tétanos;
TODA MUESTRA SE DEBE CONSIDERAR COMO POTENCIALMENTE INFECCIOSA
El personal debe tener un completo esquema de vacunación. En todos los procedimientos de obtención
de muestras es obligatorio el uso de guantes. Se debe evitar que las manos del operador tengan cortes,
abrasiones u otras lesiones cutáneas que constituyen una entrada de agentes infecciosos.
En este caso se debe cubrir bien la herida y si ésta es muy profunda limitarse a hacer actividades en
donde no se exponga a riesgos de contaminación. Tener todos los materiales necesarios para la
obtención de muestras antes de iniciar el procedimiento.
Aplicar una adecuada técnica y materiales para evitar cualquier accidente que conlleve a una
contaminación. Lavarse las manos con agua y jabón antes de colocarse los guantes y una vez terminado
el procedimiento, después de sacarse los guantes. Usar ropa protectora, para cubrir la mayor parte de
nuestro cuerpo de salpicaduras en el momento de obtener la muestra.
Vigencia: 2018
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Todo paciente que solicite un examen de laboratorio debe ser considerado como potencial contaminante
y se debe tomar las precauciones del caso ante cualquier eventualidad. Es importante el uso de
mascarillas para limitar de esta manera el contagio con agentes infectantes a través de las vías
respiratorias.
El uso de lentes protectores limita el riesgo de exposición de salpicaduras en el ojo de material infeccioso
(abscesos u otros fluidos).
Se debe evitar tocarse los ojos, nariz, mucosas o piel durante los procedimientos de obtención de
muestras. Obtener las muestras acompañado de un personal asistente, sobre todo cuando se trata de
pacientes nerviosos, sensibles al dolor o con miedo a ver sangre.
ELEMENTOS DE
SERVICIO PAUTAS DE BIOSEGURIDAD
PROTECCIÓN PERSONAL
Hematología En la realización de los cuadros

hemáticos se recomienda destapar el
tubo a la altura del pecho con el fin de
evitar salpicaduras de sangre o fluidos en
las mucosas y en los ojos.
Inmunología No manipular las puntas de las pipetas
sin los elementos de protección personal
y desactivarlas con Hipoclorito de Sodio
al 8%, vaciar el agua del frasco al día
siguiente en el vertedero y depositar las
puntas en la caneca de riesgo biológico.
Microscopía Se debe cubrir el mesón o el recipiente
donde se depositan las muestras para el
montaje del análisis, con material
Guantes, mascarilla
absorbente con el fin de prevenir
desechable con filtro,
derrames. Las láminas se descartan en
uniforme antifluidos y bata.
vasija con disolución de hipoclorito al 8%
con un tiempo aproximado de 30 minutos
para luego descartan el líquido al
alcantarillado y las láminas al recipiente
de paredes rígidas. En caso de la ruptura
de una laminilla, se deposita en el
guardián de los vidrios rotos y usados,
procurando evitar el uso de escobas o
traperos y en cambio realizando la
técnica de la hoja de acetato doblada
hacia el recogedor.
Químicas Las muestras que se ingresan al carrusel
del equipo en el servicio, no deben
quedarse por fuera del seguro, ni estar
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desajustadas, con el fin de evitar una

ruptura y un posible daño del equipo.
7.17 NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA EL ÁREA DE TOMA DE MUESTRAS DE

LABORATORIO CLÍNICO
 Utilice permanentemente en el área de trabajo los elementos de protección personal: mascarilla,
bata plástica y guantes. Las batas deben ser desechable, manejarse como material contaminado.
Deben disponerse en bolsa Roja y enviarlas a la lavandería debidamente marcada y sellada.
 Cuando el procedimiento lo amerite o se presuma un probable riesgo de salpicadura, usar
delantal plástico y monogafas.
 Realice los procedimientos empleando las técnicas correctas para minimizar el riesgo de
aerosoles, gotitas, salpicaduras o derrames. Es fundamental el empleo de centrífugas provistas
de carcasas.
 Use pipetas automáticas para evitar cualquier riesgo de contaminación oral. El pipetear líquidos
con la boca es una práctica inadecuada y altamente riesgosa.
 Las cánulas, tubos contaminados y demás elementos de trabajo NO deben someterse a procesos
de desinfección, desgerminación y esterilización en autoclave; se deberán depositar en los
recipientes destinados para riesgo biológico.
 El material contaminado que deba ser desechado fuera del laboratorio, debe introducirse en
recipientes resistentes, que se cerrarán antes de sacarlos del laboratorio, estos a su vez se
depositaran en bolsa Roja rotulada como: “Riesgo Biológico y entregarla al personal del Aseo
para su disposición final.
 El personal de Microbiología, debe utilizar además del equipo de protección personal básico, la
mascarilla de alta eficiencia según requerimiento de la muestra.
 En forma permanente se deben conservar las puertas del laboratorio cerradas, evitar el ingreso
de personas ajenas al área; si ello ocurre éstas deben ser informadas sobre los posibles riesgos
y deberán cumplir con las normas exigidas dentro del laboratorio.
 Igualmente se debe restringir el acceso de niños.
 Limite el empleo de agujas y jeringas utilícelas solo cuando sea estrictamente necesario. En tales
casos emplee las precauciones universales indicadas y deposítelas en los guardianes ubicados
en el servicio, sin reenfundar la aguja.
7.18 TRANSPORTE ASISTENCIAL BÁSICO (AMBULANCIA)

La tripulación de la ambulancia deberá contar con todos los elementos de protección personal y las
barreras necesarias para evitar el contacto con fluidos y enfermedades infectocontagiosas.
En el traslado de pacientes, los profesionales de la salud y los auxiliares de enfermería deberán usar los
siguientes elementos:
- Guantes
- Mascarilla
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- Lentes protectores
- Tapabocas
 El vehículo debe contar con el kit de derrames correspondiente.
 El instrumental se debe recoger en los contenedores adecuados, los cuales serán de tamaño idóneo,
cierre hermético y resistente a golpes o condiciones naturales.
 Los elementos en mal estado o que ya no sean funcionales, deben ser descartados y reemplazados.
 Higienización de manos responsable de acuerdo a los 5 momentos establecidos por la Organización
Mundial para la Salud.
 Realice higiene de manos antes y después de la atención a pacientes.
 Mantenga disponibles y utilice gafas de seguridad, bata antifluidos, guantes y mascarilla, cuando
realice actividades que impliquen riesgo de contaminación con material biológico.
 Evite el contacto directo con fluidos de pacientes, use siempre los EPI apropiados a la labor.
 Durante procedimientos de reanimación cardiopulmonar, utilice boquillas y bolsas de resucitación.
 El vehículo debe tener recipientes para recolección de residuos, con sus bolsas plásticas respectivas:
rojo y verde; además contenedor para material cortopunzante: guardián.
 Desocupe los recipientes de residuos al finalizar cada turno y si se requiere, lávelos y desinféctelos
antes de reubicarlos dentro del vehículo.
 Evite el almacenamiento y consumo de alimentos, aún dentro de la cabina del vehículo.
 Mantenga el vehículo en perfectas condiciones de aseo.
 Revise periódicamente los insumos para atención de salud, en cuanto a integridad de empaques,
fechas de vencimiento y condiciones higiénicas de almacenamiento.
7.19 RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
Debido a que el área de radiología es un servicio de apoyo diagnóstico para las demás áreas, es
altamente probable que se presenten casos en los cuales exista el riesgo de contaminación biológica
por la exposición a heridas abiertas, por lo cual es necesario tener en cuenta todas las normas de
bioseguridad anteriormente descritas y tener en cuenta específicamente que:
- El personal debe mantenerse alerta y preparado con los elementos de barrera fácilmente disponibles
que le permitan cumplir las normas de bioseguridad en forma permanente: Guantes, tapabocas, bata
larga, zapatos cerrados.
- Realizar todos los procedimientos empleando las técnicas asépticas, los procedimientos correctos,
teniendo en cuenta en disponer los residuos en los recipientes respectivos.
- Las camillas deben ser de material de fácil lavado y desinfección.
7.20 SERVICIO FARMACÉUTICO

Aunque en el servicio farmacéutico no se presenta gran afluencia de pacientes, el personal que allí
labora debe seguir todas las indicaciones de las normas de precaución universal de bioseguridad y
lavado de manos y, además, tener en cuenta las siguientes recomendaciones adicionales:
- Usar siempre el tapabocas, especialmente durante la atención a usuarios por ventanilla.

Vigencia: 2018
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- Abstenerse de ingresar a las áreas críticas (observación, procedimientos, laboratorio, odontología,

citología, etc.) Si lo hace, debe realizar lavado de manos antes de ingresar nuevamente al servicio.
- Prohibir el ingreso del personal asistencial que se desempeña en las áreas críticas del hospital.
7.21 SERVICIOS DE ALIMENTOS (Prestación por otra empresa)

 Comience con un aseo personal diario y utilización correcta de uniformes.
 Lávese las manos después de ir al baño o cuando cambie de actividad.
 Limpie y desinfecte los utensilios y lugar de trabajo diariamente.
 Por seguridad e higiene no use anillos, aretes, collares, relojes, ni elementos extraños o diferentes a los
asignados para desempeñar su labor cuando esté trabajando.
 Manipule los alimentos en forma adecuada siguiendo las normas de calidad institucional establecidas.
 Utilice los EPI requeridos para cada labor: gorro, tapabocas, delantal impermeable, careta de protección
facial y guantes de manejo e industriales.
 RECUERDE que de usted depende la calidad final de los alimentos y la vida de muchas personas.
 Evitar manipular alimentos cuando presente algún proceso infeccioso (resfriado común, enfermedad
diarreica aguda, lesiones abiertas en piel de manos).
 Los pacientes con HIV pueden recibir sus alimentos en los utensilios destinados en el hospital para los
pacientes en general.
 Los manipuladores de alimentos deben contar con programa de revisión médica y exámenes de laboratorio
semestrales que incluyan coprológico, frotis faríngeo, KOH en uñas y estudio de BK para sintomáticos
respiratorios.
 Para casos de pacientes con aislamiento el servicio provee la alimentación en contenedor de icopor, el
cual se procede a desechar en bolsa roja.
7.22 SERVICIOS DE LAVANDERÍA (Prestación por otra empresa)
 Emplee los ELEMENTOS DE PROTECCIÓN INDIVUAL según la tarea específica que realice, estos pueden ser:
guantes tipo industrial, delantal plástico mascarilla y botas. Debe evitar contacto directo con el material
contaminado.
 La sangre incluso seca puede transmitir infecciones. No se deben manipular directamente elementos
contaminados. Para el lavado de ropa se utilizan guantes de caucho que no estén rotos y delantal plástico en forma
permanente.
 La ropa sucia debe manejada en forma separada de la ropa contaminada. Se considera ropa contaminada toda
aquella que proviene de la atención de pacientes y contiene sangre, líquidos corporales o materiales orgánicos; o
la que proviene de áreas de aislamiento. En caso contrario se habla de ropa sucia.
 La ropa se debe separar en sucia y contaminada en el área donde fue utilizada sin sacudirla y manipulándola tan
poco como sea posible. La ropa contaminada debe ser dispuesta en bolsas plásticas rojas teniendo la precaución
de doblar las partes sucias hacia adentro y utilizando guantes para su manipulación.
 La bolsa con ropa contaminada no debe llenarse más de la 2/3 partes de la capacidad, enrollar los bordes y atarla
para evitar derrames.
 No se debe lavar ropa en las áreas de atención de pacientes.
 La ropa contaminada debe manipularse tan poco como sea posible, al agitarla se favorece la dispersión de
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gérmenes al medio ambiente y se pueden afectar tanto los pacientes como los trabajadores.
 La ropa debe manipularse con precaución para evitar heridas que puedan producirse por la presencia de elementos
cortopunzantes entre ella (por ejemplo, hojas de bisturí o agujas).
 Para el traslado de la ropa de los servicios a la lavandería los carros deben ir cerrados para reducir el riesgo de
contaminación. Mantenga en óptimas condiciones de aseo los carros de transporte de ropa así como el área de
lavandería.
 Debe haber guardianes fácilmente accesibles en las lavanderías debido a la alta incidencia de elementos
cortopunzantes, en especial agujas, dentro de la ropa.
 La ropa contaminada que llega a la lavandería en bolsa roja debe ser introducida directamente en la lavadora (o
platón si es el caso) evitando manipulación innecesaria. Bajo ninguna circunstancia, la ropa contaminada debe ser
restregada manualmente antes de haber sido tratada.
 La ropa contaminada debe desinfectarse con solución de hipoclorito en concentración de 100 ppm. (Por ningún
motivo aplicar el hipoclorito directamente sobre la prenda seca).
 Se deben seguir las técnicas y elementos definidos de lavado, también se respetará la temperatura estipulada para
el lavado de la ropa. Si va a utilizar agua caliente, se requiere una temperatura mínima de 71ºC.
 Se deben seguir los métodos de lavado, desinfección o esterilización recomendados para cada caso, según el tipo
de ropa, su lugar de origen y destino y el grado de contaminación.
 A la máquina empleada para el lavado de ropa contaminada se le realizará inmediatamente después de su uso,
limpieza y desinfección según indicaciones del ANEXO 3 (lavado de equipos y muebles).
 La bolsa roja debe ser desechada en un recipiente para material contaminado (también rojo).
PROCESAMIENTO ROPA SUCIA PROCESAMIENTO ROPA CONTAMINADA

1. Recolección 1. Recolección en bolsa roja, marcada.
2. Envío al área de recepción 2. Transporte a la lavandería
3. Selección de prendas por grado de suciedad y 3. Desinfección y Lavado.
manchas 4. Secado
4. Lavado 5. Planchado
5. Secado 6. Control de calidad
6. Planchado 7. Doblado y selección
7. Control de calidad 8. Almacenamiento y distribución.
8. Doblado y selección
9. Almacenamiento y distribución.
7.23 DEPOSITO TRANSITORIO DE CADAVERES

Dado que en muchos casos el personal a cargo desconoce las enfermedades infecciosas que podría
haber padecido el fallecido, las medidas de bioseguridad deben iniciarse cuando se concurre al
levantamiento de un cadáver, o se concurre a recoger evidencias, muestras y tejidos de los cadáveres.
Los patógenos se pueden transmitir por distintas puertas de entrada. Las más frecuentes e importantes
son: a través de elementos punzo cortantes (virus y bacterias), ropa de cadáveres (virus), salpicaduras
sobre las mucosas (virus) inhalación de aerosoles (tuberculosis y otras enfermedades respiratorias de
transmisión aerógena. Si se tienen en cuenta los patógenos más importantes y frecuentes descritos
Vigencia: 2018
Versión: 1
anteriormente, el depósito transitorio de cadáveres debe cumplir las medidas correspondientes a un nivel
de bioseguridad tipo 3.
Se debe prestar especial atención a las maniobras que pueden generar riesgos mayores, como la
evisceración, la manipulación y lavado de órganos, evitar el uso agua a presión. Si el cadáver es
portador de enfermedades como la rabia debe evitarse la autopsia, en caso de ser absolutamente
imprescindible, deberá realizarse donde se puedan cumplir los requisitos exigibles a un nivel de
bioseguridad tipo 4.
TODOS los pacientes y fluidos corporales se deben considerar infectantes. Si bien con frecuencia el
diagnóstico (al menos presuntivo) del fallecido o de la muestra se adjunta en la orden remisoria, siempre
existe la probabilidad de una infección no diagnosticada
Además de las normas generales de bioseguridad, el personal del depósito de cadáveres y todos los
trabajadores que manipulen cadáveres deberá observar las siguientes normas:
- No se permitirá el consumo de alimentos ni bebidas en áreas de trabajo.

- Sólo se permitirá la manipulación de cadáveres por personal autorizado.
- Se deberá manejar todo cadáver como potencialmente infectado.
- Antes y después de cada necropsia, el personal deberá quitarse los guantes, lavarse las manos
y luego quitarse la ropa de trabajo y equipos de protección personal utilizados.
- No se pueden tocar archivos, teléfonos, pestillos de puertas, lapiceras, planillas, etc. con manos
enguantadas.
- La ropa y los elementos de protección reutilizables serán depositados en contenedores o lugares
específicos para su limpieza y desinfección.
- Los equipos de seguridad personal descartables serán eliminados en las canecas rojas de riesgo
biológico.
- En lo posible se evitará el contacto directo del cadáver con personal ajeno a la dependencia.
- Se deberá instruir en el manejo y se tendrá máxima precaución con el uso de sierras, cinceles y
otros instrumentos punzocortantes.
- Se lavará el instrumental utilizado con una solución de hipoclorito de sodio al 5% (que no deberá
mezclarse con soluciones jabonosas).
- El depósito de cadáveres deberá lavarse y desinfectarse con desinfectantes de alto nivel.
- Debido a la posible contaminación con el virus de la hepatitis B se recomendará que todos los
trabajadores de la morgue reciban la vacuna.
7.24 SERVICIOS GENERALES
 Emplee siempre los elementos de protección individual.
 Evitar introducir las manos en bolsas con residuos.
 Nunca pase elementos de un recipiente rojo a otro, aunque su contenido sea mínimo.
 Lavar y desinfectar las manos después de cada proceso y al finalizar la jornada laboral.
 Siempre tenga en cuenta las recomendaciones generales de bioseguridad.
 El cabello debe lavarse frecuentemente.
 El cabello debe arreglarse en forma sencilla y recogerlo en su totalidad arriba del cuello: no use
moños ni hebillas llamativas.
 El cabello debe colocarse completamente dentro del gorro, incluyendo los mechones y copetes.
 No utilizar maquillaje.
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 Las uñas deben estar recortadas, limpias y sin esmalte.

 No debe usar joyas, aretes, collares, anillos, ni pulseras u otro objeto.
 Evite los perfumes fuertes, estos pueden provocar malestar a algunas personas.
 Utilizar gorro y cambiarlo periódicamente.
 Mantener el uniforme limpio y bien planchado.
 Utilice siempre los siguientes elementos de protección individual: Uniforme o bata anti fluidos, careta
o gafas, tapa bocas, guantes de aseo, zapato cerrado.
7.25 ALMACENAMIENTO CENTRAL DE RESIDUOS HOSPITALARIOS

 Utilice en forma permanente los elementos de protección personal.
 Para recolección, transporte de los desechos y limpieza y desinfección del depósito el personal
deberá utilizar gorro, mascarilla, delantal plástico, guantes y botas.
 No introduzca las manos dentro del recipiente, pues ello puede ocasionar accidentes de trabajo
como: punciones, cortadas o contacto con material contaminado.
 No se debe vaciar desechos de un recipiente a otro.
 Considere todo el material que se encuentre dentro de la bolsa roja como contaminado.
 No se debe mezclar los desechos en su recolección, transporte y almacenamiento. Use un recipiente
de acuerdo al color establecido para transporte de material contaminado y otro para transporte de
material no contaminado.
 Asegúrese que todos los desechos corto punzantes y de riesgo biológico se encuentren en los
recipientes correspondientes debidamente sellados.
 Mantenga en óptimas condiciones de higiene los recipientes, carros de transporte, áreas de
almacenamiento y áreas de disposición final de los desechos.
 No coloque las bolsas en el piso.
 Utilice el carro para transportar las bolsas al cuarto de almacenamiento intermedio o central.
7.26 NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA EL ÁREA DE ESTERILIZACION
 Antes del ingreso a cada una de las áreas críticas de la central de esterilización es de gran
importancia realizar un lavado de manos exhaustivo para minimizar el riesgo de contaminación de
los equipos y/o insumos medico quirúrgicos.
 Utilice permanentemente el equipo de protección personal gorro y tapabocas; en procesos de lavado,
esterilización y almacenamiento.
 Las personas que manipulan el producto siempre tendrán en cuenta las normas de asepsia.
 Es importante minimizar el flujo del personal al área de almacenaje presente en la central de
esterilización esto contribuirá a la disminución de factores de riesgo de contaminación.
 Identificación clara y precisa de cada una de las áreas de la central de esterilización
 Después de tener un producto estéril, se debe utilizar un sistema de distribución, almacenamiento y
transporte que garantice el aseguramiento de la esterilidad hasta el punto de uso del elemento.
 Para el transporte de los elementos por fuera de la central se utilizarán contenedores cerrados
especialmente destinados para este fin, de tal manera que permita el aislamiento del paquete de los
factores externos que puedan afectar la esterilidad.
 ÁREA DE LAVADO: En esta área se reduce la carga microbiana y la materia orgánica del
instrumental y dispositivos medico quirúrgicos para su posterior procesamiento. Esta debe estar
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Versión: 1
separada por una barrera física del área de preparación y empaquetamiento, esta separación es de
gran importancia a fin de evitar que aerosoles, microgotas y partículas de polvo sean transportados
desde el área sucia a la limpia por las corrientes de aire.
Los pisos, paredes, techos y superficies de trabajo deberán estar construidos con materiales no
porosos, que soporten la limpieza frecuente (diariamente, como mínimo) y condiciones de
humedad.
 ÁREA DE EMPAQUETAMIENTO, PREPARACIÓN: A esta área ingresarán los objetos

completamente limpios y secos. Aquí, el instrumental y los equipos son revisados para supervisar su
limpieza, integridad y funcionalidad. El tránsito de las personas será restringido y sólo ingresará quien
esté adecuadamente vestido. Los dispositivos, los contenedores, son preparados para el proceso de
esterilización.
 ÁREA DE ESTERILIZACIÓN: En esta área se realizará la verificación del empaquetamiento como

segundo filtro, se registrarán en cinta testigo y/o etiqueta, los datos del equipo tales como nombre
del equipo, número de piezas, lote o ciclo, fecha de esterilización, fecha de vencimiento, nombre de
quien empaqueta, adicionalmente se realizarán los registros de cada ciclo a fin de garantizar su
seguimiento en todo el proceso.
 ÁREA DE ALMACENAMIENTO: A esta sección ingresará únicamente el equipo o instrumental

estéril, envuelto, para ser colocado en estantes abiertos o armarios cerrados. Todos los paquetes
estériles deben ser almacenados a una distancia mínima de 30 centímetros del piso. El tránsito de
las personas está prohibido, y sólo el personal autorizado y adecuadamente vestido ingresará al
área. Debe tener: Pisos y paredes lavables, estante para guardar el material después del proceso
de esterilización.
 Los elementos como hojas de Laringo, deben ser transportados en un recipiente con tapa
asignado únicamente para este fin y debidamente marcado.
 El material médico quirúrgico estéril debe ser transportado desde la central de esterilización en
un recipiente con tapa y debidamente marcado.
 No uso de dispositivos electrónicos manuales tipo celular, tablets dentro de la unidad.

Vigencia: 2018
Versión: 1
8. PROCEDIMIENTOS DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN

Dentro de las prácticas recomendadas para diferentes áreas se incluyen procedimientos de
desinfección. Todo instrumental y equipo destinado a la atención de pacientes requiere de
procedimientos de limpieza, desinfección o esterilización con el fin de prevenir el desarrollo de procesos
infecciosos.
Siempre se deberán cumplir las recomendaciones de los fabricantes, tanto de los equipos y materiales
como de los productos de desinfección y esterilización. Utilizar concentraciones o tiempos de contacto
mayores a los recomendados no ofrece beneficios adicionales, pero si puede tener efectos no deseados
como, por ejemplo, deterioro prematuro de los materiales. Ver anexo 4
8.1 PROCESOS DE LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN DE INSTRUMENTAL,

MATERIALES Y EQUIPOS
Además del cumplimiento de las normas generales de bioseguridad, el personal que realice lavado,
desinfección y/o esterilización de materiales y equipos debe cumplir con las siguientes normas:
 Utilizar los elementos de protección individual requeridos para cada labor
 Cuando la actividad implique riesgo de salpicadura se debe utilizar gorro, protección facial,
mascarilla desechable, guates y peto impermeable.
 El traslado de instrumental y otros materiales hasta el sitio de lavado debe realizarse dentro de
recipientes que garanticen su contención (con tapa).
 Los antisépticos y desinfectantes deben ser rotulados con fecha de apertura y/ activación del
producto según el caso. Una vez abierto estos productos se debe tener en cuenta el tiempo de
recomendación realizado por el fabricante. (para jabón enzimático es de 60 días, para el galón,
8 horas diluido; glutaraldehido 30 días, alcohol 70% (60 días), soluciones yodadas (60 días).
Mantenerlos tapados para evitar contaminación con microorganismos.
 El área destinada para el lavado de materiales y equipos no puede emplearse para otras labores.
 Los sitios destinados para el lavado de manos no pueden emplearse para el lavado de materiales.
 Todo proceso de lavado, desinfección, alistamiento y esterilización de instrumental, materiales y
equipos debe realizarse siguiendo los procedimientos establecidos por el Hospital.
8.2 PARA PROCESOS DE ASEO Y DESINFECCIÓN DE INSTALACIONES LOCATIVAS

Todas las instalaciones locativas del Hospital y Centros de Salud deben permanecer en perfectas
condiciones de orden y aseo, para lo cual el Hospital tiene establecidos los procedimientos respectivos.
Además de las normas universales de bioseguridad, para estas labores se deben tener en cuenta las
siguientes:
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 Todo el personal responsable de los procesos de aseo y desinfección de instalaciones debe estar
entrenado en la labor.
 Maneje todas las áreas asistenciales como potencialmente contaminantes.
 Use el uniforme completo y manténgalo en óptimas condiciones de higiene (cámbielo a diario).
El uniforme es de uso exclusivo dentro del Hospital, se debe colocar ropa de calle antes de salir
de la entidad.
 Utilice elementos de protección individual de acuerdo con el tipo de labor a realizar:
 Labores de aseo de rutina: guantes tipo industrial, tapabocas, delantal y gorro. (Personal
de servicios generales)
 Labores de aseo de rutina: guantes de manejo, tapabocas y delantal. (Personal de
asistencial)
 Labores de aseo terminal de instalaciones: guantes tipo industrial, tapabocas, visor, gorro,
delantal impermeable y botas de caucho.
 Labores de aseo terminal de instalaciones: guantes de manejo, tapabocas, monogafas,
delantal impermeable. (Personal de asistencial)
 Labores especiales como lavado de implementos de aseo, manejo de derrames
accidentales y otras actividades con riesgo de salpicaduras: guantes tipo industrial,
tapabocas, visor, gorro y delantal impermeable. (Personal de servicios generales)
 Labores especiales como lavado de implementos de aseo, manejo de derrames
accidentales y otras actividades con riesgo de salpicaduras: guantes de manejo (doble),
tapabocas, monogafas y delantal impermeable. (Personal Asistencial)
 Aplique las técnicas de asepsia al realizar las diferentes actividades teniendo en cuenta el orden
correcto de realización: aseo, limpieza y desinfección.
 Recuerde que debe empezar el aseo siempre de lo más limpio a lo más contaminado y de adentro
hacia afuera.
 Comunique al jefe inmediato y a Salud Ocupacional la presencia de material cortopunzante en
lugares inadecuados: pisos, recipientes con bolsa plástica, mesas, lavamanos y baños, entre
otros.
 Antes de escurrir los trapeadores obsérvelos y sacúdalos con el fin de detectar la presencia de
 Antes de efectuar el aseo de las diferentes áreas, especialmente en procedimientos de urgencias
y sala de partos, solicite autorización al personal responsable.
 Antes de ingresar a habitaciones de pacientes verifique si tienen restricción de ingreso por algún
tipo de aislamiento hospitalario y dele cumplimiento.
 Recoja los vidrios rotos empleando recogedor y escoba; deposítelos en recipientes resistentes
debidamente marcados, existentes en el área.
 En áreas de atención a pacientes, utilice motosos para el procedimiento y limpieza de pisos. No
use escobas. Si no hay motosos, cubra la escoba con un paño o polaina.
Vigencia: 2018
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 En caso de derrame de sangre o líquidos corporales, colóquese los EPI requeridos antes de
realizar el procedimiento tal como está establecido en el protocolo del Hospital.
 Los elementos que se utilizan para la limpieza y desinfección de instalaciones deben ser
exclusivos de cada área y estar debidamente rotulados.
8.3 MÉTODOS DE LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN

Por limpieza se entiende el proceso previo mediante el cual se elimina la suciedad más evidente a través
de métodos mecánicos o manuales, usualmente antes de realizar los procesos de desinfección y
esterilización. Esto último se logra al disminuir la biocarga, la cual está definida en términos de cantidad
y nivel de resistencia de los microorganismos presentes en un objeto, en un momento determinado.
Se ha establecido que no son necesarios intentos extraordinarios para desinfectar paredes, pisos y otras
superficies ambientales de trabajo. Sin embargo, estas superficies sí deben someterse a procesos
cuidadosos de limpieza en forma rutinaria.
La limpieza manual consiste en el empleo de fricción con los elementos de limpieza apropiados y un
jabón soluble. El proceso mecánico incluye el uso de lavadoras, usualmente a través de un ciclo de
remojo, lavado con jabón, enjuague con agua y según el método, una fase final de vapor a presión.
Se deben considerar la temperatura del agua y el tipo de jabón a utilizar (incluyendo su pH) según las
necesidades específicas. En general, los jabones deben ser fácilmente solubles y biodegradables.
La desinfección es el método que se emplea para eliminar bacterias (más no sus esporas), virus y
hongos mediante el uso de medios físicos o químicos. Los productos utilizados deben estar registrados
ante el Ministerio de Salud y para asegurar su efectividad se deben seguir las instrucciones del fabricante
respecto a concentraciones, mezclas y tiempos de acción.
Se han establecidos tres niveles de desinfección:
- De alto nivel: destruye todos los virus, bacterias, hongos y parásitos, pero no las esporas
bacterianas. Usualmente se aplica a los elementos que entran en contacto con mucosas intactas.
Incluye la pasteurización, uso de glutaraldehídos, hipoclorito de sodio o de calcio y peróxido de
hidrógeno.
- De nivel medio: destruye virus, bacterias y hongos, pero deja vivas esporas bacterianas y en
ocasiones, bacilos tuberculosos. Aplica para los elementos que entran en contacto con piel intacta y
para aquellos que no hayan sido visiblemente contaminados con sangre o líquidos corporales.
Incluye el uso de alcohol, de yodóforos y de hipoclorito de sodio a baja concentración (200 ppm o
0.02%).
- De bajo nivel: disminuye la carga microbiológica de un área, pero pueden quedar vivos algunos
organismos incluyendo bacilos tuberculosos, esporas bacterianas y virus hidrofílicos. Aplica a los
elementos que entran en contacto con piel íntegra, más no con mucosas. Incluye el uso de
clorhexidina y compuestos de amonio cuaternario.
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La desinfección de superficies ambientales contaminadas debe realizarse utilizando cualquier agente de

los mencionados, mediante sistemas como la aspersión. Ésta consiste en un rocío tenue de líquido
antibacteriano que se deposita como una película sobre las superficies y permite llegar a lugares de
difícil acceso (por ejemplo, techos o lámparas), al igual que a áreas de poca visibilidad (Vr. Gr. parte
inferior de una mesa quirúrgica). Es un sistema que economiza tiempo de trabajo, pero requiere del uso
de bombas de aspersión.
La esterilización es el método que se emplea para destruir todas las formas de microorganismos
(incluyendo virus, esporas, bacterias vegetativas y bacilo tuberculoso) en objetos inanimados.
Usualmente se logra a través de la coagulación o desnaturalización de las proteínas de la estructura
celular dañando su metabolismo y capacidad funcional. Las esporas y el abundante material seroso que
acompaña al micoplasma tuberculosis los hacen altamente resistentes a la destrucción.
Incluye métodos físicos (calor húmedo o seco, calor de paso y vapor químico) y químicos óxido de
etileno.
8.4 METODOS DE ESTERILIZACION Y AGENTES DESINFECTANTES
8.4.1 MÉTODOS FÍSICOS
 Autoclave (calor húmedo ó vapor)
Es un método de esterilización de materiales reutilizables (en especial acero inoxidable y vidrio) o de

materiales potencialmente contaminados que vayan a ser eliminados. El vapor en sí mismo es un agente
germicida pues produce hidratación, coagulación e hidrólisis de las proteínas bacterianas. Se emplea
especialmente en la esterilización de textiles, metales inoxidables y soluciones químicas. Este método
de esterilización no está indicado para materiales termosensibles y sustancias no hidrosolubles.
 Esterilización con calor seco (CS)
La esterilización por CS se hace a través de la transferencia de energía de calor por contacto. La

destrucción de los microorganismos se hace por deshidratación, lo cual impide la reproducción ya sea
por efecto directo en el sistema genético o por interrupción del sistema metabólico necesario para tal fin.
8.4.2 AGENTES QUÍMICOS DE DESINFECCIÓN
 Alcoholes
Se emplean alcohol etílico o isopropílico al 70%. No son esporicidas y aunque tienen amplio espectro
bactericida, no se recomiendan como desinfectantes de superficies pues se evaporan rápidamente. Son
rápidamente inactivados por el material orgánico.
 Amonio cuaternario (compuestos de)
Son bacteriostáticos, tuberculostáticos y fungistáticos a bajas concentraciones. En concentraciones

medias son bactericidas, fungicidas y virucidas para virus lipofílicos (no para hidrofílicos). No tienen
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actividad tuberculocida. Se recomiendan para la higiene ambiental ordinaria de superficies y áreas no

críticas (pisos, paredes, muebles) y como detergentes para instrumental metálico (por ej. el cloruro de
benzalconio). Tienen mayor actividad contra gérmenes gram negativos y son de fácil uso, pero son
inactivados por proteínas y material inorgánico, no están indicados para superficies corporales.
 Clorados
Los más comunes son hipoclorito de sodio y dióxido de cloro. Son económicos y tienen rápida acción
microbiana, bactericida, virucida y tuberculocida en soluciones diluidas. A mayor concentración pueden
ser esporicidas. Deben ser preparados diariamente, no pueden ser reutilizados y su actividad disminuye
por la carga orgánica. Tienen olor penetrante y persistente, son irritantes de piel y mucosas, degradan
plásticos y cauchos, deterioran los tejidos y pueden corroer el metal.
- Hipoclorito de sodio
El hipoclorito de sodio es el agente desinfectante más ampliamente utilizado en nuestro medio. Es un

producto fácilmente disponible en el mercado, económico, con amplio espectro de actividad microbiana
y de rápida acción.
Su actividad microbiana se atribuye principalmente al ácido hipocloroso (HClO) no disociado;

dependiendo del pH el ácido puede disociarse, disminuyendo su capacidad microbicida (a mayor pH,
aumenta la formación de hipoclorito). El ácido hipocloroso es inestable y se descompone debido a la luz,
el calor, el largo tiempo de preparación, la presencia de iones de metales pesados, bacterias y proteínas.
Además, es volátil, evaporándose a una velocidad considerable de las superficies expuestas.
En general, los hipocloritos tienen un amplio espectro de actividad microbiana, siendo activos contra
formas vegetativas, bacilos ácidos, hongos, algas, protozoos y virus. Entre otros gérmenes, actúa contra
la Echericha Coli, Pseudomona Aeruginosa, Estafilococo Aureus, Klebsiella Aerogenes y Cándida
Albicans.
Se emplea para inmersión del material o fricción de superficies, para remojar el material usado antes de
ser lavado y para inactivar líquidos corporales. Se considera ideal para utilizarlo en servicios como
urgencias, partos, laboratorios, servicios de hospitalización, y odontología.
Al preparar las soluciones se deben tener las siguientes precauciones para lograr una máxima eficacia:
 Las soluciones deben prepararse antes de usarlas y su vida media es de seis (6) horas.
 La preparación y uso debe hacerse en recipientes plásticos o en todo caso que no sean
metálicos
 El producto debe mantenerse en un lugar fresco y protegido de la luz
 Se debe respetar la concentración recomendada según las necesidades
Aunque se trata de un químico económico, fácilmente asequible y con gran aplicabilidad, es altamente
corrosivo por lo que no debe usarse por más de 30 minutos ni repetidamente en acero inoxidable.
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El poder desinfectante de los productos clorados se expresa como la cantidad de cloro disponible, es
decir, como el porcentaje de compuesto o en partes por millón (ppm) en la solución.
El porcentaje se expresa en gramos por 100 mililitros y la ppm en miligramos por litro. La cantidad de
cloro requerida para desinfección de alto nivel depende de la cantidad de material orgánico:
Superficie o condiciones Concentración

Material contaminado con sangre o fluidos corporales (20 - 30 minutos) 5.000 ppm (0.5%)
Derrames de material biológico contaminante 10.000 ppm (1%)
Respecto a la fórmula de preparación, la cantidad de hipoclorito de sodio a agregar a la solución en cc

es igual al volumen en litros a preparar multiplicado por la concentración deseada en ppm, dividido por
la concentración en % del producto comercial multiplicado por la constante 10:
Ejemplo: Deseamos preparar un litro de solución a 5.000 ppm a partir de un producto comercial al 6%,
entonces, ¿qué cantidad del producto comercial debemos utilizar?
1 litro de solución x 5.000 ppm = 83.3 c.c. de hipoclorito de sodio

6% x 10
Debemos tomar 83.3 c.c. del producto comercial y completar hasta un litro con agua para obtener la
concentración deseada (5.000 ppm).
Si se desea hacer el cálculo no en ppm sino en porcentaje, la fórmula a utilizar es la siguiente:
Volumen deseado (c.c.) x concentración deseada (%) = Volumen requerido de Concentración

conocida (%) hipoclorito en c.c.
Es de anotar que una solución al 0.5% es equivalente a una solución con 5.000 ppm de hipoclorito de
sodio.
 Glutaraldehídos
Pueden ser alcalinos o ácidos. Tienen alta actividad microbicida de amplio espectro, inactivan virus y
bacterias en menos de 30 minutos e incluso pueden actuar como esporicidas a temperatura ambiente
después de 6 a 10 horas de inmersión (previa eliminación del material orgánico y secado de los
elementos). Usualmente no son corrosivos, son útiles y efectivos en plásticos y cauchos, tienen una vida
activa prolongada, penetran sangre, pus y detritos orgánicos.
Comercialmente se consiguen en solución acuosa al 2%, la cual debe activarse con el diluyente indicado.
La vida activa de las soluciones activadas varía según el producto (entre 14 y 28 días). El material tratado
debe lavarse antes de usarlo para remover los residuos que son irritantes y alergénicos.
Se emplean para la inmersión de objetos termolábiles, por ser poco corrosivos pueden utilizarse para
instrumental en situaciones de urgencia. Pueden endurecer algunos plásticos, pero son menos volátiles
e irritantes que el formol.
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 Peróxido de hidrógeno
Es un potente desinfectante que actúa por liberación de oxígeno, se consigue en forma de solución en
agua al 30%. Para su uso se diluye hasta cinco veces su volumen en agua hervida. Es inestable y debe
protegerse siempre del calor. Se usa para la desinfección de objetos contaminados, especialmente de
los lentes de los endoscopios. No debe utilizarse sobre aluminio, zinc, cobre ni bronce.
 Yodados (yodóforos)
Son productos de alto espectro bactericida, esporicida y tuberculocida. Son económicos, efectivos al
usarse diluidos y con pocos efectos negativos. No son esterilizantes, son inestables a altas temperaturas,
deben prepararse diariamente, pueden manchar ciertas superficies y son inactivados por aguas duras o
alcoholes. Son corrosivos para elementos como el aluminio o cobre, pero no para la piel y por lo tanto
se usan para fines como asepsia de la piel, lavado de heridas o lavado quirúrgico de la piel, etc. También
se utilizan para la desinfección de superficies (pisos, mesas, paredes y en general áreas hospitalarias)
que no tengan los metales mencionados. Se consiguen en soluciones acuosas y en forma de jabón
líquido al 10% y para su uso se preparan soluciones frescas al 2.5% (una parte de sustancia por tres de
agua).
Teniendo en cuenta lo anterior en la E.S.E HOSPITAL DE LA VEGA Y PUESTO DE SALUD NOCAIMA,

los desinfectantes usados son los siguientes:
SERVICIO DESINFECTANTE USO

CONSULTA EXTERNA GLUTARALDEHIDO Paredes ,pisos, techos, superficies
como mesas mesones, camillas,
HIPOCLORITO DE SODIO Inactivación de derrames de fluidos
corporales
URGENCIAS GLUTARALDEHIDO Superficies como camillas, mesas,
mesones, camas.
corporales
HOSPITALIZACION GLUTARALDEHIDO Superficies como camillas, mesas,

mesones, camas.
corporales
SALAS DE CIRUGIA GLUTARALDEHIDO Superficies como camillas, mesas,
mesones, camas.
corporales
SERVICIO DE GLUTARALDEHIDO Superficies como camillas, mesas,
OBSTETRICIA mesones, camas.
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corporales
8.5 FACTORES QUE AFECTAN LA DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN

Existen varios factores que se deben tener en cuenta para garantizar la calidad de los procesos:
A. Limpieza: todo elemento debe limpiarse previamente en forma meticulosa para eliminar
materiales orgánicos y residuos, luego ser enjuagado y secado para evitar que la sustancia
química a utilizar se diluya o se altere su pH.
B. Tipo y número de microorganismos.
C. Tiempo necesario de tratamiento: es preciso que el lapso sea adecuado para cada método
para que se destruyan todas las generaciones de microorganismos (20 minutos para
desinfección).
D. Temperatura, humedad y presión: se deben seguir las recomendaciones de los fabricantes
para asegurar un adecuado tratamiento.
E. Fuerza y concentración del agente: deben ser bactericidas, fungicidas, esporicidas y virucidas.
F. Aspectos ambientales: factores como la temperatura y la luz alteran la acción química.
G. Uso de recipientes: estos con frecuencia deben ir tapados para evitar que las soluciones se
evaporen o contaminen.
H. Tipo de empaques: el material de empaque debe ser compatible con el método utilizado para
asegurar la penetración y el adecuado tratamiento.
I. Enjuague de los elementos: en el caso del uso de químicos se deberá considerar esta
necesidad para asegurar que no quedan restos de soluciones que puedan ser nocivas para los
pacientes.
8.6 INDICACIONES PARA DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN

No siempre es necesario esterilizar los equipos antes de su uso; en este sentido, el proceso a escoger
debe basarse en la intención de uso. Los elementos se esterilizan cuando van a entrar en contacto con
superficies o tejidos del paciente normalmente estériles. Si van a entrar en contacto con la piel intacta
no se requiere esterilización.
Con base en la clasificación propuesta por E. Spaulding y adoptada por la CDC, los artículos pueden
dividirse en:
- Críticos: incluyen los instrumentos que generan un gran potencial de infección si se contaminan con
cualquier microorganismo. Es indispensable que todo objeto que penetre en áreas estériles del
organismo sea a su vez estéril. Ejemplos: equipos de curación; elementos odontológicos para
exodoncias, endodoncias y periodoncias; jeringas y fórceps.
- Semicríticos: incluye los instrumentos que entran en contacto con las membranas mucosas, por lo
tanto, deben estar libres de virus o microorganismos vegetativos. Las mucosas intactas por lo general
son resistentes a las infecciones, pero pueden carecer de una protección adecuada contra
organismos tales como el bacilo de la tuberculosis o los virus. Ejemplos: Equipos de odontología
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diferentes a los mencionados, de asistencia y terapia respiratoria, cánulas endotraqueales, sondas

y tubos de aspiración.
- La esterilización es obligatoria para los elementos críticos y deseable para los semicríticos. En el
segundo caso también es posible la desinfección de alto nivel. Solamente aplica para elementos en
odontología y salud oral. Para efectos de cánulas endotraqueales, sondas y tubos de aspiración,
apenas se utilizan se desechan.
- No críticos: incluye los instrumentos que entran en contacto únicamente con piel íntegra y puesto
que ella ofrece una protección eficaz contra la mayoría de microorganismos, en estos equipos se
pueden suprimir la esterilización y la desinfección de alto nivel. Ejemplos: Fonendoscopios, muebles,
unidad odontológica, elementos de uso común del paciente (como loza, cubiertos, orinales, ropa de
cama).
Bajo circunstancias excepcionales, elementos no críticos pueden requerir que su uso sea limitado a un
paciente o a una cohorte de pacientes, o que se requiera desinfección de bajo nivel entre cada paciente.
Tal es el caso de pacientes infectados o colonizados con enterococos resistentes a vancomicina u otros
gérmenes resistentes a antibióticos a juicio del comité de control de infecciones o según
recomendaciones de entes regionales o nacionales y pacientes infectados con organismos altamente
virulentos (fiebre hemorrágica, Ebola o Lassa).
8.7 MONITOREO DE LA ESTERILIZACIÓN

El sistema de indicadores para el monitoreo de la calidad de la esterilización es considerando uno de los elementos
críticos en los procesos de control de infecciones hospitalarias. En la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL
DE LA VEGA, en la Central de Esterilización se manejan los siguientes indicadores:
8.7.1 INDICADORES QUÍMICOS
Un indicador químico interno debe ser colocado en cada paquete y uno externo (cinta de indicador
químico) cuando el indicador interno no pueda observarse desde el exterior del paquete y para cada
carga como mínimo, un indicador químico interno se colocará en la bandeja o caja. El uso correcto de
los indicadores químicos debe corresponder a las instrucciones del fabricante. Los instrumentos críticos
y semicríticos que serán almacenados deben envolverse y colocarse en recipientes (cajas o bandejas
organizadoras) diseñadas para mantener la esterilidad durante el almacenamiento.
Los indicadores químicos internos y externos evalúan las condiciones físicas de tiempo y temperatura
durante el proceso de esterilización; no prueban que la esterilización se haya logrado, sino que permiten
la detección de mal funcionamiento del equipo y pueden ayudar a identificar los errores de
procedimiento. Los externos aplicados al exterior de un paquete (cinta de indicadora química o marcas
especiales) cambian de color rápidamente cuando un parámetro específico se alcanza, y comprueban
que el paquete ha sido expuesto al proceso de esterilización. Los indicadores internos deben utilizarse
dentro de cada paquete para asegurarse que el agente esterilizante ha penetrado en el material de
empaque y llegado efectivamente a los instrumentos en el interior. Un indicador de un solo parámetro
interno proporciona información relativa a un único parámetro de esterilización (tiempo o temperatura).
Los indicadores multiparámetros interno están diseñados para reaccionar a > 2 parámetros (tiempo y
temperatura, o tiempo, temperatura y presencia de vapor de agua) y puede proporcionar una indicación
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más fiable y completa que no solamente incluye que las condiciones de esterilización se hayan
satisfecho. Los indicadores multiparámetro internos sólo están disponibles para los esterilizadores de
vapor. Pueden proporcionar una indicación temprana de un problema y que problema pudo surgir
durante el proceso.
8.7.2 INDICADORES BIOLÓGICOS
Los indicadores biológicos (IB) o las pruebas de esporas son el método más aceptado para el
seguimiento del proceso de esterilización, ya que evalúa directamente la eliminación de los
microorganismos altamente resistentes como las Geobacillus o especies de Bacillus, en lugar de
simplemente probar las condiciones físicas y químicas necesarias para la esterilización. Debido a que
las esporas utilizadas en los IB son más resistentes que los contaminantes microbianos comunes y están
presentes en mayor número equipos de atención del paciente, un IB inactivado indica que otros
patógenos potenciales en la carga han sido eliminados.
El correcto funcionamiento de los ciclos de esterilización debe ser verificado a través de los IB para cada
esterilizador periódicamente, en la ESE HOSPITAL DE LA VEGA Y PUESTO DE SALUD NOCAIMA se
usa un indicador químico por carga y el IB uno cada 8 días, que se colocará cada vez en un numero de
carga diferente. El fabricante debe determinar la colocación y ubicación de IB en el esterilizador, que
para este hospital es en la zona anterior del esterilizador. Se debe incubar un IB control (no sometido
a esterilización) con uno IB de prueba, donde el primero debe producir resultados positivos para el
crecimiento bacteriano.
Se han determinado algunos procedimientos a seguir en caso de una prueba positiva de esporas. Si
los indicadores mecánicos como tiempo, temperatura y presión y químicas interna o externa demuestran
que el esterilizador está funcionando correctamente, una sola prueba de esporas positivo probablemente
no indica un mal funcionamiento del esterilizador, en este caso la prueba de esporas debe repetirse
inmediatamente después de la carga usando el mismo ciclo que produjo el error. Se suspenderá el uso
del esterilizador, los procedimientos operativos llevados a cabo en la central de esterilización tales como
empaque, carga y pruebas de esporas serán revisados para determinar si hubo algún error durante el
proceso, pues la sobrecarga, falta de separación adecuado entre paquetes, y material de empaque
incorrecto o excesivo son razones comunes para un IB positivo en ausencia de una falla mecánica de la
unidad de esterilizador. En este caso los paquetes a partir de la última carga con IB negativo deben
recuperarse y retenerse hasta que se conozcan los resultados de la segunda prueba con el IB.
Si la segunda prueba es negativa, pero los indicadores químicos y mecánicos de monitoreo indican un
procesamiento adecuado, el esterilizador puede volver a ponerse en servicio. Si la segunda prueba del
IB es positiva, y se ha confirmados que los procedimientos de empaque, carga y funcionamiento se
realizaron correctamente, el esterilizador debe permanecer fuera de servicio hasta que haya sido
inspeccionado, reparado, y expuesto de nuevo a pruebas de IB en tres ciclos consecutivos donde la
cámara de esterilización esté vacía y los paquetes incluidos desde la última prueba IB negativa deben
ser reprocesados, para ello se informará a todos los usuarios la necesidad de reprocesar estos paquetes.
9. AISLAMIENTO
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Es el seguimiento de una serie de normas dirigidas al personal asistencial, administrativo y comunidad

con el fin de prevenir la adquisición de enfermedades infectocontagiosas dentro de la estancia
hospitalaria.
Los microorganismos son transmitidos en el hospital por varias rutas y algunos pueden transmitirse por
más de una. Existen cinco rutas principales de transmisión: contacto, gotas, vía aérea, vehículos
comunes y vectores.
9.1 ELEMENTOS DE AISLAMIENTO DE PACIENTE
9.1.1 KIT AISLAMIENTO DE VIA AÉREA O AEROSOL (Señalización Color Verde)
Las gotas son generadas desde una persona durante la tos, el estornudo, el habla y durante la
realización de determinados procedimientos y se propagan a una corta distancia y son depositadas en
las conjuntivas, mucosa nasal o boca de la persona susceptible.
Se recomienda:
 Lavado estricto de manos antes y después del contacto con el paciente.

Uso de tapabocas de alta eficiencia (N 95).
 Habitación ventilada y puerta cerrada.
 Restricción de visitas.
9.1.2 KIT AISLAMIENTO DE GOTAS (Señalización Color Azul)
Las gotas son generadas desde una persona durante la tos, el estornudo, el habla y durante la
realización de determinados procedimientos tales como toma de muestra respiratoria, intubación hacia
otra persona susceptible. Su transmisión se da a partir de gotas mayores de 5 micras y a menor de 1
metro de distancia.
Se recomienda:
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 Uso de tapabocas de alta eficiencia (Quirúrgico) y/o) para el paciente, si puede.
 Habitación ventilada y puerta cerrada.
 Restricción de visitas.
9.1.3 KIT AISLAMIENTO DE CONTACTO (Señalización Color Amarillo)
Contacto directo: roce de una parte del cuerpo con otra, puede ocurrir entre dos pacientes, uno de los
cuales tiene la infección, y el otro la contrae.
Contacto indirecto: contacto de una persona susceptible con un objeto contaminado, tales como agujas,
gasas o las manos contaminadas que no se han lavado, así como los guantes que no se han cambiado
entre pacientes.
Se recomienda
 Paciente en habitación individual, preferiblemente con antesala o cámara para efectuar el

lavado de manos y la colocación de gorro, bata y guantes limpios.
Restricción de visitas.
NOTA: Es importante tener en cuenta que pueden existir pacientes que tengan criterios para tener doble
aislamiento, Eje: Vía aérea/aerosol y Contacto.
9.2 PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO

Existen dos grupos de precauciones de aislamiento: Precauciones estándar, que es la más importante,
se encuentra diseñada para el cuidado de todos los pacientes internados en el hospital,
independientemente de su diagnóstico y presunto estado de infección.
Es la estrategia primaria para el control exitoso de infecciones Intrahospitalarias. Precauciones basadas

en la transmisión, es el segundo grupo de precauciones y está diseñada para el cuidado de algunos
pacientes específicos; son para pacientes infectados o sospechosos de estarlo con patógenos
epidemiológicamente importantes que se transmiten por la vía aérea, gotas o contacto con la piel seca
o superficies contaminadas estas son: Precauciones de aislamiento de vía aérea, gotas y contacto.
9.2.1 PRECAUCIONES ESTÁNDAR O HABITUALES
Las características más destacables de las precauciones universales - diseñadas para reducir el riesgo
de infección por patógenos transmisibles por la sangre – y el aislamiento de sustancias corporales -
diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de patógenos desde las sustancias orgánicas húmedas
- y se aplican a todos los pacientes internados independiente de su diagnóstico y presunto estado de
infección. Las precauciones estándar se usan en sangre, todos los fluidos orgánicos, secreciones y
excreciones excepto el sudor, contengan o no sangre visible, piel no intacta y membranas mucosas.
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Las precauciones estándar están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos
de fuentes reconocidas o no infecciones nosocomiales.
Las precauciones estándar son:
a. Lavado de manos (Ver protocolo de lavado de manos del Hospital) Es relevante tener en cuenta
que las higienización de manos se debe hacer teniendo en cuenta los 5 momentos recomendados
por la organización mundial de la salud con la técnica de agua y jabón o solución alcohólica. Sin
embargo es necesario tener en cuenta que el lavado de manos con agua y jabón se realizará
posterior al contacto con sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones y pacientes aislados
por alguna infección o elementos contaminados, independientemente de si se usan guantes para el
contacto.
b. Utilización de elementos de barrera.

 Guantes: Estos hacen parte de una de las barreras para prevenir la contaminación macroscópica y
microscópica de las manos cuando se toca sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones,
membranas mucosas y piel intacta. Además se reduce la posibilidad que microorganismos presentes
en las manos del personal sean transmitidos a los pacientes durante procedimientos invasivos y
otros procedimientos relacionados con el cuidado directo al paciente y que involucran tocar mucosas
y piel no intacta. Además estos disminuyen el riesgo de transmisión de microorganismo de
importancia epidemiológica entre paciente y paciente. Es necesario que se tenga en cuenta que
estos se deberán cambiar entre tareas y procedimientos en el mismo paciente después del contacto
con material que pueda contener alta concentración de microorganismos. Retirarlos inmediatamente
con posterior lavado de manos después de su uso, antes de tocar elementos no contaminados,
superficies ambientales y antes de atender a otro paciente
 Mascarillas/Tapabocas: Protección ocular y facial. Usar mascarillas o protección ocular y facial para
proteger las membranas mucosas de los ojos, nariz y boca durante procedimientos y actividades del
cuidado del paciente que es probable que generen salpicaduras o espray de sangre, fluidos
orgánicos, secreciones o excreciones. Duración de uso del tapabocas quirúrgico es de: 8 horas y de
tapabocas N95 es de: 24 horas /uso personal.
 Batas: Usar batas limpias no estéril, para proteger la piel y evitar el manchado de la ropa durante
procedimiento y actividades del cuidado de los pacientes que son capaces de generar salpicaduras
o espray de sangre, fluidos orgánicos, secreciones o excreciones, o causar manchas en la ropa.
Seleccionar una bata adecuada para las características de la actividad y la cantidad de fluido que
es probable que se encuentre. Retirarse la bata manchada tan pronto como sea posible y lavarse las
manos para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes y el medio ambiente, la
duración máxima de las batas es de 24 horas, si no se encuentran visiblemente sucias. Es necesario
tener en cuenta que las para garantizar el manejo adecuado las batas, estas se tendrán que rotular
con la fecha de inicio o cambio y la habitación del paciente.
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c. Manipulación del equipo y artículos para el cuidado de pacientes.
Los equipos y artículos no críticos manchados con sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones
son necesario realizar las inactivación, limpieza y desinfección de una manera tal que prevenga
transferencia de microorganismos a otros pacientes y al medio ambiente. Los materiales descartables
contaminados se deben segregar en bolsa roja antes de salir del área.
Los elementos corto punzantes deben colocarse en contenedores de paredes rígidas y resistentes a la
perforación, para esto es necesario tener en cuenta que hay estos recipientes o contenedores para
material corto punzante se debe transportar a lugar donde se encuentre el paciente para descartarlos
inmediatamente después de usados, evitando circular por las diferentes áreas del servicio y re
encapsular agujas.
d. Ubicación de los pacientes.
Una habitación privada es esencial para prevenir la transmisión por contacto directo e indirecto cuando
el paciente fuente, tiene hábitos higiénicos pobres, contamina el medio ambiente y no puede esperarse
que ayude a mantener precauciones para el control de infecciones. Es por esto que todo paciente con
infección por agente epidemiológicamente importante estén en habitación individual con lavamanos y
baño privado. En pacientes infectados por el mismo microorganismo pueden alojarse juntos, siempre y
cuando la posibilidad de reinfección por el mismo microorganismo es mínima.
e. Transporte de pacientes.
 Vivos: Se realizará el traslado de pacientes infectados con microorganismos altamente

transmisibles o epidemiológicamente importantes en casos estrictamente necesarios,
teniendo en cuenta riesgo/beneficio, para esto es importante que se tenga en cuenta que se
utilicen los elementos de protección personal, según el tipo de aislamiento que tenga el
paciente, según la patología. Además se deberá informar oportunamente al área donde se
Vigencia: 2018
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dirige el paciente la indicación de aislamiento, para que ellos a su vez estén pendientes de
su llegada y tomen las medidas indicadas para reducir el riesgo de transmisión.
 Cadáver: El personal que realiza este transporte debe utilizar estrictamente el tapabocas y
guantes de manejo independientemente el aislamiento que haya tenido el paciente con
infección por cualquier tipo de microorganismo, teniendo en cuenta que el huésped deja de
ser transmisor de la infección.
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10. MANEJO DE DERRAMES
10.1 DERRAME POR MEDICAMENTO

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES DEL PROTOCOLO
ACTIVIDAD RESPONSABLE DESC RIPCIÓN

No.
(QUÈ) (QUIÉN) (CÓMO)
Se atiende llamado por personal de enfermería,

Derrame por Servicios
1 sobre el evento de derrame por medicamento y/o
medicamento Generales
fluido corporal, zona de ubicación
1. Se alista kit de derrames implementado en la

entidad con:
DESCRIPCIÓN DEL PRODUCTO CANTIDAD
Bolsa roja 2
Escoba 1
Se alista kit Servicios
2 Recogedor. 1
de derrames Generales
Guantes de caucho 1
Tapabocas de filtro 1
Bata desechable 1
Tapabocas N 95 1
Toallas absorbentes 1
Proceden a realizar la preparación de la mezcla con

TB CIDE 100, de la siguiente forma
Inactivación Servicios
3. 1 litro de agua + 40 cc de TB CIDE 100
del derrame Generales
Elemento que se encuentra diluido y disponible por
el personal de servicios generales
1. Se destapa el paquete.
Servicios 2. Se utiliza los elementos de protección que se

4 Procedimiento describen en el kit
Generales
3. Se alista lo más cerca posible al derrame la
primera bolsa roja
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4. Colocar los paños absorbentes desechables que

se encuentran dentro del kit de derrames.
5. Se aplica el TB CIDE 100 de afuera hacia adentro
en forma espiral cubriendo la totalidad del derrame.
6. Se deja durante 20 minutos.
7. Recoger de forma circular de afuera hacia
adentro.
8. Depositar en la bolsa No.1 que se encuentra
dentro del kit
9. En caso de presencia de vidrios recoger con
escoba y recogedor, igualmente depositar en bolsa
No.1
10. Sellar la bolsa No.1 con cinta o nudo
11. Rotular como químico peligroso y vidrio.
12. Depositar la bolsa No.1 dentro de la bolsa No.2
13. Sellar la bolsa con cinta o nudo y rotular químico
peligroso y vidrio.
14.Bolsa que será retirada del servicio por personal
de servicios generales
Limpieza y Servicios Servicios generales procede a la respectiva

5 desinfección desinfección
del área Generales
10.2 INACTIVACION DE DERRAMES POR FLUIDOS BIOLOGICO Y/O SOLIDOS
DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES DEL PROTOCOLO
ACTIVIDAD RESPONSABLE DESCRIPCIÓN

No.
(QUÉ) (QUIÉN) (CÓMO)
Personal de  Localizar el origen del derrame

Evaluar el Enfermería
1.  Identificar inmediatamente el o los compuestos
incidente
químicos del medicamento o Biológico
Vigencia: 2018
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Servicios  Identificar rápidamente la categoría del residuo

Generales derramado
 Señalizar y acordonar, en lo posible con barreras

o cintas, rodeando la zona contaminada.
 Ventilar el área, si procede.

Asegurar el
 Notificar al área de servicios generales
área y Personal de
2.
Notificar el Enfermería o  Derrame por medicamento es ejecutado por
incidente servicios generales
 Derrames por fluidos mismo procedimiento por

servicios generales implementando el TB CIDE
100
ACTIVACION LLAMADO DERRAME:
1. La persona de servicios generales debe usar todos

los elementos de protección personal adecuados:
Utilice los elementos de protección personal

(Guantes, gafas de seguridad, ropa sanitaria y
protección respiratoria) y se encuentran debidamente
capacitados
Personal de
Controlar el
3. servicios
derrame
generales
2. Formar un dique para evitar que el producto se
disperse, buscando evitar que se llegue a los
sistemas de drenaje
3. se procede a realizar la inactivación por servicios

generales por TB CIDE 100
4.Cubrir el derrame con material absorbente (paños

absorbentes), dejar absorber por 10 minutos.
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5. Recoger con recogedor y brocha especial para

derrames
6. Segregar en bolsa roja y disponer dichos residuos

de acuerdo a lo establecido en el documento
anteriormente descrito teniendo en cuenta las
características del mismo.
DERRAME FLUIDOS BIOLOGICOS
NOVEDAD: Durante el día la inactivación de

derrames es realiza por personal de servicios
generales con TB CIDE 100.
Durante la noche por no disponibilidad de personal

de servicios generales, dicha inactivación por
derrames queda a cargo de personal auxiliar del área
asistencial con hipoclorito de sodio a 5.000ppm.
En caso de derrame de residuos biológicos:
1. se cubre con material absorbente, se aplica

solución desinfectante de hipoclorito 5000 ppm.
DILUCION HIPOCLIRITO AL 5%; (5.000ppm)

Preparación para 1 litro de agua se prepara así:
900 cc de agua + 100 cc de hipoclorito de sodio al
5%
2. se deja actuar por 20 minutos y se recoge en

bolsa roja rotulado como residuo químico.
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3. En caso de derrame de material cortopunzante

debe tratarse aplicando solución desinfectante de
hipoclorito 5000 ppm
4. Dejar actuar por 20 minutos
5. Recoger utilizando pinzas y segregando

directamente en el guardián.
6. llevar al guardián, este debe cerrar

herméticamente.
7. Disponer adecuadamente de los elementos de

protección personal que sean desechables, de
acuerdo al Manual de Bioseguridad.
 El personal de aseo después de retirado todo el

Limpiar la Personal de material y seguro que no hay peligro de
4. zona servicios exposición, procede a limpiar la zona.
contaminada generales  Lavado riguroso de Manos luego de la retirada de
los guantes
En caso de que la gravedad del incidente así lo

Personal de amerite y que pueda generar un riesgo, debe ser
Registrar el Enfermería o comunicada al área de Calidad, con el objetivo de
incidente en Servicios que pueda gestionarse correctamente, protegiendo
5.
casos generales fundamentalmente la seguridad de las personas y
graves minimizando los riesgos asociados; se debe notificar
por medio del Formato de REPORTE DE EVENTOS
ADVERSOS, INCIDENTES Y COMPLICACIONES
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10 MANEJO DE RESIDUOS HOSPITALARIOS
10.1 CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS
De acuerdo con las disposiciones legales vigentes el Hospital adopta la clasificación de residuos y el
código de colores unificados mediante estas reglamentaciones.
En el siguiente cuadro se presenta la clasificación de residuos hospitalarios y similares, junto con la
codificación de colores reglamentarios.
RESIDUOS HOSPITALARIOS Y SIMILARES
TIPO DE RESIDUO COLOR DE BOLSA
RESIDUOS NO PELIGROSOS:
 Biodegradables, ordinarios o comunes e inertes VERDE
 Reciclables GRIS
RESIDUOS PELIGROSOS:
 Infecciosos o de riesgo biológico ROJO
 Químicos ROJO
10.1 NORMAS PARA EL MANEJO DE LOS RESIDUOS EN EL HOSPITAL
En la ESE HOSPITAL DE LA VEGA Y PUESTO DE SALUD NOCAIMA existe un manual de manejo de

residuos hospitalarios, denominado Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares,
el que reglamenta las normas y los parámetros generales que deben cumplirse para evitar la proliferación
de microorganismos generadores de infecciones que en un momento dado pueden afectar la vida
humana, el ecosistema y los intereses económicos de las personas y de la institución por el inadecuado
manejo de residuos de la ESE.
El manejo general de los residuos hospitalarios debe realizarse teniendo en cuenta las características
de cada uno para así separarlo selectivamente en el mismo sitio de origen, facilitando las actividades y
procesos posteriores que llevan a la disposición final recomendada para cada tipo de residuo.
MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS
El hospital garantiza la disposición de todos los materiales y equipos requeridos para el adecuado
manejo de los residuos, tales como recipientes en buenas condiciones de mantenimiento y debidamente
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rotulados, bolsas plásticas de los colores correspondientes a cada recipiente y el personal debidamente
capacitado y entrenado para el desempeño de la labor en el área asignada.
En cada área administrativa y asistencial del hospital se han dispuesto los recipientes necesarios para
la recolección de los residuos generados, de acuerdo con los tipos de procesos que en ella se realicen.
Cada funcionario, paciente y visitante del hospital debe ser consciente del manejo adecuado de los
residuos y colabora especialmente separándolos en el sitio en que se generan con base en las
siguientes recomendaciones:
 Utilice los recipientes de color rojo, rotulado “Riesgo Biológico” para el depósito de todo
residuo que pueda infectar a las personas o contaminar al medio ambiente, tal es el caso de:
- Gasas, apósitos, compresas y otros elementos que hayan estado en contacto con
fluidos u órganos internos de pacientes.
- Recipientes que hayan estado en contacto directo con fluidos corporales.
- Resíduos anatomopatológicos: biopsias, placentas y restos de órganos.
 Utilice los recipientes de color rojo, rotulado “Riesgo Químico” para el depósito de todo residuo
que pueda contaminar a las personas o al medio ambiente, tal es el caso de:
- Residuos de medicamentos deteriorados, parcialmente consumidos o vencidos.
- El empaque o contenedor de productos químicos peligrosos o cualquier otro elemento
contaminado con el químico.
 Utilice los recipientes de color verde para el depósito de todo residuo que no pueda ser reciclado y
que no haya estado en contacto con residuos peligrosos, como:
- Servilletas, loza desechable, envases plásticos no retornables y restos de alimentos que
no provengan de pacientes hospitalizados.
- Productos de barrido, restos vegetales, escombros.
- Papel no apto para reciclaje como papel carbón, de fax, químico, encerado, plastificado
o metalizado y el papel de oficina (bond) que haya estado en contacto directo con el
papel carbón.
- Residuos de jabones en pasta, de madera, de icopor
 Utilice los recipientes de color gris para depositar todo residuo que pueda ser reciclado
(reprocesado) y que no haya estado en contacto con residuos peligrosos, como:
- Bolsas, garrafas y recipientes plásticos que no hayan contenido sustancias químicas o
infecciosas.
- Bolsas de polietileno y de suero que no provengan de pacientes con medidas de
aislamiento.
Vigencia: 2018
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- Recipientes de vidrio y de lata o Icopor, empaques de tetra-pack que no hayan

contenido sustancias químicas o infecciosas.
- Cartón, papel periódico, papel de oficina (bond) y radiografías. Recuerde utilizar por
ambas caras el papel de oficina y rásguelo para desecharlo.
- Cajas de empaques externos de medicamentos u otros insumos hospitalarios, previa
destrucción.
 Utilice guardianes, es decir contenedores rígidos, resistentes a punciones para el depósito de todo
residuo cortopunzante que pueda lesionar u ocasionar un riesgo infeccioso o de contaminación
química a las personas, como:
- Agujas hipodérmicas, sin taparlas, doblarlas o quebrarlas.
- Agujas de sutura.
- Jeringas de unidosis.
- Hojas de bisturí, cuchillas, limas.
- Pipetas, láminas de vidrio.
- Restos de ampolletas de vidrio de paredes delgadas (bajo calibre).
10.1.1 USO DEL GUARDIÁN
El uso del guardián amerita una consideración especial dentro de las estrategias para el control del
riesgo biológico a nivel hospitalario y asistencial.
La transmisión ocupacional de gérmenes tales como el VIH, VHB y VHC está bien documentada y la
principal ruta de exposición a patógenos hematógenos es a través de lesiones percutáneas accidentales
causadas por elementos cortopunzantes, en especial agujas.
Los accidentes en su mayoría ocurren en trabajadores de la salud directamente involucrados en la
atención de los pacientes, como enfermeros(as). Muchas de estas lesiones ocurren con objetos ya
utilizados, casi un tercio de ellas durante las actividades de disposición de tales elementos.
Hasta tanto no se difundan los sistemas seguros de inyección sin agujas, el uso de guardianes seguirá
siendo un aspecto crítico de prevención.
En resumen y de acuerdo con las prácticas de seguridad, los guardianes deben:
 Ser de fácil acceso y estar localizados tan cerca como sea posible de las áreas donde los
elementos cortopunzantes se utilizan o donde razonablemente se pueda anticipar su
presencia.
 Estar siempre disponibles, ser de tamaño y capacidad suficientes para que quepa el elemento
más grande utilizado en cada área de trabajo y también debe corresponder al volumen de
elementos generados en dicha área, en el periodo comprendido entre las operaciones de
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recolección y limpieza; esto evitará que los guardianes sean sobrellenados y disminuir así la
probabilidad de accidentes;
 Mantenerse en posición vertical durante su llenado y permanecer estables cuando se colocan
en una superficie horizontal; si es necesario, solicitar al proveedor el suministro de bandejas,
agarraderas o encerramientos para estabilizar los recipientes en circunstancias especiales.
 Fijarse a estructuras a una altura no mayor de un (1) metro del nivel del piso y al alcance del
brazo del usuario de tal forma que visualice la boca del recipiente al momento de depositar
los elementos cortopunzantes potencialmente contaminados. Para su ubicación tener en
cuenta las siguientes recomendaciones:
a) No debe haber obstáculos entre el lugar de uso del elemento cortopunzante y el
recipiente.
b) El funcionario debe desechar el material cortopunzante tan pronto sea posible después
de utilizarlo, preferiblemente sin pasarlo de mano en mano antes de disponerlo dentro
del guardián.
 En los sitios de ubicación o de utilización de guardianes debe haber buenas condiciones de
iluminación, en especial para determinar si alguno de los elementos cortopunzantes protruye
del recipiente o si este está visiblemente contaminado en los puntos de manipulación o los
mecanismos de apertura;
 Antes de ponerlos en funcionamiento rotularlos con: nombre de la institución, área de
ubicación, fechas de apertura y programada para cambio, y nombre del responsable (quien
lo instaló).
 Ser reemplazados en forma periódica sin que el llenado supere las ¾ partes del recipiente, o
el tiempo de uso sea superior a 1 mes.
 Si durante el llenado, existe riesgo de derrame o escape, el guardián deberá colocarse dentro
de otro recipiente con características similares.
 Una vez llenos (sin superar nunca el nivel de llenado máximo recomendado) o cumplido el
tiempo de uso, sellarlos disponerlos dentro de una bolsa roja para su recolección y disposición
final (incineración).
10.2 MANEJO DE RESIDUOS LÍQUIDOS
Los residuos líquidos contaminados con material biológico deberán ser tratados de la siguiente
forma:
 Inactivarlos con solución de hipoclorito de sodio al 0.5% (5.000 ppm), antes de verterlos al sistema
de drenaje.
Vigencia: 2018
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 Para eliminar residuos de sistemas de drenaje como cystoflo, drenes al vacío, colostomías, sondas
nasogástricas y otros, vierta los líquidos o drenajes respectivos en las unidades sanitarias, NO EN
LOS LAVAMANOS, agregue una solución de hipoclorito al 0.5% (5.000 ppm) en una cantidad dos
veces mayor a la cantidad de drenaje a inactivar y dejarlos en contacto de 20 a 30 min.,
posteriormente deje correr agua por 1 min. Los recipientes vacíos deséchelos en bolsa roja para
incinerarlos.
 Si se emplean recipientes reutilizables para recolectar secreciones, antes de iniciar el procedimiento

coloque en el recipiente una base de 50 a 100 cm3 de solución de hipoclorito al 0.5%, deje en
contacto la solución con las secreciones durante 20 a 30 min. después de finalizado el procedimiento
y luego proceda como se explicó en el párrafo anterior.
 Los recipientes desechables receptores de líquidos contaminados, deben sellarse y depositarse en

bolsa roja para entregar a firma recolectora. No intente evacuar sus contenidos.
 Los residuos de orina no requieren de inactivación previa a su desecho.

Los residuos líquidos contaminados con material químico deberán ser tratados de la siguiente forma:
 Almacenarlos dentro de recipiente plástico debidamente rotulado.

 Depositarlos en área de almacenamiento final de residuos.
 Entregarlos a firma recolectora, previo pesaje y registro en formato respectivo.
10.3 MANEJO DE RESIDUOS MERCURIALES

Los residuos mercuriales como son amalgamas y mercurio proveniente de los termómetros se
manejarán de la siguiente forma:
 Se depositarán en recipientes plásticos opacos, de poca capacidad, con boca ancha y tapa de
cierre hermético
 Se les adicionará glicerina en cantidad igual al peso de los residuos
 Se depositarán en bolsa roja sellada y rotulada.
 Se enviarán al depósito final para ser entregados a la firma recolectora, que deberá encargarse de
su disposición final de acuerdo con reglamentación vigente.
10.4 OTRAS NORMAS PARA EL MANEJO DE RESIDUOS

Todos los funcionarios del hospital tienen la responsabilidad de:
- Velar por la correcta separación de los residuos que se generan en su sitio de trabajo.
Vigencia: 2018
Versión: 1
- Informar oportunamente al Grupo Administrativo de Gestión Ambiental y Sanitaria las deficiencias

o irregularidades que interfieran en la adecuada gestión de los residuos en su sitio de trabajo.
- Participar activamente en todas las actividades de divulgación, formación y entrenamiento que se
programen con respecto a la gestión de los residuos dentro de la institución.
11. ACCIDENTE DE TRABAJO
Se considera EXPOSICIÓN CON RIESGO DE INFECCION PARA HIV – HVB - HVC, toda lesión
percutánea, contacto de membranas mucosas o piel no intacta, o contacto con piel intacta cuando la
duración del contacto es prolongada o involucra un área extensa, con sangre, tejido u otros líquidos
corporales. También: cualquier contacto directo con HIV concentrado en un laboratorio o instalación del
hospital.
PASOS A SEGUIR CUANDO SE PRESENTA UNA CONTINGENCIA ORIGINADA POR UN

ACCIDENTE DE TRABAJO DE ORIGEN BIOLÓGICO1
Si usted sufre un accidente de tipo biológico, siga los siguientes pasos:

A. Preste las medidas de primeros auxilios o atención inmediata así:
 Exposición percutánea: Lavar la superficie corporal expuesta inmediatamente con agua y

jabón. No detener el sangrado y no exprimir cerca al sitio de punción.
 Exposición en mucosas y ojos: Lavar la superficie corporal expuesta profusamente con agua
limpia o solución estéril, mínimo durante 20 min. continuos.
 Exposición en piel NO intacta (con heridas o cualquier tipo de lesión): lavar profusamente
la superficie corporal expuesta con solución salina estéril y aplicar luego solución antiséptica.
 Exposición en piel intacta: lavar profusamente con agua y jabón la superficie corporal
expuesta.
Recuerde: no salga corriendo y nunca aplique solución de hipoclorito (en cualquier concentración)
sobre las lesiones o la piel; solo aplique soluciones antisépticas como isodine.
Reporte INMEDIATAMENTE el accidente de trabajo al superior inmediato y diríjase a servicio de

urgencias.
1
DUARTE, Pilar y ABELLO, Alicia. Unidad De Gestión Salud Ocupacional. Accidente de trabajo. Hospital Militar Central,
Bogotá. 2004.
Vigencia: 2018
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B. El Jefe inmediato, médico o enfermera jefe de turno diligenciará el formato de reporte de

accidente de trabajo (disponible en el servicio de urgencias del hospital y en puesto de salud).
C. El trabajador pasará al TRIAGE del servicio de Urgencias donde se clasificará el grado de
riesgo del accidente para la atención del paciente.
D. El funcionario de admisiones solicitará la autorización de la atención de urgencia vía telefónica
a la Línea Efectiva de la ARL.
E. El médico de Urgencias realizara la entrevista inicial, ordena los laboratorios pertinentes para el
trabajador y la fuente, y coordina el manejo a seguir con base en orientación suministrada por
la Línea Efectiva de la ARL.
F. Busque la fuente, (el paciente), cuya sangre estuvo involucrada en el accidente y después de
explicarle lo sucedido, pida su consentimiento para tomar una muestra y realizarle prueba para
VIH y AgHBs, Hepatitis C y Lúes (VDRL).
G. De acuerdo con la calificación del riesgo se deberá iniciar profilaxis, según el riesgo de
transmisión de infección, previa autorización y guía de la Línea Efectiva de la ARL.
H. El trabajador debe presentar la siguiente documentación:
 Fotocopia de la cedula
 Fotocopia del carné de ARL (positiva)
 Reporte de accidente de trabajo, debidamente diligenciado
I. Los formatos Único de Reporte de Accidente de Trabajo y de Investigación de Riesgo
Biológico, deben ser enviados a la ARL antes de las 24 horas por la Oficina de Recursos
Humanos.
Tenga en cuenta su esquema de vacunación contra el Virus de la Hepatitis B. Con los datos obtenidos
se procede a hacer el manejo post exposición en la IPS a la cual la ARP lo ha remitido. Esta profilaxis
depende del resultado del antígeno de la superficie de la fuente y del historial de vacunación del
trabajador. La vacunación y la inmunización pasiva son más efectivas, entre más pronto se apliquen,
realice el AgHBs tan pronto como sea posible en el trabajador, antes de 24 horas.
Es muy importante dar asesoría al expuesto, recomendar al trabajador de la salud la necesidad de
informar cualquier episodio compatible con el Síndrome retroviral agudo, pues este complejo sintomático
ha sido frecuentemente documentado en los trabajadores que se reconvierten por exposición
ocupacional.
Igualmente, se debe recomendar al trabajador expuesto que evite la concepción de hijos y las relaciones
sexuales sin protección, así como la donación de sangre o tejidos, hasta tanto no termine el seguimiento.
Para la atención inicial del accidente, no es necesario tener el reporte del accidente diligenciado ni el
carné.
Vigencia: 2018
Versión: 1
El reporte del accidente a la ARL, se pude realizar dentro de las siguientes 48 horas hábiles.
Vigencia: 2018
Versión: 1
12. REFERENCIAS
- ICONTEC. Norma técnica colombiana sobre Gestión del Riesgo NTCE 5254. Bogotá, D.C.
2004.15
- COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Decreto 1011 de 2006. Por el cual se
establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
- CARABALLO, R. La andrología en la educación superior. USR, Venezuela. 2006.
- De DE CAMILLONI, A. El saber didáctico. 1ª. ed. Buenos Aires: Ed. Paidós, 2007.
- COLOMBIA. MINISTERIO DEL MEDIO AMBIENTE Y MINISTERIO DE SALUD. Decreto 2676
del año 2000. Gestión Integral de los residuos hospitalarios y similares. Ministerio del Medio
Ambiente y Ministerio de Salud.
- ICONTEC. NTC 5254 Op. cit.
- ICONTEC. NTC 5254. Op.cit.
- COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Resolución 1401 de 2007.
- ICONTEC. NTC 5254 Op. Cit.
- BLANCO R., Jorge Humberto y MAYA M., José María. Fundamentos de Salud Pública, Tomo I.
Salud pública Corporación para investigaciones biológicas. Medellín, Colombia. 2007
- COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Art. 25 de la regulación en la
prestación de servicios de salud. Ley 100 de 1993.
- WIKIPEDIA, La biblioteca libre. Bioseguridad Hospitalaria.
- GOOGLE, Manual e Bioseguridad E.S.E. Clínica de Maternidad Rafael Calvo, Cartagena 2009.
- GOOGLE, Manual de Bioseguridad E.S.E. María Auxiliadora Mosquera. 2010.
- Limpieza y desinfección de equipos y superficies ambientales en instituciones prestadoras de
servicios de salud. SDS dirección en salud pública . Sept. 2011
- Saludcoop
http://issuu.com/bacteriologa_cma/docs/manual_de_bioseguridad?mode=window&background
Color=%23222222.
- Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for environmental infection control in
health-care facilities: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee (HICPAC). MMWR 2003
- Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for environmental infection control in
health-care facilities: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices.
Advisory Committee (HICPAC). MMWR 2003; 52 (No. RR-10): 1–48.
- Colombia. INVIMA. Documento preliminar Manual de Preparación, uso y almacenamiento
adecuado de los desinfectantes liberadores de cloro en los servicios de las IPS., 2013
- Información comercial y técnica QUIRUMEDICAS LTDA, Septiembre 2013.
- Guía de prevención, control y vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias, No. 7
Uso de Desinfectantes. Secretaria Distrital de Salud. 2009.

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MANUAL DE BIOSEGURIDAD Cód:

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E.S.E. HOSPITAL DE LA VEGA Y PUESTO DE

E.S.E. HOSPITAL DE LA VEGA Página: 2 de 81

E.S.E. HOSPITAL DE LA VEGA Página: 3 de 81

E.S.E. HOSPITAL DE LA VEGA Página: 4 de 81

La exposición al riesgo biológico o la adquisición de infecciones asociadas al cuidado de la salud se

E.S.E. HOSPITAL DE LA VEGA Página: 5 de 81

2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

La Constitución Nacional, que ratifica la Declaración de los derechos Humanos (Artículos

E.S.E. HOSPITAL DE LA VEGA Página: 6 de 81

Ley 100 de 1993 sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Ley 142 de 1994 sobre servicios públicos domiciliarios.

Normas de agencias internacionales de higiene y seguridad (OIT, NIOSH, OSHA, CDC).

Resolución 1011 de 2006, artículos 22 - 35 del Ministerio de la Protección Social.

- Actividad persistente: Es la actividad antimicrobiana prolongada o extendida que previene o

E.S.E. HOSPITAL DE LA VEGA Página: 7 de 81

- Agente biológico: cualquier organismo o microorganismo (incluso los genéticamente

- Atención de salud: se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el

- Biodegradabilidad: Susceptibilidad que tiene un compuesto o una sustancia química de ser

- Cultura de seguridad: estrategia organizacional de compromiso entre las directivas y los

- Desinfección: Es un proceso destinado a conseguir la eliminación de microorganismos como

- Etiqueta ambiental/Declaración ambiental: Manifestación que indica los aspectos ambientales

E.S.E. HOSPITAL DE LA VEGA Página: 8 de 81

actividad virucida es dependiente de la concentración de etanol. Etanol no tiene actividad

- Isopropanolol: La actividad bactericida de isopropanol comienza a una concentración del 30%

- Central de esterilización: Es el servicio destinado a la limpieza, preparación, desinfección,

- Elementos críticos: Son instrumentos o dispositivos que se introducen directamente en el

- Enfermedades inmunoprevenibles: aquellas patologías transmisibles que se pueden prevenir

E.S.E. HOSPITAL DE LA VEGA Página: 9 de 81

- Infección: entrada y multiplicación de un agente contagioso en los tejidos del anfitrión.

- Infección intrahospitalaria: infección asociada con la prestación de servicios de salud en

- Inmunización: es la acción de inducir o transferir inmunidad mediante la administración de un

E.S.E. HOSPITAL DE LA VEGA Página: 10 de 81

- Microorganismo: es cualquier organismo vivo de tamaño microscópico. Se incluyen bacterias,

- Patógenos sanguíneos: microorganismos infectantes que se trasmiten a través de la sangre

- Precauciones estándar: recomendaciones eficaces para prevenir la transmisión de infecciones

- Precauciones basadas en el modo de transmisión: recomendaciones adicionales a las

- Susceptible: persona carente de inmunidad frente a un agente infeccioso determinado, de forma

- Transmisible: capaz de ser transferido de una persona a otra; sinónimo de "contagioso".

E.S.E. HOSPITAL DE LA VEGA Página: 11 de 81

- Vacuna: producto biológico de una suspensión de microorganismos (vivos atenuados, mutantes

- Vigilancia de la salud: proceso continuo de seguimiento a las condiciones de salud de un

NIVEL ALTO NIVEL MEDIO NIVEL BAJO

E.S.E. HOSPITAL DE LA VEGA Página: 12 de 81

Servicio de aseo Lactario

6.1.1 FACTORES DE RIESGO BIOLÓGICO

 Exógenos: relacionados con:

b) Inherentes a la institución: incluyen la planta física, su mantenimiento, el cumplimiento

A pesar de la agresividad de estos agentes la implementación de una bioseguridad apropiada sumada

6.2 GENERALIDADES DE BIOSEGURIDAD

E.S.E. HOSPITAL DE LA VEGA Página: 13 de 81

6.2.1 CLASIFICACIÓN DE ÁREAS DE RIESGO

- CATEGORIA I ALTO RIESGO Áreas donde se realizan procedimientos que implican

- CATEGORIA II RIESGO INTERMEDIO Áreas donde se realizan procedimientos que no implican

6.2.2 LÍQUIDOS DE PRECAUCIÓN UNIVERSAL

Los líquidos que se consideran como potencialmente infectantes son:

6.2.3 PRINCIPIOS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD