TRAUMATISMOS DEL TÓRAX.

CONDUCTA A SEGUIR
Dr. Roberto Méndez Catasús (1)

1. En el cuerpo de guardia.
1.1. Se seguirán los procederes establecidos para el politraumatizado (Ver el
tema correspondiente en este manual). Sobre todo debe buscarse el
grado de dificultad respiratoria y el shock. Deben auscultarse ambos
hemitórax y el área cardíaca
1.2. Traumatismos abiertos:
- En caso de ser en el área de Morgagni, buscar la triada de Beck.
- Definir el tipo de herida y agente vulnerante.
- Posición del herido en el momento de la lesión.
- Si es penetrante o perforante.
- Investigar la trayectoria del agente vulnerante.
- Investigar si tiene entrada y salida (Buscar siempre la salida, aun fuera
de la región del tórax) y no olvidar el dorso.
- Determinar si es una herida soplante
- Precisar si el diámetro de la herida es incompatible con la vida : 4 a 6
veces el diámetro de la traquea; en dependencia de las características
del herido (Si es un bronconeumópata crónico o no, en coma, con
broncoaspiración, grado de colusión pulmonar, etc.) .
- Definir si existe lesión de la medula espinal
1.3. Traumatismos cerrados:
- Grado de dificultad respiratoria.
- Determinar si existe neumotórax hipertensivo.
- Precisar si existe estabilidad de la pared torácica y su grado; si
compromete o no la ventilación.
- Definir si existe una hernia diafragmática traumática (Ausencia de
murmullo vesicular, matidez a la percusión sin signos de anemia
aguda)
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(1) Profesor Titular (Consultante) de Cirugía, Facultad Finlay-Albarrán.
Especialista de 2º Grado de Cirugía General
Miembro del Grupo Nacional de Cirugía del MINSAP.
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1.4. Exámenes complementarios:
1.4.1. Laboratorio:
- Grupo sanguíneo y factor rH.
- Hemograma completo.
- Gasometría .
- Coagulograma mínimo.
- Glicemia y creatinina.
1.4.2. Imagenología. :
1.4.2.1. Rayos X:
- Rayos x de tórax simple, ántero posterior. Si no hay shock, se
basculará la mesa y se hará una vista vertical.
- En caso de sospecharse hernia diafragmática traumática, se le
colocará una sonda radioopaca nasogástrica y, si es necesario, se
le pasará contraste hidrosoluble (Gastrografin).
- Si se sospecha lesión de la aorta torácica (Ensanchamiento del
mediastino superior), se hará una angiografía por sustracción
digital. Si no existe un servicio de cirugía cardiovascular en el
hospital, no debe perderse tiempo y se trasladará al lesionado a un
centro especializado, en ambulancia con perfil de cuidado
intensivo.
- La Tomografía Axial Helicoidal Computadorizada, ayudará en la
situación anterior y se practicará si no se hace el diagnóstico con
los estudios anteriores.
1.4.2.2. Ultrasonido: Estará indicado ante la sospecha de derrame
pericárdico, estable hemodinámicamente (ecocardiograma), en el
hemotórax y en heridas toracoabdominales.
1.4.3. Métodos de diagnóstico y terapéuticos simultáneamente:
- Toracoscopia.
- Punción torácica y pericárdica (se puede dejar un catéter intra-
pericárdico).
- Ventana pericárdica infraxifoidea.
1.5. Tratamiento
1.5.1. Toracoscopia: Solución por mínimo acceso de sangramientos o fugas de
aire.
1.5.2. Toracotomía de emergencia: Se realizará en el salón de emergencia,
 ante la sospecha de lesión exanguinante, estallamiento pulmonar o
ruptura diafragmática con compromiso respiratorio severo.

2. Fracturas costales múltiples (Unilaterales o bilaterales) :

2.1. Esta entidad produce una seria dificultad respiratoria, por el dolor.
Además, puede acompañarse de daños viscerales intratorácicos. Entre
ellos la contusión pulmonar (Que se tratarán simultáneamente ) y se
hará analgesia. (Ver mas adelante en este tema).
3. Tórax batiente :
3.1. Inestabilidad de la pared torácica por fractura de arcos anteriores y
posteriores de 3 o mas costillas, en uno e en ambos hemotórax
simultáneamente, con derrumbe torácico. Puede acompañarse de
fractura esternal. En ocasiones no se diagnostican
tempranamente por el hematoma y edema de la musculatura del tórax.
Recordar que el compromiso respiratorio de la inestabilidad de la pared
torácica , puede ser: ligero, moderado y severo.
- El ligero no necesita fijación de la pared.
- El moderado no necesita fijación en algunas ocasiones.
- El severo requiere la intubación y ventilación mecánica, que producen
la fijación necesaria, resuelve n el compromiso respiratorio, debido a la
inestabilidad de la pared torácica y a la contusión pulmonar, de mayor
o menor grado, que la acompaña en muchas ocasiones.
3.2. Recordar que si existe o se sospecha un neumotórax (enfisema
subcutáneo) sin expresión en la imagen radiológica; se hará
pleurostomía mínima, previa a la intubación traqueal como profilaxis al
barotrauma, Se mantendrá en el régimen ventilatorio no menos de 8 a
10 días, probando el destete con tubo in situ. Si no se lograra suprimir
la intubación en este tiempo y el lesionada requiriera continuar con la
ventilación artificial habría que considerar la realización de una
traqueostomía.
3.3. Existen métodos de fijación de la pared torácica que permiten
destetar al lesionado del ventilador mas tempranamente; tales como
la tracción con erinas con un peso de 2.5 Kg.; o la inserción de
alambres de Kirshner, perpendicularmente al eje de las costillas y
sobre las mismas, que e levan la musculatura que se inserta en ellas,
 lo que a su vez levanta las costillas y le colocan un apoyo torácico
(Fijación autónoma). Esto alivia el dolor, cuya analgesia puede
complementarse, para mejorar la respiración espontánea y su
amplitud, con bloqueos intercostales de Lidocaína al 1%, con
meperidina IM (100 mg. cada 6 u 8 horas), o colocando un catéter
epidural para administrar morfina cada 6 u 8 horas.
Estos métodos de tratamiento del dolor son aplicables a todas las
fracturas costales.
4. Neumotórax traumático:
El neumotórax traumático puede ser: cerrado y abierto.
4.1. El neumotórax cerrado, a su vez puede ser: pequeño,
moderado, total y a tensión.
- El neumotórax pequeño, muestra en los Rayos X una medialuna en el
vértice del pulmón ( menos de un 25 %,), solo requiere vigilancia y
control radiográfico, cada 12 horas el primer día y, si no aumenta, no
se hace pleurostomía mínima. Si aumenta, se realiza pleurostomía con
sello de agua (Ver detalles en este manual) y control radiográfico cada
24 horas.
- El neumotórax moderado, requiere pleurostomia mínima, que puede
hacerse en el 2do espacio intercostal, en la línea medio clavicular o en
el 5º o 6 º espacios, en la línea axilar media, que es la tendencia actual
en el trauma. Se conecta a sello de agua o a un sistema de aspiración
con presión negativa controlada.
- El neumotórax total con colapso del pulmón requiere, cuanto a ntes,
una pleurostomía baja con un tubo grueso. Se acopla al sistema de
aspiración con un frasco testigo en sello de agua. Una vez colocado el
tubo pleural, se aspirará directamente, con lo que un discreto dolor
será el signo de reexpansión del pulmón.
- Neumotórax a tensión:
Es muy importante el diagnóstico a su llegada al centro de urgencias,
ya que su fisiopatogenia conduce a una desviación del mediastino con
angulación de las venas cavas, paro cardiaco y muerte, si no se actúa
de inmediato. Si no existe un trócar con un dedil de guante, se
puncionará con una aguja gruesa, calibre 14 o 16 , en la línea medio
clavicular en el tercer espacio intercostal del hemotórax en cuestión,
con lo que se sentirá el sonido silbante de la salida del aire, lo cual
confirma el diagnóstico y salva la vida del paciente, mediante el
equilibrio de la presión intrapleural. Después se puede colocar una
sonda con una válvula de Heimlich o un dedil de guante con el extremo
seccionado, colapsable; que permitirá el traslado del lesionado a áreas
de diagnóstico o al salón de operaciones; donde se decidirá si se
resuelve la fuga bronco-pulmonar por toracotomía abierta o por
mínimo acceso.

4.2. Neumotórax abierto:

El neumotórax abierto, soplante, debe convertirse cuanto antes en
 cerrado. De inicio el orificio puede obturarse con un apósito cubierto con
un sobre de plástico estéril y fijado con esparadrapo. Recordar que esta
maniobra lo convierte en un neumotórax hipertensivo y por lo tanto es
necesario reali zar de inmediato una pleurostomía profiláctica, conectada
a un drenaje en sello de agua o a un sistema de aspiración con presión
negativa controlada.
Debe siempre sospecharse la coexistencia de lesiones importantes del
pulmón, o de otros órganos intratorácicos, que quizás requieran
tratamiento quirúrgico, ya sea por mínimo acceso o abierto
El tratamiento definitivo será en el salón de operaciones, donde, previa
anestesia endotraqueal, se procederá a hacer una limpieza de la herida,
desbridamiento y sutura. En ocasiones, de acuerdo al grado de
contaminación de la herida, se deja abierta la piel, para un cierre
posterior.

5. Hemotórax traumático:
Se tomaran todas las medidas descritas en el manejo del
politraumatizado en el cuerpo de guardia.

5.1. Clasificación:
Pequeño, moderado o mediano y grande o masivo
5.1.1. Pequeño:
Hay estabilidad hemodinámica, no hay síndrome de interposición
liquida al examen físico y en los Rayos X solamente un
borramiento del seno costofrénico (La pérdida se calcula en unos
500 ml. de sangre o menos)
Se drenará completamente por punción en un medio aséptico, se
repondrá sangre en forma de glóbulos lavados, si fuese necesario
y se vigilará su evolución radiológica cada 24 horas. Se ingresará
en terapia intermedia y, si recidiva, se volverá a puncionar. Si
vuelve a recidivar se realizará una p leurostomía baja.
5.1.2. Moderado o mediano:
- Hay una perdida de hasta 1000 ml. de sangre, tensión arterial
máxima en decúbito por encima de 95 mm Hg. y por debajo de
100.
- Hemoglobina de 8.5 a 9 g.
- Examen físico con matidez hasta la línea medio axilar en
decúbito y si se puede sentar, hasta el 6to ó 7mo espacio
intercostal en el dorso.
- En los Rayos X, se obseva opacidad correspondiente con los
hallazgos clínicos.
- El tratamiento consiste en la realización de una pleurostomía
mínima baja, con un tubo grueso., colocada a un frasco testigo,
con sello de agua, donde se marca el nivel superior con
esparadrapo, para conocer el volumen de sangre drenado y
aspiración con presión negativa controlada.
- Previamente se le debe transfundir al lesionado el cálculo de la
sangre perdida, buscando su estabilidad hemodinámica.
- El ritmo de la diuresis no sirve de testigo, toda vez que el
glomérulo renal, filtra a 85 mm de Hg. de presión arterial.
 - Se cambia el frasco testigo una vez drenado el hemotórax y
se observa si se mantiene el sangramiento.
- Es muy importante valorar la estabilidad hemodinámica, el
sangramiento recurrente y el hemograma. Si después de
reponer la pérdida de sangre, se mantiene el sangramiento, la
pérdida sobrepasa los 1 800 ml , no hay estabilidad
hemodinámica y el hemograma tiene una hemoglobina inperior a
la inicial, se debe hacer la hemostasia quirúrgica de urgencia,
bien sea por mínimo acceso o por toracotomía abierta estándar.
- Si el hemotórax persiste , debe intentar evacuarse de nuevo,
cambiando la sonda, o tratarlo con estreptoquinasa y
estreptodornasa. Si no se logra su desaparición, se evacuará
por toracotomía antes de las dos semanas para evitar el
fibrotórax.
5.1.3. Grande o masivo :
En el hemotórax grande o masivo se pierde alrededor de un
30 por ciento de la volemia, unos 1500ml. aproximadamente
Se acompañan de shock casi en el 100% de los lesionados, con
un hematocrito de menos de 28% y una hemoglobina por debajo
de 8.
- Tratamiento: De inicio hay que restituir el volumen de la
sangre perdida por dos vías, además de cristaloides (3 ml
x 1 de pérdida) y observar las respuestas de estabilidad
hemodinámica: pulso capilar subungueal, inicio de la
diuresis, recuperación del calor periférico, presión venosa
dentro de limites normales y presión arterial por encima
de 90 mm de Hg.
- Además debe definirse si se trata de una lesión
exa nguinante y si el lesionado es tributario de una de las
indicaciones de la toracotomia de emergencia, para yugular el
sangramiento. Se colocarán al menos dos tubos en el tórax y
se conectarán a un equipo de aspiración con presión negativa
controlada. Se evacuará el hemotórax y se irán desechando
los frascos recolectores, colocando uno nuevo, para controlar
el volumen del sangramiento, en el caso de que no sea
necesaria de inicio una toracotomía.
- Si se mantiene una pérdida de 250 ml por hora por 3 horas,
deberá toracotomizarse.
- Si se logra detener el sangramiento con reposición de
volumen y drenaje, se continúa el control por radiología y se
maneja como el hemotórax mediano, evitando siempre la
colección intrapleural de sangre y el fibrotórax.

6. Enfisema traumático:
6.1. Concepto y fisiopatogenia :
El enfisema traumático es expresión de una herida del parénquima
pulmonar, que puede producirse por una hiperpresión traumática con la
glotis cerrada, con ruptura de un parénquima previamente patológico
(Enfisema pulmonar), que sin romper la pleura visceral se trasmite y
comunica por las vainas broncovasculares, hacia el mediastino,
 produciendo un enfisema mediastínico sin imagen de neumotórax, o por
un traumatismo cerrado con fractura costal, que produce una herida,
tanto del pulmón como de la pleura parietal, con desgarro muscular y el
consiguiente paso del aire a los tegumentos. Igualmente se produce en
las heridas abiertas, por arma blanca o por proyectil de arma de fuego,
en las que el trayecto de la herida sirve de vía para el escape del aire y
su infiltración en los músculos y tegumentos subcutáneos. Otra fuente
es la lesión de esófago. (Ver el capítulo correspondiente en el presente
manual), cuyas lesiones casi siempre son iatrogénicas e n el curso de
una endoscopia, ya que son raras las heridas torácicas con lesión
aislada del esófago.

6.2. Clasificación:
- El enfisema traumático, acompañado por el mediastínico o no; puede
ser:
- Discreto.
- Moderado.
- Severo.

- Discreto:
- Solo se tomarán medidas de observación y, si no aumenta, debe
reabsorberse espontáneamente
- Moderado:
- Puede estar acompañado de neumotórax o no. Se tomarán
medidas invasivas, iniciándose por una pleurostomía en el lado de
la lesión y, si éste no estuviese definido, se practicará
bilateralmente.
- Si aumenta se deberá buscar si existe lesión bronquial o de
tráquea intratorácica y actuar en consecuencia.
- Severo:
- Con cara de muñeco chino y que progresa distalmente, es
necesario descomprimir de extrema urgencia con tubos gruesos,
dos o más, con aspiración central, con frasco testigo con sello de
agua, además de realizar cervicotomía y decolamiento digital del
mediastino superior, dejando la herida abierta.
- Se intubará al lesionado o se le hará una traqueotomía.
- Se intentará el diagnóstico por broncoscopía, lo que no siempre
es fácil ni seguro, o haciendo una bronco grafía con contraste
hidrosoluble, para tratar de conocer el lugar de la lesión en el árbol
traqueobronquial. Pueden se muy útiles los cortes con tomografía
helicoidal.
6.3. Tratamiento:
- Irá dirigido a cerrar la brecha pulmonar, esofágica o
traqueobronquial, dejando un buen drenaje con mas de un tubo
intratorácico, con frasco testigo intercalado con sello de agua y
aspiración con presión negativa controlada.

7. Quilotórax:
- El quilotórax traumático no es frecuente, se produce con mayor
frecuencia en las heridas de la unión de la vena subclavia con la
 yugular interna y, en ocasiones, como lesión en el transcurso de cirugía
de costilla cervical u otras técnicas a este nivel.
- Además, puede ocurrir, muy raramente, en otras lesiones del conducto
torácico en su recorrido por el mediastino posterior.
- Cuando ante un nivel hidroaéreo intratorácico, que se puncione y se
obtenga líquido de aspecto lechoso, no deberá evacuarse de urgencia
y mucho menos colocar un tubo, por el peligro de la emaciación, por
pérdida de proteínas y grasas que se produce. Se manejará de
acuerdo a los procedimientos señalados para esas lesiones en el
presente manual.

8. Traumatismos cardíacos.
8.1. Las heridas de corazón y grandes vasos, puede ser provocadas
por lesiones que se producen desde el exterior, heridas por arma
blanca o de fuego, o las que son causadas de dentro afuera, en el
transcurso de una investigación endovascular o endocardíaca,
tales como angiografías, colocación de prótesis endovasculares o
marcapasos. También las lesiones de la aorta torácica se pueden
producir por desaceleración.
8.2. Diagnostico
8.2.1. Por la clínica:
- Anamnesis del lesionado, acompañantes, testigos o familiares,
para conocer los a ntecedentes del traumatismo, definir si fue por
arma blanca, o de fuego, accidente de tránsito , caídas de altura, o
maniobras o procedimientos con dispositivos de diagnóstico
endoluminal.
- Exploración clínica: Signos de taponamiento cardíaco (triada de
Beck), o de shock.
8.2.2. Medios de diagnóstico:
Su empleo estará en dependencia de la estabilidad hemodinámica.
- Ultrasonido: Este estudio se hará a la cabecera del
lesionado, demostrando el hemopericardio, o el hemotórax.
- Imagenología:
- Radiografía simple del tórax: Imagen en copa invertida,
ensanchamiento de mediastino superior, o derrame pleural
(hemotórax)
- Tomografía helicoidal computarizada.
- Angiografía por sustracción digital.
8.2.3. Métodos diagnósticos y terapéuticos:
- Punción pericárdica, vía de Marfán, se evacuará la sangre y
se puede dejar un catéter in situ, hasta la solución definitiva
del hemopericardio.
- Ventana pericárdica subxifoidea : Si se detiene el
sangramiento , debe dejarse abierta y si continúa, se hará la
exploración quirúrgica por una esternotomía media.
8.3. Tratamiento:
8.3.1. Taponamiento cardiaco:
- Se hará la pericardiocentesis por la vía de Marfan. Se puede dejar un
catéter en la cavidad pericárdica y hacer una observación armada con
monitorización.
 - No todas las heridas cardíacas son quirúrgicas de inicio, valorando la
estabilidad hemodinámica, la presión venosa e incluso la presión en
cuña de la arteria pulmonar con un catéter de Swanganz.
- Si hay estabilidad hemodinámica se podrá realizar ecocardiograma y
electrocardiograma.
- Si no hay estabilidad hemodinámica se hará una operación de
emergencia, toracotomía antero lateral por el 4to espacio intercostal
izquierdo o por esternotomía media, de acuerdo a la experiencia
del cirujano actuante y los recursos disponibles. Se soluciona la herida
cardiaca y se realiza un cierre parcial del pericardio y drenaje torácico
como testigo.
- De ser posible se efectuara en el salón de urgencia del cuerpo de
guardia. Expuesto el mediastino, se incide el pericardio por delante del
nervio frénico izquierdo, se aspira la sangre y se ocluye el orificio con
un dedo. Se procederá a hacer la sutura con material del no
absorbible o absorbible a largo plazo, número 0, con aguja grande
atraumática, a puntos separados, cuidando de no cortar el músculo al
apretar el nudo, ni de incluir los vasos coronarios en los puntos. El
primer punto se dará en el centro de la herida.
- Si no aparece de inicio la sutura ideal, debe hacerse con lo que se
tenga a mano, pues el problema es controlar la hemorragia.
- Una vez controlado el sangramiento, se lava la región con suero
fisiológico tibio y se cierra parcialmente el pericardio, a puntos
separados, cuidando de no englobar el nervio frénico con los puntos.
- Se dejara un drenaje torácico o mediastínico como testigo, conectado
a un sistema de aspiración.
8.4. Postoperatorio:
- Se utilizarán antibióticos de amplio espectro, profilácticamente.
- Se realizará una vigilancia estrecha en un servicio de terapia
intensiva, con monitorización de todas las funciones vitales y
soporte ventilatorio, si fuese necesario.