Curso SMS - Modulo 2 - Tema 5 - Investigacion de Incidentes

SEGURIDAD INDUSTRIAL, MEDIO
AMBIENTE Y SALUD OCUPACIONAL -

SMS
TEMA 5 – INVESTIGACION DE INCIDENTES E INSPECCIONES
Docente: Ing. Miguel Angel Gutiérrez Terrazas

Correo: [email protected]
Cel.: 721-95149
https://virtual.uagrm.edu.bo
www.inegas.edu.bo
TEMA 4- GERENCIAMIENTO DE RIESGOS
Temario
INVESTIGACION DE ACCIDENTES
CAUSA RAIZ
REPORTES DE INCIDENTES
INSPECCIONES
www.inegas.edu.bo 2
6.7 Manual de procedimiento de Investigación de Accidentes e

Incidentes de Trabajo:
El Manual presentado debe contener lo siguiente.
• Registros de accidentes e incidentes de trabajo de la gestión en curso;
• Copia de formularios de denuncia de accidentes de trabajo

debidamente recepcionadas por las entidades correspondientes, de la gestión en
curso;
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OBJETIVO
• Conocer los conceptos generales de Incidentes, gestión para la
investigación de los accidentes y acciones correctivas
• Establecer medidas de • Medidas de acción • Conocer que pasó, que

control operativa en caso de lo ocasionó y que se
• Evitar que ocurran ocurrencia de eventos puede hacer para
eventos • Resguardo de Personas, evitarlo.
Medio Ambiente y • Gestión de incidentes
Reputación.
Plan de
Análisis de Investigación de
Respuesta a
Riesgos Accidentes
Emergencias
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¿Por qué investigar?

OHSAS 18001 REQUISITOS LEGALES
Decreto Ley N° 16998, Art. 42, Inc. 4); Art. 6, Inc. 27).- Los
Ley Gral. de HSOB departamentos de higiene y seguridad
Punto 4.5.3 – Investigación de ocupacional deberán investigar las causas
incidentes, No conformidades, de los accidentes y enfermedades en el
centro de trabajo.
acción correctiva, acción inmediata Decreto Ley N° 16998, Art. 6, Inc. 26).- El empleador debe llevar
Ley Gral. de HSOB un registro y estadísticas de enfermedades
y accidentes de trabajo que se produzcan
en su industria.
• Determinar deficiencias Decreto Supremo N° Art. 85.- Todo accidente de trabajo deberá
224 Reg. Ley Gral. del ser denunciado por el patrono o su
• Identificar acciones correctivas Trabajo representante o empleado a cargo, dentro
del plazo de 24 horas hábiles, a contar del
• Identificar acciones preventivas momento en que tuvo conocimiento de él,
al Juez del trabajo o, en su defecto, al
• Identificar oportunidades para la Inspector del trabajo, o a la Policía más
próxima del distrito donde haya ocurrido el
mejora continua accidente.
• Comunicar los resultados
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CONCEPTOS GENERALES
.INCIDENTE: Son aquellos eventos o cadena de eventos no previstos que ocasionan
o que pudieran haber ocasionado una lesión o enfermedad, un daño a los bienes,
el medioambiente o la reputación de la empresa.
Un incidente podría decantar en accidente o un casi accidente.
CASI ACCIDENTE: ACCIDENTE O INCIDENTE CON DAÑOS

Los casi accidentes son eventos sin consecuencia Suceso no deseado e imprevisible que impacta
sobre las personas, medio ambiente, bienes y/o la estructura de una organización generando
reputación, pero con la probabilidad de daños personales (lesión física, temporal,
desencadenar un accidente permanente, muerte), materiales (fuego, daño,
perdida), medioambientales (incendio, derrame,
fuga) y reputación (notas de prensa, etc.).
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CONCEPTOS GENERALES
ACTO INSEGURO CONDICION INSEGURA
Referido a las personas Referido al medio
• Personas que no saben • Intervención Humana

• Personas que no pueden • Sin intervención Humana
• Personas que no quieren
“Sin culpables”
No siempre es
conscientemente
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FLUJOGRAMA
Evento no Incidente
deseado
Investigación
Análisis del Incidente
Elaboración Clasificación Entrevistas

Toma de
de Informe Datos
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CLASIFICACION DE ACCIDENTES
Primer Auxilio Tratamiento Médico Trabajo Restringido Baja Médica Fatalidad
•Tratamientos menores •Cuando después de las •Cuando después de las •Muerte por efecto de
•Curaciones 24 hrs, la persona 24 hrs, la persona no •Cuando por efecto de un accidente o
•Aplicación de vendas, puede volver a trabajar, puede realizar la misma un accidente laboral el enfermedad
limpieza de heridas pero debe realizar un actividad. trabajador después de ocupacional.
tratamiento médico •Se determina mediante 24 hrs no puede volver
•Lo realiza el médico,
ambulatorio una evaluación médica al trabajo.
paramédico.
Accidente Reportable: Accidente Registrable:
Todo evento o suceso que ocurre o Referido a todo accidente que

se presenta durante la ejecución por su naturaleza y alcance de
de actividades/ trabajos te y donde potencialidad deberá ser
existen daños o consecuencias incluido, registrado y
que afectan a las personas, bienes, contabilizado en la base
medioambiente y reputación. estadística de la empresa.
Se considera un accidente La base estadística contabiliza
reportable a toda situación ocurrida
www.inegas.edu.bo número de incidentes,
no importando la severidad o personas, horas y kilómetros
CLASIFICACION DE ACCIDENTES
FUGAS DERRAMES
Fugas de Gas – Emisiones de Metano u otros contaminantes Derrame de Crudo o cualquier Derivado – Puede o no
al Medio Ambiente y Personas – Debe verificarse los TWA y generar afectación a uno o mas factores ambientales
TEL (Suelo, Agua, Vegetación, Fauna)
M5.3A, M5.3B y M5.3C - Apéndice M - ASME B31.8
Límites de acuerdo a la Ley 1333 – Reglamento
Se clasifican en: ambiental para el sector Hidrocarburos
Grado 1 Derrame Grado 1

Fuga que representa peligro inminente 40% LEL Mayor a 12,5 Bbls (2000 Lts)
Implica mediana reparación
Grado 2 Derame Grado 2
Fuga que no se considera peligrosa al tiempo de su Menor o igual a 12,5 Bbls (2000 lts)
detección – Se planifica en un período de 6 meses su
reparación. – Debe reevaluarse de forma mensual Derrame Grado 3
Grado 3 Menor o igual a 12,5 bbls (2000 Lts) – pero que no
Fuga que no se considera peligrosa – Se evaluará cada 3 genera afectación (Fue contenido)
meses para detectar cuando la fuga pase a Grado 2 o
Grado 1
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Investigación del Incidente

Técnicas de Investigación Buenas prácticas
• Toma de Datos Establecer un equipo de investigación

• Entrevistas • Objetividad
• Muestreos • Ética
• Análisis (médicos, laboratorio) • Imparcialidad
• Análisis de Causa Raíz Respecto a conclusiones e informes
• Discreción
• Evitar establecer culpables
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Técnicas de Investigación
Toma de Datos Entrevistas
Recopilación de todos los datos Versión de todos los involucrados
Protección de la información No buscar culpables
Datos respaldados - VERACIDAD Preguntas objetivas.
Muestreos - Análisis Análisis de Causa Raíz

Sólo cuando se requiera – Costos Métodos de análisis de que causó
Deben hacerse en caso de Heridos el incidente, evitando la repetición
del mismo.
Hacerlos en laboratorios certificados
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EFECTOS DE ESTA INTERACCIÓN
Toda interacción de estos factores puede producir impactos en la
organización y en el medio interno y externo.
Requisitos Cumplimiento Proceso
E
V
Actividades Cumplimiento Trabajo Seguro E
N
T
O
Aspectos Cumplimiento Impacto
31/08/2020 13
¿PODRÍAMOS TENER PROBLEMAS

EN LA EMPRESA?
Todo incumplimiento Costos de No calidad
va a generar un gasto
Desprestigio
para la empresa:
Pérdida de Estándares
Accidentes laborales
Siempre innecesario
Imprevistos
Difíciles de detectar
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FALLAS PRINCIPALES AL DETECTAR UN PROBLEMA
Desconocimiento del problema
Los problemas
presentan un estado
ideal de oportunidades Desconocimiento de las Consecuencias
de solución y mejora
continua
Desconocimiento de la causa principal
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Esto es lo que
generalmente vemos:
Pero en muchos casos

la realidad es otra, y
debemos estar atentos
a esto:
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ESTRUCTURA DE UN PROBLEMA
Consecuencias
Problema
¿Hay algo más?
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¿CÓMO NOS AFECTA?
Muchas veces debido a las

consecuencias.
Y rara vez identifica el
problema inmediatamente.
Para cuando lo hacen, las

causas han ocasionado
muchos y grandes problemas
con consecuencias.
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SOLUCIÓN DEL PROBLEMA
Definir el Problema
70%
Investigar para descubrir las causas raíz
Verificar e Implementar
30%
Garantizar la Sostenibilidad
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¿CÓMO SE SOLUCIONA UN PROBLEMA

DEFINITIVAMENTE?
Identificar el
problema E
Q
Tomar Análisis de Reunir datos
U
acciones Causa Raíz
I
P
Determinar
Causas Raíz O
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PARA IDENTIFICAR EL PROBLEMA
1 Definirlo Mediante un formulario
2 Ver las posibles causas, Efectos
3 Realizar un análisis de Riesgos
4 Determino cuales son los problemas principales o mayores.
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UNA VEZ IDENTIFICADO EL PROBLEMA
Se debe identificar la causa que generó este problema

para que se determinen acciones correctivas para evitar
la repetición del mismo
“Por la falta de métodos, los resultados nunca se

obtuvieron y por no haber descubierto la falta, los
problemas siguieron”
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UNA VEZ IDENTIFICADO EL PROBLEMA

LLUVIA DE IDEAS
5 POR QUÉ
ISHIKAWA
ÁRBOL DE FALLAS
PARETO
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PASOS PREVIOS AL DESARROLLO
DE CADA METODOLOGÍA
Multidisciplinario
Equipo de
Con un líder o facilitador
trabajo
Enfocado a un resultado
Identificar OPORTUNIDAD DE MEJORA

Objetivo del
Se Audita Sistema, NO Personas
Trabajo
Equipo debe conocer la metodología
Tomar apuntes durante el desarrollo del análisis

Registros Registrar hallazgos
Elaborar planes de acción y seguimiento
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LLUVIA DE IDEAS
 Objetivo
Identificar la causa de un problema mediante la
generación de muchas ideas de las cuales obtener las
ideas principales.
Es una técnica de grupo
para concebir ideas  Cuándo utilizarla
originales en un ambiente Cuando se requieran generar muchas ideas, cuando se
requiera tener ideas de todo el equipo involucrado,
creativo, que propicia más cuando el evento que analizamos afecta a todos.
y mejores ideas que las que
un individuo podría  Procedimiento
1. Se elije a un facilitador
generar trabajando de 2. Se brindan las ideas
manera independiente. 3. Se seleccionan las principales, basado en
importancia o jerarquía
4. Se genera un listado
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LLUVIA DE IDEAS  Objetivo

Agrupar las ideas por afinidad, de forma natural para quedar
clasificados alrededor de un tema principal.
DIAGRAMA DE  Cuándo utilizarla

AFINIDAD  Cuando el proceso es complejo
 El problema parece estar desorganizado
 El problema requiere de la participación de un
Equipo
Es una forma de  Se require determinar los temas claves de un gran
numero de ideas o problemas
organización de todas las
ideas obtenidas en la lluvia  Procedimiento
de ideas, para agrupar las  Se genera un listado de afinidades
ideas  Del listado obtenido de la lluvia de ideas, se realiza una
clasificación de las ideas
 Se clasifican los problemas en función al nuevo grupo
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5 POR QUÉ  Objetivo

Identificar la causa de un problema mediante la generación de
muchas ideas de las cuales obtener las ideas principales
Es una técnica sistemática  Cuándo utilizarla

de preguntas utilizada Es útil para definir el verdadero problema, permite analizarlo y
tomar las decisiones más adecuadas al problema real.
durante la etapa de
análisis de problemas para
 Procedimiento
1. Se enuncia el problema en forma clara y objetiva.
encontrar las causas 2. Una vez que las causas probables han sido
identificadas, iniciar el proceso preguntándose
posibles de un problema. “¿por qué?
3. Continuar preguntando “por qué” al menos cinco
veces.
4. Se anotan las causas principales
5. Se desarrollan planes de acción y seguimiento.
Por qué
Este ejercicio reta a los miembros del equipo a buscar a fondo
y no conformarse con causas ya probadas y ciertas. Una vez
que sea
Nunca: Quien difícil al equipo responder al “por qué”, la causa probable ha
sido identificada.
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5 POR QUÉ
Formulación de preguntas
¿Por qué no se ¿Porque no se

¿Por qué los identificó la
¿Por qué fallo el ¿Por qué fallaron equipos están en realizó un programa
proceso de necesidad?
los controles? malas condiciones? de mantenimiento?
llenado?
Porque fallaron Porque los Porque no se Porque no se Porque los

los controles equipos están realizó un identificó la equipos cuentan
en malas programa de necesidad de con las
condiciones mantenimiento realizar el certificaciones
mantenimiento vigentes
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ISHIKAWA  Objetivo
Identificar, clasificar y poner de manifiesto posibles causas, tanto de
problemas específicos como de características de calidad.
Ilustrar gráficamente las relaciones existentes entre un resultado
dado (efectos) y los factores (causas) que influyen en ese resultado.
Es una representación de  Cuándo utilizarla
varios elementos (causas) El Diagrama de Causa-Efecto es utilizado para
identificar las posibles causas de un problema
de un sistema que pueden específico.
contribuir a un problema Cuando existen ideas sobre las causas que
originaron el problema.
(efecto). Cuando el problema esté bien definido.
 Procedimiento
1. Identificar el problema (efecto), y registrarlo en la parte
Es llamado también el extrema derecha enmarcado en un recuadro, que en
Diagrama de pescado ocasiones se define como la cabeza de pescado, y dejar
espacio para el resto del diagrama hacia la izquierda.
porque simula un 2. Dibujar las espinas principales; éstas representan las
entradas al proceso, recursos o factores causales.
esqueleto de pescado 3. Anotar todas las posibles causas (lluvia de ideas). Una
forma común, es identificar los factores causales a la
categoría a la que pertenecen:
 Mano de obra
 Materiales


Máquinas
Métodos
5M
 Medio Ambiente
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ISHIKAWA O DIAGRAMA DE PESCADO

MANO DE OBRA MATERIALES
Personal Nuevo Equipos sin certificar
No se cuenta con mantenimiento
No se incluyó en el programa
Curva de Aprendizaje
Riesgos
Nueva línea operativos
Tiempo producción
Tanque sin verificacion
MÁQUINAS MÉTODOS
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ISHIKAWA O DIAGRAMA DE PESCADO

Métodos
Problema Acción Responsable Fecha
Incluir en el
programa de
mantenimiento.
Tanque sin Dpto de
Julio 2015
verificación Realizar Mantenimiento
mantenimiento
Realizar
Equipos de control Dpto de
mantenimiento de Mayo 2015
sin mantenimiento Mantenimiento
los equipos
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ÁRBOL DE FALLAS  Objetivo

Identificar, clasificar y poner de manifiesto posibles causas,
tanto de problemas específicos como de características de
calidad.
El análisis con el árbol de Ilustrar gráficamente las relaciones existentes entre un
resultado dado (efectos) y los factores (causas) que influyen en
problemas es una ese resultado.
herramienta participativa,
que se usa para identificar  Cuándo utilizarla
los problemas principales  Cuando se require conocer la relación entre las
causas y las consecuencias
con sus causas y efectos,  Cuando se cuentan con objetivos
permitiendo a los
planificadores de proyectos  Procedimiento
1. Analizar el Problema
definir objetivos claros y 2. Definir los Objetivos
prácticos 3. Identificar las posibles consecuencias – Cómo
podemos llegar o no al objetivo
4. Identificar las causas
5. En función a las causas jerarquizar la importancia
de las mismas
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Diagrama • Objetivo
Su fundamento parte de considerar que un pequeño porcentaje
de Pareto de las causas, el 20%, producen la mayoría de los efectos, el

80%. Se trataría pues de identificar ese pequeño porcentaje de
causas “vitales” para actuar prioritariamente sobre él.
• Cuando utilizarla
Es útil para definir el verdadero problema, permite
analizarlo y tomar las decisiones más adecuadas al
• Es una representación gráfica problema real.
de los datos obtenidos sobre
un problema, que ayuda a
identificar cuáles son los • Procedimiento
aspectos prioritarios que hay 1. 1. Determinar el problema o efecto a estudiar.
que tratar.
2. 2. Investigar los factores o causas que provocan
• También se conoce como ese problema y como recoger los datos referentes
“Diagrama ABC” o “Diagrama a ellos.
20-80”. 3. 3. Anotar la magnitud (por ejemplo: euros,
número de defectos, etc.) de cada factor. En el
caso de factores cuya magnitud es muy pequeña
comparada con la de los otros factores incluirlos
www.inegas.edu.bo dentro de la categoría “Otros”.
Diagrama de Pareto
Análisis
Se realiza una encuesta
Causas # Respuestas tanto interna (Personal de
Fallas en el proceso 10 distintas áreas) como
Materiales sin certificación 10 externa a clientes y
Malos controles de llenado 20
Fallas en equipos de verificación 20
proveedores sobre el nuevo
Inexperiencia del personal 40 producto.
No se efectuó un mantenimiento 50
No se realizaron los cambios Se obtienen 200 respuestas
requeridos 50
de las cuales se detallan por
causas en la tabla.
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Diagrama de Pareto
Porcentajes
De este análisis
concluimos que
Causas % solamente 3 causas
Fallas en el proceso 5 están generando el 70%
Materiales sin certificación 5 de los problemas con el
Malos controles de llenado 10 nuevo producto.
Fallas en equipos de verificación 10
Inexperiencia del personal 20
No se efectuó un mantenimiento 25
No se realizaron los cambios requeridos 25
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Gráfico
Diagrama de Pareto
60
50
50 50
Porcentaje de Defectos
40
40
30
20
20 20
10 Series1
10 10
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Resultados de la Investigación
Informe del
Parte del Informe
incidente
• Datos
• Parte de la gestión de • Clasificación del Incidente
Investigación de • Descripción del accidente (detalles)
accidentes. • Acciones realizadas
• Es recopilar todos los
datos en un informe. • Anexos
– Fotografías
– Análisis médicos
• Documentar
– Informes de Tránsito
• Registrar
– Informes de alcoholemia
• Tener datos y evidencias
– Otros
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INFORME DE INCIDENTE
Estructurado – Formato que ya incluya toda la información
Lugar del Incidente Proyecto XYZ
Que sucedió Durante la actividad de soldadura, se evidenció un

corto circuito con choque eléctrico.
Personas, Bienes, Medio Ambiente , Aspecto Social Carlos Cavero, soldador resultó afectado
afectado. Daños a la máquina de soldar
Causa Descuido del Soldador
Falta de revisión técnica de la moto soldadora
Acciones Realizadas Atención médica
Revisión de todas las moto soldadora
Charla de Inducción
VENTAJAS DESVENTA
JAS
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INFORME DE INCIDENTE
Respaldos Técnicos
Informe Detallado
• Deben realizarse por Laboratorio, Centros médicos
Reconocidos
• Deben estar debidamente firmados y validados
• Puede incluir fotografías • Deben ser imparciales
• Puede incluir reseña histórica • Indicar en base a que Parámetros, Normas,
Metodología se hicieron
Capacitación, Indicadores
• Puede incluir entrevistas Regla: Objetivo – Ni más ni Menos de lo que se requiere
• Debe incluir metodología empleada y
resultados de los análisis.
Evitar
META: Identificar que
VENTAJAS - DESVENTAJAS CAUSA vuelva a
Ocurrir
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GESTIÓN DEL INCIDENTE

Acciones Lección Aprendida
Tomadas • Datos
• Parte de la gestión de • Clasificación del Incidente
Investigación de • Descripción del accidente (detalles)
accidentes. • Acciones realizadas
• Es recopilar todos los
datos en un informe. • Anexos
– Fotografías
– Análisis médicos
• Documentar
– Informes de Tránsito
• Registrar
– Informes de alcoholemia
• Tener datos y evidencias
– Otros
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ACCIONES TOMADAS
• Acción que puede estar • Es relativa
enfocada en la causa de un • Se enfoca en aspectos que
incidente o un potencial se pueden mejorar
problema
• Es una acción que no es Mejora
Preven
necesaria, pero Contin
generalmente evitan tiva
problemas ua
• Práctica Sana dentro de un
sistema de Gestión
Inmedi Correc
ata tiva
• Acción que se enfoca en el • Acción que se enfoca en la
Evento, en el momento, en la Causa Raíz
situación actual • Acción Definitiva
• Ataca los síntomas, no
siempre el Problema
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6.7 INV ACCIDENTES – DOCUMENTOS QUE APLICAN
Investigación de PROCEDIMIENTO
Accidentes
INSTRUCTIVOS
INFORME INVESTIGACION
REGISTRO DE ACCIDENTES
REGISTRO DE INFORMES PRESENTADOS EN

EL MINISTERIO DE TRABAJO
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6.11 – INSPECCIONES DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
9. Inspecciones. Debe realizar y adjuntar:

a) Cronograma anual de inspecciones internas, en el que
se verifique el cumplimiento de la normativa
implementada por la Empresa o Establecimiento
laboral;
b) Presentación de registros de las inspecciones;
c) Actas de participación del Comité Mixto de Higiene y
Seguridad Ocupacional en las inspecciones internas
llevadas a cabo;
6.11 – INSPECCIONES – TIPOS DE VERIFICACIONES
INSPECCIONES
CHECK LIST NORMAS

VERIFICACIONES REQUISITOS
LEGALES
AUDITORIAS
6.11 – INSPECCIONES - INSPECCION
Areas de
Equipos Herramientas EPP
Trabajo
Partes Críticas Requisitos de Manual de uso

SSMS y Operación
6.11 – INSPECCIONES - CRONOGRAMA
mes
N° Sitios Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Mes 7 Mes 9 Mes 10 Mes 11 Mes 12
1 Oficinas administrativas X
2 Servicios Higiénicos X
3 Pasillos X
4 Luminarias X
5 Gradas X
6 Sitios operativos X
7 Sitios de trabajo X
8 Depósito X
9 Infraestructura en general X
6.11 – INSPECCIONES - CRONOGRAMA

ITEM Fecha Responsable Periodicidad
• Check list Mensuales

• Check list Diarios
• Check List Anuales
6.11 – INSPECCIONES – CHECK LIST
Firmas
Respaldos
6.11 – INSPECCIONES – VALIDACION POR EL COMITÉ MIXTO
• VALIDACION DEL CRONOGRAMA

CRONOGRAMA • CONSENSUAR FECHAS,
RESPONSABLES
• PARTICIPACION
CHECK LIST
• VALIDACION
CIERRE • COLABORAR CON LOS CIERRES

OBSERVACIONES • FIRMA FINAL

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SEGURIDAD INDUSTRIAL, MEDIO

AMBIENTE Y SALUD OCUPACIONAL -

Docente: Ing. Miguel Angel Gutiérrez Terrazas

6.7 Manual de procedimiento de Investigación de Accidentes e

El Manual presentado debe contener lo siguiente.

• Registros de accidentes e incidentes de trabajo de la gestión en curso;

• Copia de formularios de denuncia de accidentes de trabajo

• Establecer medidas de • Medidas de acción • Conocer que pasó, que

¿Por qué investigar?

CASI ACCIDENTE: ACCIDENTE O INCIDENTE CON DAÑOS

Referido a las personas Referido al medio

• Personas que no saben • Intervención Humana

Elaboración Clasificación Entrevistas

Accidente Reportable: Accidente Registrable:

Todo evento o suceso que ocurre o Referido a todo accidente que

Grado 1 Derrame Grado 1

Investigación del Incidente

• Toma de Datos Establecer un equipo de investigación

Muestreos - Análisis Análisis de Causa Raíz

Requisitos Cumplimiento Proceso

¿PODRÍAMOS TENER PROBLEMAS

FALLAS PRINCIPALES AL DETECTAR UN PROBLEMA

Desconocimiento del problema

Desconocimiento de la causa principal

Pero en muchos casos

¿Hay algo más?

Muchas veces debido a las

Para cuando lo hacen, las

¿CÓMO SE SOLUCIONA UN PROBLEMA

PARA IDENTIFICAR EL PROBLEMA

1 Definirlo Mediante un formulario

2 Ver las posibles causas, Efectos

3 Realizar un análisis de Riesgos

4 Determino cuales son los problemas principales o mayores.

UNA VEZ IDENTIFICADO EL PROBLEMA

Se debe identificar la causa que generó este problema

“Por la falta de métodos, los resultados nunca se

UNA VEZ IDENTIFICADO EL PROBLEMA

Identificar OPORTUNIDAD DE MEJORA

Tomar apuntes durante el desarrollo del análisis

LLUVIA DE IDEAS  Objetivo

DIAGRAMA DE  Cuándo utilizarla

5 POR QUÉ  Objetivo

Es una técnica sistemática  Cuándo utilizarla

¿Por qué no se ¿Porque no se

Porque fallaron Porque los Porque no se Porque no se Porque los

ISHIKAWA O DIAGRAMA DE PESCADO

No se cuenta con mantenimiento

Tanque sin verificacion

ISHIKAWA O DIAGRAMA DE PESCADO

ÁRBOL DE FALLAS  Objetivo

de Pareto de las causas, el 20%, producen la mayoría de los efectos, el

Que sucedió Durante la actividad de soldadura, se evidenció un

GESTIÓN DEL INCIDENTE

6.7 INV ACCIDENTES – DOCUMENTOS QUE APLICAN

REGISTRO DE INFORMES PRESENTADOS EN

6.11 – INSPECCIONES DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

9. Inspecciones. Debe realizar y adjuntar: