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Tratamiento de
defectos intraóseos
causados por
enfermedad periodontal
agresiva mediante
derivados de la matriz
del esmalte:
REVISIÓN

Juan Francisco Martínez-Lage

revisión y descripción
de la técnica
Azorín
Licenciado en Odontología Universidad de
Murcia. Alumno del Máster en Periodoncia
y Osteointegración, Instituto Valenciano
de Investigaciones Odontológicas (IVIO)
Juan Francisco Martínez-Lage Azorín, Gustavo Segura Andrés, Joan Faus López,
Gustavo Segura Andrés
Licenciado en Odontología por la Rubén Agustín Panadero
Universidad de Valencia. Alumno del
Máster en Periodoncia y Osteointegración
IVIO Palabras clave: regeneración, regeneración tisular guiada, RTG, defectos infraóseos, derivado de la matriz del esmalte, enfermedad periodontal agresiva.

Joan Faus López Resumen: Las enfermedades periodontales agresivas (EPA) afectan a individuos jóvenes sin alteraciones sistémicas y cursan con agresiones de los tejidos periodontales amplias,
Doctor en Odontología por la Universidad establecidas en un lapso de tiempo corto. El manejo de estas patologías es complejo, a causa de las dificultades de diagnóstico y el relativo desconocimiento de su patogénesis.
de Valencia. Director del Máster en Existe un marcado componente genético y una gran influencia de factores de riesgo asociados, por lo que una correcta anamnesis será ineludible para su correcto diagnóstico. Una
Periodoncia y Osteointegración, IVIO. vez diagnosticada la enfermedad, el primer paso es el control de los agentes infecciosos causales, primordial para detener su progreso y limitar los daños. Para el tratamiento de
Profesor de Periodoncia, Universidad CEU las alteraciones asociadas, generalmente es necesaria una planificación multidisciplinar. Los defectos óseos producidos pueden ser abordados mediante diversas técnicas clínicas, y
Cardenal Herrera, Valencia el objetivo ideal es la regeneración de los tejidos afectados. Se estudia el manejo de los defectos intraóseos causados en el desarrollo de una periodontitis agresiva, analizando la
técnica de utilización de las proteínas derivadas de la matriz del esmalte (DME). Objetivos: Analizar el manejo de las EPA y las opciones de tratamiento de los defectos intraóseos
Rubén Agustín Panadero consecuencia de su progreso. Validar su predictibilidad según la literatura. Analizar el tratamiento de este tipo de defectos mediante el uso de DME. Material y métodos: Se
Licenciado en Odontología por la realizó una extensa búsqueda bibliográfica en la base de datos Pubmed-Medline, utilizándose como palabras clave “aggressive periodontitis, Enamel Matrix Derivative (EMD),
Universidad Complutense de Madrid. periodontal regeneration, guided tissue regeneration, Emdogain”. Se revisaron más de 60 artículos, incluyendo los publicados en los últimos 10 años y aquellos que, aún siendo
Profesor Asociado de la Unidad de de mayor antigüedad, se consideraron por su importancia como referentes del tema a tratar. Resultados: Para el control de la EPA, es necesario llevar a cabo la terapia mecánica
Prostodoncia y Oclusión. Universidad de básica y administrar tratamiento farmacológico. Asimismo es de gran importancia realizar una adecuada anamnesis, que permite el control adecuado de los factores causales y una
Valencia consecuente implementación de los hábitos higiénicos de los pacientes que las padecen. Para el tratamiento de las habituales lesiones verticales múltiples, se han descrito diversas
y variadas técnicas clínicas. Se precisa de cirugía correctiva para la correcta limpieza de los defectos generados, que habitualmente son muy profundos, y cirugía regenerativa para
Correspondencia a: tratar de corregirlos. El protocolo de tratamiento de los defectos mediante DME se ha descrito como una alternativa a la regeneración tisular mediante el uso de membranas y
Juan Fº Martínez-Lage Azorín diversos sustitutos óseos. Conclusiones: A tenor de lo publicado en la literatura científica, la acción de las amelogeninas contenidas en el DME favorece la regeneración tisular en
C/Nuestra Señora de los Buenos el tratamiento de defectos verticales. La técnica puede estar indicada en casos adecuados, que deben seleccionarse de acuerdo con la morfología de los defectos. El uso de DME
Libros 1, 2ºA obtiene similares resultados que la regeneración tisular guiada. A diferencia de otras técnicas regenerativas, las proteínas derivadas de la matriz del esmalte favorecen la creación
30008 Murcia. de todos los componentes del sistema de inserción periodontal, con lo que se desarrolla nuevo cemento, ligamento y hueso.
e-mail: [email protected]

Volumen 23, Número 1, 2013 49

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Introducción nos y la instauración de un adecuado que se han propuesto diversas técni-

tratamiento se convierte en fundamen- cas de desinfección mecánicas (como
A lo largo de los años, la clasificación tal para evitar una consecuente pérdi- el tratamiento de toda la boca en una
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de las enfermedades periodontales ha da temprana de la dentición (Demmer sola higiene [Aimetti y cols. 2011]),
sufrido numerosas modificaciones para y cols. 2010). Para el diagnóstico se químicas o quirúrgicas. La necesidad
facilitar el diagnóstico y la creación de precisa, por tanto, de una adecuada del uso de antibióticos está amplia-
guías de tratamiento clínico. Desde el anamnesis, con énfasis en la existencia mente demostrada en la literatura y,
International Workshop de 1999, las de pérdida temprana de dientes en la aunque no se sabe cuál es el fármaco
periodontitis agresivas (EPA) se han historia familiar, así como de las prue- o la dosis ideal, parece existir bastante
definido como aquellas enfermedades bas clínicas y radiológicas. La edad de consenso en la mejoría clínica de los
periodontales que causan gran pérdida aparición de estas enfermedades puede casos tratados mediante amoxicilina y
de inserción en un corto periodo de ser la principal pista para el diagnósti- metronidazol de forma conjunta (Ai-
tiempo (Alani y cols. 2011; Frydman y co diferencial con las EPC. Los estu- metti y cols. 2012; Baltacioglu y cols.
cols. 2011) y afectan a pacientes jóve- dios de Kaner y cols. (2011) y Sun y 2011; Griffiths y cols. 2011; Mestnik y
nes, sin relación evidente con otras en- cols. (2011) sugieren el análisis de la cols. 2010; Yek y cols. 2010). Reciente-
fermedades sistémicas. Se distinguen presencia de Calprotectina (mediador mente, se ha propuesto el uso de gel de
formas localizadas, en las que paradó- inflamatorio) en el fluido crevicular alendronato al 1% junto al tratamien-
jicamente suele existir un nivel de in- como criterio diagnóstico dicotómico, to mecánico de las EPA, con el que se
flamación gingival bajo y que afectan para contrarrestar las limitaciones de han obtenido buenos resultados pre-
a primeros molares e incisivos (menos otras pruebas menos objetivas como la liminares (Sharma y cols. 2012). Asi-
del 30% de dientes), y generalizadas, profundidad de sondaje o el sangrado. mismo, se sigue estudiando la utilidad
que afectan al menos a 3 dientes más, Las investigaciones de los últimos de otros fármacos, como tetraciclinas,
aparte de primeros molares e incisivos años han señalado la implicación de la azitromicina o, más recientemente, la
(más del 30% de los dientes). familia de herpesvirus en la etiopatoge- aplicación localizada de simvastatina
A diferencia de las enfermeda- nia de la enfermedad. De este modo, la (estatina utilizada para el tratamiento
des periodontales crónicas (EPC), la coinfección por el virus de Epstein-Ba- de la hipercolesterolemia) (Elavarasu
histopatología de las EPA es poco co- rr (v-EB) y Citomegalovirus parece ser y cols. 2012). Lo que está claro es que,
nocida, debido al rápido desarrollo de causa de la progresión de la periodon- para el control y la erradicación de los
la enfermedad. El diagnóstico de las titis en individuos afectados por EPA. periodontopatógenos en las EPA, se
EPA es por tanto complejo. Se sabe Los herpesvirus reducen las defensas requiere tanto tratamiento mecánico
que la enfermedad alterna periodos de del huésped, lo que favorece la mayor como antimicrobiano (Zafiropoulos
activación con periodos silentes, y que agresividad de las bacterias periodonto- y cols. 2010). Para el tratamiento de
existe un marcado componente gené- patógenas (Sameera y cols. 2011; Slots las alteraciones provocadas por la en-
tico. Como sucede en gran parte de y cols. 2011). Además, algunos autores fermedad, se han propuesto numerosas
los problemas que afectan a la cavidad han mencionado la existencia de reac- técnicas, que van desde la ortodoncia
oral, el tabaquismo y una higiene oral ciones autoinmunes en la patogénesis (para la corrección de las malposicio-
deficiente son dos de los principales de la enfermedad periodontal (Hendler nes causadas por la pérdida de soporte,
factores de riesgo, tanto en la génesis y cols. 2010). Aunque los principales tales como la vestibulización de las pie-
como en el desarrollo de la enfermedad. microrganismos implicados (Aggrega- zas y aparición de diastemas) hasta las
Los pacientes acuden frecuentemente tibacter actinomycetemcomitans y Por- terapias regenerativas más complejas
por aparición repentina de sangrado phyromonas Gingivalis) aparecen en (Closs y cols. 2010). Desde que Mel-
en las encías o supuración, e incluso mayor cantidad en las formas de EPA cher, en 1976, sentara las bases de la
por motivos de halitosis. La ausencia (Casarin y cols. 2010), suelen ser los regeneración periodontal, el objetivo
de inflamación gingival en los periodos mismos que para las formas de EPC, primordial ha sido conseguir la forma-
silentes hace que en estos casos sea un por lo que su detección no sirve para ción de nuevo cemento, ligamento y
hallazgo; se encuentran sondajes muy discriminar diferentes formas de perio- hueso. Surgen las técnicas de regenera-
profundos que contrastan con el aspec- dontitis (Nibali y cols. 2012). ción tisular guiada (RTG) para tratar de
to sano de los tejidos y con la ausencia Independientemente del tipo de limitar, mediante el uso de membranas,
de enfermedades asociadas. En los pe- enfermedad periodontal, los objetivos el crecimiento de las diferentes estirpes
riodos de activación, la clínica puede del tratamiento son claros: detener la celulares y promover la colonización y
ser más llamativa, con los signos típicos evolución de la enfermedad median- el desarrollo de aquellas que favorezcan
de edema e inflamación de los tejidos te el control de los agentes causales o la regeneración buscada.
(Roshna y cols. 2012). Cuando el mo- agravantes de la misma y, en los casos Los defectos intraóseos o verticales
tivo de consulta es la movilidad denta- más favorables, regenerar las lesiones son aquellos en los que la regeneración
ria, nos encontraremos en etapas muy aparecidas como consecuencia de su es más predecible. Pueden clasificarse,
avanzadas y muy difíciles de solventar. desarrollo. El control de los patógenos según Goldman y Cohen (Goldman y
El diagnóstico en los estadíos tempra- involucrados es fundamental, para lo Cohen 1958), de acuerdo con el nú-

50 Periodoncia y Osteointegración
 Martínez-Lage Azorín y cols. Tratamiento de defectos intraóseos causados por enfermedad periodontal agresiva…

Tabla 1. Clasificación de los

defectos infraóseos (Goldman
y Cohen 1958).

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Defecto de 3 paredes: rodeado por
tres paredes óseas, la superficie
radicular será una cuarta pared.

Defecto de 2 paredes: es el más co-

mún en la zona interdental. Habitual-
mente incluye las paredes V y L.
Fig. 1 Defectos verticales de 3 paredes, 2 paredes, 1 pared y circunferencial.

Defecto de 1 pared: suele ser

interdental. Si la pared remanente
es proximal, se denomina defecto
hemiseptal.
sigue siendo controvertida. Del Fabbro produce la destrucción tisular promo-
Defecto circunferencial: cuando y cols. (2011) realizaron un metanálisis vida por el metabolismo bacteriano son
existe pérdida ósea alrededor de todo donde se encontró que el uso de PRP en ocasiones importantes y difíciles de
el diente.
produjo beneficios estadísticamen- tratar. En las EPA, además, el daño en
te significativos en el tratamiento de los tejidos periodontales es amplio en
defectos intraóseos en combinación la mayoría de casos y se produce en un
mero de paredes remanentes (Tabla 1, con otros materiales de injertos. Por lapso de tiempo muy corto. A diferen-
Fig. 1), y los de tres paredes (autolimi- el contrario, no se observó mejora de cia de las periodontitis crónicas, los
tados) son los de mejor pronóstico. A los resultados en el tratamiento de los defectos que se producen en el hueso
lo largo de los años, se han utilizado defectos cuando se usó PRP junto con son principalmente defectos verticales
numerosos tipos de materiales de injer- técnicas de regeneración tisular guia- que por fortuna tienen el potencial de
to para tratar estos defectos y conseguir da, y el PRP no resultó de utilidad en ser regenerados.
regeneración periodontal. En la mayo- el tratamiento de recesiones gingivales A lo largo de los años, se han pro-
ría de casos, lo que se ha conseguido es ni defectos de furca. Recientes estudios puesto numerosas técnicas regene-
la aparición de una nueva inserción de en animales han mostrado resultados rativas y los clínicos han tratado de
conectivo en la base del defecto y un prometedores en el uso de células deri- encontrar cuáles son las más acertadas
epitelio de unión largo en su porción vadas de cemento y ligamento, lo que en cuanto a relación coste-beneficio,
más coronal, lo que aporta un buen podría aumentar en los próximos años capacidad regenerativa, predictibili-
comportamiento clínico pero no logra la importancia de la terapia celular rege- dad y estabilidad de los resultados a
el éxito a nivel histológico. nerativa (Nuñez y cols. 2012). largo plazo. En 1997 los estudios de
Se han utilizado numerosos tipos La aparición de las DME, permite Hammarstrom y Heijl describieron la
de injertos óseos: autólogos (en canti- hablar del concepto de regeneración tisu- posibilidad de obtener regeneración
dad limitada al ser tomado del propio lar inducida (RTI). En este caso, el efec- periodontal mediante la aplicación
paciente), aloinjertos y xenoinjertos de to de las amelogeninas procedentes de de un extracto ácido de proteínas de
diferentes especies, todos ellos solos o DME y obtenidas de cerdos de menos de la matriz del esmalte (Hammarstrom
combinados entre ellos. No obstante, 6 meses, la consistencia gelatinosa que y cols. 1997; Heijl y cols. 1997). Las
en estos casos no se obtiene regenera- proporciona la formulación comercial y DME contienen una mezcla heterogé-
ción, sino un relleno óseo del defecto, su escasa reacción de autogenicidad han nea mayoritariamente de polipéptidos
con contacto directo del hueso sobre la avalado este nuevo tipo de terapias rege- hidrofóbicos. Las principales proteínas
raíz dental y sin ligamento periodontal nerativas. Los estudios han demostrado que se producen durante el desarrollo
ni de cemento. Algunos estudios des- la utilidad de las DME en defectos in- del esmalte son las amelogeninas, que
criben nuevas terapias de bioingeniería, traóseos periodontales, lesiones de furca constituyen más del 90% de las pro-
que se decantan por el uso de factores mandibular de grado II y tratamientos teínas de la matriz y cuyo papel es
de crecimiento mediante plasma rico en de recesiones gingivales (Castellanos y fundamental en los procesos de mi-
plaquetas (PRP), a lo que habría que cols. 2006; Cheng y cols. 2007). neralización y formación estructural
sumar las nuevas y cada vez más estu- del esmalte. El resto son enamelinas,
diadas terapias celulares. En este sen- Discusión ameloblastinas, tuftelinas, dentinfos-
tido, el PRP se ha mostrado efectivo foproteínas y amelotinas. A pesar de
en la curación de tejidos blandos y útil los diversos estudios experimentales,
en combinación con injertos óseos en Implicacionesclínicas de
todavía no se sabe cuáles son exacta-
las amelogeninas y las DME
la regeneración de tejidos duros (Kaus- mente los mecanismos moleculares
hick y cols. 2011). Además, se ha des- El control de la enfermedad periodon- implicados. Mediante un complejo
crito su uso como coadyuvante en la tal es el primer paso para obtener éxito proceso biológico, estas proteínas son
osteointegración, pero su efectividad clínico. Por desgracia, las secuelas que sustituidas finalmente por iones mine-

Volumen 23, Número 1, 2013 51

 Martínez-Lage Azorín y cols. Tratamiento de defectos intraóseos causados por enfermedad periodontal agresiva…

de las amelogeninas, no solamente en

el proceso de mineralización del esmal-
te, sino también en el crecimiento y
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desarrollo de diversos tejidos osifica-

dos. El potencial de las DME parece
deberse de hecho a las amelogeninas y
no se sabe qué papel juegan el resto de
componentes, ya que diversos estudios
han demostrado que el uso de amelo-
geninas de forma aislada produce el
mismo efecto que todo el compuesto
(Lyngstadaas y cols. 2009). Arweiler
y cols. (2002) señalaron que las DME
podrían actuar como agente citostáti-
co, produciendo un efecto inhibitorio
de la vitalidad de la placa bacteriana.
Las implicaciones clínicas, a raíz de
los recientes estudios experimentales,
han sugerido la posibilidad de aplicar
estas nuevas terapias no solo en rege-
neración periodontal, sino también en
endodoncia, implantología, regenera-
ción ósea y curación de heridas.
A partir de la aparición de las
DME, han surgido numerosos estudios
relacionados con su uso en el trata-
Fig. 2 Amplio defecto vertical en distal de 24. Acceso mediante colgajo a espesor miento de defectos intraóseos. Inicial-
total. Desbridamiento y limpieza del defecto. Secuencia de fresas Perioset. Detalle mente, y en esta búsqueda de la técnica
de la profundidad del defecto.
regenerativa ideal, se ha comparado su
uso con técnicas de regeneración tisu-
lar guiada y con diferentes sustitutos,
así como los resultados al combinar
rales, calcio y fósforo para completar Kauvar y cols. (2010), en un modelo DME con estas técnicas.
la mineralización hacia un esmalte experimental animal, observaron que
maduro. Durante años, se pensó que las DME pueden estimular la angiogé- Regeneración tisular guiada
y sustitutos óseos
estas proteínas estaban implicadas so- nesis, lo que explicaría su capacidad
lamente en la formación del esmalte, para facilitar la curación de los tejidos La regeneración tisular guiada se ha des-
pero posteriores investigaciones han y, por tanto, su buen comportamiento crito ampliamente desde los estudios
demostrado su intervención en el de- clínico. de Melcher, y cuenta con una extensa
sarrollo de la matriz de la dentina y El proceso de regeneración perio- bibliografía científica. En un metaná-
la proliferación de odontoblastos, así dontal inducido comienza con la mi- lisis, Needleman y cols. (2001) con-
como en los procesos de cementogé- gración de células mesenquimales in- cluyeron que el uso de barreras en los
nesis y en la formación del ligamento diferenciadas hacia el defecto, donde procesos de regeneración tisular guia-
periodontal. Los estudios histológicos proliferan para diferenciarse en osteo- da resultó efectivo cuando se compa-
sugieren que la regeneración promovi- blastos y promover el proceso regene- ró con la cirugía de desbridamiento a
da imita el patrón normal de desarrollo rativo (Jue y cols. 2010). Cuando las colgajo abierto, y facilitó una mayor
periodontal, de modo que inicialmente DME se aplican sobre las superficies ra- ganancia de inserción clínica, con
se produce cemento en el tejido rege- diculares denudadas, las amelogeninas menor recesión gingival y una mayor
nerado más joven, para posteriormente se unen para formar nanoesferas inso- disminución en la profundidad de
formarse ligamento periodontal y hue- lubles que son lentamente procesadas sondaje de los defectos. El uso de ba-
so alveolar (Haze y cols. 2009). por proteasas de la matriz, dando lugar rreras de politetrafluoroetileno (Gore-
Los estudios de Qu y cols. (2010) a péptidos activos. Dichas amelogeni- Tex®) ha ido dejando paulatinamente
mostraron que las DME poseen una nas estimulan el crecimiento de diver- el paso a las membranas reabsorbibles,
fuerte habilidad bioactiva que facili- sas estirpes de células mesenquimales, generalmente de colágeno de diverso
tan la proliferación y el reclutamiento entre ellas fibroblastos, cementoblas- origen, debido principalmente a la re-
de células, tanto de osteoblastos, como tos y osteoblastos, así como células lativa ausencia de complicaciones que
de células epiteliales y endoteliales. madre, lo que sugiere la implicación supone la exposición de estas al medio

52 Periodoncia y Osteointegración
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oral, así como por no precisar de una

segunda entrada para su retirada.
El uso de diversos sustitutos óseos se

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ha documentado para el relleno de los
defectos, para lo que se han utilizado
todo tipo de materiales. Para algunos
autores, el uso de regeneración tisular
guiada junto con sustitutos óseos está
justificado por una mejora de los resul-
tados clínicos y para evitar el colapso
de la membrana. Siguen apareciendo
nuevos productos comerciales en el
mercado y seguimos sin saber cuáles
o qué combinaciones de ellos son más
efectivos.
En el tratamiento reconstructivo,
se ha estudiado ampliamente el uso
de hueso autólogo, diversos sustitutos
óseos y la colocación de membranas,
tanto solos como combinados. En to-
dos los casos, se ha logrado una mejoría
clínica evidente en términos de relle-
no óseo y ganancia de inserción clíni-
ca, en comparación con la cirugía de
desbridamiento a colgajo abierto solo
(Rasperini y cols. 2005; Heden y cols.
2006; Sculean y cols. 2008). Fig. 3 Sondaje del defecto tras limpieza. Presutura. Aplicación de gel de EDTA
al 24% 2 minutos. Aplicación del DME desde la zona más apical y hacia el exterior.
Técnica clínica y modificaciones
En cuanto a la técnica clínica, Cor-
tellini y cols. (2009) propusieron una
técnica mínimamente invasiva para de la sangre como mediadora en los cuentes al procedimiento quirúrgico.
el tratamiento de defectos verticales procesos de curación. Por tanto, debe Es decir, con el fin de compensar la re-
con DME. Los autores utilizaron un existir sangrado, pero este debe ser cesión gingival que se produce al reali-
microscopio quirúrgico con el fin de controlable. De este modo, la técnica zar el acceso a los defectos, los autores
limitar la extensión y la reflexión del mínimamente invasiva propuesta faci- proponen una sutura más coronal del
colgajo. Las ventajas de la técnica fue- lita el control del sangrado y la estabi- colgajo. Los estudios han confirmado
ron la reducción del trauma, un tiempo lidad del lecho receptor, mejorando la la relación positiva existente entre la
quirúrgico más breve, mayor estabili- efectividad de las amelogeninas. cantidad de tejido blando supracrestal
dad del colgajo y menor morbilidad, Tonetti y cols. (2002), en un es- y la ganancia de inserción y el nivel
además de una mayor comodidad refe- tudio multicéntrico, y Miliauskaite y óseo. De este modo, la aparición de
rida por los pacientes. Todos los pará- cols. (2008) estudiaron la efectividad recesiones como consecuencia del
metros clínicos estudiados mejoraron. de una técnica de preservación de papila proceso quirúrgico podría perjudicar o
Ribeiro y cols. (2010), con una técnica en la cirugía regenerativa con DME. disminuir los resultados de la terapia
similar, obtuvieron resultados clínicos Obtuvieron mejoría clínica significa- regenerativa. Por tanto, en la medida
similares y estables tras control a los tiva en todos los parámetros estudia- que el control de la recesión posquirúr-
6 meses. dos, y concluyeron que el abordaje gica pueda evitarse, obtendremos una
Se ha descrito que un sangrado in- quirúrgico mediante dicha técnica es mejora estética, con menos posibilida-
traoperatorio abundante de las paredes efectivo. des de exposición del coágulo sanguí-
del defecto durante la cirugía puede Zucchelli y De Sanctis (2008) pro- neo. Al disminuir la tensión muscular
afectar negativamente al resultado del ponen la combinación de una técnica gracias a la movilización coronal del
tratamiento. Sin embargo, Cortellini de preservación de papila simplificada y colgajo, se favorecerá, por tanto, el po-
observó el efecto contrario, consi- un colgajo de reposición coronal en las tencial de la técnica regenerativa.
guiendo mayor ganancia de inserción zonas tratadas. Se trata de conseguir El proceso clínico propuesto por
en defectos con tendencia al sangrado, los beneficios clínicos en la regene- el fabricante incluye un paso previo a
que correspondían con los más seve- ración de defectos tratados con DME, la aplicación del gel de DME, que es
ros, lo que se atribuye a la importancia evitando las complicaciones subse- el acondicionamiento de las raíces a

Volumen 23, Número 1, 2013 53

 Martínez-Lage Azorín y cols. Tratamiento de defectos intraóseos causados por enfermedad periodontal agresiva…

de 1 pared o aquellos en los que, por

su morfología, sea difícil de contener
el material, podría ser más adecuado el
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uso de membranas, mediante técnicas

de regeneración tisular guiada.

Estudios comparativos
Todos los estudios que comparan la
efectividad regenerativa de las DME
con el desbridamiento de los defectos
clásico a colgajo concluyen que las
DME aumentan de forma significativa
los niveles de inserción periodontal,
reduciendo la profundidad de sonda-
je (Heijl y cols. 1997; Esposito y cols.
2004). Los resultados se han mostrado
estables a largo plazo (Rasperini y cols.
2005; Heden y cols. 2006; Bhatavade-
kar y cols. 2008; Sculean y cols. 2008).
En el estudio realizado por Scu-
lean y cols. (2008), para evaluar los
resultados a largo plazo de los defectos
tratados, se compararon cuatro téc-
nicas regenerativas diferentes: DME,
regeneración tisular guiada, una com-
binación de las dos anteriores y cirugía
Fig. 4 Ejemplo de rellenos obtenidos tras tratamiento con DME en un caso de EPA. de desbridamiento a colgajo abierto.
Todos los casos tratados con procesos
regenerativos obtuvieron mayor ga-
nancia de inserción clínica al compa-
tratar con un preparado de EDTA al liano y cols. 2011). En cuanto a los de- rarlos estadísticamente con los casos
24%. Parashis y cols. (2006), debido a fectos per sé, la profundidad de sonda- tratados solo con cirugía de desbrida-
las numerosas lagunas que existen en je, la pérdida ósea y de inserción y las miento a colgajo abierto. El uso con-
la forma de actuar de las DME, se cues- características morfológicas del defecto junto de DME y regeneración tisular
tionaron la necesidad de acondiciona- serán los factores a tener en cuenta. guiada resultó eficaz, pero sin existir
miento previo de las raíces mediante El número de paredes del defecto beneficios adicionales al uso de cada
el gel de EDTA. En 28 pacientes con no parece afectar a la regeneración técnica por separado. Todos los sitios
periodontitis crónica, compararon los cuando se trata con membranas barre- tratados mejoraron clínicamente, con
resultados de los defectos acondiciona- ra solas o en combinación con hueso reducción de la profundidad de son-
dos previamente con gel EDTA y los bovino desmineralizado y desprotei- daje y ganancia de inserción clínica,
tratados solo con DME, y obtuvieron nizado, mientras que sí influye signi- y los resultados fueron estables en un
similares resultados en cuanto a rege- ficativamente en el tratamiento de los periodo de estudio de 10 años. Con el
neración, sin diferencias significativas defectos con gel de DME. Siciliano y tiempo, se produjo una ligera pérdida
entre ambos procesos. cols. (2011) obtuvieron mejores re- de inserción clínica no significativa
sultados clínicos cuando se trataron estadísticamente y como consecuencia
Influenciadel huésped en defectos verticales no limitantes con de un ligero aumento de la profundi-
la regeneración con DME
técnicas de regeneración tisular guia- dad de sondaje. Otros estudios, como
En cuanto al paciente, los hábitos de da, respecto al uso de DME. Por tan- el de Rasperini y cols. (2005) a 7 años,
higiene, la persistencia de infecciones to, se debería de cuestionar el uso de o el de Heden y cols. (2006) a 5 años,
periodontales y el tabaco son los fac- DME atendiendo a la morfología del muestran que la regeneración obtenida
tores que más se han mostrado como defecto a tratar. Debemos establecer con DME es estable en el tiempo.
influyentes en los resultados. De este unas pautas de tratamiento, donde eli- Kalpidis y cols. (2002) realizaron un
modo, la ganancia de inserción clíni- jamos la técnica regenerativa según el metanálisis incluyendo un total de 317
ca en los defectos tratados con DME tipo de defecto que va a regenerarse. lesiones intraóseas tratadas con DME.
se ve influenciada negativamente en Los defectos de 2 o 3 paredes pueden Observaron mejoras estadísticamente
pacientes fumadores y en dientes con tratarse mediante DME en gel, por significativas en todos los parámetros
movilidad (Leknes y cols. 2009; Sici- ejemplo, mientras que para defectos analizados respecto a los valores inicia-

54 Periodoncia y Osteointegración
 Martínez-Lage Azorín y cols. Tratamiento de defectos intraóseos causados por enfermedad periodontal agresiva…

les. En el análisis vieron que los resulta- que, cuando la recesión se trata con un Descripción de la técnica
dos obtenidos eran similares cuando se injerto de tejido conectivo, los paráme- quirúrgica
comparaban técnicas de regeneración tros clínicos son estadísticamente supe-

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tisular guiada y DME. Además, existía riores, se obtienen mejores resultados ■ Para el manejo de la EPA, el pri-
una mostrada superioridad de ambas a largo plazo, mayor aumento de teji- mer paso debe de ser el control de
técnicas, en comparación con la ciru- do queratinizado y mayor ganancia de la enfermedad, para lo cual es in-
gía de desbridamiento a colgajo abierto. inserción clínica. Koop y cols. (2011), dispensable establecer un correcto
Existen numerosos estudios que com- en una revisión sistemática, encontra- diagnóstico, así como un estricto
paran los resultados de la regeneración ron buenos resultados y mejora clínica control de hábitos y una correcta
tisular guiada con el uso de DME, y las significativa al comparar la cobertura implementación de las técnicas
conclusiones muestran que los resul- radicular con DME respecto a la reali- de higiene oral. Se precisa de una
tados son muy similares (Rathe y cols. zación de un colgajo de reposición co- primera terapia inicial higiénica,
2008; Sculean y cols. 2008). Crea y ronal solo, pero sin mejorar los resulta- mediante desinfección mecánica
cols. (2008), en un estudio a tres años, dos respecto al tratamiento con injerto y control de los microrganismos
encontraron mejores resultados con de conectivo. Podríamos concluir que implicados con una terapéutica
DME, pero las diferencias no fueron el uso de DME para el tratamiento de antimicrobiana. Los estudios
significativas. No existe una mejora recesiones tendría su indicación en los muestran que la combinación de
adicional en los resultados que justifi- casos en los que, por circunstancias del amoxicilina y metronidazol es efec-
que la terapia conjunta de regeneración paciente o decisión del clínico, no se tiva, por lo que recomendamos
tisular y DME, lo que además supon- quiera realizar un segundo lecho do- amoxicilina 1000 y metronidazol
dría un mayor gasto económico para el nante quirúrgico, ya que el injerto de 250 cada 8 horas durante 10 días.
clínico y, por tanto, para el paciente, tejido conectivo produce mejores resul- En pacientes alérgicos a penici-
y un procedimiento más complicado y tados y mayor estabilidad a largo plazo linas, podemos prescribir clinda-
susceptible de fallos. (por la mayor ganancia de encía que- micina (300 mg cada 8 horas, 10
Como se ha comentado, la consis- ratinizada) y debería ser el tratamiento días), o una pauta de metronidazol
tencia en gel de las DME podría limitar de elección. y ciprofloxacino (500 mg de cada),
su uso en defectos muy profundos, por Del mismo modo, se ha estudiado dos veces al día durante 8 días.
lo que se ha planteado su combinación la efectividad de DME en tratamiento ■ Una vez controlada la EPA, se
con diversos injertos óseos. Trombelli de lesiones de furca y los resultados clí- programa una fase quirúrgica co-
y cols. (2005) compararon el uso de nicos han sido buenos (Chitsazi y cols. rrectiva regenerativa. Esta consiste
DME en combinación con sustitutos 2007), con una mayor ganancia de en una cirugía de acceso, elevando
óseos con el uso de DME solo. Los hueso horizontal del defecto furcal en un colgajo mucoperióstico para
resultados al combinar ambos mos- comparación con el uso de membranas. un correcto desbridamiento de
traron una mejora en los parámetros los defectos óseos verticales y
clínicos estudiados (profundidad de Contraindicaciones posterior relleno de los mismos
sondaje, ganancia de inserción clínica No se han descrito efectos secundarios mediante DME, en una técnica de
y relleno óseo). Por otro lado, cuando ni complicaciones de antigenicidad en regeneración tisular inducida. Para
se comparó el uso de DME junto con la aplicación de DME. Como sucede la aplicación de DME, se realiza
injertos óseos con el uso de los injer- con el uso de otras terapias de biotec- una técnica estándar especificada
tos óseos por sí solos, no se observaron nología, los científicos se plantean las por el fabricante (Straumann®
diferencias significativas en términos dudas sobre la posibilidad de, al inter- Emdogain). El proceso clínico
de potencial reconstructivo (Trombe- venir en los procesos metabólicos, in- puede verse en la tabla 2. Para
lli y cols. 2008). No existe evidencia ducir con ello procesos de carcinogé- minimizar la recesión posquirúrgi-
clínica de que la combinación de am- nesis o facilitar el desarrollo de células ca tras el acceso a los defectos de
bos suponga un beneficio real para los neoplásicas. Laaksonen y cols. (2010) la zona estética, podemos realizar
resultados clínicos. concluyeron que las DME, en estudios una técnica con un despegamiento
in vitro, parecen estimular la producción con protección de papilas y reposi-
Otros usos en periodoncia de diversas citocinas (MMP-2,-9, entre cionamiento coronal del colgajo.
El uso de DME ha sido propuesto para otras) que estimulan los factores de cre- Se recomienda realizar puntos
el tratamiento de cobertura radicular en cimiento endotelial y la angiogénesis y simples con presutura, pasando
recesiones gingivales junto a un colgajo promueven la rotura de la matriz extra- los puntos sin atar los cabos, para
de reposición coronal, y los resultados celular, contribuyendo con ello a faci- minimizar la movilización del gel
clínicos obtenidos han sido buenos litar la expansión del tumor y producir una vez colocado en los defectos.
(Mc Guire y cols. 2003; Cueva y cols. metástasis. Sin embargo, estas conclu- Usaremos sutura 4/0.
2004; Castellanos y cols. 2006; Cairo y siones no están claras, e implicarían la ■ Por último, es fundamental pro-
cols. 2008) No obstante, estudios como aplicación de DME en zonas de prolife- gramar un minucioso protocolo de
el de Abolfazli y cols. (2009) muestran ración neoplásica, cosa poco probable. cuidados postoperatorios y man-

Volumen 23, Número 1, 2013 55

 Martínez-Lage Azorín y cols. Tratamiento de defectos intraóseos causados por enfermedad periodontal agresiva…

Tabla 2. Protocolo de aplicación de DME

Anestesia local, evitando los usos de adrenalina en las zonas interdentales o en los márgenes gingivales adyacentes a los defectos a tratar
R E V I S I Ó N

Elevación de colgajo mucoperióstico (espesor total)

Desbridamiento de los defectos, eliminación del tejido de granulación y limpieza de las raíces, con curetas y ultrasonidos
Presutura previa a la aplicación de los preparados para facilitar el cierre y evitar movilizar el producto en exceso
Acondicionamiento de la superficie radicular con un gel que contiene EDTA al 24% (Straumann® PrefGel 0,6 ml) durante dos minutos
Se elimina el gel mediante irrigación con suero fisiológico y se controla el sangrado
Se aplica DME (Straumann® Emdogain en jeringas de 0,3 o 0,7 ml) sobre la superficie radicular desde la zona más apical y hasta
rellenar el defecto. El gel debe conservarse en frío (entre 2-8ºC), por lo que se recomienda sacarlo del frigorífico 30 minutos
antes de su uso, para que se adecúe a la temperatura ambiente
Sutura de la herida quirúrgica. El fabricante recomienda usar el posible sobrante de DME sobre los bordes de la herida y en la
propia sutura

Tabla 3.

Autores Muestra Tipo de Estudio Objetivos Resultados

Kalpidis y cols. 317 lesiones tra- Metanálisis Comparar RTG vs Mejora clínica en todos los
2002 tadas con DME DME vs DCA casos, similar entre DME y RTG y
significativamente superior a DCA
Tonetti y cols. 172 pacientes Estudio clínico aleatorizado Comparar cirugía Mejora clínica significativa en los
2002 con PC controlado multicéntrico (12 de preservación casos tratados con DME+CPP
centros, 7 países) de papila(CPP) vs
PPT+DME
Esposito y cols. Revisión Cochrane Metanálisis DME vs DCA DME mejora significativamente
2004 PS, IC, respecto a DCA
Heden y cols. 82 pacientes tra- Estudio prospectivo a 5 años Analizar estabilidad Resultados clínicos estables a 5
2006 tados con DME resultados años
Sculean y cols. 38 pacientes Estudio clínico comparativo DME vs RTG vs Mejora clínica en todos los
2008 (10 años) DME+RTG vs DCA defectos
Diferencia significativa DME
y RTG vs DCA
Resultados estables a largo
plazo
DME+RTG no mejoró los resul-
tados.
Rathe y cols. 20 estudios in vivo Revisión sistemática DME vs RTG vs DCA DME mejora significativa vs DCA
2008 con análisis histo- vs DME+RTG RTG y DME similares resultados
morfométrico RTG+DME no mejoró los resul-
tados
Leknes y cols. 13 pacientes PC Estudio clínico comparativo BCF vs DME BCF obtuvo dos veces más IC
2009 26 DI (12 meses) respecto a DME
La IC se ve influenciada negati-
vamente en fumadores y dientes
con movilidad
Reichert y cols. In vitro Estudio comparativo: 7 SO: Potencial de prolife- Todos los SO potenciaron la proli-
2009 Bio-Oss®, NanoBone®, Biore- ración osteogénica feración de células osteogénicas
sorb®, Cerasorb,Perioglass®, En combinación con DME, mejora
BoneCeramic®, Bonit® Ma- no significativa
trix. Solos y en combinación
con DME
Saito y cols. 16 pacientes PC Estudio clínico retrospectivo. Comprobar curación Mejoría clínica significativa en la
2010 25 DI Tratamiento DME en estadios iniciales PS (3 primeros meses) e IC (3-6
meses)
Fujinami y cols. 13 pacientes PC Estudio clínico retrospectivo. Seguimiento de re- Mejora clínica significativa PS e IC
2011 25 DI Tratamiento DME sultados a 2 años Sin cambios a partir de 6 meses
Resultados estables a 2 años

BCF: relleno cerámico bioactivo; CPP: cirugía de preservación de papila; DCA: desbridamiento a colgajo abierto; DI: defectos intraóseos; DME: proteínas
derivadas de la matriz del esmalte; IC: inserción clínica; PC: periodontitis crónica; PS: profundidad de sondaje; RTG: regulación tisular guiada; SO: susti-
tutos óseos.

56 Periodoncia y Osteointegración
 Martínez-Lage Azorín y cols. Tratamiento de defectos intraóseos causados por enfermedad periodontal agresiva…

tenimientos, para evitar posibles paciente, que debe entender la poca relevancia estadística, pero
complicaciones. Se recomienda importancia de un seguimiento de que, apoyados en las numerosas
uso de clorhexidina en gel al 0,2%, por vida. La terapia básica junto revisiones de mayor sesgo, indican

R E V I S I Ó N
en dos o tres aplicaciones diarias, con una pauta antibiótica ade- una tendencia en los resultados
durante las primeras 4-6 semanas. cuada suele ser efectiva cuando la que adquiere el valor de eviden-
Se retiran los puntos a las dos se- enfermedad se haya en estadios cia.
manas tras la cirugía. A la cuarta no muy avanzados. A menudo es ■ La versatilidad del gel comercial
semana, el paciente puede comen- necesario el tratamiento de los de DME y la escasísima descrip-
zar cuidadosamente el cepillado defectos y se debe programar una ción de complicaciones avalan
de los dientes en la zona operada etapa quirúrgica. el uso de esta técnica de regene-
(en las superficies vestibulares y ■ El potencial clínico de las ración tisular inducida en casos
linguales, evitando la zona in- amelogeninas contenidas en la determinados. Se obtiene mejoría
terproximal), idealmente con un formulación de DME sigue en clínica y regeneración del aparato
cepillo suave o posquirúrgico. La constante estudio. El mecanismo de inserción periodontal en el tra-
limpieza interproximal comenzará exacto mediante el cual favorecen tamiento de defectos intraóseos,
a partir de la sexta semana. la regeneración periodontal aún y los resultados son estables en el
■ Se deben realizar mantenimientos no se conoce con precisión. Lo tiempo. No obstante, los resulta-
periodontales y visitas de control que parece evidente es que estas dos son equiparables a los obteni-
cada 3 o 4 meses y no realizar un proteínas intervienen en diversos dos en técnicas de regeneración
primer sondaje de los defectos procesos biológicos que facilitan tisular guiada, por lo que sería
hasta pasados 6 meses. la creación de un marco ideal una opción de tratamiento en el
para la regeneración de diversos arsenal clínico, con la ventaja de
Conclusiones tejidos, por lo que su campo de presentar menores complicaciones
aplicación podría ampliarse en los que con el uso de membranas. La
■ El correcto manejo de los casos de próximos años. regeneración tisular guiada será la
EPA, pasa por un buen diagnós- ■ La literatura científica respecto a indicación ideal en los casos en
tico, el correcto control de los las indicaciones terapéuticas de los que la morfología del defecto
hábitos, la implementación de la las DME es muy amplia y en ella no limitante complique la estabi-
higiene oral y la implicación del podemos encontrar estudios con lidad del gel de DME.

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