Caso Clínico #1c

GASTROENTEROLOGÍA

Equipo 2

FICHA CLÍNICA
Nombre: ​F.P.G
Edad: ​50 años
Sexo: ​ Masculino
Escolaridad: ​Licenciatura
Ocupación: ​Abogado
Religión: ​Católico
Estado civil: ​Casado
Fecha Nacimiento: ​15-agosto-1970
Domicilio: ​Lucas, L. Balderas 2032, Residencial La Florida, 64810 Monterrey, N.L.
Teléfono: ​8161001054
Lugar de origen: ​Monterrey, Nuevo León
Nivel socioeconómico: ​Medio
Tipo de sangre: ​O+
Alergias: ​Ninguna

INTERROGATORIO
Motivo de consulta: ​Pirosis.
Padecimiento actual:
Acude a consulta por presentar pirosis desde hace 2 años que al principio sólo se
presentaba después de consumir alimentos grasos y duraba 2 horas
aproximadamente. Hace 8 meses refiere que la pirosis se prolonga hasta 4 horas y
se acentúa con comidas irritantes y grasosas. Se acompaña de regurgitaciones 1
hora después de comer desde hace 2 años y 7 meses a la fecha se producen
cuando se inclina hacia delante y en decúbito lateral derecho; algunas noches
despierta por una sensación de ahogo que le provoca tos y le deja un sabor amargo
en la boca. Además menciona tener disfagia con alimentos sólidos y muy secos
desde hace 3 meses. Comenta que hace un mes inició con odinofagia y tos que no
han cesado.
 Refiere ha ido con un doctor cuando comenzó la pirosis (hace casi 2 años), el
cual además le mandó hacer una endoscopía revelando una hernia hiatal de 3 cm
que no necesitó intervención quirúrgica, diagnosticando ERNE (enfermedad de
reflujo no erosiva) le recetó una pastilla de omeprazol de 20 mg por 30 días
presentando mejora. No volvió a consulta por falta de interés, pero el malestar volvió
3 meses después de suspender el tratamiento.
Antecedentes ginecobstetricos:
Antecedentes patológicos:
Diagnosticado con hernia hiatal por deslizamiento hace dos años.
Fumador desde los 22 años, 6 cigarrillos al día, ​con un índice tabáquico de
8.4. Toma ‘‘un caballito’’ de tequila (12 gr de alcohol) después de comer 3 veces por
semana y bebe los fines de semana de 3 a 5 cervezas (36-72 gr de alcohol por
semana).
Antecedentes no patológicos:
Dieta con alto consumo de especias y grasas, toma 2 tazas de café, una en la
mañana en ayunas y otra en la tarde durante 5 días a la semana. Consume bebidas
carbonatadas, una coca cola de 355 ml durante la comida y la cena toda la semana.
Desayuna, a las 9 de la mañana chilaquiles con café (generalmente comida
de la calle), come a las 2 de la tarde comida mexicana con abundante picante
preparada en casa y cena a las 10 de la noche normalmente tacos (comida de la
calle).

Antecedentes heredofamiliares:
Padre finado a los 73 años de edad por complicaciones de diabetes y madre finada
por infarto agudo al miocardio a los 68 años de edad.
Hermano gemelo con obesidad.

EXPLORACIÓN FÍSICA
- Signos Vitales:
TA​: 130/80 mmHg
FC​: 75 lpm
FR​: 19 rpm
Temp​: 37.2 ºC
Dextrometría: ​220​ mg/dl

- Somatometría:
Talla​: 1.70 m
Peso​: 88 kg
Índice de masa corporal​: 30.45 ​kg/m²
Perímetro de cintura​: 102 cm
A la exploración de cavidad oral se observa faringe posterior eritematosa,
dolor a la deglución, sin adenopatías. (10)
A la exploración de tórax anterior sin lesiones aparentes, se auscultan ruidos
cardiacos rítmicos y de buena intensidad, sin soplos ni ruidos agregados. En tórax
posterior, tórax normolíneo, sin lesiones aparentes, a la auscultación se percibe
murmullo vesicular disminuido, estertores crepitante inspiratorios y sibilancias
espiratorias en ambos campos pulmonares, percusión claro pulmonar generalizado,
amplexión y amplexación simétricos.(7)
A la exploración de abdomen, globoso, sin lesiones aparentes, cicatriz
umbilical invertida, a la auscultación ruidos peristálticos presentes 20 ruidos por
minuto de buena intensidad, a la percusión timpanismo en epigastrio, el resto
abdomen submate, sin dolor a la palpación superficial, a la palpación profunda
refiere dolor en epigastrio.(7)

DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS
ERGE: ​Se considera como diagnóstico principalmente ya que el antecedente de la
hernia hiatal debido esta patología modifica la presión que tiene el esfínter esofágico
inferior, provocando el retorno del ácido estomacal hacia el esofágo de forma
constante causando así la pirosis y la regurgitación que ocasiona un reflejo
vasovagal y genera como signo extraesofágico la tos; concordando con los signos y
síntomas del paciente. (3)
En condiciones fisiológicas, el alimento que ya está en el estómago no
debería de regresar hacia el esfófago debido a que el esfínter esofágico inferior
cuenta con cierta presión que en caso de que esta disminuya se puede producir el
reflujo. La enfermedad por reflujo gastroesofágico es el resultado del desequilibrio
entre factores defensivos, como la barrera antirreflujo y factores agresivos, a nivel
de la mucosa esofágica como la pepsina y los ácidos biliares. (4)
Pirosis Funcional: ​Se cree probable porque no hay alguna patología o afectación
externa que pueda estar provocando la sintomatología del paciente, además,
explica la ausencia respuesta al suspender el omeprazol.
Los síntomas de ardor y presión de la acidez estomacal y agravarse después
de comer es muy común y es referido por el paciente.
 En condiciones fisiológicas normales, los alimentos y el propio ácido del
estómago no deberían retornar al esófago, pero cuando la presión ejercida por el
esfínter esofágico inferior (EEI) es anormalmente baja puede producirse el
reflujo.(12)

Esofagitis Eosinofílica: ​Esta patología es caracterizado por infiltración densa

LABORATORIO Y GABINETE
Endoscopía (esofagogastroduodenoscopia)
Se realiza por el tiempo de evolución (2 años) y debido a que se sospecha de
esofagitis; se encuentra hernia hiatal con un tamaño de 3.5 centímetros (11) y
esofagitis por reflujo (lesiones en la mucosa por reflujo de ácido), de acuerdo a la
clasificación de Los Ángeles se encuentra en grado D (erosiones que ocupan más
del 75% de la circunferencia del esofago) (4).
Se decide realizar una biopsia la cual descarta esofagitis eosinofílica
esofágicas ya que no se aprecia inflamación del epitelio escamoso con predominio
de eosinófilos que son característicos de la esofagitis eosinofílica (1).
Al mostrar alteraciones en endoscopia se descarta la pirosis funcional, ya que
esta daría un resultado normal y sin datos patológicos presentes. (1)

(8)
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
● ERGE: Se llega a la conclusión de diagnóstico principal ERGE (Enfermedad
por reflujo gástrico esofágico) dados los datos clínicos, paraclínicos y
laboratoriales del paciente. El síntoma principal que concuerda con el
diagnóstico es ardor en el pecho, el motivo de consulta del paciente. Este ardor
se debe a una lesión recurrente en la mucosa del esófago causada por el
reflujo. En la mayoría de los casos, los paciente con ERGE refieren tener un
sabor acídico o amargo en la boca acompañado de una sensación de ardor en
la parte posterior de la garganta. El paciente refiere despertar durante la noche
posterior a sentir una sensación de ahogo que le provoca tos y le deja un sabor
amargo en la cavidad bucal. ​Las causas comunes de la ERGE son aquellas
afecciones que resultan en una exposición persistente o repetitiva a la mucosa
esofágica. Entre ellas, está el tabaquismo, hábito que el paciente confiesa ha
tenido desde los 22 años de edad ya que el tabaco disminuye la salivación y
como consecuencia induce en menor medida el peristaltismo. Esto da lugar a
un contenido reducido de bicarbonato en el bolo alimenticio, afectando
negativamente la capacidad de neutralizar ácidos. La nicotina del tabaco
induce la relajación del esfínter esofágico inferior, lo cual causa que el ácido
estomacal y los jugos gástricos puedan llegar a regresar al esófago causando
esa sensación de acidez que menciona anteriormente el paciente.
Adicionalmente, la presencia de la hernia hiatal de 3.5 centímetros de largo y
las lesiones en la mucosa encontradas en la endoscopía, nos ayuda a
confirmar el diagnóstico de ERGE ya que podemos ver que el paciente
presente una gran cantidad de lesiones, clasificando la esofagitis encontrada
en la endoscopía como grado D en la clasificación de Los Ángeles. Al tener un
largo de 3.5 cm, hernia hiatal puede llegar a deslizarse hacia la cavidad
torácica, desplazándose hacia arriba del esfínter esofágico que posteriormente
puede contribuir al desarrollo del reflujo.(4)
● Diabetes:​ Demostrado por los datos de dasometría en la exploración física.
● Obesidad: ​Demostrado por IMC en la exploración física.
● Pirosis funcional: ​Descartada por resultados de la endoscopia, ya que no se
presentan datos patológicos, los cuales sí se pueden observar en este
paciente.
● Esofagitis eosinofílica: ​Descartado por resultados de biopsia, en la cual no
se aprecia inflamación del epitelio escamoso con predominio de eosinófilos.

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO
Dx​: No requiere estudios de control ni derivarlo a otro servicio.
Rx: Nexium Mups (Esomeprazol), una dosis de 40 mg 30 minutos antes de
desayunar y 30 minutos antes de cenar, vía oral por 30 días por 6 semanas. (6)
Gaviscon forte (Alginato de sodio) en caso de presentar síntomas un
comprimido masticable vía oral.(4)
Ex: ​Se recomienda al paciente que realice ciertas modificaciones en su
alimentación, tales como la suspensión del consumo de alimentos grasos y
especiados, suspención de café en ayunas (de preferencia su consumo total) y
bebidas carbonatadas. Disminuir o si se puede evitar completamente el consumo de
tabaco y alcohol.(1)
Para el seguimiento del caso se agenda cita dentro de un mes.

REFERENCIAS
1. Kahrilas P.J., & Hirano I (2018). Enfermedades del esófago. Jameson J, &
Fauci A.S., & Kasper D.L., & Hauser S.L., & Longo D.L., & Loscalzo J(Eds.),
Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e. McGraw-Hill.
2. Villarín, A. J. L., & de Rezende, L. (2007). Esofagitis eosinofílica. Revisión de
los conceptos fisiopatológicos y clínicos actuales. ​Gastroenterología y
hepatología​, ​30​(4), 234-243.
3. Pérez Balmaceda, L. E. Guía de práctica clínica–GPC diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. ​Departamento de
Medicina Interna.​
4. Arín, A., & Iglesias, M. R. (2003, August). Enfermedad por reflujo
gastroesofágico. In ​Anales del sistema sanitario de Navarra (Vol. 26, No. 2,
pp. 251-268). Gobierno de Navarra. Departamento de Salud.
5. Aguilera-Castro, L., & Albillos-Martínez, A. (2016). Consideraciones prácticas
en el manejo de los inhibidores de la bomba de protone. ​Revista española de
enfermedades digestivas​, ​108(​ 3), 145-153.
6. Huerta-Iga, F., Bielsa-Fernández, M. V., Remes-Troche, J. M.,
Valdovinos-Díaz, M. A., & Tamayo-de la Cuesta, J. L. (2016). Diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: recomendaciones
de la Asociación Mexicana de Gastroenterología. ​Revista de
gastroenterologia de México​, ​81​(4), 208-222.
7. Dr. Javier Alcedo, Dra. Constanza Ciriza,Dr Agustín Balboa,Dr. Fermín
Estremera. (2019). Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en el adulto.
julio, de Norgine Sitio web:
https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/guia-clinica/reflujo_gastroe
sofagico_final.pdf
8. Pickhardt, P., & Arluk, G. (2010). Atlas de imágenes en gastroenterología.
Barcelona: Elsevier.
9. Kumar, V., Abbas, A., Fausto, N., Robbins, S., & Cotran, R. (2015). Patología
estructural y funcional (9th ed.). Barcelona: Elsevier.
10. Hernández, J. (1, agosto,2018). Atención de lesiones orales por reflujo
gastroesofágico con gel de quitosán. dentista y paciente, 120, pp46-52.
11. Méndez-Sánchez, N. (2018). Gastroenterología (3a. ed.). Ciudad de México:
McGraw-Hill Interamericana.
12. Garrigues, V., & Ponce, J. (2008). Aspectos menos conocidos de la
enfermedad por reflujo gastroesofágico: pirosis funcional y reflujo no ácido.
Gastroenterología y hepatología,​ ​31(​ 8), 522-529.