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[Dialectical-Behavior Therapy: A possible treatment for patients with severe

disorders]

Article  in  Vertex (Buenos Aires, Argentina) · September 2015

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3 authors, including:

German Leandro Teti Pablo Gagliesi

Hospital Braulio A. Moyano, Buenos Aires, Argentina Universidad Nacional de Luján
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 Terapia Dialéctico Conductual (DBT):
un tratamiento posible para pacientes
con trastornos severos

Germán Leandro Teti

Médico especialista en Psiquiatría

Equipo DBT, Fundación Foro, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Médico de Planta, Servicio de Guardia, Hospital “Dr. Braulio A. Moyano”
Becario de Investigación, Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Ayudante de Primera, 3a Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA
E-mail: [email protected]

Juan Pablo Boggiano

Licenciado en Psicología, Facultad de Psicología, UBA

Coordinador docente del posgrado en DBT, Fundación Foro, Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Pablo Gagliesi
Médico especialista en Psiquiatría
Fundador y Director de Fundación Foro, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Director del posgrado en DBT, Fundación Foro

Resumen
El trabajo con pacientes complejos o con múltiples problemas representa uno de los mayores desafíos para los profesionales de
la salud mental. Las terapias de tercera generación son modelos que enfatizan la función y el contexto de los eventos psicoló-
gicos más que su validez, frecuencia o forma, e incorporan procesos de aceptación y mindfulness a las terapias conductuales.
En el presente artículo se realiza una descripción de una de ellas, la Terapia Dialéctico-Conductual (DBT), comenzando por el
desarrollo del modelo por la autora, Marsha Linehan, quien en la década del 80 investigó la eficacia del mismo en mujeres con
trastorno límite de la personalidad, extendiendo luego el modelo a otros trastornos. Se desarrolla la orientación dialéctica del
tratamiento y se explica la dialéctica central entre la aceptación y el cambio; se da cuenta de la teoría biosocial sobre la etiología
y el mantenimiento de los problemas conductuales, se desarrollan los procedimientos de validación y los de cambio. Por últi-
mo, se explican las etapas en las que se jerarquizan los problemas a tratar y los modos que componen el tratamiento.
Palabras clave: Terapia dialéctico-conductual - Trastorno límite de la personalidad - Terapias de tercera generación - Conducta
suicida - Desregulación emocional.

DIALECTICAL-BEHAVIOR THERAPY: A POSSIBLE TREATMENT FOR PATIENTS WITH SEVERE DISORDERS

Abstract
Clinical work with patient suffering complex or multiple problems represents one of the biggest challenges for mental health
professionals. The third wave of cognitive behavioral therapies emphasizes the context and function of psychological events
more so than their validity, frequency, or form, while incorporating processes of acceptance and mindfulness. The current work
aims to provide a description of one type of these therapies, Dialectical Behavioral Therapy (DBT), which was developed by Dr.
Marsha M. Linehan. In the 80’s DBT’s efficacy was investigated among women diagnosed with borderline personality disorder,
while later extending the model to be used for other disorders. Specifically, the orientation of DBT, the central dialectic compo-
nent between acceptance and change, validation procedures, and changes are explained. Moreover, the biosocial theory of the
etiology and maintenance of behavioral problems are considered. Lastly, the targeted problems specific to when they occurred
and their components for treatment are explained in stages.
Key words: Dialectical behavior therapy - Borderline personality disorder - Third wave psychotherapies - Suicidal behavior.

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Desarrollo histórico del modelo Orientación dialéctica

La Terapia Dialéctica Conductual (DBT) fue creada La dialéctica se asocia comúnmente a Karl Marx o
por Marsha Linehan (1,2), quien, a fines de la década Hegel; pero ha existido de una manera o de otra por miles
del 70, trabajaba con pacientes con múltiples proble- de años en la tradición budista Zen (26). Una visión dia-
mas, específicamente mujeres suicidas o con conductas léctica de la conducta humana tiene tres principios bási-
auto-lesivas de larga data que cumplían criterios para cos: el principio de la interrelación y totalidad, asume
trastorno límite de la personalidad (TLP). Al comien- una perspectiva de la realidad como un sistema de partes
zo de la investigación implementó las herramientas de interrelacionadas que funcionan como un todo. Por lo
la terapia cognitivo conductual estándar (TCC), pero que el comportamiento de un sujeto no puede entender-
pronto observó muchos problemas con su uso (como se como algo individual, sino como parte de un amplio
también lo padecían otros modelos de psicoterapia). repertorio dentro de un ambiente complejo. Las dificul-
Los tres más importantes eran que los consultantes se tades que presenta un individuo en resolver un proble-
sentían invalidados por la marcada orientación al cam- ma no deben considerarse en forma aislada; las mismas
bio de TCC; los consultantes reforzaban sin querer las están interconectadas con dificultades en otras áreas o
conductas ineficaces del terapeuta mientras castigaban capacidades. El principio de polaridad describe cómo
las aproximaciones eficaces; y por último la gravedad y la realidad se compone de fuerzas que se oponen entre
multiplicidad de problemas impedían la implementa- sí (“tesis” y “antítesis”) y cuya integración (“síntesis”)
ción del modelo de TCC estándar. Esta situación llevó evoluciona en nuevas fuerzas opuestas. Los individuos
a que Marsha Linehan cambiase el foco de interven- con desregulación emocional tienen emociones, pensa-
ción, implementando estrategias de aceptación junto mientos y conductas extremas, y en muchas ocasiones
con las estrategias de cambio, típicas del modelo TCC. quedan atrapados en polaridades, incapaces de conseguir
La aceptación de los pacientes tal cual son, así como una síntesis. El principio del cambio continuo, dado que
la aceptación que debían tener los pacientes con ellos el proceso de “síntesis” evoluciona en el desarrollo de
mismos modificó sustancialmente los resultados del tra- nuevas fuerzas polares, el cambio es continuo. Tanto el
tamiento. La validación y la aceptación debían preceder individuo como el ambiente llevan a cabo una transición
al cambio. La práctica activa del budismo Zen por parte continua (1).
de Marsha Linehan y la incorporación de herramien- La principal dialéctica en DBT es entre la aceptación
tas de mindfulness al tratamiento resultaron claves en y el cambio, que combina estrategias de aceptación, vali-
el modelo. Por consiguiente, Marsha Linehan notó que dación y mindfulness, con estrategias de cambio conduc-
las estrategias dialécticas podrían balancear los dos pro- tuales (27).
cesos fundamentales del tratamiento, la aceptación y el La literatura ofrece diversos modelos etiológicos
cambio (1). sobre psicopatología: los más actuales están basados en
En el año 2004, Steven Hayes define a las terapias una interacción entre características del individuo y carac-
de «tercera generación» como terapias que continúan terísticas del ambiente que producen un efecto, a saber,
la tradición conductual, pero que abandonan el com- un trastorno psicológico. El modelo “estrés-diátesis” -el
promiso único con los cambios de primer orden, adop- más frecuente- sostiene que los trastornos psicológicos
tan asunciones más contextualistas, utilizan estra- son el resultado de una “diátesis” o predisposición bioló-
tegias experienciales e indirectas en vez de aquellas gica, que frente a la interacción con una cierta cantidad
más directas, y amplían considerablemente el foco del de “estrés” ambiental produce un trastorno (28). En con-
cambio (3). Sin embargo, no todos los autores de las traste, los modelos “dialécticos” o transaccionales asumen
terapias consideradas por Steven Hayes como de «ter- que el individuo y el ambiente son mutua y continua-
cera generación» comparten esta visión. Marsha Line- mente interactivos, recíprocos e interdependientes. En
han considera a su tratamiento como una forma de DBT el modelo transaccional en el que sienta sus bases es
TCC que incluye estrategias de aceptación, validación en el de la teoría biosocial (1).
y mindfulness (4).
Teoría biosocial
Evidencia empírica
Para Marsha Linehan cada uno de los criterios diag-
Desde su primer estudio en mujeres parasuicidas nósticos del DSM-IV y DSM-5 (Manual Diagnóstico y
crónicas que cumplían criterios para el TLP hasta la Estadístico de los Trastornos Mentales) (29,30) que se uti-
actualidad, se han desarrollado 20 estudios controlados lizan para diagnosticar TLP pueden explicarse a partir de
y randomizados (RCT, por su sigla en inglés) de DBT la idea de la desregulación emocional. La Teoría Biosocial
estándar o adaptada realizadas en 14 centros indepen- surge a partir de la necesidad de explicar, razonablemen-
dientes (5,24). te, la etiología de esta disfunción. Supone que la desregu-
DBT ha mostrado eficacia en el tratamiento de distin- lación es el resultado de la combinación y transacción en
tos problemas conductuales, incluyendo intentos de sui- el tiempo entre una vulnerabilidad biológica y un ambiente
cidio y conductas de auto-injuria (5,6,13-15), abuso de invalidante (1,31).
sustancias (7,11), bulimia (9,10), y depresión en ancia- La vulnerabilidad biológica hace referencia a la alta
nos (25), entre otros. sensibilidad a los estímulos emocionales, alta intensidad

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de la respuesta emocional y el lento retorno al estado tos o conductas son entendibles o tienen sentido en el
emocional basal. La alta sensibilidad se expresa con un contexto actual.
umbral bajo a los estímulos y una reacción rápida a los 6. Autenticidad radical: el terapeuta responde en for-
estímulos emocionales. La alta intensidad significa que ma genuina al paciente, cree en sus capacidades y trata al
la reacción emocional es intensa y desregula el procesa- mismo como a un compañero más que a un consultante
miento cognitivo. El retorno lento al estado emocional o un “trastorno”.
basal se manifiesta con expresiones emocionales de larga Esta herramienta terapéutica, y su modelado en tera-
duración. pia, resultó una variable trascendental. La validación
El ambiente invalidante es aquel en el cual la comu- hacía que los consultantes se sintieran comprendidos y
nicación de eventos privados (particularmente las res- aumentaba la adherencia a la terapia, pero no lograba
puestas emocionales) son tomadas por el contexto como que cambiaran los patrones conductuales que hacían
incorrectas, inapropiadas, patológicas; o simplemente que su vida fuera imposible de ser vivida. Para esto, en
no son tenidas en cuenta (26). La invalidación tiene dos DBT, se utilizan las estrategias centrales de cambio: el
características: primero le dice al individuo que su des- análisis en cadena y el análisis de solución (1).
cripción o análisis de su propia experiencia es errónea y
luego atribuye dichas características a rasgos de persona- Análisis de las conductas de los pacientes
lidad socialmente inaceptables. Como consecuencia, el
ambiente no enseña habilidades de regulación emocio- El análisis en cadena o análisis funcional (AC) es una
nal a un individuo que las necesita imperiosamente, y intervención central en la terapia conductual. El término
en cambio, produce aprendizajes disfuncionales. El indi- análisis funcional fue utilizado por Skinner para demos-
viduo, puesto en esta situación, solo puede elegir entre trar empíricamente las relaciones de causa y efecto entre
estrategias extremas de regulación: escalar la expresión el ambiente y la conducta (34). Se trata de evaluar e iden-
emocional o disociarse. tificar las variables que controlan y contribuyen para que
Desde la perspectiva de la terapia DBT los patrones ocurran las conductas que son problemas clínicos para el
de comportamiento observados en los consultantes son consultante a la luz de la teoría del aprendizaje (35). Sin
resultado de la transacción en el tiempo de ambos facto- embargo, en DBT el AC tiene ciertas particularidades, ya
res, dado que el proceso es interactivo, recíproco e inter- que presta una especial atención a las variables afectivas,
dependiente (1). y analiza las conductas que suceden tanto en la sesión
como fuera de la misma (36).
Validación
Análisis en Cadena
La validación implica la comunicación de que los
comportamientos, emociones o pensamientos del El AC es un proceso en el cual el consultante y el tera-
paciente tienen sentido y son entendibles en el contexto peuta analizan instancias específicas de las conductas
actual. Validar no implica estar de acuerdo. Por ejemplo, problemas para identificar las variables que las controlan
un paciente puede cortarse como forma de disminuir (27). Dicha herramienta cuenta con por lo menos seis
una emoción intensa y negativa; dicho comportamien- elementos: las vulnerabilidades, los antecedentes, el dis-
to tiene sentido y es entendible en el contexto actual e parador, la conducta problema, las consecuencias a cor-
histórico, donde cortarse es la única estrategia que cono- to plazo y las consecuencias a mediano plazo. Aunque
ce para lidiar con dicha emoción. El terapeuta acepta y este es el orden temporal en el que ocurren los eventos,
comunica dicha aceptación al paciente, buscando, reco- muchas veces el terapeuta comienza el análisis en cade-
nociendo y reflejando la validez inherente de la respues- na realizando una topografía de la conducta problema.
ta a determinados eventos (1).
Marsha describe seis niveles de validación (32,33): Conducta problema: topografía
1. Estar atento: implica básicamente observar y escu-
char con atención lo que el paciente piensa, siente o hace. La topografía es la secuencia o forma de ubicación de
2. Reflejar con precisión: el terapeuta refleja al pacien- los componentes de una respuesta en relación con el res-
te sus emociones, pensamientos y conductas, de una for- to del cuerpo. Queremos saber cuántos cortes se realizo
ma no juiciosa. el consultante, en qué lugar del cuerpo se los realizó, con
3. Expresar las emociones, pensamientos y conductas qué profundidad. El análisis topográfico es al análisis en
no verbalizadas: en este caso el terapeuta lee entre líneas, cadena lo que un fotograma es a una película.
esto es, expresa que comprende aspectos que no han
sido comunicados; es importante utilizar supuestos y no Vulnerabilidades: saciedad, privación y otras operaciones
manifestar una interpretación directa. de establecimiento
4. Validar en términos de la historia del paciente: el
terapeuta refleja al paciente que sus emociones, pensa- Una operación de establecimiento es un procedi-
mientos o conductas son entendibles o tienen sentido de miento que afecta el aprendizaje y el desempeño con res-
acuerdo a su historia de aprendizaje. pecto a un reforzador en particular. La saciedad y la pri-
5. Validar en términos del contexto presente: el tera- vación afectan tanto el aprendizaje como el desempeño.
peuta refleja al paciente que sus emociones, pensamien- En DBT llamamos a las operaciones de establecimiento

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vulnerabilidades. Una vulnerabilidad explica el por qué y vuelve al presente, está ahí, en sus cortes, viendo como
un estímulo puede un día generar una conducta proble- la sangre brota de sus brazo, limpiando con una toalla
ma y al siguiente no hacerlo. todo rastro del evento (refuerzo negativo); algo en esos
cuatro cortes paralelos en su brazo muestran el dolor
Antecedentes emocional que sentía, y que un segundo atrás era invisi-
ble, son autovalidantes (así de mal me siento) (refuerzo
El resultado de un buen análisis en cadena debería positivo); su pareja, finalmente, se entera de los cortes y
parecerse a un guión de teatro, un guión con tal nivel abandona la salida programada para brindarle atención
de detalle que si el terapeuta y el consultante quisieran, y cuidado (refuerzo positivo).
podrían representar la situación que llevó a la conducta
problema con precisión. Qué hizo y qué dijo el consul- Consecuencia a mediano plazo
tante. Qué dijeron y qué hicieron los demás. Pero tam-
bién los pensamientos, las emociones y las sensaciones Una conducta es una conducta problema en DBT
del consultante. cuando las consecuencias a mediano plazo interfieren
Para Marsha Linehan el realizar un AC es como dibu- con los objetivos a largo plazo del consultante. A corto
jar el mapa de una autopista que termina en la conduc- plazo la conducta puede haber servido para regular el
ta problema; cada pensamiento, cada emoción, cada intenso malestar emocional, aunque en mediano plazo
acción, son un posible camino de salida para terminar haya provocado que el paciente termine internado y por
en otro destino. consecuencia pierda el año en la facultad. Si la indepen-
Luego de realizar la topografía de la conducta pro- dencia es algo valioso para el consultante, eso hace que
blema la primera pregunta que debe hacer el terapeuta el cortarse sea una conducta problema, atenta contra sus
es: ¿cuándo empezó la situación que terminó en la conducta objetivos a largo plazo.
problema? La respuesta a esa pregunta le permite esta-
blecer un punto en la secuencia temporal desde don- Análisis de solución
de comenzar a registrar los antecedentes. Todo lo que
sucedió antes de ese punto puede ser tratado como una Una vez que el terapeuta realizó un análisis en cade-
vulnerabilidad. A partir de ese punto el terapeuta quiere na exhaustivo de la conducta problema pueden con el
registrar cada acción, cada pensamiento, cada emoción, consultante saber qué hace que la conducta suceda y por
cada sensación. Se volverá detallista. Preguntará una y qué es tan difícil de extinguir a pesar de sus desventajas,
otra vez ¿qué pasó después? es decir, conocen su función. El objetivo del análisis de
solución es localizar las dificultades o déficits que impi-
Disparador den el desarrollo de una conducta habilidosa.
Dichos déficits puede deberse a uno o más de
La siguiente pregunta es: ¿cuándo fue la primera vez los cuatro siguientes (1):
que pensaste en hacer x? Esta pregunta es importante por- 1) Falta de habilidades para:
que la teoría biosocial indica que las conductas proble- a. Regular sus emociones
mas son el resultado inmediato o un intento de regular b. Tolerar el malestar
una emoción aversiva, así que aquello que aconteció el c. Responder habilidosamente a los conflictos
instante anterior a que el consultante piense o realice interpersonales
conducta problema, es en primera instancia aquello que d. Observar, describir y participar sin juzgar con
llamamos disparador. conciencia plena y focalizándose en ser efectivo
e. Manejar su propia conducta con otras estrate
Consecuencias a corto plazo gias que no sean el autocastigo
2) Las circunstancias refuerzan la conducta disfuncio-
Un principio fundamental de la teoría del aprendizaje nal o fallan en reforzar conductas más funcionales
es la ley del efecto; la misma sostiene que los efectos de 3) Las respuestas emocionales condicionadas blo-
nuestras acciones determinan si las repetimos o no (37). quean respuestas más habilidosas
Si nuestras acciones producen reforzadores (refuer- 4) Las conductas efectivas son inhibidas por creen-
zo positivo) o reducen condiciones aversivas (refuerzo cias y supuestos distorsionados
negativo) tendemos a repetirlas. Si producen condicio- A partir de ello, una amplia gama de intervenciones
nes aversivas (castigo) o eliminan reforzadores (extin- son posibles para intentar modificar los patrones con-
ción), dejamos de repetirlas (38). A manera de ejemplo, ductuales que llevan a la conducta problema: aprendiza-
la lista de consecuencias de la conducta de auto-cortes de je de habilidades, manejo de contingencias, exposición
un consultante en particular puede ser extensa, ejempli- emocional y modificación cognitiva (27).
fiquemos: la tensión y el dolor en el pecho desaparecen
(refuerzo negativo); la vergüenza se desvanece para dejar Entrenamiento en habilidades
paso a una leve tristeza (refuerzo negativo, la tristeza
es preferible para ese consultante que la vergüenza); su El entrenamiento en habilidades en una parte esen-
cabeza deja de estar en el pasado (en todas las parejas cial del tratamiento. DBT establece que los pacientes no
que perdió) y en el futuro (todos los novios que perderá) poseen o tienen déficit en determinadas habilidades; por

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lo tanto, se enseñan habilidades de: conciencia plena sin perder refuerzo social (44). Podemos definir la habi-
(mindfulness), regulación emocional, tolerancia al males- lidad de ser asertivo, por ejemplo, como la capacidad de
tar y efectividad interpersonal (2). pedirle algo a alguien o decirle que no a el pedido de
otro sin inhibirnos ni ser agresivos. Todos podemos ser
Conciencia plena: la práctica de mindfulness, cercana puestos en un continuo en donde en un extremo está la
a la meditación, pero despojada de todo su componente inhibición y en el otro la agresión, y casi todos nosotros
religioso, es una estrategia central de DBT y de muchas nos desviamos del medio hacia alguno de los dos extre-
terapias de tercera generación. Kabat-Zinn define a mos. En el medio estaría la habilidad de ser asertivo que
mindfulness como la práctica de “prestar atención de una no es simplemente un punto de equilibrio sino que tiene
manera en particular: con intención, en el momento presente, una cantidad de características propias. Los consultantes
y de manera no juiciosa” (39). Quizás la definición más TLP necesitan imperiosamente aprender a manejar los
técnica, pero con consecuencias clínicas importantes, conflictos interpersonales de una manera efectiva.
sea la de Kohlenberg y Tsai: “definimos al Mindfulness El aprendizaje de habilidades es una de las estra-
funcionalmente como un tipo de autoconciencia que ayuda a tegias de cambio en DBT, pero no la única. En DBT el
los clientes a mantenerse en la presencia de estímulos aversi- terapeuta podrá también utilizar manejo de contingen-
vos como pensamientos negativos, emociones, y eventos, que cias, exposición emocional y modificación cognitiva.
generalmente generan repertorios evitativos” (40).
Manejo de contingencias
Regulación emocional: Sloan and Kring’s señalan que
la regulación emocional se refiere a los intentos que el El terapeuta DBT debe ser capaz de intervenir en el
individuo hace para influenciar qué emociones tiene, contexto -orientando al consultante para hacerlo- de tal
cuándo tenerlas y cómo esas emociones son experi- modo que se modifiquen los refuerzos de las conductas
mentadas y expresadas (41). Los esfuerzos por regular la problemas. También debe estar atento a cómo su propia
emoción pueden involucrar sobre o sub-regulaciones de conducta refuerza o castiga conductas disfuncionales.
varios aspectos de emociones positivas y negativas (42). El terapeuta DBT debe estar especialmente atento a
Veremos que Linehan tiene un conjunto de habilidades cómo responde a las conductas problemas del consul-
más enfocadas en tratar las tendencias de los pacientes tante para no reforzarlas. También ayudará al entorno a
a sobreregular, suprimir, o escapar de sus emociones, responder de una manera más efectiva a las conductas
como son reconocer la emoción y observar la emoción, problemáticas. Los familiares deben aprender a ofrecer
y otro conjunto de habilidades más orientadas a ayudar validación emocional, así como promover que el consul-
a los pacientes a ser más efectivos a la hora de regular sus tante realice habilidades o llame a su terapeuta durante
emociones como son tratar las vulnerabilidades y acción una crisis. Deben estar atentos a no desatender las expre-
opuesta. siones de menor intensidad de malestar, y a no aumentar
su atención y calidez luego de que el consultante realice
Tolerancia al malestar: Linehan sostiene que las tec- una conducta problema.
nologías centradas en la aceptación han sido dejadas en
manos de las diferentes religiones y han sido descono- Exposición
cidas o repudiadas por las psicoterapias occidentales. La
mayoría de las escuelas de psicoterapia han centrado sus A diferencia de los tratamientos de exposición tradi-
esfuerzos en cambiar los eventos que generan malestar y cionales (48), DBT utiliza exposición con una gran can-
han descuidado el aceptar el malestar, encontrarle signi- tidad de emociones: miedo, enojo, tristeza, vergüenza,
ficado y simplemente tolerarlo (1). Linehan también cree alegría. De hecho, se utilizan procedimientos de expo-
que pasado cierto nivel de malestar, o punto de quiebre, sición con cualquier emoción que durante el análisis en
las estrategias de cambio son adecuadas y necesarias, por cadena haya revelado tener relación causal con la con-
lo que propone un conjunto de habilidades más dirigi- ducta problema blanco.
das al cambio. El módulo de entrenamiento que realizan Linehan amplía la gama de emociones sobre la que
lo consultantes en tolerancia al malestar está separado aplica procedimientos de exposición y agrega nuevas
en dos partes: habilidades para tolerar y sobrevivir a las indicaciones a las tradicionales: además de bloquear
crisis y habilidades para aceptar la vida como es en el las tendencias de acción asociadas a la emoción pro-
momento. blemática se debe promover y reforzar conductas
adaptativas. Llama a este tipo de exposición “acción
Habilidades interpersonales: las habilidades sociales opuesta” y la convierte en una de las piezas claves del
tienen una larga tradición en la terapia conductual (43), tratamiento.
con desarrollos específicos para diversas patologías como
los pacientes esquizofrénicos (44), pacientes con ansie- Modificación cognitiva
dad social (45), con depresión (46), y en terapia de pareja
(47). DBT desarrolla un conjunto de habilidades sociales DBT difiere de la mayoría de la terapias cognitivas
específico para pacientes con TLP. Las habilidades socia- (49,50) por el lugar que ocupa la modificación cognitiva
les suponen la capacidad de expresar tanto emociones en el tratamiento de los consultantes con desregulación
positivas como negativas en un contexto interpersonal emocional.

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La primera tarea en DBT será siempre encontrar y Una hipótesis central de DBT es que los consultan-
reforzar las creencias, expectativas, reglas e interpretacio- tes no sólo tienen vulnerabilidad emocional sino que
nes válidas y adaptativas. El terapeuta cambia la forma de carecen de las habilidades necesarias para regularlas.
escuchar que caracteriza a la terapia cognitiva de segun- Linehan señala la dificultad que supone intentar ense-
da generación -más atenta a las distorsiones cognitivas, ñarle nuevas habilidades a los pacientes con TLP en
a pescar en qué lugar el consultante está pensando mal- sesión individual cuando uno se ocupa al mismo tiem-
para estar atento a qué cosas son válidas o adaptativas po de apagar el incendio de la semana. Esto la lleva a
en el pensamiento del consultante. Linehan dice: “En mi separar ambas modalidades de terapia y a exigir que los
experiencia, focalizarse principalmente en cambiar cómo el pacientes realicen un grupo de habilidades además de la
individuo piensa y utiliza la información como solución para terapia individual. Pero no se trata solamente de ense-
sus problemas es muchas veces demasiado similar al ambiente ñar habilidades sino de estar presente en el momento en
invalidante. Es fácil sacar la conclusión que si el consultante que el consultante puede necesitarlas para ayudarlas a
pensara bien todo estaría OK” (1). La modificación cogniti- implementarlas, afrontar los obstáculos y dificultades, y
va en DBT se aleja de la modificación cognitiva clásica; se reforzar los pequeños progresos. Para eso Linehan inclu-
centra más en el procesamiento de información que en ye en el tratamiento el couching telefónico: se le pide
el contenido. Está más preocupada por la flexibilidad y la a los consultantes que llamen a su terapeuta individual
eficiencia que por las distorsiones cognitivas. cuando estén en el medio de una crisis, antes de realizar
Los problemas que presentan los consultantes son múl- la conducta problema, para intentar realizar un conjun-
tiples y la gama de intervenciones en DBT es muy grande. to de conductas alternativas.
Cualquier terapeuta podría sentirse perdido. Pero a la vez Por último, la reunión de equipo garantiza la adhe-
DBT es un tratamiento altamente estructurado, le dice al rencia de los terapeutas al tratamiento: los terapeutas
terapeuta qué hacer en cada momento según el nivel de tratan a los pacientes y el equipo de supervisión trata y
desorden conductual que presenta el consultante. sostiene a los terapeutas en esta tarea.

Etapas de tratamiento Funciones del tratamiento

Tratar pacientes con múltiples problemas genera difi- En DBT, el tratamiento posee cinco funciones: 1)
cultades en conceptualizar el caso, así como problemas aumentar las habilidades, DBT supone que los consul-
en la selección de qué comportamiento se procederá a tantes con TLP carecen o deben mejorar una cantidad de
elegir como foco de tratamiento. La terapia DBT jerar- capacidades, entre ellas regular las emociones, tolerar el
quiza los problemas a abordar en sesión con etapas de malestar, manejar los conflictos interpersonales, prestar
tratamiento en el cual se abordan distintos problemas atención a la experiencia presente y regular la atención; 2)
conductuales y se alcanzan objetivos pautados con el generalizar las habilidades, tanto el couching telefónico
consultante (35). como las sesiones individuales pueden ser pensadas como
La primera etapa de tratamiento en DBT se denomina estrategias de generalización, su función es encontrar la
pre-tratamiento, a las cuales le siguen 4 etapas. En pre- forma en que consultante puede llevar a su vida diaria
tratamiento, el consultante y el terapeuta acuerdan los lo aprendido; 3) aumentar la motivación y disminuir las
objetivos y el método de tratamiento, para luego adqui- conductas disfuncionales, con el objetivo de reducir las
rir un compromiso mutuo con el mismo. conductas desadaptativas mientras se aumentan las habi-
En la etapa 1, los objetivos son en primer medida lidades para lograr tener una vida que valga la pena de ser
disminuir las conductas suicidas, el segundo objetivo es vivida; 4) aumentar y mantener las habilidades y moti-
disminuir las conductas que interfieren con la terapia, el vación del terapeuta, la reunión de equipo semanal que
tercer objetivo es disminuir las conductas que interfie- exige el modelo es el lugar que garantiza la adherencia,
ren con la calidad de vida y el cuarto objetivo es incre- enseña y modela habilidades terapéuticas, y trabaja con
mentar las habilidades conductuales (1). En la etapa 2, las dificultades que puedan surgir de tratar a consultantes
el objetivo es disminuir las conductas relacionadas con multiproblemáticos y complejos; 5) la última función es
el estrés postraumático. En esta etapa se utilizarán algu- estructurar el ambiente; los terapeutas pueden, según las
na de las estrategias basadas en la evidencia para tratar circunstancias, enseñarles a los consultantes cómo estruc-
el estrés postraumático, como la terapia de exposición turar el ambiente para que las conductas adaptativas sean
prolongada (48). En la etapa 3 se buscan incrementar el reforzadas o, si es necesario, intervenir ellos mismos en el
autorespeto y lograr objetivos personales, y en la etapa ambiente para lograr este objetivo.
4 se intenta resolver el sentimiento de incompletud y
encontrar libertad y alegría; se parecen más a las terapias Conclusiones
tradicionales de crecimiento personal (1).
Los pacientes complejos y multiproblemáticos son
Modos de tratamiento un desafío constante para nuestra práctica clínica. Pero
parte del problema radica en que también se trata de un
En DBT existen cuatro modos o componentes centra- grupo poblacional complejo para la investigación y los
les del tratamiento: terapia individual, grupo de habili- desarrollos experimentales.
dades, couching telefónico y reunión de equipo. Hasta la aparición de la DBT, no había tratamientos

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 Terapia Dialéctico Conductual (DBT): un tratamiento posible para pacientes con trastornos severos 63

disponibles eficaces para consultantes con diagnóstico la hora de intervenir y al mismo tiempo estructura su
de TLP o con múltiples problemas. Los individuos con práctica de forma tal que brinde un tratamiento eficaz y
conductas suicidas y autolesivas, asiduos usuarios de los humano a pacientes con severos problemas.
sistemas de salud, recibían tratamientos que, al fracasar, Existe una creciente necesidad de tratamientos vali-
aumentaban la desesperanza de los pacientes y sus fami- dados, especialmente para pacientes de alta severidad; y
liares. DBT es un tratamiento complejo y multimodal, que dichos tratamientos sean duplicables, estandariza-
que le brinda al clínico una abanico de posibilidades a dos, y disponibles en la comunidad ■

Referencias bibliográficas
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