SINT-03

Manejo de dolor por

procedimientos
Educación en Cuidados Paliativos y Final de la Vida en Pediatría
2010-2016
 EPEC - Pediatrics

Equipo Editor
Stefan Friedrichsdorf, MD, FAAP (1,2)
Investigador Principal
Joanne Wolfe, MD, MPH Stacy Remke, MSW, LICSW
Co-Investigadora Co-Investigadora
Joshua Hauser, MD Linda Emanuel, MD, PhD
Co-Investigador Co-Investigadora
Laurie Pane Foster, MEd
Coordinadora de Programa

(1) Children’s Hospitals and Clinics of Minnesota, Minneapolis, MN, (2) University of Minnesota Medical School.

Comité Asesor
Chris Feudtner, MD Stephen Liben, MD Barbara Sourkes, PhD
Gerri Frager, MD Larry Librach, MD Pam Hinds, PhD, MSN
Sarah Friebert, MD Stacy Orloff, MSW, MEd Christine Reilly
Brian Greffe, MD David Steinhorn, MD Lauren Spiker

Autores
Justin Baker, MD Pamela Hinds, PhD, MSN, BSN Kaci Osenga, MD (1)
Donald Brunnquell, PhD, LP Susan Huff, RN, MSN Kathy Perko, RN, MS, PNP
Brian Carter, MD ShanaJacobs, MD Adam Rapoport, MD
Jody Chrastek, RN, DNP Barbara Jones, PhD, MSW Christine Reilly
Kathleen Ennis-Durstine, MDiv Tammy Kang, MD Lauren Spiker, BS, MEd
Chris Feudtner, MD, PhD, MPH Jeffrey Klick, MD Helene Starke, PhD, MPH
Maura Fitzerald, MS, MA, CNS Stephen Liben, MD David Steinhorn, MD
Richard Goldstein, MD Larry Librach, MD, CCFP, FCFT Tamara Vesel, MD
Brian Greffe, MD Jennifer Mack, MD, MPH Lori Wiener, PhD
Julie Hauer, MD Anna (Nina) Muriel, MD, MPH
Ross Hays, MD Stacy Orloff, EdD, LCSW
 EPEC - Pediátrico Latino América

Equipo Editor
Dra. Verónica Dussel(3,4)
Coordinadora
Dra. Mercedes Bernadá Dra. Michelle Grunauer
Dra. Marisol Bustamante Lic. Celeste Jerez
Dr. Mauricio Cervantes Blanco Dra. Silvia Maria de Macedo Barbosa
Dra. Wendy Gómez García Dr. Alejandro Nespral
Lic. Educ. Adriana Sznajder
Coordinadora Pedagógica

(3) Centro de Investigación e Implementación en Cuidados Paliativos, Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Buenos
Aires, Argentina, (4) Boston Children’s Hospital, Boston, EEUU.

Comité Revisor
Dra. María Silvina Bevilacqua Dr. Juan Irola Moya Lic. Maria Laura Requena
Argentina Costa Rica Argentina

Dra. Sandra Chacón Lic. Saira Julián Dra. Silvia Rivas

Argentina Rep. Dominicana Guatemala

Dra. María Susana Ciruzzi Dra. Rut Kiman Lic. Gustavo Rodio
Argentina Argentina Argentina

Lic. M.de los Ángeles Dallo Dra. Eulalia Lascar Dra. Viviana Rodriguez
Uruguay Argentina Argentina

Lic. Silvia de Peña Evertz Lic. Teresa Mendez Dr. Isaac M. Urrutia B.
Rep. Dominicana Argentina México

Lic. M. José Errázuriz Koppmann Dra. Martha Meza Lic. Luciano Uzal
Chile Costa Rica Argentina

Dra. María Antonieta Flores Dra. Fabiana Morosini Dr. Rodolfo Verna
México Uruguay Argentina

Dr. Javier Gallo Dr. Yuriko Nakashima Dra. María Liliana Yazde Puleio
Argentina México Argentina

Dr. Germán Guaresti Dra. Regina Okhuysen-Cawley

Argentina EEUU

Lic. Daniela Morelli Dra. Natalia Perdomo

Argentina Colombia

Versión adaptada para America Latina del Education in Palliative and End of Life Care for Pediatrics
Curriculum (EPEC – Pediatrics®) originalmente desarrollado por Stefan J. Friedrichsdorf, Linda
Emanuel, Stacy Remke, Joshua Hauser, Joanne Wolfe

Financiado por The National Institute of Health / National Cancer Institute (1 R25 CA 151000-01)

La versión latinoamericana Plataforma virtual

fue posible gracias a: proporcionada por:
Friedrichsdorf SJ, Wolfe J, Remke S, Hauser J, Emanuel L (eds). The Education in Palliati-
ve and End-of-Life Care for Pediatrics Curriculum. © EPEC-Pediatrics 2010-2015.

Permitida la reproducción de los materiales EPEC-Pediátrico solo para fines educativos no

comerciales, siempre que se citen y mencionen los derechos de autor de la manera arriba
mencionada. En el caso de utilizar los materiales curriculares EPEC-Pediátrico en el marco de
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ción de productos, imágenes o logos de dicha entidad comercial.

EPEC- Pediatrics reconoce y agradece la participación de la Escuela de Medicina Feinberg de

la Universidad Northwestern en este proyecto. EPEC-Pediatrícs fue creado con el apoyo de un
subsidio de 5 años (2010-2015) del National Cancer Institute (NCI) / National Institute of Heal-
th (NIH) (1 R25 CA 151000-01).

EPEC-Pediatrico LatinoAmerica reconoce y agradece la participación del Centro De Investiga-

ción e Implementación en Cuidados Paliativos y el Departamento de Educación del Instituto
de Efectividad Clínica en el proyecto de adaptación. EPEC-Pediatrico LatinoAmerica es posi-
ble gracias al generoso apoyo del Global Health Initiative del DanaFarber-Boston Children’s
Cancer and Blood Disorders Center, Boston EEUU, y del Hospital Infantil Teletón de Oncolo-
gía, Mexico.

Acreditación
El Children’s Hospitals and Clinics of Minnesota está acreditado por el Consejo de Acredita-
ción para la Educación Medica Continua (ACCME) para proveer educación médica continua a
médicos. (Válido para profesionales con licencia en USA)

Acreditación para Latino América, en proceso

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EPEC - Pediátrico Latino EPEC-Pediatrics (EEUU) The EPEC Project

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Centro de Investigación e Clinics of Minnesota De- Suite 601 Chicago, IL 60611
Implementación en Cuidados partment of Pain Medicine, EEUU
Paliativos (CII-CP) Palliative Care & Integrative
Instituto de Efectividad Clíni- Medicine
ca y Sanitaria (IECS) 2525 Chicago Ave S. Minneapolis,
MN 55410 EEUU
Escuela de Salud Pública de
Tel: (+1) 612-813-EPEC (3732)
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Aires (UBA)
Marcelo T. de Alvear 2202 Buenos
Aires, Argentina.
Tel/Fax: (+54-11) 4966- 0082
(Interno 3)
Índice
1. Introducción............................................................................................................................ 7
2. Preparación del paciente y su familia.................................................................................. 7
2.1 Posicionamiento................................................................................................................ 8
3. Estrategias no farmacológicas para aumentar el confort durante procedimientos.... 10
3.1 Distracción....................................................................................................................... 10
3.2 Respiración diafragmática............................................................................................. 11
3.3 Imaginación guiada e hipnosis...................................................................................... 11
3.4 Aromaterapia................................................................................................................... 11
4. Estrategias farmacológicas para el dolor asociado a procedimientos.......................... 12
4.1 Anestésicos tópicos......................................................................................................... 12
4.2 Sacarosa........................................................................................................................... 12
4.3 Opioides........................................................................................................................... 12
4.4 Sedación........................................................................................................................... 13
4.4.1 Sedación mínima.........................................................................................................................14
4.4.2 Sedación moderada.....................................................................................................................14
4.4.3 Sedación profunda......................................................................................................................15
Bibliografía................................................................................................................................. 17
 • Trasmitir la importancia del manejo del
dolor asociado a procedimientos.
OBJETIVOS • Describir las consecuencias negativas
de un manejo inadecuado del dolor
asociado a procedimientos.
• Describir estrategias farmacológicas y
no farmacológicas para un adecuado
manejo del dolor asociado a
procedimientos en niños.
• Señalar particularidades del manejo
de dolor asociado a procedimientos en
neonatos y lactantes.

Los niños internados con Enfermedades

Crónicas Complejas (ECC) son sometidos
diariamente a varios procedimientos
dolorosos y tener un buen manejo del
dolor durante y después de los mismos
es muy importante para asegurar el
bienestar del paciente. En primer lugar,
se debe comenzar por explicar al padre y
al niño (en un lenguaje acorde a su edad
y capacidad cognitiva) en qué consiste el
RESÚMEN procedimiento, por qué es importante
realizarlo y qué se hará para tratar de que
sea lo menos doloroso posible. Así, resulta
fundamental para que el procedimiento
sea exitoso y no traumático que la posición
sea la adecuada para el procedimiento
que se realizará. Otras formas sencillas
de disminuir la percepción del dolor sin
utilizar medicamentos son las estrategias
distractoras, la respiración diafragmática, la
imaginación guiada o la aromaterapia. Las
estrategias farmacológicas para el manejo
de dolor asociado a procedimientos van
desde los anestésicos tópicos hasta la
utilización de opioides. Dependiendo del
procedimiento, es importante considerar
la necesidad de una sedación junto a -y no
en reemplazo de- una estrategia analgésica
determinada.
 EPEC - Peds LatinoAmérica

1. Introducción
Los niños internados con Enfermedades Crónicas Complejas (ECC) son sometidos
diariamente a varios procedimientos dolorosos.(1–3) A pesar de que se han hecho
avances para que estos sean menos invasivos y dolorosos, tener un buen manejo
del dolor por procedimientos es crucial para el bienestar del paciente. De hecho,
el sufrimiento experimentado durante este tipo de intervenciones puede tener
consecuencias negativas a corto, mediano y largo plazo. Por ejemplo, en niños pe-
queños, una analgesia inadecuada la primera vez que se realiza un procedimiento
puede disminuir el efecto analgésico en futuras realizaciones.(4) A mediano y largo
plazo, puede producir secuelas como ansiedad previa a procedimientos, hiperal-
gesia, miedo a las agujas o a la asistencia médica en general así como empeorar la
adherencia a los tratamientos médicos.(5–8)
El dolor debe ser evitado activamente en pacientes de todas las edades (9), inclu-
yendo neonatos. Los bebes prematuros son capaces de experimentar dolor (ver
módulo SINT-01.A “Analgesia de amplio espectro”) y este puede dejar secuelas gra-
ves: distintos estudios sugieren que lactantes a término y prematuros que recibie-
ron procedimientos dolorosos como punciones venosas y de talón, extracciones
de sangre o circuncisiones con analgesia inadecuada tienen más posibilidades de
desarrollar respuestas aumentadas al estímulo doloroso en etapas posteriores de
la vida.(10–13) Estas experiencias negativas no solamente afectan a los niños en su
vida adulta, sino que también pueden impactar negativamente en familiares del pa-
ciente y en el personal de salud. Por ejemplo, dos estudios advierten que los padres
se estresan cuando sus hijos son sometidos a procedimientos dolorosos.(14,15)
Por tanto, el dolor asociado a procedimientos médicos debe ser adecuadamente
controlado en pacientes de cualquier edad. A lo largo de este módulo veremos una
a una las distintas estrategias que pueden ponerse en práctica. Por supuesto, la
elección de estrategias siempre está supeditada a: el tipo de procedimiento que se
realizará (zona corporal de la intervención, duración, cantidad de dolor previsto,
etc.), las particularidades del paciente (edad, grado de desarrollo, experiencias pasa-
das con procedimientos similares, estado emocional, preferencias, etc.), las particu-
laridades de la familia (capacidad de contener emocionalmente al paciente, modo
de afrontar situaciones potencialmente dolorosas, preferencias, etc.) y los recursos
disponibles. Tal como se abordó en el módulo SINT-01“Analgesia de amplio espectro”,
se recomienda que las estrategias para abordaje del dolor, incluso cuando se tra-
ta de aquel asociado a procedimientos médicos, sean multimodales, es decir, que
combine estrategias farmacológicas y no farmacológicas.

2. Preparación del paciente y su familia

Es de vital importancia que tanto el niño como su familia tengan pleno conoci-
miento sobre lo que sucederá antes, durante y después del procedimiento. Debe
estar claro en qué consiste, por qué y para qué se realizará, y qué es lo que se hará
para tratar de que el paciente esté lo más confortable posible. Para el caso de los

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Manejo de
dolor por
procedimientos
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niños pequeños suele ser mejor si entre la explicación del procedimiento y la reali-
zación del mismo transcurre poco tiempo; los niños mayores y adolescentes suelen
necesitar más tiempo para procesar la información y estar preparados.
En todos los casos resulta óptimo generar un espacio comunicativo en el que
pacientes y familiares se sientan cómodos para realizar cualquier tipo de pregunta
o expresar incomodidades o preocupaciones. También conviene darle opciones al
niño siempre que sea posible, como, por ejemplo, dejarlo decidir en cuál de los dos
brazos será pinchado. A su vez, si los padres pueden estar presentes durante el
procedimiento, resulta deseable poder incluirlos y solicitar su ayuda (sosteniendo
al niño o implementando alguna técnica distractora). Buscar la tranquilidad y como-
didad de los padres es una manera de asegurar el confort del niño, ya que muchas
veces ellos no se asustan tanto por el procedimiento en sí mismo sino por percibir
la ansiedad de sus padres.

Procedimientos dolorosos en neonatología

Según un estudio de 1995, los recién nacidos de 33 semanas de edad gestacional en Uni-
dades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) de EEUU pueden llegar a experimentar
un promedio de 10 procedimientos dolorosos al día, la mayoría de los cuales se realizaban
sin ningún tipo de analgesia. Por lo tanto, un lactante críticamente enfermo podía llegar
a ser sometido a más de 400 procedimientos dolorosos durante su permanencia en la
UCIN.(16) Si bien no tenemos estudios similares realizados en Latinoamérica, es probable
que estos números hayan mejorado en los últimos años. Sin embargo, estos resultados
pueden hacernos tomar conciencia sobre la importancia de controlar el dolor en los pro-
cedimientos habituales que se realizan en las UCIN. Según el dolor, estos pueden ser cla-
sificados de la siguiente manera:
• No dolorosos: Ecografía transfonta- • Moderadamente dolorosos: pun-
nelar, radiografía de tórax. ción de talón, inyección intramuscular, ve-
• Molestos: Catéter nasal, examen nopunción, colocacción de acceso venoso
ocular (sin manipulación), aspiración naso/ periférico, retiro de drenaje torácico.
orofaríngea, sonda nasogástrica, extuba- • Muy dolorosos: Punción arterial, in-
ción. tubación traqueal, catéter arterial, catéter
• Dolorosos: Aspiración traqueal, ca- venoso central
teterismo umbilical, cateterismo vesical, • Extremadamente dolorosos: circun-
inyección subcutánea, retiro de catéter cisión, punción lumbar, colocación de dre-
central o arterial. naje de tórax, biopsia de médula ósea.

2.1 Posicionamiento
Colocar al paciente en una posición adecuada para la realización de un procedi-
miento es un aspecto clave para que el mismo sea exitoso y se lleve a cabo con el
mayor grado de comodidad posible. El posicionamiento influye directamente sobre
la experiencia del paciente: existe una diferencia sustancial entre el niño que se
siente contenido y apoyado y aquél que se siente inmobilizado o forzado (proba-
blemente el primero se quede quieto y tranquilo mientras que el segundo llore y
se resista).
Las guías para la vacunación en niños sugieren que para disminuir el dolor al mo-

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Manejo de
dolor por
procedimientos
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mento de la inyección no debe colocarse al niño en posición supina (acostado boca

arriba).(8) Esta misma recomendación se aplica para la mayoría de procedimientos
dolorosos del mismo tipo (extracciones sanguíneas, colocación de vía endovenosa,
punción digital y de talón).
Desde la organización Comfort kids (“Niños confortables”) del Royal Children’s Hos-
pital Melbourne, recomiendan cinco posiciones base para procedimientos simples,
las cuales pueden ser adaptadas con un poco de creatividad según lo requieran el
procedimiento o las necesidades de cada niño en particular. Estas posiciones están
pensadas a partir de cuatro principios rectores:
• El “Abrazo de contención” (Hugging Hold) (postura que busca sujetar al niño
por medio de un abrazo) es una posición segura que a la vez
brinda confort y contención al niño.
• El rol del adulto debe ser pensado como una asistencia activa
y positiva antes que como una manera de controlar o domi-
nar al niño.
• En general, las posiciones verticales favorecen la sensación de
control y de seguridad.
• La extremidad o la parte del cuerpo a intervenir debe estar
relativamente aislada y ser de fácil acceso para el profesional.
Primera posición: El adulto realiza el abrazo de contención conte-
niendo el torso y uno de los brazos. El brazo libre del adulto puede
colocarse en el hombro o el antebrazo del niño. Puede ofrecérsele
al niño la opción de mirar si así lo desea.
Segunda posición: El niño se sienta sobre la falda del adulto. El
adulto realiza el abrazo de contención con las dos manos cubrien-
do el torso y dejando uno de los brazos del niño libre. Complemen-
te con una estrategia distractora.
Tercera posición: El niño se sienta sobre la falda del adulto. Este
realiza el abrazo de contención sobre el torso, mientras se asegura
una de las piernas del niño entre las piernas del adulto. Se reco-
mienda utilizar una estrategia de distracción.
Cuarta posición: El niño se encuentra recostado en la camilla, y
el adulto se coloca por detrás de este. La utilización de un libro de
cuentos o un dispositivo electrónico funciona tanto como elemento
distractor como una manera de bloquear la visión del niño respec-
to a la realización del procedimiento (es una buena posición para
fijaciones externas, colocación de catéter, vendajes, etc.).
Quinta posición: El adulto sentado sobre una mesa o camilla, con
el niño sentado sobre el adulto y de frente a este. El abrazo de con-
tención se realiza con las dos manos llevando al niño contra el pe-
cho del adulto. El pie o el brazo del niño extendido hacia el médico
que realiza el procedimiento.(17)

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Manejo de
dolor por
procedimientos
 EPEC - Peds LatinoAmérica

3. Estrategias integrativas para aumentar el confort

durante procedimientos
Hay muchas estrategias, además de las farmacológicas, que pueden ser utiliza-
das para mejorar el confort durante los procedimientos. Estas pueden incluir estra-
tegias tan variadas que van desde la distracción (uso de libros, dibujos animados o
juegos en el teléfono celular) hasta la auto-hipnosis. Una buena manera de decidir
qué estrategias vamos a utilizar es comenzar por preguntarle al niño y a su padre
qué es lo que prefieren o cómo se sienten más cómodos. Los niños con ECC pueden
tener una vasta experiencia con ciertos procedimientos y pueden saber de antema-
no qué les ayuda a sentirse mejor. Un buen momento para hacer estas preguntas
es cuando se les explica el procedimiento al niño y su familia; esto hará que se sien-
tan escuchados y tenidos en cuenta.
En pacientes neonatos o lactantes hay medidas muy sencillas que pueden mejo-
rar sustancialmente el confort durante los procedimientos, tales como la lactancia,
acunamiento o el contacto con la piel de la madre/padre. Otra recomendación es
tratar de usar luces tenues y evitar sonidos fuertes o disruptivos. Para niños mayo-
res y adolescentes, deben considerarse estrategias más sofisticadas como cuentos
infantiles, videojuegos, técnicas de relajación o hipnosis.

Recomendaciones para procedimiento con agujas

Las guías existentes para la disminución del dolor durante la vacunación apor-
tan buenas ideas para un amplio grupo de procedimientos con agujas. Algunas
de las recomendaciones son muy simples, tales como no realizar aspiración en
las inyecciones intramusculares, dar la inyección más dolorosa al final, ama-
mantar (o biberón) durante el procedimiento, priorizar posiciones verticales o
realizar estimulación táctil en la zona del pinchazo. (8,18)

3.1 Distracción
Las estrategias distractoras, especialmente en niños, son un modo fundamental
de mejorar la experiencia del paciente durante los procedimientos. Estas disminu-
yen el miedo, la ansiedad y el dolor gracias a que desvían la atención de los estí-
mulos dolorosos y/o de la situación que podría causar daño y liberan endorfinas
cuando involucra una actividad placentera para el paciente.
Algunos niños pueden desear mirar el procedimiento o, incluso aceptando la dis-
tracción, lo mirarán ocasionalmente. De ninguna manera esto es algo que debe
evitarse, ya que las estrategias distractoras están orientadas a que el niño, si así lo
desea, pueda desviar su atención, pero de ninguna manera a prohibirle al paciente
ver lo que están haciendo con su propio cuerpo. En este contexto, muchas veces es
beneficioso que un profesional de la salud refuerce positivamente la cooperación
del niño y le proporcione cierta idea del tiempo, con frases como: “ya casi termina-
mos” o “ya solo falta la mitad”.
Para niños pequeños, un cuento conocido puede ser más que suficiente para
lograr la distracción, especialmente si se lo involucra en el relato, por ejemplo, ha-

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Manejo de
dolor por
procedimientos
 EPEC - Peds LatinoAmérica

ciéndole preguntas respecto a los personajes. Esta es una tarea ideal para ser rea-
lizada por el padre o la madre del paciente. Otras estrategias distractoras efectivas
pueden ser los usos de títeres, burbujeros, o incluso la reproducción de sus dibuji-
tos animados preferidos en algún dispositivo electrónico (tablet o teléfono celular).
En niños más grandes y adolescentes también pueden utilizarse los videojuegos,
aunque no siempre estén disponibles en los lugares en los que se realizan los pro-
cedimientos.

3.2 Respiración diafragmática

La respiración diafragmática o abdominal constituye una técnica útil y fácil de
enseñar que se utiliza con éxito en pediatría, incluso en el manejo del dolor por
punciones. La respiración diafragmática produce relajación. Cuando los niños sien-
ten estrés, ansiedad o experimentan dolor, tienden a respirar de forma acelerada
y superficial, lo cual puede amplificar la ansiedad y/o el dolor. Sugerir y ayudar al
niño a que realice respiración diafragmática puede calmarlo y disminuir la frecuen-
cia respiratoria. Además, puede operar como un factor distractor: mientras el niño
está concentrado en regularizar su respiración piensa menos en el procedimiento.
Una manera sencilla de enseñar respiración diafragmática es decirle al niño que
coloque la mano en su abdomen y pedirle que trate de subirla y bajarla con su res-
piración. Se puede sugerirle la idea de que su abdomen es como un globo que se
infla cuando inhala y se desinfla cuando exhala. De este modo, se estimula al niño a
que respire en forma confortable y suave. Puede ser difícil para un niño pequeño (o
uno muy ansioso) seguir estas instrucciones; en ese caso, quizás haya que intentar
una estrategia diferente.

3.3 Imaginación guiada e hipnosis

La imaginación guiada y la hipnosis son herramientas de gran utilidad para asistir
niños en la etapa pre-procedimiento, o durante los mismos si se encuentran cons-
cientes. La imaginación guiada es una estrategia conductual que utiliza la imagina-
ción del niño y puede utilizar todos sus sentidos –esta técnica no requiere necesa-
riamente tener los ojos cerrados–. Aquí es el niño quien está a cargo: las imágenes
se desarrollan a partir de su imaginación y preferencias. Por otro lado, la hipnosis
implica un profesional que conduzca al niño o al adolescente hacia un estado de re-
lajación profunda, haciendo sugerencias que modifiquen su experiencia subjetiva.

3.4 Aromaterapia
Una de las ventajas de la aromaterapia es que puede complementarse fácilmente
con otras técnicas de relajación (como la respiración diafragmática, la imaginación
guiada). Algunos aceites esenciales que aumentan la relajación son naranjo dul-
ce (Citrus sinensis), lavanda angustifolia (Lavandula angustifolia), bergamota (Citrus
bergamia), manzanilla (Chamaemelum nobilis) y ylang ylang (Cananga odorata). Es
importante escuchar la preferencia de los niños respecto a qué aceites usar, espe-
cialmente en aquellos que ya tienen experiencia con la aromaterapia.

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Manejo de
dolor por
procedimientos
 EPEC - Peds LatinoAmérica

4. Estrategias farmacológicas para el dolor asociado a

procedimientos
4.1 Anestésicos tópicos
Todo procedimiento doloroso con agujas (punción, inyección, etc.) debe incluir
un anestésico tópico local. Estos se consideran seguros para niños de todas las
edades(8,18) y, si bien los efectos adversos suelen ser poco frecuentes, la adminis-
tración de dosis excesivas y/o tiempos de aplicación prolongados pueden producir
arritmias, convulsiones y dificultad respiratoria.(19)
La elección del anestésico depende de la situación clínica, el tiempo de aplicación,
la disponibilidad y los costos. Algunas de las cremas más comunes son: lidocaína
(al 2.5%) + prilocaína (al 2.5%); lidocaína (al 4%); y tetracaína (al 4%) en gel. La lido-
caína y la tetracaína en gel deben ser aplicados 30 minutos antes del procidimiento
mientras que la crema lidocaína-prilocaína 1 hora antes.(20–22) La duración de la
analgesia una vez retirada la crema lidocaína-prilocaína es de 1 a 2 horas, mientras
que tanto para la lidocaína como para el gel de tetracaína es de 1 hora. Una revisión
Cochrane mostró la eficacia de estas cremas tópicas, pero la evidencia sugiere que
el efecto analgésico de la tetracaína fue levemente superior para procedimientos
con agujas.(23)
En recién nacidos, la crema lidocaína-prilocaína disminuye el dolor por venopun-
ción pero no el ocasionado por punción de talón. Las dosis únicas no han sido aso-
ciadas con metahemoglobinemia. A su vez, esta crema ha demostrado ser efectiva
para punción lumbar en recién nacidos mayores de 34 semanas de edad gestacio-
nal.(24,25) La evidencia sugiere que la crema de lidocaína al 4% es igualmente efec-
tiva que la lidocaína alcalinizada intradérmica o subcutánea para prevenir el dolor
durante una punción intravenosa en niños.(26–28)

4.2 Sacarosa
La administración de sacarosa es efectiva en el manejo del dolor leve a modera-
do relacionado a procedimientos en niños de 0 a 12 meses de edad, no solo para
neonatos. Su administración reduce el dolor y el llanto durante procedimientos do-
lorosos, como venopunción. Los opioides endógenos parecen desempeñar un rol
importante en su efecto, ya que estudios experimentales llevados a cabo en mamí-
feros sugieren que el antagonista a nivel de los receptores mu (naloxona) bloquea
su efecto analgésico.(29,30)
En cuanto a la prescripción de sacarosa para el mane- “La administración de sacarosa
jo del dolor leve a moderado, una revisión sistemática es efectiva en el manejo del dolor
publicada en 2016 no pudo dar recomendaciones debi-
leve a moderado relacionado a
do a la heterogenicidad en las concentraciones y dosis
publicadas en los estudios analizados. Sin embargo, la
procedimientos en niños de 0 a
solución al 24% fue la más utilizada y la dosis sugerida 12 meses de edad. Los opioides
en los estudios fue de 0.5 a 2 ml. (Cochrane) Esta se ad- endógenos parecen desempeñar
ministra aproximadamente 2 minutos previos al proce- un rol importante en su efecto...”

12
Manejo de
dolor por
procedimientos
 EPEC - Peds LatinoAmérica

dimiento (EV u oral). La duración de la analgesia es de aproximadamente 4 minutos.

Su administración previene el desarrollo de hiperalgesia.(31)

4.3 Opioides
Para procedimientos en los que es posible estimar que producirán dolor de mo-
derado a intenso se recomienda la administración de un opioide sistémico. La mor-
fina es uno de los opioides utilizados para el manejo de dolor asociado a proce-
dimientos. Cuando se utiliza la vía oral, el efecto analgésico máximo se produce
aproximadamente a la hora después de la administración; por lo tanto, debe trans-
currir un tiempo adecuado entre la administración y la realización del procedimien-
to estipulado para obtener analgesia adecuada. Otro de los opioides más utilizados
para los procedimientos es el fentanilo; al tener un inicio y fin de acción más veloz
que la morfina puede ser preferible para procedimientos cortos que son dolorosos
durante la realización pero no una vez finalizado el mismo.(32) Para mayores deta-
lles sobre la administración de opioides ver los módulos SINT-1“Analgesia de amplio
espectro” y SINT-5 “Selección y rotación de opioides”.

4.4 Sedación
Si considera que las estrategias anteriores no podrán garantizar un adecuado
manejo del dolor o el confort del paciente, ya sea porque se trata de un procedi-
miento complejo y doloroso o porque el paciente esté asustado y nervioso antes
del mismo, considere administrar una sedación. Esta se realiza en adición (y no
como sustitución) de la analgesia adecuada. Al momento de considerar la posibili-
dad de una sedación siempre es importante tener presente los deseos del paciente
y la familia –algunos pueden preferir no estar dormidos durante el mismo–.
Existen diferentes niveles de intensidad de una sedación. En general, lo deseable
es utilizar el nivel de sedación más leve que asegure el confort del paciente durante
el procedimiento.
• Sedación mínima: se trata de una ansiolisis. El paciente conserva respuesta nor-
mal a la estimulación verbal; si bien la coordinación y las funciones cognitivas
pueden verse alteradas, la ventilación espontánea y la función cardiovascular
no se ven afectadas.
• Sedación moderada: nos referimos a ella como sedación consciente. Se carac-
teriza porque el paciente tiene una respuesta coordinada al estímulo verbal
o táctil. No son necesarias intervenciones sobre la vía aérea, conservándose
la ventilación espontánea. La función cardiovascular está usualmente mante-
nida.
• Sedación profunda: es un estado intermedio entre la sedación moderada y
la anestesia general. El paciente tiene una respuesta adecuada al estímulo
doloroso o repetido. Pueden ser necesarias intervenciones sobre la vía aérea
y apoyo ventilatorio. La función cardiovascular está usualmente mantenida.
• Anestesia general: se caracteriza porque el paciente no responde ni siquiera al
estímulo doloroso. Son necesarias intervenciones sobre la vía aérea y la ven-

13
Manejo de
dolor por
procedimientos
 EPEC - Peds LatinoAmérica

tilación se encuentra afectada frecuentemente. La función cardiovascular se

puede ver alterada.(33)

Tabla 1. Impacto físico de los diferentes niveles de sedación

Sedación Sedación Sedación Anestesia
mínima moderada profunda general
Paciente relajado,
despierto; Paciente somnoliento,
Conciencia Dormido Inconsciente
conciencia +/- mareado
disminuída.
Se despierta ante
No responde a
estímulo verbal.
Respuesta verbal y estímulo verbal.
Respuesta Movimiento adecuado No responde
a estímulo táctil. Responde a
al estímulo.
estímulos intensos
Puede haber amnesia
Vía aérea No afectada Permeable +/- afectada Afectada
Inadecuada,
Ventilación No afectada Adecuada Afectada
suplemento de O2
Cardiovacular No afectada Estable Estable +/- afectada

4.4.1 Sedación mínima

La sedación mínima es un estado farmacológico inducido durante el cual los pa-
cientes responden normalmente a órdenes verbales. Aunque las funciones cogni-
tivas y de coordinación pueden verse afectadas, la ventilación y la función cardio-
vascular no. Los niños que reciben sedación mínima generalmente no requieren
más que observación y controles seriados de su nivel de sedación. Aun cuando se
busque llevar la sedación a un nivel mínimo, algunos niños más sensibles alcanza-
rán una sedación moderada.
Un ejemplo de un fármaco seguro para realizar una sedación mínima durante
procedimientos dolorosos es el óxido nitroso. Si bien es muy utilizado en EEUU, no
suele utilizarse como práctica habitual en la mayoría de los países latinoamerica-
nos. El modo de administración es al 50% mezclado con oxígeno sin utilizar otros
fármacos sedantes, depresores u opioides de forma previa o concomitante. Otras
intervenciones farmacológicas que son consideradas como sedación mínima son
bloqueadores de nervios periféricos, la anestesia local o tópica o la utilización de un
único sedativo en dosis apropiadas para tratar –sin supervisión de un especialista–
el insomnio, la ansiedad o el dolor.(33)

4.4.2 Sedación moderada

La sedación moderada es un estado de depresión de la conciencia inducido por
fármacos en el cual el paciente responde en forma apropiada a órdenes verbales o
estímulos táctiles leves. No son necesarias intervenciones para mantener la vía aé-
rea permeable, la ventilación espontánea es adecuada y la función cardiovascular
se mantiene estable. El paciente que recibe sedación moderada puede progresar a
un estado de sedación profunda con disminución de la percepción del dolor; por lo

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tanto, el clínico debe estar preparado para aumentar la complejidad de los cuida-
dos si resultase necesario.
4.4.2.1 Midazolam
El midazolam es una benzodiacepina de acción corta con propiedades amnésicas
y ansiolíticas, pero sin efecto analgésico. Su uso está contraindicado en casos de
insuficiencia respiratoria crónica. Se recomienda en procedimientos invasivos me-
nores, y provee buena sedación complementaria para procedimientos dolorosos.
Puede producir depresión respiratoria (especialmente si se combinan con opioides)
y excitación paradojica. Tiene un rápido inicio de acción y duración corta; frecuen-
temente se utiliza en combinación con la ketamina. Si se desarrolla sobresedación
o depresión respiratoria, se puede revertir con flumazenil.
4.4.2.2 Hidrato de cloral
El hidrato de cloral es un agente sedante/hipnótico sin propiedades analgésicas.
No se recomienda para sedación en procedimientos dolorosos debido a sus efectos
secundarios. Está contraindicado en falla renal o hepática. Se utiliza en niños me-
nores de 4 años, ya que en niños mayores su eficacia es significativamente menor.
Se indica frecuentemente en forma previa a la realización de EEG, ya que es uno de
los pocos sedantes disponibles que no suprime las descargas epileptógenas. Sus
efectos adversos incluyen: depresión respiratoria/hipoxia, ataxia, obstrucción vía
aérea, excitación paradójica, desorientación, náuseas y vómitos. Su inicio de acción
es difícil de predecir y su vida media es larga, con efectos residuales hasta 24 horas
después de su administración. El hidrato de coral no tiene antagonista.

4.4.3 Sedación profunda

La sedación profunda es un estado de depresión de conciencia inducido por fár-
macos durante el cual los pacientes no pueden ser fácilmente despertados pero
responden en forma apropiada con el estímulo verbal repetido o doloroso. El esta-
do de sedación profunda y sus riesgos son indistinguibles con respecto a la anes-
tesia general. Los pacientes pueden requerir intervenciones para mantener la vía
aérea permeable y la ventilación espontánea puede ser inadecuada. La función car-
diovascular por lo general se mantiene. La administración de un anestésico general
para un procedimiento doloroso (como propofol) no es suficiente en forma exclu-
siva, también es necesaria la administración concomitante de un analgésico, como
el fentanilo.(34)
Debe haber un profesional disponible cuya responsabilidad exclusiva sea contro-
lar los signos vitales del paciente, la permeabilidad de la vía aérea, la ventilación y
dirigir la administración de fármacos. Debe estar entrenado en reanimación pediá-
trica y manejo avanzado de vía aérea y resucitación cardiovascular.
4.4.3.1 Etomidato
El etomidato es un agente hipnótico con propiedades amnésicas, sin efecto anal-
gésico directo. Su uso está contraindicado en la enfermedad de Addison, en niños
menores de 10 años y niños en shock. Se utiliza en emergencias para intubación de

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secuencia rápida. Se recomienda en procedimientos no dolorosos, como exámenes

radiológicos, o mínimamente dolorosos. Sus efectos adversos incluyen: mioclonías,
dolor, náuseas y vómitos. Las mioclonías pueden prevenirse mediante premedica-
ción con benzodiacepinas. El inicio de acción del etomidato es rápido y su duración
es muy corta (3 a 5 minutos).
4.4.3.2 Propofol
El propofol es un sedante sin propiedades analgésicas directas. Su uso ha ido en
aumento en procedimientos diagnósticos no dolorosos y para inducir pequeños
periodos de sedación profunda en procedimientos como limpieza de quemaduras,
mielogramas y punciones lumbares. El propofol está contraindicado para casos de
hipotensión, trauma encefalocraneano, alergia a soja, huevos o glicerol. Sus efectos
adversos más frecuentes son la apnea, la hipoventilación, la depresión respiratoria,
la hipotensión y los cambios bruscos y profundos en el nivel de la anestesia.
El propofol sólo debe ser utilizado por personal entrenado en anestesia general.
Se deben monitorizar en forma continua la saturación de oxígeno, respiración, fre-
cuencia cardiaca y presión arterial. Dado que puede producir apnea, debe haber
disponibilidad de equipos de tamaño adecuado para mantener permeabilidad de
vía aérea, aporte de oxígeno, ventilación mecánica y resucitación circulatoria.
4.4.3.3 Ketamina
La ketamina es un opioide disociativo con propiedades sedantes, amnésicas y
analgésicas. Su principal ventaja respecto a otros sedantes es que no causa de-
presión respiratoria. Su uso está contraindicado en menores de 3 meses debido al
riesgo de complicaciones en vía aérea, en injuria encefálica aguda con hipertensión
endocraneana, enfermedad tiroidea y lesión o enfermedad ocular. Sus efectos ad-
versos incluyen laringoespasmo, hipersialorrea, aumento de presión intracraneana
e intraocular, hipertensión, taquicardia, náuseas y vómitos. Tiene un rápido inicio
de acción (1-2 minutos) y duración de aproximadamente 5 a 15 minutos. Puede
asociarse con anticolinérgicos para contrarrestar la hipersialorrea. Debido a que
puede provocar movimientos bruscos descoordinados, la ketamina puede no ser la

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mejor elección cuando es necesario que el niño permanezca quieto para el procedi-
miento. La ketamina puede ser administrada concomitantemente con midazolam.

Bibliografía
1. Carbajal R, Rousset A, Danan C, Coquery S, Nolent P, Ducrocq S, et al. Epidemio-
logy and treatment of painful procedures in neonates in intensive care units.
JAMA. 2008 Jul 2;300(1):60–70.
2. Stinson J, Yamada J, Dickson A, Lamba J, Stevens B. Review of systematic reviews
on acute procedural pain in children in the hospital setting. Pain Res Manag.
2008 Feb;13(1):51–7.
3. Yamada J, Stinson J, Lamba J, Dickson A, McGrath PJ, Stevens B. A review of sys-
tematic reviews on pain interventions in hospitalized infants. Pain Res Manag.
2008 Oct;13(5):413–20.
4. Weisman SJ, Bernstein B, Schechter NL. Consequences of inadequate anal-
gesia during painful procedures in children. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998
Feb;152(2):147–9.
5. Hamilton JG. Needle phobia: a neglected diagnosis. J Fam Pract. 1995
Aug;41(2):169–75.
6. Paediatrics & Child Health Division, The Royal Australasian College of Physi-
cians. Guideline statement: management of procedure-related pain in children
and adolescents. J Paediatr Child Health. 2006 Feb;42 Suppl 1:S1-29.
7. Taddio A, Chambers CT, Halperin SA, Ipp M, Lockett D, Rieder MJ, et al. Inade-
quate pain management during routine childhood immunizations: the nerve of
it. Clin Ther. 2009;31 Suppl 2:S152-167.
8. Taddio A, Appleton M, Bortolussi R, Chambers C, Dubey V, Halperin S, et al.
Reducing the pain of childhood vaccination: an evidence-based clinical practice
guideline (summary). CMAJ Can Med Assoc J J Assoc Medicale Can. 2010 Dec
14;182(18):1989–95.
9. American Academy of Pediatrics. Committee on Psychosocial Aspects of Child
and Family Health, Task Force on Pain in Infants, Children, and Adolescents. The
assessment and management of acute pain in infants, children, and adoles-
cents. Pediatrics. 2001 Sep;108(3):793–7.
10. Schmelzle-Lubiecki BM, Campbell KAA, Howard RH, Franck L, Fitzgerald M. Long-
term consequences of early infant injury and trauma upon somatosensory pro-
cessing. Eur J Pain Lond Engl. 2007 Oct;11(7):799–809.
11. Grunau RE, Holsti L, Peters JWB. Long-term consequences of pain in human
neonates. Semin Fetal Neonatal Med. 2006 Aug;11(4):268–75.
12. Hohmeister J, Kroll A, Wollgarten-Hadamek I, Zohsel K, Demirakça S, Flor H, et al.
Cerebral processing of pain in school-aged children with neonatal nociceptive
input: an exploratory fMRI study. Pain. 2010 Aug;150(2):257–67.

17
Manejo de
dolor por
procedimientos
 EPEC - Peds LatinoAmérica

13. Anand KJ, Scalzo FM. Can adverse neonatal experiences alter brain develop-
ment and subsequent behavior? Biol Neonate. 2000 Feb;77(2):69–82.
14. Tiedeman ME, Clatworthy S. Anxiety responses of 5- to 11-year-old children du-
ring and after hospitalization. J Pediatr Nurs. 1990 Oct;5(5):334–43.
15. Melnyk BM. Intervention studies involving parents of hospitalized young chil-
dren: an analysis of the past and future recommendations. J Pediatr Nurs. 2000
Feb;15(1):4–13.
16. Barker DP, Rutter N. Exposure to invasive procedures in neonatal intensive care
unit admissions. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1995 Jan;72(1):F47–8.
17. Comfort Kids : For parents [Internet]. [cited 2018 Jan 23]. Available from: https://
www.rch.org.au/comfortkids/for_parents/
18. Taddio A, McMurtry CM, Shah V, Riddell RP, Chambers CT, Noel M, et al. Redu-
cing pain during vaccine injections: clinical practice guideline. CMAJ Can Med
Assoc J J Assoc Medicale Can. 2015 Sep 22;187(13):975–82.
19. Canada H, Canada H. Advisories, Warnings and Recalls – Drugs and health pro-
ducts [Internet]. aem. 2005 [cited 2018 Jan 23]. Disponible en: https://www.
canada.ca/en/health-canada/services/drugs-health-products/advisories-war-
nings-recalls.html
20. Koh JL, Harrison D, Myers R, Dembinski R, Turner H, McGraw T. A randomi-
zed, double-blind comparison study of EMLA and ELA-Max for topical anes-
thesia in children undergoing intravenous insertion. Paediatr Anaesth. 2004
Dec;14(12):977–82.
21. Eichenfield LF, Funk A, Fallon-Friedlander S, Cunningham BB. A clinical study
to evaluate the efficacy of ELA-Max (4% liposomal lidocaine) as compared with
eutectic mixture of local anesthetics cream for pain reduction of venipuncture
in children. Pediatrics. 2002 Jun;109(6):1093–9.
22. Murat I, Gall O, Tourniaire B. Procedural pain in children: evidence-based best
practice and guidelines. Reg Anesth Pain Med. 2003 Dec;28(6):561–72.
23. Lander JA, Weltman BJ, So SS. EMLA and amethocaine for reduction of children’s
pain associated with needle insertion. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul
19;(3):CD004236.
24. Taddio A, Ohlsson A, Einarson TR, Stevens B, Koren G. A systematic review of
lidocaine-prilocaine cream (EMLA) in the treatment of acute pain in neonates.
Pediatrics. 1998 Feb;101(2):E1.
25. Kaur G, Gupta P, Kumar A. A randomized trial of eutectic mixture of local anes-
thetics during lumbar puncture in newborns. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003
Nov;157(11):1065–70.
26. Luhmann J, Hurt S, Shootman M, Kennedy R. A comparison of buffered lidocaine
versus ELA-Max before peripheral intravenous catheter insertions in children.
Pediatrics. 2004 Mar;113(3 Pt 1):e217-220.
27. Fein JA, Boardman CR, Stevenson S, Selbst SM. Saline with benzyl alcohol as in-

18
Manejo de
dolor por
procedimientos
 EPEC - Peds LatinoAmérica

tradermal anesthesia for intravenous line placement in children. Pediatr Emerg

Care. 1998 Apr;14(2):119–22.
28. Klein EJ, Shugerman RP, Leigh-Taylor K, Schneider C, Portscheller D, Koepsell T.
Buffered lidocaine: analgesia for intravenous line placement in children. Pedia-
trics. 1995 May;95(5):709–12.
29. Blass EM, Shide DJ, Zaw-Mon C, Sorrentino J. Mother as shield: differential
effects of contact and nursing on pain responsivity in infant rats--evidence for
nonopioid mediation. Behav Neurosci. 1995 Apr;109(2):342–53.
30. Blass EM, Fillion TJ, Weller A, Brunson L. Separation of opioid from nonopioid
mediation of affect in neonatal rats: nonopioid mechanisms mediate maternal
contact influences. Behav Neurosci. 1990 Aug;104(4):625–36.
31. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A, Haliburton S, Shorkey A. Sucrose for analge-
sia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Neonatal
Group, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2016 Jul
15 [cited 2018 Apr 25]; Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.
CD001069.pub5
32. Wilson-Smith EM. Procedural Pain Management in Neonates, Infants and Chil-
dren. Rev Pain. 2011 Sep;5(3):4–12.
33. American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for Sedation and
Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiol J Am Soc Anesthesiol. 2002 Apr
1;96(4):1004–17.
34. Anghelescu DL, Burgoyne LL, Faughnan LG, Hankins GM, Smeltzer MP, Pui C-H.
Prospective randomized crossover evaluation of three anesthetic regimens for
painful procedures in children with cancer. J Pediatr. 2013 Jan;162(1):137–41.

19
Manejo de
dolor por
procedimientos