MAPFRE PERU VIDA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS

PÓLIZA DE SEGUROS DE VIDA - D.L.688 Nº 6102020200410

CERTIFICADO DE SEGUROS Nº 6102020200410 - 00001

EMPRESA DE SEGUROS
MAPFRE PERU VIDA COMPANIA DE SEGUROS RUC - 20418896915

Av. 28 de Julio Nro. 873, Miraflores, Lima, Peru TELF: 2137373 FAX: 4468346

CONTRATANTE DEL SEGURO

KEMARS E.I.R.L. RUC - 20548044406
TELF:

ASEGURADO :

FREYRI DEYVIS FERNANDEZ URBINA DNI - 42566469

Profesión, Ocupación: OBRERO F. NAC: 04/08/1984
VIGENCIA Y COBERTURAS DEL SEGURO:
Vigencia : 02/03/2020 al 01/04/2020
La vigencia del presente certificado se inicia, respecto de cada Asegurado, a partir de las 12:00 hrs del día en que este hubiera
sido declarado por primera vez, como Asegurado del Contratante. La cobertura se mantendrá vigente en tanto: (I) La póliza se
mantenga vigente, (II) el asegurado siga perteneciendo a la planilla del Contratante, (III) siempre y cuando el Contratante
continúe incluyéndolo en su declaración y (IV) continúe efectuando el pago de la prima correspondiente. La falta de pago
oportuno implica el fin de vigencia del certificado, quedando LA COMPAÑÍA liberada de toda obligación de cobertura respecto
del mismo.

Cobertura
Riesgos Cubiertos Suma Asegurada
16 remuneraciones mensuales calculadas en base al promedio de lo
Muerte Natural
percibido por el Asegurado en el último trimestre previo al fallecimiento.
32 remuneraciones mensuales percibidas por el Asegurado en la fecha
Muerte Accidental
previa al fallecimiento.
32 remuneraciones mensuales percibidas por el Asegurado en la fecha
Invalidez Total y Permanente por Accidente
del Accidente.
1. Remuneración Asegurable: Tratándose de trabajadores remunerados a comisión o destajo, se considera el promedio de
las percibidas en los últimos tres (3) meses.
2. Remuneración Mensual: Es la que el trabajador percibe de manera habitual, con excepción de las gratificaciones
participaciones y otras que por su naturaleza no se abonen mensualmente, y hasta el tope de una remuneración máxima
asegurable aplicable al seguro de Invalidez, Sobrevivencia y Gastos de Sepelio del Sistema Privado de Pensiones,
establecido por la Superintendencia de Banca y Seguros y AFP.

Avenida 28 de Julio 873 Miraflores Lima Peru T + 511.213.73.73 F+ 511.243.31.31 www.mapfreperu.com

 MAPFRE PERU VIDA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS

BENEFICIARIOS:
Los que figuren en la Declaración Jurada del trabajador, entregada al empleador en observancia a lo dispuesto en los Artículos 1
y 6 del D.L. 688.
El trabajador deberá cumplir con entregar a su empleador una Declaración Jurada con firma legalizada notarialmente, sobre los
beneficiarios del Seguro de Vida. Es obligación del trabajador comunicar a su empleador las modificaciones que puedan ocurrir
en el contenido de la Declaración Jurada.
Los beneficiarios son las personas que habrán de recibir el beneficio del seguro de vida pagadero al fallecimiento del Asegurado.
En caso de fallecimiento del Asegurado, son beneficiarios de esta póliza el cónyuge o conviviente del Asegurado, a que se
refiere el Artículo N° 326 del Código Civil; y los descendientes del Asegurado. A falta de todos estos, los beneficiarios serán los
ascendientes y hermanos menores de dieciocho (18) años de edad. El empleador del Asegurado, Contratante del seguro, tendrá
derecho al beneficio si fallecido el Asegurado y transcurrido un (1) año de ocurrida dicha contingencia, ninguno de estos
beneficiarios hubiera ejercido su derecho.
En caso de Invalidez Total y Permanente por Accidente, el beneficiario será el propio Asegurado. En caso de impedimento de
éste, el beneficio será solicitado y abonado a su curador.

Riesgos excluídos:
Los montos de los beneficios de esta Póliza no se conceden si la Muerte o Invalidez Total y Permanente de EL ASEGURADO se
deben directa o indirectamente, total o parcialmente a la siguiente causa o circunstancia: Suicidio o Intento de Suicidio.
Resolución de Contrato:
Cualquiera de las partes podrá solicitar la Resolución, previa notificación a la otra parte dentro de los 30 días calendarios.
Procedimiento para la Atención de un Siniestro:
Ocurrido el siniestro, los Beneficiarios - directamente o a través del Contratante - deberán presentar, a la brevedad
posible, en las Oficinas de la Compañía, los documentos indicados a continuación:

En caso de Fallecimiento:

§ Copia legalizada del Certificado Médico de Defunción, llenado en su totalidad.

§ Original o copia legalizada del Acta de Defunción.
§ Original con firma legalizada de la Declaración Jurada de Beneficiarios o el testamento, hecha por el Asegurado. A falta de
estos documentos, presentar la Sucesión Intestada, debidamente inscrita en los Registros Públicos (presentar copia reciente de
la inscripción) y presentar una carta emitida por la empresa y dirigida a MAPFRE PERÚ VIDA CIA DE SEG. Y REASEG, en la
cual, indiquen que no tienen en su poder la Declaración Jurada de Beneficiarios del asegurado.
§ Tratándose de las uniones de hecho, la Compañía de Seguros consignara ante el Juzgado de Paz Letrado el importe del
capital asegurado que pueda corresponder al conviviente que figure en la Declaración Jurada o Testamento por escritura
pública. El Juzgado de Paz Letrado será quien resuelva la procedencia de su pago, notificando al consignatario para que dentro
del tercer día manifieste lo conveniente. Con la contestación expresa o ficta y previa publicación en el Diario Oficial “El Peruano”
de una síntesis del pedido de entrega del monto consignado.
§ Copia legalizada del DNI de los beneficiarios. En caso los beneficiarios fuesen menores de edad, presentar copia
legalizada del DNI de cada uno. Copia del DNI del Asegurado fallecido.
§ Copia legalizada de las Boletas de Pago del trabajador de los últimos tres meses previos a la fecha de su fallecimiento.
En caso de muerte por enfermedad (Muerte Natural), presentar adicionalmente la Declaración Médica suscrita por el médico
tratante del asegurado, según formato de LA COMPAÑIA.
En caso de Muerte por Accidente, presentar adicionalmente, copia del Atestado Policial, Copia del Certificado de Necropsia y del
Dosaje Etílico o Examen Toxicológico.

En caso de Invalidez Total y Permanente por Accidente:

§ Carta de la empresa asegurada declarando la ocurrencia del accidente.

§ Informe del médico que prestó los primeros auxilios.
§ Dictamen Médico de Invalidez. Copia de la Historia Clínica. Copia del DNI del Asegurado.
§ Denuncia / Atestado Policial indicando la ocurrencia del Accidente.
§ Copia legalizada de las boletas de pago del trabajador de los últimos tres meses previos a la fecha del accidente.

Avenida 28 de Julio 873 Miraflores Lima Peru T + 511.213.73.73 F+ 511.243.31.31 www.mapfreperu.com

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Continuidad del Seguro:

En caso de cese del trabajador Asegurado, éste puede optar por mantener su Seguro de Vida; para lo cual, dentro de los treinta
(30) días calendario siguientes al término de la relación laboral, debe solicitarlo por escrito a LA COMPAÑÍA y efectuar el pago
de la prima que acuerden las partes contratantes, calculada sobre el monto de la última remuneración percibida, hasta el tope de
la Remuneración Máxima Asegurable al que hace referencia el D.L. 29549 Artículo 9. Esta póliza se mantendrá vigente en tanto
el Asegurado no haya adquirido otra póliza del Seguro de Vida Ley al ser contratado por un nuevo empleador.

Mecanismo de Solución de Controversias:

Todo litigio, controversia, desavenencia o reclamación resultante, relacionada o derivada de este acto jurídico o que guarde
relación con el, incluídas las relativas a su validez, eficacia o terminación incluso las del convenio arbitral, serán resueltas
mediante arbitraje de derecho. El tribunal arbitral estará conformado por tres árbitros los cuales deberán ser abogados con no
menos de cinco años de reconocida experiencia en materia de seguros. El laudo será definitivo e inapelable, de conformidad con
los reglamentos y el Estatuto de centro de Conciliación y Arbitraje Nacional e Internacional de la Cámara de Comercio de Lima a
cuyas normas, administración y decisión someten las partes, en forma incondicional, declarando conocerlas y aceptarlas en su
integridad. Cada parte pagar á los honorarios profesionales del árbitro que designe y ambas partes a prorrata cubrirán los
honorarios del Presidente del tribunal y los auxiliares de justicia que intervengan. Los costos y los gastos de arbitraje, serán a
cargo de la parte vencida. En caso el monto reclamado por EL ASEGURADO no excediera las tres (3) UIT, éste podrá acudir a la
vía judicial, para cuyo efecto las partes se someten a la competencia. El laudo arbitral podrá ser revisado por el Poder Judicial,
con arreglo a lo dispuesto en la Ley de Arbitraje (Artículos 62 y 63 del D. Leg. N 1071).

Importante: La información aquí proporcionada se encuentra a titulo parcial e informativo; prevalecen las condiciones de la
póliza indicada en la introducción del presente certificado. El asegurado podrá solicitar copia de ésta al Contratante o a la
Compañía, la cual será entregada en un plazo máximo de 15 días calendarios.

FECHA DE EMISIÓN: 27/03/2020 AARON FOINQUINOS MERA

DIRECTOR UNIDAD RIESGOS DEL TRABAJO

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PÓLIZA DE SEGUROS DE VIDA - D.L.688 Nº 6102020200410

CERTIFICADO DE SEGUROS Nº 6102020200410 - 00002

EMPRESA DE SEGUROS
MAPFRE PERU VIDA COMPANIA DE SEGUROS RUC - 20418896915

Av. 28 de Julio Nro. 873, Miraflores, Lima, Peru TELF: 2137373 FAX: 4468346

CONTRATANTE DEL SEGURO

KEMARS E.I.R.L. RUC - 20548044406
TELF:

ASEGURADO :

GORDILLO AZAÑERO RENATO ARTURO DNI - 70749896

Profesión, Ocupación: OBRERO F. NAC: 04/05/1998
VIGENCIA Y COBERTURAS DEL SEGURO:
Vigencia : 02/03/2020 al 01/04/2020
La vigencia del presente certificado se inicia, respecto de cada Asegurado, a partir de las 12:00 hrs del día en que este hubiera
sido declarado por primera vez, como Asegurado del Contratante. La cobertura se mantendrá vigente en tanto: (I) La póliza se
mantenga vigente, (II) el asegurado siga perteneciendo a la planilla del Contratante, (III) siempre y cuando el Contratante
continúe incluyéndolo en su declaración y (IV) continúe efectuando el pago de la prima correspondiente. La falta de pago
oportuno implica el fin de vigencia del certificado, quedando LA COMPAÑÍA liberada de toda obligación de cobertura respecto
del mismo.

Cobertura
Riesgos Cubiertos Suma Asegurada
16 remuneraciones mensuales calculadas en base al promedio de lo
Muerte Natural
percibido por el Asegurado en el último trimestre previo al fallecimiento.
32 remuneraciones mensuales percibidas por el Asegurado en la fecha
Muerte Accidental
previa al fallecimiento.
32 remuneraciones mensuales percibidas por el Asegurado en la fecha
Invalidez Total y Permanente por Accidente
del Accidente.
1. Remuneración Asegurable: Tratándose de trabajadores remunerados a comisión o destajo, se considera el promedio de
las percibidas en los últimos tres (3) meses.
2. Remuneración Mensual: Es la que el trabajador percibe de manera habitual, con excepción de las gratificaciones
participaciones y otras que por su naturaleza no se abonen mensualmente, y hasta el tope de una remuneración máxima
asegurable aplicable al seguro de Invalidez, Sobrevivencia y Gastos de Sepelio del Sistema Privado de Pensiones,
establecido por la Superintendencia de Banca y Seguros y AFP.

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BENEFICIARIOS:
Los que figuren en la Declaración Jurada del trabajador, entregada al empleador en observancia a lo dispuesto en los Artículos 1
y 6 del D.L. 688.
El trabajador deberá cumplir con entregar a su empleador una Declaración Jurada con firma legalizada notarialmente, sobre los
beneficiarios del Seguro de Vida. Es obligación del trabajador comunicar a su empleador las modificaciones que puedan ocurrir
en el contenido de la Declaración Jurada.
Los beneficiarios son las personas que habrán de recibir el beneficio del seguro de vida pagadero al fallecimiento del Asegurado.
En caso de fallecimiento del Asegurado, son beneficiarios de esta póliza el cónyuge o conviviente del Asegurado, a que se
refiere el Artículo N° 326 del Código Civil; y los descendientes del Asegurado. A falta de todos estos, los beneficiarios serán los
ascendientes y hermanos menores de dieciocho (18) años de edad. El empleador del Asegurado, Contratante del seguro, tendrá
derecho al beneficio si fallecido el Asegurado y transcurrido un (1) año de ocurrida dicha contingencia, ninguno de estos
beneficiarios hubiera ejercido su derecho.
En caso de Invalidez Total y Permanente por Accidente, el beneficiario será el propio Asegurado. En caso de impedimento de
éste, el beneficio será solicitado y abonado a su curador.

Riesgos excluídos:
Los montos de los beneficios de esta Póliza no se conceden si la Muerte o Invalidez Total y Permanente de EL ASEGURADO se
deben directa o indirectamente, total o parcialmente a la siguiente causa o circunstancia: Suicidio o Intento de Suicidio.
Resolución de Contrato:
Cualquiera de las partes podrá solicitar la Resolución, previa notificación a la otra parte dentro de los 30 días calendarios.
Procedimiento para la Atención de un Siniestro:
Ocurrido el siniestro, los Beneficiarios - directamente o a través del Contratante - deberán presentar, a la brevedad
posible, en las Oficinas de la Compañía, los documentos indicados a continuación:

En caso de Fallecimiento:

§ Copia legalizada del Certificado Médico de Defunción, llenado en su totalidad.

§ Original o copia legalizada del Acta de Defunción.
§ Original con firma legalizada de la Declaración Jurada de Beneficiarios o el testamento, hecha por el Asegurado. A falta de
estos documentos, presentar la Sucesión Intestada, debidamente inscrita en los Registros Públicos (presentar copia reciente de
la inscripción) y presentar una carta emitida por la empresa y dirigida a MAPFRE PERÚ VIDA CIA DE SEG. Y REASEG, en la
cual, indiquen que no tienen en su poder la Declaración Jurada de Beneficiarios del asegurado.
§ Tratándose de las uniones de hecho, la Compañía de Seguros consignara ante el Juzgado de Paz Letrado el importe del
capital asegurado que pueda corresponder al conviviente que figure en la Declaración Jurada o Testamento por escritura
pública. El Juzgado de Paz Letrado será quien resuelva la procedencia de su pago, notificando al consignatario para que dentro
del tercer día manifieste lo conveniente. Con la contestación expresa o ficta y previa publicación en el Diario Oficial “El Peruano”
de una síntesis del pedido de entrega del monto consignado.
§ Copia legalizada del DNI de los beneficiarios. En caso los beneficiarios fuesen menores de edad, presentar copia
legalizada del DNI de cada uno. Copia del DNI del Asegurado fallecido.
§ Copia legalizada de las Boletas de Pago del trabajador de los últimos tres meses previos a la fecha de su fallecimiento.
En caso de muerte por enfermedad (Muerte Natural), presentar adicionalmente la Declaración Médica suscrita por el médico
tratante del asegurado, según formato de LA COMPAÑIA.
En caso de Muerte por Accidente, presentar adicionalmente, copia del Atestado Policial, Copia del Certificado de Necropsia y del
Dosaje Etílico o Examen Toxicológico.

En caso de Invalidez Total y Permanente por Accidente:

§ Carta de la empresa asegurada declarando la ocurrencia del accidente.

§ Informe del médico que prestó los primeros auxilios.
§ Dictamen Médico de Invalidez. Copia de la Historia Clínica. Copia del DNI del Asegurado.
§ Denuncia / Atestado Policial indicando la ocurrencia del Accidente.
§ Copia legalizada de las boletas de pago del trabajador de los últimos tres meses previos a la fecha del accidente.

Avenida 28 de Julio 873 Miraflores Lima Peru T + 511.213.73.73 F+ 511.243.31.31 www.mapfreperu.com

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Continuidad del Seguro:

En caso de cese del trabajador Asegurado, éste puede optar por mantener su Seguro de Vida; para lo cual, dentro de los treinta
(30) días calendario siguientes al término de la relación laboral, debe solicitarlo por escrito a LA COMPAÑÍA y efectuar el pago
de la prima que acuerden las partes contratantes, calculada sobre el monto de la última remuneración percibida, hasta el tope de
la Remuneración Máxima Asegurable al que hace referencia el D.L. 29549 Artículo 9. Esta póliza se mantendrá vigente en tanto
el Asegurado no haya adquirido otra póliza del Seguro de Vida Ley al ser contratado por un nuevo empleador.

Mecanismo de Solución de Controversias:

Todo litigio, controversia, desavenencia o reclamación resultante, relacionada o derivada de este acto jurídico o que guarde
relación con el, incluídas las relativas a su validez, eficacia o terminación incluso las del convenio arbitral, serán resueltas
mediante arbitraje de derecho. El tribunal arbitral estará conformado por tres árbitros los cuales deberán ser abogados con no
menos de cinco años de reconocida experiencia en materia de seguros. El laudo será definitivo e inapelable, de conformidad con
los reglamentos y el Estatuto de centro de Conciliación y Arbitraje Nacional e Internacional de la Cámara de Comercio de Lima a
cuyas normas, administración y decisión someten las partes, en forma incondicional, declarando conocerlas y aceptarlas en su
integridad. Cada parte pagar á los honorarios profesionales del árbitro que designe y ambas partes a prorrata cubrirán los
honorarios del Presidente del tribunal y los auxiliares de justicia que intervengan. Los costos y los gastos de arbitraje, serán a
cargo de la parte vencida. En caso el monto reclamado por EL ASEGURADO no excediera las tres (3) UIT, éste podrá acudir a la
vía judicial, para cuyo efecto las partes se someten a la competencia. El laudo arbitral podrá ser revisado por el Poder Judicial,
con arreglo a lo dispuesto en la Ley de Arbitraje (Artículos 62 y 63 del D. Leg. N 1071).

Importante: La información aquí proporcionada se encuentra a titulo parcial e informativo; prevalecen las condiciones de la
póliza indicada en la introducción del presente certificado. El asegurado podrá solicitar copia de ésta al Contratante o a la
Compañía, la cual será entregada en un plazo máximo de 15 días calendarios.

FECHA DE EMISIÓN: 27/03/2020 AARON FOINQUINOS MERA

DIRECTOR UNIDAD RIESGOS DEL TRABAJO

Avenida 28 de Julio 873 Miraflores Lima Peru T + 511.213.73.73 F+ 511.243.31.31 www.mapfreperu.com