List - A03 Pemex Format

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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD NO. A3 PERMISO No:

Título: Trabajo Eléctrico que requiere un sistema de seguridad
Apiícabilidad: Referencia del Documento:
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EVALUACION DE RIESGO por Solicitante del Permiso
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1. RIESGOS IDENTIFICADOS: Los siguientes riesgos han sido identificados de los registros y controles de las actividades con riesgo especificados en la
lista de verificación. Agregue unos adicionales donde se requiera. Si cualquier riesgo no es aplicable, anule los de abajo y tambien cualquier control con el numero de
referencia correspondiente el las secciones 2,3 y 11.
13 Superficie caliente (sobre 65 grado Celcius
21 Conductores eléctricos cargados (fijos)
23 Carga eléctrica almacenada
45 Riesgos generales
74 Fallo del cable eléctrico
16 Chispa eléctrica
22 Conductores eléctricos cargados (portátiles)
24 Interrupción del suministro eléctrico
46 Riesgos ligeros
76 Maquinaria giratoria o herramientas
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2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes están especificados en el Permiso (cuadros 3, 4 y 5): (Anula esos no aplicables)
21 23 El equipo estará aislado y a tierra de acuerdo con las reglas de seguridad eléctrica.
13 16 Extinguidor portátil para fuego tipo "BC".
13 Tener a la mano una manguera de C.I. presionada para este trabajo exclusivamente.
13 16 Pruebas para gas de hidrocarburos deben ser llevados a cabo en áreas peligrosas.
13 Detectores de humo y fuego inhabilitados en un sitio de trabajo dado.
13 21 Deben de colocarse barreras y señalamientos.
13 16 Debe llevarse a cabo un monitoreo continuo para el gas de hidrocarburo.
13 Se debe designar un ayte. de contraicendio.
13 Se debe proveer una lona humeda(colcha de contraincendio).
21 23 Limitación de Acceso (LOA), Permiso para trabajos eléctricos (EPTW) y Sanción para Prueba (SFT)
requerida (anular documentos inaplicables).
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3. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL:
Los artículos siguientes adicionales de equipo de protección se especifican en el Permiso: (Anula esos no aplicable)
13 Se usarán guantes de soldador, lentes, caretas y ropa a prueba de salpicadura (donde se requiera)
21 Guantes de caucho adecuados al voltaje eléctrico disponibles para usarse en el sitio de trabajo
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SI NO
4. ¿EXISTEN RIESGOS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO?
En altura o volado. Use también lista B25 o B30
Área de riesgo especial en caso de la seguridad.
Establezca controles en el permiso
En espacios confinados usar lista de verificación A4
Otros riesgos debido a localización. Establezca arriba de 1 y especifique controles en el permiso
SI NORIESGOS
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5.¿EXISTEN
ADICIONALES DEBIDO A SUBSTANCIAS USADAS?
Fuentes radiactivas, Escala LSA (Act. Baja Específica), Nitrógeno, Asbesto, Fibra Minera], usa lista de verificación A5
Otro substancias riesgosas. Establezca arriba de 1 y examine hojas de datos de la Substancia Riesgosa y especifica controles en el Permiso
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SI NO
6. ¿EXISTEN RIESGOS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO DEL MANUAL DE
OPERACIONES?
¿Por ejemplo existe cualquier objetos pesados o largo, para ser manejado? Establezca arriba de 1 y especifica Controles en el Permiso.
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SI NO
7. ¿EXISTEN CUALQUIER OTRO RIESGOS NO LISTADO ARRIBA?
Examine el paquete de Trabajo riesgos evaluados y cualquier otra información relevante, Establezca Riesgos adicionales arriba de 1 y
especifique Controles en el Permiso.
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SI NO
8. ¿SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?
Generalmente Instrucciones en el Sitio de Trabajo se requieren. Si no se requiere, la razón es declarada.
Razón por la que no se requieren:...........................................................................................................................................
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9. AVALÚO COMPLETO DE RIESGOS DEL SOLICITANTE
NombreMIGUEL A. MENDEZ NAVARRO Firma:............................................................
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10.RIESGOS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO
Cualquier riesgo adicional identificado en la Inspección del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser
anotados abajo y Controles específicos en el Permiso. El Solicitante colocara sus iniciales junto a cada Riesgo adicional.
.............................................................................. ..............................................................................
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------LISTA
DE VERIFICACION DE SEGURIDAD NO. A3
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VERIFICAR EL SITIO DE TRABAJO por Supervisor del Trabajo
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11. MANDOS
Confirme el equipo para indicar en los cuadros. (Solicitante anular cualquieres artículos no caja aplicable e inicial)
76 La maquina deberá ser revisada cuando empiece a trabajar.
22 74 Todo el equipo eléctrico no certificado, herramientas y equipo de prueba estará verificado y
etiquetado por el Responsable Eléctrico.
16 22 El equipo estará verificado, en donde esto se aplica, la calibración estará dentro de la fecha de validez
76 Las flechas rotativas y discos giratorios deben de tener guardas de protección.
21 23 Etiqueta de aislamiento disponible en el lugar de trabajo.
13 El sistema de diluvio debe estar en funcionamiento y la forma de operarlos deben ser conocida y
entendida por todo el equipo de trabajo.
45 Los accesos y rutas de escape deben estar libres todo el tiempo o las rutas alternativas deben ser
marcadas y tener informada a la tripulación.
22 74 Los dispositivos de corriente a tierra deben estar en su lugar.
13 Material flamable y combustible y recubrimiento de protección de fuego pasiva debe ser removido de
la superficie de trabajo y área cercana.
13 Los colectores de drenajes en el área inmediata de trabajo deben ser checadas y limpias de todo el
material combustible y protegidos con lonas (mojadas si es necesario).
13 El supervisor debe checar el otro lado de la pared/área de trabajo ante de empezar el trabajo, y
durante la ejecución del trabajo.
45 Todas las áreas arriba y abajo del lugar de trabajo deben ser inspeccionadas para minimizar la
probabilidad de la caída de objetos hacia o del sitio de trabajo.
16 22 El equipo portátil debe alimentarse de suministros conectados dentro de un sistema de protección.
21 Tapetes aislantes deben ser usadas por personas que estén trabajando en terminales eléctricas.
24 Suministros de potencia alterna deben ser provistos cuando sea necesario.
46 74 Los cables y mangueras deben ser de un largo mínimo, y que estén a través de perforaciones en la
parte superior, aseguradas a intervalos regulares y mantenidos lejos de escaleras, áreas humedas y
pasillos. Donde no es posible cubrirlos y protegerlos deber.
21 Las cubiertas o tapas deben ser colocadas en el lugar de trabajo si se va a dejar este, aún en
ausencias cortas.
74 Los cables eléctricos deberán usarse extendidos para evitar sobrecalentamiento.
23 El equipo debe ser probado y conectado a tierra antes de proceder a cualquier trabajo
76 Las herramientas deben ser desenergizadas y depresionadas cuando no estén en uso y antes de
llevar a cabo cualquier mantenimiento.
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12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO
Las Instrucciones en el Sitio de Trabajo destaca las precauciones en el Permiso, los Riesgos y Controles sobre y cualquiera otros artículos requeridos
TIENE/NO TIENE y dado cualquier riesgo adicional identificado arriba de 10.
instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:
Nombre:................................................................ Firma:............................................................
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13. CONTROLES EN EL LUGAR
Todos los controles requeridos han sido checados y están en el lugar y anotados los Riesgos adicionales arriba de 10.
Nombre de Primero
Supervisor del trabajo:................................................................ Firma:................................................
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Personal Involucrado en esta Tarea………………………………………….
Ficha Nombre Firma

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