Nota de Evolucion Mendez Montejo

DATOS GENERALES DEL USUARIO
NOMBRE DEL PACIENTE: RN PEREZ ARCOS EDAD: 15 MINUTOS SEXO: FEMENINO

FECHA DE NACIMIENTO: 05/01/20 FECHA DE INGRESO: 05/01/20 No. CAMA: CUNA 1
URGC
DIAGNOSTICO: RN AFECTADO POR RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS/CORIOAMNIONITIS No. EXP:
MATERNA
5.11 Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
FECHA, HORA NOTA DE INGRESO PEDIATRIA (URGENCIAS)

NOTA DE INGRESO PEDIATRIA (URGENCIAS)
S:SE TRATA DE RN FEMENINO EN SUS PRIMEROS MINUTOS DE VIDA,INGRESANDO CON LOS SIGUIENTES DIAGBNBOSTICOS:
RN DE 40 SEMS EG, AFECTADO POR RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DE HRAS NO DETERMINADAS
05/01/2020 CORIOAMNIONITIS MATERNA
12:00 HR RIESGO DE SEPSIS
PARTO SEPTIC O (EN TRANSPORTE PUBLICO)
FC 140 X MIN HIJO DE MADRE DE 21 AÑOAS DE EDAD, PRODUCTO DE LA GESTA 1,EMBARAZO CON CONTROL PRENATAL REGULAR 9
FR 44 X MIN CONSULTAS DESDE EL PRIMER TRIMESTRES, DE TERMIJNO, QUE NACIO POR PARTO FORTUITO EN EL TRANSOPRTE PUBLICO
TEMP 37 GC (CAMIONETA DE TUMBALA-YAJALON,UN KM ANTES DE LLEGAR A YAJALON) SE REFIERE LLANTO Y RESPIRACION
ESPONTANEA, SE RECIBIO AUN CON CORDON UNIDO A LA PLACENTA SIN ALUMBRAMIENTO,FETIDO ++,CAVIDAD UTERINA
HIPERTERMICA.
SE ATENDIO CON MANIOBRAS DE RUTINA DE RN,APLICACIÓN DE CALOR LOCAL,SECADO Y LIGADO DE CORDONUMBILICAL,

APLICACIÓN DE CLORANFENICOL Y DE VITAMINA, SE RECI BIO APROXIMADAMENTE A LOS 5 MINUTOS DE VIDA POR LO
QUE SE VALORO APGAR DE A LOS 5 MINUTOS,SILVERMAN 0.
O: A LA EXPLORACION FISICA SE ENCUENTRA DESPIERTO,ALERTA,REACTIVO Y ACTIVO,CON SIGNOS VITALES ESTABLES,CON

FETIDEZ ++, SONROSADO,CON CARACTERISTICAS DE TERMINO,REFELJOS PRIMARIOS PRESENTES Y NORMALES, CRANEO
NORMOCEFALO,TPORAX CON PREDORDIO NORMODINAMICO,NO SOPLOS,MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
NORMALES,ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE,PERISTALSIS REGULAR,NOMEGALIAS,GENITALES FEMENINOS,ANO
PERMEABLE,EXTREMIDADES INTEGRAS CON MOVIIENTO NORMALES Y LLENADO CAPILAR INMEDIATO.
A:SE CONSIDERA PARTO SEPTICO,MAS CORIOAMNIONITIS MATERNA,POR LO QUE SE DECIDE INICIO DE

ANTIBIOTICOTERAPIA CON DOBLE ESQUEMA DE BETALACTAMICO Y AMINOGLUCOSIDO A DOSIS DE SEPSIS,SE SOLICITAN
INDICE DE SEPSIS. SE DEJA CON SENO MATERNO Y SELLO VENOSO, EN SALA DE URGENCIAS EN CUNA RADIANTE.
P. SE REPORTA DELICADO,PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION,
TODAS LAS NOTAS MÉDICAS DEBEN CONTENER FIRMA Y CÉDULA PROFESIONAL DEL MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO. NOM-
004-SSA3-2012.
NOTA DE EVOLUCION NOCTURNA
05/01/2020
SE TRATA DE RECIEN NACIDO DEL SEXO FEMENINO QUIEN CURSA CON SUS PRIMERAS 11 HORAS DE
22:30 hrs VIDA, INGRESADO POR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS:
FC: 112 lpm  RN DE 40 SDG,AFECTADO POR RUTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DE HORAS NO

DETERMINADAS/CORIOAMNIONITIS MATERNA.
FR:46 rpm  RIESGO DE SEPSIS
 PARTO SEPTICO EN TRANSPORTE PUBLICO
TEMP: 36.5
HIJA DE MADRE DE 21 AÑOS,GESTA 1,EMBARAZO CON CONTROL PRENATAL REGULAR (9
SpO2: 100% CONSULTAS) DESDE EL PRIMER TRIMESTRE,DE TERMINO,NACIO POR PARTO FORTUITO EN EL
TRANSPORTE PUBLICO (CAMIONETA TUMBALA-YAJALON) SE REFIERE LLANTO Y RESPIRACION
GLICEMIA CAP: ESPONTANEA,RECIBIDO AUN CON CORDON UNIDO A LA PLACENTA,SIN ALUMBRAMIENTO,FETIDO +
+,CAVIDAD UTERINA HIPERTERMICA. ATENDIDO CON MANIOBRAS DE RN, APLICACIÓN DE CALOR
79mg LOCAL, SECADO Y LIGADO DEL CORDON UMBILICAL,APLICACIÓN DE CLORANFENICOL Y DE VITAMINA
K, SE RECIBE APROXIMADAMENTE A LOS 5 MINUTOS DE VIDA POR LO QUE SE VALORA APGAR A LOS
5 MINUTOS CON 5/5 PUNTOS,SILVERMAN 0.
A LA EXPLORACION FISICA, DESPIERTO, REACTIVO,SIGNOS VITALES REPORTADOS POR PERSONAL

DE ENFERMERIA,SONROSADO CON CARACTERISTICAS DE TERMINO,REFLEJOS PRIMARIOS
PRESENTES Y NORMALES,NORMOCEFALO,NO OPLOS,MOVIMINETOOS RESPIRATORIOS
NORMALES,ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE,PERISTALSIS REGULAR,NO MEGALIAS,GENITALES
FEMENINOS,ANO PERMEABLE,EXTREMIDADES INTEGRAS Y FUNCIONALES CON LLENADO CAPILAR
INMEDIATO.
EN LA MAÑANA SE INICIA FORMULA LA CUAL NO TOLERA PRESENTANDO VOMITO EN UNA OCASIÓN,

RAZON POR LA CUAL SE SUSPENDE LA FORMULA Y SE INICIA MANEJO CON SOLUCIONES,VUELVE A
PRESENTAR VOMITO A LAS 22:13 HRS POR LA CUAL SE INDICA SONDA OROGASTRICA,SE AGREGA AL
MANEJO OMEPRAZOL Y METOCLOPRAMIDA, SE MANTENDRA VIGILANCIA DE GLICEMIA CAPILAR YA
QUE PRESENTO 46mg,SE ADMINISTRA UN BOLO DE SOL.GLUCOSADA AL 10% 4.5 cc RECUPERANDO A
79 mg,CONTINUA VIGILANCIA DE GLICEMIA,PENDIENTE REVALORACION POR PEDIATRIA.
PACIENTE CON PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION.
Dr.Cristhian Tondopo Guerrero.

Ced.6759335
Mip: Gomez
TODAS LAS NOTAS MÉDICAS DEBEN CONTENER FIRMA Y CÉDULA PROFESIONAL DEL MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO. NOM-
004-SSA3-2012.

Nota de Evolucion Mendez Montejo

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Nota de Evolucion Mendez Montejo

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Nota de Evolucion Mendez Montejo

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

DATOS GENERALES DEL USUARIO

NOMBRE DEL PACIENTE: RN PEREZ ARCOS EDAD: 15 MINUTOS SEXO: FEMENINO

FECHA, HORA NOTA DE INGRESO PEDIATRIA (URGENCIAS)

SE ATENDIO CON MANIOBRAS DE RUTINA DE RN,APLICACIÓN DE CALOR LOCAL,SECADO Y LIGADO DE CORDONUMBILICAL,

O: A LA EXPLORACION FISICA SE ENCUENTRA DESPIERTO,ALERTA,REACTIVO Y ACTIVO,CON SIGNOS VITALES ESTABLES,CON

A:SE CONSIDERA PARTO SEPTICO,MAS CORIOAMNIONITIS MATERNA,POR LO QUE SE DECIDE INICIO DE

P. SE REPORTA DELICADO,PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION,

FC: 112 lpm  RN DE 40 SDG,AFECTADO POR RUTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DE HORAS NO

A LA EXPLORACION FISICA, DESPIERTO, REACTIVO,SIGNOS VITALES REPORTADOS POR PERSONAL

EN LA MAÑANA SE INICIA FORMULA LA CUAL NO TOLERA PRESENTANDO VOMITO EN UNA OCASIÓN,

PACIENTE CON PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION.

Dr.Cristhian Tondopo Guerrero.

También podría gustarte