Informe Medico Ocupacional

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INFORME MÉDICO DEL ESTADO DE SALUD
Para: 2: Fecha:
Nombre: C.I.: Ficha Nº:
4: TIPO DE EVALUACIÓN
O Pre-empleo O Examen periódico O Cambio de puesto de trabajo O Retorno al trabajo
O Egreso O Consulta médica O Otro
5: RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN
O Puede ser asignado a cualquier trabajo, dentro de su experiencia, habilidades y conocimientos.
O Sus actuales condiciones de salud hacen necesario asignarle un trabajo que torne en cuenta las limitaciones
que a continuación se señalan:
6: LIMITACIONES
O Peso máximo a levantar: Kg. O Limpiar el uso del brazo/mano/derecha O izquierda O
O Evitar empujar/traccionar pesos O No trabajar en espacios confinados
O Evitar flexionar la columna vertebral O Limitado a zonas con bajo nivel de ruido
O Evitar estar de pie por periodos prolongados O Limitado a labores a nivel del suelo
O Evitar caminatas largas O No utilizar calzado de seguridad
O Evitar zonas de temperatura elevada D Debe trabajar sentado
O Evitar zonas de baja temperatura D Excluir de turnos nocturnos
D Evitar exposiciones a contaminantes respiratorios D Excluir de turnos rotativos
D Evitar labores con códigos cromáticos D Evitar la prolongación de jornadas de trabajo
D Evitar operar vehículos, montacargas a grúas D Evitar el contacto con:.
D Evitar subir/bajar escaleras □
D Evitar operar equipos con riesgo de atrapamiento □
Periodo de limitación: Desde: 1 1 Hasta: 1 1 Limitación permanente O
7: Restricciones:
D Puede usar respirador: A presión negativa SI O NO O Con suministro de aire: SI O NO O
Autocontenido SCBA : SI O NO O Otro:
D Sus actuales condiciones de salud no le permiten realizar sus tareas de manera segura sin modificaciones
especiales en su sitio de trabajo, o sin recibir tralamienlo médico apropiado, para las siguientes actividades:
8: RECOMENDACIONES
D Revaluación médica en fecha :
D Pendiente de evaluaciones adicionales
D Usar lentes correctores para visión: cercana O le iana O
□ Otra: 9: Nombre, finna y sello del Médico
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O Pre-empleo
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□ Examen perió~~~~\~..íi:;·q~bio.de puesto de trabajo □ Retomo al trabajo
O Egreso □ Consulta médica.: ~~'®, Otro
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5: RESULTADOS J)E ÉA EVALUACIÓN

□ Puedeser asignado a cualquier trabajo, dentro de su experiencia, habilidades y conocimientos.
D Sus actual~s co~?iciones_ de salud hacen necesario asignarle un ~abajo que tome en cuenta las lfmjptclqnes
que a continuac1on se senalan: .
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_6; LiMITACI0NES -
□ Peso máximo a lévañtar: Kg. O Limpiar el uso del brazo/mano/derechaU izquierda Ü
D Evitar empujar/traccionar pesos O .No trabajar en espacios confinados
O Evitar flexionar la columna vertebral O Limitado a zonas con bajo niv_el de ruido
O Evibr est:ai: de pie por periodos prolongados " • O Limitado a labores a nivel del sueió
O Evitar caminatas largas t] No utilizar calzado de seguridad
O Evitar zonas de temperatura elevada O Debe trabajar sentado
D Evitar zonas de baja temperatura O Excluir de turnos nocturnos
□ Evitar exposiciones a contaminantes respiratorios O Excluir de turnos rotativos
□ Evitar labores con códigos cromáticos _P Evitar la prolongación de jornadas de trabajo
d Evitar operar vehículos, montacargas a gróas O -Evitar el contacto con:
D Evitar subir/bajar escaleras ·o .
D Evitar operar equipos con riesgo de atrapamiento □
Periodo de limitación: Desde: . 1 1 Hasta:.,,.
.. . 1 1 '
Limitación permanente O
7: Restricciones:
O Puede usar respirador: A presión negativa SI O N0O Con suministro de aire: SI O N0O
· Autocontenido (SCBA): .SI O NOO Otro:
O Sus actuales condiciones de salud no le permiten-realizar·sus tareas de m.anera segura sin modificaciones
.especiales en su sitio de trabajo, o sin re'cihir tratátniertto médico apropiado, para las siguientes actividades:
. 8: RECOMENDACIONES
o Revaluación lllédica en fecha: ' '
O Pendiente de evaluaciones adicionales
D Usar lentes córréctores para visión: cercana O . Ieiana O
□ Otra: '·'. 9: Nombre, firma y selló del Médico !
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