FORMATO N° 01

SOLICITUD DIRIGIDA A LA COMISIÓN REGIONAL

Señor:

PRESIDENTE DE LA COMISIÓN REGIONAL ENCARGADA DE CONDUCIR EL PROCESO DE SELECCIÓN DE

PERSONAL SUJETO AL REGIMEN ESPECIAL DE CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS (CAS)
PARA LA DIRECCIÓN REGIONAL DE VIVIENDA, CONTRUCCION Y SANEAMIENTO PIURA DEL GOBIERNO
REGIONAL PIURA CAS N°002-2019/GRP-ORA.CE

Yo, MANUEL LLACSAHUANGA GALLO, identificado con DNI N° 47520352, con RUC N° 10475203521, domiciliado
en AAHH SAN MARTIN – CALLE JOSE M,ARIA ARGUEDAS MZ J8 LOTE 7, del Distrito de 26 de Octubre, provincia
de Piura, y departamento de Piura; me presento como postulante al proceso de Selección para la Contratacion
Administrativa de Servicios , reguladopor el D. Leg. N° 1057 y su Reglamento aprobado por el D.S. N° 075-20098-
PCM.

Para tal efecto cumplo con presentar la siguiente documentación:

 Contenido del Curriculum Vitae, debidamente firmado por el suscrito, detallado precisando los datos
personales, número telefónico, correo electrónico, así como la información relacionada con la formación
escolar, superior, técnica, experiencia laboral, referencias personales etc. conforme al Anexo N° 1.
 Declaración Jurada de no tener impedimento para contratar con el Estado, conforme al Anexo N° 2.
 Declaración Jurada sobre ausencia de nepotismo, conforme al Anexo N° 3.
 Declaración Jurada sobre no adeudo por obligaciones alimentarias, conforme al Anexo N°4.
 Declaración Jurada de Aceptación de Disposiciones de las bases administrativas Anexo N° 05
 Declaración jurada sobre buena salud física y mental Anexo N° 06
 Fotocopia del Documento Nacional de Identidad.
 Documentación sustentatoria de Currículum Vitae.

Que, recurro a Ud. para postular al puesto de TECNICO ADMINISTRATIVO, con una remuneración de S/. 2,252.00
(DOS MIL CON DOSCIENTOS CINCUENTA Y DOS CON 00/100 NUEVOS SOLES), según el cuadro N° 01 de las
presentes Bases Administrativas, para lo cual acompaño los documentos requeridos en
………………………………………………………………………………… folios.

POR LO EXPUESTO, A Ud. Pido se sirva disponer mi inscripción como postulante al servicio indicado.

Piura, 29 de NOVIEMBRE 2019

Firma
DNI N° 47520352
 ANEXO N° 01

CONTENIDO DEL CURRICULUM VITAE

I. DATOS PERSONALES :
Apellido Paterno : LLACSAHUANGA
Apellido Materno : GALLO
Nombres : MANUEL
Nacionalidad : PERUANO
Fecha de nacimiento : 15 DE JULIO 1990
Lugar de nacimiento Dpto./Prov./Dist. : PIURA- PIURA-PIURA
RUC : 10475203521
Documento de identidad : 47520352
Estado Civil : SOLTERO
Dirección (Avenida/Calle/ N° Dpto.) : CALLE JOSE MARIA ARGUEDAS MZ J8 LOTE 7
Ciudad : PIURA
Teléfono(s) : 073392368
Correo Electrónico : [email protected]
Colegio profesional (N° si aplica) : no tengo

II. FORMACIÓN ACADEMICA:

FEC
ESPECIALI UNIVERSIDAD O CIUDAD/PAIS
TÍTULO O GRADO HA
DAD INSTITUTO
EXPEDICIÓN
TITULO
DOCTORADO

MAESTRÍA
Administracion 09/09/2019 Universidad Piura/Peru
TÍTULO PROFESIONAL Nacional de Piura
Universidad
GRADO DE BACHILLER Administracion 16/04/2014 Nacional de Piura Piura/Peru

TITULO O ESTUDIOS TÉCNICOS

ESTUDIOS SECUNDARIOS
COMPUTACIÓN, IDIOMAS
ENTRE OTROS (NIVELES).

Nota: Dejar en blanco para aquellos que no aplican.

(1) Nota: La formación académica referido a estudios se acreditará con copia simple del título
profesional, diploma de bachiller, título técnico, constancia de ingresado, certificado de estudios
secundarios, según corresponda al nivel de formación académica mínima exigida en el
perfil del puesto.
 En caso que el perfil del puesto exija el nivel de título profesional y colegiatura, deberá adjuntar
copia simple de la colegiatura profesional y su habilitación vigente.

(2) Nota: los conocimientos ofimáticos idiomas no necesitan de documentación sustentatoria,

de acuerdo a la Guía Metodológica para el Diseño de Perfiles de Puestos para Entidades
Públicas aplicables a regímenes distintos a la Ley Nº 30057 - Ley del Servicio Civil - Anexo
01 aprobada con Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 313-2017- SERVIR- PE

III. CAPACITACIÓN:
FECHA DE INICIO Y CIUDAD/PAI
N° ESPECIALIDAD INSTITUCIÓN
TERMINO S
1 ADMINISTRACION 07/04/2008 – Escuela Tecnologica PIURA/PERU
31/12/2009 Superior de la UNP
2

Puede insertar más filas si así lo requiere

Nota: se acreditará la capacitación con copia simple del diploma, certificado o constancia del curso, taller,
seminario, conferencia, diplomados y programa de especialización etc.

IV. EXPERIENCIA LABORAL

EL POSTULANTE deberá detallar en cada uno de los cuadros siguientes SÓLO LOS DATOS QUE SON
REQUERIDOS EN CADA UNA DE LAS ÁREAS QUE SERÁN CALIFICADAS, en el caso de haber
ocupado varios cargos en una entidad, mencionar cuales y completar los datos respectivos:

a) Experiencia laboral general tanto en el sector público como privado (comenzar por la más reciente).
En el caso de haber realizado consultorías o trabajos en forma paralela se considerará el periodo
cronológico de mayor duración de dichas consultorías.

FECHA DE TIEMPO EN EL
N° NOMBRE DE EMPRESA CARGO FECHA DE
INICIO CARGO
O ENTIDAD DESEMPEÑADO CULMINACIÓN
(MES/AÑO)
LOS PORTALES SA ASISTENTE 01/07/2014 31/12/2015 1 AÑO Y 6
1 ADMINISTRATIVO MESES
JEFATURA ZONAL DE ASISTENTE 05/09/2016 31/12/2016 3 MESES
2 MIGRACIONES PIURA ADMINISTRATIVO
MCIF SA ASISTENTE DE 04/01/2016 02/09/2016 7 MESES
ADMINISTRACION Y
3 FINANZAS
Puede insertar más filas si así lo requiere.

En el caso de haber realizado consultorías o trabajos en forma paralela se considerara el periodo

cronológico de mayor duración de dichas consultorías.

b) Experiencia laboral específica: Se refiere a aquella experiencia en un puesto similar y/o en puestos
con funciones equivalentes. La experiencia en funciones equivalente son aquellas que son
equiparables en las funciones que se desarrollan en el puesto, sean por similitud de la función y/o
materia del puesto.
 Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican experiencia específica (pueden adicionar
más bloques si así lo requieren).

NOMBRE DE FECHA DE FECHA DE TIEMPO EN EL

CARGO
N° EMPRESA O INICIO CULMINACIÓN CARGO
DESEMPEÑADO
ENTIDAD (MES/AÑO)
UGEL AYABACA COORDINADOR 02/01/2018 31/12/2018 1 AÑO
1
ADMINISTRATIV
Manejar la información sobreOcumplimiento de los resultados de aprendizaje y de gestión de la IE de manera
transparente.
Gestionar la información relacionadas a los materiales, equipos, recursos pedagógicos y financieros, así como
condiciones de los ambientes de aprendizaje de la IE.
Conducir la IE, con lo establecido en el Artículo N º 68 de la Ley General de Educación N º 28044.
Promover la práctica de evaluación y autoevaluación de su gestión y dar cuenta de ella a la comunidad educativa y
autoridades educativas superiores.
Realizar el cálculo de planilla mensual de los colaboradores de la institución, así como la realización de la declaración
del PDT respectivo, para el cumplimiento de los pagos remunerativos de la institución.
CONSULTORIA ADMINISTRADOR 05/01/2009 31/12/2011 3 AÑOS
2
GARCIA ASOCIADOS
Soporte en la elaboración de planilla (vacaciones, horas extras, asistencia, control de vacaciones).
Enviar las habilitaciones del personal de manera oportuna.
Reportar al administrador el tareo, movimiento de personal en la fecha consignada.
Apoyar con la búsqueda y selección de personal y armado de legajo de personal.
Atender al colaborador en diversos temas de su interés, apoyar en la recepción de documentos externos y
comunicarlo al jefe inmediato.
Coordinar y comunicar al responsable del proyecto la incorporación del nuevo personal.
ASISTENTE
3 ESTUDIO CONTABLE ADMINISTRATIVO 09/01/2012 31/05/2014 3 AÑOS
GARCIA ASOCIADOS CONTABLE
Procesar la información contable de acuerdo a las normas peruanas y de las exigencias de la SUNAT.
Procesar la información contable de acuerdo a las exigencias e ingresar los datos al sistema contable de la empresa.
Coordinar la asesoría contable y mantener informado al representante de los cambios en la normatividad contable
peruana que afecten el desarrollo de la institución.
Efectuar las declaraciones mensuales y anuales a la SUNAT (PDT)
Elaborar los informes financieros mensuales y enviarlos a Montreal, de acuerdo al cronograma establecido.
Puede insertar más filas si así lo requiere

NOTA: La experiencia se acreditará con copia simple de Contratos, Certificados o constancias de trabajo o
servicios. En ninguno de los casos se considerarán las prácticas pre profesionales u otras modalidades
formativas.

V.- INFORMACIÓN ADICIONAL

a. Constancia de ser Licenciado de las Fuerzas Armadas.

NO

b. Certificado de Discapacidad del Consejo Nacional para la Integración de la Persona con

Discapacidad – CONADIS y Carnet de Inscripción en el Registro Nacional de la Persona con
Discapacidad.

NO

Declaro que la información promocionada es veraz y exacta, y en caso necesario, autorizo su

investigación.
MANUEL LLACSAHUANGA GALLO

DNI: 47520352

FECHA: 29 DE NOVIEMBRE 2019

 ANEXO N° 02

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA

CONTRATAR CON EL ESTADO

Señor:

PRESIDENTE DE LA COMISIÓN REGIONAL ENCARGADA DE CONDUCIR EL PROCESO DE SELECCIÓN DE

PERSONAL SUJETO AL REGIMEN ESPECIAL DE CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS (CAS)
PARA LA DIRECCION REGIONAL DE VIVIENDA, CONTRUCCION Y SANEAMIENTO PIURA DEL GOBIERNO
REGIONAL PIURA C.A.S N° 002-2019/GRP-ORA-CE
Presente.

De mi consideración:

El que suscribe, MANUEL LLACSAHUANGA GALLO, identificado con DNI N° 47520352 domiciliado en, que se
presenta como postulante a la convocatoria sobre contratación administrativa de servicios. DECLARO BAJO
JURAMENTO que:
a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al artículo 4° del
D.S N° 075-2008-PCM, modificado por D.S. N°065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. N° 1057 que regula el
Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios.
b) No tengo impedimento para participar en el proceso de Selección ni para contratar con el Estado, conforme al
artículo 4° del D.S N° 075-2008-PCM, modificado por D.S. N°065-2011-PCM.
c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso.
d) Conozco las sanciones contenidas en Texto Único Ordenado de la Ley 27444 Ley del procedimiento
Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.
e) No tengo antecedentes penales, policiales ni judiciales.
f) Gozo de buena salud física y mental.

De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa, acepto expresamente que la entidad proceda a mi
retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que correspondan.

Piura, 29 de Noviembre 2019

MANUEL LLACSAHUANGA GALLO

DNI N° 47520352
 ANEXO N° 03
DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO LEY N° 26771, D.S N° 021-2000-PCM Y D.S.N°017-
2002-PCM

El que suscribe, MANUEL LLACSAHUANGA GALLO, identificado con DNI N° 47520352 Y RUC N° 10475203521
persona natural, con domicilio en AAHH SAN MARTIN – CALLE JOSE MARIA ARGUEDAS MZ J8 LOTE 07, postulante al Proceso de
Selección para Contratación Administrativa de Servicios, CAS N° 002-2019/GRP-ORA-CE. Declaro Bajo Juramento que:

a) No me encuentro inhabilitado para desempañarme en la Administración Pública, por actos contrarios a la

integridad y a la ética.
b) No tengo relación de parentesco, hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, o por
vínculo matrimonial con los funcionarios de Dirección y/o personal de confianza o personal contratado bajo
cualquier modalidad contractual del Gobierno Regional de Piura, que gozan de la facultad de
nombramiento y Contratación de personal o tengan injerencia directa o indirecta en el Proceso de
Selección.

Por lo expuesto, ratifico la veracidad de lo declarado y me someto así a las correspondientes acciones
administrativas y de ley.

Piura, 29 de Noviembre 2019

MANUEL LLACSAHUANGA GALLO

DNI N° 47520352

NOTA IMPORTANTE: En caso el declarante, se encuentre inmerso en los literales a) o b) de la presente

Declaración Jurada, deberá abstenerse de firmarla y procederá a detallar a continuación el tipo de sanción y/o en su
defecto el nombre, apellidos, cargo y grado de parentesco de consanguinidad de afinidad de las personas con quien
mantiene vinculación.
 ANEXO N° 04

DECLARACIÓN JURDAD DE NO ADEUDO POR CONCEPTO DE ALIMENTOS U OBLIGACIONES

ALIMENTARIAS.

Yo, Manuel LLacsahuanga Gallo de 29 años de edad, con DNI N° 47520352 con
domicilio legal en AAHH. SAN MARTIN – CALLE JOSE MARIA ARGUEDAS MZ J8 LOTE 07 – PIURA-
PIURA, teléfono 073-392368/947444588.

Con conocimiento pleno DECLARO BAJO JURAMENTO en cumplimiento de la Ley 28970 – Ley que crea el
registro de deudores alimentarios morosos, Decreto Supremo N° 002-2007-JUS y su modificatoria Decreto
Supremo N° 008-2013-JUS; que:

1. En la actualidad tengo obligaciones alimentarias establecidas en sentencias consentidas o ejecutoriadas,

o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada. SI ( ) NO (X)

2. Adeudo 03 cuotas, sucesivas o no, de mis obligaciones alimentarias establecidas en sentencias

consentidas o ejecutoriadas, o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada.
SI ( ) NO (X)

3. Adeudo pensiones devengadas durante el proceso judicial de alimentos, que tienen una antigüedad de
tres (03) meses desde que son exigibles. SI ( ) NO (X)

4. De ser afirmativa su respuesta, complete los datos que se indican.

Orden Expedientes Judiciales

Piura, 29 de Noviembre 2019

MANUEL LLACSAHUANGA GALLO

DNI N° 47520352
 ANEXO N° 05
DECLARACIÓN JURADA DE ACEPTACION DE DISPOSICIONES DE LAS BASES ADMINISTRATIVAS

El que suscribe, MANUEL LLACSAHUANGA GALLO, identificado con DNI N° 47520352 y RUC N°
10475203521 persona natural, con domicilio en AAHH SAN MARTIN- CALLE JOSE MARIA ARGUEDAS MZ J8
LOTE 07-PIURA – PIURA postulante al Proceso de Selección para Contratacion Administrativa de Servicios,
CAS N° 002-2019/GRP-ORA-CE, Declaro Bajo Juramento que:

He tomado conocimiento de las condiciones establecidas en las bases administrativas para el presente proceso de
selección, por lo cual declaro la aceptación de las disposiciones contenidas en las mismas.

Por lo expuesto, ratifico la veracidad de lo declarado y me someto así a las correspondientes acciones
administrativas y de ley.

Piura, 29 de Noviembre 2019

MANUEL LLACSAHUANGA GALLO

DNI N°47520352
 ANEXO N° 06
DECLARACIÓN JURADA SOBRE BUENA SALUD FÍSICA Y MENTAL

El que suscribe, MANUEL LLACSAHUANGA GALLO, identificado con DNI N° 47520352 y RUC N° 10475203521
persona natural, con domicilio en AAHH SAN MARTIN- CALLE JOSE MARIA ARGUEDAS MZ J8 LOTE 07-
PIURA – PIURA postulante al Proceso de Selección para Contratación Administrativa de Servicios, CAS N° 002-
2019/GRP-ORA-CE, Declaro Bajo Juramento que:

Gozo de buena salud física y mental

Por lo expuesto, ratifico la veracidad de lo declarado y me someto así a las correspondientes acciones
administrativas y de ley.

Piura, 29 de Noviembre 2019

MANUEL LLACSAHUANGA GALLO

DNI N° 47520352