Anamnesis de Enfermeria

ANAMNESIS DE ENFERMERIA
1. DATOS BASICOS GENERALES DEL PACIENTE:
a. DATOS DE IDENTIFICACION:
i. Nombre : _____________________________________________________
ii. Edad : _____________________________________________________
iii. Sexo : _____________________________________________________
iv. Estado civil : _____________________________________________________
v. Instrucción : _____________________________________________________
vi. Aspecto a primera vista:
1. Físico:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2. Emocional:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
b. HISTORIA SOBRE SU SALUD EN GENERAL:

i. Diagnostico medico:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
ii. Antecedentes patológicos familiares:

1. Padre (vive, enfermedad, causa de muerte)
_______________________
2. Madre (vive, enfermedad, causa de muerte)
______________________
3. Hermanos (viven, enfermedad, causa de muerte)
___________________________________________________________
c. PRACTICAS DE SALUD RECREATIVA, RELIGIOSA Y NUTRICIONAL
i. Consumo de tabaco y cantidad: _____________________________________
ii. Consumo de alcohol y cantidad:
_____________________________________
iii. Ejercicios, tipo y frecuencia:
________________________________________
iv. Actividades recreativas: ___________________________________________
v. Nutrición, calidad, hábitos especiales: _______________________________
vi. Creencias religiosas, impacto sobre la salud:
________________________________________________________________
d. PROFESIONALES DE SALUD UTILIZADOS

i. MEDICO RESPONSABLE: __________________________________________
ii. ESPECIALISTA: __________________________________________________
iii. TRATAMIENTO QUE RECIBE:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
e. ALERGIAS
i. ALIMENTOS: ____________________________________________________
ii. MEDICAMENTOS: ________________________________________________
iii. OTROS: ________________________________________________________
2. DATOS BASICOS DE SALUD-ENFERMEDAD

a. Historia de enfermedad actual:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b. Valoración física:
i. Aspecto general:
1. Peso: _______ 2. Talla: ________ 3. IMC: __________
ii. Signos vitales:
1. T°: ______ 2. P/A: _______ 3. FC: _______ 4. FR: ________
iii. Estado mental:

Alerta ( ) Confuso ( ) Aturdido ( ) Desorientado ( )
Deprimido ( ) Irritable ( ) Mareado ( )
iv. Exploración de cabeza y cuello:

OJOS:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
OIDOS:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
BOCA:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
NARIZ:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
CABEZA Y CUERO CABELLUDO:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
CARA:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
v. Exploración músculo-esquelética:
1. Extremidades
Forma ( ) Simetría ( ) Hematoma ( ) Parestesia ( ) Paresia ( )
Otros: __________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________
2. Articulaciones
Movilidad ( ) Inflamación ( ) Dolor ( ) Crepitaciones ( )
Otros: __________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________
3. Músculos
Debilidad ( ) Calambres ( ) Contracturas ( ) Rigidez ( )
Otros: __________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________
4. Espalda
Dolor ( ) Escoliosis ( ) Lordosis ( )
Otros: __________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________
vi. Valoración tegumentaria:

Lesiones ( ) Erupciones ( ) Equimosis ( ) Masas ( ) Petequias ( )
Cicatrices ( ) Edema ( ) Prurito ( ) Uñas deformadas( ) Callos ( )
Hongos ( ) Deformidades ( )
Otros: __________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________
vii. Valoración respiratoria:

Ritmo ( ) Profundidad ( ) Frecuencia ( ) Cianosis ( ) Tiraje ( )
Tos ( ) Esputo ( ) Hemoptisis ( )
Otros: __________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________
viii. Valoración cardiovascular:

Frecuencia ( ) Intensidad ( ) Soplos ( ) Marcapasos ( )
Otros: __________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________
ix. Valoración renal y fecal:

Cantidad ( ) Color ( ) Olor ( ) Disuria ( ) Tenesmo ( )
Incontinencia ( ) Oliguria ( ) Enuresis ( ) Distención vesical ( )
Otros: __________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________

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1. DATOS BASICOS GENERALES DEL PACIENTE:

b. HISTORIA SOBRE SU SALUD EN GENERAL:

ii. Antecedentes patológicos familiares:

d. PROFESIONALES DE SALUD UTILIZADOS

2. DATOS BASICOS DE SALUD-ENFERMEDAD

iii. Estado mental:

iv. Exploración de cabeza y cuello:

vi. Valoración tegumentaria:

vii. Valoración respiratoria:

viii. Valoración cardiovascular:

ix. Valoración renal y fecal:

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