Dr.

Hernando Guerrero Rodríguez

LESIONES TRAUMATICAS DE RODILLA

Caso Clínico

Paciente de 20 años, femenina, estudiante, trauma en rodilla izda. al caer de moto en movimiento con dolor, edema,
hemartrosis más limitación funcional, además cajón anterior positivo, signos meniscales dudosos mediales:

1. Cuál sería su impresión diagnostica

Lesión de espina tibial con avulsión del ligamento cruzado anterior

2. ¿qué paraclínicos tomaría?

Resonancia magnética nuclear (para ver partes blandas y partes óseas), radiografía de rodilla (parte ósea)

3. Manejo inicial en el servicio de urgencias

- Inmovilización
- Manejo del dolor, analgésicos y antiinflamatorios
- Artrocentésis de rodilla (punción para drenar la sangre y también sirve para disminuir el dolor

4. Conducta definitiva

Fue una lesión, fue una fractura por avulsión de la espina tibial anterior y además una lesión de menisco medial, se
le hizo una cirugía artroscópica, en la cual se le hizo una remodelación del menisco y una fijación endoscópica de la
fractura y la corrección del pinzamiento del ligamento cruzado anterior, a los 3 meses hubo una consolidación
completa de la fractura
Resultado final de reducción artroscópica más fijación interna

Todo examen de la rodilla comienza con una buena inspección de las extremidades inferiores porque así podemos
detectar anomalías como un genu valgo o genu varo, aumento del ángulo Q, condromalacia rotuliana, ya so nos puede
dar una aproximación diagnóstica de cuál es la patología de la rodilla,

(muestra un video de la evaluación del menisco medial, lateral, prueba de cajón anterior, posterior, baloteo rotuliano,
dice que el normalmente hace 2 pruebas el test de Lachman que es en extensión y el de 90° para evaluar si hay
inestabilidad en el plano antero-posterior de la rodilla)

Maniobra de Apley: se hace flexión de 90°, se hace maniobra de trituración y hacia donde se dirige el talón es el menisco
que vamos a evaluar

ANATOMÍA DE LA RODILLA

La rodilla se encuentra conformada principalmente por músculos biarticulares, provenientes de la cadera o del fémur. Es
una articulación compleja, compuesta por 3 subestructuras a la vez:
La articulación patelo femoral, la femorotibial medial y la femorotibial lateral, además de muchos componentes
musculares (isquiotibiales, cuádriceps, los de la pata de ganso, la cintilla iliotibial) que contribuyen a dar movimientos y
estabilidad a la rodilla.

El eje anatómico del fémur en relación con la tibia tiene un ángulo Q que está dado desde la espina iliaca anterior
superior al centro de la rótula y desde ahí al centro de la articulación del tobillo, normalmente tiene 9°.

Cuando el ángulo Q está aumentado  genu VALGO

Cuando el ángulo Q está disminuido  genu VARO

Esto le puede dar a uno una orientación diagnóstica de por ej. Si hay un aumento del ángulo Q es posible que haya un
trastorno femorotibial, es más frecuente en las mujeres en la 2da o 3ra década de vida y el dx es una condromalacia
rotuliana o en los niños ustedes recuerdan que hasta los 8 primeros meses hay un varo fisiológico que luego se
transforma en un valgo fisiológico, pero si ese valgo a los 2 y medio o 3 años ha aumentado y además hay presencia de
pie plano, hay que hacerle un tratamiento corrector con botas ortopédicas

Músculos
Cuádriceps femoral: (basto medial, basto lateral, el crural y el recto anterior) PRINCIPAL EXTENSOR DE LA RODILLA.
Desde el punto de vista funcional el más importante de sus 4 componentes es el VASTO MEDIAL ya que participa en la
alineación de la rótula.

Cápsula articular
Tiene dos componentes principales, un componente fibroso y otro sinovial  al realizar una artrocentésis, la aguja en su
paso atraviesa las siguientes estructuras:
 Piel
 Tejido celular subcutáneo
 Retináculo
 Cápsula Sinovial
 Articulación
Hay unas áreas donde se insertan los ligamentos cruzados, en las líneas intercondileas anterior y posterior, y además el
tendón poplíteo que es una de las pocas estructuras de tendón que están intra articulares, También llega la arteria
centro rotuliana que le da la irrigación al ligamento cruzado anterior y también existen pliegues sinoviales medial y
lateral
La grasa infrarotuliana es la encargada de aportar la circulación al ligamento cruzado anterior; los pliegues sinoviales
tanto el lateral como el medial se encargan de ayudar a la circulación del ligamento cruzado anterior, y la parte posterior
de la rótula.

Ligamentos intra articulares: Son generalmente dos

Nemotecnia es AEPI
El cruzado anterior se inserta en la espina tibial anterior y va al cóndilo femoral externo A y E (de anterior va a
externo) y el cruzado posterior se inserta en la espina tibial posterior y va hasta el cóndilo femoral interno (de
posterior a interno)

- Ligamento cruzado anterior  inserción: cóndilo femoral externo. Sale desde la espina tibial anterior y va al cóndilo
femoral externo, se entrecruzan y son los que dan la principal estabilidad en el plano antero posterior y rotacional de
la tibia sobre el fémur.
- Ligamento cruzado posterior  inserción: cóndilo femoral medial. Sale de la espina tibial posterior y se inserta en el
cóndilo femoral medial
- También están los platillos tibiales donde se ubican los meniscos
- El área intercondílea anterior donde se inserta proveniente de la espina tibial anterior el ligamento cruzado anterior
 Espinas tibiales: origen tibial del ligamento cruzado anterior
 Área intercondilea posterior donde se inserta en la espina tibial posterior el ligamento cruzado posterior
La rótula tiene 7 carillas articulares, que desde el punto de vista anatómico está la faceta articular lateral y la faceta
articular medial, pero en el transcurso de la biomecánica de la rótula sobre fémur, estas 7 carillas permiten el
desplazamiento anteroposterior y rotacional

MOVIMIENTOS DE LA RODILLA

MOVIMIENT GRADOS POSIBLES M. PRIMARIOS M. SEGUNDARIOS

O

EXTENSIÓN Las rodillas normales se Cuádriceps femoral Débilmente: el

extienden hasta 0(alineación tensor de la fascia
recta de los ejes de la tibia y el lata
fémur)
FLEXIÓN 120(caderas extendidas), 160 de Isquiotibiales (semitendinoso, Grácil, sartorio,
forma pasiva semimembranoso, cabeza larga del gastronemio,
bíceps), cabeza corta del bíceps poplíteo
ROTACION 10 con la rodilla flexionada, 5 Semitendinoso y semimembranoso Grácil, sartorio
MEDIAL con la rodilla extendida cuando la rodilla esta flexionada;
 poplíteo cuando la rodilla libre de
peso esta extendida
ROTACIÓN 30 Biceps femoral cuando la rodilla esta
LATERAL flexionada

- Extensión: es una extensión completa hasta 0° fundamentalmente dada por  Cuádriceps

- Flexión: si la cadera está extendida son 120° y si la cadera esta pasiva puede alcanzar hasta 160° los principales
flexores son  Isquiotibiales (O: isquion I:tibia), semitendinoso, semimembranoso (medial) cabeza corta y
larga del bíceps que se insertan a nivel de la cabeza del peroné

120° con cadera extendida

160° de forma pasiva

- Rotación interna se da cuando la rodilla está flexionada a 90° puede tener una rotación interna a 10° llevada a
cabo por los músculos  semitendinoso y semimembranoso
- Rotación externa  hasta 30°  bíceps femoral

ESGUINCES DE RODILLA

Es una afectación del aparato capsulo ligamentoso de la rodilla, que se encarga de brindar estabilidad a la rodilla, los
ligamentos colaterales dan la estabilidad en el mismo sentido, los esguinces los diferenciamos en grados I, II, y III
dependiendo de la sintomatología, intensidad o severidad de la lesión del ligamento afectado, si las fibras son menos de
5% es grado I, si es del 40% al 50% es grado II y si es de grado III puede conformar prácticamente una luxación o una
ruptura. Se encuentra muy relacionado con actividades deportivas (66%) y la edad en la que más se presenta es entre
los 33 – 35 años

 Lesión torsional articular traumática que origina una distención o una ruptura completa de los tejidos conectivos
estabilizadores.

 Afectan fundamentalmente (tejido ligamentoso y capsular)

 Es una lesión de las estructuras que permiten la estabilidad de la rodilla, ya sea el ligamento colateral medial o el
colateral lateral, es fundamentalmente una lesión de tejidos blandos.
 Puede ser leve que es una ruptura de hasta 5 mm hasta una severa como se dijo anteriormente, que es el paso
previo a una luxación.

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

CAUSAS
Torsión forzada de rodilla

Detenerse súbitamente cuando se está corriendo

Mal aterrizaje después de saltar

Golpe en la parte externa o interna de la rodilla

Golpe en la parte anterior de la rodilla mientras esta flexionada y el pie

está firmemente plantado en el suelo

Torsión forzada de rodilla  provoca ruptura de ligamento colateral medial, cruzado anterior, menisco medial

La causa más frecuente son los accidentes de tránsito, deportes, traumas laborales, y dependiendo del tipo de trauma
uno puede más o menos asumir si es en varo o valgo, casi siempre se lesiona el ligamento contralateral, esto le sirve a
uno para poder tratar de establecer el diagnóstico

FACTORES DE RIESGO:

Practicar deportes

Poca coordinación

Falta de equilibrio

Flexibilidad y fortalecimiento inadecuado de músculos y ligamentos

Articulaciones sueltas

Generalmente son personas que no practican ejercicio de forma regular y que no tienen el acondicionamiento físico para
prevenir este tipo de lesiones

 Mecanismo → aumento de la tensión lateral, en valgo o en varo

 Rotación → lesión meniscal

 Derrame articular (variable)

CLASIFICACIÓN

Los síntomas van a estar relacionados al tipo de esguince

Van a tener fundamentalmente:

Dolor, edema, equimosis y la limitación funcional, (dependiendo si la ruptura del ligamento por ejemplo del colateral
medial, si es en la meso-sustancia, es decir en la parte intermedia de la incisión, ya sea tibial o femoral se pueden
asociar, si hay daño también capsular a hemartrosis).

EXPLORACIÓN
En extensión le hago el test de lachman
Se evalúa:

- La alineación
- El baloteo rotuliano
- Las maniobras de estrés en valgo o en varo, para evaluar el ligamento colateral medial, colateral lateral
- El cajón anterior, que se hace de dos maneras en extensión y flexión de 90 grados  esta maniobra no se hace
sentándose en el pie del paciente, sino que se fija con el antebrazo y se evalúa como se desplaza la tibia sobre el
fémur, es para evaluar si hay una lesión parcial o completa del ligamento cruzado anterior y posterior.
- Siempre hacer las pruebas meniscales, evaluar Apley (tiene más confiabilidad) y Steinman.

RADIOLOGÍA

- Estudio radiográfico en 2 proyecciones

- Resonancia magnética nuclear GOLD ESTÁNDAR aunque el examen más completo es la artroscopia
- TAC (si el problema es óseo el TAC sería el adecuado)
- Ecografía, RM, artroscopia
- Punción articular siempre que haya hemartrosis (líquido hemático en la articulación) para alivio del dolor (si en la
hemartrosis vemos lóbulos de grasa es posible que el paciente tenga una fractura intra articular ya que la medula
ósea tiene elementos grasos, esto puede servir como prueba diagnóstica)
En el esguince se toma radiografía para descartar que no haya fractura en avulsión asociada en las inserciones tibial o
femoral de los ligamentos, o si se sospecha una lesión por avulsión del ligamento cruzado anterior que no haya una
ruptura de la espina tibial ya sea anterior o posterior.

Pregunta: ¿a la hora de hacer la punción requiere anestesia local? R/ sí, lo importante siempre es asepsia y antisepsia,
porque es como si un trauma cerrado usted lo convirtiera en trauma abierto, entonces usted tiene guantes estériles,
isodine espuma, glicerina, suero fisiológico estéril, gasas estériles, tapabocas, y así se puede hacer en urgencias, pero
hay que tener en cuenta que es un procedimiento invasivo.

Pregunta: ¿se remite al traumatólogo?: R/ si usted es el médico rural y no hay nadie más capacitado cerca usted debe
saber hacerlo por ejemplo en el caso en el que sospeche una artritis séptica en un niño, una punción articular, siempre y
cuando conozca la anatomía y lo haga con seguridad, debería hacerlo

EL DIAGNÓSTICO ES FUNDAMENTALMENTE CLÍNICO.

Si se quiere confirmar una lesión asociada a meniscal, ligamentaria, o condral se deben hacer estudios más
especializados como una TAC, ecografía y el GOLD STANDARD  RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR y aun mejor que
ésta es la ARTROSCOPIA, porque es el examen en vivo y en directo que se pueden palpar la mayoría de las lesiones.
.

TRATAMIENTO

• Inmovilizar con inmovilizador de rodilla (7-10 días)

• AINES, ANALGESICOS, HIELO LOCAL

GRADO I Y II • Movilización y tratamiento rehabilitador

• Si la lesión es grado II siempre prohibirle el soporte

de peso al paciente, que use muletas, mientras la
parte del ligamento cicatriza

• Inmovilizar (yeso inguinomaleolar o férula

GRADO III posterior 3 semanas)

• Rehabilitación

Cirugía: ligamento lateral + lesión de ligamento importante (LCA / LCP)

El tratamiento de los esguinces va a se fundamentalmente manejo médico con:

- Analgésicos
- Antiinflamatorios
- Hielo
- no apoyo, con dos muletas
- inmovilización que pueden ir desde las 3 a las 6
- Rehabilitación

Depende del grado de lesión y lo que se encuentre al examen físico del paciente, se pude inmovilizar con una férula
inguinomaleolar o férula posterior larga o un yeso circular o las ortésis comerciales.

Luego de una inmovilización hay que hacer un proceso de rehabilitación que es lo más importante en el tratamiento de
los esguinces, ya que la cicatrización de los tejidos dura de 3 a 6 meses, se debe explicar al paciente que éste es el
tiempo que se debe cuidar

Cuando hay lesiones asociadas o múltiples de ligamentos colaterales, con cruzados casi siempre requieren cirugía

LESIÓN DE MENISCOS
Son estructuras cartilaginosas que están entre el fémur y la tibia y tienen varias funciones como la de absorber choques,
transmisión de cargas a ambas extremidades en igual media, estabilizar más la articulación que de por sí es inestable,
aumentar la superficie de contacto intra articular, distribuir la fuerza del líquido sinovial, proteger y estabilizar los
ligamentos de la articulación y prevenir que no haya daño a nivel del cartílago cuando se presente algún impacto para
que no se presente una artrosis o una luxación del fémur sobre la tibia

Funciones:

- AMORTIGUAR: Roce entre cóndilos femorales y los platillos tibiales

- ESTABILIZAR y ampliar la congruencia y acomodación de las superficies articulares.
- AUMENTAR la superficie de contacto articular
- DISTRIBUCION de fuerzas y de líquido sinovial
- PROTECTORA Y ESTABILIZADORA lubricando la articulación y limitar la flexión y extensión de la articulación
- SISTEMA DE ABSORCION DE IMPACTOS
- SIRVE DE “TOPE”

Como las configuraciones anatómicas del fémur sobre la tibia es un cóndilo, que tiene una característica esférica
mientras que el platillo tibial es totalmente plano, no hay una congruencia articular entre las dos estructuras y para que
el cartílago (que es un tejido hialino especializado en la trasmisión de cargas y la producción de líquido sinovial ) haya un
roce sin que hubiera fricción, una parte de evitar la fricción la originan los meniscos que permiten el desplazamiento en
el plano anteroposterior y torsional del fémur sobre la tibia y no haya presencia de artrosis, por lo tanto amplían la
estabilidad de la articulación y aumentan la superficie de contacto articular, hay la distribución de fuerzas y e liquido
sinovial protege la articulación y evitan el roce femoro-tibial, y sirven de tope para que no haya un desplazamiento
marcado hacia anterior o posterior, o medial o lateral, de las dos estructuras anatómicas que comprende la articulación
de la rodilla.

Factores predisponentes

 Anormalidades del eje articular

 Inestabilidad por atrofia muscular y lesiones capsula-ligamentosas
 Anomalías congénitas

No me canso de decir que el ángulo Q es un factor que le indica a uno que puede tener ciertas lesiones, cuando hay un
mal alineamiento rotuliano por ej. En el Genu varo, el paciente tiene un compromiso del compartimento medial y se
puede lesionar fácilmente el menisco medial o un Valgo marcado hay compromiso del compartimento lateral y por tanto
se puede lesionar más esta estructura. El factor predisponente más importante es la atrofia muscular.

Si un paciente tiene atrofia muscular y hace actividad deportiva con mucha frecuenciao por el contrario es un deportista
de fin de semana, que no tiene un buen acondicionamiento físico, va a tener lesiones meniscales o ligamentarias y hay
anomalías congénitas como el menisco discoideo (que es una lesión básica del menisco externo), normalmente los
meniscos tienen forma de media luna, el menisco discoideo es un disco que está sobre todo el platillo tibial lateral, este
menisco por tener esta forma es más frecuente que se presenten lesiones.

Mecanismo

 Traumática (siempre es traumática en las personas jóvenes)

 Carga más rotación interna, o extensión o flexión o trauma en valgo:
- ROTACION (si hay rotación y el pie está fijo en el piso es mayor la probabilidad de que se lesione el
ligamento cruzado anterior)
- HIPEREXTENSION Y FLEXION EXTREMA
- TRAUMA INTENSO EN VALGO (lo más frecuente es que se lesione el menisco medial)
 Degenerativo

Todas la las lesiones meniscales son de tipo traumática y casi siempre son rotación en hiperextensión, en varo o valgo, y
la degenerativa que no tiene lesión traumática, pero es generada en personas mayores de 45- 50 años.

Tipos de lesión

Signos y síntomas

- Dolor interlínea articular

- Sensación de crujido
- Derrame articular moderado a posterior
- Hemartrosis leve o moderada
- Bloqueo articular SIGNO CARDINAL DE LA LESIÓN MENISCAL

El síndrome meniscal es una causa muy frecuente de consulta y lo que el paciente se queja fundamentalmente es dolor,
en la interlinea articular ya sea medial o lateral, y refiere bloqueo que es el signo cardinal que se asocia a lesión
meniscal, ese bloqueo puede ser en extensión o en flexión, debe estar siempre presente para sospechar de lesión
meniscal, si es un daño reciente puede o no haber derrame articular y puede hacer hemartrosis de leve a moderada.
Cuando es un trauma agudo lo que se hace es drenar la hemartrosis, se inmoviliza de 7 a 10 días, se coloca hielo y a los
10 días se reconsulta para hacer una mejor valoración clínica.
 SIGNOS MENISCALES

Estos son los 3 más utilizados, Steinman, Mcmurray y el de Apley, son mecanismos de trituración del fémur sobre la
tibia y originan dolor, ya sea en la interlinea articular medial o lateral, y dependiendo el tipo de signo se mira hacia que
orienta.
Nemotecnia: HACIA DONDE VA EL TALÓN ES EL MENISCO QUE VOY A EVALUAR, rotación interna de talón evalúo
menisco medial, rotación externa de talón evalúo menisco lateral

Tratamiento

 Tratamiento conservador (retorno de la función en ausencia de dolor)

 Inmovilizar rodilla por 3 semanas sin apoyo
 Radiografía (descartar que no hayan lesiones asociadas)
 Bloqueo
 Manejo quirúrgico artroscópico: Reparación o Meniscectomía parcial o total.

Cuando se confirma lesión compleja, será radial, horizontal etc. Se debe hacer o una sutura meniscal o una
meniscectomía parcial o total por artroscopia

Cuando son lesiones de meniscos capsulares que pueden originar una cicatrización normal puede ser tratamiento
conservador, tiene mucho que ver con las 3 zonas de circulación de los meniscos.

- Hay una zona que es roja que la periférica, una zona roja blanca que es la parte media y una parte blanca que es
la que está en la parte medial de la articulación, cuando tiene lesiones externas tienden a cicatrizar solas,
cuando hay lesión de las partes blancas casi siempre requieren cirugía.

Manejo conservador consiste en inmovilización 3 semanas, si el bloqueo persiste, toca realizar un procedimiento
quirúrgico de remodelación, o de rafia meniscal, en la actualidad el Gold estándar es por artroscopia, aunque también
puede hacerse por artrotomía a cielo abierto.

Antes de que se pusiera de moda la resonancia se hacia la pneumatografía, pero cayó en desuso, GOLD ESTÁNDAR es la
resonancia y más aún que la resonancia la artroscopia
Imagenología

- Radiografía.

- Resonancia magnética nuclear (GOLD ESTÁNDAR)

- Neumoartrografía

Objetivos

Objetivo general:

Devolver la funcionalidad meniscal normal al segmento comprometido, para permitir al individuo realizar sus actividades
de la vida diaria, junto con el reintegro deportivo lo más normalmente posible.

(El objetivo del tratamiento meniscal es devolver la funcionalidad del segmento sobretodo evitar que el menisco
lesionado no haga un efecto de corta pinza y no vaya a originar una artrosis a temprana edad).
 LESIÓN DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Es la estructura más importante que está en la escotadura intercondílea, y el principal estabilizador en el plano
anteroposterior y en la rotación medial y externa de la rodilla.

Está compuesto por tres haces que se insertan en la espina tibial anterior y en el cóndilo femoral externo, sirve para dar
estabilidad no solamente en el plano antero-posterior sino también un mecanismo torsional de fémur sobre la tibia.

Mecanismo de la lesión

- La principal causa son los traumas deportivos.

- El mecanismo clásico es el trauma que se presenta cuando el pie está apoyado en el piso y el cuerpo gira
rápidamente dejando caer el peso sobre la rodilla. En la cual se siente un “clic” o un “clock” con la ruptura del
ligamento cruzado anterior

- Es más frecuente en mujeres (8:3)

Síntomas

- Algunas veces son síntomas inespecíficos, pero el signo más frecuente es la sensación de “falseo”, es decir,
siente como si se fuera a caer, es lo que más refieren, “se me va la rodilla” se describe en ortopedia como el signo de
giving way, al examen físico se encuentra el cajón anterior positivo

- No se necesita un trauma muy fuerte para causar la lesión.

- En el momento de la ruptura el paciente puede oír un ruido (plop) seguido de sensación de “falseo”
acompañado de dolor e inflamación.

- Los síntomas pueden durar de 2 a 4 semanas

- Posterior al periodo agudo puede sentir inestabilidad en la rodilla.

Diagnóstico

- El examen físico es DETERMINANTE y SUFICIENTE para el diagnóstico.

- El paciente debe estar cómodo y relajado para realizar las maniobras de LACHMAN y CAJÓN ANTERIOR O
POSTERIOR, para poder descartar otro tipo de lesiones.
- La RX es necesaria para descartar fracturas, si existen dudas la RMN ayuda a tener certeza en el Dx.

La radiografía, es para descartar que no haya avulsiones de las espinas tibiales.

No todas las lesiones del ligamento cruzado anterior son quirúrgicas, si es una elongación o una lesión parcial se puede
hacer inmovilización inicial, dos muletas, artrocentésis si hay hemartrosis y luego plan de acondicionamiento físico sobre
todo con fortalecimiento del cuádriceps.

Si el paciente requiere cirugía, NO ES UNA CIRUGÍA DE URGENCIA, se debe realizar más o menos a la tercera o cuarta
semana y si es una lesión completa ya hay que hacer una terapia reconstructiva

TRATAMIENTO
NO QUIRÚRGICO QUIRÚRGICO
Fase inicial: manejo del dolor e inflamación, si hay El ligamento NO debe reconstruirse en la fase aguda, se
inflamación severa de la rodilla  artrocentésis. debe esperar entre 4 y 6 semanas que la inflamación y el
dolor hayan disminuido, y la movilidad este completa.
Se recomienda el uso de MULETAS.
El ligamento NO cicatriza, se debe reconstruir. (siempre
La terapia física es vital, el uso de hielo, estimulación en pacientes jóvenes)
eléctrica, fortalecimiento muscular con bicicleta, y bandas.

Tratamiento puede ser no quirúrgico, en todas las lesiones de rodilla es necesario hacer una artrocentésis para disminuir
el edema de la rodilla, el reposo y luego un proceso de fortalecimiento sobretodo del cuádriceps

Cirugía

- La cirugía consiste en remplazar el ligamento utilizando tendones propios o en algunos casos especiales
haloinjertos de bancos de hueso.

- La técnica utilizada es la ARTROSCOPIA, el método que se utiliza es el de hueso tendón hueso.

Cuando el paciente no mejora, o es un deportista de alto rendimiento o requiere su ligamento para actividad física
forzada, se requiere de reconstrucción quirúrgica, después de 4 a 6 semanas, como el ligamento está dentro de la parte
articular de la rodilla y está bañado de líquido sinovial, la posibilidad de que se regenere por si solo es muy baja, por esto
requieren procesos de reconstrucción, en la actualidad es por cirugía artroscópica, el método que se utiliza es el de
hueso tendón hueso.

En éste método se extrae una pastilla ósea de la rótula, la parte central del tendón rotuliano y una pastilla ósea de la
tibia, se hacen 2 túneles similares a la anatomía normal, por ahí se pasa el nuevo ligamento y se fija con unos tornillos de
interferencia, que fijan las pastillas al fémur o la tibia, estos tornillos no quedan ni intra articular, ni por fuera del hueso,
y le dan estabilidad, lo que permite al paciente un proceso de recuperación casi que inmediatamente salga del quirófano
hasta más o menos en 1 año.

Postoperatorio

- Debe ponerse hielo y tomar analgésicos, no necesita antibióticos.

- La rehabilitación será progresiva y se puede iniciar al otro día de la Qx
- Usará muletas entre 1 y 4 semanas
- La tasa de éxito fluctúa entre 75 y 95%
- El % de complicaciones es del 8% por la presencia de la inestabilidad, falla del injerto, dolor residual en la rodilla,
rigidez e infección.
- La mejor forma de evitar las lesiones es el entrenamiento
 ARTROSCOPIA

- ARTRO = articulación; COPIA = ver

- La artroscopia es un procedimiento diagnóstico y quirúrgico común en el cual una articulación se visualiza usando
una cámara pequeña.
- La artroscopia fue inventada por el japonés Prof. Dr. K. TAKAYI (1918), utilizó un cistoscopio con el que observó el
interior en la rodilla de un cadáver.
- DR. WATANABE fue el primero en realizar una meniscectomía por artroscopia

Significa mirar dentro de la articulación, fue inventada por cirujanos ortopedistas japoneses, es un procedimiento
relativamente común en el cual no solamente es diagnostico sino terapéutico de las lesiones intraarticulares de la rodilla,
fue inventada por el doctor Takayi en 1918, lo que primero hizo fue con un cistoscopio, mirar el interior de la rodilla de
un cadáver, con las 3 guerras mundiales este procedimiento entró en desuso, y posteriormente el doctor Watanabe, en
1960 retomó el tema y ha tenido un auge no solamente en rodilla, pero es donde más se utiliza, no solamente para
resolver problemas traumáticos sino hasta infecciosos.

Fijación de fracturas intra articulares por artroscopia

1. Reducción de fracturas de espinas tibiales anterior y posterior

2. Reducción de fractura de platillos tibiales
3. Reducción de fracturas osteocondrales de cóndilos femorales
4. Reducción de fracturas osteocondrales de patela
Ventajas de la artroscopia

 MENOR AGRESIVIDAD:
- Menos dolor
- Menor incapacidad postoperatoria
- Menor tiempo de recuperación
- Menos complicaciones

(Se ve mejor hacer una cirugía por artroscopia que por artrotomía)

 MAYOR ACCESO A LAS ESTRUCTURAS:

- Mayor precisión en la valoración de las estructuras
- Mayor precisión en la reparación

Complicaciones

- Infección de las heridas operatorias o de la articulación

- Lesión de estructuras vasculonerviosas adyacentes a la articulación (sobre todo cuando se va a hacer reparación
del cuerno posterior del menisco lateral, más o menos a unos 5mm pasa la arteria poplítea, si no se tiene cuidado
cuando se va a hacer sutura posterior en el cuerno meniscal se han presentado complicaciones de daño de la arteria
poplítea.)

- Rigidez articular

- Síndrome compartimental (como es material quirúrgico de no muy buena consistencia, puede haber ruptura del
material durante el procedimiento quirúrgico, por ello casi nunca se deben hacer en las fases iniciales del trauma
sino esperar a que haya una cicatrización)

- Fallos y roturas de material empleado

- Trombosis venosa (por el uso del torniquete más de 90 minutos)

 INDICACIONES DE LA ARTROSCOPIA

ABSOLUTAS RELATIVAS
PATOLOGIA MENISCAL: PATOLOGIA SINOVIAL:

- Meniscopatías agudas y subagudas - Plicas sinoviales

- Sutura meniscal - Sinovitis reactivas
- Quiste meniscal - Tumores y distrofias sinoviales
- Meniscopatías degenerativas

CUERPOS LIBRES ARTICULARES SINDROME ROTULIANO

RUPTURA DE LIGAMENTOS CRUZADOS RIGIDEZ ARTICULAR
FRACTURAS INTRA ASTICULARES DE RODILLA ARTRITIS SÉPTICA
GONARTROSIS

Patología sinovial  es un remanente embrionario, que produce dolor similar a un menisco en la vida adulta, se debe
corregir por artroscopia.

Sinovitis reactiva  en procesos reumáticos con sinovitis a repetición, se hace la artroscopia y se toma biopsia sinovial
para determinar que enfermedad de tejido conectivo está afectado y poder hacer un tratamiento adecuado.

Síndrome rotuliano  sobretodo la condromalacia rotuliana que no mejora a 6 meses de terapia física, es posible que
se corrija con una liberación articular artroscópica de la patela

Rigidez articular  es muy frecuente e fracturas intra articulares de la rodilla, se pueden formar bridas que impiden el
movimiento normal de la rodilla y estas bridas se pueden seccionar por artroscopia

Artritis séptica  se pude hacer drenaje del absceso intra articular, y se pueden dejar drenajes para posteriormente
continuar con el tratamiento de la artritis séptica.

Gonartrósis  hay una entidad quirúrgica que se denomina artroplastia artroscópica de artrosis, en el cual se hace una
especie de limpieza articular se retiran todos los daños degenerativos del menisco, los cuerpos sueltos o las lesiones
osteocondrales sueltas y esto para evitar que el paciente se haga un reemplazo articular a temprana edad

Protocolo 

 CONDICIONANTES GENERALES (IMPRESCINDIBLES)

- Espacio Físico adecuado, con condiciones de Asepsia (Quirófano).
- Instrumental adecuado y en buenas condiciones de uso.
- Conocimiento y manejo de la Técnica Quirúrgica.
- Evitar, en lo posible, las "Artroscopias Diagnósticas".
- Nunca está justificada una "Artroscopia de Urgencia".

 REQUISITOS PREVIOS (IMPRESCINDIBLES)

- Historia Clínica con afectación exclusiva o predominante de la rodilla.
- Exploración Clínica Correcta y Completa, que oriente el tipo de patología articular.
- Radiografía Simple en 2 proyecciones (inexcusable).
El protocolo como toda cirugía, debe hacerse una historia clínica adecuada, en el quirófano debe tener las condiciones de
asepsia y antisepsia, la lista de chequeo previa a la cirugía, contar con las imágenes diagnosticas para poder hacer el
procedimiento sin ninguna complicación

Casi siempre se debe tener la imagenología previa, se utiliza el trocar, equipos de irrigación y siempre un torniquete para
tener isquemia de la extremidad y tener una visualización adecuada de las estructuras intra articulares.

Instrumental

- Bisturí 11
- Pinzas específicas
- Gancho palpador
- Óptica y cánulas correspondientes: Diámetro habitual de 4,5 mm
- Ópticas de 30º y 70º
- Fuente de luz fría
- Motor de artroscopia
- Bisturí eléctrico
- Suero fisiológico. Bomba de perfusión a elección
- Torniquete neumático

Vías de abordaje

- 2 Portales básicos: Anterointerno y Anteroexterno

- Portales accesorios: Suprarotuliano externo, Transrotuliano
- Otros: Posteriores externo e interno, Suprarotuliano

Los abordajes universales más aceptados son los anteroinferiores medial y lateral

Manejo postoperatorio

 MANEJO DEL DOLOR:

- Aines

- Analgésicos

- Termoterapia

 FISIOTERAPIA
 Rehabilitación integral

El estabilizador de rodilla depende del tipo de lesión:

- Lesiones colaterales inmovilizador convencional
- Lesiones de ligamento cruzado estabilizadores que vienen con tope, en los que se impide cierto grado de
flexión o extensión para que no se incremente la lesión.

PREGUNTAS

1. CUANDO HABLA DE AINES VEMOS QUE UTILIZAN NAPROXENO O ¿CUÁL SERÍA EL INDICADO?
R/ tendríamos que hablar un poco del manejo de dolor, y de la escala visual análoga y saber si podemos empezar
con acetaminofén, acetaminofén + un aine convencional, o utilizar un opioide; todo depende del tipo de cirugía y de
lo que usted piense de que tan doloroso va a ser para el paciente. Si se puede utilizar meloxicam, nimesulide, mejor,
porque son los que menos afección en órganos produce.
2. CUANDO SE HABLA DE FIBRAS DAÑADAS ¿ESO SE REFIERE A LOS RESULTADOS DE LOS PARACLÍNICOS?
R/ NO, eso se refiere a lo que tu encuentres al examen físico, si uno ve clínicamente que hay un desplazamiento de 5
a 10 mm de una prueba de cajón o un bostezo, suponiendo que estamos evaluando el cajón lateral y usted ve que es
de 5 a 10 mm estarías hablando de un esguince grado I, si es de 10 a 20 mm es un esguince grado II y si es mayor de
20 mm estamos hablando de un grado III. Pero tienes que tener un concepto primero de cuál es la elongación
normal y en la medida que veas pacientes lo sabrás identificar más fácil si es grado I, II o III, con fibras rotas ya se
referirán a un estudio somatológico de la ruptura de las fibras.
3. USTED DECÍA AHORA QUE UN PACIENTE EN LA FASE AGUDA DE LA LESIÓN NO SE OPERABA, ¿UNO PUEDE
UTILIZAR ESTEROIDES INTRA ARTICULARES PARA ACELERAR EL PROCESO, DISMINUIR LA INFLAMACIÓN Y
PODERLO OPERAR MÁS RÁPIDO?
Dr. Guerrero: ¿con qué finalidad pensaría usted utilizar el esteroide? O sea ¿pensando en qué?
Estudiante: para disminuir la inflamación y operarlo más fácil
Dr. Guerrero: ¿qué contraindicaciones tendría el uso de esteroides a nivel intra articular?
Estudiante: No sé… -.- lo digo porque en deportistas se usa mucho…
Dr. Guerrero: el problema de la medicina deportiva es que está muy ligada a la parte económica, son pacientes que
tienen una vida deportiva muy corta y ese tipo de terapéutica hace que se acabe más rápido la vida deportiva, porque el
paciente no siente dolor, disminuye la inflamación y el paciente a la semana puede volver a jugar, se lesiona nuevamente
y siempre va a ser una lesión peor, más crónica y es ahí donde prima más la parte médica que la comercial y esa no nos
interesa a nosotros.
Desde el punto de vista académico el uso de esteroides intra articulares tendría una indicación si existe una
ACROFIBROSIS, si es una lesión de meniscos o de ligamentos, es necesario el proceso inflmatorio que se forma en la
articulación, el esteroide lo va a parar
Los deportistas de alto rendimiento piensan más en el momento y luego terminan con artrosis degenerativa de rodilla y
les toca retirarse.
4. PARA LA INMOVILIZACIÓN ¿A QUÉ GRADO DEBE DE ESTAR LA RODILLA?
R/ En el caso de una lesión de ligamentos o fractura de rótula o una lesión del mecanismo extensor SIEMPRE SE DEBE
DEJAR LA RODILLA EN EXTENSIÓN, una fractura de platillo tibial o diafisiaria de tibia le damos 30° de flexión porque
ahí no tendríamos que ver con la estabilidad de la rodilla, pero si es trauma de la rodilla, SIEMPRE DEBE DE SER EN
EXTENSIÓN
- con férula posterior larga que incluye tobillo si es un esguince grado II a III
- con inmovilizador o ortésis si es grado I, también con férula posterior por encima del tobillo hasta lo más cercano
a la ingle.