410 MEDICINA - VolumenISSN 1669-9106

77 - Nº 5, 2017

ARTÍCULO ESPECIAL MEDICINA (Buenos Aires) 2017; 77: 410-421

INSULINOTERAPIA EN SITUACIONES ESPECIALES

LEÓN E. LITWAK1, ALICIA ELBERT2, CRISTINA FAINGOLD3, LUIS A. GROSEMBACHER1,

ADRIÁN PROIETTI1, FÉLIX PUCHULU4

1
Servicio de Endocrinología, Hospital Italiano de Buenos Aires, 2Centro de Enfermedades Renales e Hipertensión Arterial
(CERHEA), 3Servicio de Endocrinología y Diabetología, Hospital César Milstein, 4División Diabetología,
Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires, Argentina

Resumen La hiperglucemia durante la internación es una condición frecuente que se asocia al aumento de
complicaciones y resulta en un mal pronóstico para quienes la padecen. La estrategia para su
tratamiento es la insulinoterapia. Un adecuado control glucémico se asocia a mejor evolución y pronóstico. Sin
embargo, el nivel adecuado de glucemia se encuentra aún en debate, ya que aquellos ensayos en los cuales se
fijaron metas estrictas demostraron incrementar las tasas de hipoglucemia y eventos clínicos adversos. La dia-
betes mellitus es la principal causa de enfermedad renal crónica en nuestro país. El tratamiento en ese contexto
merece un análisis especial, ya que la vida media de la insulina puede resultar prolongada. Las opciones de
insulinización en pacientes con enfermedad renal crónica e insuficiencia asociada provienen de recomendacio-
nes de expertos en las cuales se jerarquizan esquemas que utilizan insulina de acción intermedia o prolongada
asociadas a insulina regular o análogos de acción rápida. Durante el embarazo, las insulinas NPH y regular
han demostrado seguridad y eficacia. Sin embargo, el desarrollo de nuevas moléculas de acción lenta y rápida
permitió reducir la variabilidad glucémica, mejorar el control de la glucemia postprandial y reducir la tasa de
hipoglucemias. El objetivo del presente trabajo es proporcionar una revisión sobre el adecuado uso de insulina
en estas tres situaciones especiales.

Palabras clave: diabetes, insulina, hiperglucemia, internación, enfermedad renal crónica, embarazo

Abstract Insulin therapy in special conditions. Hyperglycemia during hospitalization is a common condi-
tion associated with poor prognosis. To date, insulin is the best strategy to treat hyperglycemia in these
patients. An adequate glycemic control is associated with better clinical results. Nevertheless, glycemic goals are
still controversial due to the increase of hypoglycemia and other adverse events. Diabetes mellitus is still the main
cause of chronic renal failure in our country and its treatment deserves a special analysis considering that insulin
pharmacokinetics is altered. Recommendations in this setting are based in expert panel opinions, focusing mainly in
intermediate or long acting insulins combined with regular insulin and/or rapid acting analogues. During pregnancy,
NPH and regular insulin are safe and effective. It is worth mentioning that the development of new long and rapid
acting molecules yielded lower glycemic variability, better post-prandial control and less hypoglycemia. The aim of
this study is to provide a review of the proper use of insulin in these special conditions.

Key words: diabetes, insulin, hyperglycemia, hospitalization, chronic renal failure, pregnancy

Insulinoterapia en el paciente internado tanto en unidad de cuidados intensivos, como en inter-

nación general7. No obstante, estudios recientes han
Los pacientes diabéticos tienen tres veces más chance demostrado que el tratamiento intensivo con insulina
de ser hospitalizados comparados con aquellos que no incrementa el riesgo de hipoglucemias, lo que se asoció
lo son1, 2. Se estima que el 20% de los que egresan de de manera independiente con mayor mortalidad en paci-
un hospital tienen diabetes mellitus (DM) y que el 30% entes hospitalizados8-10.
requiere dos o más internaciones por año. La presencia Debido a estos hallazgos y a pesar de que la insulina
de hiperglucemia en internados es muy frecuente (38- es la terapéutica más recomendada, desde diferentes
80%), varía según la gravedad del caso y se asocia con ámbitos se plantea cuáles deberían ser los objetivos
peor pronóstico3-6. glucémicos adecuados sin generar mayor morbimor-
Un adecuado control glucémico mediante diferentes talidad11-13.
regímenes de insulinización reduce la morbimortalidad,
Fisiopatología y diagnóstico de la hiperglucemia
Recibido: 20-XII-2016 Aceptado: 22-IX-2017 durante la internación

Dirección postal: León E. Litwak, Lafinur 3050 8º “2”, 1425 Buenos

Aires, Argentina En condiciones normales, durante el ayuno la glucemia
e-mail: [email protected] se mantiene entre 70 y 100 mg/dl como consecuencia
INSULINOTERAPIA EN CONDICIONES ESPECIALES 411

de un balance entre producción endógena y utilización Pacientes en estado crítico internados en unidad de
periférica. En situaciones especiales, como enfermedades cuidados intensivos con glucemias promedio de 214  mg/dl,
agudas o procesos quirúrgicos, se produce un aumento presentaron mayor prevalencia de infecciones comparados
de la gluconeogénesis (hepática y en menor grado renal), con los que presentaron glucemias de 177 mg/dl18. Por otra
incremento en la glucogenolisis y resistencia a la insu- parte, aquellos con niveles > 200 mg/dl tuvieron una tasa
lina en los tejidos periféricos, generando hiperglucemia mayor de mortalidad que los que se mantuvieron debajo
sostenida. de ese nivel19.
Cuantitativamente la producción hepática de glucosa
representa el mayor defecto fisiopatológico y está in- Insulinoterapia en pacientes en estado crítico
crementada debido a la elevada disponibilidad de pre-
cursores para la gluconeogénesis (alanina y glutamina Diferentes estudios demostraron que el tratamiento in-
como resultado del exceso de proteólisis y disminución de tensivo (objetivo glucémico entre 80 y 110 mg/dl) redujo
síntesis proteica); exceso de lactato debido al aumento de complicaciones agudas, días de internación y mortalidad
glucogenolisis muscular y elevadas concentraciones de en pacientes internados en unidad de cuidados intensi-
glicerol como consecuencia del incremento en la lipólisis14. vos20. En contraposición, el tratamiento intensivo genera
En situaciones de estrés se observa un incremento hipoglucemias graves con mayor riesgo de mortalidad21
de la concentración de las hormonas contrarregulatorias y además, cuando se comparan tratamiento intensivo
(glucagón, cortisol, hormona de crecimiento y catecola- con tratamientos más conservadores no hay diferencia
minas) generando insulino-resistencia, incremento en la en cuanto a objetivos clínicos finales (puntos duros)22.
producción hepática de glucosa e inhibición de la secre- El estudio NICE-SUGAR publicado en 2009 comparó
ción de insulina. La hiperglucemia resultante genera un de manera aleatoria pacientes tratados intensivamente
estado proinflamatorio caracterizado por una elevación con insulina intravenosa vs. aquellos tratados no inten-
de citoquinas y estrés oxidativo. Niveles elevados circu- sivamente (objetivos glucémicos 81-108 mg/dl vs. < 180
lantes de factor de necrosis tumoral, interleuquina (IL) mg/dl). La mortalidad a 90 días fue mayor en el grupo
6, IL 1-β, IL-8, proteína C reactiva generan en conjunto tratado intensivamente (27.5% vs. 24.9%; OR 1.14; IC
insulino-resistencia y compromiso en la secreción de 95% 1.02-1.28; p = 0.02). Además, se observó incremento
insulina. La hiperglucemia resulta en diuresis osmótica del riesgo de hipoglucemias graves (6.8% vs. 0.5%; OR
con hipovolemia y produce alteraciones tisulares gene- 14, IC 95% 9-25.9; p < 0.001)23.
rando injuria mitocondrial, stress oxidativo y disfunción Los principales factores de riesgo de hipoglucemia
endotelial por compromiso en la síntesis de óxido nítrico. en pacientes hospitalizados son antecedentes de hipo-
Estos cambios serían los responsables de incrementar glucemia previa, mayor edad, enfermedad renal crónica,
el riesgo de infección, compromiso en la cicatrización falla cardíaca congestiva, malnutrición, irregularidad en
de heridas, falla orgánica múltiple, prolongación de la el ingreso de nutrientes, uso concomitante de ciertos
internación y muerte15. fármacos y tiempo de duración de la enfermedad. Se re-
En pacientes internados, se considera hiperglucemia comienda comenzar el tratamiento con insulina en unidad
un valor > 140 mg/dl. Puede presentarse en pacientes con de cuidados intensivos cuando los niveles glucémicos
antecedentes de DM, en aquellos sin diagnóstico conocido superan 180 mg/dl. El objetivo terapéutico es mantener
pero que tienen DM –hemoglobina glicosilada (HbA1c) niveles entre 140 y 180 mg/dl. En pacientes en estado no
≥ 6.5%– o bien como hiperglucemia transitoria intrahos- crítico (con alimentación enteral) se recomienda mantener
pitalaria (de stress), caracterizada por presentar glucemia glucemias preprandiales < 140 mg/dl al azar < 180 mg/
> 140 mg/dl y HbA1c < 6.5%. Sin embargo es importante dl12, 13 (Fig. 1). El tratamiento con insulina por vía endo-
destacar que alrededor del 60% de estos últimos suelen venosa es la mejor opción terapéutica en pacientes en
presentar DM dentro del año posterior al alta12, 16, 17. estado crítico. La insulina regular administrada en forma
continua mediante bomba de infusión tiene la ventaja de
Importancia clínica brindar, dada su corta vida media, gran flexibilidad, ya
sea para intensificar o para suspender el tratamiento. Una
Numerosos estudios han demostrado una asociación variedad de protocolos de infusión intravenosa de insulina
positiva entre hiperglucemia y complicaciones tales como regular han sido descriptos, incluso existen protocolos
mortalidad intrahospitalaria, mayor duración de la interna- computarizados y automatizados, aunque no demostraron
ción, mayor frecuencia de admisión en unidad de cuidados superioridad terapéutica24.
intensivos, necesidad de internaciones en instituciones de No existe un algoritmo ideal. Cada centro debería
complejidad intermedia, riesgo de infección, compromiso implementar el esquema que más se ajuste a la dis-
en la cicatrización de heridas y falla orgánica múltiple. Esto ponibilidad de recursos humanos y materiales. A modo
ocurre tanto en pacientes que presentan estado crítico de sugerencia, cuando la glucemia supera los 140 mg/dl
como en los que no lo presentan3. se debe comenzar monitoreo glucémico capilar cada 4-6
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horas y si supera 180 mg/dl se debe iniciar insulinoterapia estado crítico que llegan a la unidad de cuidados intensi-
intravenosa continua con controles horarios de monitoreo vos por motivos quirúrgicos se puede plantear un control
glucémico capilar (Fig. 2)25. glucémico más estricto (Fig. 3)25.
En todos los casos es necesario administrar en forma Antes de comenzar la infusión, en pacientes previa-
continua, parenteral o enteral, un mínimo de 120 gramos mente insulinizados o con glucemias > 200 mg/dl, puede
de glucosa diarios (idealmente 140-180 g). La mayoría administrarse un bolo inicial de insulina. El mismo podría
de los pacientes requerirá 5-10 gramos de glucosa/hora calcularse dividiendo la glucemia inicial por 100. A modo
por lo cual sería adecuado infundir solución dextrosada de ejemplo, si la glucemia ingreso es 400 mg/dl, se ad-
al 5% a razón de 100-200 ml/h. En ciertos pacientes en ministra un bolo de 4 UI. El ajuste de la infusión también
se puede efectuar siguiendo un esquema modificado que
requiere mayor complejidad en su seguimiento y el manejo
OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN PACIENTES EN por parte de especialistas (Tabla 1).
ESTADO CRÍTICO (ADA/AACE)
Tratamiento de la hipoglucemia
Iniciar insulina EV con glucemias ≥ 180 mg/dl
Mantener glucemias entre 140 y 180 mg/dl Ante la presencia de hipoglucemia, se sugiere discon-
En pacientes seleccionados (DM1, POP de CRM) podrían tinuar la infusión de insulina y administrar solución glu-
ser adecuados niveles glucémicos entre 110 y 140 mg/dl cosada hipertónica (dextrosa 50%) endovenosa según
No se recomiendan glucemias < 110 mg/dl ni > 180 mg/dl los siguientes niveles glucémicos: 40 a 60 mg/dl: 12.5 g
(1/2 ampolla) y < 40 mg/dl: 25 g (1 ampolla). Se deberá
ADA: American Diabetes Asociation; AACE: American Asociation of
reevaluar la glucemia plasmática cada 15-30 minutos y
Clinical Endocrinology; DM1 diabetes tipo 1; POP posoperatorios;
CRM cirugía de revascularización coronaria repetir la infusión de dextrosa 50% si fuera necesario.
Reiniciar la infusión de insulina cuando la glucemia supera
Fig. 1.– Objetivos de control glucémico en pacientes en los 80 mg/dl en dos determinaciones con 30 minutos de
estado crítico12 diferencia, utilizando el 50% de la dosis anterior.

Fig. 2.– Insulinización en pacientes hiperglucémicos en estado crítico25

INSULINOTERAPIA EN CONDICIONES ESPECIALES 413

Fig. 3.– Insulinización en pacientes hiperglucémicos en estado crítico con objetivo de control
más estricto25

TABLA 1.– Algoritmo de ajuste de la infusión en tratamiento intravenoso con insulina24

Algoritmo 1 Algoritmo 2 Algoritmo 3 Algoritmo 4

Glucemia U/h Glucemia U/h Glucemia U/h Glucemia U/h
< 110 Suspender < 110 Suspender < 110 Suspender < 110 Suspender

110-119 0.5 110-119 1 110-119 2 110-119 3

120-149 1 120-149 1.5 120-149 3 120-149 5
150-179 1.5 150-179 2 150-179 4 150-179 7
180-209 2 180-209 3 180-209 5 180-209 9
210-239 2 210-239 4 210-239 6 210-239 12
240-269 3 240-269 5 240-269 8 240-269 16
270-299 3 270-299 6 270-299 10 270-299 20
300-329 4 300-329 7 300-329 12 300-329 24
330-359 4 330-359 8 330-359 14 330-359 28
> 360 6 > 360 12 > 360 16 > 360 32

Transición a insulina subcutánea e insulinoterapia en La insulinoterapia subcutánea es el tratamiento

áreas no críticas indicado independientemente de la etiología de la hi-
perglucemia. En la mayoría de los pacientes con DM2
El monitoreo glucémico capilar en sala general varía internados por una patología aguda, se deberán dis-
según si los pacientes se alimenten oralmente o estén continuar los agentes orales. Se recomienda utilizar una
en ayuno (o con alimentación enteral o parenteral). Se dosis de insulina de acción prolongada para cubrir los
aconseja realizarlo precomidas y antes de dormir en el requerimientos basales, y varias dosis de insulina de ac-
primer caso, y cada 4-6 horas en el segundo. ción corta para contemplar los requerimientos debidos a
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“escapes glucémicos” (corrección) y/o el aporte alimen- a la insulina de cada paciente. Ésta se puede establecer
tario (aporte prandial). Esquemas utilizando insulina tales en base al fenotipo, al antecedente de uso previo de
como NPH/detemir en dos dosis o glargina una vez al insulina o al uso de fármacos como los corticoides que
día solas o combinadas con insulina regular o análogos determinen insulino-resistencia (Tabla 3)8. En pacientes
rápidos (lispro, aspártica o glulisina) han demostrado su previamente insulinizados se recomienda reducir la dosis
efectividad (Tabla 2)26-28. en un 20-25%. La Tabla 2 describe las distintas insulinas
No se recomienda el esquema de “correcciones es- para utilizar durante la internación.
calonadas” (sliding-scale en la literatura inglesa) de las
hiperglucemias con insulina rápida sin aplicar insulina Indicaciones para el alta
basal más allá de las primeras 24 horas en pacientes con
glucemias > 180 mg/dl sin diagnóstico previo de DM29. La internación es una oportunidad única para profundizar
Por otra parte, en individuos insulinizados, se deberá conceptos relacionados al manejo de la diabetes junto
ajustar la dosis para evitar episodios
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de hiper o hipoglu- con el paciente30. Se pueden repasar pautas alimentarias,
cemia durante la internación. En los que se iniciará el de monitoreo glucémico y reforzar entrenamiento en el
tratamiento con insulina, se propone una dosis total diaria uso apropiado de la insulina. La interconsulta debe ser
basada en el peso real: 0.2-0.4 UI/kg. temprana, para permitir a la educadora o al equipo médico
A modo de ejemplo, para una persona de 80 kg la realizar el ajuste terapéutico adecuado.
dosis total diaria inicial mínima sería de 20 UI. Esta dosis Las indicaciones terapéuticas al alta dependerán de
se dividirá como basal y prandial, en proporciones de la evolución durante la internación y de la HbA1c de in-
50/50 o 60/40, utilizándose 12 UI de insulina basal (NPH, greso que se utiliza para hacer diagnóstico de diabetes
glargina o detemir), y 8 UI como bolos preprandiales con en quienes desconocían padecer esta enfermedad y para
insulina regular o análogos de acción rápida. Al comenzar programar el tratamiento al momento del alta (Tabla 4)31.
la alimentación oral se debe discontinuar la infusión de
insulina dos horas después de aplicar la primera dosis
de insulina basal y se ajustará diariamente en base a las Insulinoterapia en pacientes con DM y
glucemias de ayuno y preprandiales. Se deberá calcular enfermedad renal crónica
la dosis de corrección con insulina regular o con análo-
gos rápidos en base a los monitoreos glucémico capilar En nuestro medio se ha comunicado que la DM fue una
preprandiales y de acuerdo con el grado de sensibilidad de las principales causas de enfermedad renal crónica en

TABLA 2.– Farmacocinética de distintas insulinas28

Insulinas Inicio Pico Duración

(horas) efectiva (horas)

Lispro / aspart / glulisina 5-10 min 1-2 3-5

Cristalina, neutra o corriente 30-60 min 2-3 3-6
NPH 2-4 h 4-10 10-18
Detemir 1-2 h Lineal 16-24
Glargina 1-2 h Lineal 20-24

TABLA 3.– Tratamiento con insulina según fenotipo8

Glucemia Insulino-sensible Usual Insulino-resistente

> 141-180 2 4 6
181-220 4 6 8
221-260 6 8 10
261-300 8 10 12
301-350 10 12 14
351-400 12 14 16
> 400 14 16 18
INSULINOTERAPIA EN CONDICIONES ESPECIALES 415

2004-2013, según señala el Registro Argentino de Diálisis glucémico y su implicancia sobre función renal, morbilidad
Crónica. Cuatro de cada diez personas que ingresan a y mortalidad en pacientes con DM y enfermedad renal
diálisis en Argentina tienen DM (proporción similar a las crónica (estadio 3-4-5) o en terapia de diálisis35.
cifras informadas en países como EE.UU.32), siendo la En un estudio retrospectivo, Chun-ChenYu y col. com-
nefropatía diabética la primera causa de ingreso a la pararon durante seis meses dos grupos de pacientes con
misma33. El manejo de la hiperglucemia en la enfermedad DM en una unidad de diálisis, clasificados según su control
renal crónica constituye aún hoy un gran desafío. glucémico, (nivel de glucosa en sangre y valor de HbA1c).
Los pacientes con buen control glucémico tuvieron mayor
Clasificación de la enfermedad renal crónica supervivencia que aquellos con mal control (p < 0.01). En
análisis multivariado sólo la edad y el control glucémico
La enfermedad renal ha sido reclasificada en 2012 por la tuvieron impacto en la supervivencia36. En base a lo des-
National Kidney Foundation en 5 estadios considerando cripto se han propuesto diferentes objetivos de control
el filtrado glomerular y los niveles de albuminuria, lo que glucémico según el estadio de la nefropatía (Tabla 5)35.
permite evaluar el riesgo de progresión y morbimortalidad Los parámetros de control glucémico incluyen HbA1c,
cardiovascular. Esta nueva clasificación jerarquiza de glucemia en ayunas, prueba de tolerancia oral a la gluco-
alguna manera el hecho que la albuminuria y la función sa, y la prevención de los episodios de hipoglucemia que
renal son factores independientes de riesgo34. describimos a continuación:
a) Hemoglobina glicosilada: La HbA1c es el parámetro
Insulinoterapia en pacientes con DM y enfermedad bioquímico para monitorear el grado de control glucémico
renal crónica en pacientes con DM sin insuficiencia renal y se correla-
ciona con el riesgo de complicaciones microvasculares.
Se cuenta con escasa información, la mayoría prove- Sin embargo, cabe señalar que los principales ensayos
niente de estudios no aleatorizados, en cuanto al control (DCCT37y UKPDS38) que demostraron esta relación ex-

TABLA 4.– Indicaciones terapéuticas al alta

HbA1c Indicación

6.5%-7.5% Opciones:
– Aumentar dosis de agentes no insulínicos
– Agregar un tercer agente
– Agregar insulina basal antes de acostarse.
7.6%-9.0% Si el paciente se encuentra con dos agentes no insulínicos,
agregar insulina basal antes de acostarse
≥ 9% Dar de alta con un régimen basal-bolos
– Igual dosis de insulina intrahospitalaria (glargina o detemir
una vez al día o NPH dos veces al día)
– Bolos de insulina preprandiales (regular, lispro, aspártica o
glulisina)
– Dos veces al día de premezclas de insulina principalmente
en adultos mayores

TABLA 5.– Parámetros de control glucémico en pacientes diabéticos

con enfermedad renal 35

HAb1c % Glucemia en ayunas Glucemia postprandial (2h)

mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l

Nefropatía diabética < 6.5 80-120 4.4-6.7 < 140 < 7.8
Pre-diálisis < 7.5 100-120 5.6-6.7 < 140-160 < 7.8-8.9
Diálisis < 7.5-8.0 100-140 5.6-7.8 < 200 < 11.1
Trasplante renal < 6.5 80-120 4.4-6.7 < 140 < 7.8
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cluyeron a pacientes con función renal significativamente en 13 estudios de cohorte europeos, con un seguimiento
alterada. medio de 7.3 años, demostró asociación entre la glucemia
En los pacientes con enfermedad renal crónica la vida postprandial obtenida por la prueba de tolerancia oral y
útil de los eritrocitos puede reducirse 30-70%, acortando mortalidad cardiovascular, sin relación con la glucemia
el tiempo de exposición de los mismos a la glucosa con de ayuno. De cualquier manera el subgrupo de pacientes
disminución de los niveles de HbA1c. A su vez, el uso de con DM y enfermedad renal crónica, está pobremente
estimulantes de la eritropoyesis mejora la anemia, en par- representado en los mismos, por lo que las principales
te por aumentar el número de glóbulos rojos inmaduros en conductas terapeúticas en este subgrupo se basan en
la circulación, cada uno de ellos con menor susceptibilidad recomendaciones de expertos.
a la glicosilación, por lo que actúa como una variable más d) Hipoglucemia: En tres ensayos clínicos, (AC-
que disminuye los valores de HbA1c39. Diferentes factores CORD45, ADVANCE46 y VADT47) la hipoglucemia fue más
modifican los valores de HbA1c (Tabla 6). Todo lo men- frecuente en las ramas de tratamiento intensivo. En el
cionado anteriormente resulta en una gran variabilidad de estudio ADVANCE, la hipoglucemia grave fue casi dos
la HbA1c, lo cual dificulta su interpretación, especialmente veces más frecuente en el grupo de control intensivo al
en los estadios de insuficiencia renal. igual que en el estudio VADT, sin haberse demostrado
b) Glucemia en ayunas: Un estudio realizado en una un beneficio cardiovascular con la estrategia de terapia
comunidad india en Arizona (EE.UU.) con un seguimien- intensiva, aunque sí una reducción en los eventos mi-
to de 5 años sugiere que la medición de la glucemia en crovasculares (retinopatía y nefropatía). Con respecto al
ayunas predice el desarrollo de retinopatía y nefropatía riesgo adicional por padecer enfermedad renal crónica,
por diabetes40. Las glucemias de ayuno siguen siendo en el análisis del estudio ADVANCE, los altos niveles de
útiles para establecer criterios diagnósticos y determinar creatinina fueron un factor de riesgo independiente para
objetivos en los pacientes con DM41. la hipoglucemia grave.
c) Prueba de tolerancia oral: Se estima que la hiper- En un metaanálisis que incluyó 5 estudios con 33 040
glucemia postprandial antecede en años a la hipergluce- pacientes y en los que se compararon distintos objetivos
mia en ayunas42. El estudio Honolulu Heart43 realizó un de control glucémico, se demostró que no existía be-
seguimiento durante 12 años de 8006 hombres japone- neficio en cuanto a eventos macrovasculares, logrando
ses entre 45-70 años al inicio del estudio y reveló una reducciones significativas en la incidencia de retinopatía y
correlación lineal entre la prueba de tolerancia oral y el nefropatía con aumento de los episodios de hipoglucemia
riesgo de enfermedad coronaria. El estudio DECODE44, grave (OR: 3.3 IC 95% 2.69 a 4.06)48.
un análisis retrospectivo de 25 000 pacientes con DM2 Las normas de la American Diabetes Association
(ADA) recomiendan metas menos estrictas de HbA1c
para aquellos pacientes con complicaciones avanzadas,
• Glucemia en ayunas: 70 a 90 mg/dl múltiples comorbilidades o episodios de hipoglucemias
• Glucemia 2 horas postprandial: 90 a 120 mg/dl graves49. Dado que los pacientes con enfermedad renal
medida a partir del inicio a la comida crónica presentan mayor riesgo de hipoglucemias, se
• Cetonuria: negativa en la primera orina de la mañana los debe considerar como un grupo vulnerable y ser más
y ante glucemia elevada permisivos en cuanto a los objetivos metabólicos (ver
• Fructosamina < 280 umol/l y/o HbA1c < 6.5% Tabla 5). Con la evidencia actual no es posible recomen-
• Ganancia de peso adecuada dar un control intensivo de la glucemia como medida de
prevención de eventos cardiovasculares y menos aún en
Fig. 4.– Objetivos glucémicos y metabólicos en mujeres em- el subgrupo de pacientes con enfermedad renal crónica
barazadas57 con insuficiencia renal50.

TABLA 6.– Factores que alteran los valores de HbA1c en pacientes con insuficiencia
renal crónica39

Disminuye los valores Aumenta los valores

Alteración de vida media del eritrocito por ER Carbamilación de la hemoglobina

Transfusiones Salicilatos - opiáceos
Ferropenia Uremia - acidosis
Uso de eritropoyetina Hipertrigliceridemia

ER: enfermedad renal

INSULINOTERAPIA EN CONDICIONES ESPECIALES 417

Estrategias terapéuticas en pacientes con La frecuencia del auto monitoreo no está establecida,
enfermedad renal crónica e insuficiencia renal se sugiere realizarlo según valores y variabilidad de la
glucemia, recurrencia y severidad de las hipoglucemias,
La enfermedad renal crónica asociada a la insuficiencia grado de educación y capacidad de tomar decisiones para
renal así como los tratamientos sustitutivos (hemodiálisis, modificar el esquema terapéutico. Durante el tratamiento
diálisis peritoneal o trasplante) actúan sobre la secreción sustitutivo renal, es necesario realizar controles según día
de insulina, su acción y metabolismo, generando valores y horario del tratamiento para ajustar la dosis de insulina.
de glucemia impredecibles. La concentración de dextrosa El baño de hemodiálisis debe ser preparado con una
en los preparados para la diálisis puede también afectar concentración de glucosa de ∼1 g/l.
el control de la glucemia. En conjunto, contribuyen a una No se han establecido algoritmos de cómo se debe
mayor variabilidad glucémica, aumentando el riesgo de aplicar la insulina en la población en diálisis. En la Tabla 7
episodios hipoglucémicos. mostramos algunos esquemas que pueden ser utilizados.
La terapia con insulina en pacientes con insuficiencia
renal difiere con respecto a otro grupo de pacientes debido Insulinoterapia en el embarazo
a que las necesidades de insulina pueden ser menores
y su acción puede verse prolongada. Cuando la tasa de La prevalencia de diabetes en el embarazo se ha incre-
filtrado glomerular está entre 10 y 50 ml/min, la dosis total mentado notablemente en los últimos años. La mayoría
de insulina se debería reducir un 25%; con valores de de los casos corresponden a diabetes gestacional y el
filtrado menores de 10 ml/min, la dosis debiera disminuirse resto a diabetes pregestacional, la que confiere un riesgo
un 50%, pero estas recomendaciones deberían ajustarse significativamente mayor para el embarazo que la diabe-
a cada paciente de forma individual35. tes gestacional51.
La mayoría de los esquemas de insulinización pro- Se considera diabetes gestacional a cualquier grado de
vienen de recomendaciones de expertos en guías de intolerancia a la glucosa con inicio en el embarazo; com-
práctica clínica, indicando la utilización de insulina de plica 2-10% de los mismos y se caracteriza por aumento
acción intermedia (NPH) o análogos de acción prolongada de resistencia a la insulina e incapacidad de las células
(glargina, detemir) junto a un análogo de acción rápida en β para compensarlo. Se diagnostica al final del segundo
relación a las comidas40. Durante el tratamiento sustitutivo trimestre (24-28 semanas de gestación) y aumenta el
renal se deben agregar más controles glucémicos para riesgo de complicaciones en la madre, el feto y el recién
ajustar el tratamiento, considerando que en los días del nacido. Luego del parto, el 35-60% de las mujeres con
procedimiento, los requerimientos pueden variar. diabetes gestacional podrían desarrollar DM2 en los 10
No hay ensayos clínicos que evalúen diferentes regí- a 20 años posteriores al embarazo52, 53.
menes de insulinización en el paciente renal, ni se han
establecido algoritmos de cómo se debe aplicar la insulina Fisiopatología
en la población en diálisis. Es muy importante consensuar
con el paciente y/o su familia el mejor esquema terapéu- Durante el embarazo la transferencia de glucosa al feto se
tico que permita una mejor adherencia con reducción del realiza por difusión facilitada, determinada por el gradiente
riesgo de hipoglucemia. materno fetal de la misma, siendo la glucemia fetal 10 a

TABLA 7.– Ejemplo. Insulinización en insuficiencia renal crónica en tratamiento con

hemodiálisis (según horario de hemodiálisis)

Desayuno Almuerzo Merienda Cena Antes de dormir

Turno mañana NPH NPH

(7-11 h) NPH
Detemir Detemir
Glargina
NPH Turno tarde Detemir NPH
Detemir (12-16 h) Glargina
Glargina Glargina
NPH Turno noche NPH
Detemir (16-21 h) Detemir
Glargina Glargina
418 MEDICINA - Volumen 77 - Nº 5, 2017

20 miligramos menor que la materna. La transferencia – Edad mayor o igual a 30 años.

excesiva de glucosa altera la embriogénesis54, 55. – Índice de masa corporal ≥ 27 al comienzo del em-
Durante el primer y segundo trimestre hay un in- barazo.
cremento marcado de los niveles de leptina e insulina – Glucemia en ayunas > 85 mg/dl.
séricas, se produce aumento de peso, del depósito de – Síndrome de poliquistosis ovárica.
grasa y del índice de masa magra en la madre. Además, – Preeclampsia.
la sensibilidad a la insulina en los tejidos es normal o se – Multiparidad.
encuentra ligeramente aumentada y, debido al consumo – Utilización de drogas hiperglucemiantes (corticoides,
de glucosa por la placenta y al crecimiento fetal, la madre antiretrovirales, betamiméticos, etc.).
se encuentra predispuesta a episodios de hipoglucemia – Antecedente de diabetes gestacional en embarazo
en ayunas. anterior, diabetes en familiares de primer grado, macroso-
A partir de la mitad del segundo trimestre del em- mía fetal (peso al nacer de un hijo ≥ 4 000 g), mortalidad
barazo, la sensibilidad de los tejidos maternos a la perinatal inexplicada y alto o bajo peso al nacer en la
insulina disminuye (insulino-resistencia fisiológica), la madre.
utilización periférica de glucosa es menor, lo que estimula
la producción y secreción de insulina. Esto aumenta el Insulinoterapia en diabetes pregestacional
requerimiento insulínico para lograr el objetivo glucémico
en esta etapa del embarazo55. Cuando no se logra, se El tratamiento con insulina durante el embarazo conlleva
desarrolla la diabetes gestacional. el riesgo de generar estimulación mitogénica, teratoge-
Luego del parto y el alumbramiento, los requerimien- nicidad y embriotoxicidad por atravesar la barrera hema-
tos de insulina caen abruptamente, situación que debe toplacentaria. Se dispone de evidencia proveniente de
tenerse en cuenta, a fin de evitar el desarrollo de hipo- estudios observacionales y aleatorizados que permiten
glucemias55. establecer diferentes recomendaciones para la insulini-
zación de mujeres con DM previa57.
Consecuencias de la hiperglucemia en el embarazo Las insulinas humanas de acción intermedia (NPH) y
de acción rápida (insulina regular) han demostrado su efi-
Estudios observacionales muestran una relación directa cacia, seguridad y costo-efectividad durante el embarazo
entre la HbA1c elevada en el período embriogénico y el incluyendo su administración con infusores de insulina58.
riesgo incrementado de embriopatía diabética (especial- No siempre se logra el control de las variaciones glucémi-
mente de déficit de cierre de tubo neural y cardiopatías cas post-prandiales, y si se alcanza, aún pueden ocurrir
congénitas). También se ha demostrado la importancia episodios de hipoglucemia de gravedad variable. En los
de un medio intrauterino adecuado para evitar el ries- últimos años se ha incorporado el uso de análogos de
go del imprinting negativo en el niño que favorecerá insulina que han demostrado ciertas ventajas con respecto
enfermedades cardio-metabólicas en la edad adulta. a las insulinas humanas59.
La hiperglucemia materna se asocia con hipoglucemia El desarrollo de análogos de acción rápida ha permi-
neonatal, síndrome de dificultad respiratoria, macroso- tido lograr objetivos muy importantes tales como mejorar
mía, hiperbilirrubinemia, infecciones del tracto urinario y el control de la glucemia postprandial comparados con
trastornos hipertensivos del embarazo56. insulina regular humana, disminuir la tasa de hipogluce-
La insulina es el agente terapéutico elegido para el mias tardías y reducir la variabilidad glucémica cuando
manejo de la diabetes en el embarazo, ya que no existe se asocian a una insulina basal60, 61.
evidencia suficiente sobre la utilización de otros fármacos En cuanto a la evaluación de las insulinas según
a largo plazo. las categorías farmacológicas según la Food and Drug
Administration de los EE.UU., la mayoría se encuentran
Diagnóstico y objetivos terapéuticos en categoría B, es decir, sin evidencia de riesgo en la
especie humana, pero con escasos estudios controlados
A todas las embarazadas se le solicitará una glucemia en en mujeres embarazadas.
ayunas en la primera consulta. Se diagnostica diabetes En cuanto a la utilización del análogo de acción prolon-
gestacional cuando se constata:57 gada glargina durante el embarazo, se han comunicado
– Dos o más glucemias en ayunas iguales o superiores hasta la fecha estudios observacionales retrospectivos.
a 100 mg/dl (5.5 mmol/l) asegurando un ayuno de 8 horas En un estudio multicéntrico, Lepercq y col. no observaron
– Prueba de tolerancia oral a la glucosa realizada en mayor tasa de malformaciones congénitas ni mayor morta-
las semanas 24-28 con un valor a las 2 horas ≥ 140 mg/ lidad perinatal en 102 mujeres embarazadas tratadas con
dl (7.8 mmol/l) insulina glargina62. Otro estudio realizado en 20 centros
Los factores de riesgo para el desarrollo de diabetes obstétricos del Reino Unido analizó a 115 mujeres que
gestacional son los siguientes57: recibieron insulina glargina durante el embarazo, evi-
INSULINOTERAPIA EN CONDICIONES ESPECIALES 419

denciando que su uso no se asoció con complicaciones con DM aún mantiene muchas características artesanales
maternas, abortos, anomalías congénitas, mortalidad ni y subjetivas. Hemos intentado transmitir con la mayor
morbilidad perinatal63. Es considerada categoría C por la objetividad y claridad posible la información disponible
Food and Drug Administration. con diferentes niveles de evidencia, unida a nuestra ex-
En una comparación aleatoria y controlada en 310 periencia clínica en las áreas descriptas para su posible
mujeres con DM1, Mathiesen y col. demostraron que el aplicación en la práctica diaria. Es muy importante seguir
análogo lento detemir no es inferior a la insulina NPH en el investigando diferentes esquemas de insulinización en
descenso de HbA1c a las a las 36 semanas de gestación. estas situaciones para establecer guías prácticas ba-
La glucemia en ayunas fue menor en el grupo detemir sin sadas en los más altos grados de evidencia para lograr
aumento de los episodios de hipoglucemia64. Detemir se adecuados resultados en nuestros pacientes.
encuentra en la categoría B en las recomendaciones de la
Food and Drug Administration para su uso en el embarazo. Agradecimientos: Esta publicación recibió un grant irres-
Dada la gran variedad de regímenes de insulinización tricto de Sanofi.
existentes y las distintas formas de presentación de la en-
Conflicto de intereses: Félix Puchulu es miembro del
fermedad, se aconseja la individualización del tratamiento Advisory Board y disertante para Astra Zeneca, Novo Nordisk
y el control por un equipo especializado. Esto minimiza- y Sanofi; Adrián Proietti declara haber recibido becas de
ría la ocurrencia de episodios de hipoglucemia, los que Sanofi Aventis para asistir a congresos médicos, es miembro
del Advisory Board de Sanofi, Abbott, Jansen Cilag, Aegerion
constituyen la mayor barrera para el adecuado control
Pharmaceuticals y ha recibido honorarios como orador de los
metabólico, principalmente en pacientes con DM157. mismos laboratorios; Cristina Faingold declara haber recibido
becas de Sanofi S.A para asistir a congresos médicos, es
Insulinoterapia en diabetes gestacional miembro del Advisory Board de Sanofi, Astra Zeneka, Novo
Nordisk, Merck Sharp γ Dohme y Servier, ha recibido hono-
rarios como oradora de los mismos laboratorios; Alicia Elbert
La mayoría de las recomendaciones provienen de estu- declara haber recibido becas para asistir a congresos médicos
dios que evaluaron la utilización de insulina en embara- de Sanofi y Astra Zeneca , es miembro del Advisory Board
zadas con DM1 y se apoyan en recomendaciones de ex- de Sanofi, Astra Zeneca y Servier, oradora de Sanofi, Astra
Zeneca y Novonordisk; León Litwak es miembro del board
pertos. Se sugiere indicar insulinoterapia en pacientes con
latinoamericano de los Laboratorios Eli Lilly, Astrazeneca y
diabetes gestacional cuando, luego de 7 días con plan de BMS, del board nacional de los laboratorios Novo Nordisk,
alimentación, no alcancen los objetivos glucémicos en el Boehringer Ingelheim, Sanofi, Astrazeneca y Janssen, ex-
80% de los controles solicitados (Fig. 4). Si los valores de investigador principal de protocolos pertenecientes a los
laboratorios Eli Lilly, Novo Nordisk, Novartis, Glaxo Smithkline,
glucemia son muy elevados, se podrá acortar dicho plazo
Takeda, Pfizer, MSD, Amgen, Roche y Minimed, conferencis-
o insulinizar desde el comienzo57. Se sugiere comenzar ta de los laboratorios mencionados; Luis Grosembacher es
con 0.1-0.2 UI/kg peso actual/día de insulina NPH con miembro del Advisory Board del laboratorio Sanofi.
el objetivo de lograr glucemias de ayuno adecuadas. Si
con ello no se logran controlar los perfiles durante el resto
del día es necesario comenzar con insulina preprandial Bibliografía
(regular o análogos ultrarrápidos), buscando personalizar
1. Jiang HJ, Stryer D, Friedman B, Andrews R. Multiple hos-
los esquemas en base a los automonitoreos glucémicos. pitalizations for patients with diabetes. Diabetes Care
La insulinoterapia deberá ser personalizada, y lo 2003; 26: 1421-6.
ideal es combinar una insulina de acción rápida con una 2. Donnan PT, Leese GP, Morris AD, et al. Hospitalizations
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Sigue los mismos lineamientos que en las mujeres no 4. Danaei G, Finucane MM, Lu Y, et al. National, regional,
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basal-prandial, recordando que los objetivos glucémicos prevalence since 1980: systematic analysis of health ex-
amination surveys and epidemiological studies with 370
son más bajos que en la población no embarazada. Para country-years and 2.7 million participants. Lancet 2011;
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En conclusión, en la actualidad, y a pesar de los nu- 6. Boyle JP, Thompson TJ, Gregg EW, Barker LE, Williamson
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----
PALABRAS MAL UTILIZADAS
[…]
patología. Este sustantivo significa “estudio o tratado de las enfermedades”, pero es frecuente que se utilice
incorrectamente como sinónimo de enfermedad, padecimiento, trastorno, etc. En vez de “esta patología es
muy común” y de “la patología de la pobreza”, escriba “este trastorno es muy común” y “las enfermedades
relacionadas con la pobreza”.

Robert A. Day y Barbara Gastel

Day RA, Gastel B. Cómo escribir y publicar trabajos científicos. Washington DC: OPS- OMS, 2008.
4ta. Edición en español, p 211