Rev Chil Ortop Traumatol.

2016;57(3):95---100

www.elsevier.es/rchot

CASO CLÍNICO

Fractura de cuello femoral en trauma de alta energía: ¿podemos

confiar en la tomografía computarizada multicorte? Caso clínico
Daniel Paccot a,∗ , Fernando Inostroza a , Ivan Contesse b , Ignacio Villalón b,c ,
Julio Piriz c y Javier Del Río b,c

a
Departamento de Traumatología y Ortopedia, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile
b
Departamento de Traumatología y Ortopedia, Mutual de Seguridad, Santiago, Chile
c
Departamento de Traumatología y Ortopedia, Clínica Alemana, Santiago, Chile

Recibido el 10 de febrero de 2016; aceptado el 9 de octubre de 2016

Disponible en Internet el 7 de noviembre de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen Las fracturas asociadas de diáfisis y cuello femoral son lesiones infrecuentes. A pesar
Fractura de cuello de ser una asociación conocida, es pasada por alto entre un 19-31% de las veces.
femoral; A continuación presentamos un caso de una fractura de diáfisis femoral en la cual la tomo-
Tomografía grafía computarizada inicial no evidenció ningún rasgo a nivel del cuello femoral; sin embargo,
computarizada; este rasgo se hizo presente en las imágenes de control.
Trauma de cadera; Existen diversos exámenes para reconocer las fracturas de cuello femoral asociadas a diáfisis
Ipsilateral; femoral, como la radiografía y la tomografía computarizada. Sin embargo, a pesar de estas
Fractura de diáfisis imágenes, pueden no ser diagnosticadas.
femoral Con este caso reafirmamos la necesidad del uso de imágenes preoperatorias e intraoperatorias
en pacientes con fracturas de diáfisis femoral de alta energía y que la tomografía computari-
zada multicorte de ingreso puede no evidenciar fracturas mínimamente desplazadas del cuello
femoral.
© 2016 Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U.
Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS High energy femoral neck fracture: Can we trust the computerized tomography scan?
Neck femoral Case report
fracture;
Computerized Abstract Simultaneous fractures of the neck and shaft of the femur are uncommon injuries.
tomography scan; Despite it being a known combination, it is overlooked in between 19 and 31% of cases.
Hip trauma; This case report describes a femoral shaft fracture in which the initial computed tomography
Ipsilateral; did not show the femoral neck fracture, although it was present in the follow-up images.
Femoral shaft There are different imaging techniques to recognise femoral neck fractures associated with
fracture femoral shaft fractures, such as radiography and computed tomography. However, despite these
images, they cannot be diagnosed.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (D. Paccot).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchot.2016.10.001
0716-4548/© 2016 Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access
bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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This case re-affirms the need for using imaging techniques before and during the operation in
patients presenting with high energy femoral shaft fractures, in order to look for an associated
femoral neck fracture. Although the use of fine-cut computed tomography scan may improve
the diagnostic accuracy of this test, some femoral neck fractures will still go under-diagnosed.
© 2016 Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologı́a. Published by Elsevier España, S.L.U.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción y fijador externo monoplanar a fémur derecho, quedando

hospitalizada en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Las fracturas asociadas de diáfisis y cuello femoral son A los 2 días de su ingreso se realiza la reducción y osteo-
lesiones infrecuentes y ocurren generalmente en pacientes síntesis definitiva de su fractura de pelvis. Debido al tiempo
jóvenes con traumas de alta energía, llegando a una inci- operatorio y al sangrado se decide diferir el manejo defi-
dencia de 6-8% de las fracturas de diáfisis femoral1---4 . Estas nitivo de la fractura de fémur para un segundo tiempo.
fracturas, tanto en niños como en adultos, se producen por Esta cirugía fue inicialmente programada para reducción y
accidentes de alta energía: accidentes automovilísticos y osteosíntesis de su fractura de fémur con clavo endomedular
caídas de altura en su mayoría. En estos casos, la energía fresado; sin embargo, en la TC de pelvis de control (equipo
sería absorbida inicialmente por la diáfisis femoral y luego Toshiba Aquilion ONE de 320 canales, con cortes de 0,75 mm
por el cuello femoral, al estar la cadera en abducción o aduc- cada 0,6 mm) se evidencia una fractura de cuello femoral
ción, llevando a una fractura generalmente basicervical y no desplazada, no visible en la TC inicial (fig. 2). Se decide
vertical no desplazada5 . En relación con este mecanismo, cambiar el plan quirúrgico, eligiendo un implante que fije
las lesiones asociadas a nivel de la rodilla son frecuentes, ambas fracturas: un clavo de reconstrucción cefalomedular
llegando a un 50%6 . con 2 tornillos cefálicos (TRIGEN TAN Nail, Memphis, TN,
Este tipo de fracturas asociadas son de difícil manejo EE. UU.), sin necesidad de abrir el foco al ser una fractura
y, generalmente, obligan a modificar el plan quirúrgico no desplazada del cuello femoral (fig. 3).
inicial de la fractura de diáfisis femoral. La ausencia de La paciente evoluciona favorablemente, dándose de alta
diagnóstico de fractura de cuello asociada a diáfisis femoral del servicio un mes después de su accidente. Durante su
ipsilateral puede llevar a un desplazamiento del rasgo de estadía en nuestro centro, se resolvieron todas sus frac-
fractura y a unos peores resultados a largo plazo7 . turas con una buena rehabilitación, logrando el traspaso a
El objetivo de este artículo es presentar un caso clínico silla con carga monopodal de extremidad inferior izquierda.
en el cual la fractura de cuello femoral no era evidente en la Se evalúa de forma ambulatoria a las 6 semanas de evolu-
tomografía computarizada (TC) multicorte inicial. Se discute ción con radiografías que muestran una adecuada reducción
la importancia de la sospecha de esta asociación y la posibi- de sus fracturas de diáfisis y cuello femoral, con signos de
lidad de que a pesar de buscarla dirigidamente, la fractura consolidación avanzada (fig. 4).
de cuello femoral no se observe en los estudios de imágenes
iniciales.
Discusión
Caso clínico Reportamos un caso de fractura de diáfisis y cuello femoral
no diagnosticado en la TC inicial, luego de presentar una
Se trata de una mujer de 16 años que sufre caída de caída desde una altura de 13 m, apareciendo durante la TC
altura, de aproximadamente 13 m, cayendo sobre su hemi- de control. La paciente fue tratada con un clavo de recons-
cuerpo derecho. Es trasladada al Servicio de Urgencias, trucción cefalomedular, con un buen resultado radiológico y
donde ingresa orientada, hemodinámicamente estable, en clínico a corto plazo.
Glasgow 15. Como parte del protocolo de paciente politrau- La asociación entre fractura de diáfisis y cuello femo-
matizado, se realiza una TC de cuerpo completo (equipo ral es de un 6-8% y es producida generalmente por un
Toshiba Aquilion ONE de 320 canales, con cortes de 2 mm mecanismo de alta energía1---3 . El mecanismo es general-
cada 1 mm), donde se evidencia fractura de maxilar superior, mente secundario a una transmisión de fuerza desde distal
contusión parenquimatosa pulmonar, fractura de muñeca a proximal, disipando parte de la energía en la diáfisis
derecha, luxofractura de codo derecho, fractura de pel- femoral, llevando generalmente a fracturas no desplaza-
vis inestable (fig. 1), fractura de diáfisis femoral derecha das basicervicales5,8 . La gran mayoría de estas fracturas son
y luxofractura de Chopart derecha. Tras la evaluación, y a secundarias al trauma inicial; sin embargo, la ausencia de
pesar de la reanimación inicial, la paciente presenta cua- hallazgos en las imágenes iniciales puede llevar a sospe-
dro de hipotensión, por lo cual es trasladada a pabellón, char que algunas sean de origen iatrogénico. En caso de
donde se realiza cirugía de control de daños mediante la ser iatrogénico, serían consecuencia de un punto de entrada
colocación de un fijador externo supraacetabular a pelvis del clavo muy anterior, llevando a una fractura basicervical
Fractura de cuello femoral en trauma de alta energía: ¿podemos confiar en la TC? 97

Figura 1 Tomografía computarizada multicorte de cadera derecha al ingreso sin rasgo de fractura visible a nivel del cuello femoral.
Las flechas indican la ausencia de rasgo de fractura a nivel del cuello femoral.

Figura 2 Tomografía computarizada de control con tutor supraacetabular e imagen indicativa de rasgo de fractura a nivel del
cuello femoral. Las flechas blancas indican el rasgo de fractura a nivel del cuello femoral.

del cuello. El hecho de que la fractura no sea evidente en iatrogénicas, sino que se vuelven evidentes al desplazarse
la TC inicial y sí en una TC de control a las 48 h en una mínimamente. Una fractura iatrogénica habría sido la inter-
cadera no intervenida es altamente relevante, ya que apoya pretación más probable de esta fractura tras la colocación
la hipótesis de que estas fracturas no necesariamente son de un clavo endomedular fresado.
98 D. Paccot et al.

de un 57 a un 6,3%14 . Por otra parte, cabe destacar que

la asociación entre fractura de diáfisis y de cuello femo-
ral puede ser pasada por alto incluso en una TC multicorte.
Esto podría deberse a que la TC de cuerpo completo ini-
cial tomada en algunos centros de trauma se constituye de
cortes más gruesos que los de segmento específico. O’Toole
et al. evidenciaron que una radiografía de cadera y una TC
multicorte tienen tasas similares de subdiagnóstico, con una
sensibilidad de 56 y 64%, respectivamente, para el diag-
nóstico de fractura asociada de diáfisis y cuello femoral15 .
Otra opción para el diagnóstico de fracturas ocultas de cue-
llo femoral es la resonancia magnética, que ha demostrado
mayor sensibilidad y especificidad que la TC16 . Sin embargo,
creemos que no sería recomendable realizar este examen a
todos los pacientes con fractura de fémur de alta energía,
ya que se trata de una prueba que no está disponible en la
mayoría de los servicios de urgencias, es de alto costo para
Figura 3 Radiografía de control de reducción y osteosíntesis el paciente y, finalmente, se trata de pacientes politrau-
de fractura de diáfisis y cuello femoral. matizados que no toleran una resonancia magnética. Cabe
recalcar que en este caso existe una diferencia en el grosor
de los cortes de la TC de cuerpo completo realizado en el
Esta asociación es subdiagnosticada entre un 19-31% de Servicio de Urgencias y la TC de pelvis realizada en segunda
las veces durante el abordaje inicial, manejándose como instancia, siendo una de las posibles explicaciones al por
fracturas de diáfisis femoral exclusivamente2,8 . Diferentes qué no se evidenció el rasgo de fractura en las imágenes ini-
causas se han mencionado para explicar este subdiagnóstico: ciales. Esta diferencia de tamaño de cortes se debe a que
lesión evidente del fémur frecuentemente expuesta, riesgo la TC de cuerpo completo tiene como objetivo realizar un
vital secundario a otras lesiones, técnica radiográfica ina- screening de lesiones óseas y de partes blandas en pacientes
decuada, sobreposición de objetos o fractura mínimamente politraumatizados que ponen en riesgo la vida del paciente.
desplazada no visible en la radiografía inicial9---11 . Estas frac- La TC de pelvis ósea, por su parte, busca de forma dirigida
turas pueden ser diagnosticadas al evaluar una radiografía lesiones óseas que pueden no visualizarse en la TC inicial.
anteroposterior de pelvis o cadera con rotación interna. Sin Por lo tanto, creemos y recalcamos la importancia de usar
embargo, al evaluar la alta incidencia del subdiagnóstico, imágenes pre, intra y postoperatorias específicas de pelvis
Yang et al. recomiendan el uso de TC en todos los pacien- para el diagnóstico de las fracturas de cuello femoral asocia-
tes con diagnóstico de fractura de diáfisis femoral de alta das a fracturas de diáfisis femoral, aun cuando en imágenes
energía asociada a fractura de patela o fractura de acetá- iniciales no sea evidente un rasgo en el cuello femoral.
bulo, ya que implican una carga axial significativa sobre la Un diagnóstico precoz de estas fracturas es importante
cadera12 . Otros autores recomiendan la realización de una por varias razones: 1) algunos las consideran una urgencia
TC a todos los pacientes con fracturas de diáfisis femoral de en pacientes jóvenes; 2) permite una adecuada planifica-
alta energía1,13 . Tornetta et al. realizaron un estudio donde ción preoperatoria, y 3) evita complicaciones secundarias
se buscó la fractura de cuello femoral con el uso de una al desplazamiento de este tipo de fracturas (necrosis avas-
TC multicorte, radiografía de cadera con rotación interna y cular, mala unión, no unión)17 . El diagnóstico precoz para
radiografía intraoperatoria. Este estudio concluyó que con su pronta estabilización puede disminuir el riesgo de no
el uso de la TC se logró una disminución del subdiagnóstico unión y de necrosis avascular. En casos de diagnóstico

Figura 4 Radiografías de control a las 6 semanas posreducción y osteosíntesis.

Fractura de cuello femoral en trauma de alta energía: ¿podemos confiar en la TC? 99

tardío, estas complicaciones llevan a resoluciones quirúr- de alta energía para descartar esta asociación y evitar las
gicas más complejas, como reconstrucciones extensas o complicaciones a largo plazo.
prótesis de cadera1,18 .
El tratamiento quirúrgico de estos pacientes es con-
troversial; sin embargo, se han descrito malos resultados Responsabilidades éticas
para aquellos manejados de forma ortopédica en alguna de
estas 2 fracturas1,18 . Existen actualmente diversas opciones Protección de personas y animales. Los autores declaran
quirúrgicas que van desde el uso combinado de implantes que para esta investigación no se han realizado experimen-
hasta la utilización de un implante para ambas fractu- tos en seres humanos ni en animales.
ras, sin superioridad de una de ellas6,19 . Dentro de las
opciones de implantes combinados se dispone del clavo Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
retrógrado de fémur, la placa DCP de fémur más osteo- este artículo no aparecen datos de pacientes.
síntesis al cuello femoral (tornillos canulados o DHS), o el
clavo endomedular fresado anterógrado más tornillos canu- Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
lados al cuello con técnica «miss a nail». Esta última opción autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
ha sido puesta en duda en artículos recientes por una alta pacientes.
tasa de complicaciones20 . Como opción de implante único
existen clavos de reconstrucción, que han mostrado resul-
tados al menos similares a los de las técnicas mencionadas Conflicto de intereses
previamente, siendo de vital importancia la reducción ade-
cuada de la fractura de cuello femoral para lograr un bajo Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
índice de no unión21,22 . En cuanto al número de tornillos
cefálicos en clavos de reconstrucción, se ha demostrado que
el uso de 2 tornillos cefálicos tiene mayor rigidez y menor
Bibliografía
desplazamiento; sin embargo, no hay diferencia en el resul-
1. Swiontkowski MF, Hansen ST Jr, Kellam J. Ipsilateral fractures of
tado funcional23 .
the femoral neck and shaft. A treatment protocol. J Bone Joint
En este caso, el manejo se realizó con un clavo de recons-
Surg Am. 1984;66:260---8.
trucción cefalomedular con 2 tornillos cefálicos para fijar la 2. Alho A. Concurrent ipsilateral fractures of the hip and shaft of
fractura de cuello femoral. Elegimos este implante por el the femur. A systematic review of 722 cases. Ann Chir Gynaecol.
mínimo desplazamiento del rasgo del cuello femoral. Por 1997;86:326---36.
nuestra parte, creemos que contar con 2 tornillos cefálicos 3. Plancher KD, Donshik JD. Femoral neck and ipsilateral neck
mejora el control de la rotación en fracturas no despla- and shaft fractures in the young adult. Orthop Clin North Am.
zadas, lo cual es relevante para mantener una adecuada 1997;28:447---59.
reducción de las fracturas trans o basicervicales. Antes de 4. Winquist RA. Locked femoral nailing. J Am Acad Orthop Surg.
la colocación del clavo se realizó la fijación transitoria con 1993;1:95---105.
5. Abalo A, Dossim A, Ouro Bangna AF, Tomta K, Assiobo A, Walla A.
agujas de Kirschner, posterior al punto de entrada del clavo,
Dynamic hip screw and compression plate fixation of ipsilateral
logrando obtener una reducción satisfactoria de las 2 frac-
femoral neck and shaft fractures. J Orthop Surg (Hong Kong).
turas con un solo implante. En casos similares, pero con 2008;16:35---8.
fracturas de cuello femoral desplazadas, preferimos habi- 6. Alho A. Concurrent ipsilateral fractures of the hip and femo-
tualmente la combinación de tornillos canulados o DHS (con ral shaft: A meta-analysis of 659 cases. Acta Orthop Scand.
o sin reducción abierta) más clavo retrógrado de fémur. Los 1996;67:19---28.
resultados radiológicos y clínicos a corto plazo son exce- 7. McDonald LS, Tepolt F, Leonardelli D, Hammerberg EM, Stahel
lentes. En cuanto a las complicaciones, la tasa de necrosis PF. A cascade of preventable complications following a missed
de la cabeza femoral es menor que la reportada en pacien- femoral neck fracture after antegrade femoral nailing. Patient
tes con fractura aislada de cuello femoral, llegando a un Saf Surg. 2013;7:16.
8. Boulton CL, Pollak AN. Special topic: Ipsilateral femoral neck
1-5%, siendo mayor con el uso de clavos de reconstrucción
and shaft fractures–Does evidence give us the answer? Injury.
cefalomedulares24 . Por otra parte, la no unión de cuello
2015;46:478---83.
femoral es de un 1-2%, menor que la tasa de no unión de 9. Hughes SS, Voit G, Kates SL. The role of computerized tomo-
diáfisis femoral, que alcanza un 9%25 . graphy in the diagnosis of an occult femoral neck fracture
associated with an ipsilateral femoral shaft fracture: Case
report. J Trauma. 1991;31:296---8.
Conclusión 10. Bennett FS, Zinar DM, Kilgus DJ. Ipsilateral hip and femoral shaft
fractures. Clin Orthop Relat Res. 1993;296:168---77.
Con este caso reafirmamos la necesidad del uso de imáge- 11. Hak D, Mauffrey C, Hake M, Hammerberg E, Stahel P. Ipsila-
nes preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias en teral femoral neck and shaft fractures: Current diagnostic and
treatment strategies. Orthopedics. 2015;38:247---51.
pacientes con fracturas de diáfisis femoral de alta ener-
12. Yang KH, Han DY, Park HW, Kang HJ, Park JH. Fracture of the
gía para buscar fracturas asociadas del cuello femoral, así
ipsilateral neck of the femur in shaft nailing. The role of CT in
como el hecho de que la TC multicorte de ingreso puede diagnosis. J Bone Joint Surg Br. 1998;80:673---8.
pasar por alto fracturas no desplazadas de cuello femoral, 13. Zettas JP, Zettas P. Ipsilateral fractures of the femoral neck and
con importantes consecuencias para los pacientes. Por esta shaft. Clin Orthop. 1981;160:63---73.
razón creemos necesaria la realización de una TC especí- 14. Tornetta P 3rd, Hillegass Kain MS, Creevy WR. Diagnosis of femo-
fica de cadera en pacientes con fractura de diáfisis femoral ral neck fractures in patients with a femoral shaft fracture:
100 D. Paccot et al.

Improvement with a standard protocol. J Bone Joint Surg Am. 20. Tsai CH, Hsu HC, Fong YC, Lin CJ, Chen YH, Hsu CJ. Treat-
2007;89:39---43. ment for ipsilateral fractures of femoral neck and shaft. Injury.
15. O’Toole RV, Dancy L, Dietz AR, Pollak AN, Johnson AJ, Osgood G, 2009;40:778---82.
et al. Diagnosis of femoral neck fracture associated with femo- 21. Gary JL, Taksali S, Reinert CM, Starr AJ. Ipsilateral femoral shaft
ral shaft fracture: Blinded comparison of computed tomography and neck fractures: Are cephalomedullary nails appropriate?
and plain radiography. J Orthop Trauma. 2013;27:325---30. J Surg Orthop Adv. 2011;20:122---5.
16. Haubro M, Stougaard C, Torfing T, Overgaard S. Sensitivity and 22. Wang H, Li LH, Liu Z, Zhang JZ, Guo YZ. Reconstruction intra-
specificity of CT- and MRI-scanning in evaluation of occult frac- medullary nailing for treatment of ispsilateral femoral neck and
ture of the proximal femur. Injury. 2015;46:1557---61. shaft fractures. Zhongguo Gu Shang. 2015;28:808---10.
17. Heiney JP, Leeson MC, Vrabec GA. Delayed diagnosis of an ipsi- 23. Vidyadhara S, Rao SK. Cephalomedullary nails in the manage-
lateral femoral neck fracture with an associated femoral shaft ment of ipsilateral neck and shaft fractures of the femur–One
fracture in light of a negative computed tomography scan. or two femoral neck screws? Injury. 2009;40:296---303.
J Trauma. 2009;67:E129---31. 24. Bhandari M. Ipsilateral femoral neck and shaft fractures. J Ort-
18. Chaturvedi S, Sahu SC. Ipsilateral concomitant fractures of the hop Trauma. 2003;17:138---40.
femoral neck and shaft. Injury. 1993;24:243---6. 25. Ostrum RF, Tornetta P 3rd, Watson JT, Christiano A, Vafek E.
19. Singh R, Rohilla R, Magu NK, Siwach R, Kadian V, Sangwan SS. Ipsilateral proximal femur and shaft fractures treated with hip
Ipsilateral femoral neck and shaft factures: A retrospective of screws and a reamed retrograde intramedullary nail. Clin Ort-
two treatment methods. J Orthop Traumatol. 2008;9:141---7. hop Relat Res. 2014;472:2751---8.