+Model

REDAR-766; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017;xxx(xx):xxx---xxx

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

REVISIÓN

Manejo perioperatorio de los pacientes con

dispositivos cardíacos electrónicos implantables
R. Poveda-Jaramillo ∗ , H.D. Castro-Arias, C. Vallejo-Zarate y L.F. Ramos-Hurtado

Anestesia Cardiovascular, Universidad CES, Medellín, Antioquia, Colombia

Recibido el 8 de junio de 2016; aceptado el 7 de octubre de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen Es cada vez más frecuente el uso de dispositivos cardíacos implantables en personas
Marcapasos artificial; de todas las edades, siendo superlativo en la población adulta mayor, y favoreciendo que cada
Desfibriladores vez sea más frecuente encontrar pacientes con marcapasos, cardiodesfibriladores o resincro-
implantables; nizadores en cirugía por causas no cardíacas. Esta revisión se hizo con el fin de seleccionar y
Dispositivos de analizar la más actualizada evidencia para el manejo apropiado de los dispositivos cardíacos
terapia de implantables en el perioperatorio. A través de una exploración detallada en las bases de datos
resincronización PubMed, Academic Search Complete (EBSCO), ClinicalKey, Cochrane (Ovid), el software de bús-
cardíaca; queda UpToDate, libros de texto y patentes de libre acceso al público en Google, seleccionamos
Anestesia 33 monografías que se ajustaban a los objetivos de esta publicación.
© 2016 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices

Artificial pacemaker;
Implantable Abstract The use of implantable cardiac devices in people of all ages is increasing, especia-
cardioverter- lly in the elderly population: patients with pacemakers, cardioverter-defibrillators or cardiac
defibrillators; resynchronization therapy devices regularly present for surgery for non-cardiac causes. This
Cardiac review was made in order to collect and analyze the latest evidence for the proper manage-
resynchronization ment of implantable cardiac devices in the perioperative period. Through a detailed exploration
therapy devices; of PubMed, Academic Search Complete (EBSCO), ClinicalKey, Cochrane (Ovid), the search soft-
Anaesthesia ware UpToDate, textbooks and patents freely available to the public on Google, we selected 33
monographs, which matched the objectives of this publication.
© 2016 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (R. Poveda-Jaramillo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.10.006
0034-9356/© 2016 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Poveda-Jaramillo R, et al. Manejo perioperatorio de los pacientes con dispositivos cardíacos
electrónicos implantables. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.10.006
+Model
REDAR-766; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS
2 R. Poveda-Jaramillo et al.

Introducción quien a la postre viviría más que sus benefactores. La técnica

para la inserción transvenosa de electrodos de estimulación
En épocas modernas de alucinantes avances tecnológicos, bipolar permanentes fue desarrollada en 1962 por Parsonnet
la medicina cada vez acopla más y mejor sus esfuerzos con en Estados Unidos y Ekstrom en Suecia3,4 .
otras ramas de la ciencia. Los dispositivos cardíacos implan-
tables (DCI) vieron la luz como una oportuna asistencia para Fisiología
aquellos pacientes cuyo ritmo cardíaco intrínseco era ina-
propiado para las necesidades metabólicas de su organismo. El movimiento de las cargas eléctricas se conoce como
En la medida en que el ser humano envejece, los tras- corriente eléctrica y su intensidad se mide en amperios. El
tornos del ritmo son más frecuentes y la implantación de proceso por el cual la corriente pasa a través de un material
dispositivos que estimulan al corazón es rutinaria. Encontrar se denomina conducción eléctrica, y su naturaleza varía con
pacientes en la actualidad con biotecnología incorporada la de las partículas cargadas y el material por el que viajan.
a sus cuerpos durante el perioperatorio es, sin duda, una Existen campos eléctricos cada vez que cargas eléctricas
era a la que debemos adaptarnos. En 2009 se implantaron están presentes, es decir, cada vez que la electricidad o un
más de un millón de marcapasos, y más de 300.000 car- equipo eléctrico está en uso. Los materiales por los que cir-
diodesfibriladores en todo el mundo. En 2011 el promedio cula la electricidad se clasifican de acuerdo con la oposición
de dispositivos implantados para terapia de resincroniza- o resistencia que el material ejerza al paso de los electro-
ción cardíaca fue de 140 unidades por millón de habitantes nes. La electricidad tiene una tendencia a propagarse por sí
en Europa occidental y central1 . Su manejo perioperato- misma lo más uniformemente posible sobre una superficie
rio requiere la comprensión de sus aspectos esenciales, los conductora; el paso de corriente a través de una superficie
riesgos asociados, las comorbilidades subyacentes y las con- no conductora o resistencia eléctrica provoca un calenta-
diciones metabólicas que rodean a cada paciente2 . miento localizado. Una vez el estímulo eléctrico se genera
Dada la abundancia de bibliografía, la presente revi- en el marcapasos, se conduce a través de los cables de esti-
sión se ocupará de los dispositivos electrónicos cardíacos mulación, los cuales representan el material conductor de
implantables estándar. Los otros dispositivos implantables baja resistencia5 .
(marcapasos sin cables, cardiodesfibriladores subcutáneos, Los mecanismos subyacentes de la estimulación eléctrica
neuroestimuladores) serán cubiertos por otros autores. de la célula miocárdica se determinan por la membrana. La
respuesta de la célula miocárdica a un estímulo adecuado
Historia es la generación de una onda de despolarización. El impulso
de estimulación genera un campo eléctrico que provoca
una disminución en el potencial basal de membrana. Como
El legendario Hipócrates (460-375 a. C.) afirmó que «los
consecuencia se abren más canales de sodio hasta que se
que sufren de desmayos frecuentes y fuertes sin ninguna
alcanza el potencial umbral y se inicia la despolarización de
causa manifiesta mueren de repente». En la China antigua
la célula. La cantidad mínima de energía requerida para este
(280 a. C.), Wang Shu dedicó 10 libros a narrar las parti-
proceso se denomina umbral de estimulación, que depende
cularidades del pulso. Desde entonces, la asociación de la
de la superficie del electrodo, la impedancia de la estimu-
actividad eléctrica del corazón con el fenómeno fisiológico
lación, la alineación de las fibras del miocardio en el campo
del pulso ha mejorado sustancialmente. En 1951 el cardió-
eléctrico, la distancia al tejido excitable y la corriente de
logo proveniente de Boston (Massachusetts), Paul Zoll, creó
polarización. El umbral promedio para estimulación de una
el primer marcapasos transcutáneo. En 1957, en la Univer-
superficie de 3,5 mm2 es de aproximadamente 0,6 V 6 .
sidad de Minnesota, el cirujano cardíaco Clarence Walton
Lillehei implantó el primer marcapasos en una niña de 3
años de edad, quien presentó bloqueo cardíaco auriculoven- Anatomía del dispositivo
tricular completo después de ser sometida a reparación de
tetralogía de Fallot: el miocardio era estimulado a través Los DCI son dispositivos médicos que, a través de electrodos,
de un alambre de acero inoxidable cuyo otro extremo se proporcionan impulsos eléctricos a los músculos del corazón
exteriorizaba mediante una incisión para conectarse al esti- para regular sus latidos. El propósito principal de un marca-
mulador. Un electrodo indiferente era escondido debajo de pasos es mantener un ritmo cardíaco que eyecte la sangre
la piel para completar el circuito. Tal marcapasos funcio- de aurículas y ventrículos a la frecuencia apropiada para
naba con la electricidad proveída por un tomacorriente del satisfacer las necesidades metabólicas del individuo. El mar-
hospital. El 31 de octubre de ese año un corte de electrici- capasos consta de un generador de impulsos y un electrodo
dad de 3 h dejó como saldo la muerte de un recién nacido en para estimulación intracardíaca. Tal electrodo incluye, a su
el hospital donde Lillehei prestaba sus servicios; ese suceso vez, un cable conductor separado por un material aislante
le empujó a buscar la ayuda del ingeniero Earl E. Bakken, conocido como diamond-like carbon, y una cabeza de titanio
fundador de la compañía Medtronic, para crear el primer en el extremo distal. De la cabeza se proyectan partes pre-
marcapasos portátil a batería. Al prototipo se le añadieron formadas a superficies circulares de estimulación separadas
2 asas de metal, de tal manera que una correa podía ase- por material eléctricamente aislante. El generador tiene una
gurarlo al cuerpo. Finalmente, el 8 de octubre de 1958, en batería cuya función es aportar corriente eléctrica suficiente
Suecia, se instaló por vía subcutánea el primer marcapasos para la estimulación de las fibras miocárdicas. Actualmente
portátil e independiente, de pequeño tamaño, por el ciru- se usan baterías de litio, cuya duración es adecuada en la
jano Ake Senning y el médico inventor Rune Elmqvist. Se le mayoría de las situaciones clínicas (10-15 años). También
implantó a un ingeniero de 43 años llamado Arne Larsson, tiene un oscilador que se encarga que el estímulo sea breve

Cómo citar este artículo: Poveda-Jaramillo R, et al. Manejo perioperatorio de los pacientes con dispositivos cardíacos
electrónicos implantables. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.10.006
+Model
REDAR-766; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS
Manejo perioperatorio de los marcapasos 3

Tabla 1 Codificación de los marcapasos

I II III IV V
Cámara estimulada Cámara censada Respuesta a lo censado Modulación de la frecuencia Estimulación multifocal
O = Ninguna O = Ninguna O = Ninguna O = Ninguna O = Ninguna
A = Aurícula A = Aurícula T = Liberado R = Frecuencia modulable A = Aurícula
V = Ventrículo V = Ventrículo I = Inhibido V = Ventrículo
D = Dual (A + V) D = Dual (A + V) D = Dual (A + V) D = Dual (A + V)

y a la frecuencia programada (figura 1, material disponible coronario11,12 . La estimulación ventricular izquierda por vía
en la Web)7,8 . transvenosa se integra a un marcapasos convencional o un
Los cables de estimulación pueden tener uno (unipolar), cardiodesfibrilador-cardioversor implantable13 .
2 (bipolar) o múltiples (multipolares) electrodos. En la esti- Los DCI típicamente se implantan en la región subcla-
mulación monopolar el electrodo estimulador se localiza en vicular prepectoral izquierda, pero también pueden ser
el endocardio, mientras que el electrodo que cierra el cir- implantados en la zona prepectoral derecha, o, si es nece-
cuito es la carcasa del generador y se localiza en la pared sario, en el abdomen o la pared lateral del tórax14 .
del tórax. En los marcapasos bipolares el material de baja
resistencia está representado, igualmente, por los cables
Codificación
del marcapasos; sin embargo, aquí la distancia que recorre
el estímulo eléctrico en el tejido es pequeño porque los elec-
trodos están separados por solo unos cuantos milímetros. Los La Heart Rhythm Society (Sociedad del Ritmo del Cora-
marcapasos serán uni o bicamerales, dependiendo de si sen- zón), antes conocida como NASPE, y el British Pacing and
san/estimulan en una única cámara cardíaca, o en aurícula Electrophysiology Group (Grupo Británico de Estimulación
y ventrículo coordinadamente (figura 2, material disponible Cardíaca y Electrofisiología) desarrollaron en 1987 un código
en la Web). universal que permite inferir las características básicas de
Paralelamente, el cardiodesfibrilador consta de 3 ele- programación de cada marcapasos. Las 3 primeras letras
mentos: electrodos de estimulación/detección, electrodos describen la cámara estimulada, la cámara censada y la
de desfibrilación y generador de pulsos. Se suelen utilizar respuesta al estímulo censado para las posiciones i, ii y iii,
cables con 2 electrodos en el cable ventricular para cen- respectivamente. En 2002 se crearon 2 nuevas posiciones
sado y estimulación, con el electrodo distal posicionado en para describir la modulación de la frecuencia (iv) y la esti-
el endocardio apical del ventrículo derecho. Los electro- mulación de múltiples sitios dentro de las aurículas o los
dos de desfibrilación tienen un área relativamente grande ventrículos (v) (tabla 1)11 . La aplicación más común de la
y están posicionados para maximizar la densidad del flujo estimulación múltiple es la estimulación biventricular para
de corriente a través del miocardio. Los sistemas contem- el tratamiento de la insuficiencia cardíaca12 .
poráneos utilizan una «espiral» o bobina a lo largo del cable Las tecnologías de modulación de la frecuencia (posición
ventricular donde se encuentran los electrodos de censado iv) se desarrollaron en la década de 1970 para imitar lo que
y estimulación. Esa bobina funciona como un componente le sucede al ritmo cardíaco en respuesta al ejercicio. La
pasivo del circuito eléctrico que almacena energía en forma mayoría de los marcapasos implantados hoy en día tienen
de campo magnético, para finalmente transmitirla al elec- esta función acoplada a su sistema. Varias tecnologías han
trodo de desfibrilación primaria. En consecuencia, un solo sido investigadas, pero en la actualidad solo 4 se mantie-
cable transvenoso puede llevar a cabo todas las funciones nen vigentes: 1) sensor de actividad, que mide la tensión
de estimulación, detección y desfibrilación. Electrodos adi- mecánica de un cristal piezoeléctrico como resultado del
cionales mejoran la eficacia de la desfibrilación y reducen movimiento de aceleración; 2) sensor de ventilación por
su umbral. Una segunda espiral se puede localizar proximal minuto, que mide el cambio de impedancia transtorácica
a la primera. La armadura metálica del cardiodesfibrilador, entre el cable del marcapasos y el generador de impulsos; 3)
que contiene los circuitos de censado, los condensadores de sensor de intervalo QT, que mide los cambios en el intervalo
alto voltaje y la batería, puede servir como electrodo de QT como estimación del tono adrenérgico, y 4) sensor de
descarga9 . la contractilidad, que mide la aceleración endocárdica pico
El marcapasos de resincronización cardíaca se utiliza como estimación de la contractilidad y la función global del
para estimular los 2 ventrículos de forma sincrónica en ventrículo izquierdo.
personas que presentan insuficiencia cardíaca refractaria
a tratamiento farmacológico y asincronía interventricular. Preoperatorio
De acuerdo con la Sociedad Americana de Falla Cardíaca se
indica si: 1) NYHA II-III; 2) FEVI ≤ 35%; 3) ritmo sinusal, y El objetivo del preoperatorio es conocer en detalle las
4) complejo QRS ancho (> 150 ms) no producido por bloqueo condiciones que rodearán el procedimiento quirúrgico del
de rama derecha. La Sociedad Europea de Cardiología tam- paciente con DCI sometido a cirugía no cardíaca para prever
bién lo propone en los pacientes NYHA IV ambulatorios10 . Los las situaciones de riesgo. El anestesiólogo y el equipo perio-
electrodos se colocan en el ápex del ventrículo derecho y en peratorio deben conocer la naturaleza del procedimiento,
la vena epicárdica del ventrículo izquierdo a través del seno el estado clínico (electrolítico e hidratación) del paciente,

Cómo citar este artículo: Poveda-Jaramillo R, et al. Manejo perioperatorio de los pacientes con dispositivos cardíacos
electrónicos implantables. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.10.006
+Model
REDAR-766; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS
4 R. Poveda-Jaramillo et al.

Tabla 2 Aspectos a considerar en la evaluación Tabla 3 Elementos que producen mayor interferencia
preoperatoria electromagnética
Naturaleza exacta del procedimiento Coagulación con argón (Argon Beam Coagulator; ConMed) y
Estado clínico: electrolítico e hidratación electrobisturí con tecnología de plasma (Peak
Modelo de dispositivo PlasmaBlade; Medtronic)
Indicación del dispositivo Electrobisturí unipolar con (Force FX; Covidien) y sin
Fecha de implantación y fecha del último seguimiento (Hyfrecator; ConMed) electrodo dispersor
Dependencia del dispositivo: porcentaje de estimulación Dispositivo con derivaciones unipolares o bipolares
Posibles fuentes de interferencia electromagnética programadas en modo unipolar o con muy alta sensibilidad
Disponibilidad de telemetría durante el perioperatorio Cirugías realizadas por encima del ombligo o a menos de
Respuesta del dispositivo al magneto 15 cm del dispositivo
Respuesta esperada al retirar el magneto Ráfagas de electrobisturí largas (> 5 s) con intervalos cortos
(< 5 s)

el tipo de dispositivo, las razones que llevaron a su implan-

tación, la dependencia del mismo, las posibles fuentes de
interferencia electromagnética (IEM) y la disponibilidad de
telemetría durante el perioperatorio2 . más alta programada) podría dar lugar a una estimulación
Para determinar qué tipo de dispositivo tiene el indivi- ventricular incrementada, o a la interpretación de arrit-
duo se dispone en primera instancia de la historia clínica y mia auricular y el cambio subsecuente de la estimulación al
del examen físico dirigido. Si el paciente no resulta un buen modo inhibido (AAI, VVI o DDI). En pacientes con cardiodesfi-
informante siempre se puede recurrir a las siguientes fuen- brilador implantable, el censado de la actividad eléctrica del
tes: 1) tarjeta de identificación del fabricante; 2) último electrocauterio como actividad cardíaca intrínseca puede
registro de la reprogramación del dispositivo; 3) bases de inducir descargas inapropiadas o estimulación antitaquicar-
datos del fabricante, y 4) rayos X. A menudo, los electro- dia (antitachycardia pacing). Puede también pasar al modo
dos bipolares pueden ser identificados en la radiografía de de respuesta de imán, conduciendo a la estimulación asin-
tórax por un electrodo 1-3 cm proximal a la punta del cable, crónica en los marcapasos y la inhibición de las terapias
y el cardiodesfibrilador se puede distinguir de los marcapa- antitaquicardia en los cardiodesfibriladores5 .
sos convencionales por la presencia de una bobina de choque Las principales fuentes de IEM son: uso del electrocau-
en el cable ventricular derecho, y porque sus cables son más terio, ablación por radiofrecuencia y resonancia magnética.
gruesos y radiopacos que los del marcapasos15,16 . Paniccia et al. agrupan los dispositivos quirúrgicos eléctricos
La dependencia del marcapasos se establece con base en basándose en la cantidad de IEM transmitida a los DCI: de
los datos de la historia clínica, como historia de bradiarrit- bajo riesgo (< 0,2 mV), de riesgo intermedio (0,2 a 1,0 mV)
mias que han causado síncope, historia de ablación nodal y de alto riesgo (> 1,0 mV)17 . En su trabajo encontraron que
exitosa, o las evaluaciones del marcapasos que no mues- el electrobisturí bipolar, tanto el tradicional como el avan-
tran actividad ventricular espontánea (cuando se programa zado, y el bisturí armónico pertenecen al primer grupo. El
en modo VVI en la tasa más baja programable). Si hay alta electrobisturí monopolar sin electrodo de dispersión y el
dependencia, el marcapasos debe llevarse a modo asincró- electrobisturí monopolar en modo corte y coagulación per-
nico durante la cirugía a través de imán o reprogramación tenecen al grupo de riesgo intermedio. Y en el último grupo
(tabla 2). están la coagulación con argón y el electrobisturí con tec-
nología de plasma. En general, a mayor voltaje mayor IEM,
y a mayor IEM mayor es la probabilidad de fallo de los DCI
Interferencia electromagnética (tabla 3).
Los periodos de los cardiodesfibriladores para detectar
La IEM se refiere a la posible interrupción de la operación altas frecuencias y desencadenar la terapia antitaquicardia
de un dispositivo electrónico cuando se encuentra en la pro- suelen ser de varios segundos. Es por ello que se recomienda
ximidad de un campo electromagnético generado por una que la ráfaga del electrobisturí sea corta (< 5 s) con interva-
fuente externa. Un campo magnético se produce cuando los de pausa largos (> 5 s).
la corriente eléctrica fluye en un conductor con líneas de Toda cirugía realizada por encima del ombligo expone al
campo magnético perpendiculares al flujo de corriente. DCI a IEM. La ubicación de la placa (la cual cierra el circuito
La IEM se puede producir como resultado de la energía en los electrocauterios unipolares) debería ser en un lugar
electromagnética conducida o radiada5 . La mayoría de los que asegure que el DCI no hará parte del circuito eléctrico.
dispositivos electrónicos usados en cirugía emiten energía El electrobisturí a menos de 15 cm (6 pulgadas) aumenta la
de radiofrecuencia que se puede transmitir directamente a posibilidad de interferir con el dispositivo y puede causar
otros dispositivos17 . un daño permanente a sus circuitos internos. Siempre debe
La IEM es importante durante el procedimiento quirúrgico revisarse su programación después de una exposición como
porque, durante los modos de estimulación inhibidos (AAI, esta.
VVI o DDI), puede inhibir la generación de impulsos por el Los pacientes con marcapasos unipolares, altamente
marcapasos, induciendo bradicardia o asistolia, en tanto que dependientes, quienes son sometidos a cirugías con elevado
en el modo DDD, la detección preferencial de IEM en el canal riesgo de neumotórax, tienen mayor probabilidad de asisto-
auricular (lo cual ocurre a menudo debido a la sensibilidad lia por el aumento repentino de la impedancia eléctrica. Los

Cómo citar este artículo: Poveda-Jaramillo R, et al. Manejo perioperatorio de los pacientes con dispositivos cardíacos
electrónicos implantables. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.10.006
+Model
REDAR-766; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS
Manejo perioperatorio de los marcapasos 5

bipolares, por el contrario, son más resistentes a la IEM por antibradicardia. Los cardiodesfibriladores proveen una con-
el pequeño espacio que hay entre electrodos18 . firmación auditiva o vibratoria de la suspensión de la terapia
antitaquicardia (solo Medtronic y Boston Scientific tienen
la confirmación auditiva)16,19 . Si el paciente tiene un car-
Uso del imán diodesfibrilador y también depende del marcapasos (alto
porcentaje de estimulación), la reprogramación es obliga-
Los dispositivos cardíacos pueden funcionar inapropiada- toria porque la estimulación antibradicardia seguirá siendo
mente en respuesta a la IEM. La programación del dispositivo sincrónica, y la IEM puede provocar asistolia15,18 .
puede prevenir su malfuncionamiento; sin embargo, es un La colocación del imán sobre un cardiorresincronizador
procedimiento complejo que requiere de personal alta- deshabilitará las terapias de choque y suspenderá la esti-
mente entrenado, como los técnicos de la casa matriz o mulación biventricular de resincronización, estimulando un
cardiólogos electrofisiólogos, convirtiéndolo en un procedi- único sitio en el ventrículo derecho. Conocer esto es impor-
miento logísticamente desafiante. Ante esta realidad y de tante porque la pérdida de la estimulación biventricular
forma alterna, a los dispositivos se incorporan interruptores puede afectar negativamente la hemodinámica20 .
sensibles que responden a imanes para realizar algunas de Los imanes clínicos no alteran las funciones adaptati-
las funciones básicas. Los imanes son fácilmente asequibles vas (tecnología de modulación de la frecuencia cardíaca)
y no requieren un entrenamiento especial para usarse19 . en los cardiodesfibriladores, por lo que la reprogramación
La mayoría de los marcapasos y los cardiodesfibriladores es necesaria cuando esta función debe ser inhibida: se ha
han incorporado los interruptores magnéticos de lámina que observado taquicardia inapropiada secundaria a la ventila-
están diseñados para cambiar a «ON»/«OFF» en respuesta a ción mecánica, o secundaria a mioclonías. Esto contrasta con
los imanes. El interruptor de lámina conocido como Reed los marcapasos, los cuales desactivan cualquier respuesta a
Switch se compone de 2 tiras de metal hechas de material la aplicación del imán18 .
magnético en una cápsula de vidrio. Aunque varias configu- Si la aplicación del imán no produce ninguna respuesta
raciones son posibles, la más común implica 2 tiras de metal en el electrocardiograma de superficie puede encontrarse
rígidas separadas, las cuales se unen a su vez a los extremos explicación en alguna de las siguientes razones: 1) la bate-
de la cápsula; de esta manera el interruptor está «abierto». ría está agotada; 2) el marcapasos está programado para
La aplicación de un campo magnético externo hace que las ignorar el imán (St. Jude, Boston Scientific y Biotronik modo
tiras entren en contacto, «cerrando» el interruptor y condu- sincrónico), y 3) el campo magnético no alcanza el dispo-
ciendo a un cambio repentino en la tensión detectada por sitivo, verbigracia las personas con implantes mamarios o
un amplificador. Este amplificador activa el generador de pacientes muy obesos.
impulsos para realizar funciones programadas, tales como el Las frecuencias de estimulación inducidas por el imán
cambio a modo de estimulación asincrónica y la suspensión son asincrónicas pero variarán de acuerdo con la vida de la
de las terapias antitaquicardia19 (figura 3, material disponi- batería y entre los fabricantes. Igualmente, no todo marca-
ble en la Web). pasos salta a modo asincrónico: los Biotronik e Intermedics
Los imanes están hechos de una aleación de hierro y vie- (la mayoría de los modelos ahora son de propiedad de Boston
nen en forma de anillo, herradura o barra, para ser colocados Scientific) revierten automáticamente al modo programado.
sobre el sitio de implantación del DCI. El campo magnético Los Biotronik en BOL ---beginning of life--- después de 10 lati-
del imán es directamente proporcional a su fuerza e inversa- dos asincrónicos a 90 lpm pasan al modo de estimulación
mente proporcional a la distancia del dispositivo cardíaco. programado previamente; en ERI ---elective replacement
La fuerza de los imanes se mide en unidades Gauss: un campo indicator---, después de 10 latidos a 80 lpm revierten a una
magnético ≥ 10 unidades Gauss es necesario para activar el frecuencia un 11% menor de la preestablecida. Los Interme-
interruptor con el fin de alterar la función del dispositivo. dics restituyen al modo de programación previo después de
Los imanes disponibles suelen tener una fuerza de ≥ 90 uni- estimular transitoriamente a 64 lpm (figuras 4 y 5, material
dades Gauss. Medtronic introdujo un imán inteligente con disponible en la Web).
un indicador de luz para guiar su colocación apropiada; no Normalmente los cardiodesfibriladores de Boston Scien-
obstante, solo funciona con los marcapasos de la misma tific desactivan la terapia antitaquiarritmia si el imán se
marca19 . mantiene sobre el generador por 30 s. El cambio lo señala
El sitio de colocación del imán es importante, ya que un un pito constante y agudo. La desactivación de la terapia
imán mal posicionado puede no producir el efecto deseado. permanece incluso después de retirar el imán. La reacti-
En líneas generales, los imanes se colocan directamente vación se consigue colocando el imán sobre el generador
encima del dispositivo, con 2 excepciones: para los car- durante otros 30 s, la cual es evidente por el retorno de
diodesfibriladores St. Jude se recomienda posicionar la los tonos sincrónicos con los latidos del corazón. Los car-
curvatura del imán sobre la parte inferior o superior del dis- diodesfibriladores de otros fabricantes serán inhibidos tanto
positivo, mientras que para los cardiodesfibriladores Sorin tiempo como el imán permanezca sobre el generador14 . Los
la curvatura debe evitar el extremo superior19 . cardiodesfibriladores de Boston Scientific y St. Jude Medical
El imán tiene la propiedad de pasar el marcapasos a una pueden estar con la configuración de no respuesta al imán,
función asincrónica, es decir, el dispositivo comenzará a en cuyo caso se hace obligatoria la reprogramación.
estimular a una frecuencia predeterminada, inmodificable Aunque se prevé que la retirada del imán vuelva el dis-
ante cualquier estímulo. El modo programado DDD cambia positivo al modo de estimulación preprogramado y, en el
a DOO, el VVI cambia a VOO, y el AAI cambia a AOO. Con el caso de los cardiodesfibriladores, devuelva la función anti-
cardiodesfibrilador, el imán evita el sobrecensado, desacti- taquicardia, algunos de los modelos más antiguos de cardio-
vando la función antitaquicardia y dejando intacta la función desfibriladores Guidant/Boston Scientific permanecen con el

Cómo citar este artículo: Poveda-Jaramillo R, et al. Manejo perioperatorio de los pacientes con dispositivos cardíacos
electrónicos implantables. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.10.006
+Model
REDAR-766; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS
6 R. Poveda-Jaramillo et al.

modo antitaquicardia en «OFF» después de la exclusión del

Tabla 4 Recomendaciones intraoperatorias para el manejo
imán. Es por ello que el dispositivo debe ser «interrogado»
de los marcapasos
tan pronto sea posible después de la cirugía para detectar
cualquier cambio de programación que pueda haber ocurrido Contar con un magneto para todos los pacientes con
y evitar dejar desprotegido al paciente durante periodos de cardiodesfibriladores
tiempo innecesariamente prolongados19 . Preferir el electrobisturí bipolar o el electrobisturí
ultrasónico armónico
Usar el electrobisturí monopolar en ráfagas cortas (< 5 s)
Reprogramación con > 5 s entre ráfagas
Por ninguna razón hacer que el electrocauterio entre en
Como ya se había comentado en otro apartado, si el paciente contacto con el dispositivo
tiene un cardiodesfibrilador y es altamente dependiente de Usar parámetros bajos de corte y coagulación para el
la estimulación del marcapasos con el riesgo implícito de electrocauterio
exposición a IEM durante la cirugía, la reprogramación es Disponer de lo necesario para estimulación
obligatoria. Igualmente, la reprogramación está indicada transcutánea/desfibrilación
cuando el sistema de coagulación es el de argón, porque Preparar isoproterenol y atropina
este sistema no es susceptible de exposiciones cortas.
Desactivar la función antitaquicardia es fundamental en
cirugías donde el movimiento del paciente puede producir Durante la cirugía
resultados desastrosos (cirugía ocular)21 . No es necesario
inhabilitarlos si es una situación de bajo riesgo (no IEM). Las Durante el perioperatorio se debe disponer de desfibrilador
guías canadienses prefieren el uso del imán a la reprogra- externo en todo momento. Los electrodos del desfibrilador
mación siempre que ello sea factible, pero si la posición del deben ser colocados en pacientes de alto riesgo cuya posi-
paciente en la mesa de cirugía es decúbito lateral o decúbito ción en la mesa de cirugía impediría la aplicación de los
prono, o si el dispositivo está dentro del campo quirúrgico electrodos rápidamente en caso de urgencia. Se le debe
(menos de 15 cm del dispositivo cardíaco), se recomienda la recordar al cirujano la preferencia del electrobisturí bipo-
reprogramación sobre el imán18 . lar o bisturí eléctrico ultrasónico armónico, si es posible;
La reprogramación también es necesaria si el paciente si no lo es, se usará el electrobisturí monopolar en ráfagas
tiene un cardiorresincronizador por 2 razones: para desacti- cortas (< 5 s), permitiendo > 5 s entre ráfagas, y usando los
var el modo antitaquicardia (considerando que la mayoría parámetros de corte y coagulación lo más bajos posible. El
de ellos están acoplados a un cardiodesfibrilador12 ) y electrocauterio por ninguna razón debe entrar en contacto
para programar la estimulación asincrónica, como VOO con el DCI. La distancia mínima recomendada es de 15 cm;
o estimulación DOO, en el paciente dependiente de si es menor, debe ir a programación a modos asincrónicos
marcapasos22 . antes del procedimiento (tabla 4)1,24 .
Las frecuencias que asigna el dispositivo cuando su bate-
ría está al principio de la vida útil (100, 85, 98,6, 100, 96)
se encuentran en los límites superiores de la normalidad y Consideraciones físico-químicas
pueden no ser apropiadas para todos los pacientes, espe-
cialmente aquellos con enfermedad coronaria, enfermedad Son muchos los factores físicos y químicos que afectan
cardíaca valvular, o algunas formas de miocardiopatía15 . En el funcionamiento de los DCI. Las situaciones que pueden
estos casos es necesaria la reprogramación para asignar entorpecer su actividad son: hipercalemia, hiperglucemia,
frecuencias menores que se ajusten a la comorbilidad del acidosis, hipoxemia, hipercapnia, hipertiroidismo. Todos
individuo. ellos aumentan el umbral de estimulación. Los temblores
y fasciculaciones generan miopotenciales que pueden ser
interpretados como actividad cardíaca ectópica2 .
Manejo intraoperatorio
Consideraciones farmacológicas
Monitorización
Durante la cirugía, se recomienda evitar los fármacos que
Debe usarse el ECG desde el preoperatorio, ajustando el produzcan fasciculaciones, tipo succinilcolina, ketamina o
monitor para reconocer los picos de estimulación del DCI: el etomidato, porque la actividad eléctrica asociada con fas-
modo «diagnóstico» es preferible a los modos «monitor» o ciculaciones miogénicas puede dar lugar a IEM2,25,26 . La
«filtro» porque permite una visualización clara de las señales estimulación biventricular puede alargar el intervalo QT, por
de alta frecuencia, incluyendo los picos de estimulación13 . lo que altas dosis de halogenados, haloperidol y metadona
Todos los pacientes requieren una vigilancia pletismográfica (que también prolongan el segmento QT) se evitan, disminu-
para confirmar que la captura eléctrica se convierte en la yendo así la probabilidad de Torsades de pointes27---30 . Altas
sístole mecánica. La presencia de marcapasos no es indica- dosis de anestésicos vagotónicos (dexmedetomidina o fenta-
ción para Swan-Ganz ni catéter venoso central. En caso de nilo) se evitan en pacientes con bradicardia debido al riesgo
requerir este último, las funciones antitaquicardia deben ser teórico de inducir dependencia del marcapasos18,31 .
suspendidas en un paciente con cardiodesfibrilador, mien- Ya se comentó que la estimulación y la desfibrilación
tras que en un paciente dependiente de marcapasos se monopolar requieren que la carcasa del generador haga con-
requiere la reprogramación a modo asincrónico2,13,23 . tacto con el tejido porque la armadura misma del DCI sirve

Cómo citar este artículo: Poveda-Jaramillo R, et al. Manejo perioperatorio de los pacientes con dispositivos cardíacos
electrónicos implantables. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.10.006
+Model
REDAR-766; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS
Manejo perioperatorio de los marcapasos 7

como electrodo. Cuando se usa el óxido nitroso, este gas material disponible en la Web). Esperamos sea de ayuda para
tiene la particularidad de acumularse en los espacios cerra- el bienestar de sus pacientes.
dos, construyendo un revestimiento gaseoso alrededor del
dispositivo prepectoral, lo cual desencadena la pérdida del Conclusiones
contacto y de su función de electrodo16,32 .
Los DCI actuales son máquinas seguras y confiables, cons-
truidas con tecnología de vanguardia. Cumplen un papel
Desfibrilación/cardioversión de urgencia
indispensable al proveer el estímulo eléctrico para la con-
tracción secuencial y ordenada de las cámaras cardíacas.
La desfibrilación/cardioversión eléctrica puede llegar a ser
Todos los DCI (marcapasos, cardiodesfibriladores y resin-
necesaria durante el procedimiento quirúrgico; más aún
cronizadores) utilizan el mismo sistema de codificación.
cuando a un cardiodesfibrilador implantable se le ha des-
Los cardiodesfibriladores contemporáneos son capaces de
provisto de la función antitaquicardia. La recomendación es
funcionar como marcapasos.
realizar el procedimiento de forma estándar, lo mas precoz-
Durante los procedimientos quirúrgicos, la función de un
mente posible. Antes de realizarlo, se deben apagar todas
DCI puede verse afectada por IEM, más comúnmente debido
las fuentes de IEM y remover el imán. Los electrodos se
al uso de electrocauterio. Los DCI monopolares son más sus-
deben posicionar lo más lejos posible del generador del DCI
ceptibles a la IEM.
(por lo menos a 10 cm), pegando uno delante y otro detrás
Para la mayoría de los marcapasos, la aplicación del imán
del tórax, y eligiendo el mismo nivel de electricidad que se
iniciará la estimulación asincrónica a una frecuencia y un
emplea en otros contextos. Los protocolos de reanimación
retraso AV fijos. En los cardiodesfibriladores, el imán sus-
no sufren variación alguna.
penderá la detección y la terapia de taquiarritmia, pero no
cambiará el modo de estimulación: la inhibición se puede
aún producir.
Manejo postoperatorio
Los electrodos de desfibrilación transcutáneos se instalan
antes o poco después de que las funciones antitaquiarritmia
Durante el postoperatorio inmediato se aconseja moni-
de un cardiodesfibrilador hayan sido inhabilitadas.
torizar continuamente la frecuencia y el ritmo cardíaco.
Los agentes anestésicos no afectan el funcionamiento del
Igualmente, es necesario contar con el equipo de cardio-
DCI.
versión/desfibrilación. Por lo general, se debe aumentar
la energía de estimulación ventricular porque también
aumenta el umbral de estimulación, inducido por las situa- Responsabilidades éticas
ciones que se presentan en el postoperatorio (hipercalemia,
acidosis, hipoxemia, hipercapnia). Los pacientes que son Protección de personas y animales. Los autores declaran
altamente dependientes del marcapasos no van a elevar que para esta investigación no se han realizado experimen-
por sí mismos su frecuencia cardíaca en situaciones que lo tos en seres humanos ni en animales.
requieran (hipovolemia, sepsis, etcétera). En esos pacientes
es deseable programar una frecuencia de estimulación que Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
se ajuste a las condiciones hemodinámicas subyacentes. Eso este artículo no aparecen datos de pacientes.
puede conseguirse a través de la reprogramación o a través
de la colocación del imán, en cuyo caso se asegura una fre- Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
cuencia mínima de 85 lpm. Si el dispositivo tiene sensores autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
de aceleración, pequeños golpes repetidos pueden acelerar pacientes.
la frecuencia de estimulación a valores entre 110-130 lpm.
También deben inhibirse las funciones adaptativas (sensores Conflicto de intereses
de ventilación) en aquellos pacientes que son enviados a la
unidad de cuidado intensivo por la necesidad de ventilación
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
mecánica invasiva después de cirugía porque la hiperventi-
lación mecánica puede dar inicio a estimulación rápida por
el marcapasos33 . Anexo. Material adicional
Ya sea retirando el imán o a través de la reprograma-
ción, se deben restaurar las funciones del dispositivo cuanto Se puede consultar material adicional a este artículo en
antes, después de la cirugía: rehabilitar la función antita- su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/
quicardia/desfibrilación del cardiodesfibrilador es imperioso 10.1016/j.redar.2016.10.006.
porque el prolongar fútilmente los tiempos de desactiva-
ción de esta función es exponer al paciente a un riesgo Bibliografía
inaceptable de arritmias fatales. El médico que ordena la
reprogramación es el responsable de asegurar que el dispo- 1. Corzani A, Ziacchi M, Biffi M, Allaria L, Diemberger I, Martignani
sitivo se devuelve a su configuración original17 . C, et al. Clinical management of electromagnetic interferences
Basado en las fuentes consultadas, presentamos un algo- in patients with pacemakers and implantable cardioverter-
ritmo que podría ser de utilidad para guiar el accionar en defibrillators: Review of the literature and focus on magnetic
el abordaje inicial de los pacientes con DCI que serán inter- resonance conditional devices. J Cardiovasc Med (Hagerstown).
venidos quirúrgicamente por causas no cardíacas (figura 6, 2015;16:704---13.

Cómo citar este artículo: Poveda-Jaramillo R, et al. Manejo perioperatorio de los pacientes con dispositivos cardíacos
electrónicos implantables. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.10.006
+Model
REDAR-766; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS
8 R. Poveda-Jaramillo et al.

2. Costa A, Richman DC. Implantable devices: Assessment and 17. Paniccia A, Rozner M, Jones EL, Townsend NT, Varosy PD, Dun-
perioperative management. Anesthesiol Clin. 2016;34:185---99. ning JE, et al. Electromagnetic interference caused by common
3. Tsai J. S24. History of pacemakers and anesthesia. J Anesth Hist. surgical energy-based devices on an implanted cardiac defibri-
2015;1:97---8. llator. Am J Surg. 2014;208:932---6, discussion 935-6.
4. Aquilina O. A brief history of cardiac pacing. Images Paediatr 18. Healey JS, Merchant R, Simpson C, Tang T, Beardsall M, Tung
Cardiol. 2006;8:17---81. S, et al. Canadian Cardiovascular Society/Canadian Anesthesio-
5. Beinart R, Nazarian S. Effects of external electrical and mag- logists’ Society/Canadian Heart Rhythm Society joint position
netic fields on pacemakers and defibrillators: From engineering statement on the perioperative management of patients with
principles to clinical practice. Circulation. 2013;128:2799---809. implanted pacemakers, defibrillators, and neurostimulating
6. Koglek W. [Basics of electrical cardiac stimulation] German. devices. Can J Cardiol. 2012;28:141---51.
Herzschrittmacherther Elektrophysiol. 2001;12:115---22. 19. Jacob S, Panaich SS, Maheshwari R, Haddad JW, Padanilam BJ,
7. Furman S, Parker B, Escher DJ. Decreasing electrode size John SK. Clinical applications of magnets on cardiac rhythm
and increasing efficiency of cardiac stimulation. J Surg Res. management devices. Europace. 2011;13:1222---30.
1971;11:105---10. 20. Cheng CH, David TE. Perioperative care in cardiac anesthesia
8. Petersson M, Lindegren U. Electrode device for intracorporeal and surgery. 1st ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
tissue stimulation. April 11, 1995 [consultado 18 Ago 2016]. Wilkins; 2005.
Disponible en: https://www.google.com/patents/US5405373 21. Varma N, Cunningham D, Falk R. Central venous access resulting
9. Ganz L. General principles of the implantable cardioverter- in selective failure of ICD defibrillation capacity. Pacing Clin
defibrillator. En: UpToDate, Post TW, editor. UpToDate, Electrophysiol. 2001;24:394---5.
Waltham, MA. [consultado 16 Nov 2016]. Disponible en: https:// 22. Ellenbogen KA, Wilkoff BL, Kay N, Lau CP, Auricchio A. Clini-
www-uptodate-com.bdigital.ces.edu.co:2443/contents/ cal cardiac pacing, defibrillation and resynchronization therapy.
general-principles-of-the-implantable-cardioverter- 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017.
defibrillator?source=search result&search=Ganz%20Li%20 23. Zaidan JR. Pacemakers. Anesthesiology. 1984;60:319---34.
general%20principles%20of%20the%20implantable%20 24. Rastogi S, Goel S, Tempe DK, Virmani S. Anaesthetic manage-
cardioverter%20defibrillator&selectedTitle=2∼150 ment of patients with cardiac pacemakers and defibrillators for
10. Prinzen FW, Vernooy K, Auricchio A. Cardiac resynchronization noncardiac surgery. Ann Card Anaesth. 2005;8:21---32.
therapy: State-of-the-art of current applications, guideli- 25. Finfer SR. Pacemaker failure on induction of anaesthesia. Br J
nes, ongoing trials, and areas of controversy. Circulation. Anaesth. 1991;66:509---12.
2013;128:2407---18. 26. Senthuran S, Toff WD, Vuylsteke A, Solesbury PM, Menon DK.
11. Scheibly K. Systematic assessment of basic pacemaker function. Implanted cardiac pacemakers and defibrillators in anaesthetic
AACN Adv Crit Care. 2010;21:322---8. practice. Br J Anaesth. 2002;88:627---31.
12. Saxon L, DeMarco T. Cardiac resynchronization therapy in 27. Michaloudis D, Fraidakis O, Lefaki T, Kanakoudis F, Askitopou-
heart failure: Indications. En: UpToDate, Post TW, editor. lou H. Anaesthesia and the QT interval in humans: Effects
UpToDate, Waltham, MA. [consultado 19 Sep 2014]. Disponible of halothane and isoflurane in premedicated children. Eur J
en: https://www-uptodate-com.bdigital.ces.edu.co:2443/ Anaesthesiol. 1998;15:623---8.
contents/cardiac-resynchronization-therapy-in-heart-failure- 28. Gallagher JD, Weindling SN, Anderson G, Fillinger MP. Effects of
indications?source=search result&search=saxon%20cardiac sevoflurane on QT interval in a patient with congenital long QT
%20resincronization%20therapy&selectedTitle=2∼93. syndrome. Anesthesiology. 1998;89:1569---73.
13. Rozner MA and Schulman PM. Perioperative management 29. Paventi S, Santevecchi A, Ranieri R. Effects of sevoflu-
of patients with a pacemaker or implantable cardioverter- rane versus propofol on QT interval. Minerva Anestesiol.
defibrillator. En: UpToDate, Post TW, editor. UpToDate, 2001;67:637---40.
Waltham, MA. [consultado 20 Nov 2016]. Disponible en: https:// 30. Yildirim H, Adanir T, Atay A, Katircioğlu K, Savaci S. The effects
www-uptodate-com.bdigital.ces.edu.co:2443/contents/ of sevoflurane, isoflurane and desflurane on QT interval of the
perioperative-management-of-patients-with-a-pacemaker-or- ECG. Eur J Anaesthesiol. 2004;21:566---70.
implantable-cardioverter-defibrillator?source=search result& 31. Atlee JL, Bernstein AD. Cardiac rhythm management devi-
search=Rozner%20MA%20and%20Schulman%20PM.%20 ces (part ii): Perioperative management. Anesthesiology.
Perioperative%20management%20of%20patients%20with%20a 2001;95:1492---506.
%20pacemaker%20or%20implantable&selectedTitle=1∼150 32. Lamas GA, Rebecca GS, Braunwald NS, Antman EM. Pacema-
14. Castillo JG, Silvay G, Viles-González J. Perioperative assessment ker malfunction after nitrous oxide anesthesia. Am J Cardiol.
of patients with cardiac implantable electronic devices. Mt Sinai 1985;56:995.
J Med. 2012;79:25---33. 33. Healey JS, Merchant R, Simpson C, Tang T, Beardsall M,
15. Rooke GA, Bowdle TA. Perioperative management of pacema- Tung S, et al. Society position statement: Canadian Cardio-
kers and implantable cardioverter defibrillators: It’s not just vascular Society/Canadian Anesthesiologists’ Society/Canadian
about the magnet. Anesth Analg. 2013;117:292---4. Heart Rhythm Society joint position statement on the perio-
16. Rozner MA. The patient with a cardiac pacemaker or implan- perative management of patients with implanted pacemakers,
ted defibrillator and management during anaesthesia. Curr Opin defibrillators, and neurostimulating devices. Can J Anaesth.
Anaesthesiol. 2007;20:261---8. 2012;59:394---407.

Cómo citar este artículo: Poveda-Jaramillo R, et al. Manejo perioperatorio de los pacientes con dispositivos cardíacos
electrónicos implantables. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.10.006